II

Platner rapporte nn cas semblable.

l8 BE tA MÉDECINE

reste des tégumens et au péricïâne que dans une éteii" due de douze millimètres; ce qui n’empêcha pas que Léaalté n’eût l’espoir d’en obtenir la consolidation. Les pansemens furent dirigés de manière à les rapprocher, n ne fallut que vingt-cinq jours pour que la plaie fût entièrement cicatrisée. La mort du blessé, arrivée un an après , donna la facilité d’examiner la manière dont la pièce d’os s’était soudée. Il y àvait une espèce, de bourrelet qui répondait aux trois quarts de la circonférence de sa table externe. L’interné ne présentait rien de semblable. La dure-mère était dans son état naturel.

Platner prouve aussi, par un fait, qu’une pièce d’os enlevée par un coup d’instrument tranchant, et réappliquée sur-le-champ avec le lambeaü des tégumens donC elle fait partie, peut se consolider. Un de ses amis lui"avait fait présent d’un crâne sur lequel on apercevait des traces d’anciennes blessures. On voyait entre autres , sur la partie gauche du coronal, une pièce d’os de la forme d’une oreille , qui en avait été détachée en entier par un instrument tranchant, et (pii y était adhérente au moyen d’un cal très-solide. Comme, suivant toute apparence, cette çièce n’avait pas été soigneusement applicpiée ou retenue, elle faisait une saillie de trois ou quatre millimètres en dehors. La lame interne du crâne était fendue dans une longueur de quelques millimètres , et cette fente était en partie remplie par un suc osseux. Peut-être le cal avait-il régné sur toute sa longueur, et s’en était-41 détaché après coup. Platner ne dit rien de plus à l’occasion de cette blessure, dont il n’a pas connu le sujet; mais elle offre un exemple frappant de guérison obtenue par le procédé de Paré.

c. Les effets des corps contondans portés sur le crâne se réduisent à trois, savoir : à la commotion ou à l’é- crâne par des

^ .3 instromens

branlement de cette boîte osseuse et des parties qu elle «ontondans. contient, à la contusion des os qui la fonnent, et à leur fracture.

lo La commotion est d’autant plus forte, que le corps contondant agit avec plus de force , et que le crâne résiste plus : elle est moindre dans les circonstances contraires ; en sorte que , si la masse et la vitesse du corps qui frappe étant les mêmes, le crâne résiste, la commotion est violente, et que, s’il se rompt, elle est faible et se réduit presque à rien. Il arrive ici la même chose que lorsqu’on essaye de briser une planche mince dont on tient une des extrémités avec lés mains, pendant qu’on frappe avec l’autre sur un corps dur.

Lorsque cette planche résiste, Véhranlement qui se communique aux mains se |ait vivement sentir : lorsqu’elle cède, cet ébranlement est pour ainsi dire nul.

Les dérangemens intérieurs qui résultent de la com- obs. motiqn dépendent du changement de forme , que le i-ittrç. crâne éprouve lorsqu’il a été frappé. Cette boîte osseuse s’aplatit dans le sens de la percussion, et s’élargit dans le sens opposé, pour s’élargir ensuite dans le premier sens et s’aplatir dans le second , comme il arrivé à tout corps élastique et rond. Ces oscillations se répètent et s’affaiblissent jusqu’à ce que le repos renaisse. Si elles sont fortes et quelles se succèdent avec rapidité, la masse du cerveau , comprimée dans tous les sens et affaissée sur elle-même , ne peut se rétablir, et ^ mort airive à l’instant. C’est ce que Littré a observé sur un ‘ jeime criminel, qui, voulant sé faire périr, et n’ayant

Obs.

de l’auteur.

Les accidens qu’elle cause.

Ils sont primitifs.

Ou conse¬

ils sontpro- (iaits par des

20 DE liA MÉDECINE

que la liberté de ses jambes , courut tête baissée d’uiS bout de son cachot à l’autre , et tomba sur-lé-champ privé de vie , au bas du mur contre lequel il s’était frappé. Il ne se trouva aucun autre désordre au dedans du crâne , que celui dont il vient d’être parlé. J’ai vu la même chose sur un sujet mort subitement par l’effet d’un coup à la tête. Le cerveau ne remplissait pas le crâne , et il se voyait un vide notable entre lés parois de cette cavité et lui.

Si les oscillations qui sont le produit de la commotion , sont moins fortes , elles n’ont point des effets aussi manifestes et aussi prompts ; mais il survient des accidens plus ou moins graves, tels que des éblouis semenSj des vertiges , là perte de connaissance, la chute du blessé par la paralysie des extrémités inférieures, des nausées, des vomissemens, la sortie involontaire des excrémeiis.et des urines, celle du sang par les yeux, le nez, les oreilles j etc.

Outre ces accidens , que l’on peut appeler primitifs, parce qu’ils arrivent à l’instant. du coup, la commotion (lorsqu’elle est assez forte pour contondre ou déchirer la substance cérébrale) en cause d’autres qui ne se manifestent que quelque temps après , et que l’on nomme consécutifs. Ceux-ci sont, la fièvre, le délire , ia frénésie, la paralysie, les convulsions , les douleurs constantes à la tête , la perte de mémoire , la stupidité , et la plupart des accidens primitifs , lorsque ces accidens se renouvellent après avoir disparu. Ils sont occasionés par la rupture de quelques-uns des. vaisseaux qui se distribuent au cerveau et à ses enveloppes , et par les collections de sang ou de pus qui en résultent, ou par

OPÉRl-TOIRE.

les fongosités auxquelles cette rupture donne lieu. Les amas de sang accidens consécutifs de la commotion^^git d’autant fong^ités plus fâcheux , qu’ils se manifestent quef^efois longtemps après le coup reçu , et sans ç[ue rien ait pu les faire prévoir.

Il n’est pas nécessaire que le crâne ait été frappé par un corps dur ou contondant , pour qu’il y ait com- pendie de motion. Un coup au menton , une chute de haut sur cause que les pieds, sur les genoux, et surtout sur les fesses la recuàk°tête. produisent quelquefois , parce que l’ébranlement pe propage jusqu’au cerveau. Elle peut aussi avoir lieu sans qu’on ait feçu de coup , ou lorsqu’on a été frappé par un corps mou. Si on saisissait quelqu’un par les cheveux ou par les oreilles , et qii’on lui secouât fortement la tête , on pourrait lui occasioner une commotion violente. Un lit de plume , une botte de foin qui tomberaient de haut sur la tête pourraient avoir le même effet.

Les seuls moyens de guérison que l’on puisse y op- Moyens de poser sont les remèdes généraux , tels que la saignée , la diète , les évacuans , les boissons atténuantes et incisives , les épispastiques , les sudorifiques et les cordiaux. Si le malade est robuste, et que les symptômes de la commotion soient pressans , la saignée doit être répétée plusieurs fois. On la pratique au bras , et plus communément au pied et au cou. Un chirurgien dis- Opinion de tingué, qui avait beaucoup de connaissances en ana- ^^sSgn^X tomie, Bm-trandi, pensait que la saignée du pied devait être exclue du traitement des lésions à la tête II dit qu elle peut contribuer à faire naître les abcès au foie qui succèdent si fréquemment à ces lésions.

de ea médecine

Selon lui , les abcès dont il s’agit ne se tonnent que chez ceux qj^ ont été blessés gravement, et qui ont au cerveau un dérangement considérable , lequel s’am nonce par la rougeur des yeux et du visage , par le gonflement des veines jugulaires, par le battement de ces veines et par celui des artères carotides ; et que ces symptômes montrent que le sang se porte avec force à la tête, et qu’il en revient de même^ Les veines jugulaires et la vejne-cave supérieure qui le reçoivent en contiennent plus qu’à l’ordinaire. Celui qui est ra-r mené au cœur par la veine-cave inférieure éprouve plus de résistance , et tombe avec moins de facilité dans l’oreillette droite, Or, si l’on retranche encore une partie de ce sang en pratiquant la saignée du pied , la force de la veine - cave supérieure deviendra plus grande , et il se fera des engorgemèns dans toutes les branches de la veine-câve inférieure , et surtout dans les veines hépatiques qui sont voisines, et dans lesquelles le sang coule avec peu de vitesse. De là naîtront des abcès au foie qui feront périr les blessés au. moment où on s’y attendra le moins.

Cette théorie a pu paraître séduisante ; mais reposet-elle sur des fondemens solides? Est-il bien vrai qué, dans le Cas de commotion au cerveau , le sang se porte à ce viscère avec plus de force qu’à l’ordinaire , et qu’il en revienne en plus grande quantité ? N’est-ü pas probable, au contraire , qu’il s’y fait des engorgemens plus propres à retarder le cours de ce fluide quàT l’accélérer ? Enfin la saignée du pied diminue-t-elle la quantité du sang qui remonte par la veine-cave inférieure? et la dérivation qui a lieu dans les vaisseaux

qui le fournissent ne doit -elle pas compenser l’évacuation que ces vaisseaux éprouvent ? Quoiqu’on ait rapporté à l’Académie de chirurgie que des personnes blessées à la tête n’ont pas eu d’abcès au foie , parce qu’on avait eu l’attention de ne les faire saigner qu’au bras , on ne peut se dispenser de regarder l’opinion de Bertrandi comme hypothétique , et la conséquence qu’il en tire , de ne pas saigner au pied ceux qui sont blessés à la tête, comme douteuse, car il poimrait se faire que les malades dont il s’agit n’eussent point eu d’abcès au foie, quand bien même ils l’auraient été.

(Les autres recherches dont les abcès au foie, à la suite des plaies de tête, ont été le sujet, achèvent de démontrer la justesse de ce raisonnement. Pouteau avait prétendu que l’ébranlement du cerveau s’oppo-sait à l’afflux du sang vers cet organe , et qu’il en résultait, dans les parties intérieures du corps, une st^e qu’il fallait dissiper à l’aide des saignées du pied. Qn trouve dans l’ouvrage de Ghopart et Desault , et dans celui de Gallisen , que les abcès dont il est question sont le résultat de l’ébranlement que le foié a partagé avec le cerveau. M. le professeur Richerand a essayé de prouver, par des expériences, la vérité de cette explication , et il a établi , que le foie ne s’enflammait et ne devenait jamais le siège de collections purulentes que quand le sujet était tombé après avoir été blessé et que le foie avait pu être ébranlé. Mais, d’une part, tous les sujets qui tombent de haut, et dont la tête n’est pas blessée , n’ont pas d’abcès au foie ; de l’autre, ces abcès se manifestent chez des individus qui n’ont éprouvé aucun ébranlement général. Ges faits démontrent le

peu dé solidité de toutes les explications mécaniques qui ont été proposées sur le sujet qui nous occupe, et ils attestent rinutilité des préceptes de pratiques auxquels elles ont servi de base. Il faut adopter l’opinion de Desault, qui reconnaît pour cause de ces abcès les rapports sympathiques qui existent entres le cerveau et les organes gastriques, et chercher à prévenir leur développement en s’opposant à la naissance de l’irri-r tatiôn gastro-hépatique f ou en la combattant par des moyens appropriés lorsqu’elle a lieu; ) '

• lies suites de la commotion pou’vant être aussi funestes quelles sont tardives , ôn ne peut trop insister sur les moyens propres à y remédier, même lorsqu’elle ne s’annonce pas par des symptôihes bien graves. Il suffit que le malade ait éprouvé des vertiges , de Téblouissement , des nausées , quelques enviés de vomir y ou une perte légère de connaissance, pour qu’on doive

l’engager à se soumettre à leur usage ; à plus forte i-aison lorsque les accidens primitifs s’annoncent avec violence, ou qu’ils durent long-temps : car il est à craindre qu’il ne se fasse des épanchèmens ou des collections qu’il ne serait plus temps de chercher à dissiper, si on leur avait laissé celui de se former, et auxquels on ne peut appliquer aucun moyen de guérison, parce qu’on ignore quel en est le siège, le nombre et l’étendue.

Contusioa ^ OS du Crâne pouvaient éprouver

'^crâne.'^’^ deux cspèces de contusion, l’une avec enfoncement, Avecenfon- 1 autre sans enfoncement. La contusion avec enfoncement. cernent a été comparée à ce que l’on voit arriver aux vaisseaux de métal qui se bossellent en dedans, par

OPÉRA-TOIRE. - 25

îeÉfet d’nne percussion un peu forte; et comme les os ont perdu toute espèce de flexibilité chez les adultes , on a pensé que cet accident ne pouvait arriver qu’aux enfans et aux jeunes gens chez qui ils ne l’ont pas encore acquise. Il y a grande apparence que ceux qui disent l’avoir observée s’en sont laissé imposer par des bosses , soit à l’instant du coup reçu , soit après la gujérison des blessés , et même pendant leur vie , parce qu’il est possible que le gonflement survenu au " péricrâne ne se dissipe pas en entier, et qu’il reste à sa partie moyenne un enfoncement apparent et semblable à celui qui avait lieu pendant que le sang était van Swietea épanché. Cette explication est celle qu’adopte Van- p^è^TRuisch, Swieten , d’après Ruisch , qui avoue , dans sa soixan- es*j^ce dw tième observation , qu’en examinant et en touchant avec les doigts une tumeur considérable sùrvenue au front à la suite d’une forte contusion , il aurait cru que le crâne était enfoncé , si l’expérience ne lui avait appris que le toucher est un signe trompeur en ce cas.

L’observation de Fabrice de Hilden, rapportée par Garengeot , ne détruit point cette explication. Un L’observaenfant de dix ans se fit, en tombant , -une grosse bosse Fabrice de sur l’oceipital ; comme il ne survint rien de fâcheux dans les commencemens ^l’aceident fut négligé : l’en- ^ “fcefau* fant , qui avait beaucoup d’esprit avant sa chute , perdit peu à peu la mémoire et le jugement. Il ne put plus étudier ; et à l’âge de trente-six ans , il devint entièrement stupide. Est -ce bien à un enfoncement de l’os qu’il faut attribuer ce qui lui est arrivé et n’est-il pas plus raisonnable de penser qu’un épanchement d’une humeur quelconque , produit par la com-.

DE EX MÉDECINE

motion, y aura donné lieu? Une explication aussi simple et aussi conforme à la connaissance que nous avons de la manière dont les os sont organisés , sera sans doute adoptée par tout le monde, et on ne reconnaîtra plus d’autre espèce d’enfoncement au crâne que celui qui a été précédé de fracture , et qui en est le résultat. -

Contusion La contusion des os du crâne sans enfoncement est n^ enfonce- jguj. contusion avec enfoncement sans

fracture l’est peu (i). Elle a lieu toutes les fois que le coup, sans être assez fort pour rompre l’os frappé , l’est assez pour affaisser les lames dont il est formé, pour briser la substance du diploé, et pour déchirer le tissu vasculaire qui le traverse , ou pour occasioner dans cet

(i) Il est vrai que la solidité et la friabilité des os du crâne ne leur permet que difficilement , surtout chez les adultes , de se déformer sans éprouver de fractures. Toutefois les^ auteurs ont rassemblé quelques faits de ce genre qu’ü rte paraît pas possible de révoquer en doute. L’un de nous,. M. Bégin, a vu, à la campagne du savant professeur Perey, un homme déjà âgé , sur la tête duquel une poutre était tombée. Après la guérison du malade, on apercevait sur l’un des ^ pariétaux un sillon assez large et assez profond pour recevoir une partie du petit doigt. Les bords de cet enfoncement étaient mousses, arrondis, et descendaient par une penterégulière et rapide jusqu’au fond du sillon ; il n’était possible ji’y apercevoir aucune trace de fracture, et pendant tout le traitement on n’avait pu reconnaître aucun signe local de cette lésion. Ce fait démontre au moins qu’il faut attendre' encore pour prononcer définitivement sur la question dont il s’agit. ^

, ('Note des Éditeurs.)

OS des trémoussemens insensibles , dont l’eftet est d’opérer le décollement du péricrâne et celui de la duremère, par la ruptiue des filets que ces membranes y envoient.

Les suites de l’altération de l’os, produite par con- Ses effets, tusion , sont l’épanchement dés sucs et leur dépravation , lesquelles entraînent la corruption d’une ou de ses deux tables, celle du péricrâne et des tégumens, et celle de la dure-mère, et même du cerveau. On lit dans Paré qu’un particulier blessé au pariétal droit. Paré lui' a d’un coup d’épée qui n’atteignait pas la seconde table TOe^^^iefort de cet os , guérit en apparence et en peu de temps ; mais ce blessé, s’étant livré au vin, fut attaqué, quelques jours après, d’une fièvre très-^forte, accompagnée de la perte des sens et de la parole, et d’un gonflement énorme à la tête et au visage ; il s’éleva bientôt à l’endroit frappé un abcès qui rendit une grande quantité de pus, et sous lequel l’os se trouva corrompu dans toute son épaisseur; l’ulcère devint vermineux, l’os altéré se sépara de la grandeur de la main , et le malade guérit complètement , à cela près qu’il conserva long-temps une grande sensibilité à l’endroit de la cicatrice.

