DE I-A 31 É DE GIS E

Comment procéder à leur réduction s’ils sont étranglés.

Piqûres; procédé proposé par Paré.

Rousset l’a ru employer avec succès.

‘Pierre Lowe, anglais , en a fait usage

des hernies

monte vers la poitrine , ne fait pas d’efforts pour les pousser au dehors,- :

Lorsque les intestins sont étranglés», il faht faire eiï sorte d’en diminuer le volume , relâcher ifô bords de la plaie ou la débrider. .. i ;

On diminue le volume des intestins en les maniant doucement , afin de faire passer dans le ventre les vents et une partie des matières qu’ils eontienneht. On peut aussi, dans, cefte vue , en tirer hors du ventre une nouvelle quantité , pour que les vents et les matièresj étendus dans un., plus grand espace , les boursouflent moins et n’apportent pas autant d’obstaclg à leur réduetion. Paré voulait qu’on y fît quelques piqûres avec, une aiguille , et.qu’on. en fît sortir ainsi les venls. n assure avoir plusieurs fois .employé , cette méthode avec succès. Rousset, son contemporain, dit qu’elle a été mise en usage par un chirurgien, de. ses amis , dans une plaie à l’épigastre, .avec, issue et, étranglement d’une assez grande portion d’intestins ; et Pierre Lowe , chirurgien anglais, s’en est, dit-on , plusieurs fois servi dans les hernies inguinales , quand lès autres moyens avaient manqué. Garengeot , Sharp et Van-Swieten , la conseillent encore ; mais iis veulent qu’on sg serve d’un.e aigpille ronde, qui ne fasse qu’écarter les fibres du canal intestinal , sans les couper , comme ferait une aiguille plate ou triangulaire , dont les. bords seraient tranchans , et disent qu’ü ne faut y avoir recours que lorsque la quantité d’intestins sortis est énorme , ét lorsqu’ils sont si remplis de vents , qu’il serait: impossible de les réduire, même après avoir agrandi la plaie,

et après avoir mis en usage , sans succès , tout ce qui est capable d’en favoriser la réduction. Us recommandent aussi de cacher l’aiguille dont on veut se servir, afin que les assistans n’aient aucune connaissance de cette opération , en cas qu elle ne réussisse pas aussi bien qu’on l’espère , ou qu’il en résulte des suites fâcheuses. Mais ces piqûres paraissent devoir être inu- Leurs incontiles , si on les fait avec une aiguille trop fine , parce que les ouvertures qui eîi résultent sont aussitôt bouchées par les mucosités dont le dedans des intestins est induit , et dangereuses , si l’aiguille dont on se sert est large et triangulaire à son extrémité, parce quelles peuvent attirer de l’inflammation, et même donner lieu à un épanchement de^ matières stercorales dans le ventre, . ; -

On peut obtenir le relâchement des lèvres de la Relâcher plaie en la couvrant avec des linges trempés dans de- j^ià^pialL l’eau tiède seule ou mêlée avec du lait , ou avec de l’huile , dans un bouillon de. fraise dé -veau j si par hasard on a la commodité de s’en procurer , ou dans une décoction de plantes émollientes. DeJeunes animaux , coupés par le ^milieu, et appliqués sur-le-châmp sur la plaie et sur. les intestins déplacés , remplissent également bien cette intention. Il feut aussi tirer du sang au blessé, et surtout le faire mettre dans la situation qui convient.; .

Lorsque ces moyens n’ont pas un prompt succès , on Agraadir la ne peut se dispenser d’agrandir la plaie , de peur que les intestins déplacés ne se tuméfient davantage., et qu’ils ne tombent en mortification. Le débridement qu’on en fait doit avoir le moins d’étendue qu’il est

possible, afin de diminuer le danger de la hernie ven- , traie , à laquelle ceux qui ont reçu des blessures au ventre sont exposés par la suite ; et il doit être dirigé vers l’angle supérieur de la plaie pour les mêmes raisons, parce que les intestins pèsent plus sur la partie inférieure du ventre que sur la supérieure , et qu’ils sont plus sujets à se déplacer dans la suite, lorsque la plaie descend , que lorsqu’elle se porte en haut. Cependant si l’angle supérieur de là plaie répondait à la ligne blanche ou à là direction du ligament suspensoire dû foie, il vaudrait mieux porter le débridement sûr son angle inférieur; autrement ôh s’exposerait à causer plus de douleur au malade , et à ne pas obtenir une consolidation parfaite, parée que les plaies des parties aponévrotiques se réunissent difficilément , et peut-être à voir périr le malade par une hémorragie intérieure fournie par la veine ombili-' cale. Il est vrai que pour l’ordinaire cette veiné est entièrement oblitérée dans l’adulte , et quelle ne forme plus qu’une substance ligamenteuse. Il y a cependant quelques sujets en qui elle conserve sa cavité jusqu’auprès du nombril; Fabrice.de Hilden à vù périr sur-le-champ un jeune homme d’un coup d’épée au ventre , qui lui avait fait une plaie fort étroite entre le bas des fausses côtes et l’ombilic. Il fût étonné d’une mort si prompte, et trouva le lendemain y à l’ouverture du corps , qu’elle avait été occasionée pâr la blessure de la veine ombilicale. On a craint aussi que la section du ligament suspensoire du foie hê donne .-lieu à quelque déplacement de ce viscère qui , pourrait rendre la respiration moins libre, ou gêner le

opéeatoire. 129

<x)urs du sang dans la veine - cave. On sera bientôt convaincu que cette crainte est chimérique , si on, se rappelle que Riolan a trouvé ce ligament ronipu et retiré vers le foie sur une danseuse éthiopienne fort agilé, dont la respiration n’avait jamais souffert.

