V -, • 1 T 1 r- 1 • ' • Btercoraks

ou il ne puisse s établir des fistules qui communiquent avec le canal des intestins, et qui laissent échapper une partie ou la totalité des matières excrémenteuses que ce canal chterrie. Cela arrivo quelquefois à la suite des plaies qui y pénètrent, ou des hernies compliquées de gangrène. Il en sera parlé à l’article des hernies du ventre. Je ne ferai mention ici que des fistules qui avoisinent l’anus , et qui dépendent d’une ouverture qui s’est faite à l’extrémité de l’ intestin' rectum. Celles-ci sont très-çoramunes. On les désiré mal à propos sous

DE DA MÉDECINE

Les fistules à l’anus se divisent en ' complètes et en incpm-

Celles-el en borgnes' eïterues. et en borgnes internes.

Foubert a

le nom de fistules à l’anus. Comme l’humeur quelles fournissent est mêlée à celles qui lubrifient le rectùrn ou avee des portions d’excrémens délayées , celui de fistules stercorales paraît mieux leur convenir.

On a divisé ces fistules en complètes et en incomplètes : les premières ont deux ouvertures, l’une en dehors et l’autre en dedans du rectum. Les secondes n’en ont qu’une, ce qui leur a fait donner le nom de fistules borgnes. Celles-ci se subdivisent en borgnes et internes, en borgnes et externes. Les fistules borgnes et internes sont ouverte^u' côté de l’intestin , et ne le sont pas en dehors. Celles qu’on appelle borgnes et externes ont une ouverture en dehors, et n’en ont pas en dedans. Cès dernières, quoique admises par tous les auteurs, ont cependant été révoquées en doute , et absolument niées par Foubert ^ lequel a dit li’avoir jamais rencontré près de l’anus de fistule ouverte en dehors qui ne le fût également en dedans, et que, dans les cas même où il n’avait pu trouver leur orifice intérieur par aucun procédé , il l’avait toujours rencontré dans la portion de chairs qu’il avait enlevée, en opérant les fistules par la méthode de l’extirpation. La raison et l’expérience semblent d’accord avec ce praticienj car il n’y a pas de fistule qui ne soit entretenue par ün vice local de la pÆtie où elle est située ; et il arrive souvent qu’après avoir sondé à plusieurs reprises celles qui sont au voisinage de l anus , sans pouvoir faire passe^ le stylet dans l’intestin rectum , cet instrument y entre dans le moment ou on s y attend le moins. Les fistules complètes sont beaucoup plus fréquentes que les fistules borgnes

OPÉRATOIRE. SaS

et internes. Elles diffèrent les unes des autres, en ce qu’il y en a qui sont sans callosités , qui n’ont qu’uii sinus , qui ne présentent qu’une ouverture , et qui percent la peau et le rectum à peu de distance de l’anus ; au lieu que les autres sont- accompagnées de beaucoup de callosités , ont plusieurs clapiers, percent la peau par deux ou trois ouvertures, et ont leur orifice plus ou moins éloigné du fondement.

Les signes des fistules complètes sont très-faciles à saisir. On aperçoit auprès de l’anus une ou plusieurs ouvertures qui sont les suites d’un abcès qui a percé de lui-même, ou dont on a procuré l’évacuation au moyen d’une incision convenable. Ces ouvertures fournissent du pus ou une sanie purulente , et laissent quelquefois échapper des vents, des matières stercorales délayées et des vers. Le stylet qu’on y introduit après avoir fait coucher le malade sur le bord de son lit, comme pour recevoir un lavement, et, après avoir porté dans l’anus le doigt indicateur de l’une des deux mains bien graissé d’huile ou dé beurre frais, pénètre plus ou mbins profondément j et s’approche de l’intestin dont il fait sentir les parois dénudées et amincies. L’extrémité de cet instrument parvient quelquefois jusque dans la cavité de l’intestin , et s’y fait apercevoir à nu. Quelquefois cependant on ne peut l’y introduire , soit què l’ouverture de la fistule soit trop étroite , soit que le sinus en soit tortueux et ne permette pas au stylet d'en parcourir toute l’étendue. Dans ce cas, il faut, y faire, pendant quelques jours , des injections avec de l’eau tiède , afin de dilater peu à peu la fistule , et d’en rendre l’ouverture interne sensible j car il est essentiel de la connaître , et ou ne

Les différences que présentent les fistules complètes.

Leurs signes.

On- peut confondre des fistules stercorales avec des fis- .

tnles- urinaires.

Signes que ceS dernières présentent.

3a4 Dit DA MÉDECINE

peut sans cela porter son pronostic, ni opérer avec certitude; Les callosités, le nombre des ouvertures et des sinus que présentent les fistules , leur distance plus bü moins; grande de l’anus, sont des circonstances qui ne peuvent échapper à personne.

Oh ne peut être trop attentif à ne pas confondre les fistules qui sont stercorales avec celles que l’on tronvn quelquefois auprès du fondement , et qui sont occasionées par la rupture du canal de l’urètre. Celles-ci sont vraiment urineuses. On les reconnaît au peu de consistance du pus qu’elles fournissent , à l’odeur urineuse que ce pus exhale, à sa couleur, qui est toujours blanche, au lieü que l’humeur que donnent les fistules- stercorales fait sur les linges qui la reçoivent des taches- dont la couleur est légèrement brune à leur circonférence. D’ailleurs les fistules urineuses sont accompagnées de beaucoup dè callosités , n’offrent que des’ ouvertures étroites et faites en manière de eulde-poule , et répondent à une corde qui est formée par des callosités qui se trouvent dans le trajet du sinus auquel leurs ouvertures répondent. Cette corde , ou plutôt ce sinus au lieu dé sé porter du côté du rectum, marche vers le périnée.' Mais ce qui les distingue le plus souvent , c’est qu elles se trouvent fort humectées toutes les fois que le malade rend ses urines; qu’elles ont été précédées ou quelles sont accompagnées dé quelque difficulté d’uriner, et que le malade - ne peut exercer cette fonction sans éprouver dans un des points du canal de l’urètre , sinon une douleur ■vdve, du moins une sorte de chaleur âcre et piquante, qui est occasion ée par l’impression que l’urine fait sur 1 ouverture fistuleuse de ce canal. La méprise dans

OPÉRATOIRr- . 3â5

laquelle on tomberait en prenant les fistules de 1 espèce de celles dont il s’agit ici pour de&- fistules st^co-, raies serait d’autant plus fâcbeuse, que le traitement qui convient aux unes est toutr à-fait différent de celui, que les autres exigent.

Les fistules borgnes.et internes se connaissent ordinairement aux marques suivantes : le malade , après avoir eu une tumeim dure et profonde au voisinage de l’anus, et accompagnée sur la. fin de battemens marqués, s’aperçoit qu’il rend du puspar le fondement et que ses excrémens en sont couverts.. Il .éprouve du malaise en allant à la garde-robe, et on ne peut appuyer avec le doigt sur la circonférence de l’anus sans lui causer quelque douleur. La couleur de la peau y est altérée et même livide à l’endroit qui répond à l’abcès : on y sent de la dureté , de l’empâtement. La compression que l’on fait sur cet endroit détermine le pus à couler dans l’intestin, et à sortir ensuite par l’anus. Le doigt , porté dans le fondement avec les précautions convenables, y rencontre des inégalités qui ne sont pas naturelles à cette partie , et qui indiquent le lieu de l’ouverture interne de la fistule , etc. Quelquefois cependant lès personnes incommodées de fistules de l’espèce de celles dont il s’agit n’éprouvent d’autre incommodité qu’une douleur profonde, mais légère , au voi-. sinage du fondement, sans aucune évacuation de pus remarquable avec les excrémens. Il se trouve à l’endroit douloureux une dureté plus ou moins profonde qui se prolonge du côté du rectum par une corde dure et calleuse , qui n’est autre chose que le trajet fistuleux. Les choses peuvent demeurîsr longytemps

Signes des fistules borgnes internes

Safi BE LA MÉDECIKE

dans cet état. Cependant la terminaison là plus ordinaire de ce mal , est que la dureté dont on vient de parler s’avance de dedans en dehors vers les tégumens , et produit à la fin un tubercule qui s’ouvre à son sommet, et qui laisse échapper un peu de pus. La fistule alors est complète : mais j’ai vu en plusieurs circonstances que cette fistule se fermait après un certain temps, pour se rouvrir de nouveau.

Les fistules Les fistulës stercorâlcs sont presque toutes suscep-

anciennes, -i . / . n ? n • p

compliquées tiblés de guérison, il ny a que celles qui sont tort ^nt l’ouver- • àhciennës , celles qui ont un si grand nombre d’oupr^fo^de^'^^ tertüres , dé clapiers et de callosités , qu’il faudrait ceptiWeVde chairs poür lés détruire, et celles

guérison. dont l’Güvêrtüre intérieure est au delà de la portée du doigt j qui soient exceptées. Ces dernières n’èxigent lies autres «jne des soins dé propreté. Les autres peuvent être ^gaérkspar g^érics parle môyen.du caustique, de la ligature , de ^versproce- Pincision, de l’extirpatioH , et des suppositoires emplas- I® Les sup. tiqués, que l’ofa introduit dans le fondement , et qui ,

positoires .... f

empksti- bouchant l’orifice interne de la fistule j permettent à ^ , ses callosités de se fondre , e% à ses parois dé se rappro¬

cher et de se coller les unes àux autres. Mais ces suppositoires ne conviennent que pour les fistules récentes et superficielles : car, pour peu qu’elles aiéht dè profondeur, ils hè peuvent empêcher que les humidités stercorales n’y pénètrent et ne les entretiennent.

2® L’usage Le caustique est d’un usage très-ancien dahs le traiquesrecorn- tement des fistulcs stercoralcs. Hippocrate le recom- ™ande formellement, et la manière de s’en servir est le premier procédé qüè cét auteur décrive. « Prenez , dit-il , une tente de linge imbibée de #uc de grande

tlthymale saupoudrée de vert-de-gris, et d’une longueur égale à celle du trajet fistuleux. Que cette tente y soit portée à l’aide d’une sonde à laquelle on l’attachera par un fil, et qu’on retirera par l’anus, après l’avoir engagée dans l’orifice externe de la fistule. Cela fait , on frottera les bords du fondement avec de la terre cimolée , et on y mettra un suppositoire de corne.

Get instrument doit rester à demeure dans le rectum jusqu’au cinquième jour. Si le malade est pressé du besoin d’aller à la garde-rtrbe y on l’ôtera pour le remettre sur-le-champ. Le sixième jour, on retirera le suppositoire et là tente de linge , et on placera dans le fondement un autre suppositoire d’alun cru, etc., etc. »

Quoique cette méthode soit exposée avec soin, et qu’aucun des détails nécessaires à sa réussite ne soit oublié, elle ne paraît pas avoir été suivie. Quelques-^ uns cependant ont çqnseillé de charger d’un médica- on a pro^ment caustique le fil dont on était en u^ge de se ser-^"“',g“®/™’ vir pour lier les fistules, et d’autres de porter dans leur trajet une sonde creuse sur laquelle on condui- rougi-au leu, rait un couteau rougi au feu , pour les inciser dans toute leur longueur, et détruire en même temps les callosités quelles présentent. Il faut arriver jusqu’au ^pn retrouve temps de Dionis pour retrouver l’usage des caustiques, c austiques

Tl T 1 • '^"«5 tiiosis-

Il dit que trente ans avant ceiua auquel il écrivait , un nommé Le Moine s’était acquis une grande réputation à Paris pour la guérison des dstules stereprales. Sa méthode consistait à mettre dans ruuyerture une tente couverte d’un onguent corrosif , avec lequel il en consommait peu à peu lès bords. H avait soin de grossir la tente tous les jours , de sorte qu’à force

llaétëai!>

lapprouTSi

Manière de les employer.

SaS i)Ë t.4. MÉbîEfîïJîË

'd>gràndir la fistule, il en découvrait le fond. S’il se présentait des callosités et des clapiers, il les consumait avec son onguent ; et avec de la patience , il en guérissait beaucoup. Depuis cet auteur, plusieurs ont parlé du caustique , mais pour le désapprouver. Ils ont dit que ce procédé est long et douloureux; à quoi ils auraient pu ajouter que les médicamens -corrosifs ne sont pas sans danger, en ce qu’ils s’en détache toujours quelques particules qui pénètrent dans les vaisseaux, et qui peuvent altérer • la constitution des solides et des fluides. Néanmoins il y a encore à Paris des personnes qui s’en servent avec succès / et qui sè sont acquis une réputation qui liè le cède en rien à celle de l'homme dont parle Dionis. '

Si des circonstances particulières ou là volonté des malades mettaient dans la nécessité de les employer , on s’y prendrait comme il suit. On introduirait dans l’orifice externe de la fistule un trochisqüè escharotique ou un trochisque de minium, et on l’y assiijettirait par des moyens ordinaires. Ce trochisque serait ôté douze ou quinze heures après son application , et on attendrait que l’eschare qu’il aurait formée se détachât pour en mettre un second. Celui-ci serait porté du côté de l’anus, en garnisant avec dé la charpie la partie du sinus fistuleux qui regarde la fesse. Un troisième et un quatrième trochisques seraient placés de la même manière, toujours en s’approchant de l’anus et en s’éloignant de la fesse, jusqu’à ce que la paroi de la fistule qui regarde le fondement fiût presque entièrement rongée et détruite. Il faudrait, dans les derniers temps , placer dans l’anus une mèche de charpie , dont

l’effet serait le même que celui du suppositoire recommandé par Hippocrate , et qui empêcherait le médicament d’agir sur aucune autre partie de la circonférence de l’anus que sur celle qui répond à la fistule. Étant ainsi ouvert, il ne resterait plus qu’à panser l’ulcère avec une mèche légèrement chargée d’un onguent suppuratif dans les cbmmencemens, et sèche dans la suite; en. un mot, qu’à la guérir comme la plaie que l’on fait avec l’instrument tranchant, lorsqu’on se sert: de la méthode dé l’incision. •

I<a ligature des fistules à l’anus n’est pas une méthode 3=> La l!g«moins ancienne que celle du caustique. Hippocrate *”^conseiiiéc nous en a laissé une bonne description , mais il a été surpassé par Gelse , qui l’a exposée' avec son exactitude ^ P®*"

ordinaire. «Il faut, ^dit-il, commencer par introduire Son proune -sonde dans la fistule jusqu’au lieu où elle-, finit.

On fera eh cét endroit une incision à la peau pour qu’oii puisse tirer la pointé de cet instrument, dont l’autre extrémité aura été garnie d’un fil de lin passé à travers une ouverture pratiquée exprès. On’ prendra les deux bouts de ce fil, et on les nouera d’une manière lâché, afin qu’ils ne^errent pas la peau qui est:a.u dessus de la fistule.-Cependânt le malade pourra vaquer à ses affairés, se promener, aller aux bains, prendre de la noiirritùre comme s’il était dans la plus parfaite santé. Il suffit de délier le fil deux; fois le jour, et de le tirer de façon que la partie qui était au dehors entre dans la fistule. De peur qu’il ne pourrisse, on le changera tous les trois jours , en fixant un cordon nouveau à l’ancien, par un nœud. Le sepond entrera dans la fistule, et le premier en sera tiré. De cette manière, la peau se trouve cou-

DE DA MEDECINE

pée peu à peu , et le côté sur lequel porte le fil est détruit, pendant que celui qui lui est opposé se guérit. Cette cure ést longue, mais elle est sans douleur. Ceux qui veulent quelle dure moins long-temps doivent serrer le fil avec plus de force , afin que la peau soit plus promptement coupée. Il faut même qu’à l’aide d’un pinceau , ils portent le soir quelque médicament dans l’intérieur de la fistule , pour que lés. parties amollies cèdent plus aisément à l’action de la ligature. On abrège encore le traitement , mais ôn augmente en même temps la douleur , si on enduit lé fil avec qiielque médicament propre à consumer les callositésj etc. » Presque tous lès auteurs qui ont écrit depuis Celse ont recommandé la ligature , comme un dès meilleurs moyens de guérir les fistules stercoralés. Fabrice d’Aquapendente dit quelle était généralement en Usage de son temps : il ajoute quelque chose à la méthode de Celse. Le stylet destiné à conduire le fil doit être garni d’une boule de cire à son extrémité, pour qu’il ne blesse pas le trajet fistüleux qu’il doit parcourir. Au lieu de fil de cbanvre , il faut en employer jun desoie , qui n’est pas si sujetà se rompre, et qui <^’aiUeurs tient mieux, serre plus fort et coupé la peau par uneaction qui lui est propre, et par celle de la teinture dont il est chargé. Lorsqu’on se propose de serrer davantage, il faut se servir d’un lien ciré , èt le tendre sur un morceau de bois qui fasse l’effet d’un tourniquet, etc. , etc. La dernière partie de ce procédé pourrait donner lieu à des excoriations profondes et gangreneuses , par la pression que ce morceau de bois exercerait sur les parties du voisinage. Le fil dont se servait Paré était

dPÉRiTOIRE.

composé de chanvre et de crin. Pigray ne dit rien de plus sur la manière de faire la ligature , que ceux qui ont écrit avant lui; seulement il assure que cette méthode guérit très-facilement les fistules à l’anus. Thévenin n’en a vu aucune qui lui ait résisté.