Bohn rapporte un exemple plus frappant encore des Uohn a yn

« . . ^ la même

suites funestes que peut avoir une contusion aux os du chose, mais crâne sans enfoncement ni fracture. Un homme reçut ^L^mort un coup de pot d’étain sur le pariétal droit , où il ne se trouva qu’une simple contusion ; il continua à jouir d’une bonne santé, et à vaquer à ses occupations ordinaires jusqu’au dixième mois après sa blessure , tempsauquel il fiit saisi, en marchant, d,’ua vertige dont

Plus souvent elles causent des douleurs qui exigent que l’on procure l’exfoliation des os

applique le trépan.

La contusion

il mourut peu à près. A Fouverture du corps, l’os se trouva corrompu, et la dure-mère putréfiée.

Quelquefois cependant l’altération à l’os n’est pas assez grande pour se communiquer aux parties voisines, et pour y attirer de la suppuration ; mais il survient aux malades des douleurs de tête que rien ne peut apaiser, et pour lesquelles on est* obligé de découvrir la portion d’os blessée, dans la vue d’en obtenir l’exfoliation, et même d’y appliquer le trépan. On voit plusieurs faits de cette espèce dansle mémoire de Quesnay sur le trépan dans les cas douteux lesquels ont été communiqués à l’Académie, ou ont été recueillis dans divers observateurs, tels que Scultet, Forestus, Marcbettis et autres. Comme il n’est point indifférent d’employer l’un ou l’autre des procédés dont il vient d’être parlé, on ne peut se dispenser d’observer qu’il ne faut avoir recomrs au trépan que dans les cas où on soupçonne que l’os est altéré dans toute son épaisseur, dans ceux où la présence d’accidens fort graves fait voir que la cause du mab est sous le crâne , ou dans ceux où l’exfoliation que l’on a procurée n’a point ramené le calme. Lorsque la douleur dont le blessé se plaint est extérieure , et qu’elle augmente par la pression que l’on exerce sur le lieu malade , on peut tout attendre de l’exfoliation, surtout si l’os n’offre qu’une légère altération , ou une carie superficiellé ; mais il faut avoir soin d,e mesttre cet os entièrement à nu, afin qu’il n’ait plus de communication avec le péricrâne. : ^

Le décollement de cette membrane et celui de la dure-mère, qui résultent. quelquefois de la contusion

des ùs du crâne j peuvent avoir des suites plus fâcheuses

gué celles que l’altération de ces os entraîne. Des ob- tionsàieur

^ ^ ■ Il Ti/r • surface

servations recueillies par Valsalva et par Morgagni interne, lesmontrent que ce décollement est souvent suivi de sup- i^sdteHes puration, dont la matière retenue attire des accidens mortels. Dans la plupart, ces accidens se sont présentés avec tant de clarté , que Ton aurait lieu d’être surpris que l’on n’ait pas cherché à y remédier par l’application du trépan, si l’on ne connaissait la répugnance excessive que les médecins qu’on vient de nommer avaient pour cette opération. Les blessés n’avaient à l’endroit frappé qu’une bosse ou une plaie contuse qui paraissaient de peu d’importance , et la stupeur ou la perte de connaissance survenue à l’instant du coup n’avaient pas duré long-temps. Plusieurs jours s’étaient signes qni passes dans un calme qui annonçait une prompte gue- ^es sortes de rison; mais tous ont été attaqués , du quinze au vingt, suppuration, d’abattement, de fièvre, de serrement et de douleurs à la tête, de frissons irréguliers, de perte de connaissance et de délire. Il s’est formé à l’endroit blessé des abcès qui rendaient un pus fétide ; le péricrâne était détaché ; les chairs avaient un mauvais aspect ; l’os était devenu terne. Tout annonçait la fin prochaine des malades, et l’on n’a rien fait pour la prévenir : il s’est constamment trouvé une couche de pus de diverse épaisseur, étendue entre l’os et la dure-mère; quelquefois l’épaisseur entière de cette membrane s’est trouvée altérée, et le pus avait glissé entre elle et l’arachnoïde , ou avait pénétré dans la substance du cerveau, mais à une petite profondeur.

Ce sont sans doute des observations de ce genre qui

i)E LA MÊDECINÉ

conseillé de engagé plusieurs praticiens, entre autres, Ledran,

trépaner. ^ conseiller l’application du trépan dans les cas. où le crâne n’était point fracturé, lorsqu’il survient des àccidens consécutifs , menaçans , et surtout lorsque le Pott l’a péricrâne se trouve décollé. Ce qu’ils ont prescrit , Pott l’a exécuté avéc succès. De huit blessés qu’il a trépanés dans cette circonstance , trois sont morts, et cinq ont guéri. Il n’y avait point de fracture y et il n’a été déterminé à l’opération que par les accidens qui sont survenus aux malades. Le trépan a dù^être répété deux ou trois fois, soit parce que la quantité du pus était abondante, soit parce qu’il occupait le voisinage de , la suture sagittale , et qu’il était répandu sur la dure-

mère , à droite et à gauche de cette suture, sans qu’il y eut de communication entre les foyers qui le contenaient.

Signes de la contusion du crâne sans enfoncement n’a d’autres

sai'enfonce- *1^® ceux qui se tirent de la force du coup ; et

ment. Moyen elle n exige , dans les premiers temps, d’autres soins

d’énprevenir ^ ^

les effets, que l’ administration prompte des remèdes généraux , tels que la saignée plus ou moins répétée , les applications émolUentes et résolutives sur le lieu blessé et sur toute l’étendue de la tête , un régime exact et des purgations fréquentes. Ces moyens , et surtout les saignées et les purgations , en diminuant la quantité des liquides qui circulent dans les vaisseaux de tout genre, rendent ces vaisseaux en quelque sorte faméliques, et les disposent à l’absorption; de sorte que, d’une part, les liqueurs sont moins disposées à s’épancher, et que, de 1 autre , celles qui le sont déjà sont repompées avec îlfautêtre plus de facilité. Mais, comme le mal peut être plus

fort que les remèdes , on doit êtro extrêmement attentif à 1 état des persoimes blessées pendant les vingt pre- lades, parce miers jours qui suivent leur accident. Si elles éprou- moyens peuvent du malaise , qu’il leur survienne de la fièvre , que ^uer de leur tête soit pesante ou douloureuse, qu’elles aient des frissons irréguliers, qu’ü se forme un empâtement, ou qu^’il s’élève un abcès à l’endroit frappé, que la^laie contuse qui s’y trouve ait un mauvais aspect , que le péricrâne soit décollé dans une étendue plus ou moins grande, que la couleur de l’os soit altérée , il ne faut ,

O ’ A ^ Si cela amve

bas hésiter à mettre le lieu malade à nu, et appliquer il ne faut pas

* . , . . ^ ^ ^ hésiter

une ou plusieurs couronnes de trépan , ainsi que Pott à trépaner^ l’a fait. Peut-être cette opération n’aura-t-elle pas le succès qu’on en attend; mais la mort étant inévitable, si l’on ne se presse pas d’évacuer le pus qui pour l’ordinaire se trouve entre le crâne et la dure-mère , on ne peut se dispenser de la pratiquer.

L’état des personnes blessées à la tête par contusion peut rester bien long-temps incertain , quoique la duremère n’ait pas été décollée d’avec le crâne. Les diverses altérations auxquelles l’os frappé est sujet peuvent attirer d’autres accidens , tels que des douleurs tantôt superficielles et tantôt profondes, mais constantes à l’endroit frappé, des abcès et de la carie. Les soins à donner aux malades qui sont dans ce cas ont été indiqués plus haut, ou ils le seront dans la suite , lorsqu’il sera question des opérations qui se pratiquent sur toutes les parties du corps.

3° Les fractures du crâne sont simples ou compli- Fractores an quées : simples quand il n’y a pas de déplacement, compliquées lorsque les portions d’os brisé ont perdu

DE liA MÉDECINE

ï^La fente, ou fracture simple.

leur niveau. Les premières portent le nom de fente , et les secondes celui d’enfonçure. La fente est de trois espèces : capillaire, apparente, ou située dans un lieu différent de celui qui a été frappé. Cette dernière est connue sous ],e nom de contre-coup , ou plutôt elle en est l’effet. Plusieurs ont élevé des doutes sur l’existence du contre-coup ; mais elle est prouvée par un si grand nombre de faits, qu’on ne peut se dispenser de l’admettre, et même d’en reconnaître cinq espèces différentes. La prèràière, lorsqu’un bs étant frappé, la table extérieure résiste, pendant que l’intérieure cède et sé rompt ; elle a souvent lieu lorsque la cause vulnérante a agi avec beaucoup de force. Si donc un corps lancé par une arme à feu a fait la blessuré, et s’il survient des accidens grnves, on peut trépaner, quoique la table extérieure n’ait pas été fracturée, parce que l’expérience a montré fréquemment que la table interne était blessée, quoique l’externe ne le fut pas. La seconde espèce de contre-coup arrive lorsque l’os résiste à l’endroit où il a été frappé, et qu’il se brise dans toute autre partie de son étendue. La troisième, lorsqu’il demeure intact, pendapt que l’os voisin ' se trouve rompu. On doit regarder comme une espèce de contre-coup différente de celles dont il vient d’être parlé, les fractures qui arrivent en un lieu diamétralement opposé à l’endroit frappé; à l’occipital , par exemple, à d’occasion d’un coup qui a porté sur le coronaL Enfin la cinquième consiste dans l’écartement de quelque suture voisine ou éloignée de l’endroit frappé: toutes sont le résultat de l’ébranlement communiqué aux 05 de la tête , et de leur inégale résistance ; car cèux

OP^ÉRATOIRE.

de ces os qui ont le moins de force doivent se briser plus aisément que les autres. Nous en avons des exemples dans les corps qui se cassent sous nos yeux, ou que nous-mêmes nous cherchons à rompre, et qui cèdent souvent dans un lieu différent de celui qui a été frappé.

Les fractures comphquées du crâne se présentent

, * . OU frac-

sous trois aspects différens. Quelquefois les pièces d’os ture compUdétachées portent sur la dure-mère ou pénètrent jusqu’à la substance du cerveau. Dans d’autres cas, elles s’engagent sous les os sains, où elles font une espèce d’embarrure. Enfin il peut arriver qu’elles soient jetées en dehors par l’action du cerveau, et quelles forment, une voûte dont la convexité est en dehors, et la concavité en dedans.

Les signes des fractures au crâne sont sensibles ou . tes signe* rationnels. . ^«fractares.

Les premiers sont ceux qui se manifestent à la vue lignes *enou au toucher. Si la cause qui a blessé a mis le crâne à découvert, et qu’on puisse voir ou toucher la frac-, ture avec les doigts ou avec une sonde, il n’y a pas de doute de son existence : il pourrait cependant se faire que le chirurgien se trompât , et qu’il prît une suture pour une fracture ; mais la connaissance que l’anatomie donne de la disposition des os du crâne et de la marche des sutures , doit rendre cette méprise peu fréquente.

Il n’est pas toujours nécessaire que le lieu du crâne qui a été blessé soit à découvert , pour qu’on puisse juger d’une fracture parle toucher ; lorsque le fracas est considérable, et qu’il s’est fait une enfonçure, on peut la reconnaître à travers les téguraens; mais il faut être U. . 3

attentif à ne pas confondre cette espèce de fracture avec l’emphysème qui s’élève souvent sur les parties du crâne qui ont souffert contusion, et qui fait entendre une crépitation assez semblable à celle que rendent des pièces d’os lorsqu’elles se meuvent les unes sur les autres; l’habitude suffit pour les distinguer.

Les signes Les signès rationnels des fractures sont ceux que '^ariis^se ^ acquiert par le raisonnement : ils se tirent de la tirent. cause efficiente , de la plaie et des accidens qui surviennent. Si la cause a agi avec beaucoup de force , . si la plaie est considérable, et quelle soit accompagnée d’une grande contusion; si elle répond à un endroit du crâne qui ait moins d’épaisseur que les autres, comme à la partie inférieure du pariétal ; enfin si le malade est attaqué des accidens qui ont été décrits en parlant de la commotion , il est vraisemblable qu’il Us ne four- J ^ fracture. Cependant ces signes ne fournissent que des présomptions. On lit dans les Mémoires de l’Acations. démie de Gbirurgie, qu’un moellon du poids de dix kilogrammes, tombé de haut et à plomb sur la tête, n’a point ôceâsiûné de fracture, pendant qu’un coup de poing sur la tempe en a causé une qui a été suivie d’un épanchement mortel. Hippocrate a vu mourir , le neuvième jour de sa blessure, une fille de vingt ans qui avait reçu Un côüp de poing au milieu de l’occipital. Enfin Une simple commotion sans fracture attire souvent les àcCidèns les plus graVes.

Antres signes Quelquès-uns Ont pênsé que , dans lès cas douteux, rationnels pôürràit joindre aux signës rationnels qui viennent d’être exposés ceux qui se tirent de l’état du péri- . crâne , du son de pot cassé que le malade peut avoir

entendu àu moment du coup, de la douleur qu’il éprouve en Jia lieu fixe de la tête , lorsque ayant un linge entre les dents il le tire avec force et à plusieurs reprises, et du mouvement automatique qui lui fait porter continuellement les mains sur un meme endroit du crâne. Mais i° letat du péricrâne ne prouve rien ; car on a trouvé cette membrane adhérente, lors meme qu’il J avait épanchement, et elle Ces signes

^ ^ qui se tii'ent

était détachée en d’autres cas, quoiquil ny en. eut de rétat du pas. Qwesnay en rapporte deux exemples d’après Malaval et Soulier , de MentpeULer. a® Le sou de pot cassé parait également illusoire , et ne devoir donner aucune lumière sur l’état du crâne , parce que W idées du malade ne

-, / V T,- 1 prouTent

malade sont trop dérangées a l instant du coup pour rien, qu’il puisse rendre compte de la sensation qu’il a éprouvée. Quesnay croit pourtant que cette circonstance est fort remarquable lorsque le coup a été violent, et que s’il n’y a pas de lésion apparente au crâne, il peut y en avoir une à sa table interne j et Lamotte , s’étant déterminé à appliquer le trépan sur cette seule présomption , a rencontré une fracture et un épanchement considérables sur la dure-mère. 3° La douleur qu’éprouve le blessé lorsqu’il tire avec force et à plusieurs reprises un linge qu’ü a mis entre ses dents , n’indique pas plus une fracture qu’une simple contusion aux parties extérieures de la tête. 4° Enfin le raofuvement qui le porte à toucher le Imu blessé peut n’être que l’effet de cette contusion. '

Les fflgnés rationnels des fractures n’ofrrent donc Les signe» que des probabilités qui ont besoin d’être secondées don^t par des signes sensibles : ceiix-ci,sont faciles à saisir utésî**?foat

chercher à acquérir des signes sensi- ])les.

S’il y a' fracture ü faut trépaner,'

3g DE LA médecine

lorsque la cause qui a blessé a enlevé les tégumens , ou lorsqu’elle a laissé une contusion profonde ; car si on incise la partie dans toute son étendue, et que la fracture dont on soupçonne la présence ait lieu, elle se montre à découvert; mais souvent on ignore quelle partie a été frappée. Quelquefois aussi la fracture est partout ailleurs qu’à l’endroit du coup. Il ne reste alors d’autre parti à prendre que celui de faire raser la tête , et de l’examiner avec soin. S’il s’y trouve quelque élévation pâteuse où l’impression du doigt reste; si le malade, plong-é dans une sorte d’assoupissement léthargique , -paraît en sortir , et s’éveiller à l’attouchement d’un même endroit , c’est là sans doute: qu’est la fracture qu’on soupçonne ; c’est là qu’il faut inciser les tégumens , au risque de se tromper , parce que le danger du malade ne permet de rièn négliger, et qu’une plaie extérieure ne peut rien ajouter à ce' danger. On pourrait aussi , à l’exemple des anciens appliquer , pendant quelque temps , sur la tête , un cataplasme ou un large emplâtre -qui fût tenace ,. pourfavorisé!- l’engorgement pâteux qui doit indiquer le" lieu delà fracture. Si ces moyens ne réussissent point, il faut traiter le malade comme s’il n’était attaqué que de commotion, à moins cependant que la plaie n’ait été faite par une arme à feu; car alors on peut croire que la table interne du crâne est ronipue, quoique l’externe ne le soit pas, et il faut avoir, recours au trépan.

Cette opération n’est pas moins nécessaire lorsque l’on a découvert une fracture. En offet, il est à crain-dre que les vaisseaux qui unissent la dure-mère au

,OPÉRA.TOIE.E. 37

crâne étant rompus , ils ne laissent échapper du sang dont l’amas peut faire compression,, ou que ces vaisseaux ne fournissent dans la suite du pus dont les mauvais .effets ne sont pas . moins dangereux. Des esquilles séparées ou enfoncées peuvent piquer la duremère ou blesser le cerveau. L’absence des accidens qui doivent en résulter ne doit point inspirer de sécurité, parce que ces accidens peuvent .ne se;manifester que dans un temps où il, ne soit plus, possible dy remédier. Cependant il y a des cas de fractures où le trépan est inutile. Tels sont ceux dans lesquels l’écartement des pièces osseuses est assez grand pour permettre la sortie des matières épanchées, et pour donner la facilité de relever celles de ces pièces qui ont perdu leur niveau, et ceux où plusieurs fragmens .d’os détachés laissent une grande ouverture au crâne. L’ écartement des sutures peut donner issue au sang épanché , comme celui des bords des fractures ; mais , comme une partie de ce sang peut être retenue d’un, côté par les adhérences de la dure-mère au crâne , plus fortes à l’endroit des sutures qu 'ailleurs , si quelque chose en indique la présence , il faut trépaner de ce côté. . ,

(Il résulte de tout ce qui précède, que le cerveau peut être affecté à la suite des plaies de la tête, de commotions , de contusion , d’inflammation ou d’épanchement. Chacune de ces lésions est caractérisée par des signes qui lui sont propres , et réclame l’emploi de moyens particuliers de traitement.