Le procédé le plus ordinairement recommandé pour débrider la plaie , consiste à introduire dans le ventre une sonde cannelée , dont l’extrémité soit mousse et terminée par un euLde-sac , de peur quelle ne blessé les intestins sur lesquels on la conduit , ou que le bis- ^ touri qu’elle dirige ne sorte de sa cannelure et n’aille offenser les parties 4ntérieures^ Le chirurgien doit la .tenir de la main droite, et abaisser avec la gauche, placée en travers, le paquet intestinal qui remplit la plaie. Il la porte perpendiculairement dans le ventre, et lorsqu’elle y est parvenue, il la prend entre le pouce et le milieu du doigt indicateur de la main gauche , et retient les intestins avec les autres doigts de la même main étendus , afin qu’ils ne s’élèvent pas au-dessus de la cannelure de ' cet instrument. Il tire un peu à lui le paquet d’intestins déplacés , pour voir s’il n’y en aurait pas quelque portion de pincée entre la sonde et le bord de la plaie , et fait faire à cet instrument une bascule qui approche sa cannelure du péritoine; après quoi il prend de la main droite Un bistouri qu’il tient entre le pouce et le doigt indicateur, le dos tourné vers la paume de la main et le tranchant en haut, et dont il fait glisser la pointe le long de la sonde , en lui faisant faire un angle assez aigu avec cet instrument, afin que sa pointe y demeure, plus sûrement. Le bistouri est poussé aussi avant qu’on le croit néir. 9

Comment on procède ordinaire-

agrandir ou pour débrider la plaie.

SSnde ailée de Méry.

Débrider avec le bistouri seul.

du doigt indicateur.

cessaire j et coupe les parties qui forment l’étranglement. Lorsqu’on juge que le débridement s’étend assez loin , on relire la sonde et le bistouri en même temps ^ et sans changer leur position respective, pour être bien sûr que la pointe de l’instrument tranchant ne s’est point égarée , et qu’elle n’a intéressé que les parties quelle devait couper. Une des difficultés les plus grandes de cette opération , est de contenir le paquet intestinal, et d’empêcher qu’il ne s’élève au-dessus de la cannelure de, la sonde. Méry avait autrefois imaginé, pour l’éviter, une sonde garnie vers le milieu de sa longueur d’une plaque de métal' légèrement concave en dessous, et qui devait appuyer sur les intestins. C’est ce qu’on nomme une sonde ailée : elle paraît très-propre à cet usage, et je suis étonné qu’elle ne soit pas plus recommandée tant pour l’opération qui nous occupe, que pour le débridement et l’agrandissement de l’anneau dans les hernies étranglées.

Lorsque l’étranglement est trop considérable pour permettre l’introduction dé la sonde qui doit diriger le bistouti, le débridement de la plaie peut être fait comme il suit. Le chirurgien abaisse le paquet intestinal avec l’une de ses deux mains , en le repoussant vers l’angle inférieur de la plaie, afin de mettre le supérieur à découvert autant que cela est possible , et de pouvoir y placer le doigt indicateur de la même main , l’ongle en dessus. Ce doigt appuie en outre sur la portion d’intestin la plus proche de cet angle , .et la met à l’abri de l’action du bistouri, que le chirurgien prend de l’autre main , et dont il doit porter l’extrémité sim les tégumens tout près de l’ongle , et comme

OPÉUATOIRE.

s’il voulait couper dessus. Les tégumens incisés autant qu’il est nécessaire . on incise de même les muscles et les aponévroses , avec l’attention de les couper moins loin que la peau. Enfin, lorsqu’on est parvenu au péritoine, on peut l’inciser aussi, mais avec le secours d’une sondé cannelée qu’on glisse dessous ; car il serait à craindre, en procédant autrement, de blesser les intestins sur lesquels il porte immédiatement. Peutêtre cependant peut- on se dispenser d’ouvrir cette membrane dans une plus grande étendue qu^elle ne l’a été par l’instrument qui a fait la plaie; car elle paraît d’un tissu trop lâche pour mettre obstacle à la rentrée des parties déplacées, et on convient. assez généralement que ce sont la peau , les muscles et les aponévroses qui font seules l’étranglement. ' ,

( Mais le meilleur instrument dont on puisse se ser- qu avec le vir est le bistouri courbe boutonné , imaginé par Pott ^o“tonné pour opérer le débridement dans le cas de hernie po^e sur si

i ^ pulpe.

étranglée. On introduit le doigt indicateur de la main gauche , l’ongle en dessus , jusqu’au siège de l’étranglement; on glisse à plat sur le doigt la lame trèsétroite du bistouri, dont on engage le bouton entre les parties . qui font hernie et l’angle supérieur de l’ouverture qui leur donne passage ; puis on relève le tranchant vers, cet angle, et on l’incise de dedans en dehors en accompagnant toujours le dos de la lame du doigt qui a servi de conducteur. )

On a proposé divers autres moyens pour débrider les plaies dont il s’agit ; tels sont le bistouri herniaire de Bien- Aise , connu sous le nom d’Attrappe-Lour-

Divers instrumens pour opérer le

débridement.

a° L’épi- ' ploon est déplacé.