Malgré des témoignages aussi avantageux, elle était tombée en désuétude, lorsqu^ Foubert a comméncé àlâ faîte revivre. Il la pratiquait avec un fil de plomb auquel il faisait parcourir toute la longueur du trajet fistuleux, à l’aide d’une sonde d’argent flexible, termi^ néé d’un côté par une pointe mousse , et de l’autre par une espèce de tuyau pratiqué dans son épaisseur, lequel la rend assez semblable à une lardoire. ^Pour mettre ce procédé eh usage , il faut que le malade soit couché sur le bord d’une table ou d’un lit, les jambes eh haut et un peu écartées. Un aidé éloigne et retient les fesses, pendant que le chirurgien , armé de la sonde garnie du fil de plomb qu’elle doit traîner après elle , eh introduit l’extrémité boutonnée dans l’orifice éxterhé de la fistulé. Lorsqu’elle y est entrée, il porte tih doigt dàhs le rectum, et continué de pousser la sonde jusqu’à ce que son extrémité , parvenue dans cet intestin , vienne le frapper. Il est important, pour la réussite de Cèttè opération , que la sonde passe à travers l’orifice interne de la fistule , et qu’elle ne perce pas les tuniques de l’intéstih. L’extrémité de la sonde est com-bée et amenée hors de l’anüs avec le doigt qu’on y avait introduit ; ensuite bn continué de la pousser d’une raaih èt de la retirer de l’autre , jusqu’à cé qu elle soit , entièrement, dégagée , et que le bout du fil dé plomb paraisse : la sonde retirée , les

• fit

louent la ligature.

Elle était tombée eu désuétude lorsque Foubert la. 'fait revivre.

Son pro-

deux extrémités de ce fil sont amenées l’une vers l’autre, et le chirurgien les tord ensemble avec plus ou moins de force. Si la torsion est grande , le malade souffre davantage, mais il est plus tôt guéri, et vice versa. Le ffl de plomb doit être enveloppé d’un peu de coton cardé ou de charpie brute Gette»précàution est trèsutile chez les personnes gui ont les fesses naturellement serrées, pour éviter qu il n^y arrive des excoriations, ou qu’il, n’y survienne des eschares gangreneuses, ainsi que je l’ai vu arriver.

Les pansemens suivans consistent à détordre et à tordre de nouveau , et avec plus de force , le fil, dont Fànse devient lâche , à mesure que les parties quelle , a embrassées cèdent à son action. Plus il avance vers les parties extérieures , plus le fond de la fistule se cicatrise et se guérit ; et lorsque la section- des chairs est achevée , la cure se trouve complète ; ou , si elle ne l’est pas , on l’achève avec un peu de charpie sèche ou râpée, qu’on met entre les parties nouvellement'^divisées , afin qii 'elles se cicatrisent sans se réunir de nouveau. n est inutile de dire que les soins de propreté ne doivent pas être omis. . .

Cette méthode a cela d’avantageux , qu’elle n’assujettit pas à des pansemens réguliers j que la douleur qu’elle cause est médiocre , lorsqu’on ne se presse pas trop, et qu’on y met le temps nécessaire, et surtout que le malade n’est pas obligé d’observer un régime bien., exact, et de rester chez lui tout le temps de la cure, pendant lequel il peut vaquer à ses affaires ordinaires : mais elle ne convient que dans le cas où la fistule est simple , et n’est pas trop éloignée du fondement ; car si

«PÉllATOî^E.

elle était compliquée de beaucoup de sinus et de callosités , et que son orifice externe fut à une trop grande distance de l’anus , il y aurait trop de parties à couper, et la ligature serait plus douloureuse et demanderait plus de temps.

C’est encore à Hippocrate que. l’on doit la méthode . d’inciser les fistules stercorales. Il la recommande pour mandée, par

^ Hippocrate.

celles qui ont une ouverture auprès du fondement, et qui n’en ont pas au-dedans du rectum. Ce sont les fistules qüe l’on a nommées' borgnes et externes, et sur l’existence desquelles j’aî dit <pie Foubert a jeté des doutes, que le raisonnement et l’expérience confirment.

At sî fistula nonita perroserit ^ itt parva sit , dit le père de notre art, scalpello antea demis so incidenda esî^ quoad' pénétrât ^ acfios eerisinspergendus ^ ^tjc. Vidus yîdns Vî-

■X-. T 1 . . . pense

V idius , un de ses plus savans commentateurs, convient pourtant que ces expressions né sont^^pas fort claires, et qu elles dria'^'^méret peuvent également signifier qu’il faut percer l’intestin à l’extrémité de la fistule pour la rendre complète, ou qu’il est nécessaire de fendre la fistule dans toute son étendue, La suite du passage le détermine à embrasser ce dernier sens, qui me paraît aussi le plus raisonnable ; car si Hippocrate n’eiit voulu que rendre la fistule complète, d’incomplète qu’elle était, sans doute il aurait recommandé pour sa curation les caustiques ou la ligature qu’il venait de décrire, au lieu qu’il propose une suite de pansemens différens. Il faut , dit-il, aprèsavoir incisé , répandre du vert-de-gris en poudre sur la plaie, . l’y laisser cinq jours, et couvrir ensuite la partie malade avec un cataplasme. L’application du vert-de-gris a manifestement pour objet la destruction des callosités

334 wédecin’e

Paul d’É- qui entretenaient la fistule. Paul d’Egine propose le fé”m4mTpro- même procédé. Le malade doit être couché à la renpocrate.^^" verse , les jambes écartées et les cuisses fléchies sur le ventre , comme ceux à qui l’on veuf donner un lavement. Si la fistule est superficielle , il faut y introduire la pointe d’un bistouri, ou une espèce particulière de stylet, sur lequel on conduira l’instrument tranchant, et inciser la peau qui couvre le sinus fistuleux; mais si elle est profonde, le bistouri ne sera porté qu’après que l’on aura introduit le doigt dans le rec- ' tiim , afin de détourner la pointe de cet instrument , et de le ramener hors de l’anus, après quoi on cou-i pera sans crainte les parties qui se rencontrent entre les deux orifices de la fistule.

Paul d’Egine ne se permettait de percer la membrane du rectum avec la pointe du bistouri que lorsque la fistule lui paraissait borgne et interne, ou plutôt lorsqu’il ne pouvait connaître le lieu de son ouverture intérieurè-; car , quand il rencontrait cette ouverture , il y faisait pas, ser la pointe de son instrument. Cet exemple n’a malheureusement pas été suivi par ceux qui lui ontsudcédé. La persuasion où l’on a toujours été qu’il y a des fistules qui ne percent pas le rectum , et qu’il suffit de les ramener à l’état des plaies simples , a fait croire que , pourvu quelles fussent fendues , et que l’on eût détruit ou emporté leurs callosités avec le bistouri ou avec des caustiques , on en obtiendrait aisément la guérison. En conséquence , on a conseillé de percer l’intestin de plus haut possible , afin de ne laisser aucune des duretés qui pourraien t se rencontrer dans le trajet fistuleux. On n’a pas fait at?-

tention que souvent l’ouverture du rectum est près de la marge de l’anus , quoique cet intestin senahle dénudé très-profondément , et que dans ce cas on l’inciserait beaucoup plus haut qu’il ne faut. D’ailleurs , en opérant de cette manière , il est très-possible de ne pas comprendre l’orifice interne de la fistule dans l’incision; et alors la médadie recommencera de nouveau, parce cpie la source des humidités stercorales qui tombent et qui s’infiltrent dans les cellules du tissu graisseux n’est pas tarie. Au contraire, si cet orifice fait partie de l’incision , et qu’on empêche que les matières infectes qui tendent à s’échapper du rectun^ ne s’y portent , la guérison est infaillible. Ainsi on ne peut apporter trop de soins ni employer trop de temps pour la trouver.

Les callosités qui garnissent le trajet du sinus fistu- Paul d’Éleux n’ont pas paru un objet moins digne d’attention à Paul d’Égine qu’à Hippocrate; mais, au lieu de les consumer avec des caustiques , il veut qu’on en fasse l’extirpation avec le bistouri ou avec les, ciseaux : c’est la méthode que tous les auteurs ont conseillée , et que le plus grand nombre des praticiens suivait il n’y a pas long-temps. Guy de Chauliac est le seul qui s’en soit écarté , et en même temps qui me paraisse avoir saisi le principe sur lequel est fondé l’art de guérir les fistules stercorales. « Quoiqu’on dise qu’il est nécessaire que les fistules soient amorties , et que les callosités en soient consumées après qu’on en a fait l’incision , pour moi, dit-il , je ne crois pas qu’il soit avantageux ni nécessaire d’emporter ces callosités. Au con-

traire , je pense qu’il est mieux quelles demeurent , et même qu’on travaille à les rendre plus grandes , parce qu’après l’incision , toute notre attention doit aboutir à faire que l’ouverture devienne entièrement dure et calleuse comme l’intestin , de peur que les excrémens ne picotent la chaire vive en passant, et qu’ils ne causent des douleurs fatigantes au malade ». Traité 4 des ulcères , chap. vj.

Guy de Chauliac se trompe lorsqu’il avance qu’au lieu de détruire les callosités il faut travailler à les rendre plus grandes. Rien ne nuirait plus à la formation de la cicatrice qui doit être l’objet de nos soins : mais il a raison d’assurer qu’il est inutile de les emporter. Elles ne tarderont pas à se dissiper d’ellés-mêmes, par la cessation de la cause qui les a produites. Cette cause est manifestement l’irritation que les humidités s ter corales faisaient sur les parois de la fistule; et la mèche qu’on y. porte après l’avoir incisée empêche qu’elles n’y pénètrent. Il doit en être de même ici que dés fistules causées par la Crevasse de l’urètre. Or , on voit les callosités qui accompagnent ces fistules se fondre et se dissiper , et on voit ces fistules. ellesniêmes guérir sans aucun pansement , par le seul usage des bougies qui élargissent le canal, réfablissentie cours naturel des urines , et s’opposent à ce quelles se répandent sur les partiés qu’elles avaient coutume de traverser. Guy de Chauliac n’en a pas moins raison de dire que la totalité de la plaie doit devenir dure et calleuse. comme l’intestin, afin qu’elle ne;soit pas blessée par la sortie des excrémens", c’est-à-dire qu elle doit

se cicatriser; car elle n’est susceptible d’aucune autre espèce de guérison. Les diverses pratiques que Ton met en usage pour détruire les fistules dont il s’agit ne tendent qu’à confondre leur trajet avec la marge de l’anus,' et à augmenter cette ouverture de toute la profondeur du sinus quelles offrent. G’est le but que nous devons nous proposer, quelque méthode que npus employions pour y parvenir.

Paré pratiquait sans doute l’incision de même que Paré conceux qui 1 ont précédé , puisqu il ne parle pas de la ma-" l’inclsLon. nière dont il faisait cette opération. Cet habile praticieirla conseille pour les fistules légères et superficielles.

Il préfère la ligature pour celles qui sonr profondes et compliquées, Guillemau est du même avis. Il trouve la ligature préférable, en ce qu’elle se fait sans effusion de sang , au lieu qüe l’incision peut attirer des hémorragies gràifes. La situation quul prescrit est différente de celle qui, était connue avant lui. Il faut que le malade soit courbé sur le bord d’un lit, les jambes et les cuisses fort écartées et les pieds pendans à terre. Scultet Soultet ro-

, . . ^ . commande le

veut qu il soit couche sur le ventre. Il décrit plusieurs syringotome. procédés suivant lesquels on peut inciser les fistules.

Le premier consiste à se servir d’un syringotome , iqstrument que Dionis regarde mal à propos comme étant d’une nouvelle invention, puisqu’il remonte jusqu’à Galien. C’est un bistouri dont la forme est semblable à celle d’une faux , et qui : est terminé par un stylet ^ flexible , et pour le. plus souvent pointu à son extré- liiité. On l’introduit de dehors en dedans; et ramenant la pointe du stylet quiprécède sæpartie tranchante avec

DE EA MEDECINE

le doigt introduit dans le rectum , on continue de le pousser en avant, jusqu’à ce que la fistule soit entièrement coupée.

Et le bistouri Le secoud procédé a beaucoup de rapport avec ce-

royai. lui ci. Le couteau avec lequel on le pratique est fait comme k syringotome 5 mais la lame en est couverte avec une chappe de métal. On le porte dans la fistule,, garni de cette chappe , que l’on note que lorsque la. partie tranchante du bistouri est arrivée vis-à-vis les chairs qu elle doit couper. Mais Sculte.t juge qu’aucun, procédé n’est meilleur que de se servir du bistouri herniaire, dont il attribue l’invention à Bessier, membre, du Collège de Chirurgie de Paris , ou de celui qui a été imaginé par un chirurgien de Lyon nommé Pari-, sot, et qui u’est autre chose qu’un bistouri ordinaire m,onté sur un manche, et terminé par une vis. qui entre, dans un écrou pratiqué à rune des extrémités du stylet d’argent flexible auquel il se joint. L’usage de cet instrument est le même que celui des premiers. Ils incisent les tégumens qui couvrent la fistule.

Manière La méthodcqu’il con vient d’ employer est plussimpl®-

que Celles dontil vient d’çtre parlé. Le malade couché sur son lit, comme pour recevoir un lavement, on introduit une sonde cannelée, mince et flexible , dans l’ori- ' fice externe dé la fistule , et on porte en même temps un doigt dans le rectuna. Lorsque l’extrémité de la sonde est arrivée près des tuniques de cet intestin , on cherche l’orifice interne de la fistule ; on le traverse , et on ramène la sonde par l’anus , après quoi on fait glisser la pointe d’ün bistouri le long de sa cannelure, et on coupe les îégumens d’un bout de la fistule à l’autre.

ïl ne reste plus qu’à panser le malade; ce qui se fait avec une mèche de charpie que l’on porte dans le rectum avec, des pinces à anneaux , en la faisant glisser le long du doi^ et du côté opposé à la fistule, de peur de froisser la plaie et de causer de la douleur. Ensuite on engagé la mèche entre les bords de Imcision qu’elle doit remplir , et on couvre le reste de là plaie avec de la charpié, ét avec des compresses que l’on soutient au moyen d’un bandage en T.

L’attention dé placer la mèche de manière quelle Attention écarte les bords de l’incision et qu’élle en remplisse le vide est une des circonstanoesr les plus importantes de cette Opération, Si On ÿ manquait, il serait à craindre que la plaie né se réunît comme une plaiesiniple, et que là fistule ne demeurât dans l’état où elle était avant.

J’ai éprouvé ce désagrément. J’avais opéré une femme dont la fistule , située en arrière et près du coccix, était fort éloignée; de l’anus. Cette femme avait été soignée avant moi par plusieurs personnes qui avaient inutüè^ ment employé divers procédés pour la guérir. Je crus devoir m’en tenir à la métliode de l’incision , dont je me promettais le succès le plus heureux. Une indisposition dans laquelle je tombai, me força de confier les pansemens à un élève. Je fus bien surpris d’apprendre, au bout de cinq à six jours , que les bords de la plaie s’étaient collés fun à l’autre j et qu’il ne restait plus qu’un endroit à cicatriser. Cet endroit était la fistule même qui subsistait, et que je fus obligé de fendre une seconde fois. Je sentais trop combien il était important , de prévenir l’agglutination de la plaie, pour ne pas en écarter les bords au moyen de la mèche introduite dans l’anus. Cette manière de penser a fort bien réussi, et la

34© ©E tA MÉDECIME

malade a été entièrement débarrassée d’une indisposition plus incommode que fâcheuse, mais quelle portait depuis bien long-temps.

Comment il Lorsque les fistules sont sinueuses et qu’on ne peut der’^'FoKque ©U Connaître là direction, il faut en élargir l’entrée .Mt^trohL rnorceau d’éponge préparée, une tente de ra-

ou borgnes et gjjjg de centiahe , un trochisque escharotique , ou

Internes. o " ^ '

même avec là potasse concrète. Dè même, lorsqu’elles sont de la nature de celles qlie l’on nomme borgnes et internes, il faut lès rendre complètes , en y pratiquant une ouverture au dehors avec le bistouri , ou par l’application d’un peu de potasse concrète; après quoi on peut les opérer comme les autres. Rien n’est plus facile que de connaître le lieu de la circonférence de l’anus auquel répond le foyer de la fistule. Quelquesuns ont conseillé d’en cherchér l’orifice au dedans du rectum, et d’y introduire un stylet courbé pour lui faire faire saillie en dehors. Il vaut mieuxporter successivement le doigt sur les bords du fondement. Le lieu ■où le malade sentira la douleur de l’attouchement , et ' qui présentera une dureté plus om moins profonde , est celui qui répond au foyer dé la fistule, et sur lequel il convient d’ouvrir. Le célèbre J. L. Petit mettait dans le fondement une tente qu’il y laissait pendant quelques heures, pour. empêcher que le pus ne coulât dans le rectum ; lorsqu’il y étot amassé en assez grande quantité, il présentait une fluctuation sensible qui ne permettait pas de méconnaître le siège du mal.

Pansement. La suité des pansCmens, après l’incision des fistules stercorales, est la même que lorsqu’on a ouvert les grands abcès du fondement à la méthode de Faget, avec celte seule différence, que le premier appareil ne

ïeratoirï:

peut êti-e leve au bout de vingt^qualre heures , et qu’il faut attendre que la suppuration soit entièrement établie. Il en sera parlé par la suite.