La commotion est caractérisée par un ébranlement considérable de la masse encéphalique. Ses effets sont rapides et se m^ifestent à l’instant du coup.j ils vont

À moine qu’il n’y ait

écartement.;

Résumé,

Signes de commotie

de ea medecike

ensuite en s’affaiblissant à mesure que le mouvement diminue dans l’organe et que le désordre qui l’avait occasionee se dissipe. Les symptômes qui l’accompagnent sont l’étourdissement, la sensation de bluettes enflammées qui passeraient devant les yeux du malade , la perte de connaissance qui se prolonge plus ou moins long-temps, c’est-à-dire la syncope produite par la cessation momentanée de l’influence cérébrale sur les muscles inspirateurs. Le pouls est alors faible et lent, la chaleur s’éteint peu à peu, et si le malade ne peut être ranimé , la mort survient. Les hémorrhagies par le nez , les yeux et les oreilles , démontrent bien que la tête a été fortement ébranlée; mais leur existence n’est pas nécessairement liée à celle de la commotion cérébrale. L’ébranlement du cerveau qui est porté au point de le désorganiser dans une plus ou moins grande partie de son étendue , entraîne instantanément la mort du sujet, et une foule de degrés séparent cette commotion , extrêmement forte, de celle qui est si légère, que' l’étourdissement en est le seul, effet. . ,

II arrive quelquefois, à la suite des fractures. du crâne , que l’on n’observe aucun accident primitif qui annonce la commotion cérébrale ; mais que, vers le sixième ou le huitième jour , surviennent des phénomènes qui appartiennent à l’inflammation du cerveau et dont nous ferons connaître plus bas les caractères, A ces phénomènes succèdent bientôt ceux de la compression. Si le malade succombe , on trouve la partie de 1 organe encéphalique qui correspond à la blessure , ramollie , désorganisée , réduite, jusqu’à une plus où

moins grande profondeur , en un putrilage grisâtre , de consistance crémeuse, et dont l’ abondance est va-* riable suivant l’étendue de la destruction cérébrale.

Ces pbénomèmes, et surtout l’examen cadavérique, font facilement reconnaître la contusion directe et profonde du cerveau, accident sur lequel M. Dupuytren a le premier fixé l’attention des praticiens, et dont nous décririons plus longuement les résultats , s’il ne s’agissait plutôt ici de la Médecine opératoire que de la pathologie chirurgicale. Nous ajouterons seulement que les symptômes qui signalent la désorganisation , à la suite de la contusion du cerveau , exigent l’application du trépan , et l’incision des ménynges, afin de donner issue à l’espèce de bouillie en laquelle la pulpe cérébrale est transformée, et dont la quantité est augmentée par la suppuration des parois du foyer qui la contient, et qui comprime le reste de l’organe encéphalique.

Les résultats de la commotion sont funestes à l’ins-- Signes de

rinflamiiia-

tant même, oti bien ils se dissipent en un petit nombre tion. diieures. Alors le malade recouvre la connaissance ; mais l’irritation cérébrale peut avoir été portée au point d’y produire une inflammation plus ou moins vive , et que l’on reconnaît aux symptômes suivans ; face colorée, yeux rouges, animés, larmoyans, trèssensibles à l’impression de la lumière ; douleur profonde et pulsative à la tête ; déljre , mouvemens convulsifs ; fièvre caractérisée par un pouls .élevé, plein , mais peu fréquent. Ces phénomènes diffèrent trèspeu lorsque les membranes cérébrales sont le siège de la pblegmasie. Après la mort , ou trouve les organes

affectés, rouges , gorgés de sang ; la pulpe cérébrale ramollie, et souvent des foyers purulens ou des exudations membraniformes, soit dans le cerveau,. soit à la surface de l’arachnoïde.

Signes de Lorsqu’à la suite de la commotion ou de l’inflammation du cerveau les signes de la compression se manifestent , il est évident qu’un liquide pèse sur une partie de cet organe ; dans le premier cas , c’est du sang qui s’est échappé des vaisseaux rompus ; dans le second , e’est du pus contenu dans la substance du cerveau ou épanché à sa surface. Il peut se faire aussi que la compression tienne à la fracture des os du crâne et à l’enfoncement de quelque fragmens. Dans tous les cas elle est caractétisée par les phénomènes suivans : assoupissement continuel et profond ; respiration lente, profonde, suspirieuse, paralysie plus ou moins complète de la moitié du corps opposée au siège de l’épanchement ; quelquefois des mouvemens convulsifs se manifestent dans l’autre côté.

Compîîca- Les phénomènes de ces trois états se succèdent rarement : ils coexistent et se compliquent j au contraire , très-souvent; c’est-à-dire que chez beaucoup de sujets , le crâne ayant été fracturé ou des vaisseaux rompus par le coup , les signes de la compression se manifestent en même temps que ceux de la commotion, ou ayant que ceux-ci se soient entièrement dissipés. On reconnaîtcette complication à ce que l’assoupissement succède à la perte de connaissance, que la chaleur reparaît sans qiie le pouls redevienne fréquent, et que la paralysie d’une ' moitié du corps succède à l’immobilité de toutes ses parties^ A ces symptômes peuvent se joindre ceux de

l’inflammation, si le sujet vit assez long -temps" pour qu’elle se développe. D’autres fois, les, symptômes de la commotion sont à peine affaiblis, que ceux de la phlegmàsie apparaissent , et ces derniers . sont encore dans toute leur force , que ceux de la compression.,,

suite de l’épanchement du pus, se manifestent déjà. ./

Le praticien a besoin de la plus grande attention , et d’une sagacité consommée par.une longue expérience , pour reconnaître ces combinaisons diverses.

Aussi long-temps que les plaies de tête ne sont ac- Traitement, compagnées d’aucun accident cérébral, il faut se borner à une sage expectation, et les traiter comme des plaies simples. S’il se manifeste des.accidens qui; dépendent de la commotion , il faut les combattre , d’abord par des excitans, tels que les odeurs fortes , les synapismes , les vésicatoires sur toute la tête, ou même des vésications à l’aide de l’eau bouillante .afin de ranimer l’action cérébrale 5 et ensuite par des . évacuations sanguines et par des boissons délayantes et lexatives, dans l’intention de prévenir l’inflammation de cet organe ou de ses enveloppes. Si aux signes , de la commotion se joignent ceux de la compression du cerveau, il faut. examiner le crâne afin de découvrir le lieu de la fracture ou celui de l’épanchement, et trépaner, afin d’évacuer la; matière de l’un ou de. relever les pièces de l’autre. S’il existe . des signes d’inflammation , il faut insister sur les sajgnées générales et locales et sur les dérivatifs. Si; enfin, à ces. signes succèdent ceux qui annoncent qu’uni épanchement s’est formé , il est encore indispensable d’ouvrir le. crâue dans le lieu où l’on présume que cet épanchement

DE DA MÉDECINE

réhrale, sealement autorisent, mais exigent la pratique de l’opération du trépan.

Cequ’ilfaiît faire quand ie trépan est

nece&.salre.

Celui av.

lequel o

du trépan.

à son siège. On procédera , pour découvrir ce siège, à toutes les expériences , à toutes les recherches qui ont été indiquées plus haut.

C’est donc > en dernière analise , la compression cé- , réhrale qui peut seule engager le chirurgien à recourir ; au trépan. Mais alors l’indication est aussi pressante ‘ que positive; il n’y a aucun moment à perdre , aucune temporisation que la raison et une saine expérience puissent excuser. Le trépan est le seul moyen de sau** ver la vie au malade, et c’est, comme nous l’avons déjà dit, dans ces circonstances que M. Dupuytren a pratiqué plusieurs fois cette opération avec succès , même à l’Hôtel-Dieu , hôpital qui est devenu célèbre par l’influence funeste qu’il exèrce, dit-on, sur les sujets auxquels on ouvre le crâne. )

Lorsque l’opération du trépan est jugée nécessaire , on prépare les instrumens qui y sont propres et l’appareil qui y convient , et on met le malade dans une situation convenable.

Les instrumens propres au trépan servent à percer le crâne , ou à relever les pièces d’os enfoncées.

Celui avec lequel on perce le crâne porte le nom de trépan. Il est composé d’un arbre , d’une pièce nommée perforatif, de plusieurs autres que l’on appelle couronnes , d’un tire-fond , d’un couteau lenticulaire et d’une tenaille incisive.

L’arbre ^u trépan doit être construit de manière que la palette qui le termine par en haut , et l’e.spècé de boule qui est au milieu , roulent sur leur axe ; autrement les mains du chirurgien éprouveraient un frottement qui lui serait fort incommode.

OPÉB.ATOIRÏ.

Le trépan perforatif et les couronnes se montent Trépan

^ . A / perforatif.

sur Tarbre , au moyen d une tige arretee par une bascule qui tient à cet arbre. Le premier est terminé par une pointe quadran^aire , de sorte qu’il pique et qu’il coupe en même temps.

Les couronnes diffèrent en grandeur. Les plus gran- Couronnes» des conviennent le mieux. Elles sont terminées infé^ rieurément par une scié de forme circulaire , dont les dents sont bien affilées. Leur forme est celle d’un cône tronqué. Cette disposition les empêche d’agir avec autant de promptitude et de facilité que si elles étaient cylindriques, parce quelles portent sur tous les points de l’ouverture que l’on fait au crâne ; mais elle met la dure-mère à l’abri du déchirement qui pourrait y arriver sans cela. Quelques-uns cependant, et Sharp entre autres , préfèrent les couronnes cylindriques , et croient que l’habitude de s’en servir en rend l’usage aussi sûr que celui des couronnes coniques. Il est utile qu’ elles soient percées à leur partie supérieure d’un trou qui pénètre dans la cavité quelles présentent, et qui permette d’y introduire un stylet , pour en faire sortir les pièces d’os qui pourraient y rester engagées, sans endommager les dents qui les terminent.

Chaque couronne porte sa pyramide, c’est-à-dire une pyramlda. tige d’acier pointue, laquelle est fixée à son milieu au moyen d’une vis qui entre dans un écrou , et qui la surmonte de deux millimètres. Cette pyramide sert à assujettir la couronne sur le lieu qu’on se propose d’ouvrir. Mais comme elle en déborde les dents, et qu’elle percerait l’épaisseur entière du crâne avant que celles-ci eussent totalement détaché la pièce osseuse à enlever,

Clé de la jjyramide.

Trépan de Bichat.

DE XA MÉDECINE

onia démonte, -quand il le faut,, avec une pièce destinée à cet usage , et qui se nomine la clef de la pyramide.

( Bichat , considérant qu’au moyen du trépan ordinaire la seule section de l’os est une opération trèscompliquée, proposa de -Gorriger cet instrument de la manière suivante. Le trépan dont il conçut l’idée est composé d’un arbre sembiabîe, dans son manche et dans la courbure de son corps, à l’arbré du trépan ordinaire , mais , qui en diffère en bas par une tige d’acier, soudée avec lui, et dégénérant insensiblement en une , pointe analogue à celle du perforatif ordinaire.; Sur cetté tige, immobile, se monte la, couronne.

: Celle-ci , , cylindrique , dentelée en dehors , diffère des couronnes anciennes , par le défaut de pyramide;

2° par un prolongement qui s’élève. de sa base, et. qui -est percé d’une ouverture quadrilatère, proportionnée '• à la grosseur de la tige quelle est destinée à recouvrir, et sur laquelle elle se meut de haut, en bas. Une . vis / sert à la maintenir à la hauteur que l’on, désire.

- Il faut , pour . se servir de cet instrument, fixer d’abord la couronne de manière- que sa tige dépasse de beaucoup le niveau de ses dents afin de faire au centre de la pièce d’os que l’on veut emporter une petite, ouverture propre à fixer l’instrument pendant 1 opération. On abaisse ensuite la couronne jusqufà ce que la tige ne soit plus saillante qu’autant que les pyramides ordinaires quelle remplace. La section

- de los étant a moitié fade, la couronne est encore abaissee afin que la pointe de la tige, placée au-dessus de son bord dentelé , ne pénètre point avec lui dans

ie crâne’ et ne puisse déchirer la dure-mère. Get instrument est beaucoup plus simple , plus facile à diriger que le trépan ordinaire^ et il serait difficile d’imaginer pourquoi il n’est pas devenu d’un usage général. )

Le tire-fond est une vis sèmblable à celle des tirefonds ordinaires , laquelle ést terminée supérieurement par une sorte d’anneau qui lui sert de manche , et qui se joint en quelques circonstances au Crochef d’un élévatoire appelé triplo’ide, dont il va bientôt être parlé. Cet instrument sert à enlever la portion osseiisé qui a été séparée par la couronne du trépan.

Le couteau lenticulaire , ainsi nommé parce qu’il est terminé par une sorte de lentille, est épais èt monté sur ün manche.

Enfin les tenailles incisives n’ont rien qui les distingue des instrumens de cette espèce j que leur force et leurs dimensions , lesquelles sont proportionnées à la partie sur laquelle on doit opérer;

Les instrumens qui servent à rélever les pièces d’os enfoncées sont , l’élévatoire ordinaire , l’élévatoire triploïde, et celui de J.-L. Petit, corrigé par Louis.

L’élévatoire ordinaire est une sorte de levier courbé en deux sens différens , et dont lès extrémités sont garnies d’aspérités propres à les empêcher de glisser sur les os qu’on se propose de relever. On ^eut sè servir de cet instrument en lui donnant un point d’appui dans la main avec laquelle on le tient , où en lui en procurant un sur le bord de l’ouvertùré pratiquée au crâne, où produite par l’accident pour lequel ôn opère. Dans le premier cas, l’instrument 4

Tire-foni

Contean

lenticulaire.

Tenailles

incisives.

Instrumgns propres à relever les pièces d’os enfoncées,

Élévatoire

ordinaire.

Élévatoire

triploïde.

peu de force. La main peut vaciller. Il peut échapper lui-même à l’os sur lequel il porte, et causer un grand ébranlement. Dans le seicond , il peut enfoncer les parties sur lesquelles il pose.

Ces inconvéniens ont fait imaginer l’élévatoire triploïde. Celui-ci est composé de trois branches qui s’écartent par- une de leurs extrémités, et qui se réunissent par l’autre. Le lieu de leur réunion est percé d’un écrou que traverse une vis. Cette vis fait partie d’une longue tige terniinée d’un côté par un crodiet qui descend entre les branchies de l’instrument , et de l’autre par une sorte de poignée qui, permet de la faire tourner dans son écrou. Lorsqu’on veut se servir de cet instrument, on garnit d’un coussinet chacune des branches qui le terminent , et on le place de manière , que, la plaie étant comprise entre ces branches , le crochet puisse être introduit au-dessous des pièces d’os à relever , après quoi on le fait remonter en tournant la vis. On peut aussi se servir de Félévatoirê triploïde conjointement avec le tire-fond que l’on engage dans la pièce d’os à relever, et dont l’anneau reçoit le crochet de l’élévatoire. ^

Ceux qui ont imaginé cet instrument ont bien senti les inconvéniens de l’élévatoire ordinaire, et ils ont cherché à y remédier en se procurant un point d’appui plus fixe , et en se donnant plus de force. Mais on ne peut se dispenser de le changer de position toutes les fois qu’il> se présente une nouvelle pièce d’os à relever, et le crochet dont il est garni tenant à une tige inflexible, et dont la direction est déterminée par celle de 1 instrument , il ne peut être introduit et placé sans

OEÉRATOIRE. 47

peine au-dessous de la pièce d’os qu’on se propose de ramener à son niveau.

Ce sont ces raisons qui ont déterminé J.-L. Petit a faire construire son élévatoire. Celui-ci est un levier monté sur un manche, et droit dans toute sa longueur, excepté à sa dernière extrémité , qui est légèrement coudée, pour pouvoir se placer plus' aisément sous les os auxquels il doit être appliqué. Le levier dont il s’agit est percé , à diverses distances de son extrémité coudée, de plusieurs trous taraudés destinés à recevoir une tige disposée en vis , qui est au sommet dû chevalet. Ce chevalet est une pièce courbée en arc, dont les extrémités sont longues et doivent être garnies de coussinets, au milieu de laquelle se trouve la tige à vis dont il vient d’être parlé. Petit voulait que cette tige fut jointe au chevalet au moyen d’une charnière; et, comme il se trouve souvent plusieurs pièces d’os à relever dans une même plaie , la vis ne devait pas être totalement engagée dans son écrou, afin qu’on eût la liberté de faire tourner le levier à droite et à , gauche , et de le présenter aux différens points de l’ouverture du crâne. Mais une vis est un plan incliné qui tourne autour d’un cylindre; d’où il résulte que quand le point d’appui qui tient au chevalet est une fois placé , et qu’au lieu de relever directement on veut tourner le levier à droite et à gauche , il ne se présente qu’ obliquement et d’angle sous la portion d’os qu’on se propose de ramener à son niveau.