Comment procéder à la réduction ,

rédaction est - facile.

Comment y procéder si

s’empêcher de débrider

daut , celui de Ledran , le bistouri gastrique de Morand, celui fait à la lime de Jean-Louis Petit; mais ces instrumens ne sont employés par personne, et on leur préfère avec raison le bistouri conduit sur une somle cannelée ou porté sur l’ongle (ou sur la pulpe du doigt ), dont la manière d’agir ne tient point à leur construction , et dépend en entier de l’intelligence de celui qui opère.'

2® L’épiploon , sorti d’une plaie pénétrante dans le ventre , n’y souffre pas toujours d’étranglement. Quelquefois il peut être replacé avec facilité. Cette réduction se fait de la même manière que celle des intestins ; c’est-à-dire que le malade étant situé convenablement, et l’épiploon ayant été nettoyé, fomenté et lubrifié , si on le juge à propos , le chirurgien doit le repousser avec les doigts indicateurs de l’une et de l’autre main, portés alternativement et perpendiculairement, en prenant soin d’éviter de blesser cette membrane, qui est fort délicate, et qu’un rien peut altérer. Mais si la plaie est étroite, et qu’une ou deux saignées faites en peu de temps , et des applications émollientes et résolutives n’aient pu faciliter la réduction de l’épiploon , il faut la débrider. Le débride ment se fera vers l’angle inférieur si on se sert de la sonde cannelée , parce qu’autrement il serait à craindre que l’extrémité de cet instrument ne perçât l’épiploon , qui vient toujours de la partie supérieure de la plaie, et que cette membrane ne fût ensuite blessée dans une plus grande étendue par le bistouri que l’on y fm glisser ; mais si on se sert du bistouri

OPÉRATOIRE. ■ l33

porté sur l’ongle (ou du bistouri boutonné), on peut le faire également bien vers l’angle supérieur et vers l’inférieur.

Lorsqu’on a fait cesser l’étranglement qui s’opposait à la rentrée des intestins , le chirurgien doit les repousser dans le ventre, suivant le procédé quia été décrit précédemment. Il n’en est pas de même lorsqu’on a débridé la plaie par laquelle l’épiploon s est déplacé. L’action de l’air et la compression auxquelles cette membrane a été exposée, peuvent y avoir produit de l’altération, ou y avoir attiré la gangrène. L’altération qu’indiquent le changement de couleur et le froid que l’on y remarque, ne doit pas empêcher de réduire, l’expérience ayant montré quelle se dissipe aisément lorsque l’épiploon est remis en son lieu naturel. Mais lorsqu’il est frappé de gangrène , il faut retrancher ce qui est mortifié. Cette résection doit se faire avec des ciseaux, dans la partie morte, tout près répipioon

T , ■ . . Tl . • Il ' est frappé de

de la partie same. 11 est necessaire , avant d y proce- gangrène, der , de développer et d’étendre la portion d’épiploon sur laquelle on va opérer, pour ne pas entamer les parties qui jouissent encore de la vie, ce qui pourrait donner lieu à un épanchement, de sang dans le ventre.

On lit dans la Bibliothèque de Chirurgie de Manget, qu’un homme ayant reçu un coup de couteau à deux travers de doigt du nombril, l’épiploon sortit de la plaie de la grandeur de la main. Un chirurgien rayant coupé sans y faire de ligature , il s’ensuivit un épanchement de sang dans le ventre , accompagné de tension , de douleur et de fièvre. Pierre de Marchettis a vu un cas de la même espèce. Cependant il ne paraît

pas que l’abcès survenu au bout de vingt jours, et dont il sortit une si grande quantité de pus , quand on en eut fait l’ouverture, ait été oceasioné par le sang qui s’était écoulé des vaisseaux de l’épiploon ; car les épanchemens de sang ne sé terrijinent pas par de véritables abcès. Sans doute l’épiploon avait déjà contracté de la pourriture , et il aura suppuré après avoir été replacé dans le ventre. La précaution d’étendre l’épiploon avant d’en retrancher la portion gangrekiée, ^ n’est pas moins nécessaire pour éviter de blesser les intestins qui auraient pu s’échapper du ventre en îriême temps, et que l’on h’aurait pas aperçus. Sharp dit avoir trouvé plusieurs fois , en faisant l’opération de la hernie, de petites portions d’intestins enveloppées dans une si grande quantité d’épiploon, que, s’il ne les avait débarrassées avec soin , il aurait couru risque de les couper. Si quelques vaisseaux fournissent du sang , on les touche avec un pinceau trempé dans de l’alcohol ou dans de l’huile de térébenthine , ou on en fait la ligature ; après quoi on procède à la réduction de l’épiploon. Il n’est pas à craindre que son extrémité, venant à se séparer dans la suite, cause quelque dommage aux viscères du ventre. Comme elle est peu considérable , ou elle se consume d’elle-même , ou elle sort par la plaie. "

Autrefois on Le procédé qui vient d’être exposé n’est en usage depuis peu de temps; On a toujours conseillé de repipîooï l’épiploon avant d’en retrancher la portion ganieteanAer la Cette ligature se faisait de deux manières. Si