L’extirpation est , 'de toutes les méthodes d’opérer les fistules stercorales, celle que les modernes ont le plus généralement adoptée. Quelques-uns même ne parlent pas des autres; ou s’ils en font mention, ce n’est pour ainsi dire qu’en passant. On ne sait à qui on doit l’attribuer. Pott , célèbre chirurgien anglais , pense que c est à Guy de Chauliac. Bertrandi la fait remonter à Aëtius, qui écrivait vers la fin du cinquième siècle ou au commencement du sixième; mais elle mè paraît plus ancienne. Gelse veut dertainement parler de l’extirpation, lorsque , après avoir exposé la manière de faire la ligature des' fistules stercorales, il dit à l’occasion de celles qui pénètrent dans le rectum, et de celles qui présentent plusieurs sinus \ Igiturin hoc généré^ demisso speeillo , duabui lineis incidenda cutis est^ ut media inter illas habenùla tenais admodiim ejiciatur^ hêprôtinus orce coeant^ sitque locus aliquis lineamenti& ^ quæ quam- paucissima super injicienda sunt , omniaque eo~ dem modo facienda quæ in abcessïbus posita sunt. Le sens de ces paroles n’a été entendu que par l’auteur du premier volume de l’Histoire de la Chirurgie. Fabrice d’Aquapendente croit pouvoir les expliquer de deux manières. Peut-être , dit cet auteur , l’intention de Celse est que la fistule soit agrandie au dedans et au dehors de l’intestin , de sorte qu’il reste entre les deux orifices Une portion de la peau sous laquelle on puisse introduire une bandelette de linge qui prévienne la trop prompte agglutination de la plaie. Mais peut-être

5® L’extir-

Elle remonte à Celse.

Manière dont- Fabrice d’Aqnapendente et Kin-

tendu le texte de cet

Kinala a été trompé par j Almélovéen.

En quel cas l'extirpation conTient.

aussi veut-il qu’on fasse le long de la fistule deux incisions parallèles , et que Ton conserve le lambeau des tégumens quelles circonscrivent. Ninnin , qui nous a donné une traduction très-estimée de la Médecine de Celse, rend ce passage de la manière suivante : « On commence par introduire une sonde jusqu’au fond de la fistule. Ensuite on fait sur . la; peau deux incisions parallèles , assez proches l’une de l’autre , pour qu’on puissé. mettre entre-deux une petite bride qui em- , pecbeiles bords de se réunir tout de suite, et qui donne lieu- d’introduire de la charpie dans la plaie. » C’est sans doute le texte d’ Almélovéen qui â trompé Ninnin. Çet éditeur de Celse a mis le terme d’/;ÿîcàz!5«rau lieu de ce qui change entièrement le sens de la

phrase et. la rend- inintelligible f au lieu qu’en substituant le. premier à l’autre , on voit que le conseil de Gelse est de faire, deux incisions parallèles , en sorte qu’il y ait entre?,déux une bande étroite de peau qui soit rejetée, emportée , extirpée, de peur que la plaie ne se réunisse trop promptement. . .

Quoi qu’il en. soit, rextirpation ne doit être employée que pour les fistules compliquées , et qui présentent des duretés squirreuses , profondes et étendues. La difficulté, de traverser leurs sinuosités et de rencontrer, l’ouverture, par . laquelle elles communiquent avec l’intestin, et celle de fondre les callosités qui s’y rencontrent, doivent faire donner la préférence à la méthode dont il s’agit* Mais elle doit être rejetée dans tous les autres cas, comme douloureuse , .et pcuvant attirer des accidens graves qu on n’a point à craindre lorsqu’on se contente d’ouvrir les fistules avec

le caustique , ou de les fendre au moyen de la ligature ou de l’incision , qui produit le même efféf d’une ma- uièré bien moins douloureuse et bien moins longue. Effectivement , l’extirpation est souvent suivie d’hémorrhagie, de fièvre, de suppuration abondante, de diarrhée et d’un resseïrement considérable à l’anus, occasioné par la perte de substance que lés bords de cette ouverture ont soufferte.

Lorsqu’on a jugé cette opération nécessairé^ il faut y préparer le malade par les remèdes généraux , et surtout par les purgations et la diète quelques jours avant , de peur qull n’éprouve trop tôt le besoin d’aller à la gardé-robe , ce qui mettrait dans la nécessité de lever le premier appareil avant que laq)laie fût eri pléiné suppuration, Cette précaution n’est pas moins nécessaire lorsqu’on met eh usage les procédés ci-dessùs décrits.

Le malade ainsi disposé , on lui fait donner un lavement quelques heures avant de l’opérer ; et après lui avoir mis un bandage en T, soutenu par un scapulaire, l’avoir fait placer dans la même situation qiue pour recevoir un lavement, et l’avoir fait tenir de là mêmé manière, on s’y prend comihë il suit; Le chirurgien , Manière de

- O la pratiquer.

introduit dans l’orifice externé de la fistule le bout d’une sonde d’argent flexible , et longue dé dix-neuf à vingt-un centimètres. Il porte eii même temps le doigt indicateur de l’uné de ses mains dans le rectum, afin de diriger la pointe de cet instrument avec lequel il traverse l’orifice interne de la fistule , où dont il se sert pour percer l’intestin , si cet orifice est trop difficile à trouver. L’extrémité delà sonde est ensuite amenée hors de l’anus, et on la tire de ce côté pendant qu’on

t)ï liA MÉDEeiNE

Ëlle

, pose à de grandes béaerragiesi

la pousse de l’autre, jusqu’à ce que sa partie moyenne soit engagée dans le trajet fistuleux. Cela fait, le chirurgien rapproche les deux .bouts.de la sùnde , et fait une anse qui embrasse et qui soulève toutela iistule; après quoi il achève l’opération au moyen d’un bistouri avec lequel il coupe et il emporte tout, ce qu’il s’est proposé d’extirper. .

Les praticiens recommandent de promener un doigt sur tous lies points de la plaie, afin dé reconnaître s’il ti’y reste pas de duretés à détruire'. En ce cas , ils veulent qu’on les saisisse avec ime airigne ou avec unepince ^ et qu’on les emporte avec le bistouri ou avec les ciseaux, ou du moins qu’on y fasse de nombreuses scarifications, si elles sont situées profondément. Quelques-uns avertissent de ne pas prendre des artères pour des duretés calleuses, et disent qu’on les reconnaît à leurs battemens. Ce que j’ai avancé plus haut sur les causes et sur la nature des callosités qui compliquent quelquefois les fistules à l’anüs montre à quel point est inutile cette partie del’opération qui , pour le plus souvent , expose à des hémorragies fâcheuses. Ils veulent aussi que l’on fasse une incision qui tombe perpendiculairement sur le gros de la fesse du côté malade. Cette incision , qu’ils appellent gouttière, est destinée à rendre la plaie plus large à son entrée qu’à son fond , et à faciliter l’écoulement du pus ; mais elle n’est pas nécessaire lorsque l’opération a été bien faite, et que l’on a eu soin d’emporter plus des tégumens que des parties internes.

Le sang que la plaie fournit mérite quelquefois l’attention la plus grande , par l’abondance avec laquelle

il s’écoule. La profondeur des vaisseaux qùi le fournissent ne permet pas toujours d’en aperc'éveir la source.

Il faut alors passer le doigt successivement sur tous les points de la surface de la plaie, et le fixer sur ce- les arrêter, lui dont la pression est suivie de la suspension de l’hémorragie. On y applique ensuite un bourdonnet lié par le milieu avec un fil en plusieurs doubles, trempé dans l’èau styptique ou dans l’eau alumineuse, et fortement exprimé. Ge bourdonnet est surmonté de plusieurs au* très. Une mèche graissée à son extrémité est introduite dans le fondement au delà de la plaie et du côté qui lui est opposé, pour éviter au malade la douleur qui résulterait du froissement des parties nouvellement incisées. Ces premières pièces d’appareil sont couvertes et soutenues de pelotés de charpie molette entassées avec soin ; et lorsqu’on juge que la quantité en est,suffisante , on appuie dessus avec lé plat dé la main , pendant qu’on tire au-dehors le fil du-premier bourdonnet qu’on a laissé passer entre les doigts. On met par-dessus des compresses oblongues et un bandage en T.

Si le sang a donné avec force pendant' l’opération , Le sang se il faut prendre garde à l’état du malade , et observer ^efois^,^dâ s’il ne se fait pas quelque hémorragie.du côté du rectum. Lorsque cet accident arrive , le malade devient signes de pâle et faible, ses extrémités se refroidissent, son pouls est petit et concentré, il sent dans le ventre une chaleur douce et des gargouillemens auxquels il n’est pas accoutumé, et son visage et ses mains se couvrent d’une sueur froide. Alors il faut se presser d’ôter l’appareil , pour faire sortir le sang qui s’est déjà amassé dans le rectum , et se rendre maître de l’hémorragie d’une ma-

DE tA médecine

ManiCTe Dièrc plus sûre. Un petit bouton de sulfate de cuivre

d’y remédier. t . i’ 1

applique sur 1 embouchure du vaisseau qui fournit le sang, est le meilleur moyen dont on puisse se servir.

Moyen em- Levret , dans un cas de cette espèce , prit une vessie

pl^oyeparLe nouvellement tirée du corps de l’animal; il

y ajouta le syphon d’une seringue qu’il y attacha solidement. Il plaça une ligature lâche entre le syphon et la vessie, et introduisit peu à peu cette vessie dans le fondement du malade. Lorsqu’elle fut convenablement placée , il la remplit avec un soufflet à dehx âmes qu’il trouva soüs sa main , et serra la ligature .lorsque la vessie lui parut suffisamment gonflée, afin de retenir l’air dans la vessie.

L’intention de Levret , lorsqu’il employa ce moyen singulier , qui comprimait également toute l’étendue des parois internes du rectum , était de ne pas manquer l’ouverture d’où sortait le sang ; et en effet , il réussit au gré de ses désirs; car, le malade ayant été vingt-quatre heures sans aller à la garde-robe, l’hémorragie se trouva totalement arrêtée j et elle ne reparut plus.

Blégay l’a- Quoique Levret soit le premier qui ait mis ce moyen

usàgTpour en usage dans le cas dont il s’agit ici, on ne peut pas flir® flne l’invention lui soit entièrement due. Il se trouve obligé d’en partager l’honneur avec Blégny , qui , pour remédier à la chute de l’anus , y introduisait une vessie de cochon de lait , ou l’estomac d’une poule d’Inde garni d’un tuyau , avec lequel il remplissait ces poches d’air. Le but qu’il se proposait en usant .dé ce moyen, était de contenir la tunique intérieure du rectum , de s’opposer à l’engorgement du tissu cellu-

laire qui Tunit à , la tunique musculeuse dont elle est couverte , et d’en rétablir le ressort affaiblie

Le premier appareil ne doit être levé que lorsque la suppuration est assez bien établie pour quë la mèche introduite dans le rectum , et la charpie appliquée sur le fond de la plaie , sé détachent d’elles-mêmes.

Si, comme il vient d’être dit, il survient une hémorragie intérieure, ou que le malade soit pressé du besoin, d’aller à la garde-robe, on ne peut se dispenser de le lever plus tôt, au risque de causer quelques douleurs au malade. Les pansemens suivans, semblables à ceux ^

qu’exigent les abcès du fondement auxquels ôn a fait pacaenune incision cruciale , consistent à porter chaque fois une mèche dans le rectum , et à couvrir le reste de la plaie, avec des plumasseaux chargés de médicamens convenables à son état. S’il survient du dévoiement , on se contentera des soins ordinaires de propreté, et on garnira l’intérieur de la plaie avec de la charpie sèche ; mais on travaillera en même temps à faire cesser cet accident au moyen du régime, des purgatifs, des absorbans, des vomitifs,- et de tous autres secours appropriés à cette maladie. Pouteau ayant fait l’opération de la fistule à un homme de trente ans , il survint Une gangrène à la plaie qui l’obligea de suspendre l’-usage' de la mèche. Après la chute de, l’escarre, les chairs devinrent si douloureuses, qu’il ne fut pas possible de rien introduire dans le fondement. Il fallut se contenter de panser le malade à plat. Ce ne fut pas o» sans inquiétude 5 mais les aceidéns se dissipèrent bien- ’

tôt, et en trois semaines de temps cette grande plaie se trouva entièrement cicatrisée. Depuis cette époque.

Poutaau a toujours suivi la même méthode , qui lui' paraît préférable , en ce que l’introduction journalière de la mèche peut, selon lui, déchirer les bourgeons charnüs dont la plaie se remplit , et en conséquence' causer de la douleur au malade et re arder sa guérison. Seulement , lorsque la plaie est remplie de chairs et de végétations fongueuses, il introduit dans le rectum des hourdonnets chargés d’onguent dessicatif. Il convient qu’il n’y a rien à craindre alors ni de l’irritatiou ni du déchirement de la plaie, et que les dessicatifs sont absolument nécessaires pour empêcher les progrès de l’hypersarcose.

Ôn ne peut douter que la guérison ne puisse s’accomr plir sans le secours de la mèche. J’ai soigné plusieurs malades sur lesquels il ne m’a pas été possible d’en faire usage, parce qu’ils ont presque tous eu le dévoiement , depuis le moment de l’opération jusqu’au temps où la plaie commençait à se resserrer et à tendre vers la cicatrice. Néanmoins cette pièce d’appareil me paraît utile pour conduire les médicamens jusqu’au fond de la plaie, pour absorber le pus qu’elle fournit, et surtout pour empêcher les humidités stèrcorales de s’y porter et de la rendre calleuse. Je ne vois pas d’ailleurs qu’elle ait de grands inconvéniens 5 et si quelques malades, ne peuvent supporter l’incommodité qu’elle leur cause , le plus grand nombre ne s’en aperçoit pour ainsi dire point, et ne se plaint pas que l’introduction en soit douloureuse. Du reste, les remarques de Pouteau à cet égarH peuvent rassurer les praticiens contre les craintes que l’impossibilité de se servir de cette pièce d’appareil pourrait leur inspirer. En cas

que les chairs s’élèvent trop , elles seront réprimées avec le nitrate d’argent fondu. Si la perte de substance est fort considérable, et que les parois de l’intestin se rapprochent trop , on insistera sur la mèche , que i on aura soin de tenir grosse jusqu’à la fin du traitement, ou bien au lieu de laquelle on placera un morceau d’éponge préparée, ou de racine de gentiane, dont le gonflement préviendra le trop grand resserrement de l’anus. Cet accident n’est pas commun. Je sais pourtant qu’il est arrivé à un homme connu , qui , depuis une opération de fistule qui lui a été faite il y a trèslong-temps , ne pouvait rendre ses excrémens qu’avec la plus grande difficulté, et qui était obligé d’user chaque jour d'injections d’huile pour lubrifier le passage, amollir les matières, et les disposer à prendre une-forme mince et allongée.

Si l’orifice externe de la fistule était fort éloigné du fondement, on ne pourrait l’opérer- par la voie de l’extirpation sans emporter une grande quantité de chairs, et sans occasioner une perte de substance ^ fort considérable. Les praticiens ont recommandé, dans fair? quand ce cas, de fendre ou d’inciser la fistule jusqu’auprès de fistule est l’anus, et de l’emporter ensuite comme à l’ordinaire, Quelques-uns, quoique fort partisans de la méthode de l’extirpation , qu’ils regardent comme la plus sûre , et qu’ils conseillent à l’exclusion de toutes les autres, croient pourtant qu’on pourrait alors s’en tenir à la simple -incision, pourvu qu’on eût le soin de scarifier les callosités qui se trouvent le long du trajet fistuleux, ou qu’on les détruisît avec les caustiques. Il est étonnant qu’ils ne se soient pas aperçus de la contra-

diction dans laquelle ils tombent, puisque, si l’incision peut suffire, pour la guérison des fistules les plus considérables et les plus compliquées , elle suffit également pour celle des fistules qui sont simples. Ce qu’il y a de certain, et l’expérience le prouve, c’est que le plus grand nombre n’exige pas d’autres secours, et qu’elles guérissent facilement par ce moyen qui n’entraîne après lui aucun des accidens qui peuvent résulter de l’extirpation. ,

Établir un Lorsque les fistules stereorales sont anciennes, et

cautère avant > n r • • i

d’opérer les quelles , lournissent une suppuration abondante, on

fistules an- i i . • r •

cienues. ^6 doit en entreprendre la cure qu apres avoir fait au malade un cautère par lequel les humeurs qui avaient fixé leur cours par cette voie puissent s’échapper; sans quoi ces humeurs pourraient se jeter sur les parties intérieures et y produire .tous les désordres qui naissent de la suppression des écoulemens, que l’habitude, et peut-être aussi la mauvaise constitution des malades , ont rendus nécessaires. '

Résumé. (Les chirurgiens habiles ont depuis long-temps abanr

donné la plupart des méthodes autres que l’incisibii pour l’opération de la fistule à l’anus. Ils ont reconnu que Tiisage des suppositoires emplastiques est insuffisant ; que l’emploi des caustiques expose à la destruction d’un trop grand nombre de parties, et fait souffrir les malades pendant long-temps , avant que leur guérison soit assurée. L’extirpation est, suivant eux, une méthode barbare , pendant laquelle le chirurgien fait aux tissus qui avoisinent le rectum une plaie très-étendue avec perte de substance ; ce qui expose lé sujet à des hémorragies abondantes et rebelles, à desinflam-

OPÉllATOIRE.

i;nations graves, à des suppurations prolongées et à ’ d’autres accidens qui mettent fréquemment sa vie en danger. La ligature n’est plus employée que cliez les suj ets trop timides pour se soumettre à l’incision : Desault a imaginé pour l’exécuter des pinces dont les branches représentent un gorgeret brisé suivant sa longueur. Cet instrument étant placé dans le rectum , et le fil de plomb dans le trajet fistuleux , le chirurgien saississait l’extrémité du fil avec les pinces ; et la tirant au dehors par l’anus, à mesure qu’il én introduisait de nouvelles portions dans la fistule, il terminait facilement l’opération. -

L’incision de la fistule à l’anus est donc aujourd’hui Procédé

, , . suivant le-

preferee, avec raison, a toutes les autres operations quel Desauit proposées pour guérir cette maladie. Desault , à qui rinSion! l’on doit tant de perfectionnemens utiles dans toutes les parties de la chirurgie , se servait du procédé suivant pour l’exécuter. Une sonde cannelée était d’abord introduite dans, tout le trajet fistuleux , et l’on s’assurait avec le doigt que son extrémité faisah saillie dans le rectum , à travers l'orifice interne de la fistule. Un gorgeret de buis, convenablement graissé , était alors engagé dans l’intestin , et l’on engageait l’extrémité de la sonde dans un trou ou dans un morceau de liège qu’il présentait à son sommet. Le chirurgien abandonnait à un aide intelligent la plaque de la sonde, et tenant de la main gauche le manche du gorgeret, il glissait avec la droite la lame d’un bistouri droit le long de la cannelure du premier de ces instrumens jusqu’à ce que la pointe appuyât sur le second. Il couchait alors le tranchant de la lame sur ce dernier et divisait