L’usage que Louis a fait de cet élévatoire lui en a Correction

c • AD- ^ de Louis.

tait connaître linconveniênt, auquel il a remédié en substituant une jointure par genou à la charnière qui

48 de ea médecine

Tinit le levier au chevalet. Cette disposition , qui donne la facilité de mouvoir le levier en tout sens , permet de le placer directement sous tous les endroits qui ont besoin d’être relevés , sans qu’il soit nécessaire de changer la position du chevalet qui lui sert de point d’apptd. Louis a aussi substitué à la vis un pivot dont le bouton doit être fixé au moyen d’une coulisse mo- ' bile, ce qui est beaucoup plus commode.

L’appareil. L’appareil qui convient au trépan est peu considérable. Il consiste i® en un morceau de linge coupé en rond, un peu plus grand que la couronne du trépan dont on veut se servir , et traversé à son milieu par un double fil de longueur, raisonnable. Cette pièce se nomme sindon. Elle se place entre la duremère et le crâne , au moyen d’une tige boutonnée à son extrémité et portée sur un manche , laquelle est connue sous le nom de méningo-phylax. 2® En plusieurs rouleaux de charpie de la grandeur de la pièce > d’os qu’on va emporter , et propres à remplir l’ou¬

verture qu’on va faire au crâne , et à contenir la duremère , que l’action du cerveau pourrait pousser au dehors et engager dans l’ouverture. Belloste, au lieu de ces rouleaux , se servait d’une plaque de plomb de même diamètre , garnie de deux anses qui devaient se replier sur le. crâne, et dont l’usage était le même. 3*^ Une certaine quantité de charpie brute disposée en forme de pelotes molles et d’inégale grosseur, pour remplir et couvrir la plaie des tégumens. 40 Enfin en plusieurs compresses et en un bandage , lequel varie suivant l’habitude du chirurgien, et peut être aisément suppléé par une bande , avec laquelle on fait les

circonvolutions que l’on juge les plus propres à assujettir l’appareil. Il faut aussi avoir une brosse , quelques fausses tentes et des cure-dents pour nettoyer la couronne du trépan et l’ouverture que l’on va faire au crâne.

Toutes ces choses étant disposées, le malade est mis dans une situation commode : on place sa tête sur des oreillers, au-dessous desquels on a glissé un plat de métal ou un bout de planche pour lui donner un point d’appui solide; il est contenu par des aides intelligens; quelques autres tiennent la lumière, les instrument et l’appareil ; enfin on procède à l’opération. ,

Si la fracture n’a pas été mise à découvert dans toute son étendue, on agrandit la plaie extérieure, et on a soin de couper en même temps le péricrâne , et de le détacher avec les ongles ou avec une feuille de myrte. S’il n’y a à l’endroit frappé qu’une contusion ou une bosse sans plaie , et que les présomptions pour la fracture soient fortes , on ouvre en portant le bistouri jusqu’à l’os. Dans le cas où la bosse que le coup a produit est considérable et fait sentir une crépitation marquée , et dans ceux où il n’y a qu’une contusion , mais à travers laquelle on distingue la fracture et le déplacement des pièces d’os , il faut ouvrir de la même manière, mais avec plus de précaution, de peur que la pointe du bistouri ne pénètre à travers la fracture , et quelle ne blesse la dure-mère et le cerveau. La forme qu’ü convient de donner à l’incision est différente , suivant l’espèce de fracture et les endroits de la tête où la plaie se trouve. Quand il est possible

Situation du malade.

Ou incise les tégumens.

de découvrir toute l’étendue du mal , au moyen d’une incision qui ait la forme d’un T, on sé contente de la lui donner , sinon on la rend cruciale. Lorsque le mal se trouve au-dessous du crotaphite y il faut , autant que les circonstances le permettent, donner à l’incision la forme d’un V, dont les branches soient en haut et l’angle en bas;^ afin de ménager ce muscle y et d’intéresser aussi peu de ses fibres qu’il est possible. Dans tous ces cas , on détache le péricrâne , et ou renverse les lambeaux des tégumens sans les couper; autrement cette plaie serait avec perte de substance et longue à guérir. Le sang qui sort des parties nouvellement divisées ne permet pas toujours de continuer l’opération. Lorsqu’il vient avec abondance , il faut la différer de quelques heures , afin qu’il ait le ■ temps de s’arrêter. Cependant , si les accidens dépendans de la fracture étaient urgens-, et qu’en faisant appuyer les doigts ,d’un aide sur les principaux vaisseaux qui fournissent le sang , on pût s’opposer à son écoulement , il ne faudrait pas différer à ouvrir le crâne.

On ne peut Toutes lés parties de cette boîte osseuse ne suppor-

pas également bien l’application du trépan. Cette parties^ application ne peut avoir lieu près de sa base, eu Ni à sa base ^ l’épâisseur des parties molles dont elle est cou¬

verte. Si donc une fracture se trouve située très-bas,, et qu’après l’avoir mise à découvert autant que cela est possible , on s’aperçoive quelle s’étende plus loin, il n’y a rien à faire pour le malade, dont la perte est assurée. On ne peut non plus trépaner sur les sinus Ni sur les frontaux, qui ont une profondeur indéterminée , ni suf

Opératoire. Si

la partie moyenne de l’occipital, tant à causé des muscles qui s’y rencontrent que par rapport à son épaisseur inégale , et au voisinage de la réunion du sinus longitudinal, supérieur et des sinus latéraux. L’angle antérieur et inférieur des pariétaux est encore un de ces endroits sur lesquels on prescrit de ne pas appliquer le trépan, parce qu’il reçoit l’artère moyenne de la dure-mère, qui non-seulement est logée dans un sillon creusé à sa face interne, mais qui est quelquefois renfermée dans un canal pratiqué dans l’épaisseur de cet os ; de sorte qu’on ne pourrait l’enlever saris ouvrir l’artère dont il s’agit, et sans attirer une hémorrhagie dangereuse , par l’impossibilité d’employer la plupart des moyens propres à s’y opposer. Enfin le lieu des sutures , etsurtout celui de la suture sagittale , qui couvre le sinus longitudinal supérieur, a été regardé comme un des endroits sur lesquels on ne doit jamais appliquer le trépan , de peur de blesser la duremère et le sinus longitudinal supérieur. Néanmoins, si les circonstances l’exigent, on peut le faire sans crainte, parce que l’accident même pour lequel on pratique l’opération doit avoir détaché la dure-mère, et avoir mis le sinus à l’abri des instrumens.

On voit dans Garengeot qu’au nioyen d’une ouverture pratiquée sur la suture sagittale même , il a relevé avec succès une pièce d’os qui pressait sur le sinus longitudinal, et qui avait jeté le malade dans une affection comateuse. Cette esquille n’eût pu être relevée aussi heureusement , si le trépan eût été appliqué partout ailleurs. Une raison plus forte encore pour se conduire ainsi , quand le mal le demande , c’est que

Ni sur la partie moyenne de l’occipital, ni sur l’angle anté-

pariétaux.

Xi sur les sutures, à moins de nécessité.

Garengeot a trépané sur la suture sagittale.

On crain- les plaîcs du sinus longitudinal, et l’hémorragie qui JopoTÏne en résulte, ne sont pas fort dangereuses. Sharp dit paTSir! avoir vu cette hémorrhagie deux fois. On en trouve SngitudInaK ^ussi uu excmplc dans les observations de Warner. Sharp, War- gnfant fut blcssé au sinciput; les deux os parié-

l’ont aisé- taux furent brisés , et une pièce de chacun d eux s’enment arrêtée.

fonça sur la dure-mère. Le malade resta plus dun mois sans qu’on lui fît d’opération. Au bout de ce temps Warner le trépana. Il s’aperçut qu’une esquille engagée dans le sinus ne pouvait en sortir aisément. En conséquence, il agrandit avec la lancette l’ouverture où elle était retenue. Le sang qui sortait assez abondamment fut arrêté sans peine avec de la charpie sèche, et le malade fut soulagé. Néanmoins il mourut au hout de deux mois, après avoir essuyé divers aceidens qui n’avaient aucun , rapport avec la plaie du sinus ; car cette plaie s’était fermée d’un pansement à l’autre. La quatrième observation de Marchettis prouve également que les plaies du sinus longitudinal ne sont pas mortelles. Pott en a depuis publié d’autres qui permettent de tirer la même conséquence. Manière Si la fracture ,ne répond à aucun des endroits sur d opérer., lesquels OU ne peut trépaner, et que les bords n’en soient point assez écartés pour permettre la sortie des matières épanchées et le replacement des pièces osseuses sorties de leur niveau , on procède comme il suit. Le chirurgien prend la couronne dont il veut se servir , observant qu’elle soit armée de sa pyramide; il la porte un peu inclinée sur l’endroit qu’il veut percer, et la relevant doucement afin qu’elle tombe à plomb, il fait en sorte que ses dents antici-

pent un peu sur la fracture , en supposant que l’os y ait conservé sa solidité ; il tourne ensuite deux ou trois fois cette couronne , comme s’il voulait percer avec la pyramide, pour marquer le lieu où il doit porter le trépan perforatif. Cela fait , il monte cette pièce du trépan sur son arbre , et , prenant de la main droite l’instrument ainsi armé , comme s’il 4:enait une plume à écrire, il place la pointe du trépan perforatif dans le trou qu’il vient d’ébaucher avec la pyramide, redresse le trépan pour lui donner une direction perpendiculaire à la surface de l’os, applique son front sur la pomme qui le termine supérieurement, soutient cette pomme avec la main gauche, et, prenant avec le pouce et les deux doigts suivans de la main droite celle qui est au milieu de l’arbre , il fait faire à l’instrument plusieurs tours de droite à gauche, jusqu’à ce que le trou formé par le trépan perforatif lui paraisse assez profond pour recevoir la pyramide. Lorsqu’il le juge tel, il reprend le trépan avec sa main droite , comme on tient une plume à écrire ; il relève son front de dessus la pomme de cet instrument , retire sa main gauche, et ôte le trépan de dessus le crâne, pour l’y reporter armé de la couronne dont il s’est servi d’abord, et qu’il y ajoute à la place du trépan perforatif.

Les choses ainsi disposées, il reprend le même instrument de la même manière ‘que la première fois; il engage la pyramide qui surmonte la couronne dans le trou, que le trépan perforatif vient de pratiquer; il place, tient et assujettit l’instrument comme il a déjà fait, et il le tourne de droite à gauche. C’est alors que

les dents de la couronne qui portent sur le crâne commencent à y tracer un sillon qui, devenant profond, cernent peu à peu la portion d’os que la couronne embrasse. Dans le commencement on peut tourner avec vitesse. Pour l’ordinaire , l’épaisseur de i’os est trop grande pour qu’il y ait rien à craindre de cette manière d’agir. La seule attention que l’on doive avoir, est de n appuyer que médiocrement sur la pomme de i instru- , ment, èt de faire en sorte que la couronne tombe à plomb 5 autrement les dents de la scie pourraient s’engager dans le sillon qu’elles parcourent , et rendre ropération difficile. Si ée léger aCcddent arrive, il faut faire faire à l’instrument un demi-tour de gauche â droite , c’est-à-dire en sens contraire, pour dégager la scie et lui rendreensüite sa direction de droite à gauche. Lorsque le sillon eirculaîre jest assez profond pour qtie la couronne ne puisse pas changer de place , on retire rinstrument pour démonter la pyramide au moyen de la clef destinée à cet usage. Le trépan ne doit point être levé sans qu’on lui ait fait faire un demi-tour de gauche à droite, pour dégager la couronne, il faut aussi que,lorsqu’on l’ote ou qu’on le remet, il soit tenu comme une plume à écrire^

La pyramide démontée, si on se propose de se servir du tire-fond pour enlever la pièce d’os que la couronne embrasse , il faut enfoncer et tourner la pointe de cet instrument dans le trou de la pyramide jusqu’à ce qu’il y tienne solidement, après quoi on le retire pour porter de nouveau le trépan sur le crâne, et on sçiel’ôs comme la première fois. -

On dit que l’on peut continuer à tourner avec vitesse

jusqu’à ce que la sciure deTienne rouge. Cet avis dok n’avoir été donné que par ceux' qui n’ont vû faû=e d’autres applications du trépan que sur des cadavres ; car, sur le vivant, le sang cojnmence pour l’ordinàirè à sourdre de la suhstan«i de l’os aussitôt qu’il est eur tamé , et la sciure en est toujours rouge. 11 n’y a donc d’autres marques pour connaître que l’on est parvenu au diploé que eelles qui se tirent de l’épaisseur connue du crâne, et de la facilité plus grande avec laquélie l’instrument tourne, parce qu’il a moins de résistance à vaincre que lorsqu’il agit sur la partie sciide de l’os. Aussitôt que l’on s’aperçoit que la plus grande partie de l’épaisseur de cet os est sciée , on procède avec plus de lenteur, et on lève l’instrument plus souvent , pom* examiner si le sillon est assez profond , s’il l’est egalement , et si la pièce qui est cernée commence à vaciller. En agissant ainsi, on se donne la facilité de nettoyer la couronne du trépan et le sillon que cette couronne trace, avec lalirosse, les fausses tentes de charpie et les cure-dents destinés à cet usage. La lenteur avec laquelle on tourne doit être plus grande , à mesure que l’on s’aperçoit que la pièce d’os co-mmence à s’ébranler. Lorsqu’elle paraît disposée à céder, c%i cesse de scier, et on fait en sorte de l’enlever avec le tire-fond que • l’on engage dans le trou qu’on lui a préparé. Il est plus ordinaire delà faire sortir avec l’extrémité d’une feuille de myrte quel’ on introduit dans le «Mon qui la cerne , pendant qu’on appuie légèrement dessus avec le pouce de la main gauche. Cela fait , on prend le couteau lenticulaire à pleine main, et le portant dans l’ouverture que l’on vient de pratiquer, on en ratisse les bords

pour emporter toutes les inégalités qui pourraient y être demeiurées.

Faire sortir S’il y a du sang épanché sous le crâne,, il sort de épa.ndie, lui-même, du on en favorise l’écoulement en faisant retenir la respiration au malade, s’il a de la connaissance, ou en lui fermant la bouche et les narines, s’il l’a perdue. Lorsque ce sang est coagulé, on panse la plaie, et du attend qu’il tombe dans une sorte de dissolution putride, et qu’il s’échappe avec la: suppura- S’ilyena tion. -Cèpendant si la quantité en était considérable,

beaucoup, .

on peut et que lèis-àccidens qui dépendent de sa présence contes trépans, tinuassent après l’opération , on pourrait multiplier les trépans' fautant qu’on le jugerait nécessaire. Il n’y a rien à craindre de ce procédé ; car l’expérience apprend que la dure-mère peut être mise à nu dans une grande •Sarrau et étendue sans beaucoup de danger. Sarrau à vu un pa-

Blégny ont . , a / i • ^ i • i, - -, ^

TU un parié- netal SB detachdr en .entier a la suite dune chiite sur cher en tête. Blégny rapporte un cas semblable ; et on lit SavkrdltLa dans Saviard qu’une femirie avait perdu la partie su- JnT^une P^t'isufe du coronal, les deux pariétaux et une grande grande partie partie de l’occipital qui s’étaient détachés en même

de la calotte ■

du crâne se temps , ét qu elle était parfaitement guérie. La Vau-

détacher . . „ . ■ ■

aussi. gulon , qui rapporte le meme fait , au moins autant qu’ôn en puisse juger par le rapport du temps , des lieux et des circonstances, dit qu’il n’y eut qu’unegrande partie du coronal et la moitié supérieure des pariétaux qui se séparèrent chez cette femme. Quoique le fait soit un peu moins extraordinaire , on peut toujours en conclure que la dure-mère peut être mise à nu dans une grande étendue, sans qu’il en résulte rien de fâcheux.

OPERATOIRE.

La multiplicité des trépans, dans le cas d’un épanchement considérable , est surtout nécessaire lorsque le lieu que cét épanchement occupe ne permet pas au liquide qui le forme de se porter au dehors du crâne.

Il ne faut cependant pas alors trépaner sur toute l’éten-

due de l’épanchement. On peut se contenter de faire ment très-

^ ^ étendu, on

une contre-ouverture, comme cela se pratique sur les peut se con-

, , , . . ,. . tenter de

parties molles. Il est étonnant qu on n’ait jusqu’ici qiie faire une peu d’exemples de ces contre^ouvertures, dont l’ana- ouverture, logie démontre l’utilité. On setait encore obligé de multiplier les trépans pour évacuer le sang épanché sous le crâne, si le coup était auprès d’une suture, et que la dure-mère y fût restée adhérente ; car il pourrait se faire que cette opération pratiquée sur un des côtés de la suture, ne laissât sortir qu’une partie de ce qui forme l’épanchement.

Si on ne trouve point de sang sous le crâne , et qu’on Ouvrir la

^ • dure-mere, si

voie la dure-mère élevée , tendue , de couleur plom- présume bée, formant une bosse en dehors avec fluctuation, soit au-deson peut l’ouvrir avec un bistouri porté perpendiculairement , au moyen duquel on pratique à cette membrane une incision cruciale ; mais alors le malade est dans le plus grand danger.