œtte la portion d’épiploon était peu considérable, on se membrane contentait de la lier avec un fil qu’on passait autour :

OPÉRATOIRE. ï35

si elle était d’un gros volume, on la développait pour pouvoir la traverser en son milieu avec une aiguille droite , armée d’un double cordon de fil, sans blesser “"les vaisseaux qui se montrent , et ce double cordon servait à y faire deux ligatures , une à droite et l’autre à gauche. L’épiploon ainsi lié dans sa partie saine , un peu au-dessus de celle qui était morte, on retranchait cette dernière avec des ciseaux , et on repoussait le reste dans le ventre , avec la précaution de retenir vers l’angle supérieur de la plaie les fils qui avaient servi à cet usage. Ces fils , que l’on retii’ait légèrement à soi au bout de huit à dix jours, et lorsqu’on présumait que la partie était prête à se détacher , rentraînaient^ au dehors. Ils empêchaient d’ailleurs que l’epiploon ne remontât trop haut dans le ventre après avoir été réduit , et qu’il ne s’éloignât trop de la plaie extérieure , par où le pus qui coulait de la partie liée devait se porter au dehors.

Il y a déjà long-temps que des praticiens distingués ont cru pouvoir se dispenser de lier l’épiploon altéré. Dionis nous apprend que Maréchal avait plusieurs fois " remis l’épiploon dans le ventre sans y faire de hgature ni d’extirpation , et qu’il n’en était pas résulté d’accident. On sait , par tradition , que Boudou avait renoncé à la ligature de l’épiploon , dont il n’avait éprouvé que de mauvais effets , et souvent funest^ Enfin Sharp dont le Traité des Opérations a p^i en français en' 1741 , s’est élevé contre ce procédé , auquel il avait trouvé de grands inconvéniens. « Si,- dit-il, une portion considérable de l’épiploon vient à tomber, et qu’on y fasse ime hgature près de*son insertion , cette mem-

qui est attaquée de gangrèae;

Les- icconyéniens de celte ligaturé y outfait renoncer.

Maréclial paraît être, le premier qui

Puis Boudou. •

Sharp ensuite s’est élevé contre la ligature de l’épiploon.

Pouteau après a proposé de s’en passer, parce qn’il en

éprouvé les mauvais effets.

i36 DE LA MÉDECINE

brane ne pourra reprendre' sa première situation lorsqu’elle aura été repoussée dans l’abdomen , parce qu’elle sera gênée par la ligature ; et les efforts continuels quelle fera pour se remettre dans son premier état pourront aussi avoir des suites très-fâcheuses. Il est vrai qu’on peut en quelque sorte les prévenir en faisant plusieurs ligatures , mais c’est un procédé fort incommode. » La gêne que l’épiploon éprouve , le froncement qui lui arrive , et la difficulté qu’il a à sé remettre dans son état naturel, après avoir été lié,' ne sont pas les plus grands dangers qui résultent de cette méthode. Il est bien plus à craindre qu’elle n’y atthë une inflammation dont les progrès peuvent s’étendre jusqu’à l’estomac et au colon.

Une observation publiée par Pouteaù montre combien cette crainte est fondée. On avait fait l’opération du bubonocèle à un jeune homme de vingt-cinq ans.: Il ne fut pas difficile, après avoir, débridé , dé réduire l’intestin , qui parut assez sain. Une portion d’épiploon qui l’avait suivie se trouva trop grosse pom pouvoir être remise dans le ventre sans porter le-débridement trop loin ; c’est pourquoi Pouteau se détermina à l’extirper, après avoir fait une ligature. Peu après l’opératiOn , lesvomissemens auxquels rétrangiement avait donné lieu cessèrent, et le ventre s’ouvrit.- Mais lè, malade se pla^it bientôt ■ d’une douleur vive â l’estomac. Toute la surface du ventre devint douloureuse; le malade mourut trente-six heures après l’opération , qtioiqu’on lui eût administré tous les secours que son état exigeait. A l’ouverture du cadavre, on trouva une suppuration gangréneuse dans toute l’étendue de l’épi-

. OPÉRATOIRE. i37

ploon 5 qui avait contracté partout des adhérences avec le péritoine.

Les mauvais effets de la ligature de l’épiploon sont Expériences . ^ . de Louis et de

très-marqués dans cette observation. Les expériences pipelet à ce . de Pipelet et Louis n’en sont pas une preuve moins convaincante. Elles ont été faites sur des chiens. On a tiré des portions d’épiploon plus ou moins considérables du dedans du ventre de ces animaux. Aux uns , cette membrane a été maniée rudement , laissée hors du ventre exposée à l’action de l’air, ou bien elle a été réduite: et dans tous ces cas , les chiens ont paru peu incommodés. Ils ont conservé leur appétit et leur agilité ordinaire, et leurs plaies se sont guéries, après la séparation des parties déplacées, en ceux chez qui cette membrane est demeurée hors dti ventre. On a trouvé, après les avoir étranglés, quelle avait contracté des adhérences simples avec le dedans de la plaie. Aux autres, l’épiploon déplacé a été lié. Ceux-ci ont donné ’ des marques de sensibilité , et ils ont paru malades , souffrans et sans appétit pendant quelques jours. Leur guérison a été plus lente; et on a trouvé, après les avoir tués , que l’épiploon avait contracté de plus fortes adhérences avec le dedans de la, plaie , et qu’il formait constamment en cet endroit une tumeur dure, dont le volume variait suivant celui de la partie retranchée , et au centre de laquelle était un abcès rempli d’une matière blanche tirant sur le vert , qui aurait pu produire des accidens consécutifs, dans le temps où ces animaux auraient paru le plus solidement guéris.