352 El LA aïKDEeiîf®

d’un seul coup tout ce qui le séparait de la fistule. Le gorgeret et la sonde étaient ensuite retirés ensemble afin que l’on pût être assuré qu’aucune partie n’avait échappé à Taction du bistouri.

lln’estpss On a admis pendant long-temps qu’il est indispencl"nciser”^1le Sable de fendre l’intestin jusqu’à l’endroit où cesse la toute^l’éten! dénudation ; mais ce précepte n’est pas fondé sur des due de M dé- observations exactes , et l’on peut s’en écarter sans in-

nudatioq, . ^ r

convénient, toutes les fois que les tuniques de î’intestin sont dépouillées jusqu’à une hauteur à laquelle il serait dangereux dé porter l’instrument tranchant. Dans ce cas les portions flottantes des tuniques intestinales s’appliquent aux parties dont elles ont été séparées, contractent avec elles de nouvelles adhérences , et la-guérison n’est ni moins assurée ni moins solide que quand l’incision s’est prolongée très-haut. On sait que dans le cas où l’orifice interne de la fistule est, très-élevé , ou hien'lorsqu’il est impossible de le découvrir , on peut perforer les tuniques intestinales et continuer l’opération comme à l’ordinaire. Quoiqu’on laisse alors l’ouverture intérieure du trajet fistuleux intacte et une. dénudation supérieure plus ou moins étendue , le malade guérit néanmoins avec la plus grande facilité. Il résulte de ces faits que la partie véritablement, essentielle et fondamentale de l’opération delà fistule à l’anus consiste à fendre toutes lès parties du rectum que les sphyncters embrassent , et à prévenir ainsi l’accumulation et le séjour des matières fécales dans cet intestin. Alors il ne se fait plus d’extravasation des parties les plus liquides de ces matières dans le tissu cellulaire environnant , et les efforts de la nature répare:Bt

OPER ATOIRP.,;

bientôt les désordres occasionés par la maladie, MM. Bibes et Larrey ont démontré que très-souvent les ouvertures fistuîeuses, au lieu d’être situées très-haut, comme on le croit généralement, sont placées à la partie inférieure de la poche que forme le rectum avant de s’engager entre les sphyneters et immédiatement au-dessus de ces nraseles. C’est en effet à cet endroit qu s’accumulent le plus ordinairement les corps étrangers qui perforent les tuniques de l’intestin. Et si la dénudation s’étend beaucoup plus haut, ce phénomène dépend de l’action des matièi’es extravasées qui trouvent moins de résistance à remonter dans le tissu cellulaire lâche qui avoisine le reetuin qu’à descendre Vers la peau à travers les lamés serrées' et entrecroisées de fibres; charnties que présente le tissü adipeux. C’est d’après ces observations fort importantés que M. Larrey a depuis long-temps adopté le procédé suivant, pour opérer la fistule à l’anus. Le doigt indicateur de sa main gauche étant introduit dans le rectum,; il dirige vers l’endroit de cet intestin qui correspond à la partie supérieure des sphyneters l’extrémité d’un stylet d’argent rœuit. Lorsque ce stylet a pénétré dans l’intestin il en comhe inférieurement le bouton, et le faisant sortir par l’amis, il engage peu à peu dans la fistule le corps de l’instrument qui présenté ime cannelure peu profonde. C’est sur ce conducteur qu’il incise les parties. M. Dubois préfère souvent à ce procédé le bistouri courbe de Pott , dont il introduit le bouton dans la fistule , et avec lequel il incise celle-ci lorsque son extrémité est ramenée par l’anus à Taide du doigt placé dans le rectum, ïi.

Procédé de M, tarrey.

Le panse- Les cbirurgicns tles siècles xlerniers ont évidemment ”"piaie doit* abusé des tamponnemens dans le pansement des pîaies qui succèdent à l’opération de la fistule à l’anus. Mais n Poutéau.est tombé dans un excès contraire, en voulant

^on^oHda pensât à plat dès le premier jour. Les chirur-

gieus anglais qui se bornent à introduire entre les lèvres vers le rec- de la plaie un linge effilé qu’ils retirent le troisième ou le quatrième jour, tombent dans la même faute que le chirurgien de Lyon. La présence de la mèche dans le rectum est utile , en ce quelle remplit en partie l’intestin et quelle soutient les lèvres de la plaie. Il est avantageux que le malade contracte l’habitude de garder ses excrémens d’un pansement à l’autre , afin, que l’appareil étant moins souvent dérangé , et la plaie restant plus . long-temps en repos , le travail de la nature ne soit p'as troublé. Une trop grande quantité de charpie entassée dans le rectum, une pression trop forte exercée sur. les parois de cet intestin déterminent souvent de l’irritation : locale , de l’agitation, des besoins factices d’aller à la selle ou de .rendre de l’urine. Le chirurgien doit alors lever, l’appareil et en appliquer un plus léger, qui ait moins d’inconvéniens. Le régimè du malade sera tel que la nutrition ne souffre pas , mais que les digestions soient faciles et les excrémens de consistance médiocre. Enfin on lui prodiguera tous les soins que réclament les sujets auxquels on a pratiqué des opérations graves.)

OPERATOIRE.

De la Tumeur urinaire.

La tumeur urinaire ( formée par l’accumulation de l’urine dans la vessie) s’élève à la partie inférieure , antérieure et moyenne du ventre, au-dessus des os pubis.

Sa forme ordinaire est ronde , et représente assez bien ’ une moitié de sphère. Sa grosseur varie , de sorte que pour le plus souvent elle n’occupe que la moitié inférieure de l’espace qui est entre le nombril et la partie supérieure du bassin , pendant qu’en d’autres cirr constances elle monte, beaucoup plus haut, de manière à atteindre le nombril , et même au delà. Il y a quelques cas où la tumeur prend une position oblique, .et, se porte à droite ou à gauche; ce qui n’a pas peu contribué à la faire méconnaître. La couleur de la peau qui la couvre n’est pas changée. Si elle n’était accompagnée d’un besoin d’uriner auquel le malade ne peut satisfaire, elle lui causerait peu d’incommodités. Cependant il y a des sujets en qui elle est douloureuse , soit qu’on la touche ou non , parce quelle presse les parties qui l’environnent, ou parce que les parois de la poche qui en est le siège sont fortement distendues, pendant qu’en d’autres elle ne l’est pas. Si , comme il arrive le plus sou- rTgOTge^ vent, l’urine, dont. la quantité est surabondante à la faculté que la vessie a de s’étendre, se fait jour à travers le col de ce viscère , comme par regorgement, les ^ersonnes -qui ontune tumeur urinaire ne s’aperçoivent pas qu’il se passe quelque chose d’extraordinaire dans leur ventre, et elles peuvent porter cette tumeur pendant plusieurs mois sans demander du secours.

356 I-A MÉDECINE

Dans \e cas dont je parle , les urines s’écoulent par un jet continu , et le malade les rend à volonté , pendant que dans les autres elles sortent goutte à goutte et in- Cette ma- inyolontairement. Cette circonstance a quelquefois

mcre d un- . ^

ner peut don- tTompé les gens de l’art au point de leur faire méconet faire pren- uaître l’ineominodité doBt les malades étaient attaqués, que la vessie et de leur faire prendre pour un abcès la tumeur que forme la vessie. Golot dit que cela est arrivé plusieurs fois de son temps, et que ees prétendus abcès auraient été ouverts, s’il n’eut fait avertir les malades de la méprise dont ils allaient etfeles victimes. JE’ai été consulté pour une femme que l’on se proposait d’envoyer aux eaux, dans la vue de fondre une tumeur qui lui était survenue à la suite d’un accouchement laborieux , et que l’on croyait avoir son siège à là matrice. Cette tumeur n’était autre chose que la vessie gonflée par l’amas des urines , puisqu’elle disparut, sur-le-champ par rintroduetion d’une sonde j et l’on ne s’était pas ; douté de sa nature , parce que depuis cinq à six semaines qu’elié avait ctàmmeneé à paraître, les Urines sortaient' â volonté , et en quantité raisonnable. Un homme d’ un âge assea avancé^ mais d’une bonne eônstitirtion , quoiqu’un peu -maigre , était dans ce cas. On le traitait depuis long-temps d’unè tumeur au ventre, que l’on disait être squirreuse , et pom* laquelle on lui faisait prendre des bains et des douches d’eau chargée de sülfüre de pq tasse. Il qie fut aisé de reconnaître que cette hùmeur prétendue squirreuse n’était autre chose que la vessie pleine d’urine. Sa forme , le lieu qu’elle occupait, le peu de dérangement que le malade éprouvait dans sa santé, en indiquaient la nature. On

OPKllAtOIRÎî.

insistait beaucoup sur ia faculté qu il avait cl’lu-iner à volonté. Cette faible raison ne me fit pas çbangei: d’avis J et l’introduction d’une algalie eut son effet ordinaire.

Une observation insérée dans une thèse soutenue en 1777,. sous la présidence du docteur Murray , ^ieu à des méproilve que la tuméfaction de la vessie peut devenir fortes.^ assez considérable pour jeter dans des méprises' encore plus fortes. Une femme délicate sentit son ventre otserT. de

. Murray.

grossir sans causé apparente, et sans éprouver d incommodités. Elle se crut grosse. Cependant elle fut bien- r

tôt détrompée par la rapidité avec laquelle son ventre continua à s’élever, et par l’infiltration excessivê qui survint aux extrémités inférieurés. Cette infiltration s’étendit aux supérieures et au visage. La malade fut jugée hydropique y et on fit venir up chirurgien pour lui faire la ponction. Le flot du liquide contenu dans le ventre était évident; On prescrivit quelques diurétiques avant d’en venir à l’opération. Dans l’intervalle de cés remèdes , la malade sé plaignit de suppréssion totalè d’urine depuis trois Jours , accident qu’elle n'avait pas encore éprouvé. Lé ventre était rénitènt , et les veines en étaient gonflées partout. On crut devoir sonder la malade avant de faire usage du trois-quarts. L’étonnement fut grand lorsqu’on vit sortir neuf litres d’urine, et la tumeur du ventre s’affaisser. Le lendemain la sonde amena encore six autres litres d’urine. L’anasarque , qui était purement symptomatique, se dissipa.

On fit dès fomentations d’eau froide qui rétablirent le ressort de la vessie, de sorte qu’après avoir tiré' un litre et demi d’urine par la sonde la malade pouvait

DE DA MEDECINE

en rendre une égale quantité spontanément, et en s’aidant de quelques pressions sur la région de la vessie. Le docteur Murray a fait des recherches pour savoir si cette femme a été complètement guérie ; elles ont été sans succès.

Accidens H n’en est pas de la tumeur urinaire comme de celles Snelfré- dont il a été parlé précédemment. Les larmes, la salive, tention du- àmassées dans leurs canaux excréteurs, peuvent

les surcharger long-temps sans lés rompre , sans y exciter une inflammation et une suppuration suivie de leur effusion dans le tissu cellulaire voisin, laquelle donne lieu à des abcès et à des fistules, sans même que la santé du malade en soit nO tablement dérangée. La quantité de liqueur que la vessie urinaire doit transmettre au dehors est telle, que les fonctions de cette poche ne peuvent être suspendues qu’il n’en résulte de grands risques pour le malàde. Les urines se font-elles jour par regorgement , si cet état dure, la vessie perd son ressort pour toujours. Ne peuvent-elles se procurer une issue au dehors , elles refluent danis l’intérieur , causent une fièvre de son espèce;, laquelle est du plus grand danger ; ou il sé fait sur la vessie des escha;rfes gangreneuses, suivies d’infiltration d’urine dans le tissu cellulaire qui l’environne , ou d’épanchement dans le ventre, également mortels l’un et l’autre. Enfin, si l’urine sortie de la vessie est retenue dans le commencement du canal de l’urètre, où réside quelquefois la cause du mal, elle crève bientôt ce canal, et donne lieu à des abcès urineux et gangreneux dont les suites sont toujours fâcheuses. Il faut donc faire;,cesser la plénitude de la vessie, et en prévenir le retpur pàr tous lés moyens

connus. Ces moyens diffèrent suivant la cause de la rétention d’urine. Or elle peut être produite, par la paralysie de la vessie , 2® par l’inflammation de son col ,

3® par quelque corps étranger renfermé dans sa cavité,

4® par la pression que le ,col de ce viscère éprouve de la part des parties environnantes , 5® par la tuméfaction de la prostate, 6® enfin par le rétrécissement de l’urètre.

Je vais exposer les procédés opératoires’ applicables à chaçune-de ces causes.

I® La rétention d’urine est fréquemment produite Laparaiypar la paralysie de la vessie. Cette maladie , fréquente sie est fré-

, , • . , ^ --1 quente chez

chez les personnes avancées en âge, en qui les organes les vieiUards. destinés à l’excrétion des urines perdent souvent leur ressort, peut survenir à toutes les époques de la vie à ceux qui ont fait quelque chute sur la région lombaire, d’où s’est ensuivi une commotion à l’épine, ou qui sont . sur le déclin d’une fièvre de mauvais caractère. Elle arrive aux personnes qui sont inattentives à satisfaire au besoin quelles ont de rendre leurs urines , ou que des circonstances particulières portent à les retenir longtemps, et à celles qui, usant tout à coup d’une grande quantité de boisson à la fois, ne se pressent pas de les rendre.

Chez les vieillards, l’espèce de rétention d’urine dont La réten- ^ tion d’urine-

il S agit commence lentement. Ce n’est d’abord qu’une quelle occs-

légère difficulté à uriner, laquelle augmente de jour en survenir ^e^ jour, jusqu’à ce que l’excrétion des urines manque entièrémenf. La tumeur urinaire qui en résulte s’élève peu à peu. Cette tumeur ne cause presque point d’incommodité , de sorte que le malade, et ceux qui dirigent sa santé, peuvent aisément la méconnaître , parce-

tudicâtioa

eurativt.

36o t)E tA MÊÔECINE

du’il ne tarde pas à reprendre la faculté d’uriner, ce qu’il fait par regorgement. Dans la plupart des autres cas , et surtout lorsque la rétention d’urine survient par l’inattention du malade , cette rétèntion commence d’une manière subite. La vessie se remplit et s’élève tout à coup. Le besoin d’uriner porte à faire des efforts pour y satisfaire. Le ventre se tend et devient douloureux, et l’attente du soulagement porte à requérir les secours de l’art.

Ils se bornent à vider la vessie au moyen d’une algalie, ou sonde qu’on introduit dans ce* viscère. Cette introduction n’offre aucune difficulté dans le cas présent. Elle se fait plus aisément lorsque le malade est couché que lorsqu’il est debout. Ainsi, après. l’avoir fait mettre sur le bord de son lit, de manière qu’il ait la tête et la poitrine élevées jpardes coussins , et les cuisses et les jambes fléchies , afin que les muscles du ventre soient dans le relâchement, on procède i cette légère opération. . ' ; : .

; Il y a deux manières de sonder les hommes, savoir,

par-dessus le ventre, et par le coup-de-maître. La première est facile^ plus sure et moins douloureuse pour . le malade. On prend la verge entre le pouce et le doigt indicateur de: la main gauche^ et j tenant le pavillon de la sonde entre les mêmes doigts de la main droite , on en porte l’extrémité bien graissée dans le canal de l’urètre , de sorte que la eoneavité de cet instrument regarde le ventre du malade. On le conduit jusqu’à la racine de la verge, en le faisant glisser doucement, pendant qu’on tire la verge sur lui. Lorsqu’on y est parvenu , on baisse en même temps la verge etle pa-

OPÉSATOIR3E.

Villon de la sonde , en les éloignant du ventre, afin que le bec de l’instrument fasse une espèce dé bascule , au moyen de laquelle il puisse franchir la portion de l’urètre qui est au-dessous de l’angle du pubis , traverser la partie membraneuse de ce canal, et pénétrer jusque dans la vessie. Si on teouve quelque résistance, on fait ensorte de relever le bée de la sonde, pour la faire glisser le long de la partie de l’urètre qui est opposée au veru-vwntanum , et l’opération s’achève avec facilité.

L’autre manière de sonder diffère de la précédente Procedé apen ce que la convexité de la sonde regarde le ventre du malade , et qu’après l’avoir conduite jusqu’à la racine de la verge , on est obligé de faire faire un demi-tour à l’instrument et à la verge vers l’aine droite ÿ'on baisse ensuite l’un et l’autre en même temps , et le bout de la sonde entre dans la vessie. Quelquefois on est obligé , pour en faciliter l’introduction , de porter un doigt dans le fondement, afin de la diriger à travers la portion membraneuse de l’urètre, et à travers celle qui est embrassée par la prostate.

On ne peut sonder les femmes que lorsqu’elles sont Manière <ie couchées ; cette opération est plus facile chez elles que chez les hommes, parce qu’elles ont le canal de l’urètre plus court , et qu’il est presque droit. Après avoir écarté légèrement les grandes et les petites ailés du pudêndiim , pour découvrir le méat urinaire , on y fait entrer le bout de la sonde , et on pousse cet instrument en avant , jusqu’à ce qu’il entre dans la vessie.

