II. n

. Obs. de Fabrice' d’A^apendente.

Moyen de le vider.

Faire prendre une situation qui en favorise la

de DÀ MEDECINE

Obs. deParé.

"Introduire un syphon ou une canule.

Obs. de Scnltet.

est direct. Paré s’est servi de ce procédé avec succès sur un soldat qui avait été blessé de trois coups d’épée, dont un était sous la mamelle droite,' et pénétrait dans la poitrine. Ce soldat fut pansé en premier appareil par un chirurgien qui lui fit plusieurs points de suture ; peu de temps après il lui survint une grande difficulté de respirer, accompagnée de fièvre, de toux, de crâ- •chement de sang, et de douleur vive au côté. Paré, qui fut appelé le lendemain , soupçonna qu’il s’était fait un épanchiement ; en conséquence il ôta les fils qui avaient servi à faire la suture, et plaça le malade de manière que ses pieds fussent plus élévés que sa tête; il lui recommanda aussi de retenir sa respiration , et porta un doigt dans la plaie pour éloigner les caillots de sang qui se présentaient à son ouverture. Ces spins procurèrent la sottie de trois hectogrammes et de trentedeux à cinquante-et-un grammes de sang de mauvaise odeur et coagulé. Les injections qui furent faites avec une décoction d’orge où on avait mis du miel rosat et un peu de sucre candi, soulagèrent le malade, et amenèrent jsa guérison.

2° Il y a long-temps que l’on a pensé à porter dans la poitrine des syphons de métaÎT ou de cuir pour pomper le sang qu’elle contient, à l’aide d’une seringue que l’on y adapte , ou au moyen de la succion. Ces syphons doivent être obtus à leur extrémité, de peur qu’ils ne blessent les poumons , et garnis d’un stylet proportionné “ à leur capacité, pour qu’on puisse leur donner la courbure qui convient , sans craindre de les déformer. On voit un exemple de la réussite de ce proçédé dans les observations de Scultet. On ne fut point obligé de se

servir de seringue ni de faire pomper avec la bouche ; il suffit de retirer le stylet après que le syphon eut été introduit dans la poitrine. Sans doute ce stylet fit l’office de piston de seringue , et le syphon que l’on avait été obligé de courber, celui de syphon à double branche d’inégale longueur.

Lamotte ne se servait que d’une simple canule, qu’il portait jusqu’au foyer de l’épanchement ; après quoi , faisant mettre le malade dans la situation qui lui paraissait la plus favorable , et lui faisant retenir sa respiration, il tirait le fluide amassé. On peut voir les succès qu’il a obtenus par ce procédé, dans les observations 216, 217 et 218. Quoiqu’il lui ait également bien réussi dans la 219®, Lamotte s’aperçut que la situation trèsélevée de la plaie ne lui permettait pas de faire sortir tout le sang, et il pratiqua la contre-ouverture. La poitrine se vida complètement , et le malade guérit. Lorsqu’on fait usage de la canule, il faut la remettre tous les jours , jusqu’à ce que les accidens cessent de se reproduire , et qu’il ne vienne plus de matière par cet instrument; car, après avoir donné issue au sang, il transmet des sérosités sanguinolentes, et ensuite du pus, qui prend une consistanci|^’autant plus épaisse, que le malade approche plus de sa guérison.

3° Les cas dans lesquels on doit agrandir les plaies de la poitrine compliquées d’épanchement , sont ceux où on peut espérer que le sang trouvei'a vers ces plaies une pente favorable à son écoulement. Cela se fait à l’aide d’une sonde cannelée, le long de laquelle on glisse unbistoürL, en observant d’inciser les tégumens et les muscles extérieurs de haut en bas , et les muscles in-

Obs. de Lamotte.

Agrandir la

lOO

tercostaux parallèlement aux côtes , sans trop s’approclier du bord inférieur de celle qui est supérieure , pour éviter l’artère intercostale , et du bord supérieur de celle qui est inférieure, de peur de couper le périoste qui la couvre , et de mettre cette côte à nu. Dionis nous apprend qu’il eut recours à cette opération pour un gendarme blessé à Béfort, en 1703, d’un coup d’épée au-dessous de la mamelle droite , leqüèl pénétrait directement dans la poitrine. Comme ce blessé était à une demi-lieue de la ville , sa poitrine avait eu le temps de s’emplir : lorsqu’elle eut été vidée, Dionis le fit coucher sur sa plaie pendant là nuit; à mesure que le sang sortait , sa respiration devenait libre. Le lendemain la poitrine ■ était entièrement vide, et la guérison fut si prompte , que ce militaire fut en état dé joindre l’armée un mois après.

4® Les procédés qui viennent d’être exposés peuvent être utiles lorsque le sang a conservé sa fluidité naturélle ; s’il est grumelé , comme il arrivé souvent , ils ne sont d’aucun avantage. Il est vrai que ce sang tombe en dissolution ; mais il se putréfie en même temps , et il acquiert des qualités qui le rendent nuisible aux poumons. D’ailleurs l’état présent du malade ne permet pas toujours d’attendre cet événement , et doit engager à faire dans là poitrine des injections d’eau tiède , dans laquelle on ait délayé un peu de miel, et fait fondre une petite quantité: de savon ou de sel. On peut en faire aussi avec la décoction dé grande persicaire , suivant le conseil de Garengeot, ou avec celle des plantes vulnéraires et détersives , telles que la rue , le scordium, le marrube , l’hyssope et autres , à laquelle on ajoute un

lOI

filet de vinaigre. Il faut surtout prendre garde de ne rien employer de trop actif, de peur d exciter le malade à tousser ; ce qui serait capable de renouveler 1 hémorragie et l’épanchement.

5° Lorsque la plaie est étroite et qu’elle répond à la partie supérieure de la poitrine, on ne peut espérer de donner issue au sang épanché qu’en pratiquant une contre-ouverture à la partie la plus basse de cette cavité. Cette opération se fait entre la quatrième et la cinquième fausse-côte du côté droit , et entre la troisième et la quatrième du côté gauche , en comptant de bas en haut, et à la distance de onze à quinze centimètres de l’épine, de peur de rencontrer les tendons du sacro-lombaire, ou d’ouvrir l’artère intercostale, qui ne s’approche du bord inférieur des côtes qu’au delà de leur angle.