Il n’est pas toujours nécessaire de débrider lés plaies

l38 DE DA MÉDECINE .

peut se du ventre compliquées de l’issue de l’épiploon, lors

dispenser de x x . x x /

débrider une même que cette membrane y est étranglée. Si ces l’épiploon plaies ont peu d’étendue, si elles^e trouvent situées à est étranglé, l’abdomen, et que la portion

d’épiploon déplacée soit peu considérable , il vaut mieux abandonner cette portion à la nature , qui bientôt en , opérera la séparation. Outre la douleur inséparable du

débridement, on évitera qu’il survienne dans la suite une Hernie ventrale , parce que l’épiploon contractera des adhérences avec le dedans de la plaie , à laquelle il servira, pour ainsi dire , de bouchon.

Ce procédé (Le procédé d’âbandonner l’intestin au dehors, est M.°Dupuy- avantageux , M. Dupuytren l’a adopté depuis

tren. long-temps. On évite en le suivant de froisser et de contondre l’épiploon , ce qui est presque inévitable lorsqu’on s’obstine à vouloir le faire rentrer à travers une ouverture trop étroite ; on se dispense d’agrandir la plaie abdominale, opération qui a toujours pour résultat d’affaiblir le point sur lequel on la pratique et de disposer le sujet à des hernies consécutives. Les autres procédés présentent des inconvéniens graves , et doivent être rejetés. En effet, la section de l’épiploon altéré expose à la division de ses artères et à de graves hémorragies ; sa réduction dans le ventre a pour résultat de mettre en contact une portion de tissu à -demi gangrené avec des parties saines, et qui détermine assez souvent des inflammations considérables ; enfin sa ligature provoque dans beaucoup de cas , tous les accidens de l’étranglement. Toutefois, lorsque la plaie qui a donné issue à l’épiploon est très-étroite, il arrive, mais très-rarement, que par le gonflement de

OP;ÉRATOIRE. iSp

ses bords et par la tuméfaction de la membrane qui la traverse, ces accidens d’étranglement se développent.

Des douleurs abdominales se font séntir 5 le malade éprouve des vomituritions plus ou moins fréquentes; il est dans une agitation considérable; son pouls devient petit, fréquent et serré comme dans tous les cas d’irritation vive et étendue de l’abdonien. Si ces symptômes ne peuvent être calmés, ce que l’on obtient presque toujours à l’aide de là saignée , de la diète , des boissons, des bains, des fomentations émollientes et des sangsues appliquées sur la paroi abdominale , ou enfin à l’aide d’un débridement de la plaie pratiqué suivant la règle établie plus haut ; si ces symptômes, disons-nous , ne peuvent être dissipés et que le sujet succombe, on trouve que' l’épiploon a suppuré’ dans une grande partie de son étendue ; que des abcès plus ou moins considérables et multipliés sont disséminés dans sa substance , et qu’il a contracté des adhérences plus ou moins solides avec les portions du péritoine contre lesquelles il se trouvait placé. Mais nous le répétons , ces épiploïtes sont beaucoup plus fréquentes à la suite de là ligature ou de la réductionde l’épiploon qu’après le procédé que nous recommandons ; et dans ce dernier cas , un traitement antiphlogistique largement" administré , oti un débridemeht pi’atiqué en temps, suffisent presque constamment pour calmer tous les accidens ).

Quelques-uns conseillent, dans ce cas, de couper 3®Lesintesl’épiploon au niveau de la plaie : mais ce procédé n’est l’é^rpioon pas absolument sans danger ; car il pourrait arriver ®°en Sf* que cette partie fut entraînée dans le ventre par les

mouvemens du malade , et que les vaisseaux récemment coupés donnassent du sang qui s’épanchât dans la cavité de l’abdomen. D’autres proposent de lier la portion deTépiploon sortie , et de la couper aurdesr sous de la ligature; ce qüi ne peut avoir aucune suite fâcheuse , puisque la «rctilation y est déjà presque entièrement interceptée par l’étranglement que les bords de la plaie des^égumens y causent.

Le précepte d’abandonner l’épiploon déplacé ne pourrait avoir lieu dans aucune autre circonstance. Si la quantité en était considérable, il serait à craindre qu’il ne renfermât une portion d’intestin ; ce qui donnerait lieu aux accidens les plus funestes. Si là plaie répondait à la partie inférieure du ventre , l’adhérence que l’épiploon^ contracterait serait beaucoup moins utile en prévenant da hernie qu’elle ne pourrait être nuisible en occasionant des tiraillemens à l’estomac. On a vu des malades qui ne pouvaient -marcher sans douleur, et d’autres qui étaient obligés de rester toujours courbés en devant. J’ai lu , dans un des ouvrages publiés sous lé nom de Boerbaave , qu’urnbomme qui était dans ce cas avait été guéri d’une maniéré subite , un jour qu’ayant beaucoup mangé , les tiraillemens de l’estomac devinrent si excessifs, que l’épiploon se déchira à l’endroit de l’adhérence qu’il avait contractée avec le péritoine, à la suite d’une hernie inguinale entéro-épiplocèle. Le malade survécut long-temps à ce déchirement, qui fut fort douloureux, mais qui n eut aucune suite. On trouva , à l’ouverture de son corps , qu une portion d’épiploon était restée adhérente au, voisinage de l’anneau , pendant que le reste de cette