Oh en est averti dans l’un-çt l’autre sexe par le sigacs «pO,

DE LA iMEDEGINE

annoncent défaut (Ic résistauce , et par la sortie de Vurine qui que Finstru- par la sonde, et on vide entièrement la vessie.

ment a pene- JT *

tré dans la pgja ne Suffit pas : il faut empêcher quelle ne se

vessie. ^ • .

Il faut Ws- remplisse de nouveau , et par conséquent il faut y laisà demeure, scr la sonde. Qùelques-uns croient qu’il vaut mieux la passer chaque fois que le malade a besoin d’uriner,

- mais ce besoin se renouvelle si souvent 3 qu’il serait à à craindre que le canal de l’urètre ne se fatiguât, ouque le chirurgien ne pût donner au malade des soins

Manière de aussi assidus que son état l’exige. La sonde est assujet- 1 assujettir. deux Tubans de fil , larges de quatre millïraè-

^ très, qui, traversant les anneaux dont son pavillon est garni, et qui, passant au-dessus et au-dessous de chaque ^ puisse , viennent s’arrêter à une ceinture. On en ferme l’ouvertuf e avec un bouchon de liège ou de bois, pour que le nialade ne soit pas incommodé parla sortie continuelle des urines ; enfin on attache au pavillon de cet instrument une languette de drap le long de laquelle ce fluide coule dans le vase destiné à le recevoir. Si la maladie a duré quelque temps , que la région delà vessie soit douloureuse., et qu’il y ait de la fièvre , on fait tirer du sang du bras , et dans tous les cas on prescrit des boissons délayantes et légèrement diurétiques, on vide les intestins par des lavemens, et on règle le régime du malade d’une manière relative à la situation dans laquelle il se trouve.

Signes que Les choses restent plus ou moins long-temps en cet

la vessie a re- , , ^ o j.

pris son rcs- état. Si Ics urines sortent de la sonde par un jet rapide et qui se porte à quelque distance, si on s’aperçoit qu’il en passe entre la sonde et l’urètre , c’est un. signe que la vessie a repris son ressort , et qu’elle peut

se vider sans secours étranger. Dans ce cas , on ôte la sonde , et le malade est rendu peu à peu à ses occupations et à sa façon de vivre ordinaires. Si les urines ne sortent que par la sonde , et que lé jet en soit lent, la pr ésence de cetinstrument est toujours nécessaire, et on ne pourrait l’ôter sans exposer la vessie à se remplir de nouveau, et à perdre le peu de ressort quelle a repris.

■ Cependant on ne peut la laisser au delà de 1 2 à 1 5 jours.

Il y a des personnes dont les urines sont tellement ^et 'net-

char gées de mucosités et de matières sablonneuses, s'oide de ' ^que cet instrument ne tarderait pas à s’incruster . si on à

, . * autre.

n avait le soin de le retirer de temps en temps pour le nettoyer. Chez d’autres , la pression qu’il exerce sur la La pression partie de l’urètre qui répond à la racine de la verge , exerce peut

Il • 1 • • déterminer

au-devant des bourses, attire en cet endroit, une in- ja formation flammation gangreneuse qui donne heu à la formation charre!* d’une eschare de la largeur d’un double franc , et ensuite à une ouvertiue avec perte de substance,iaquelle reste fistuleuse pendant toute la vie. Pour éviter cet inconvénient , et rendre la présence de la sonde moins incommode, J. L. Petit avait imaginé d’en faire construire qui eussent une double courbure, et dont la forme fût semblable à celle d’une S. Ces sondes réussissaient

de J. L. Petit.

assez bien. Elles causaient moins de douleurs que les sondes ordinaires qui n’ont qu’une courbure 5 il était plus facile d’en diriger le pavillon vers l’ouverture du vaisseau qui doit recevoir les urines , et elles étaient moins sujettes à se déplacer ; mais elles nuisaient toujours par leur solidité.

Les sondes flexibles sont meilleures à tous égards. Soudes flexî-

J. . , P . «“ ouir

Yan-Helmont dit avou pense a en faire en cuu ; mais il proposées

DE J.A MÉDECIWE

parVau-Hei- est fort clouteux qu’il ait mis cette idée à exécution.

coraTpar Fa Fabrice d’Aquapendente parle de sondes de corne , qui

fcriced’Aqua- pjyg souüles que cellcs de métal. On en a fait

jïcndcnte. ^ . x x ^

' Enfifd’ar- ensuite avec un fil d’argent aplati et tourné en spirale.

gcut aplati : - , ^

«nen a vu Tolct en a VU à Paris dès 1680. Il ignore quel en est

dès 1680. 1 1

I inventeur; il trouve seulement que ces sondes sont

couvéjden^ plus difficiles à introduire que les autres , qu’elles lais* sent suinter continuellement les urines, et que, s’il est nécessaire de porter des injections dans la vessie , on ne peut y réussir par leur moyen. Ces raisons ne sont pas celles qui les ont fait reje^r. On a craint que 1^ peau mince dont on avait coutume de les couvrir ne se décollât, ou que, venant à se déchirer, elle ne laissât les spirales d’argent à nü , et ne leur permît de s’écarter et de blesser la membrane intérieure de l’urètre, ou même de se rompre. '

J’ai vu un chirurgien fort intelligent, qui j voulant faire usage de cette espèce de sondes pour un malade dont la vessie avait totalement perdu son ressort, les garnissait d’une manière si solide , qu’il était presque ' impossible qu’il y survînt du dérangement. Il commençait par couvrir la sonde avec une languette de parchemin qui faisait un tOur et demi , et qui y était collée avec de la colle forte. Sur ce parchemin il tournait avec patience , et en spirale , de la soie non tor^, pardessus laquelle il passait un morceau de cire chauffée au feu, afin de l’arrêter et d’en remplir les intervalles. La sonde ainsi préparée était tournée entre ses- doigts, et bien égalisée. Cela fait, il la trempait dans de l’emplâtre de Nuremberg fondu , dont il avait rempli un ïiiQule de fer blanc , il la laissait égoutter, il régalisait

avec un couteau, et, la roulant entre ses mains, il en rendait la surface unie. Il y avait déjà deux ans et demi que le cMrurgien dont je parle faisait porter cette espèce de sonde à son malade. ]^e restait dans la vessie pendant quatre à cinq jours ^ns éprouver d’altération.

Chaque fois qu’il la changeait, il faisait des injections dans l’urètre, pour entraîner la mucosité dont sa présence excitait rexerétion. Le malade exécutait avec facilité tous les mouvemens poisiblês. Non-seulement il pouvait msément changer de place dans son lit, mais il se levait, marchait, allait en cari’osse. Sa santé s’était affermie depuis qu’il en faismt usage, et la maigreur dans laquelle il était tombé pendant qu’il portait des sondes solides était entièrement dissipée.

On obtient les mêmes avantages avec les nouvelles Sonâes a;-

^ - , V - * - |.gg gôzmue

sondes flexibles imaginées par M. Bernm^d, orfèvre, qui élastique, avait consacré, son travail au service des' chirurgiens , dont il faisait tous les instrumens qui se fabriquent en or ou en argent, et -qui s’était .‘borné depuis quelque temps à la construetion des sondes dont il s’agit. Elles sont faites avec un tissu de soie fort serré, coüsu dans sa longueur sur un mandrin, et couvert d’un enduit d’huile de lin cuite. Ces sondes réunissent la solidité à la souplesse et au plus beau poli, de sorte quelles peuvent rester long-temps dans la vessie Sans que les malades; en soient incommodés , et sans qu’il leur ar-* rive d’altération sensible* fen ai laissé pendant plus de i5 jours, et elles ne différaient en rien des sondes neuves , si ce n’est qu’eUes avaiènt perdu leur poli.

Le temps où la vessie recouvre la faculté de se coiv^ tracter varie beaucoup. Quand la maladie est acciden*^

DE EA MÉDECINE

Le temps où la vessie reprend son ressort varie.

Ce temps se prolonge quelquefois jusqu’à cent jours.

Ce qu’il faut faire s’il ne se rétablit pas.

Si^es de la rétention

l'inflamnia-

telle et subite , il n’est pas rare de la voir se dissiper en peu de jours. Lorsqu’elle est venue d’une manière lente, elle dure pour l’ordinaire six semaines. Il ne faudrait cependant pas désespérer de la guérison , si elle s’étendait beaucoup au delà. J’ai vu des malades qui ont porté la sonde pendant quatre-vingt-dix jours et plus , et qui se sont bien rétablis. Lorsqu’on présume que les urines peuvent sortir seules , on ôte cet instrument, avec la précaution de bien observer l’état du malade. S’il est lent à uriner, s’il est obligé de s’y présenter souvent, s’il éprouve un sentiment de pesanteur sur le col de la vessie, ce viscère n’a pas repris tout son ressort, et la sonde est encore nécessaire. Il m’est arrivé plusieurs fois d’en conseiller l’usage, pendant la nuit seulement, à des personnes qui urinaient passablement bien le jour, et, qui ressentaient la nuit les incommodités ci-dessus énoncées ; le succès a été complet. . . ' : ' ; '

Lorsqu’il se passe plus de cent jours sans que les urines reprennent leur cours ordinaire, on peut assurer que le ressort de la vessie est perdu pour toujours. Il ne reste alors d’autre ressource que de faire.porter cqn-^ tinuellement une sonde flexible au malade y ou de lui faire prendre l’habitude de se sonder lui-même. Oii a vu autrefois un homme connu porter une sonde enfermée dans son étui, -pour s’en servir chaque foisrju’il avait besoin d’uriner. Plusieurs personnes à qui j’ai donné des soins ont été dans le même cas.

20 La rétention d’urine peut être causée par l’inflammation du. col de la vessie. Cette maiadié s’annonce par les symptômes les plus pressans. Au besoin d’uriner,

OPÉRATOIftE.

et aux efforts uue ce besoin nécessite , se ioienent la

^ . /MO de la vessie.

tuméfaction de la, vessie au-dessus du pubis , la douleur profonde de ce viscère et de toutes les parties qui l’avoisinent, la fièvre, les nausées, les vomissemens, l’odeur urineuse de la bouche et celle de la sueur, les anxiétés , la difficulté de respirer, les nïouvemens convulsifs, et la mort. On y remédie par les antiphlogis- Moyens de tiques, tels que les saignées, les boissons délayantes et relâchantes , les lavemens , les demi-bains , les caïmans , et surtout par l’introduction de la sonde. Celle dont il convient de se servir dans ces cas doit être mince, afin quelle franchisse plus aisément le col de vessie. Si on ne peut la faire pénétrer , et que les acci- s’ils neréns-

, , , sissent pas ,

dens augmentent , comme on ne peut esperer que les n faut en veurines ressortent par regorgement, ou qu’elles se fassent jour de quelque autre manière, il ne reste d’autre ressoure que celle d’en procurer la sortie par la ponction.

Du temps dé Dionis , on faisait cette opération avec procédé une espèce de scalpel étroit, pointu et long de onze à quatorze centimètres , que l’on plongeait dans la vessie, en commençant à côté du raphé , au lieu où finissait l’incision dans le grand appareil,, La sortie des urines faisait connaître que l’on était parvenu dans la vessie. On glissait alors le long du bistouri une sonde •droite, et à la faveur de cette sonde une canule , qu’on laissait aussi long-temps -qu’il était nécessaire, avec la précaution de l’assujettir au moyen de rubans passés dans les anneaux dont elle était garnie à sa partie la plus large , et d’én boucher l’ouverture avec une tente linge. Quelques-uns cependant comme nçaient par in-

Anjourà’ttiî lapoQct’ioiî se fait eu trois endroits,

An périnée.

Juncters a Je premier proposé le troiii-quarts.

ciser le périnée avec le secours d’un cathéter introduit dans l’urètre aussi avant qu’il était possible; et , après avoir ouvert ce conduit, ils portaient un gorgeret le long du cathéter jusque dans la vessie , et sur ce gorgeret une canule qu’ils laissaient à demeure. Ce procédé, plus métlîodique que le premier, ne devait réussir que dans les cas ou le resserrement du cpl de 1^ vessie était peu considérable, et où l’introduction de la Sonde était encore possible, ainsi il étaitau moins inutile. L’autre, en perçant le canal de l’urètreen plusieurs endroits , et en frayant une voie aux urines à travers la prostate , augmentait rinflammation dont ee corps glanduleux était attaqué, et rendaîf la maladie, sinon mortelle, au moins beaucoup plus difficile à guérir,

Aujourd’hui la ponction de la vessie se pratique eiï trois endroits différefis ; à la partie latérale du périnée, au-dessus du pubis , et à travers le rectum,

Dionis paraît être le premier qui ait pensé qu’on pourrait onvrir la vessie sur le coté du périnée , à l’endroit où le frère Jacques pratiquait l’opération de la taille. Iljugeait qu’en opérant ainsi on ferait moins de douleur au malade, parce, qu’on ne. percerait pas l’urètre, et qu’on noffenserait pas le col de la vessie; mais il voulait que l’on se servît du naême procédé que pour la ponction au milieu da périnée, c’estrà-dire qu’on enfonçât d’abord un scalpel étroit qui permîtl’in, troduetioh d’une sonde , et ensuite celle d’une canule. Il était bien simple de substituer un trois-quarts , d’une longueim convenable à ces instrumens embarrassans. C’est ce que Junckers a conseillé en 1721 ^ et ce que l’on pratique actuellement.

Pour faire cette opération , le malade doit être procédé, placé et assujetti de la même manière què si on voulait le tailler. Un aide intelligent appuie la main gauche sur la région de la vessie, au-dessus du pubis, pour enfoncer ce viscère dans le petit bassin, et il relève les bourses avec la droite. Cependant le chirurgien , assis ou agenouillé devant le malade, met le doigt indicateur de sa main gauche sur le côté du périnée, entre Turètre et la branche de l’ischion, à vingtsept millimètres au moins au-dessus de l’anus , et prenant un trois-quarts dont le poinçon et la canule ont douze centimètres de- long, il le plonge dans la vessie , sans lui donner d’autre inclinaison què d’en porterlégèrement le manche vers le raphé , polir que sa pointe s’écarte en dehors, et qu’elle n’aille pas travérser la pros- , tate. Il ne peut avoir trop d’attention à ne pas lever ou baisser le manche dé cet instrument. S’il le tient élevé, il court risque d’en porter la pointe entre le rectum et la; vessie. S’il est abaissé, cette pointe passe entre la prostate et le pubis. Il faut donc le conduire dans une direction parfaitement horizontale. Quelques-uns conseillent de mettre le doigt indicateur de la main gauche dans le rectum, pour détourner cet intestin ; mais il est plus utile d’appuyér ce doigt sur le lieu du périnée que l’on va percer, pour tendre cette partie, et pour diriger plus sûrement la pointe du trois-quarts^

La sortie de quelques gouttes d’urine qui s’échappent le long de la canule du trois-quarts , et le défaut de résistance , indiquent qu’il est entré dans la vessie.

Il faut alors cesser de le pousser plus avant , et en retirer le poinçon, après avoir saisi le pavillon de la ca^

UE UA MÉDECINE

mile avec les doigts de la main gauche. Les urines s’écoulent , la canule est assujettie avec des liens et bouchée avec une espèce de tente, si on le juge convenable, et le malade est remis dans son lit, qui a été périnérarant préalablement garni d’alèzes. Peut-être l'opération que

de faire la Jon vient de décrire serait-elle plus sûre si on commenpoaction. , ^

çait par faire une incision profonde au périnée, comme dans l’appareil latéral, et si on ne plongeait le troisquarts dans la vessie qu’après s’être bien assuré de sa situation , et après avoir reconnu la fluctuation qu’elle présente. Garengeot a donné ce conseil à Foubert, relativement à sa manière de tailley. Il serait , également applicable ici.

Après avoir La ponction ne remédiant qu’à la distension de la tbn faut vessie , il faut , après l’avoir pratiquée de quelque mam^^fe*^avec ^ére que ce soit, s’attacb,er à combattre la cause qui y qui™*^èon- ^ dpuné lieu, en insistant sur les antiphlogistiques, et viennent, rétablir le plus tôt possible le cours des urines au moyen d’une sonde placée dans les voies naturelles. En effet, si la rétention d’urine durait quelque temps , il serait à craindre que la présence de la canule laissée dans la vessie n’attirât dans toute l’étendue du trajet qu’elle parcourt une inflammation suivie de suppuration , et d’pnè légère croûte gangreneuse dont la séparation, agrandissant le trou fait par le trois-quarts , laisserait échapper les urines, et leur permettrait de s’infiltrer dans le tissu cellulaire. La plus grande utilité de l’incision préliminaire au périnée serait de prévenir l’effet de cette infiltration, en donnant une voie libre aux urines à .mesure qu’elles sortent de la vessie , et peut-être de dissiper plus tôt l’inflammation de ce vis

Sti

cère , et l’engorgement sanguin et ensuite purulent dont cette incision serait nécessairement suivie.

La ponction de la vessie à la partie latérale du pé- , Avantages , ** ... la ponc-

rinée a ceci d’avantageux, quelle se pratique en un tîon an péri-

lieu déclive d’où la plus grande partie des urines peut aisément s’écouler, et que la vessie étant naturellement attachée au pubis par son ligament antérieur, elle ne peut quitter la canule lorsqu’elle cesse d’être remplie.

JVIais on n’est jamais sûr du lieu que l’on va percer, et l’opération se fait dans le voisinage du siège de la maladie quelle doit rendre plus grave. D’ailleurs elle est difficile , et demande beaucoup d’adresse et de connaissances anatomiques. Il n’en est. pas de même de la ponction qui se pratique au-dessu^ du pubis.