Si le sujet est maigre, on né peut pas se tromper à compter les côtes , pourvu qu’ôn fasse pencher le malade vers le côté sur lequel on veut opérer, dans la vue de relâcher le grand dorsal. S’il a beaucoup d’embonpoint ou que l’emphysème soit considérable , leurs intervalles ne sont point aussi faciles à distinguer. Pour lors on fait fléchir l’avant-bras au malade , et on lui fait approcher le' bras des côtes , de manière que sa main vienne se placer sur le creux de son estomac, et on cherche l’angle inférieur de l’omoplate. La position de cet angle connue , on mesure neuf centimètres au-dessoUs, en s’éloignant de l’épine de la quantité qui a été dite, et ce lieu est celui où l’opération doit être faitCi Quelques-uns' placent un fil en travers depuis le bas de l’appendice xiphoïde jusqu’aux vertèbres j et , parta-

contre-

oùvertnre.

Lien de cette opéïa-

Manière de le

déterminer. '

Procédé <îe l’opération.

géant ce fil en trois parties égales, ils prennent pour opérer le lieu qui répond au point qui sépare le tiers moyen -dd fil d,’avec son tiers postérieur. Ce procédé est moins bon que celui que je viens d’exposer, parce que la longueur du sternum, et surtout celle de l’appendice xiphoïde étant fort variables , il ne donne jamais le même résultat, et il expose à faire l’opérajtion tantôt plus haut et tantôt plus bas.

Le lieu de la contre-ouverture déterminé, on fait mettre le malade à son séant sur le bord de son lit , les jambes en dehors, afin de faciliter la respiration autant que son état le permet; et après l’avoir fait pencher du côté où on va opérer, on élève la peau, la graisse et le grand dorsal ensemble, en les pinçant avec les doigts pour leur faire faire un pli transversal. Ce pli est coupé de haut en bas avec un bistouri, et l’incision est prolongée jusqu’à ce quelle ait sept à neuf centimètres de longueur. Les téguhiens eJt les muscles doivent être divisés en même temps. Si, le sujet était gras, ou qu’il y eût un emphysème considérable;, et que l’on ne pût pas entamer le grand dorsal, il faudrait se contenter de Couper les tégumens et la graisse , après quoi on inciserait ce muscle par un second coup de . bistouri. On mettrait ainsi les côtes et leurs intervalles à découvert , afin de pouvoir opérer sur les niuscles inr tercostaux. , ,

Lorsque l’incision des parties extérieures, est achevée, bn fait incliner le malade du côté sain , pour augmenter les intervalles des côte^, et tendre les muscles qui les séparent. Tout étant ainsi disposé , si l’épanchement est à droite , le chirurgien prend de la main droite un

io3

bistouri , sur le dos duquel il étend le doigt indicateur : et, portant le même doigt de la main gauche à l’endroit qu’il se propose d’ouvrir, de manière que l’ ongle de ce doigt soit tourné en devant et en bas , il coupe les muscles et la plèvre dans le même sens , et presque parallèlement aux côtes, en évitant de s’approcher de ces os, pour les raisons qui viennent d’être dites. Si l’opération se pratique du côté gauche, le chirurgien se sert de sa main gauche pour couper les muscles intercostaux et la plèvre, et du doigt indicateur de la main droite pour diriger le bistouri.

Il ne faut pas craindre, en opérant ainsi, de blesser le poumon ; car aussitôt que l’air vient à le frapper, d s’éloigne de l’instrument et s’affaisse pour ainsi dire sur lui-même. Cependant, comme il pourrait avoir contracté des adhérences avec la plèvre , on ne peut agir avec trop de circonspection. Quelques-uns, pour éviter d’atteindre ce viscère , conseillent de ne couper que les muscles intercostaux, afin de mettre la plèvre à nu, et de pouvoir examiner avec soin l’épaisseur et la consistance de cette membrane, parce qué, disent-ils, si elle était adhérente au poumon, on pourrait étendre l’incision plus loin , jusqu’à ce que l’on eût passé le lieu de l’adhérence. Mais ce procédé est plus facile à conseiller qu’à mettre en pratique. Si le cas venait à se présenter, il hy aurait d’autre parti à prendre que celui d’essayer dé décoller le poumon d’avec la plèvre, au moyen d’un doigt porté au fond de la plaie , jusqu’à ce que la sortie du liquide fît voir qu’on est parvenu au foyer de l’épanchement. Cependant si l’adhérence était étendue, il vaudrait mieux tenter une seconde

lo4 DE LA MEDECINE

ouverture ailleurs que de s’opiniâtrer à déchirer des parties d’une nature aussi délicate. Je n’ai trouvé, dans mes recherches sur les maladies de la poitrine et sur les opérations que ces maladies peuvent exiger, qu’un seul fait

Obs. de où le poumon- se soit trouvé adhérent à la plèvre : c’est

Lamotte. . . . '

celui de la 222® observation de Lamotte. La plaie était située sous le creux dé l’aisselle. Elle n’offrit rien de remarquable pendant les quatre premiers jours , qu’un grand sifflement. Du reste, le malade ne rendit point de sang par la bouche , et ne fut point incommodé , d’oppression. Dix à douze jours après , il se plaignit de d,ouleurs aux environs de l’endroit blessé , et il s’y forma une tumeur assez élevée , qui abcéda. La suppuration fut extrêmement abondante, et le malade en fut soulagé. Comme elle continuait depuis quelque temps, on pensa , sans dire pourquoi , à faire une contre-ouverture au lieu ordinaire. Cètte opération ne remplit point le but que l’on s’était proposé, parce que le poumon se trouva adhérent. Au lieu d’en faire une seconde ailleurs, on se contenta de revenir aux injections qui . avaient déjà été employées, et on parvint à guérir le

malade en cinq mois de temps.