OPÉPiATOIEE. l4l

membrane était dans sa position ordinaire. Il faut d’ailleurs être assuré que les symptômes dont le malade peut être attaqué, tels que la- douleur et la tuméfaction du ventre , les hoquets , les vomisseniens et ^ la fièvre , viennent de l’irritation des parties intérieures , et ne dépendent pas du tiraillement que l’estomac et le colon éprouvent par la tension de l’épiploon retenu et étranglé dans la plaie. Les- diverses situations que l’on fera prendre au malade ne laisse*- ^

ront aucun doute sur ce point j car si les accidens dont il vient d’être parlé sont, produits par Tûritation , ils n’augmenteront pas, quelle que soit celle qu’on lui donne.

3° Les intestins et l’épiploon sortis.ensemble par une D’où se tirent plaie pénétrante dans le ventre doivent . être, réduits iriéslo^des sans agrandir la plaie , ou après en avoir faitle débri- in^rieures dement, suivant les circonstances. Les procédés que ce cas exige sont les mêmes que ceux qui ont été recommandés précédemment : seulement il faut commencer par réduire les intestins qui sont déplacés les , derniers, et lorsqu’on est dans la nécessité d’agrandir la plaie ; cela doit se faire vers sou angle inferieur , si on se sert du bistouri et de la sonde cannelée. La plaie est ensuite traitée comme il a été dit en parlant des plaies pénétrantes' et simples.

Des Plaies du 'ventre compliquées de la lésion des parties intérieures.

Toutes les parties contenues dans le ventre, l’estomac, les intestins, le mésintère, l’épiploon, lofoie,

le pancréas , la rate , les reins et leurs capsules atrabilaires , la vessie , la matrice et les vaisseaux de toute espèce. qui s’y distribuent, peuvent être blessés par les instrumehs qui pénètrent dans cette cavité. Il n’est pas toujours facile de connaître et de distinguer ces diverses lésions , parce que les signes qui les caractérisent se compliquent ensemble , et ne se montrent pas avec assez d’évidence. Ces signes se tirent de la situation et de la direction connues delà plaie, des excrétions naturelles ou accidentelles que le malade éprouve, et des symptômes propres à la lésion de chaque viscère. Par exemple, si la plaie répond à l’hypocondre droit, ou que l’on juge par sa direction qu’elle a pu se porter vers cette région; si le malade y ressent une douleur vive qui gêne sa respiration; si cette douleur s’étend jusqu’à répigâstre j et quelle se porte en même temps le long du dos jusqu’à l’épaule et au cou ; s’il sort de la plaie beaucoup de sang noirâtre, qn juge que le foie a été blessé. De même lorsque la plaie se trouve dans une des régions que l’estomac occupe , lorsque lé malade y ressent une douleur vive qui se communique à toute l’étendue du ventre, lorsqu’il a des hoquets, qu’il vomit, et que ce qu’il rend est mêlé de sang; lorsqu’il sort des alimens à moitié digérés pâr la plaie dés tégumens, il est. certain que l’estomac a été ouvert, et

Ces lésions n’exigent d’opérations

lorsqu’elles intéressent l’estomac ou les intestins.

ainsi du reste.

De toutes les plaies du ventre compliquées de la lésion des parties intérieures , il n’y a que celles qui intéressent l’estomac et les intestins auxquelles on puisse remédier par des opérations ; mais les cir- .

constances ne le permettent pas souvent. Si la plaie des tégumens est étroite, il faut se contenter de faire usage des remèdes généraux; Ce serait une témérité bien grande que de donner plus d’étendue à cette plaie pour mettre l’intestin blessé à découvert , non qu’une grande ouverture au ventre ait rien de dangereux en soi , mais parce que le chirurgien , ne pouvant connaître la profondeur à laquelle l’instrument a pénétré , et la direction suivant laquelle il a glissé, ne peut être sûr du lieu où l’intestin a été ouvert ; de sorte qu’après avoir donné une étendue plus ou moins grande à la plaie, il faudrait peut-être tirer hors du ventre une grande portion du canal intestinal pour trouver cé lieu. D’ailleurs, si la plaie intéresse quelqu’un des intestins dont la situation est fixe, le duodénum , par exemple , les parties droite ou gauche du colon, le cæcum, la partie supérieure du rectum , qu’ aura-t-on gagné par ce procédé ? ou, pour mieux dire, quels dangers n’aura-t-oh pas ajoutés à celui dans lequel lé blessé se trouve par rapport à la nature des parties divisées ? -

Ce nr’est donc que lorsque la plaie des tégumens est En quel fort large , et lorsque les intestins blessés se présentent à son ouverture, ou lorsqu’ils en sont sortis, qu’on peut y pratiquer la suture ; encore faut-il pour cela que la plaie faite aux intestins soit d’une certaine étendue ; car si elle était fort petitè , il serait plus avantageux de l’abandonner à elle-même que de risquer d’y attirer de l’inflammation ou du spasme, par une opération dont l’utihté serait presque nulle. Il faut enfin que les intestins ne soient pas blessés en beau-

'Les sutures que l’on peut faire sont celles du pelî letier et la suture à anse.