L’idée de cette manière d’opérer , qui dérive de la Ponction de possibilité de tirer la pierre de la vessie par le haut delsn^^du* appareil, ne s’est présentée que depuis que cette manière de tailler a été connue. On s’est d’abord servi, pour la faire, d’un trois-quart^ droit , et sans doute le d;un troismême dont on fait usage dans l’hydropisie ascite. Les ^'^inconvé-* inçonvéniens de ce procédé ont dû s’offrir à ceux qui l’ont employé. Si le trois-quarts est long , sa canule va blesser la paroi opposée de la vessie. Elle y cause une inflammation suivie d’une escharre gangreneuse dont la chute permet aux urines dé tomber dans le ventre, ou de passer dans le rectum, comme Sharp l’a observé sur un malade qui ne rendait plus d’urine par la canule, et qui mourut d’une espèce de diarrhée.

Si le trois-quarts est court, la vessie, s’affaisant ou se resserrant sur elle-même, quitte peu à peu la canule, qui devient inutile, et il faut réitérer la ponction. Quelque

Prébàütion que l’on .prenne pduif- enfoncer le troisquarts obliquement dé hàtit en bas, afin qùé la canule soit en quéïjqtié soi^é parallèle à l-àxe de la vessie, ^on ne peut empêcher que l’ün où l’autre de ces é^ériemehs

h’ait lieu. . .

Trois quarts ' II ne fallait, pdür les prévenir j que substiftier" au

courte. ■ .

trbis-qùarts ordinaire un trois- qüarts ëdurîfe,' donï-là canule se portât naturellement dans la diréction qui convient; C’est ce qu’a fait le frein- Côme , aiiteur du

Proposépar lithotôme càçhé. On avait bîén irïragihé' Un trois-i quarts de cêtlé formé avant lui ; mâiS là pointe de cet instrutnent né tenait pas à ûné tige que loh pût retirer par là canule,' lorsque célle-ci est éntréè 'dans la vessie, Ellë était lÈxëê â la tfàhUlé y dbnt éfle faisait ; partie, de sorte qu’il fallait retirée riùsfrùment après la sortie des urinés, dé péur quedâ’.Vés’sié né fut blessée. Gëlûi du frêré CôUié est doUstruit sUiir dé rnéilleurs principes. Le poinçon , long' dèdbü'zeéèntimètres, ou én- : virofirést enfermé dâùs une canuiè, comme célui du trois-quarts ordinaire, ta Cdurbüfe de cet mstruméiit est une portion d’un cèrcle de dix-huit centimètres et demi dé diamèfré : elle dbit être fort exacte, afin qué ce poinçon puisée sortir aisément de sa canule. On à fait pratiquer une cahrîelurè “sür là partie convexe du poinçon , depuis le mànche'jusqu’à près dê' trois millimétrés de la base de sa pointe , et un trou à la canule , vis-àvis de l’extrémité dé cëtté cannelure, âfih que lus urines puissent couler lé long du mânche-, lorsqUe IHhstrument est dans la véssië , et annoncer qu’il ÿ à pénétré. Le pavillon de la Gannlé est inëliné dé manière â s’appliquer exactement sur le ventre^, et garni de deux

anneaux par lesquels passent les liens destoés à Ijassujettir. ' ,

Pour se seryir de cet instrument , qn £ait coucher le malade sur le coté droit dé son lit, la tête et la poitritie un peu élevées, et les cuisses légèrement fléchies. Le chirurgien appuie le doigt indicateur de la main gauche sur le lieu qu’il va percer, de manière que l’ongle .de ce doigt soit 'tourné vers le bas du ventre du malade ; puis prenant delà main droite le trois-quarts , de s<orte que sa convexité regarde la poitrine , il le plonge au bas et au milieu de la ligne blanche , . quarante millimètres au-dessus du pubis. Plus haut, il s’exposerait à ne pas tirer tout le fruit qu’il attend de son opération , parce que la vessie, en se contractant, quitterait aiséiq^ent la canule; plus bas , il aurait de la peine à parvenir dans la vessie , qui s’élève perpendiculairement derrière les os pubis, ce qui laisse un vide entre elle et eux. Lorsque, par le défaut de résistance et par la sortie .de quelques gouttes d’urine j il , s’aperçoit qu’il a pénétré suffisamnient, il saisit le pavillon de la canule entre le pouce et le doigt du milieu de la main gaucbe., et il retire le poinçon avec la main droite, pour permettre à Ja^iÇssie de se vider; après quoi il passe des liens dans les anneaux qui sont au pavillon de la canule , afin de l’assujettir, et il la boucbe avec une tente de linge. Le malade, remis dans son lit, est ensuite traité comme il convient. On débouche la canide d’heure en heure pour permettre aux urines de s’écouler, et on fait coucher le .malade avec précaution sur l’un ou l’autre coté, flans la vue d’en favoriser la sortie.

La ponction de la vessie au-dessus du pubis nest.

Procédé.

Avantages-

DE LA MÉDECISE

pas seulement plus facile; elle est aussi moins douloureuse , et n’expose pas à aggraver la maladie qui l’a rendue nécessaire , parce quelle se fait dans un endroit éloigné du siège de l’iflammation. De si grands avantages sont balancés par plusieurs inconvéniens : elle se pratique dans un lieu qui n’offre aucune déclivité , de sorte que la vessie ne se vide pas aussi complètement que par la ponction au côté du périnée; et si la maladie exige que la canule séjourne pendant quelque temps, le trajet quelle parcourt s’élargit, et les urines ont beaucoup de facilité à s’infiltrer dans le tissu cellulaire du voisinage.

Ponction ponction à travers le rectum est exempte de ce

«ctnar danger ; elle permet aux urines de s’évacuer en entier.

Oii la fait assez loin du col de la vessie , pour ne pas î^ugmenter l’inflammation , et elle doit causer peu de douleur aux malades, parce que l’épaisseur des parties est moindre que partout ailleurs. On la doit à Flul>ar^FluraL. Ljon. Ce chirurgien, ayant remarqué sur

un homme âgé de soixante-dix ans , que la vessie faisait une saiHie considérable au dedans du rectum , se détermina à la percer en cet endroit, au lieu de faire la ponction au périnée, comme il se l’était proposé. Le trois-^ quarts dont il se servit était droit, et ne différait en rien du trois-quarts ordinaire. Les urines sortirent en entier : il fut assez difficile d’assujettir Je pavillon de la canule, qui était fait en bec de cuiller, et qui ne pouvait être fixé avec des liens. Néanmoins Flurant l’engagea dans l’anus , et le maintint avec des compresses épaisses et un bandage en forme de T. La sortie des excremens pouvait le déranger : le malade, prévenu.

Ol’ÉR A-TOIRT..

avertit le lendemain qu’il était pressé du besoin d’aller à la garde-robe ; on prit soin de contenir la canule en la dégageant un peu de l’ouverture de l’anus , après quoi ellefut replacée. Le malade fut tenu à une diète sévère pour obvier à cet inconvénient , qui ne dura que trois à quatre jours, après lesquels les urines prirent leur cours ordinaire. Il fut bien guéri. ^

Cette observation est de lySo. Deux mois après, Flurant eut occasion d’opérer de la même manière un autre homme attaqué d’une ischurie qui ne céda ni aux moyens antiphlogistiques , ni à la sonde : le succès, quant à la facihté de percer la vessie et d’évacuer la totalité des urines , fut le même ; mais le malade mourut de sa maladie, qui durait depuis long-temps. Flu- . rant reconnut mieux cette seconde fois combien il était nécessaire d’avoir un trois-quarts convenable à l’opération dont il s’agit. IL pensa qu’il fallait en faire faire^un qui fut plus long, qui eût une courbure déterminée, et dont la canule eut un pavillon disposé de manière à ne pas boucher l’ouverture de l’anus, et à se loger commodément entre les fesses. Celui qu’il fit exécuter avait de la ressemblance avec celui dont on Sou se sert pour la ponction au-dessus du pubis; mais la courbure en était plus grande. Dans la planche où cet instrument est représenté , le bec de cuiller qui en forme le pavillon est tourné vers ^^onc^vité de la. courbure; c’est une méprise qui doit sans doute être attribuée au graveur. Si le bée de cuiller n’était pas' placé du côté opposé, il atteindrait mal le but auquel onde destine, qui est de diriger les urines vers le vase où on se propose de les recevoir.

ftocédé. La mscniére dont on se sert de cet instrument est f ort siinple: je '«laladè situé et assujetti au bord de son lit, comme s’il était, question de le tailler, et ses boiu-ses relevées , le chirurgien introduit un ou deux doigts de la main gauche dans le rectum, aussi loin qu’ils peuvent aller, pour s’assurer de la plénitude de la vessie , et pour conduire l’extrémité du trois-quarts sur le Heu qu’il doit percer. Cet instrument, dont on a retiré la tige de douze à quinze millimètres au dedans de la canule, de manière que le poinçon qui la termine y soit enfermé, est porté dans le rectum ; et lorsqu’il est parvenu à, la hauteur qui convient, le chirurgien enfonce la tige dans la canule du trois-quarts, et il perce le rec- ^ tum et la vessie. Il ôte alors les doigts de la main gauche de dedans l’anus, et, saisissant la canule avec le pouce et le doigt du milieu de cette main, il retire le poinçon du trois-quarts avec la droite , et il permet aux urines^ de s’écouler. Il ne reste plus qu’à assujettir la canule avec des ruhans. On peut se dispenser d’en boucher l’ôuvertUrè , parce qu’il est facile de placer sous les fesses du malade un vase qui reçoive les urines à me-> sure qu elles s’échappent de la vessie.

Ce fut ainsi que Flurant opéra , en 1757, un homme âgé de cinquante-sept ans. Sujet depiiis plusieurs années à des rétentions d’urine opiniâtres. N’ayant pu le sonder, il Sê détermina, de l’avis de Charmetton, à lui faire la ponction à travers le rectum. Les urines sortitirent a-Tec beaucoup de facilité : on assujettit la canule avec des rubans qui allaient s’attacher par-devant et par-derrière à une ceinture; et, comme cette canule retombait peu à peu, on mit un bandage en T pour mieux

la contenir avec des compresses. Lorsque le malade avait besoin d’aller à la gaïde-robe , on ôtait ce bandage, et on détournait un peu la canule de dessus l’anus.

Dès le lendemain de cette opération , le malade fut mieux : les moyens ordinaires rétablirent le cours naturel des urines le troisièrtie jour , et le quatrième on put ôter la canule. Depuis ce temps il n’ett est- sorti que quelques gouttes par l’anus.

Je connais peu d’exemples de la réussite, du ^procédé , de Flurant; Leblanc dit s’en être servi une fois avec succès. On voit aussi dans les Transactions philosophi-^ ques, pour l’année 1776 , qu’un bomme sur qui on l’avait mis en usage a fort bien guéri : les urines ont repris leur cours naturel au bout de six jours. Ce n’est pas que cette manière d’opérèr n’ait des avantages assez grands : mais' en général la nécessité de faire la ponction à la vessie est assez rare. Si. quelque chose pouvait détourner de la pratiquer à travers le rectüni -, ce serait la difficulté de parvenir jusqu’à la vessie avec les doigts , pour assurer la marche du trois-quarts , et la crainte de blesser les vésicules séminales. Cependant , comme elles s’éloignent beaucoup l’uné de l’autre à <

leur partie supérieure, on n’est pas exposé à. les atteindre, si on porte lâ pointe du troisrquarts suffis■^• samment haut. Sans cette précaution, la partie la plus ‘ large des canaux déférens et le lieu où ils s’adossent ne seraient pas à l’abri de l’action de cet instrument.

3*^ La rétention d’urine peut être causée par des ?.étentloQ. corps étrangers renfermés dans la vessie. Un assez ‘lé^p^r der grand nombre de corps étrangers peuvent se trouver

dans la vesr renfermés dans la vessie; des pierres, des vers, du sang, du pus, etc. On neparlera ici ijue de la rétention d’urine produite par la présence des pierres et par l’amas du. sang, parce quelles sont les plus fréquentes.

Les pietfes. Une OU plusieurs pierres, logées dans la vessie, causent des incommodités dont le tableau sera exposé en son lieu. Il est rare qu’elles produisent une rétention totale d’urine. Ce cas , s’il se présentait, serait fort facile à connaître, en se rappelant ce qui a précédé. On y remédierait, et peut-«tre pour long-temps, au moyen • de l’introduction de la sonde, qui , déplaçant la pierre, pourrait la déterminer à se porter vers le bas-fond de la vessie , et à y rester. Les exemples de malades qui, après avoir été tourmentés par- la présence de ces sortes dé corps, ont cessé d’en être incommodés, ne sont pas rares. On connaît l’histoire de cet ecclésiastique qui , sondé par un chirurgien Labile, et se trouvant débarrassé des douleurs qu’il ressentait, crut que ce chirurgien s’était trompé en lui annonçant qu’il' avait une pierre dans la vessie , et qu’il était dans le cas de se faire tailler. Il mourut deux Jins après de toute autre manière, et laissa au chirurgien son corps à disséquer pour son instruction. Celui-ci accepta ce legs singulier ; et la vessie ayant été ouverte en présence de beaucoup de témoins , on y trouvà une pierre d’un gros volume. '

Le sang . Le Sang peut tomber des reins dans la vessie ; il peut '

s amasser dans cette poche membraneuse en yertu de ^ la lésion de ses parois , ou de l’érosion de sa. tunique in¬

térieure. S il conserve sa fluidité, il sort pi’esque aussi

UPÉRÂTOIRE. 379

aisément que les urines. S’il se coagule , les caillots qu’il forme peuvent boucher le col de la vessie, et donner lieu à une rétention d’urine d’autant plus fâcheuse, que le fluide amassé ne peut être tiré par l’introduction de la sonde; il convient alors d’en essayer «ne dont le calibre soit plus gros qu’à l’ordinaire. Si ce moyen ne réussit pas, il faut ajuster au pavillon dé la sonde uiiq seringue avec laquelle on pompe le sang et l’urine ; ce procédé a été. mis en usage avec le plus grand succès dans des cas qui paraissaient désespérés.

4“ La pression que les parties voisines exercent sur le cbconscol de la vessie, déterminent quelquefois la rétention *iesqueli^* d’urine. La «latrice, pendant la grossesse, fait quelque- ^ fois sur ce colune pression qui gêne ou qui suspefid le

^ U O \L jr pression que

cours des urines. Les femmes y remédient en les ren- Jes parties

. , . . voisines exer-

dant accroupies sur les genoux et sur les coudes , po- cent sur le sition qui fait que la matrice comprime le col délavés- sie. sie avec moins de force. Quelques-unes portent un ou deux doigts dans le vagin , et relèvent la matrice ; il y en a que l’on est obhgé de sonder, surtout , au moment de l’accouchement. Lorsqu’il ne se présente pas d’autres obstacles à cette opération que la cause même de la maladie , l’introduction de la sonde est peu difficile. Levret en avait fait construire qui , au lieu d’^fre percées de deux yeux sur les côtés, l’étaient àleur extrémité d’une ouverture fermée avec une larme ou bouton, qui tenaient au stylet dont ces sondes étaient garnies.

Lorsque cet instrument était entré dans la vessie , il retirait lé stylet et le bouton , et il le remettait après la sortie des urines de cette manière la sonde formait

Sondes platesproposées par Levret et usitées en Angleterre, dans les cas où la matrice appuie siirle col de la vessie pendant la grossesse.

Eéteulion d’urine provoquée par la tuméfaction de la prostate.

Tuméfaction

inflamma-

58o ÎDE LA 3IÉDECINE

un borps solide et sans aspérités, lequel ne pouvait blesser l’urètre. Il avait aussi proposé des sondes qui fussent plates au lieu d’être rondes , coinnie elles le sont ordinairement, afin que l’introduction en fût plus aisée. Bell nous apprend qu’on les construit toutes de cette façon en Angleterre. . ; ,

Lorsqu’il se présente des obstacles tels que celui qui résulte de la courbitre de l’urètre , soit que cette courbure soit l’effet d’une sorte de prolapsus qui a lieu depuis long-temps , ou qu’elle vienne de la pression arrivée pendant le travail , on ne réussit à tirer les urines qu'au moyen d’une algalie construite commé les sondes dont il vient d’étre parlé, laquelle doit être introduite par-dessus le ventre, et en faisant un demitour qui en porte le pavillon en bas. Des hémorroïdes tuméfiées , un grand abcès stercoral ou urinaire qui s’étendraient vers le périnée , pourraient faire une pression <jui aurait le même effet que celle de la matrice chez les femmes enceintes. Toute autre tumeur qu* appuiérâ;it sur le trajet de l’urètre , mettrait également obstacle au libre cours des urines. On y remédierait de même.

5.“ La rétention d’urine est souvent causée par la ttiméfaction de la prostate. Lorsque cette tuméfaction esa^inflammatoire , la rétention d’urine s’annonce par les symptômes qui earaetérisent l’inflamniation du col de la vessie. Cette maladie se termine quelquefois par un abcès qui s’ouvre de lui-même, ou dont l’introduction de la sonde détermine l’ouverture , et le pus qui s en écoulé sort avec les urines sans être confondu avec elles. Quelques-uns. ont conseillé , ^an s ce cas , de pra-

tiquer une ouverture au périnée, et de fendre la prostate, comme si on se proposait de tirer une pierre de la vessie. Ce moryen pourrait être mis en usage si l’abeès fournissait une. grande quantité de ptis, s’il était long à se déterger, et que le malade tombât dans le marasme.^ En procurant une issue libre aux urines , il en préviendrait le séjour et Talt^ation , et donuerait la facilité de porter des injections convenables jusque sur le siège du, mal ; mais popr rordinaire les choses se rétablissent d’elles^mêmes , et on n est pas obligé de daire courir au malade Je risque d’une opération aussi dangereuse. •

Là tuméfaction de la prostate qui donne lieu à la xuméfacrétention d’urine est, pour le plus souvent , fongueuse ou squirreuse. Dans le premier cas , elle est molle , et ne squirreuse. paraît être produite que par un accroissement plus ou moins considérable du volume de ee corps glanduleux-.