I^’avantage qu’on se propose en faisant f opération du trépan , n est pas seulement de vider le sang épan- pièces d’os, ché sous le crâne ou sous la dure-mère; cette opération donne encore la facilité de relever les pièces d’os enfoncées. On y réussit quelquefois avec une seule couronne de trépan. Quelquefois on est obligé d’en appliquer plusieurs les unes auprès des autres , et d’en-

DE EA MÉDECINE

Panser la

lerer avec les tenailles incisives les intervalles qui les séparent. Il est facile alors de se servir des différens élévatoires qui ont été décrits ^ suivant qu’on les jugera plus ou moins commodes pour le but qu’on se propose. Si quelque esquille engagée dans l’épaisseur , de la dure-mère ou dans la substance du cerveau ne peut en être retirée sans agrandir l’ouverture de l’une ou de l’autre de ces parties avec l’instrument tranchant , on peut le faire sans crainte. •

Lorsque le sang épanché est évacué , et que les pièces d’os qui avaient été dérangées de leur niveau ont été remises en place ou totalenlent emportées , il ne reste plus qu’à panser la plaie. Dans le cas où il n’a été fait qu’une seule ouverture au^'crâne,, et dans ceux où on en a pratiqué plusieurs à quelque distance les unes des autres , on glisse dans chacune un sindon sec qu’on ajuste avec le meningo-phylax , et sur lequel on fait tomber quelques gouttes de baume de térébenthine ou de heaume de Fioraventi. On les remplit ensuite avec un de ces rouleaux dont il a été fait mention. La plaie extérieure est garnie de charpie façonnée en boulettes, et le tout est couvert avec des compresses et avec le 'bandage que l’on juge le plus commode. Si les ouvertures faites au crâne communiquent ensemble , ou si plusieurs pièces entièrement détachées ont pu être enlevées de manière à laisser une grande perte de, substance , on se contente de couvrir la duremère avec un linge fin , sur lequel on laisse tomber quelques gouttes de l’un des baumes indiqués ci-dessus, et on applique les autres pièces d’appareil. Le malade est mis dans une situation commode , après quoi on

OPERATOIRE.

prescrit les choses nécessaires à son rétablissement , telles que le régime, les saignées, les lavemens, etc. Il est bon aussi d’éviter qu’il soit fait aucune espèce de bruit dans le lieu qu’il habite j d’y entretenir une chaleur ou une fraîcheur modérée suivant la saison 5 enfin d’éloignér de lui tout ce qui pourrait donner de la mauvaise odeur et altérer la salubrité de l’air.

Le reste du traitement consiste à panser une ou deux La guérison

, ^ . peuts’obte-

fois par. jour, suivant 1 abondance de la suppuration, nir sans faire On augmente la quantité des ahmens à mesure que le '’bOTdTde* malade 'Se rétablit .et qu’il reprend ses forces, et on i cbérche à guérir la^plaie. On ne peut y parvenir qu’après rexfoMation des pièces ;d’os découvertes , et surtout de -celles qui avoisinent la fracture et les ouvertures qui ont été faites au moyen du trépan. Les procédés indiqués plus haut reviennent utilement ici. Quelquefois cependant on est obligé d’en employer de plus efficaces, tels que le ciseau et le marteau de plomb. La troisième observation du Mémoire deQuesnay sur les -exfoliations du crâne en est -une preuve.

Une femme qui avait été trépanée vint consulter Î.-L,

Petit, plus d’un an après. L’exfoliation ne s’était faite

J ’ A ' 1 . TM • . . . ciseau et le

que U an cote du trepan. plusieuTs chirurgiens avaient maillet, traité la malade successivement, et s’étaient appliqués à procurer l’exfoliation de la portion d’os -qui était demeurée. Petit la trouva fort noire , sans voir qu’elle ,

fut dfeposée à se idétacher. Il se détermina à l’enlever à plusieurs reprises avecle ciseau etle maillet de plomb, et il reconnut la cause qui la retenait. Cette portion d’os avait ducô'té de Los sain une rainure où celui-ci était

engrené, de sorte qn’elle était enclavée, et quelle ne pouvait sortir d’elle^même.

Manière La manière dont les ouvertures faites au crâne se réferment les parent et se ferment est différente. Souvent leurs bords

ouvertures , . . i i i

du crâne. S amincisscnt et se rapprochent de leur partie moyenne, qui se trouve remplie par un corps de consistance médiocre, et approchant de celle du cartilage. Quelquefois un tampon calleux, sorti de la face externe de la dure-mère , vient boucher le vide. Duverney montrait un tampon de cette espèce dans ses leçons publiques. Il était resté adhérent à la dure-mère. Sa consistance était peu différente de celle de la .corne. Quelquefois il s’élève des chairs qui se joignent à celles que fournissent les parties extérieures. Enfin d’autres chairs qtti s’élèvent du cerveau , et qui prennent une nature calleuse , servent au même usage. Il y a aussi des ouvertures qui ne sont bouchées que par une pellicule mince à travers laquelle on sent distinctement les mouvemens du cerveau. Cela arrive surtout quand les ouvertures dont il s’agit sont grandes. Il faut, dans ce cas, soutenir la cicatrice par une plaque de métal, ou plutôt encore de carton ou de cuir bouilli ; car La Peyronnie a observé, après Paré, que les premières s’échauffent et qu elles deviennent fort incommodes.

Soutenir la On lit dans les essais d’Edimbourg une observation cicatrice. prouvc Combien il peut être dangereux de négliger

cette précaution', à la suite de grandes ouvertures au Observation crâne. Une jeune fille avait reçu à la tête un coup

tirée des , . . ”

Essais d’É- Violent , avait une déperdition de substance assez considérable, dont elle avait été guérie en trois mois.

Dès le cinquième jour de l’opération , on avait fait faire une plaque de plomb qui posait par-dessus l’appareil, et on avait recommandé à la malade de la porter toujours, avec la précaution de mettre une compresse dessous. Elle ne suivit ce conseil que pendant deux mois, et continua de se bien porter pendant les sept autres qui suivirent , temps auquel elle fut attaquée de convulsions si fortes , que la cicatrice se déchira, et que le cerveau fut poussé hors des tégumens. Les symptômes qui suivirent cet . accident furent une paralysie complète de tous les membres. Elle conservait encore l’usage de la langue , et avait toute sa raison, mais elle était assoupie , et son pouls était concentré. Elle avait des inquiétudes; ses urines coulaient involontairenient. Cette fille ne vécut que cinq jours.

Une ouverture médiocre , ou même une petite ouverture au crâne , qui ne serait pas fermée par une cicatrice assez solide pour résister à l’impulsion du cerveau , exigerait que l’on suppléât au défaut des os par une compression extérieure, comme si cetteouverture était plus considérable. Une personne qui était dans ce cas avait fréquemment des convulsions pendant lesquelles elle perdait connaissance. On soupçonna que la dure-mère , poussée par le cerveau , se trouvait étranglée dans l’ouverture du crâne, et on fit coristruire une espèce de brayer dont la pelote portait sur cette ouverture. La malade li’en a pas été incommodée depuis.

de la uiédecimE

Des Plaies des parties intérieures de la Tête.

30 Plaies Les plaies qui pénètrent jusqu’aux parties contenues fntérieures ^ans la cavité du crâne, c’est-à-dire jusqu’aux envede la tête, jQppgg Ju. cervcau et aux diverses parties de ce viscère,

' supposent une division plus ou moins grande aux té-

gumeiis et au crâne. Elles sont avec ou sans perte de substance au cerveau, et sont simples ou compliquées de la présence de corps étrangers, tels que des esquilles d’os , ou quelque partie du corps qui a blessé. jjL’ex- Lorsqu’elles périence fait voir que , lorsqu’elles n’attaquent ni le ni le c^eau cervelet, ni la moelle allongée , elles sont dangereuses "diongée, sans être mortelles.. En effet , l’Académie de chirurgie dangereuses ^ rassemblé un grand nombre de cas de blessures au morteties cei’veau , auxquelles les malades ont survécu. Un des Obs. plus surprenans est celui que Bagieu lui a commude Bagieu. coup de fusil, dont la baUe après avoir

percé la lèvre supérieure d’un jeune homme de dixsept ans , se porta de bas en haut, traversa la narine droite, et perça la voûte de l’orbite pour.pénétrer dans le crâne , d’où elle sortit par le sommet de la tête , à la partie supérieure du coronal , près la suture sagittale. Elle fit en cet endroit une fracture qui s’étendait jusqu’au pariétal, et qui laissa aux tégumens une grande plaie avec perte de substance. Lorsque les débridemens eurent été faits, on tira par la plaie plusieurs esquilles que la violence du coup avait détachées. Il en sortit aussi des portions de cerveau. Les accidens qui survinrent furent violens; mais ils se calmèrent le dixneuvième jour, et lè malade fut bientôt guéri. On

trouve dansValériola une observation du même genre , excepté qu’il n’y eut pas des accidens si graves à combattre. Un soldat reçut un coup de feu. La balle lui traversa la tête en allant d’une tempe à l’autre ; mais le blessé demeura aveugle et sourd. J’ai vu un invalide qui était précisémebt dans le même cas , excepté qu’il avait conservé la faculté d’entendre. Bonnet rapporte ailssi, d’après Rbodius, Thistoire d’un soldat guéri d’un coup de javeline qui avait passé entre les deux joues , et qui était sortie par le -sommet de la tête.

La principale attention que l’on doive avoir dans le traitement des plaies du Cerveau , est d’ôter avec soin les corps etrangers qui les compliquent. Si leur extraction exige qu’on agrandisse l’ouverture qu’ils ont faite à la dure-mère, rien n’empêche d’inciser cette membrane àutant qu’on le juge nécessaire j et que les circonstances le permettent. Si on ne peut les trouver , il est prudent de ne pas en faire une recherche opiniâtre , et de permettre à la plaie de guérir. On a vu des malades vivre Ion g- temps avec des balles de fusil qui s’étaient perdues dans le cerveau. Il ne faut pas se dissimuler quel’étatdes personnes qui sont dans ce cas est fort douteux, et que la plupart périssent tardivement sans qu’il soit possible de les secourir. Mais l’impossibilité de rencontrer et d’extraire les corps étrangers lors du traitement de la plaie, doit rendre ces sortes d evénemens moins sensibles , surtout si on les a prévus. . '

Il peut se faire aussi qu’après être, restés plus ou moins long-temps , sans donner des indices positifs de leur présence , les corps étrangers engagés dans le

Obs.

Valériola

Oter les corps

Il est des cas où il faut les laisser.

DE DA MÉDECINE

cerveau deviennent faciles à apercevoir : lorsque cela arrive, il faut en faire l’extraction. Les notes de Lafaye sur Dionis offrent deux exemples d’opérations de cette espèce. « Un soldat fut blessé , au milieu du pariétal droit , par une flèche dont le fer fut engagé fort avant dans la substance du cerveau, et resta jusqu’au septième mois sans causer d’accidens. Lorsque la présence de ce corps eut été reconnue , on appliqua deux couronnes de trépan qui procurèrent la sortie d’une grande quantité de matière. Ce ne fut qu’au bout de deux mois qu’on put en faire l’extraction. Le malade fut aussitôt soulagé , et il guérit en peu de temps. »

« Une autre personne blessée à la partie supérieure et droite du coronal par un coqp de pierre , continua de vaquer à ses affaires pendant un temps assez considérable. Cependant la plaie ne se fermait point ; elle rendait encore beaucoup de pus. Cette circonstance excita l’attention du chirurgien , qui , ayant vu qu’elle était occasionée par la présence d’une pièce d’os détachée par la violence du coup , et engagée dans le cerveau , en fit l’extraction. Le blessé obtint une prompte guérison.. »

^a'b 1®* Peut-être y a-t-il des circonstances où on peut faire avec succès des incisions dans la substance du cerveau même , pour donner issue au pus qui, s’y est Obs. formé. Un enfant eut une fracture au crâne avec en-

deJ.L. Petit. „

toncement ; les pièces d os qui se trouvèrent détachées furent oteesj les accidens cessèrent jusqu’au huitième jour J qu’ils revinrent avec plus de force. J.-L. Petit, qui pansait le malade , s’aperçut que la dure-mèré

faisait bosse à l’endroit où elle était découverte ; il y fit une incision , laquelle procura la sortie du pus d’un abcès qui avait son siège dans le cerveau ; la suppuràtioh continua à se faire avec facilité , et le malade guérit.

Un homme fut blessé avec fracture.au crâne ac- LaPeyronme

^ . a proposé la

compagnée de divers accidens. Il fut trépané, ce qui même chose procura l’issue d’une grande quantité de pus épanché, où elle aurait Les accidens furent calmés ; mais ils reparurent avec force le deuxième jour. La Peyronnie incisa la duremère sans succès. Il voulait ouvrir le cerveau , on n’ÿ consentit pas. Le malade mourut. H avait un abcès dans le cerveau à trois ou quatre lignes de profondeur , vis-à-vis l’ouverture du crâne.

Les accidens revinrent , quarante jours après l’opération du trépan , à un autre homme qui avait eu une fracture au crâne. La fièvre qui le prit avec frisson l’emporta en vingt-quatre heures. Ôn trouva un petit abcès ^ dans la substance corticale du ce^eau, vis-à-vis l’ouverture pratiquée au crâne.

Pourquoi donc, dans des cas de cette espèce, lesquels sont décidément mortels , ne tenterait-on pas d’inciser le cerveau , en apportant à cette opération . toute la circonspection qu’exigent et l’importance et la '^structure de ce viscère ? Si elle atteint l’abcès , elle peut sauver le malade; si elle ne l’atteint point il mourra sans que l’incision y ait contribué. On ne peut se rejeter sur la sensibilité du cerveau, que l’on sait en être dépourvu. Cette incision pourrait donc avoir lieu lorsque les accidens sont fort urgens , et lorqu’on ne trouve

t)E LA MÉDECINE

rien sous le ci’âne ou sous les membranes du cerveau qui puisse y avoir donné naissance. \

Quespay L’historien de l’Académie de Chirurgie , Quesnay , •vues trop porte ses vues plus loin. 11 pense que , s il y avait une égard. douleur fixe à la tête , dans un lieu différent de celui quia été frappé , que le malade , après avoir eu de la fièvre, éprouvât des frissons irréguliers, qu’il devînt paralytique du côté opposé au siège de la douleur, et que son état parût pressant, on pourrait découvrir cet endroit , appliquer le trépan, inciser la dure-mère, et ouvrir la propre substance du cerveau. Mais il n’y a aucune région de ce viscère où on ne trouve du pus chez les personnes qui périssent à la suite de coups à la tête. Comment savoir si cet abcès est superficiel ou situé profondément , et s’ü répond avec exactitude au lieu où on aurait trépané .f* Ne serait-ce pas ajouter îieaucGup au danger du malade , et compromettre les secours de l’art, s’ils se trouvaient inutiles, comme tout porte à le croire ? La hardiesse ne doit point aller jusqu’à la témérité , et il y en aurait à pratiquer une opération aussi grave et aussi incertaine.

Extirperles On doit porter le même jugement sur l’extirpation

tumeurs car- . .

cinomateuses des tumeurs carcmomateuses , et sur celles des por-

du cerveau. . ‘ , ,

tions du cerveau qui pourraient etre attaquées de gangrène. Les premières ne sont pas toujours l’effet d’un coup reçu; et, de quelque douleur qu’elles soient accompagnées , on ne peut jamais être certain de leur présence, pour être autorisé à les mettre à découvert par une ouverture ' faite aux tégumens et au crâne. Quelle sera d’ailleurs l’étendue de cette ouverture? La tumeur peut avoir une base large, et exiger quelle

OPÉrA-TOIRE. 67

•- soit fort grande : cet inconvénient est peu considérable. On a Vu qu’on peut multiplier les applications du trépan sans danger. Mais, ou cette tumeur a son siège dans l’épaisseur de la dure-mère , ou dans la propre substance du cerveau. De légers cathérétiques pourraient peut-être la détruire dans le premier cas. Ce genre de médicamens serait moins convenable dans le second , parce que la substance du cerveau est si molle , et âbi’euvée d’une si grande quantité de sucs,- qu’ils pourraient porter leur action beaucoup plus loin qu’on ne se le serait proposé : il faudrait donc l’extirper avec l’instrument tranchant. Si sa base descendait à une grande profondeur, à quels inconvéniens ne s’exposerait-on pas, eu égard aux vaisseaux qui arrosent la substance du cerveau, et dont les principaux troncs sont logés dans les anfractuosités qui sillonnent le dehorsl .

L’extirpation des parties de ce viscère tombées en Extirperles

V ^ , A » , portions de

gangrené ferait courir les memes risques. On dit qu’un ce viscère jeune homme ayant été trépané à la suite d’un coup à de^g^rèL. ia tête, le cerveau se noircit, qu’il devint plus mou qu’à l’ordinaire , et qu’il sé gonfla. On était obligé d’en emporter des portions à chaque pansement. Le dixhuitième jour, le malade étant pris de vin, et étant tombé de son lit, tout ce qui était sorti par l’ouverture du crâne se détacha, et se trouva dans l’appareil.