La suture du pelletier.

coup d’endroits à la fois j car il n’y aurait rien à espérer pour le malade , et il vaudrait mieux ne lui rien faire que de compromettre l’art et ses procédés. La grandeur de l’ouverture qu’ils pourraient présenter en cette circonstance ne serait pas une raison pour regarder le blessé comme désespéré. Il y aurait encore de la ressource, quand même un des intestins serait totalement divisé, coupé en travers. On pourrait alors y pratiquer la suture, suivant un procédé analogue à celui de Ramdhor , et qui sera décrit en parlant des hernies intestinales compliquées de gangrène. -

Les sutures qui conviennent aux plaies de l’estomac et des intestins sont celles du pelletier et la suture à anse. La première se pratique comme il suit. On prend une aiguille droite et ronde armée d’un fil simple et ciré , avec laquelle on perce obliquement les deux bords de la plaie , après les avoir rapprochés l’un de l’autre, et les avoir fait contenir par un aide, pendant qu’on les tient soi-même vers l’autre extrémité de la plaie. Le premier point de suture doit être fait à deux millimètres d’un des angles de cette plaie, et à une distance égale de chacun de ses bords. On tire le fil jusqu’à neuf ou dix centimètres de son extrémité , puis on repasse l’aiguille une seconde fois du côté que l’on a percé le premier , et on traverse de nouveau les bords de la plaie avec la même obliquité , en passant le fil par dessus , comme cela se pratique dans l’espèçe de couture que l’on nomme couture à surget. On continue de même jusqu’à ce qu’on soit arrivé auprès de l’autre angle de la plaie • puis on coupe le fil , dont on a soin de conserver neuf à dix centimètres de long;

tomme on a fait en commençant la suture. Les deux bouts du fil sont donnés à. un aide , qui les soutient légèrement, et qui obéit aii mouvement par lequel le chirurgien repousse l’intestin dans le ventrê. Lorsque la réduction est faite , on les prend soi-même , et bfi les tire un peu en dehors, pour que l’iritestin s’approche de la surface intérieure de la plaie des tégùmens , et qu’il puisse s’y coller. Si on est assez heureux pour. guérir le malade, ofi ôte le fil cinq à six jours après, lorsque de légères douleurs de colique survenues au blessé indiquent que sa présence est inutile , et qu’elle commencé à devenir nuisible. Pour cela, ôn le Coupe d’un côté tout près du ventre > et bn le i tire doucement de l’autre , en rapprochan i les bords de la plaie des tégumens avec le pouce et les doigts indi^' cateür et du milieu de la main gauche. QuoiquO , par la précaution que l’on a prise de passer l’aiguille avec beaucoup d’obliquité, le fil décrive une spirale assez allongée, on craint qu’il ne puisse se dégager sans causer des tirailleméns capables de détruire quelques-uns des points de l’adhérence salutaire que l’intestin doit avoir contractée. Cette inquiétude serait bien fondée , si la présence du fil n’attirait dans tout le trajet qu’il parcourt une suppuration qui élargit ce trajet , et qui lui pèrmet de sortir facilement. Il est bien plus à craindre que la présence du fil qui passe par-desstts les bords de la plaie à chaque point de suture n empêche que l’intestin ne se colle aux tégumens , comme cela doit arriver.

La suture du pelletier a été en usage de tous les temps. La suture à anse au contraire est une invention l-a suture

H. lO

de i/a médecine

moderne. Je crois que Ledran est le premier qui l’ait décrite. Pour la pratiquer , on; prend autant d’aiguilles droites , rondes et menues qu’on se propose de faire de points de suture, enfilées chacune d’un fil long de yingt7sept centitnètresrj et non, ciré. On passe Jes fils à. travers les lèvres de la. plaie des intestins , sans aucune . obliquité , et à cinq pu six. millimètres au moins les uns des autres. Quand ils sont placés , on ôte les aiguilles , ; et on; noue ensemble tous les fils d’un, même côté . . On noue de même" ceux ; du cpté opposé ; puis , unissant, les ; deux cordons qu’ils forment, on tortille ces cor-^ dons l’iin avec l’autre pour qu’ils n’en fassent plus qu’din^seid. Par ce.mpyèn, la portion d’intestin divi-, , sé.e s.e fronce, et les points de suture qui étaient dis.-, tansr-de «ix.â huit . millimètres se rapprochent. C’est cè . froncis, dit;Ijedran ,. qui iie :pèrmet:.pas aux bords de . la plaie, de s’écarter, et qui.doit oceàsi.oner leur, adhé- i renee mutuelle , sa.ns; que l’intestin soit obligé de .se. coller à aucune autre partie. Mais est-il bien. sûr que. les lèvres de la plaie des intestins puissent sê’ réunir., entre elles, et le peu d’épaisseur de leurs tuniques, permet-il de l’espéi'er?. Lorsque, les intestins ont été blessés, le salut du malade a^ toujours dépendu de ce qu’ils ont contracté des ^adhérences avec les . parties voisines, et la suture à anse met obstacle. à ces adhé-^ rences. .U. .. ;m.. :