La poitrine ouvèrte, le sang épanché s’écoule. On favorise la sortie de ce liquide en faisant incliner le malade du côté opéré, et en lui faisant retenir sa respiration. Lorsqu’on s’aperçoit que sa quantité diminue, on pause avec une bande de toile usée , souple, et dont les bords soient effilés , que l’on fait entrer dans la poitrine par une de ses extrémités. La plaie est ensuite couverte avec un linge fin , par dessus lequel on met de la charpie sèche et des compresses carrées , et le

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tout est soutenu par un bandage de corps et par un scapulaire.

Les anciens se servaient d’une tente de cbarpie d’une grosseur proportionnée à la grandeur de la plaie , courte, molle, aplatie, surmontée d’une tête, liée avec un fil double, et trempée dans une liqueur appropriée. On a abandonné l’usage de cette pièce d’appareil , qui peut blesser le poumon, s’opposer à l’issue des matières contenues dans la poitrine, et causer de l’irritation aux parties à travers lesquelles elle passe ; ce qui peut être suivi de douleurs , d’inflammation , et de carie aux côtes ; au lieu que la bande de toile effilée s’oppose également à l’agglutination des bords de l’ouverture qui vient d’être faite, et qu’elle permet une issue libre aux humeurs, sans blesser les poumons et sans faire de douleur. Malgré cela , Ledran trouve que la tente est préférable à la mèche. Les raisons qu’il allègue en faveur de cette opinion seraient bonnes, si elles ne portaient pas sur un faux principe. « Le sang , dit-il , ne peut être arrêté que par le caillot qui se fait auprès de l’embouchure du vaisseau ouvert. Ce caillot s’allonge et se continue jusque dans le vaisseau même , et tant qu’ü y demeure , le sang ne donne plus. Pendant ce temps il prend sa route par les vaisseaux collatéraux ; et l’embouchure du vaisseau se resserrant, elle enferme entre ses parois la portion du caillot qui s’y est faite. Ainsi le caillot se trouve peu à peu séparé en deux , et une partie reste dans le vaisseau pour y servir de bouchon, pendant que l’autre tombé par la suppiuation. Il faut donc, continue Ledran , qu’une tente mise dans l’ouverture que l’on a faite retienne dans la poitrine

Io6 UE LA MÉDECINE

une partie du sang qui s’y est épanché , sans quoi le caillot n’étant pas soutenu , il tombera avant que l’ouverture du vaisseau se soit resserrée, et le sang fournira toujours. » Ce raisonnement suppose que l’on fait la contre-ouverture avant que les vaisseaux aient cessé de fournir du saiig ; mais tout le monde convient qu’on ne doit employer aucun des moyens propres à vider la poitrine, avant de s’être assuré que leur ouverture soit fermée; et par conséquent la tente ne peut être que préjudiciable. ^

• Lorsque le malade est pansé, on le remet dans son lit , la tête et la poitrine un peu, élevées , et les cuisses fléchies, pour faciliter sa respiration. On lui recommande de rester sur le côté opéré le plus qu’il est possible , et d’observer un repos et un silence exacts ; enfin on lui prescrit une diète sévère et quelques saignées , si ses forces le permettent et l’indiquent, pour diminuer l’effort du sang sur le caillot qui ferme l’ouverture du vaisseau blessé.

Les pânsemens suivans se font de la même manière , jusqu’à ce qu’il ne sorte plus rien de la poitrine. Pour lors on ôte la mèche , et on se contente de plumasseaux et- de bourdonnets, toujours appliqués par-dessus un linge mpllet dont on couvre la plaie. Des observations assez nombreuses de corps étrangers , tombés dans la poitrine , et rendus ensuite parles crachats, montrent combien cette précaution est utile. Tulpius dit qu’un gentilhomme danois, qui avait été traité d’une plaie à la poitrine par un chirurgien peu attentif, rendit, six mois après sa guérison , une tente par la bouche , sans que sa santé en eût été altérée. Les observations de Fa-

OP3ÉBATOIRE.

brice de Hüden présentent un fait semblable. U n homme reçut un coup d’épée au côté droit de la poitrine , près de l’aisselle , entre la seconde et la troisième côte. 11 rendit pendant quinze jours beaucoup de sang par cette . plaie , et par la bouche en même temps. On parvint à cicatriser la plaie ^ mais il lui restait une grande difficulté de respirer et une toux continuelle , et il rendait des crachats de couleur verte et de mauvaise odeur. Trois mois après, il rejeta parla bouche deux tentes, qui s’étaient trouvées égarées sous les emplâtres dont on couvrait sa plaie.

Quel que soit le bon état du malade, on ne doit se relâcher sur le régime qu’avec beaucoup de circonspection. Une nourriture trop abondante, un usage trop fréquent de la voix , des exercices trop forts pourraient détacher le caillot qui ferme le vaisseau blessé , et renouveler l’hémorragie et l’épanchement , même après un temps fort long. V ésale a vu cet accident arriver quinze jours après la blessure, onze jours après l’opération de l’empyème. Un soldat biscayen , qui avait reçu deux coups d’épée au-dessus de la mamelle droite, fut attaqué de, fièvre , de difficulté de respirer , d’insomnie et de douleurs vives à la partie inférieure de la poitrine. Vésale reconnut à ces signes qu’il s’était fait un épanchement; mais il n’osa lui ouvrir la poitrine, de peur que le sang ne continuât à couler par les vaisseaux blessés. Néanmoins, comme le malade était dans le même état le quatrième joui- de sa blessure, et que ses forces se soutenaient encore, il fit l’opération, qui procura l’issue d’une gTande quantité de sang coagulé. Le malade se sentit soulagé dans l’instant. L’écoulement

de ea médecine

io8

sanguin continua pendant quelques jours , après les* quels il s’établit une suppuration assez louable aux trois plaies , ce qui annonçait un événement heureux ; mais le blessé ayant repris des forces, et réparé le sang qu’il avait perdu, par une nourriture trop abondante, l’hémorragie le fit périr au moment où il semblait approcher de sa guérison. Un chirurgien militaire , connu par des ouvrages justement estimés , M. Lombard, a vu mourir sur-le-champ, par une hémorragie intérieure , un dragon de Beaufremont qui avait reçu un coup de demi-espadon au côté droit de la poitrine , avec plaie aux poumons , pour avoir lancé une boule de quille avec force, quoiqu’il y eût deux mois qu’il fût guéri.