Dans le second , elle est dure et présénte iUn changér ment marqué dans son organisation. Sbuventleeorps de là prostate est malade ; quelquefois 4L n’y ; a, d.’afiEecté que la partie de cette glande , - à laquelle oh a donné ^ ^

le nom dé luette -vésicale. J-ai vuien piusieiirs oecar sions, éette luette former une tumeur fonde portée tielle. ^ sûr un pédicule étroit ; sa grosseur -variait depuis celle, d’un noyau de cerise jusqu’à celle d’une grosse noix.

Lorsque cela arrive , elle -boudae le col de la vessie , sur lequel elle est entraînée par le -iot des urines j et elle s’oppose à leur -écoulement. '

, L’introduction du doigt dans rahus fait aisément connaître si la prostate est tuméfiée , et si ce corps est mol bu squirreüx f mais aucun signe m’indique

d’une manière positive le l’enflement de la luette vésicale.

La rétention d’urine à laquelle ces différens états de la prostate donnent lieu , commence par des diffi- . cultes d’uriner, semblables à celles qui sont causées par la paresse de la vessie, et auxquelles on remédie par l’usage de boissons légèrement diurétiques. Lorsque le mal devient plus pressant, et que les urines né peuvent plus sortir, on ne peut se dispenser de sonder le malade. Cette opération , quoique facile en toutes ses circonstances, n’a pas toiÿours le succès désiré : la sonde pénètre aussi avant quelle puisse aller, mais les urines ne sortent pas , parce que le bout de cet instrument s’engage entre les parois de la prostate , ou .entre le col de la vessie et la tumeur formée par la luette vésicale , et ne parvient pas. jusqu’au siège des

Ce mal exige urincs. Il faut , dans cc cas , employer Une sondc dont

l’emploi de . ^ ii ^ i

sondes dont le bcc soit extrêmement allonge, si on est assez heu-

tlès-^Uongé! reux pour tirer les urines , on la laisse dans la vessie , jusqu’à ce que ce viscère ait repris son ressort , et on se conduit en tout comme dans la rétention dourine produite par la paralysie. Si au contraire on ne réussit pas à les fàire sortir , il ne reste d’autre ressource que celle de la ponction de la vessie au-dêssus du pubis, et npn ailleurs , de peur que l’épaisseur des parties à traverser ne s’oppose à son succès , si on la pratiquait au périnée ou à travers le rectum. Cette ressource n’est que momentanée , à moins que la vessie ne reprenne son ressort , ou qu’on ne puisse y intro- ' duire une sonde par les voies ordinaires. Si cela n’ar- ' rive pas, il faut laisser la canule du trois-quarts à

demeure. L'action par laquelle la nature cherche à se débarrasser des corps étrangers , la crainte qu’il ne se forme des incrustations au dedans et au dehors de la canule, celle de ne pas. retrouver aisément le chemin qui mène à la vessie , lorsqu’on a retiré cet instrument .et qu’on veut le remettre, sont des obstacles. qui paraissent s’y opposer. Cependant je sais qu’on est quelquefois parvenu à fixer des canules dans la vessie.

Collot cite deux cas où ce moyen lui a été utile. Je trouve un exemple de sa réussite dans la thèse soutenue.sous la présidence du docteur Murray que j’ai citée précédemment. On avait pratiqué une incision audessus du pubis , pour avoir plus dé facilité à porter le trois-quarts dans la vessie. La plaie s’enflamma , suppura, se rétrécit et se cicatrisa; mais les urines n’ayant pu reprendre leur cours par l’urètre, on laissa la canule en place. Il y avait déjà un an que les choses étaient en cet état, lorsque le docteur Murray vit le sujet. Cet homme, âgé de soixante ans, jouissait de la meilleure santé. Il débouchait sa canule toutes les quatre heures. La cicatrice de sa plaie était belle et sans rougeur.

6.® Le rétrécissement de l’urètre est l’une des La rétencauses les plus communes de la rétention d’urines. *^°produSe^ Cette rétention arrive si souvent à la suite de la gonor- cfs^ement*^dê rhée vénérienne , qu’on pourrait croire qu’elle en est toujours l’effet. Quelques-uns cependant disent l’avoir dînaire de la

^ - , ' . gonorrhee.

vu survenir à des personnes qui n’avaient jamais éprouvé ce genre d’incommodité. Elle ne commence pas aussitôt que l’écoulement qui y a donné lièu. Pour l’ordinaire les malades n’en ressentent les premières

UE EA MÉDECINE

atteintes qu’au Bout d’un temps plus ou moins long, Sa cause et même quelques années après. La cause immédiate

immédiate ^ , . . . ,

n’est pas n’en est pas bien connue. L opinion ou i on a ete que ^ ten connue, gonorrhée est fournie par des ulcères

qui se forment au dedans de l’urètre a fait penser que ce canal se remplissait de chairs fongueuses , auxquelles on a donné le nom de carnosités , ou qu’il était rétréci par des cicatrices. Mais l’urètre est rarement ulcéré / dans cette maladie. L’humeur qui en sort paraît n’être qu’une excrétion abondante et viciée de celle qui lu- • brifie ce canal dans l’état naturel , comme celle qui coule des narines dans le coryza vient des glandes muqueuses dont la raerhbrarie pituitaire est garnie. D’ailleurs des observations exactes, faites aux commencement de ce siècle par Savïard , et répétées depuis sur un grand nombre de sujets , par Jean-Lduis Petit, Lafaye et Bell, prouvent qu’il , ne se trouve presque jamais de carnosités ou de cicatrices en ceux qui ont eu la gonorrhée. H faut donc que le rétrécissement qui lui succède vienne de spasme ,’ ou de l’engorgement des parois de l’urètre.

Marche de La rétention d’urine que cause ce rétrécissement a pour l’ordinaire une marche fort' lente. Les malades éprouvent d’abord une difficulté d’uriner avec dimi- ’ nution du jet des urines. Cette difficulté , à laquelle ils ne font pas attention dans les commencemens , est surtout remarquable lorsqu’ils font des excès de boisson , pu qu’ils se sont échauffés avec les femmes. Elle augmente peu à peu, à mesure que la grosseur du jet de 1 urine devient moindre. Souvent ce jet est comme bifurqué. Les besoins d’uriner sont plus fréquens.

L’urine se trouble et prend de l’odeur; Elle dépose un sédiment de couleur blanche tirant sur le gris ; enfin le mal fait des progrès tels , que ceux qui en sont attaqués sont forcés de demander du secours, sans quoi ils tomberaient dans une rétention d’urine totale. Il est ordinaire que ce dernier événement soit précédé de tumeurs au périnée , de fistule ou d’abcès urineux.

Nous avons donc à considérer l’espèce de rétention d’urine dont il s’agit sous plusieurs aspects différéns ; a. lorsqu’elle ne consiste encore que dans une lenteur et une difficulté d’uriner plus ou moins grande ; b. lorsqu’il s’est formé en même temps une ou plusieurs tumeurs au périnée; c. lorsque ces tumeurs se sont ouvertes, et qu’elles ont dégénéré en fistules ; lorsqu’il est survenu un grand abcès ; e. enfin lorsque la stransgurie est complète.

a. La lenteur avec laquelle les urines s’écoulent , i» n y a ainsi que la petitesse et la bifurcation du jet qu’elles |a”sortie^^de forment, montrent assez que, dans ce premier cas, le calibre de l’urètre est diminué, et qu’il a essentiellement besoin d’être élargi. On remplit cette indication ce cas au moyen dé corps longs et minces, connus sous le p^oiTesWnom de bougies, qu’on y introduit peu à peq , et dont on augmente la grosseur par degrés, jusqu’à cé quèle canal ait repris ses dimensions. Anciennement on faisait des bougies de plomb, de baleine, dé corde à boyau , et de cire dans laquelle on avait trempé des mèches de coton. A présent on les fait avec du linge imprégné et couvert de substances emplastiques. Cellesci doivent être préférées aux premières. En effet les bou- Jgus gies de plomb ont une dureté qui les rend difficiles à

supporter. Le désir de les rendre en quelque sorte flexibles , et peut-être aussi celui de leur procurer une vertu analogue à la cause antécédente de la maladie que l’on se propose de combattre , a engagé à les frotter avec du mercure , qui , s’amalgamant avec le plomb , lui ôte une partie de sa ténacité. Lorsqu’elles ont été préparées de cette manière, elles deviennent cassantes, ce qui expose les malades au danger d’une opération plus pénible et plus grave qu’on ne pense, si la portion de bougie rompue est encore dans l’urètre, ou à la nécessité de se faire tailler , si cette portion de la bougie se glisse dans la vessie , et qu’il se forme des concré- Desbongies tions pierreuses autour. Les bougies de baleine ne font de baleine. courir les mêmes risques'; mais elles sont également

dures, et l’effort quelles font pour se redresser augmente la pression incommode qu’elles exercent sur Des bougies rurètre. Celles de corde à boyau ont l’avantage de se * gonfler par l’humidité qui transpire de ce canal. Ç’est sans doute ce qui les a fait adopter par des praticiens distingués. L’usage que j’en ai fait m’a montré quelles sont difficiles à introduire et à retirer , parce qu’elles n’ont pas de solidité quand elles sont sèches, et qu’ elles se^gonflent inégalement dans l’urètre , dont elles blessent les parois. Ledran veut qu’on les enferme dans une espèce d’étui de linge couvert de substance emplastique , et Bell les conseille préparées de cette manière; ce qui les fait rentrer dans la classe de celles l’usage est le plus généralement adopté. Enfin les due^sur une bougies faites de cire étendue sur une mèche sont sujettes à s’amollir ou à casser ; et dans ce dernier cas , il est possible qu’une portion de cire quitte la mèche

otÉRA-TOiur:.

et reste engagée dans l’urètre, cm qu’elle s’introduise dans la "«essie pour y^devenir le noyau d’une pierre.

Celles qui sont eraplastiques n ont aucun de ces in- Arantages convéniens. On leur donne à volonté le degré de con- e^pi^st^q^ues sistance que l’on juge convenable. Oii pourrait même leur procurer des qualités diverses', si on avait d’autres vues à remplir que celles d’élargir le canal. Toute composition d’emplâtre est bonne, pourvu quelle ne soit pas trop dure, et qu’elle n’ait pas une vertu astringente et irritante. Shap et Bell proposent le diacbilum , auquel le premier ajoute l’antimoine en poudre et le mercure éteint dans du miel ; et le second de l’huile et de la cire. Ces substances ayant été fondues à part , on les mêle dans Un vase plat, puis on y plonge des morceaux de linge , longs de vingt-huit à trente-deux centimètres , et larges de neuf pour six bougies , lesquels sont roulés , et qu’on y déroule. S’ils ne se chargent pas également , on y étend de l’emplâtre avec une spatule de fer chaude, après quoi on les laisse refroidir et sécher. Il ne s’agit plus que de les couper, avec un couteau et une règle, en bandelettes larges de dix-huit millimètres , dont on retranche une petite portion angulaire , pour que les bougies soient plus minces à, l’une de leurs extrémités qu’à l’autre , et de rouler ces bandelettes entre les doigts, et ensuite sur une table de marbre ou de bois bien unie. .

(Enfin on a imagine de fabriquer des bougies sur Eîdestonîe modèle des sondes dites de gomme élastique , dont elles ne diffèrent que parce qu’au lieu d etr e parcourues par un canal, elles sont pleines dans toute leur longueur. La grande flexiblbilité que présentent ces ins-

388 DE I^A MÉDECINE

trumens et le beau poli de leur surface en ont rapidement fait répandre l’usage, et doivent les faire préférer aux autres toutes les fois qu’on n’a pour but; que la dilatation pure et simple du canal de l’urètre.)

Manière de Lorsqù’on veut introduire une bougie, on fait coues introduire y malade sur le bord de son lit , ou on le fait tenir de bout devant soi, de manière que ses genoux viennent appuyer sur ceux du chirurgien. Gelui-ci'saisit ensuite la verge de la main gauche, comme s’il voulait porter une sonde dans la vessie^ et fait entrer la bougie, quhl a eu soin de bien graisser avec de l’huile. Si elle pénètre avec peine-, il la pousse avec ménagement et lenteur , et s’arrête au premier obstacle qu’il rencontre. La portion de bougie excédante est coupée avec des ciseaux à quelque distance du gland, et le reste demeure dans l’urètre. Il convient, pendant lés premiers jours, de ne l’y laisser que peu de temps, une demi-heure ou une heure , par exemple , afin que le canal s’y habitue peu à peu. Dans la suite on la porte plus avant, et on la laisse séjourner davantage, jusqu’à ce quelle entre de thute sa,donguenr , et qu’elle cesse de causer de la douleur. Alors on en emploie de plus Et de les grosses. Il faut aussi , lorsqu’on est parvenu à ce point , l’attacher avec un lien de coton, de peur qu’elle ne s’engage dans l’urètre, ou qu’elle ne se perde dans la vessie. Ce lien , que l’on fixe à la grosse extrémité de la bougie', par un nœud simple qui répond au milieu de sa longueur, est noué une seconde fois à la distance de trente -six à quarante millimètres de l’ouverture du gland , et ses deux chefs passés l’un à droite et l’autre à gauche , autour de la verge , au-dessus du prépuce

OPÉRATOIRE. 38p

OU entre le prépuce et le gland, sont réunis par un troisième nœud au delà de la couronne dé ce corps.

On ne. peut dire d’une manière précise combien de temps il faut continuer l’usage des bougies pour assurer la guérison. Si elles ont été faciles à introduire, cpie le malade ait pu les garder dix à douze heures sur des vingt-quatre, sans en être incommodé , et, que les urines recommencent prornptement à couler avec liberté par un gros jet, il est moins nécessaire cTinsis-ter sur leur usage. Si, au contraire, le malade a été long-temps à s’y habituer , et que les urines continuent à sortir avec peine., cet usage doit être plus long. La guérison est rare ayant le terme de trois à quatre mois. Encore n’est-elle presque jamais pa,rfaite, c’est-à-dire que les personnes qui ont eu ce genre d’incommodité sont trèssujettes à y'retomber, pour peu qu elles fassent d’excès, et si elles n’ont pas la précaiition de se passer de temps ' en temps une bougie ,' pour conserver le bon effet qu’elles ont obtenu, et pour prévenir un nouveau rétrécissement de l’urètre. Quelquefois il est nécessaire, pendant le traitement, de faire user de boissons relâT chantes et adoucissantes, de prescrire des bainsd et de suspendre l’usage des bougies , si elles causént trop de douleur, ou quelles attirent sur un des itesticules une fluxion qui le gonfle ou qui le rende sensible.

b. Les. tumeurs qui se forment au périnée de ceux qui ont une rétention d’urine occasionée par le rétré- pcrinee. cissement de l’urètre, sont le résultat d’une légère crevasse qui s’est faite aux parois de ce canal , en-de-çà,dé l’obstacle qui s’oppose au cours des urines, et. qui leur permet de s’infiltrer dans son tissu spongieux , ou dans

390 OE MÉDiîCINE

la substance cellulaire qui l’avoisine. Le nombre, la

- grosseur, la position de ces tumeurs varient. Pour le

plus souvent il n’y en a qu’une ; quelquefois il s’en trouve plusieurs. Elles sont placées dans la direction de l’urètre , ou semblent implantées sur le corps caverneux ou sur une de ses racines. Dans le commencement elles ont beaucoup de dureté, et causent peu de douleur. Elles s’amollissent daps là suite, et deviennent plus ou moins sensibles. Ces tumeurs finiraient par abcéder et par s’ouvrir d’elles-mêmes , si on n’en arrêtait les progrès ; et les urines qui continuent de s’échapper de l’urètre, passant à travers l’ouverture qui s’y est faite, rendraient cette ouverture fistüleuse. On ne peut, prévenir cette terminais<^ que par l’usage des bougies, qui rendent au canal les dimensions qu’il a perdues , et rétablissent la liberté du cours des urines, ce qui empêche qu’elles ne continuent de se fourvoyer. Il faut pour cela que le mal ne soit pas fort avancé , et que les bougies puissent être introduites avec facilité. S’il dure depuis long-temps, et que la sensibilité et le rétrécissement de l’urètre s’opposent au passage des bougies , la suppuration et la crevasse des tumeurs sont inévitables , et le malade aura une ou plusieurs fistules urinaires.

y c- Une crevasse un peu plus considérable que celle lieux pro- dont il a été parlé à l’occasion des tumeurs dures qui

prement dit. . i ^ , •

surviennent quelquetois au perinee des personnes attaquées de rétention d’urine, par le rétrécissement de 1 urètre , donne lieu à des abcès dont la marche est plus ou moins rapide. Ces abcès commencent par une tumeur peu douloureuse , qui ne change pas la cou-

OPÉlt ATOIRE.

leur de la peau , qui offre peu de rénitence, et aü centre de laquelle on sent une fluctuation profonde. Le siège de la tumeur qui occupe le périnée âu-dessous des bourses , le sentiment de cbaleur que le malade y éprouve lorsqu’il rend ses urines , la difficulté avec laquelle ce fluide s’écoule, celle qui a eu lieu précédemment, font aisément connaître quelle en est la nature. Lorsque la fluctuation commence à y être sensible, il né faut pas hésiter à plonger un bistouri jusqu’au foyer dù mal, et à ouvrir l’abcès dans la plus grande partie de son étendue, de manière surtout que les écoulemens qui doivent se faire par la plaie trouvent en arrière et en bas une pente facile. Si on tardait à le faire, les urines et le pus pourraient s’amasser en si grande quantité, qu’il en résultât un engorgement gangreneux , qui s’étendît sur le scrotum, et qui mît les testicules et le corps caverneux à nu, par la chute dèà escharres qui en seraient là suite. On ne peut donc êtrè trop atter^f à bbsérver les progrès de la maladie pour s’y opposer à temps. Quelques applications émollientes et relâchantes peuvent favoriser la maturation de l’abcès. 11 en sort des urines mêlées de pus, et d’une odeur infecte. On remplit la plaie avec de là charpie mollette, et le reste du pansement est le même que celui de l’opération qu’exigent quelquefois les fistules urinaires compliquées de callosités. Comme la suppuration est. toute établie , que les urines continuent à sortir par la crevasse de l’urètre , et qu’elles s’échappent ensuite par la plaie, ce pansement doit être renouvelé fréquemment dans les premiers temps. Lorsque l’abcès est suffisamment dégorgé, il faut introduire des bougies dans

I)3£ LA MÉDliClNE

l’urètre pour en faire cesser le rétrécissement. Si on peut les faire parvenir jusque vis-à-vis la plaie, on y substituera une ^galie d’argent à double courbure, laquelle est bien plus facile à conduire dans la vessie que ne le serait une sonde flexible préparée avec l’huile de lin cuite avec la litharge , et on permettra à la plaie de se cicatriser. Si au contraire on négligeait l’usage des bougies, ou qu’elles ne pussent être introduites assez avant, le malade courrait risque de rester avec une fistule urinaire , qu’il pourrait garder toute sa vie.