Le trente-cinquième jour, le malade but encore, et s’enivra; il glissa sa main sous l’appareil, et arracha avec violence une partie du cerveau ; néanmoins il guérit. Le jugement que l’on a porté sur ce cas est-il bien fonde en raison ? Le chirurgien que l’on accuse

DE LA. MÉDECliJE

de timidité, travaillait, dit-on, inutilement en coiîpant la portion de cerveau qui se présentait au dehors. La corruption devait gagnCT, parce que ce viscère est mou ; et par conséquent , si le malade n’eût pas arraché toute la portion frappée de gangrène, il aurait péri. Mais qua fait ce malade, que ce que le chirurgien faisait avant lui? il a arraché ce qui se présentait au dehors; il n’a rien pu faire déplus, Le chirurgien lui-même n’a pu entreprendre davantage. Comment aurait-il fait pour extirper des portions de cerveau contenues dans le crâne? Quels signés lui auraient indiqué les limites de ce qui était sain d’avec ce qui était mort? car ici. on n’a pas la partie malade sous les yeux , puisqu’elle est enfermée dans une boîte osseuse. Comment aurait-il osé inciser jusqu’à la partie saine? la crainte de l’hémorragie ne l’ aurait-elle pas retenu? Il paraît certain que l’on a fait dans ce cas tout ce qu’il était possible défaire, et que la guérison est plutôt due à la, nature qu’à l’imprudence du malade.

Attentions Quoique beaucoup dç blessés , dont le cerveau était cont?auent plus OU moins endommagé soient guéris, ces succès au succès. doivent pas aveugler et donner trop de confiance dans les forces de la nature ; il faut quelle soit secourue; et cette attention est d’autant plus nécessaire , que souvent le danger dépend plus des circonstances que de la blessure même. Le tempérament, le pays, les soins de ceux qui sont auprès des blessés, souvent même les événemens que les passions peuvent déterminer, décident de leur sort. Ils guérissent mieux à Montpellier, à Marseille et à Avignon qu’à Paris; et l’on a vu que la présènce d’une personne aimée, celle

d'une personne haïe, un défaut de continence; un bruit soutenu pendant quelque temps, un éternuement excité par le tabac, enfin de légères fautes de régime, ont fait périr des blessés.

On n’avait pasexaminé quels médicamenS convenaient Quelles

1 ' T 1 . médications

le mieux aux blessures du cerveau. Les uns èmploÿaient conviennent

l’aicobol, les autres le vin , ceüxKii le baume de Fïora^ venti, ceux-là lè baume de térébenthine , sans donner la raison qui leur faisait préférer un de ces médicamens à Uautre. Cependant il faûf convenir qu’ils ne sont pas également bons , et l’alcohol est celui que l’expérience a montré être le moins cônvenâhle. En effet, le ceryeau, dont la substance est molle, est sujet à se tuméfier et à augmenter considérablement de volume, et l’alcohol favorise cétfe disposition. Il y a une observation de La Peyronnie qui le prouve d’une ma- obs. de nière décisive. Un jeune homme fut blessé au pariétal ^u/lScohoi gauche par un coup de pierre qui fractura cet os. On lui fit l’opération du trépan. Quelques jours après il survint entre la dure-mère et la pie-mère un abcès qui intéressait lè certêau , et qui fiit ouvert ; il y eut quelques indices de poùrriiüfe , qui déterminèrent à panser avec l’alcohel. Lé céfveaü se boursouffla, sortit en assez grande quantité par l’ouverturé du crâne, et suppura si abondamment , que le malade périt. La Peyronnie, frappé de cette observation, mit différentes parties d’un cerveau sain dans du vin , dans de l’alcohol , et dans du baume de Fioraventi ét de térébenthine ; et il vit que les premières étaient devenues molles, et qu’elles se pourrirent beaucoup plus tôt que les autres? qui au contraire s’endurcirent ; d’où il conclut que les

DE EA aiÉDECINIÏ

huiles essentielles éthérées sont préférables aux huiles alcoholisées pour prévenir et pour réprimer les boursoufflera ens du cerveau.

Lorsque dans le traitement d’une plaie qui intérresse ce viscèré , on a satisfait aux principales indications , telles que d’agrandir la plaie des tégumens , pour mettre la fracture à découvert , celle d’ôter les corps étrangers, s’il y* en a que l’on puisse apercevoir et saisir , celle de calmer les accidens qui dépendent de l’inflammation , celle enfin de procurer le dégor- ' gement des parties tant internes qu’externes, il ne

reste plus qu’à déterger la plaie , et à en procurer la cicatrice par les moyens et Tes attentions qui ont été prescrites. ,

Des Plaies du Cou,

Les plaies du cou ne méritent de fixer notre attention qu’au tant quelles pénètrent jusqu’à . l’arrièrebouche , au larynx ou à la trachée-artère. Ces plaies peuvent , ainsi que les autres , être faites par des instrumens piquans , coupans ou contondans.

Par piqûres. On conçoit qu’une piqûre qui ouvrirait le larynx

ou la trachée-artère pourrait être suivie d’un emphysème d’autant plus considérable, que le tissu cellulaire dont ces parties sont environnées est plus lâche , et que des raouvemens qui les entraînent empêcheraient que l’ouverture des tégumens ne restât long-temps parallèle à celle qui y aurait été faite ÿ ce qui donnerait nécessairement lieu à l’infiltration de l’air. Je n’en ai pas d’exemple ; mais si le cas se présentait , il faudrait se conduire comme il sera dit en parlant des plaies de la

OPÉUATOIRE.

poitrine où ce symptôme arrive, et on ne pourrait se dispenser d’agrandir l’ouverture faite aux tégumens , afin que l’air pût s’échapper au dehors à mesure qu il sortirait du larynx ou de la trachée-artère , et de ramener cette plaie à l’état de celles qui sont faites par incision.

Celles-ci sont trop fréquentes pour que les prati- Par încislou ciens n aient pas eu occasion de les observer plusieurs hyoïde et le fois. On voit souvent des maniaques porter les mains sur eux-mêmes , et chercher à se détruire en se coupant le cou. Pour le plus souvent , ces plaies faites avec un rasoir ou avec un couteau , tombent sur l’intervalle qui sépare l’os thyroïde d’avec la partie supérieure du cartilage thyroïde; et si cette plaie est de grande étendue, elle ouvre l’arrière-bouche, et permet la sortie de l’air , celle de la salive et celle des aîimens que l’on essaie de faire prendre aux malades. ;

Il est possible que, malgré . la perte de sang dont elle peut être suivie , et l’impossibilité où le blessé est de se faire entendre , parce que la sortie de l’air l’empêche de former des sons articulés, une plaie de cette espèce ne soit que d’un danger médiocre. Comme l’écartetement de ses bords est toujours très-grând, on a pensé à y remédier par des points de suture qui nuisent plus que le mal même , et qui finissent par n’être d aucune utilité, parce que les fils déchirent le trajet qu’ils ont parcouru. Il est plus simple , et plus conforme aux principes qui ont été établis précédem- ^ ment , de chercher à rapprocher les bords de la plaie en faisant fléchir le cou du malade en devant , et en maintenant les parties au moyen d’un bandage qui les.

DE XA MÉDECINE

empêche de changer de position. Ce bandage est bien simple. On pl^ce autour de la tête une bande dont les circonvolutions embrassent deux compresses longues et de médiocre épaisseur , qui tombent depuis les parties latérales du front jusqu’au-devant de la poitrine. Un bandage de corps est appliqué sur cette partie audessous des aisselles, et les compresses dont il vient d’être parlé y sont assujetties. Cependant on couvre la plaie avec un linge fin , par-dessus lequel on met de la charpie mollette et des compresses qui sont soutenues avec une bande ; et cet appai’eil est continué jusqu’à ce que -la plaie soit entièrement cicatrisée, si ce n’est que l’on substitue à la charpie sèche des plumasseaux chargés de topiques convenables.

Bandage gj dérangement d’esprit qui a porté le malade à

mécanique * o r T. r .

employé par vouloir SB donner la mort continuait , il serait pos-

1 auteur pour ... . ^ .

contenir le sible que le bandage dont il vient d’être parlé fût insuffisant-pour l’empêcher de porter sa tête en arrière. J’ai vu, ce cas arriver. La malade , c’était une femme , étaitldans une agitation affreuse. Je ne pus contenir le cou et la tête que par un bandage fait avec une bande d’acier longue et légèrement courbée , à l’extrémité sijpérieure de laquelle était fixé un demi-cert;le de même ' métal qui embrassait la partie postérieure de la tête , et qui tenait par son extrémité inférieure à une autre bande d’acier placée en travers , laquelle était aussi garnie à sés deux bouts de deux demi-cercles. Le tout était matelassé et garni comme les bandages mécaniques pour les hernies , et on y avait attaché des courroies qui faisaient le tour de la tête et celui des épaules, et que l’on fixait avec des boucles. Ce bandage eut tout

OPÉBATOIRE. 7^

le succès que je m’en étais promis : les mouvemens de la tête et du cou furent réprimés. Les bords de la plaie restèrent en contact, et cette plaie guérit avec le temps.

La malade, qui avait perdu la tête, parce qu’étant nou«r vellement accouchée , le lait s’y était porté , revint à ‘ son sens ordinaire , au moyen des autres secours qui lui furent administrés,

Si une^plaie faite avec un instrument tranchant atta- Plaie au- ^ , , . . , par

quait le larynx ou la trachée-artère, elle serait traitée cUion, la-

■ . quelle péaè-

comme il vient dêtre dit. Cette pmie ne pourrait trejusquVu avoir de grandes dimensions, surtout si elle péné- ^^Trachée*.*^ trait la trachée-artère , sans être suivie de la perte subite de la vie, par l’ouverture des gros vaisseaux du cou, tels que les veines jugulaires internes et les artères carotides , et par l’effusion du sang dont cette ouverture serait suivie.

Lorsqu’il sera question de la bronchotomie , on verra un exemple de plaie faite àu cou par arme à feu, laquelle avait intéressé le larynx , et qui fut suivie des plus grands dangers. Habicot se crut obligé d’introduire une canule pour la facilité de la respiration 5 et peut-être la nécessité d’avoir recours à ce moyen futelle indispensable. Il ne dit pas si cette canule fut mise dans la plaie qui avait brisé la partie gauche du cartilage théroïde , ou s’il fit une incision transversale à la trachée-artère , comme il est recommandé pour l’opération de la bronchotomie. Une inflammation violente occasionée par une plaie de cette espèce pourrait rendre l’opération dont il s’agit nécessaire , et on y procéderait comme il sera dit.

On peut ranger parmi les plaies de la trachée-artère Affectioc

DE t.A. MEDECIÎtE

singulière de , la trachée-

Cas inséré par Petit dans le premier viilume du Mémoire de l’académie de chirurgie.

les altérations singulières auxquelles ce canal est sujet,, et qui , détruisant une partie de sa substance , laissent une ouverture qui pénètre dans sa cavité. Ces cas doivent être fort rares ; mais ils peuvent se présenter dans la pratique, et J.-L. Petit nous en a conservé un exemple trop intéressant pour que nous ne le rappelions pas ici. Une femme âgée de quarante ans portait depuis six ans , au bas et au devant du coù, une tumeur placée entre la partie inférieure du larynx et le bord supérieur du sternum. Cette tumeur , qui avait été mobile et indolente pendant long-temps , perdit ces deux caractères , et offrit une fluctuation partielle qui en occupait la partie moyenne. On y appliqua des. caustiques , et l’ulcère qui en résulta devint assez profond pour atteindre la tracbée-artère. Cet ulcère prit un mauvais aspect. Petit , qui avait été consulté à diverses reprises, prescrivit un traitement anti-vénérien , d’après des indications qui ne permettaient pas de douter que ce traitement ne fût nécessaire : cela n’empêcha pas que trois cartilages de la trachée-artère ne s’altérassent et ne parussent disposés à s’exfolier, et que la membrane qui tapisse le dedans de ce canal et le. tissu qui lie ces cartilages ne se détruisissent, et ne laissassent deux ouvertures , l’une au-dessus , l’autre au-dessous du cartilage du milieu. Une partie de ce cartilage s’exfolia ; et s’il en arriva autant aux deux autres, ce fut d’une manière insensible.

Dans les commencemens. Petit lavait l’ulcère avec la teinture d’aloès et la dissolution de camphre mêlées ensemble. Dans la suite il employa ce topique avec plus de discrétion , de peur qu’il n’en tombât dans la

OPÉttAtOIllE.

trachee-artère , et qa’il ne causât une toux fâcheuse. Comme il fallait empêcher que 1 air ne pénétrât dans la trachée et qu’il n’en sortît, Petit substitua aux bourdonnets, dont il avait coutume de se servir , jme pelote de charpie mollette , enfermée dans du linge très-fin , dont il remplissait l’ulcère. Cette pelote était trempée dans le styrax et le basilicum fondus , et on la laissait égoutter et refroidir jusqu’à un tel point, qu’elle pût encore "Se mouler au vide quelle devait remplir. Èlle était contenue avec un emplâtre de Nuremberg qui faisait, le tour du cou. Ces soins eurent un grand succès. L’ulcère se détergea et guérit. Il ne restait plus que les deux onvertures de la trachée dont il a été parlé , et il ne sé faisait plus de suintemens. Cependant le cartilage qui était à découvert devait slexfolier , et les deux ouvertures se réunir ensemble. Petit était dans l’attente de cet événement, lorsqu’on vint l’avertir que la malade était attaquée d’une toux effrayante. Il en eut bientôt connu la cause , lorsqu’ayant ôté la pelote qui couvrait l’ouverture , il vit que le cartilage dont il a été parlé était séparé par une de ses extrémités , et qu’il s’enfoncait dans la trachée-artère , où il était agité par le passage de l’air , comme le serait le papier d’une vitre mal collée que le vent ferait trémousser. Il essaya de l’emporter ; mais il tenait encore trop solidement. Il passa un fil autour , et ce fil , retenu par l’appareil, le contenait, et devait empêcher qu’il ne tombât dans la trachée-artère lorsqu’il viendrait à se détacher ; ce qui arriva quelques jours après. Il ne resta plus qu’une ouverture assez grande pour recevoir

DE EA MÉDECINE

Plaies non pénétrantes.

l’extrémité du petit doigt , laquelle ne devait jamais se boucher, puisqu’elle était faite par perte de substance. Cette ouverture laissait entrer et sortir l’air avec un bruit qui était incommode aux personnes qui approchaient la malade, ef qui l’empêchait de prononcer des sons articulés. Petit trouva le moyen d’y remédier avec une pelote semblable à celle dont il avait fait Usage, laquelle était trempée dans un mélange de cire et de blanc de baleine fondus ensemble. Il la retenait avec une bande de linge qui faisait le tour du cou. On était obligé de la changer tous les huit • à dix jours , plutôt pour la propreté extérieure- du bandage , que pour la pelote , qu’on aurait pu laisser plus longtemps.

Petit fait observer avéè raison que la malade serait peut-être, morte si le cartilage s’était détaché tout à la fois , parce qu’il aurait pu tomber dans la trachéeartère. Il reconnaît qu’il aurait prévenu ce danger, s’il avait placé le fil dont il s’ést servi dans le moment où le cartilage s’est trouvé isolé ; et il fait l’aveü de cette omission , qu’il appelle faute , afin d’exciter l’attention et la prévoyance de ceux qui pourraient se trouver dans le même cas.

Des Plaies de la Poitrine.

Les plaies de la poitrine se divisent eri plaies non pénétrantes , et en plaies pénétrantes.

Les opérations que lés premières peuvent exiger rentrant dans la classe de celles qui se pratiquent sur les

autres parties du corps , et ne pouvant d’ailleurs être fixées par des préceptes^ je n entreprendrai point de les décrire.

Les plaies de la poitrine pénétrantes sont simples ou compliquées.

Les plaies pénétrantes simples ne sont accompagnées d’aucun accident notable.

Les plaies pénétrantes compliquées le sont, i° par la présence de corps étrangers ; 2® par la lésion d’une artère intercostale; 3° par l’issue d’une portion des poumons ; 4° par un emphysème considérable ^ ou S® par un épanchement de sang dans la cavité de la poitrine. Celles-ci vont seules fixer mon attention.

1° Toutes, les plaies qui sont pénétrantes causent de la douleur et de la difficulté de respirer. Il est rare aussi qu’elles ne soient point suivies d’emphysème au voisinage de la partie blessée, que le malade ne rende point de sang par les crachats, et qu’après avoir eu quelque temps le pouls petit, serré et convulsif, avec pâleur au visage et sentiment de froid aux extrémités , il ne soit pas attaqué de fièvre. Ces accidens doivent être combattus par la saignée, les boissons adoucissantes et humectantes, le régime, le repos, et par quelques applications résolutives à l’extérieur. S’ils continuent au delà des premiers jours , et qu’ils se maintiennent avec force, on peut soupçonner qu’ils sont entretenus par la présence d’un corps étranger , et l’on ne peut se dispenser d’aller à la recherche de ce corps. Deux exemples tirés, le premier des noteÉ que Lafaye a ajoutées au Traité des opérations de Dionis, l’autre du deuxième volume iurquarto des Mémoires de

Compli-

1® Par là présence d’un corps étranger.