Lorsque la plaie tend à se cicatriser, il faut faire sor*tir l’air qui s’est introduit dans la poitrine, et empê-^ cher qu’il n’y entré de nouveau. Cette précaution est essentielle pour rétablir la respiration qu’un air chaud renfermé entre la plèvre et les poumons gênerait nécessairement., en bornant leur dilatation. Le meilleur moyen dont on puisse faire usage est de rapprocher les bords de la plaie, et de faire faire une grande inspiration au malade, de la laisser ouverte pendant l’expiration qui suit, et qui doit être lente, et de recommencer plusiéurs fois la même chose; après quoi on couvre h plaie avec un emplâtre agglutinatif, tel que' celui d’André de Lacroix. Il faut aussi que les pansemens soient rares, et que l’intervalle de l’un à l’autre soit égal au temps nécessaire pour que l’emplâtre se détache de luimême.

Quelque précaution que l’on apporte à la guérison de ces sortes de plaies , il peut cependant se faire qu’ elles

OPÉRATOIEE.

restent fîstuleuses, surtout lorsque les sujets sont fort maigres. Dans ce cas, on ne parvient à les cicatriser que lorsque les malades ont repris un embonpoint raisonnable. Il est étonnant que les poumons exposés à l’action continuelle de l’air extérieur n’en reçoivent aucun dommage. Cependant les observations ne laissent aucun doute à cet égard. Félix Plater, entre autres , rapporte qu’un homme qui avait au dos une fistule’ pénétrante dans la poitrine , par laquelle il sortait de l’air avec assez d’impétuosité pour faire vaciller et pour éteindre une chandelle, a survécu long-temps à^ette indisposition sans en être fort incommodé.

Une autre suite des ouvertures faites à la poitrine, ce sont les hernies du poumon , genre de maladie dont je ne sache pas que personne ait parle, et dont j’ai vu un exemple. Un soldat, âgé de trente ans , qui avait été blessé à Roshack d’un coup de baïonnette au côté gauche de la poitrine, entre la partie moyenne de la cinquième et de la sixième des vraies côtes, éprouva divers accidens auxquels il survécut. On parvint à cicatriser sa plaie ; mais comme les muscles intercostaux avaient été ouverts dans une grande étendue , et qu’ils n’avaient pu se rapprocher avec exactitude , il resta un vide sous la peau , lequel permettait au poumon de sortir entre les côtes , de la grosseur d’une noix. Cette tumeur augmentait dans l’inspiration et diminuait dans l’expiration. Elle ne causait qu’une douleur légère sans oppression.

La contre-ouverture dont il vient d’être parlé a été conseillée par tous ceux qui ont traité des plaies de la poitrine. Cependant il ne paraît pas qu’elle ait été sou-

DE LA 5IÉDECITÎE

vent pratiquée. On en trouve peu d’exemples dans les observateurs. J.-L. Petit n’en cite aucun. Lamotte, qui a donné des soins à un si grand nombre de malades , ne l’a mise en usage qu’en deux circonstances; encore s’agissait-il dans l’une d’elles de tirer le pus amasse dans la poitrine , à l’occasion d’une plaie pénétrante qui avait intéressé le poumon. Les sept volumes du journal de Médecine militaire , publié par ordre du gouvernement , et qui offrent le recueil des faits les plus intéressans qui se sont présentés dans les hôpitaux consacri^iiu service des gens de guerre malades ou blessés, lié contiennent point de cas dans lesquels on ait dû y avoir récours. On li’en trouve point dans les Mémoires de l’académie de Chirurgie. Plusieurs chirurgiens militaires que j’ai consultés â ce sujet ne l’ont faite ni vue faire^ Un seul, M. Saucerotte , l’a pratiquée avec succès pour une plaie de la poitrine, que l’on aurait cru ne devoir pas exiger une opération de cette espèce. Cette plaie avait été faite par une arme à feu. Le débridement et l’extraction des corps étrangers avaient préparé la diminution des accidens inflammatoires. Ils cômmençaient'à se dissiper, lorsque le troisième jour il survint une hémorragie considérable par une des branches de la mammaire interne. Cette évacuation et les saignées répétées n’empêchèrent pas qu’il ne se fit le cinquième jour un épanchement de sang considérable dans la poitrine. Le blessé faillit à suffoquer. On le fit incliner en devant pour favoriser l’issue du liquide. Il en sortit environ un litre de couleur de lie de vin , et qui exhalait une odeur fétide. Chaque jour on en tirait à peu près un décilitre le matin et autant le

OPÉRATOIRE. III

soir, par le même moyen. La situation qu’il fallait donner au malade, et les efforts qu’il était obligé de faire pour en seconder l’effet , le fatiguant beaucoup , il consentit le dix-huitième jpur qu’on lui fît une contreouverture à la partie inférieure de la poitrine. Cette opération donna issue à un litre de sang de la même nature que celui qui sortait par la plaie. Depuis , la quantité en devint moindre de jour en jour, et en trois mois la guérison fut complète. Ne peut-on pas conclure de ce qui vient d’être dit, que les épancbemens de sang dans la poitrine, susceptibles des secours de la chirurgie, sont extrêmement rares, ét que les signes qui les caractérisent ne se présentent pas toujours avec assez d’évidence, de manière que les blessés, à qui ces épancbemens arrivent périssent pour la plupart , sans qu’on ait pu rien entreprendre pour leur soulagement ?

Des plaies du cœur.

( Considérées sous le rapport de la médecine opéra- La cHrnrtoire , les plaies du cœur ne laissent que peu de chose p^ssL*te' à faire au chirurgien. Si la lésion n’est pas mortelle, c’est des efforts de la nature seule qu’il faut attendre la guérison ; l’art ne peut qu’écarter les accidens , et les combattre quelquefois ; mais il ne saurait travailler avec efficacité , et d’une manière directe , à l’oblitération et à la cicatrisation de la plaie dont le principal organe de la, circulation est atteint.