Les abcès dont il vient d’être parlé se forment pour le plus souvent au-dessous des bourses. Rien n’empêcbe cependant que les urines ne se glissent de procbç en proche sous les tégumens voisins, et qu elles n’aillent produire des abcès de cette espèce ailleurs. J’en ai vu à l’aine et au-devant du pubis, lesquels n’ont été annoncés par aucune difficulté d’uriner sensible, et qui ont été méconnus jusqu’à ce qu’ayant été ouverts, la qualité du pus qu’ils ont rendu , en ait fait distinguer la nature. Il est impossible que ces sortes d%bcès n’aient un foyer au périnée. Lorsque cela a lieu, le chirurgien doit pratiquer en cet endroit une contre-ouverture, soit qu’il incise les tégumens sans guide, ou qu’il se serve d’une grosse sonde boutonnée, qu’il fait glisser sous les tégumens, en passant à travers la plaie.

Lorsque les abcès au périnée sont d’un volume considérable, La Paye croit qu’il ne faut pas se contenter de les ouvrir, et qu’il est nécessaire de porter une canule dans la vessie. Il ne dit pas comment cette canule doit etre placée ; mais j’en ai vu faire usage dans ma jeunesse , et sans doute les praticiens exercés s’en ser=

vaiènt comme ceux que j’ai eu occasion de voir opérer. Us introduisaient une sonde cannelée dans la vessie à travers la crevasse de l’urètre, et après avoir incisé le col de ce viscère avec un bistouri qu’ils faisaient glisser le long de sa cannelure, ils s’en servaient pour placer la canule, qu’ils laissaient à demeure. La vue qu’ils se proposaient est facile -à saisir. Ils voulaient donner à la vessie la facilité de se vider en entier ,* et à la plaie celle de se dégorger; mais il n’est pas nécessaire de faire une opération aussi importante pour parvenir à ce but. J’ai ouvert et fait ouvrir une grande quantité d’abcès urinaires : je les ai tous fait panser comme il a été dit ci-dessus; et lorsque les malades ont été dociles, et qu’ils se sont prêtés à temps et assez long -temps à l’usage des bougies, ils ont été guéris complètement, et sans avoir éprouvé d’aceidens graves.

Si j’en crois mon expérience, les abcès urinaires ne sont d’aucun danger , à moins que le mal n’ait fait beaucoup de progrès avant que le cbirurgien ait été consulté, et que les tégumens du périnée et des bourses ne soient dans une disposition très-prochaine à la gangrène. Alors, après les avoir ouverts, il faut attendre la formation des escharres, que rien ne peut empêcher, en favoriser la séparation par des applications onctueuses et relâchantes , panser les plaies qui résultent de leur séparation de la manière la plus simple, et même avec de la charpie sèche , et soutenir les forcés du malade au moyen d’un régime analeptique et de l’usage du quinquina en poudre j à la dose de plusieurs grammes par jour.

• f^.Il en est des fistules urinaires comme de celles qui 4° 11 y a

394 DJi MÉDECIKE

sont stercorales : elles sont la suite des abcès qui se forment en conséquence de crevasses à l’ufètre , «oit que ces abcès aient été ouverts, parce qu’ils contè- «aient beaucoup d’urine et de pus , ou qu’on les ait laissés s’ouvrird’eux-mêmes, parce qu’ils en contetiaiènt peu. Dans ce dernier cas, les fistules sont souvent fort éloignées de la crevasse qui leur a donné naissance. Si le tissu cellulaire dont l’urètre est environné se trouve lâche , et qu’il cède avec facilité, l’urine et le pus cou-

Eiies s’ou- lent dans toutes , les directions possibles. C’est ce qui

vrent en des , , . - ' , . ,

lieux plus ou fait qu on trouve des fistules urinaires au perinee, sur

iDoms cloi* 11- 1*1 •• \ O 11

gnés. les bourses, au pu des aines , sur les lesses, au dedans

des cuisses, et quelquefois même à l’un des côtés du sacrum. Elles diffèrent en nomhre et en dureté, fj^uelquefois leur trajet est marqué par une corde qui s’étend de l’urètre à leur orifice extérieur. En d’autres cas, il se forme dans leur voisinage des callosités qui offrent beaucoup de rénitence, et qui confondent les unes avec les autres toutes les parties quelles oceupènt. Le pus qui en sort est séreux, et lorsque le malade rend ses urines, il éprouve dans leur trajet un sentiment de chaleur et d’irritation qui l’avertit qu’une partie plus ou moins grande de ce fluide les traverse, suivant que le rétrécissement de l’urètre est plus ou moins considérable. Il n’est pas rare de voir des malades qui rendent presque toutes leurs urines par les ouvertures fistuleuses qui se sont établies au périnée et aux bourses , et chez qui le canal destiné à leur excrétion en transmet très-peu au dehors.

On peut les T i j • , . ,

guérir par maladie, parvenue a ce point, ^st plus grave que

toute autre circonstance. Cependant elle est es-

sentiellement la même, et elle peut guérir par les mêmes moyens, c’est-à-dire par l’usage des bougies. Il ne s’agit que d’y .mettre de la patience et du temps, et de s’aider de quelques moyens accessoires , tels que les bains de fauteuil et les onctions mercurielles employées comme fondantes, et faites seulement sur l’endroit affecté; car on doit supposer que le mal est purement local, et qu’il n’y a pas lieu de craindre que le malade ait la vérole , ou qu’on a pris avant tout les précautions les plus sûres pour l’en guérir. A mesure que le cours naturel des urines se rétablit, les callosités qui compliquent les fistules se fondent et se dé-^ truisent, parce que la cause qui les a. produites et qui les entretient cesse d’agir sur elles. Lorsqu’ enfin le canal de l’urètre est entièrement dilaté , les bords de la creva.sse qui s’y était faite se rapprochent et se réunissent. •

Il est quelquefois nécessaire, pour obtenir cet effet, , Quelquefois de se servir de sondes flexibles, qui, comme les bou- ^alredHr gies, écartent et soutiennent les parois du canal , et deTflclibi^" qui, transmettant les urines au dehors, empêchent qu’il ne s’en introduise dans l’ouverture fistuleuse intérieure quelques gouttes, qui s’opposent à la consolidation. Lorsque la maladie est terminée, il est encore plus nécessaire d’entretenir l’urètre dans l’état de dilatation que les bougies lui ont procüré que dans le cas où le canal n’est que resserré sans aucune altération de ses parois. On sent en effet que, pour peu que les urines trouvassent d’obstacle à le parcourir , elles agiraient sur la cicatrice de ce canal, et elles ne tarderaient pas à la rouvrir.

DE LA MÉDECIKE

Toutes lès fistules urinaires ne cèdent point au traitement simple qui vient d’être exposé. Il y en a qui sont produites par un tel engorgement de l’urètre , et compliquées de tant de callosités, qu’il est impossible de faire pénétrer des bougies. Les personnes qui en sont incommodées doivent garder leur infirmité, à moins qu’elle ne devienne excessive, et quelle ne les expose Cas qui exi- danger de périr. Si donc les urines cessent de couler

gent que Ion ° .

pratique une à travers l’urètre, pour s’échapper en entier par de

opération. , ^

nombreuses ouvertures aux bourses et au périnée , si ces parties sont tuméfiées et calleuses , si elles rendent du pus avec abondance , si le malade a des envies continuelles d’uriner , s’il est attaqué de fièvre et d’insomnie, s’il tombe dans l’amaigrissement, il faut tenter dé le rétablir par une opération grave à la vérité , mais moins dangereuse que le mal dont il est attaqué.

Cette opération consiste à fendre les callosités exté^ rieures par une > incision profonde et d’une étendue proportionnée à la leur , et à en emporter une partie de côté et d’autre, de manière à faire une plaie avec perte de substance , que l’on couvre mollement avec delà charpie, des compresses longues et un bandage en dôuble T. On panse cette plaie aussi souvent qu il est nécessaire, et l’èn a soin chaque fois qu’on la découvre d’engager le malade à rendre ses urines. Si on s’aperçoit qu’elles sortent plus abondamment par une des ouvertures qui viennent y aboutir que par une autre-, on introduit une bougie dans cette ouverture aussi avant qu’elle puisse pénétrer. Lorsqu’au bout de quelques jours on s est assuré que cette bougie est parvenue jusque dans la vessie, on y substitue une sonde

OPÉHATOrRE.

cannelée, obluse à soa extrémité , le long de laquelle on conduit un bistouri convexe, afin d’inciser le trajet fistuleux que cette sonde traverse dans toute son étendue , ainsi que la pai’tie membraneuse de l’urètre et le col de la vessie. Le bistouri retiré , la même sonde sert à diriger et à porter un gorgeret jusque dans ce viscère., Il ne reste plus qu’à faire glisser sur cet instrument une canule qu’on laisse à demeure, pour détourner les urines au dehors, et pour empêcher qu’elles ne se répandent à travers les callosités et les trajets fistuleux qui se rendent dans la plaie. Bientôt , à l’aide de pansemens simples et mollets , la suppuration s’établit dans toutes les parties engorgées, ddnt elle.,diniinue le volume et la dureté. Les bougies, devenues plus faciles à introduire, élargissent peu à peu l’urètre, et lofsqu’enfin ce canal peut recevoir une algalie, ôn y en passe une , qui , pénétrant dans la vessie , rend là canule inutile , et permet de cicatriser la plaie. Telle est la conduite qu’il faut tenir dans ces cas épineux, et de la réussite de laquelle on trouve un exemple aussi détaillé qu’instructif dans le Traité, des Opérations de , Ledran.

On a cru long -temps que toute fistule urinaire exigeait qu’on en ouvrît le trajet dans toute son étendue. Mais à quoi serviraient les incisions multipliées qu’elles exigeraient, s’il y en avait, plusieui-s; et quel succès se promettre d’une opération au moyen de laquelle on ne serait pas sûr d’attaquer le principe du mal ?. Quel que, soit le nombre des fistules qui communiquent avec Turètre, elles n’ont du côté de ce canal qu’une, ouverture (lont il est impossible de con-

50 II y a

oblitération totale de l’u-

naître la position, et qui peut se trouver dans un lieu inaccessible à la portée des instruinens. Si l’effet de l’opération dont il s’agit est de les aviver et d’en faire suppurer les bords , il est évident qu’elle manquerait fréquemment le but qu’on se propose , et que les fistules ne tarderaient pas à se reproduire , en supposant qu’elles pussent être guéries pour quelque temps. Cet événement serait encore plus à craindre dans le cas où les fistules urinaires dépendraient d’une crevasse à la vessie même, ainsi que J. L;'Petit et Bell disent l’avoir observé. Mais, comme ils n’ont pas eu occasion d’examiner ce genre de fistules par la dissection, et qu’ils ont cru la reconnaître à l’écoulement involontaire des urines dont il était compliqué, il serait possible qu’ils, se fussent trompés , et qu’ils eussent pris pour une fistule de la vessie une fistule urinaire ordinaire accompagnée d’incontinence d’urine.

e. Le rétrécissement de l’urètre porté à l’excès donne presque toujours lieu à la formation d’abcès de l’espèce de ceux dont il vient d’être parlé , et si le malade tombe dans la strangurie complète pendant le temps que ces abcès emploient pour parvenir à leur maturité, il est promptement soulagé par leur ouverture. Quelquefois cependant il ne survient rien de semblable, et la difficulté d’uriner dégénère tout à coup en une rétention complète d’urine. Le malade fait en vain les plus grands efforts pour s’en débarrasser. A peine en sort-il quelques gouttes. Cependant la vessie s’emplit et s’élève au-dessus du pubis, le ventre s’étend et devient douloureux , la fièvre s’allume , le visage s’enflamme , la tête se prend, et les circonstances deviennent extrême-

ment urgentes. Il faut alors avoir promptement recours aux moyens antiphlogistiques. Le malade est saigné une ou plusieurs fois ; on le plonge dans le bain , on lui applique sur le ventre des fomentations ou des onctions relâchantes ; on lui prescrit des boissons légèrement diurétiques; des sangsues sont appliquées au fondement, et surtout on tâche dé passer une sonde dans la vessie. Quelques-uns croient que celles dont le diamètre est un peu considérable réussissent mieux que les autres, parce que le bec de cet instrument écarte les parois de l’urètre , et fait à mesure qu’il s’avance un vide quj permet de le porter plus avant. Il m’est prouvé , par des succès assez nombreux, que les sondes les plus minces sont celles qui pénètrent avec le plus de facilité ; aussi celles dont je me sers sont-elles aussi petites qu’elles puissent être. J. L. Petit en avait fait construire pour cet objet, lesquelles, au lieu d’avoir deux ouvertures latérales auprès de leur extrémité, sont percées au bout d’une ouverture ronde , fermée par un bouton qui tient au stylet qui les traverse. Lorsque ces sondés sont parvenues dans la vessie, on pousse ou on retire le bouton pour permettre aux urines de s’écouler. Au moyen de cette construction ingénieuse, il n’est pas à craindre que le tissu spongieux de l’urètre s’y engage , comme il le fait dans les yeux des autres. On ne peut douter que Petit n’eût effectivement imaginé les sondes dont il s’agit, puisqu’il s’en attribue l’invention. Cependant elles étaient connues avant lui, et on les trouve représentées dans Franco , aŸec cette seule différence qu’ elles sont aussi percées sur leurs parties latérales. Du reste Franco en recommande

l’usage dans le cas d’excroissances et de caroncules dans la vessie.

Si la sonde ne peut être portée dans ce viscèi'e , il faut essayer des bougies. On voit souvent l’irritation que ces corps produisent sur les parois de l’urètre exciter efficacement l’action de la vessie , et la forcer à chasser l’urine. Peut-être n’agissent-ils dans ce cas que comme dans tous ceux ou l’on y a recours, c’est-à-dire en écartant les parois de l’urètre, et en procurant la dilatation momentanée de ce canal. Quoi qu’il en soit, lorsque cette ressource manque, et qu’il y a lieu de craindre que lè malade périsse, il reste encore celle de la ponction de la vessie, en attendant que le calme se rétablisse, et que les bougies puissent être employées avec plus de succès.

( Desault avait dit qu’ après des tentatives inutiles pour faire parvenir une algalie jusqu’à la vessie , soit à l’aide du cathétérisme ordinaire, soit par le coup-demaître , soit enfin en tournant la sonde sur elle-même pour la faire agir comme une espèce dé vrille , un chirurgien assez sûr de lui pour ne jamais perdre de vue la disposition du canal de l’urètre et la direction du bec de la sonde, pouvait , en poussant celle-ci avec vigueur, forcer l’obstacle et pénétrer jusqu’à l’organe. Depuis lui , on a donné beaucoup d’extension à ce précepte, et, dans L’intention de mieux jemplir lebut qu’on se proposait , on a fait construire des sondes dont le bee présente une forme conique plus ou moins aiguë. Un auteur moderne, plus versé dans l’art d’écrire que dans celui d’opérer, n’a pas même craint d’avancer qu’il vaut mieux faire une yaiisse route avec la sonde que

01‘ÉRATOI^E.

4oi

de pratiquer la ponction. Il n’a pas fait attention que en se conduisant de cette dernière manière, on sait du moins ce qu’on fait, puisque l’on agit, d’après des règles fixes, sur des parties saines et dont la disposition est bien connue ; tandis que en se déterminant à arriver à laTvessie par une fausse roüte,il est impossible de prévoir jusqu’où l’instrument pourra s’égarer.

Une longue expérience a prouvé a M. Dupuytren -, qu’à moins qu’il ne soit tout-à-fait urgent de’ vider la vessie , on peut presque constamment réussir par l’usage des bougies ,de gomme élastique à rétgddir le cours de Turine. La méthode de ce professeur consiste à inüToduire laboiigie jusqu à ce qu’ellé soit simplèment en contact avec robsîacle. La présence dùi corps etranger ne tarde pas à attirer une sécrétion muqueuseabondante eî à déterminer une sorte de retraite des tissus qui forment l’oblitérationoulerétrécissement.Uet effet une fois produit, on renouvelle la bougie ou on la pousse plus avant , et l’on continue de la meme manière jusqu’à ce que la continuité du canal soit rétablie. Alors on passe une sonde. Il est rare que vingt - quatre , trente-sixoïu quarante-.hidt heures ne suffisent pas pour obtenir le résultat désiré. ) ,

Effets déterminés par l’étranglement sur ‘les parties en- 'flaœmées.

Principales

çirconstau-

phénomèné.

se présente