'yS DE LA. MÉDECINE

l’Académie de Chirurgie, montreront de quelle ressource l’art peut être dans ces circonstances épineuses, observation Un homme âgé de vingt-sept ans , ayant reçu un ,1e Gérard. coup de couteau SUE la partie extérieure de la

quatrième des vraies côtes , fut pansé très-simplement pendant les trois premiers jours ; mais une toux extraordinaire et un crachement de sang abondant étant survenus , on eut recours à Gérard. Ce chirurgien reconnut que les accidens dont il s’agit dépendaient de la présence d’une portion de la lame du couteau qui traver ■< sait la côte , et dont la pointe excédait d’environ treize millimètres dans la cavité de la poitrine. Ce corps étranger débordait si peu l’extérieur de la côte , et il était tellement fixé, qu’il ne fut pas possible de le tirer avec différentes pincettes ou tenailles , ni même de l’ébranler au moyen des ciseaux et du marteau de plomb ; et quoique, dans un cas aussi pressant, il semble qu’on n’eût d’autre parti à prendre que de scier ou de couper la côte , Gérard crut , avant d’en venir à cette extrémité, devoir tenter de dégager ce corps étranger en le poussant de dedans en dehors.

Dans ce dessein , il alla choisir un dé dont les tailleurs se servent pour coudre. Il en prit par préférence un de fer, et fermé par le bout; il y fit creuser une gouttière pour mieux y fixer la pointe du couteau , et ayant suffisamment assujetti ce dé sur son doigt index, il porta ce doigt ainsi armé dans la cavité de la poitrine , et réussit, par ce moyen, à chasser le morceau, en le poussant avec force de dedans en dehors.

Ayant tiré ce corps étranger, il quitta le dé, et remit le doigt à nu dans la poitrine pour examiner si,

OPÉtlAÏOIRE.

en traversant la côte , le couteau ne l’aurait pas fait éclater en dedans. Il trouva une esquille capable de piquer, et qui tenait trop fortement au corps de la côte pour qu’on pût l’en séparer entièrement; il prit donc le parti de l’en rapprocher, et pour la tenir au niveau de la côte , il se servit du doigt qui était dans la poitrine, pour conduire une aiguille courbe enfilée d’un fil ciré. Il fit sortir cette aiguille au-dessus de la côte, qui, par ce moyen, se trouva embrassée par le fil en dehors de la poitrine , sur une compresse épaisse de trente millimètres, et serra assez le nœud pour appliquer exactement et remettre l’esquille saillante de niveau.

On sent aisément que l’effet d’un procédé aussi ingénieux a dû être non-seulement la cessation des accideris, mais encore une prompte guérison.

Un officier avait reçu un coup de feu au côté gauche OLs. de de la poitrine ; l’entrée de la balle était vers la jonction de la portion osseuse à la portion cartilagineuse delà septième des vraies côtes, et sa sortie vers l’angle de cette même côte qui avait été brisée en deux endroits.

La portion voisine de la première des fausses côtes l’était aussi en arrière. On fit des incisions qui procurèrent la sortie d’un grand nombre d’esquilles , et qui donnèrent la facilité de placer un séton. Les plaies furent pansées mollement ; leur gravité fit prescrire des saignées , qui furent portées au nombre de vingt-six , eu égard à la fièvre, à, la difficulté de respirer, et au crachement de sang. Dès le cinquième jour, la suppuration avait commencé à s’établir, et le séton glissait aisément. Vers le quinzième, il y eut de la rémission

DE EA MÉDECI.ÎfE

et du calme ; le malade passa ceux qui suivirent avec assez de tranquillité. Les circonstances ayant exigé qu’il fût transporté le vingt-quatrième jour, la nuit fut agitée ; il y- eut de la chaleur, et la suppuration parut ne pas avoir sa consistance ordinaire. On saigna encore deux fois : l’état critique du malade engagea à faire de nouvelles recherches. Le doigt , introduit dans la plaie qui était située en arrière , fit sentir un corps étranger que l’on tira avec facilité ; c’était un morceau de drap de l’hahit du malade. Il se présenta plus profondément une esquille qui exigea que la plaie postérieure fût agrandie. L’extraction de ce corps procura du mieux.

Les accidens s’étant renouvelés le trentième jour de la blessure , on fit encore deux autres saignées , et on supprima le séton , dont on craignit que la présence ne fut nuisible. Le malade dit alors , pour la première fois, qu’il sentait entre les deux plaies quelque chose qui le piquait profondément. On ne pouvait connaître la cause de cette sensation, à moins qu’on ne coupât l’intervalle des deux plaies , lequel formait un espace de près de seize centimètres. Cette grande opération fut résolue dans une consultation convoquée à ce sujet, et Guérin y procéda en coupant de dedans en dehors , entre les deux côtes, au moyen d’un doigt introduit dans la plaie de derrière , avec l’attention de s’éloigner du bord inférieur de la cote supérieure. Elle mit â découvert le trajet que la balle avait parcouru, et au milieu de ce trajet une esquille fort aiguë , qui était engagée dans la substance du poiimon. Cette esquille fut ôtée, et la plaie fut pansée simplement. Dès ce jour, les accidens cessèrent, et la cure fut achevée en quatre mois.

3® Lorsqu’une des arteres intercostales est ouverte par la

•''* IT lésion d’une

dans le trajet dune plaie étroite, ou qui pénétré ooii- artères quement, il n’est pas possible de le connaître ; et pour o‘ pe"far'r1l’ordinaire le sang quelle fournit se porte vers la cavité de la poitrine, où il produit un épanchement plus ou moins considérable. Mais lorsque la plaie est large , et qu’elle pénètre d’une manière directe , le sang qui en sort , et qui a tous les caractères du sang artériel , ne laisse aucun doute sur la lésion d’une de ces artères..

S’il en restait, il serait facile de le dissiper, en la comprimant avec l’extrémité du doigt porté dans la plaie , et appuyé sur le bord inférieur de la côte qui répond à celle que l’on croit ouverte. Quelqües-uns ont conseillé de placer au-dessous de cette côte un morceau de carton roùlé en forme de gouttière : si le sang coule le long de sa cavité , il vient de cette artère ; s’il sort par-dessous , il vient de la cavité de la poitrine.

L’emploi de ce moyen suppose une plaie large , et alors on peut s’en passer, puisqu’on peut voir le lieu d’où le sang s’échappe.

Il y a déjà long-temps que l’hémorragie fournie par la ligature, les artères intercostales dans les plaies pénétrantes de^ la poitrine a exercé l’industrie des chirurgiens. Gérard procédé de a le premier imaginé de l’arrêter au moyen d’une ligature. Il a proposé d’agrandir la plaie extérieure jusqu’au-dessus du bord supérieur de la côte à laquelle répojid l’artère intercostale ouverte , et d’introduire dans la poitrine une aiguille courbe ordinaire , armée d’un cordonnet de fil , auquel tient un bourdonnet.

Cette aiguille est passée derrière la côte , jusqu’audessus de son bord supérieur. Sa pointé , avec laquelle

' Procédé I GQuiard.

on perce la plèvre et les muscles intercostaux de dedans en dehors , est rapienée vers la plaie extérieure : on la retire , ainsi que le cordonnet qui la suit. Lorsque le bourdonnet est arrivé vis-à-vis l’artère, les deux bouts du cordonnet sont noués sur une compresseépaisse , dont on garnit la face externe de la côte qu’il embrasse , et cette artère se trouve comprimée.

Goulard, chirurgien à Montpellier, ayant trouvé, de la difficulté à passer une aiguille ordinaire, dont la forme répond peu au trajet qu’elle doit parcourir , parce qu’elle est courbée à l’une des extrémités et droite à l’autre, et craignant qu’une aiguille de cette espèce , qui est fort aiguë et tranchante sur les côtés , ne blesse les poumons , en a fait construire une particulière pour cette opération. Celle-ci a une courbure qui représente les trois quarts d’un cercle ; elle est portée sur une longue tige qui la rend facile à conduire. Les yeux dans lesquels le cordonnet doit être passé sont près de sa pointe, qui est un peu émoussée , et le cordonnet est logé dans une gouttière ou cannelure pratiquée sur la convexité de sa courbiiré. Lorsqu’elle a traversé l’épaisseur des muscles intercostaux , et que sa pointe se montre au-dessus de la côte qui. est supérieure à l’artère , on dégage et on retient le cordonnet dont elle est armée, on la retire du côté par lequel on l’a fait entrer, et ,on* noue le cordonnet comme si on eut employé l’aiguille ordinaire , suivant le procédé de Gérard.

Cette manière dé lier une artère intercostale en même temps, que la côte qui lui répond ne peut manquer d’arrêter ie sang ; mais ne peut-il rien résulter

de la piqûre de. la plèvre et des muscles , de 1 effet du cordonnet sur ces parties , et surtout de la dénudation de la côte qui doit s’ensuivre ? L’expérience n’a rien prononcé là-dessus, parce que probablement ce moyen n’a jamais été employé.

On a pensé depuis que la compression serait pré- La com-

. pression.

férable. Lottery, professeur d anatomie en 1 université piaque de de Turin, a fait faire dans cette vue une plaque qu’il a soumise à l’Académie de Chirurgie, et qui est décrite et gravée dans le 2® volume in-4” des Mémoires de cette compagnie. La plaque dont il s’agit est d’acier , de forme allongée , étroite à l’une de ses extrémités , large à l’autre , courbée en deux sens à sa partie étroite , et percée en cet endroit de quelques trous , au moyen desquels on y assujettit une pelote propre à faire compression sur l’artère. On a pratiqué en cet endroit une ouverture qui doit faciliter la sortie du sang déjà épanché dans la poitrine- L’autre extrémité de la plaque a deux ouvertures longues et parallèles , qui servent à passer un ruban au moyen duquel on l’assujettit.

Voici la manière de s’en servir : si la plaie qui répond à l’artère intercostale a une étendue suffisante en travers , on y introduit la partie étroite et coudée de la plaque, de sorte que le bord inferieur de la côte de dessus soit reçu dans la concavité de sa courbure , et que la pelote pose sur ce bord , et par conséquent sur l’artère. Le reste de l’instrument est appliqué et maintenu sur le côté de la poitrine. Si la plaie n’est pas assez grande , on lui donne la largeur nécessaire à l’introduction de l’instrument.

DE DA MÉDECINE

Jeton de Quesnav.

Machine i Bellocq.

Quesnay s’est aussi servi de la compression poür se rendre maître du sang qui sortait d’uue artère intercostale. Il a employé à cet usage un jeton d’ivoire, aminci sur deux bords parallèles, et percé de ti’ous pour y passer un ruban. Lorsque ce jeton eut été garni de charpie èt de linge, il fut introduit à plat derrière la côte contre laquelle Quesnay l’assujettit au moyen du ruban , de sorte qu’il y eut une compression suffisante.

Ce procédé paraît avoir quelque rapport à celui de Lottery. Si , comme il est fort vraisemblable , la pelote à laquelle le jeton servait de base a été portée en entier dans la poitrine , et retirée de dedans en dehors , pour être appliquée à la face interne de la plaie qui y avait été faite, cette plaie devait être bien grande. C’est aussi un des inconvéniens de l’instrument de Lottery , qui ne peut être employé que pour des plaies de cette espèce. Cet instrument en a d’autres : il gêne les mouvemens de la poitrine ; il ne permet pas au sang épanché dans cette cavité d’en sortir aisément , malgré l’ouverture pratiquée à sa partie coudée ; enfin il s’oppose mal à l’hémorragie, parce qu’il ne peut empêcher que la cote sur laquelle il doit appuyer ne s’élève dans les mouvemens de la respiration , et qu’alors elle ne cesse d’être comprimée.

i Bellocq , frappé du peu d’efficacité des moyens compressifs employés avant lui , et des inconvéniens qui peuvent résulter de leur usage , a fait faire une machine qu’ü disait propre à exercer la compression et à suivre le mouvement des côtes , et qui ne s’oppose pas à la sortie du sang épanché. Cette machine , décrite et gravée dans le second volume in-quarto des Mémoires

de l’Académie de Chirurgie , est faite essentiellement de deux plaques qui doivent être matelassées , et qui peuvent s’approcher l’une de l’autre au moyen d’une vis et d’un écrou. Son effet paraît sûr ; mais elle est compliquée , et- elle doit être lourde d’ailleurs elle suppose , comme les autres moyens de ce genre , une plaie plus grande que celles qui sont faites par les armes ordinaires.

Puisqu’il ne s’agit que de faire compression sur l’artère , pourquoi tant de moyens ,..que la rareté de l’accident auquel ils sont applicables ne permet pas toujours d’avoir sous la main, et qui ont les inconvéniens qui viennent d’être exposés ? Un simple bourdonnet j lié avec un cordon de fil assez fort, pour ne pas craindre qu’il se rompe , et introduit entre deux côtes , ou même porté en entier dans la poitrine , et retiré de dedans en dehors comme la pelote de Quesnay, remplirait parfaitement le but que l’on se propose. Cela fait, la, plaie extérieure serait couverte de charpie que l’on soutiendrait avec des compresses et un bandage de corps, et on pourvoirait à l’état du malade, comme si la plaie n’était compliquée que des acçidens inflammatoires et d’irritation qui accompagnent toutes celles qui pénètrent dans la poitrine. L’appareil ne serait levé que lorsque la suppuration serait bien établie , et '

on se conduirait pour le reste comme il sera dit à l’article des plaies compliquées, d’épanchement.

( Le procédé suivant , que l’on doit à Desault , re'mr Procédéde plit également très-bien l’indication que présente la lésion de l’artère intercostale. Il consiste à enfoncer dans la plaie la partie moyenne d’un linge carré.. On rem-

DE DA MÉDECINE

3“ Par l’is-

portion du poumon.

Obs. de Roland.

Obs. de Tulpius.

plit ensuite la poche que forme ce linge dans la poitrine avec de la charpie; lorsque l’on juge qu’il y en a une assez grande quantité, l’on tire à soi les angles de la compresse ; ce qui applique la pelotte intérieure contre l’ouverture de l’artère intercostale, et arrête su- ' rement l’hémorragie. Ce moyen , fort simple , est le plus convenable de tous ; il est même préférable au bourdonnet , en ce que la charpie étant renfermée dans une sorte de bourse , elle n’est pas exposée à tomber dans la poitrine , comme elle peut le faire quand elle est simplement liée par un fil. )

3° L’issue d’une portion de poumon à la suite des plaies pénétrantes dans la poitrine est un accident assez rare ; cependant on en trouve quelques exemples dans les observateurs : Scbenckius en rapporte un d’après Roland, un des commentateurs d’Albucasis. Ce chirurgien, ayant été appelé pour un homme qui avait reçu une plaie à la poitrine six jours auparavant, trouva qu’une portion de poumon sortie était mortifiée par la compression qu elle avait soufferte. Il en fit l’extirpation , et saupoudra la plaie avec des poudres astringentes : le blessé guérit en peu de temps, sans qu’il lui en soit resté aucune indisposition.

Tulpius nous a conservé un fait semblable. Un homme reçut sous la mamelle gauche une large plaie que sa vivacité lui fit négliger; le troisième jour, une portion du poumon , longue de plus de six centimètres, sortit à travers cette plaie. Le blessé se rendit à Amsterdam , dont il était éloigné de deux journées , pour chercher du secours dans un des hôpitaux de cette ville. La portion d|e poumon sortie et déjà corrompue fut liée

et coupée avec des ciseaux 5 elle pesait quatre-vingtseize grammes. La plaie guérit en quinze jours , et il ne resta d’autre incommodité au malade qu’une toux légère , dont il n’était tourmenté que de temps en temps.

Il a survécu six ans à cet accident, menant une vie errante , et s’enivrant presque tous les jours. Après sa mort, il ne s’est trouvé rien d’extraordinaire dans sa poitrine, si ce n’est que le poumon avait contracté des adhérences avec la plèvre à l’endroit de la plaie.

On lit , dans le Recueil des Observations de Fabriéé Obs. de

À I . 1 . r . ■ Roscins.

de Hilden , un fait de la meme espece , qui lui a ete communiqué par Abel Roscius. Un homme ayant reçu un coup de couteau entre la cinquième et la sixièmé côte, près le sternum , il sçttit par cette plaie une pOrtiou de poumon , que l’on voulut d’abord faire rentrer : comme on s’aperçut qu’elle commençait à devenir livide, on l’extirpa avec un fer rougi au feu; et après avoir dilaté la plaie avec un coin de bois qui servit à écarter les côtes, on réduisit la portion de poumon qui y était engagée. Le malade fut mis à l’usage des boissons pectorales et vulnéraires, et il guérit en peu de temps : il a continué de vivre pendant quelques années, sans se sentir incommodé de la poitrine.

Les observations de Ruiseh nous présentent un qua- obs. de

trième exemple de l’issue d’une portion de poumon à la suite de plaie pénétrante dans la poitrinè. Le domestique d’un marinier, qui venait d’être blessé à la partie antérieure et inférieure de cette cavité , fit appeler Un chirurgien , qui , ayant aperçu qu’une portion de poumon sortait par la plaie, crut que c’était de l’épiploon, et y fit une forte ligature. Ruiseh , consulté pour ce

DE DA MÉDECINE

malade , connut bientôt la méprise où l’on était tombé 5 mais il n’en prit pas d’inquiétude, parce qu’il était persuadé que, quand la portion de poumon que l’on avait liée viendrait à se détacher, la plaie ne tarderait pas à se cicatriser. L’événement justifia ce pronostic, et le malade guérit comme ceux dont il vient d’être parlé.