Toutefois, les plaies du cœur ne sont toujours ni ces plaies promptement, ni constamment mortelles. Le raison- “epeniaut** nement seul suffirait à défaut de faits authentiaues , toutes

T- . ' promptement

et nécessalre-

™teîlës°'^

très-petites • peuvent

Celles qui atteignent les oreillettes ou qui sont plus larges , pré-

un moins

nombre de chances favorables.

Mécanisme suivant lèse conserve

pour démontrer la justesse de cette assertion. En effet, s’il n’existe aux parois épaisses des ventricules (ju’üne plaie oblique, faite par un instrument piquant trèseffilé , l’hémorragie peut être peu considérable , ou même ne point avoir lieu; les contractions des fibres musculaires changeant bientôt les rapports des différentes parties de la plaie. Et dans tous lés cas , l’époque du gonflement des bords de cette dernière arrivant, ils pourront être mis en contact , se réunir , et le sujet guérir enfin quoique difficilement.

Ces chances favorables sont moins nombreuses , et la mort est par conséquent prochaine et moins inévitable, lorsque les parois minces et membraneuses des oreillettes sont atteintes j ou quand les plaies des ventricules sont plus larges que nous ne l’avons d’abord supposé. Mais dans ces cas même, la vie du malade peut se prolonger non - seulement pendant quelques heures , mais durant plusieurs jours.

On conçoit facilement , en effet , que l’ouverture du cœur étant peu large, l’hémorragie ^n’aura lieu qu’en petite quantité et seulement pendant le temps de. la distension de la cavité qui est atteinte. D’un autre , côté , si le péricarde ne présente lui - même qu’une plaie peu considérable, le sang s’accumulant entre son feuillet externe et celui qui est immédiatement appliqué au cœur, ne sortira qu’avec difficulté et lenteur , et l’épanchement sanguin ne se formera , dans la cavité des plèvres, que peu à peu. Il résulte de ces circonstances qu’il s’établit , entre le péricarde distendu par le sang échappé du cœur , et cet organe lui-même , dont les mouvemens sont gênés par

OPÉRATOIRE. Iï3

le liquide qui l’environne et qui le comprime , une espèce de lutte qui est la: cause, des symptômes queprouve le malade , et qui prolonge sa vie. Le péricarde, en effet, contient le sang, l’applique à l’ouverture faite au cœur., et s oppose à la force de 1 hémorragie, ce qui rend possible pendant quelque temps encore le mouvement circulatoire. Mais le cœur serait bientôt réduit à l’inaction, si le péricarde n’était luimême percé et ne donnait issue , lorsqu’il est distendu outre mesure, à une certaine quantité du sang qui le surcharge, et qui accablé l’organe qui doit se mouvoir dans sa cavité. .

La durée du temps pendant lequel la vie peut se prolonger, dans l’état d’ anxiété et de douleur qui résulte de ce balancement des forces, et de cette lutte, entre la puissance qui tend à opérer l’hémorragie, et celles qui retiennent le sang en comprimant le cœur; la durée, disons-nous, . de ce temps est trèsvariable. Elle est de quelques minutes , de quelques heures’, de quelques jours , de quelques semaines , et quelquefois d’un mois et plus. Elle dépend des rapports qui existent entre les dimensions des ouvertures accidentelles , faites au cœur et au péricarde, rapports qui les rendent plus ou moins propres à remplii- les fonctions que nous leür avons assignées.: Elle dépend aussi sans doute des divers degrés de force et d’énergie vitale des sujets ; de ces modifications , inappréciables à l’extérieur , et qui sont cependant la cause que des lésions semblables ne produisaient- pas des effets identiques chez- tous les hommes.

Tous les hommes qui ont écrit sur la chirurgie ont II. - S

La durée du temps peudant lequel les malades peuyeQt- ;

àvdirreÇu uae plaie au cœur est trèsyarisble.

On a récem.

me^tuiç .

qu'un homme pût survivre à une blessure du cœur.

Les faits prouvent que cette opinion est erronée.

Observation 4é Saviard.

ii4

reconnu ce fait, que toutes les plaies du cœur tie sont ni constamment ni subitement mortelles. Plus de soixante observations, disséminées soit dans les traités généraux de chirurgie , soit dans les recueils académiques , soit dans les journaux de médecine , servent de base à cette vérité. Il fallait arriver au temps où nous ^vivons pour voir , dans des écrits où la plus crasse ignorance le-dispute à la présomption la plus insolente, de prétendus chirurgiens remuer la cendre des tombeaux , troubler , par de scandaleuses accusations , une famille en deuil et toute une nation en larmes , et nier l’existence d’un , fait dont la possibilité est reconnue depuis des siècles, et qui a eu pour témoins vingr des praticiens les plus recommandables et les plus célèbres de la capitale.

Parmi les observations recueillies par les chirurgiens les plus illustres, et qui confirmeraient au besoin ce que nous avons précédemment exposé, nous devons nous borner à indiquer, plutôt qu’à reproduire textuellement , quelques-unes d’entre les plus remarquables.

Saviard rapporte qu’un jeune homme de vingt-six ans reçut un coup d’épée au côté droit du thorax, entre la troisième, et la quatrième vraie côte. Une grande faiblesse résulta de cette blessure j une difficulté extrême de respirer se manifesta, et la mort survint du quatrième au cinquième jour. On reconnut, en ouvrant le cadavre, que le cœur avait été traversé par l instrument , qui , du ventricule droit avait pénétré dans le gauche, à travers la cloison qui les sépare. Du sang remplissait la poitrine ; un caillot fermait chaque

Ol>ÉaATOIB.-E.

ii5

ouverture du cœür, fet paraissaient s’etre opposés à ia violence de l’hémorragie.

A l’ouverture du corps d’un soldat qui avait reçu obs. de

. . . . , . c Rodins.

un coup dépee à la poitrine, et qiu était mort neut

jours après sa blessure, on trouva , dit Rodins , l’une

des cavités du cœur ouverte et du sang épanché dans Muller.

le péricarde et dans les cavités des plèvres.