Si la portion de poumon déplacée est encore saine, et que son peu de volume permette de la réduire , il faut y procéder sur-le-champ, de la même m^ière que si l’on se proposait de replacer dans le ventre une portion d’intestin ou d’épiploon qui en serait sortie , et appliquer sur la plaie une pelote qui , se moulant à l’ouverture faite à la poitrine , la fermera et s’opposera au retour de l’accident ; mais si cette portion de poumon est déjà corrompue, en conséquence de la compression qu’elle a soufferte , ou que son volume empêche , d’en faire la réduction ^ il ne reste d’autre parti à prendre que de l’extirper, après y avoir fait une ligature vers sa base. Si on négligeait cette précaution, et que le lobe du poumon , dont on aurait retranché un lambeau , vînt à se retirer, ü pourrait survenir une hémorragie dangereuse , ou se faire un épanchement de sang dans la cavité de la poitrine. La plaie sera pansée à plat , c’est-à-dire avec des plumasseaux soutenus par des compresses et par un bandage de corps.

4® Par un 4® L’emphysème est une complication inséparable

emphysème , ,, ,

considérable, u^s plaies pénétrantes dans la poitrine, a moins que ces plaies ne-soient fort grandes , et qu’elles ne pénètrent directement.

Si elles sont petites , et qu’elles pénètrent d’une manière oblique, ou que leur trajet s’efface par le chan-

OPÉllATOIRE.

gemetit de situation des muscles, par le gonflement qui y survient , par le sang qui s’y coagule , ou par les corps étrangers qui y sont engagés , l’air se répand dans le tissu cellulaire, et il le distend. L’emphysème qui en résulte , facile à discerner par l’élévation de la partie malade , sans qu'il y ait de douleur et de changement de couleur à la peau , et par le bruit que la tumeur fait entendre lorsqu’on la presse , et qu’on force l’air à quitter le lieu qu’ü occupe pour passer dans les cellules vôisines; cet emphysème, dis-je, a lieu, soit que les poumons n’aient pas été atteints par la cause qui a blessé , ou que leur substance ait été entamée. Dans le premier cas , il est fait par l’air extérieur qui s’est introduit dans la cavité de la poitrine à travers la plaie, au premier mouvement d’inspiration qui a suivi la blessure , et qui en sort dans les mouvemens d’ expira^ tion qui suivent. Dans le second , il est produit par l’air qui s’échappe des poumons , dans les mêmes circonstances, après avoir rempli une partie de la cavité de la poitrine.

On ne peut dire alors quelles seront les limites du obs. de mal. Littré a autrefois rapporté à l’Académie des Sciences, qu’un homme de trente ans, d’une constitution forte et vigoureuse, ayant étéblessé à la poitrine, il lui survint un emphysème monstrueux qui avait vingtlieuf centimètres d’épaisseur au-devant de la poitrine vingt-quatre au ventre, et onze aux autres parties du corps , excepté au cuir chevelu , à la paume des mains et à la plante des pieds , où la peau est d’une nature plus dense y et soutenue par un tissu cellulaire dont les feuillets rapprochés ne se laissent pas pénétrer aussi

Obs. de Méry.

Obs. de Hunter et d Cbestpn.

aisément. Le malade crachait du sang ; il avait beaucoup de peine à respirer , et faisait des efforts violens pour attirer l’air dans les poumons. Il mourut cinq jours après. Lorsqu’on eut fait une petite ouverture à la poitrine , entre deux côtes , il s’en échappa une grande quantité d’air fort puant, dont la sortie fut favorisée par des pressions faites sur les parois de cette cavité et sur le ventre. Il n’y avait que deux palettes de sang épanché.

Toute autre blessure que celle faite par une plaie pénétrante dans la poitrine, peut être suivie d’un emphysème aussi considérable et aussi dangereux. L’année 1713, dans laquelle Littré communiqua l’observation précédente à l’Académie des Sciences, Méry rapporta à eètte compagnie qu’il en avait vu un de cette espèce , occasioné par une fracture de côte , dont une esquille avait fait une ouverture imperceptible à la plèvre et au poumon. La difficulté de respirer fut la même que dans le cas de Ljttre, et elle se termina par la mort, qui arriva à la fin du quatrième jour. Deux ’ Anglais, le docteur Hunter et le docteur Cheston, ont observé la même chose. Le malade du premier s’était blessé en tombant de cheval. La difficulté de respirer augmenta à mesure que l’emphysème prenait de l’accroissement ; elle devenait excessive , et fut bientôt accompagnée de toux et de crachats sanglans. On fit à propos des scarifications; l’emphysème s’affaissa, la respiration devint plus facile , et le malade guérit. Celui du docteur Cheston n’a pas été aussi heureux. Quoique l’on eût en^loyé la saignée , les scarifications , qui furent répétées , et les autres secours de l’art , il périt le

quatrième jour comme celui de Méry, après avoir éprouvé une suffocation excessive.

Méry a bien connu la cause de la mort du blessé confié à ses soins. Il l’attribue à l’air qui s’est épanché dans la poitrine, et qui s’opposait à la distension du poumon. Il se demande si une incision faite à la peau n’aurait pas empêché le malade de mourir. Son opinion est que cette opération eût été inutile , quoiqu’elle eût pu empêcher le progrès de l’emphysème ou en opérer la résolution , parce que rien n’aurait été capable de s’opposer à la sortie de l’air des poumons, dont la plaie serait restée incurable. Le cas cité de Huntêr montre que ce raisonnement est peu fondé. On a scarifié, et le malade â été sauvé : d’ailleurs pourquoi une plaie, une excoriation faite aux poumons né guériraient-elles pas comme celles qui arrivent partout ailleurs ? Le passage de l’air à travers cette plaie doit être intercepté par le gonflement qui ne peut manquer de survenir à ses bords, et ce gonflement en favorise l’agglutination. L’exemple du docteur Cheston ne prouve rien contre l’utilité des scarifications. Peut-être les â-t-on faites trop tard ; peut-être n’ ont-elles pas été aussi profondes qu’il le fallait, et ont-elles été pratiquées déns un lieu où élles ne pouvaient être utiles.

Il ne suffit pas de procurer à l’air qui forme les emphysèmes une issue qui lui permette de s’échapper ; il faut empêcher qu’il ne s’en accumule de nouveau , et on remplira cette double indication , si on incise profondément sur l’endroit blessé jusqu’à ce qu’on soit, parvenu au lieu par où l’air , sort de la poitrine. Quel succès pourrait-on se promettre si on se contentait de

Comment il faut opérer dans les emphysèmes:.

DE EA MÉDECINE

' percer une tumeur faite par le sang qui remplit le tissu cellulaire d’un membre, à la suite d’une blessure à l’une des artères qui s’y distribuent ? Le sang ne continuerait-il pas de s’infiltrer? Il en est de même ici. Il n’y a que le lieu et la nature du fluide qui soient différens. J’ai eu occasion de traiter deux emphysèmes déjà considérables, l’un à la suite d’une plaie pénétrante dans la poitrine, l’autre après une fracture de côte ; j’ai incisé profondément sur l’endroit blessé , et la guérison a été aussi prompte que facile.

Le succès que j’ai obtenu a peut-être eu une autre cause. L’ouverture , faite profondément vis-à-vis la plaie intérieure, a permis à l’air qui était amassé, et en quelque sorte épanché dans la poitrine, d’en sortir avec facilité. Cet air a cessé de comprimer les poumons et de s’opposer à leur dilatation, et j’ai évité par ce' moyen à mes malades ces suffocations qui ont été si funestes à ceux de Littré , de Méry et de Cheston. Cette idée n’est pas à moi; elle appartient au docteur Hewson, anatomiste distingué , qui l’a exposée dans une dissertation adressée au docteur Hunter, pour être communiquée à la société des médecins qui travaillaient aux medical observations and inquiries, et qui a été insérée dans le troisième volume de cet ouvrage. Elle appartenait avant nous à Méry , qui a bien connu les effets de l’air retenu dans la poitrine , à la suite de plaies faites au poumon, mais qui n’a pas su y remédier.

5° Par un 5® J’ai dit précédemment que , lorsque les plaies de

épanchement .... 11:

de sang dans M poitrine intercssent une des arteres intercostales , et a poitrine, jg trouve pas unc issuc libre au- dehors,

il peut s’épancher dans cette cavité. La même chose

peut arriver en conséquence de la lésion des vaisseaux du poumon , de ceux du cœur et du cœur lui-même.

Si le sang vient de vaisseaux dont le calibre soit un peu considérable, le blessé périt presque sur-le-champ ; mais si ceux qui le fournissent sont de grosseur médiocre , ce blessé survit plus ou moins long-temps , et il peut recevoir les secours de la chirurgie.

Les signes qui annoncent un épanchement de sang cet'%^ancLdans la poitrine sont ceux-ci : le malade se sent op- * pressé ; il éprouve des angoisses qui ne lui permettent pas de garder long-tenips la même position ; il a beaucoup de peine à se tenir debout ou à son séant, à moins qu’il ne soit fort courbé en devant, parce qu alors le diaphragme relâché se trouve moins tiraillé par le poids du liquide épanché. Lorsque les cuisses sont fléchies , le malade reste assez aisément couché sur le dos ; il se couche assez volontiers sur le côté blessé , mais il ne peut demeurer sur le côté opposé sans éprouver une douleur fort vive le long des attaches du médiastin : sa respiration est courte , fréquente , interrompue par les soupirs qu’il tire de sa poitrine ; ses veines se désemplissent, une pâleur, mortelle se répand sur son visage, ses extrémités deviennent froides, une sueur gluante lui couvre lé cou et les tempes ; il a un claquement de dents insupportable , son pouls s’affaiblit; et si, comme i arrive le plus souvent, le poumon a été blessé, il rend du sang écumeux parla bouche, et de l’air par la plaie.

Ces signes qui paraissent certains ne le sont pas. On H® ««“t a vu périr d’épanchement de sang dans la poitrine des blessés dont la respiration était assez libre, et qui ne

DE EA MÉDECINE

s’étaient pas sentis plus incommodés dans une situation que dans une autre. Plusieurs faits de cette espèce se sont passés sous mes yeux. De même d’autres blessés, qui éprouvaient la plupart des incommodités que l’on a coutume d’attribuer aux épanchemens de sang dans la poitrine , ont guéri par des soins ordinaires. Méry rapporte qu’un jeune homme blessé à la partie anté- ' rieure et supérieure de la poitrine vers deux heures du matin, avait déjà une telle difficulté de respirer et une fièvre si aiguë cinq heures après , qu’il crut qu’il s’était fait un épanchement , et qu’il pensait à l’opération. Une tumeur survenue au voisinage du grand pectoral , et qui ne présentait ni fluctuation ni emphysème, lui fit suspendre son jugement. Quelques, saignées, et l’application de compresses trempées dans un mélange d’alcohol et d’eau sur la tumeur, firent disparaître les accidens. «Ce récit fidèle, ajoute Méry, fait voir combien les signes d’épanchement dans la poitrine sont équivoques, le jugement difficile, et l’opération hasardeuse. »

OLs.de Petit. La réunion de ces signes n’en a point imposé à J.-L. Petit. Ayant été appelé pour assister à l’opération que l’on devait faire à un blessé à qui il était survenu un emphysème monstrueux à la région de l’aisselle et des muscles grand pectoral et grand dorsal, qui avait la respiration douloureuse et difficile, et qui rendait du sang écumeux par la bouche , il ne jugea pas qu’il fût nécessaire de lui ouvrir la poitrine , et dit qu’il suffirait d’agrandir la plaie qui se trouvait à quelque distance de l’aisselle , près du bord du grand dorsal , pour donner issue à l’air infiltré. Cet avis ayant été suivi , l’em-

physème se dissipa en peu de temps, et le blessé fut bientôt rétabli.

L’incertitude des signes des épancbemens de sang Autre' signe dans la poitrine a déterminé les chirurgiens à porter l’attention la plus scrupuleuse sur toutes les circonstances qui accompagnent ces épancbemens. L’un d’eux a dit avoir observé plusieurs fois qu’îl survient.qUelques jours après la blessure une écbyiiiose qui se forme à l’angle des fausses cotes, et qui prend sa direction vers le carré des lombes. La cquleur de cette échymose est d’un violet clair, et semblable à celle des taches qui paraissent au bas-ventre peu de temps après la mort; en quoi elle diffère, de celle qui peut 4tre causée par l’infiltratian du sang dans le tissu cellulaire , en conséquence de l’ouverture de quelques vaisseaux sanguins , laquelle se manifeste peu de . temps après l’accident , prend son origine aux bords delà plaie même, et affecte une couleur très -foncée et ordinairement jaspée de quelques^ points rouges. Un blessé chez qui la plupart des symptômes de l’épanchement se trouvaient réunis , ayant une échymose de l’espèce de celle donf je viens de. parler, le chirurgien auquel on doit cette observation proposa une contre-ouverture au lieu d’élection.

Les consultans s’y opposèrent , et le malade périt peu de temps après. On trouva plus de trois kilogrammes .de sang épanché dans .'sa poitrine.

On ne trop applaudir au zèle de ceux qui cher- Doutes sur chent à dissiper les incertitudes qui régnent encore sür quelques points de l’art. En. même temps il est du devoir des personnes qui s’intéressent à ses progrès de vérifier leurs observations : je crois en conséquence ne pouvoir me dispenser de rapporter un fait qui m’a été

Obs. de Sancerotte.

Attendre que l’hémorragie intérieure soit arrêtée.

p6 de la médecinb

communiqué par M. Saucerotte père, chirurgien militaire très-distingué, et qui prouve que l’échymose annoncée par M. Valentin ne se montre pas chez tous ceux dont la poitrine renferme du sang épanché. Un carabinier qui avait reçu un' coup de sabre au côté droit de la poitrine, au-dessus du tendon du grand pectoral, parut dans un état assez satisfaisant les quatre premiers jours qui suivirent ^a blessure; le cinquième, il se plaignit de difficulté de respirer, de malaise, et de ne pouvoir se coucher sur le côté gauche sans augmenter ses incommodités. Il disait souffrir beaucoup à la région du foie et à la partie supérieure de l’épatde. Le pouls était petit et serré, et plutôt dur que faible. La capacité droite du thorax parut plus volumineuse que l’autre. Le huitième et le neuvième jour, les accidens acquirent plus d’intensité, et le blessé ne se soulageait qu’en s’inclinant à droite, et en s’appuyant sur une chaise placée en travers sur son lit. La réunion de ces symptômes indiquait un épanchement de sang dans la cavité droite de la poitrine ; mais,F comme l’échymose annoncée parM. Valentin ne se montrait pas, M. Saucerotte craignit qu’ils ne fussent illusoires. Leur' durée l’avait enfin déterminé à pratiquer la contre-ouverture, lorsque le blessé mourut dans la nuit du neuvième au dixième jour. L’opération faite sur le cadavre procura un litre de sang qui avait acquis de la putridité.

Lorsqu’on croit s’être assuré qu’il s’est fait un épanchement de sang dans la poitrine, la seule indication qui se présente est de le vider : mais, avant de rien entreprendra â cet égard , il faut que le bon état du pouls, le retour de la chaleur aux extrémités et la cessation des spasmes , annoncent que les vaisseaux ouverts

ne laissent plus sortir de sang ; autrement ü ne tarderait pas à se faire un nouvel épanchement, et le malade périrait d’épuisement. D’ailleurs, en différant de procurer une issue au fluide épanché , on donne le temps . à la nature de déployer toutes ses ressources. Des observateurs nous ont conservé des exemples d’épanchemens de sang dans la poitrine qui se sont dissipés par les selles ou par les urines. Fabrice d’Aquapendente dit avoir vu un cas de cette dernière espèce. Un homme avait reçu à la poitrine une plaie si étroite , qu’on ne put déterminer d’abord si elle pénétrait ou non. Le crachement de sang , la pesanteur sur le diaphragme , la fièvre et l’oppression dont le malade fut bientôt attaqué , levèrent toutes les incertitudes. On était déterminé à lui ouvrir la poitrine , lorsqu’il rendit un grand verre de sang par les urines ; cette erise diminua ses, douleurs , et fut suivie de la cessation de la fièvre et de celle des autres symptômes : la guérison fut prompte ; mais y avait-il épanchement ?

Les moyens par lesquels on peut vider le sang amassé dans la poitrine sont au nombre de cinq ; savoir : i® de faire prendre au malade une situation qui en favorise la sortie ; 2® d’introduire un sypbon qui donne la facilité de le pomper, ou simplement une canule par laquelle il puisse sortir ; 3° d’agrandir là plaie; 4^* faire usage d’injections ; et 5° enfin de pratiquer une contreouverture à la partie inférieure de cette cavité.

I® Oii ne peut espérer de réussir, en donnant au malade une situation qui favorise la sortie du sang épanché , que lorsque la plaie se trouve à la partie inférieure de la poitrine , lorsqu’elle est large , et que le trajet en