Nicolas Muller, cité par Tulpius, a 4onné d’histoire d’une plaie au ventricule droit du cœur, ^qui ne fit périr le sujet qu’après quinze jours.

M. Boyer a consigné dans la médecine éclairée , par les sciences physiques de Fourcroy , une observation analogue , et qui confirme la justesse des résultats obtenus par ses prédécesseurs. Mais l’observation la plus rer- obs. de , marquable que noüs possédions en ce genr^, est celle <jue M. Latour, praticien très-distingué d’Orléans,; a consignée dans son histoire des hémorragies. Un soldat ayant reçu , dit ce praticien , un coup de feu à la poitrine, fut relevé presque mort. Une hémorragie abondante faisait désespérer de sa vie. A force de soins,' le sang commença à couler moins cdiondam- •ment vers le troisième jour. Insensiblement l’état du maladeis’améliora; la suppuration succéda à l’écoulement sanguin. Il sortit plusieurs esquilles d’une côte que la balle avait fracturée. Au bout de trois mois , la plaie se cicatrisa, et le malade, rétabli, n’éprouvait d’autre inconvénient que de fréquentes palpitations du cœur, qui le tourmentèrent, pendant trois ansv Ellies devinrent moins fortes pendant trois autres annéeSi' Il mourut enfin d’une maladie étrangère à

Il6

ses palpitations j six ans après sa blessure. M. Maussion , chirurgien en chef de l’Hotel-Dieu d’Orléans , fit l’ouverture du cadavre en présence de ses élèves. Il observa que la: cicatrice qui résultait de la plaie d’arme à feu était profonde, et qu’il y avait perte de substance à la côte fracturée. Poussant pins loin les recherches , il trouva la balle chatonnée dans lé ventricule droit du cœur , près de sa pointe , et appuyée sur le sep-, tian.median. •

Le diagnostic Lg diagnostic des lésions du cœur est fort obscur ,

des plaies ° ' • • • '

du cœur est lorsque la ihort n’en est pas le résultat immédiat.

fort obscur. ^ i i

Les sujets n éprouvent que des anxiétés et des paU pitations considérables ; des défaillances qui se répètent plus ou moins souvent, et qui vont toujours en, se rapprochant, à mesure que la circulation s’embarrasse davantage ; une difficulté toujours croissante -de respirer ; du froid aux extrémités ; une pâleur générale une prostration complète des forces. Or, ces phénomènes peuvent dépendre d’une lésion profonde aux poumons, accompagnée d’une hémorragie intérieure abondante. Le trouble plus marqué des mbuvemens du cœur , la situation , la direction et la profondeur de la plaie , peuvent seuls fournir quelques lumières sur la nature des parties blessées. ^

Leur Irai- Le traitement que réclame le sujet , dans de sem-

tement est . . i. I

le même bîablés Circonstances , cst celui- quil faut opposer a ^outesTes ^ toutes les plaies profondes de la poitrine, avec lésions fondes de°']a quelques-uns des gros vaisseaux que cette cavité renpoitrme. ferme. Des saignées , graduées sur le degré de gène de la respiration et sur les forces du sujet, devront d’a-

bord être pratiquées. Comme les signes de 1 accumulation du sang dans la poitrine se manifestent, et qu’il pourrait paraître indiqué de lui donner issue , il faut se rappeler que l’ouyorture du thorax ne doit jamais être , faite que quand l’hémorragie intérieure est arrêtée; ce qu’on reconnaît au retour de la chaleur, et de la coloration à l’extérieur. Jusque-là, toute opération d’empyème serait inutile et ipême nuisible, puisque l’évacuation du sang accumulé, dai^ la poitrine , n’aurait pour résultat que de faire place à un nouvel épanchement. On doit donc temporiser. Quelque pressantes que paraissent les indications, et quelle que soit la gravité des accidens qu’éprouvé le malade; il faut attendre; afin de ne. pas faire souffrir ce dernier sans qu’il soit possible d’obtenir aucun réi sultat avantageux d’üne opération à laquelle on pourrait exclusivement attribuer là mort rapide qui lui succéderait. Tels sont les principes qui nous paràisséiit devoir sérvir de guide dans la ‘pratique chirurgicale, relativement aux plaies du coéiir. Les autres parties d.ü traitement qui convient dans un cas^grave , telles que la diète sévère , lé repos , le câliné 'de l’esprit , les boissons aciduléés / etc. , sont les mêmes que celles que réclament toutes cés plates profondes à la - poi^ trine avec lésion des viscères renfermés dàns/cette cavité. ) - : y

Il8 DE LA,MÉDE.GINE

Des Plaies du Ventre,

Les plaies dti ventre se divisent, ainsi que celles de la poitrine , èiï plaies non pénétrantes et en plaies pénétrantes. lîtté'serà question ici que des dernièrés , parce que ce sont les seùlesr' qui soient susceptibles d’opérations "que l’on puisse "fixer par des préceptes.

Lés plaiès pénétrantes du'ventré sont simples ou eôrapîiquéés. ^

-• , L- . z i Des. Plaies pénétrantes simples, ■

Celles dont la grandeur est médiocre n’exigent que des moyens simples.

.J Ôn désigpe ainsi celles/ qui; ne sont accompagnées d’aucun accident. Celles de ces plaies qui sont étroites ou d’une .grandeur: médiocre , jpeuvent être guéries par des spins, aussi, simples quelles. Il suffit en effet dé les couvrir , avec des com.pressef trempées dîans du vin tiède^ que Ton sputienp au-mpjen d’ün bandage de corps. Ce bandage n’est autre chose qu’une serviette pliée en trois sur sa Ion gueur,(, dont on couvre le ventre, et .qite l’on fixe en devant aveç des épingles. Pour qu’il se dérange moins,, on l’assujettit avec un scapulaire , ç’est-^à-dire avec, une bande de linge plus ou inoins Î.QPgue:, large de cent buit centiinètres, divisée en deux dans la plus grande partie de sa longueur, que l’on at-^ tache en arrière au bord supérieur de la serviette , :par celui des deux bouts qui n’est pas fendu, et en devant par les deux autres que l’on a fait passer sur les épaules du malade.

Celles qui Lcs plaies pénétrantes simples du ventre, dont l’é-

sont grandes , . . , ^

ont toujours tendue est un peu considérable , et celles qui sont

OPÉRATOIRE. Iip

grandes, ont toujours paru uxiger qu’on en rapprochât

et qu’on en maintînt les bords au moyen d une suture remédiât par

^ . une suture.

que l’on a nommée gastroraphie , eu égard au lieu sur lequel on la pratique. Cette suture peut être faite de trois manières différentes. Galien , qui craignait avec raison que les bords du péritoine, que l’on sait avoir peu d’épaisseur, ne se réunissent pas ensemble,, voulait qu’on pratiquât cette opération de façon que ces bords pussent se coller à ceux de la plaie du côté opposé. Il faut, dit-il, percer d’un côté les tégumens et les muscles avec l’aiguille poussée de dehors en dedans, sans aller; jusqu’ au péritoine, et traverser cette membrane et les autres enveloppes du ventre du côté opposé de dedans en dehors ; après quoi, on percèrà de même les tégumens et les muscles ,de ce côté, sans toucher au péritoine, et on traversera cette membrane, d.e. dedans en dehors, en même temps que les muscles et les tégumens du premier cqté ; ce. que l’on c.ontinuera de faire jusqu’à ce que la suture soit achevée.

Les modernes suivent un procédé plus simple, ils Procédé prennent autant de cordons de fil qu’ils se proposent de faire de points de suture. Chacun est fait de plusieurs brins cirés et rangés les uns auprès des autres , de manière à former un ruban aplati , dont ils passent chacun des bouts dans une aiguille courbe, bien tranchante sur les côtés, et d’une grandeur convenable ; ils introduisent ensuite le doigt indicateur de la main gauche dans la plaie, jusque sous .le péritoine , qu’ils ramènent à eux, pendant qu’avec le pouce de la mêtne main ils assujettissent les tégumens en dehors ; puis , prenant une des aiguilles dont le cordon est armé.j ils

iÜO DE LA MÉDECINE ’

étendent le doigt indicateur de la main droite sur la convexité de cet instrument jusqu’auprès de sa pointe^ et le fixent avec le pouce ^ qu’ils placent sur sa concavité. L’aiguille est ainsi conduite dans Iq ventre , jusque sur le lieu du péritoine.., qu’il convieht de percer. Ce lieu est q)lus où moins éloigné du bord de la plaie , suivant son étendue. La pointe de l’aiguille une fois fixée , ils. retirent le doigt indicateur qui la couvrait , et le placent en travers sur sa convexité j afin d’avoir plus de force pour percer toutes les enveloppes du, ventre de dedans en dehors. Lorsque l’aiguille est entièrement sortie , ils la dégagent et la retirent ; après quoi , plaçant le doigt indicateur gauche resté dans le ventre sous le bord opposé de la plaie, et assujettissant de ce côté les tégumens et le péritoine, comme ils avaient fait de l’autre , ils prennent la seconde aiguille avec les mêmes précautions que la première, et percent le péritoine , les muscles et les tégumens de la même manière , vis-à-vis le point opposé , et à la même distance du bord de la plaie. Les autres cordons sont placés de même et à des distances égales ; après qüqi ils font rapprocher les bords de la plaie par un aide qui appuie, du plat de ses mains, sur les parties voisines, et arrêtent les extrémités des cordons par un nœud simple et par une rosette double , afin que la ligature puisse être lâchée en cas d’accident. Pour que cela soit plus facile , ils placent les nœuds sur le bord de la plaie le moins déclive , et ils les graissent avec un peu de beurre ou de pommade, de peur que les humeurs qui doivent suinter de la plaie ne les collent. Il est indifférent de commencer par arrêter les cordons qui ré-

OPERATOIRE. I2I

pondent au milieu de la plaie , ou par ceux qui répondent à ses extrémités. La suture achevée, ils mettent sur cette plaie un plumasseau sec ou couvert dun onguent légèrement suppuratif; garnissent sps bords avec des compresses longues , étroites et suffisamment épaisses; couvrent celles-ci avec une compresse beaucoup plus grande et de forme carrée, et assujettissent ,

le tout avec le bandage de corps et le scapulaire.

Quelques-uns préfèrent la suture en chevillée à celle Suture

que l’on vient de décrire. Elle n’en diffère qu’en ce qu’au lieu d’arrêter et de nouer ensembleles extrémités des cordons, on les fixe sur deux rouleaux de. taffetas ciré de médiocre grosseur, et dont .la longueur est proportionnée à celle de la plaie. Chaque cordon doit former une anse à l’une de ses extrémités;, et cette; anse doit répondre au bord de la plaie le plus déclive. Lorsqu’ils sont placés , on engage un des rouleaux dans ces anses , et, après avoir écarté de l’autre côté les brins de fil dont les cordons sont formés , on place le 'sacond rouleau dans leur intervalle, et on l’assujettit par un nœud simple, suivi d’une rosette double. Le pansement est le même que si l’on eût fait la suture à points séparés. :

On trouve dans un Mémoire sur l’abus des sutures, onpent se inséré dans le troisième volume de ceux de l’Académie future ®da^s de Chirurgie , des observations qui prouvent que les plaies du ventre se réunissent aisément au moyen de la excessive- Situation et dun bandage convenable, sans qu’il, soit étendues, nécessaire de faire la gastrorapbie. Ces observations sont moins décisives que les histoires d’opérations césariennes, dont les plaies ont été guéries par ces moyens

DE EA MÉDECINE

simples. Ce n’est pas que , dans le plus grand nombre des cas , on ait cru pouvoir se dispenser d’employer la gastroraphie dans le traitement de ces sortes de plaies; mais il est souvent arrivé que les fils ont , déchiré les tégumens et /les muscles , et qu’il n’ait pas été possible d’en mettre d’autres , soit parce que les choses étaient mal disposées, soit parce que les malades n’ont pas voulu y consentir : néanmoins on est parvenu à en procurer la réunion. Un bandage fait sur le modèle de ceux qui sont en usage'^pour les fractures corapli quées, et qui sont connus sous le nom de bandage à dix-huit chefs , serait très-convenable dans les plaies longitudinales du ventre, qui ont beaucoup d’étendue; et je suis bien trompé si quelqu’un ne s’en est pas déjà servi pour réunir la plaie d’une opération césarienne, sur laquelle la suture avait manqué.

Non-seule- Nou-seulement il est possible de se passer de la

meut elles i-i

sont inutiles, gastroraphiê dans le traitement des, plaies du ventre , ™^sonf maist il est prouvé que cette opération a quelquefois nuisibles. ^ accîdens fort graves. On a vu un

homme chez quile hoquet et les vomissemens, quiavaieni paru au moment de sa blessure , continuèrent malgré les secours qui lui furent administrés : le quatrième jour la plaie était enflammée et douloureuse. On jugea qdil fallait couper deux points de suture qui lui avait été faits , et abandonner la plaie à des pansettiens simples pour diminuer les douleurs et le gonflement. Ues espérances que l’on avait conçues ne furent pas trompées : les accidens diminuèrent bientôt , et furent entièrement dissipés au; bout de huit jours. La plaie né tarda pas à se cicatriser.

Il y a cependant des circonstances où il ne serait pas possible de se dispenser de pratiquer la gastroraphie. Si, par exemple, le bas -ventre était ouvert transversalement d’un côté à l’autre par un coup de corne de taureau j s’il était divisé dans une très-grande étendue par un coup de défénse de sanglier, de bois de cerf', de rasoir ou de tout autre instrument ; si les intestins boursouflés se présentaient opiniâtrement a l’ouverture de la plaie , et qu’ils ne pussent être réprimés et contenuspar aucun autre.moyen,'on seraitobligé de pratiquer quelques points de suture; mais on en ferait le moins qu’il se pourrait , et on se servirait de la suture à points séparés, préférablement à la suture enchevillée.

Quelque procédé que l’on ait suivi pour rapprocher Quoi que et maintenir les bords d’üne plaie pénétrante dans le faut combatventre, il faut prévenir et dissiper les accidensdont ces dens.^* sortes de plaies sont ordinairement suivies , par des saignées plus ou moins réitérées , suivant l’âge, le sexe et le tempérament du sujet , par un régime exact , et par des boissons rafraîchissantes. Les pansemens doivent être simples, et se faire à des temps éloignés.

Quand on a pratiqué la suture, on ôte lés fils aussitôt que là réunion paraît être faite.

Si c’est celle qui est à points séparés , on les coupe Si on a fait et on les ôte les uns après lès autres. Si on a ém- fOTt*ôto’ies ployé la suture enchevillée , on les coupe sur la cheville qui répond au bord le plus déclive de la plaie , et on ôte le rouleau de ce cèté; puis, prenant celui du côté opposé entre le pouce ét lès doigts indicateur et du milieu , et le renversant de'haùt en bas , avec là

lî Les intes-

déplacés.

Comment procéder -à leur réduction. S’ils 'sont libres, mettre le malade en situation.

précaution de faire soutenir les Lords de la plaie par un aide qui les rapproche, on le retire avec les cordons qui ont servi à faire la suture , et qui décrivent en sortant une ligne courbe , toute se.mblable à celle qu’ils ont parcourue en entrant. On panse ensuite les ouvertures que les cordons ont laissées , avec un plumasseau couvert d’un peu de basilicum , et On continue , pendant quelque temps , l’usage des compresses unissantes et celui du bandage de corps , pour assurér^ de plus en plus la consolidation de la plaie. ,

Des Plaies pénétrantes et compliquées du ventre,. ;

Les plaiés pénétrantes et compliquées du ventre lé sont de l’issue de quelques-unes des parties contenues dans cette cavité, de la lésion d’une de çès parties , ou d’épanchement.

Des Plaies du ventre compliquées de Vissué des parties contenues. ' -

. Les parties dont l’issue complique les plaies pénétrantes du ventre, sont : les intestins, l’épiploôn, ou les intestins et répiploon ensemble. ^ . }

I® Ou les intestins déplacés sont libres , ou ils sont étranglés. Lorsqu’ils sont: libres ^ et que la réduction peut en êjÈre faite, il; faut y procéder. On fait coucher le malade^^ su^le bord de son-liti, .et on, le fait mettre dans uné'situation telle , que les muscles soient dans le plus grand -relâchement, et que, la- plaie se trouve à la partie la: plus élevéeidu ventre. Si elle répond à la partie moyenne de cette cavité, le malade

sera couché sur le dos , la tête , la poitrine et le bassin élevés. Si elle est à sa partie supérieure , il aura la poitrine et la flête plus hautes que le bassin; et si elle répond à la partie inférieure, le bassin sera plus élevé que la poitrine. Enfin une plaie à la partie droite du ventre demande que le malade soit couché sur le côté gauche , ex vice -versa ^ afin que la pesanteur des intestins, qui les entraîne vers le lieu le plus déclive, favorise l’opération qu’on se propose dè faire. Le malade situé, les intestins seront étuvés avec du vin^ tiède , ou avec de l’eau èt de l’huile battues ensemble, en cas qu’ils aient été salis par le sang ou par la poussière, ou quais aient été desséchés par l’action de l’air : ensuite le 'chîfürgién les repoussera dans le ventre avec les doigts indicateurs de ses deux mains, qu il portera dessus l’un après l’autre , afin de'contenir avec le second la portion d’intestin déjà réduite avec le premier, et perpendiculairement, de peur que quelque portion intestinale ne se glisse entre les aponévroses du ventre où elle pourrait être étranglée. Cettè attention est surtout nécessaire lorsque la plaie répond au muscle droit , dont la face postérieure est médiocrement adhérente à la gaîne dans laquelle il est enfermé. 11 faut aussi que le chirurgien aille soin de faire rentrer les premiers les intestins qui se sont déplacés les derniers; et s’ils sont en grande quantité, et qu une portion de mésentère les ait suivis , elle doit être repoussée la première. On a plus de facilité à réduire les intestins , si le malade peut faire de longues expirations, parce qu’alors le diaphragme, qui

Ékver et nettoyer les intestins.

'■ ‘Xes repousser.