Autre .11 semble >qu on obtiendrait plus facilement la cohésion des plaies de l’estomac et de celles des intesl’eswmlc et J pratiquant la suture qui suit. La partie bles-

des intestins; assujettie entre les doigts du chirurgien et ceux des aides, percez les deux lèvrps de la plaie à deux pu-

OVÉRA.TOIRE. l47

trois millimètres de leur bord avec une aigmlle droite et munie d’un fil simple et ciré. Percez une seconde fois , à pareille distance , et du côté par où l’aiguille est sortie; continuez ainsi, de sorte que. tous les points se trouvent rangés sur une même ligne et de file ; en opérant de cette manière, les lèvres de la plaie seront unies, et se présenteront sans interposition à celle des tégumens, avec laquelle rien n’empêchera quelles ne s’unissent; et lorsqu’elles y seront collées , on pourra tirer le fil qui aura servi à faire la suture, sans crainte d’occasioner du tiraillement.

Les saignées, les fomentations émollientes et résolutives, la diète la plus austère, un, repos exact et, en quelques occasions, les lavemens nourrissans doivent être mis en usage pour seconder- les bons effets de -la suture. Quant à la plaie des tégumens, on en procurera la réunion par un des moyens décrits précédemment.

Des Plaies du 'ventre compliquées d’épanchèmens.

Les plaies du ventre peuyent être compliquées d’épanchemens de sang, de matière chyleuse et stercorale, de bile et d’urine.

1° Les épanchemens de sang sont les plus fréquens. Néanmoins ils n’ont pas lieu toutes les fois que des vaisseaux d’un calibre un peu considérable ont été ouverts, p^ce que l’action continuelle des viscères du bas-ventre les uns sur les autres s’y oppose. Cette action, qui dépend de celle des muscles et du diaphragme , est bien prouvée par ce qu’on voit se passer

1° Les épanchemens de sang n’ont pas lieu tontes les fois cjne des

onverts:

BE BÀ MÉDÈClîfE

Le sang se rassemble dans un seul foyer.

Il est rSsseroLlé comme dans

à la suite de quelques opérations de hernie avec alté-» ration aux instestins ou à l’épiploon. Si ces viscères viennent à s’ouvrir ou à suppurer après avoir été réduits, la matière qui s’en échappe, le pus qu’ils fournissent, ne se perdent pas dans le ventre,* ils se rendent vers la plaie des tégumens, et s’écoulent au dehors. On a même vu , dans des cas de cette espèce , la matière qui sortait d’un intestin altéré séjourner dans l’intervalle d’un pansément à l’autre , parce que le chirurgien bouchait la plaie avec une grosse tente. Lorsque l’action dont on vient de parler n’est pas suffisante pour empêcher le sang de sortir de ses vaisseaux , elle prévient son effusion dans^les circonvolutions intestinales, et le force à se rassembler dans un seul foyer , lequel . répond ordinairement à la partie inférieure et antérieure du ventre , au-dessus de la partie latérale du pubis , et au coté de l’un des muscles droits, soit que la pesanteur l’entraîne vers ce lieu , qui est le plus déclive , ou qu’il y trouve moins de résistance que partout ailleurs. Il semblerait, èi l’ouverture des personnes mortes avec ces espèces d’épanchemens, que les choses ne se passent pas ainsi , et que le sang est répandu indistinctement dans toutes les parties du ventre. Mais lorsqu’on fait l’ouverture avec attention, et que le corps n’a pas été manié avec rudesse , on voit que le sang ne s’insinue entre les intestins qu’au moment où le ventre est ouvert, et que l’amas qui s’en était fait se trouve renfermé comme dans une poche ; souvent même que cette poche est circonscrite et bornée par des parois épaisses et de consistance couenneuse. Cela arrive lorsque l’épanchement est un peu ancien. Effec-

tivement , le sang , qui est dans une sorte de stagna- , tion , se décompose. Ses parties lymphatiques se réunissent comme s’il était dans une poêlette. Mais au lieu de former une croûte que sa légèreté porte vers les parties supérieures, cette croûte couenneuse se fait à la circonférence du foyer où son épaisseur est augmentée par la mucosité que les intestins fournissent dans ce cas , comme dans ceux où ils éprouvent une inflammation médiocre.

C’est aux changemens qui surviennent à la poche Les changedans laquelle est contenu le sang épanché qu’il faut arrivent dana

... . , . , . cette poche

attribuer les accidens qui en annoncent la presence., donnent lien Ces accidens n’arrivent pas au moment de la blessure ^"^qa^en*"** qui a donné lieu à l’épanchement. Ils ne se manifes- ^

tent qu’après coup , et même quelquefois dix , douze à quinze jours après; de sorte que pour connaître les épanchemens de sang , il faut distinguer les signes des Ces accidens plaies que ces épanchemens compliquent en signes pri- consécutifs, mitifs et en signes consécutifs. Les premiers naissent de la division des parties blessées. Cette division produit de la douleur, de l’irritation, de la tension et de l’engorgement, source des autres accidens qui surviennent, et qui varient suivant la nature des parties enflammées et le degré d’inflammation ; tels sont le hoquet , le vomissement , la constipation , la suppression ou la diminution de la bile et des urines ; et lorsque l’inflammation est parvenue au plus haut degré , la concentration et l’anéantissement du pouls, les faiblesses et les sueurs froides.

Lorsque ces symptômes , après avoir été dissipés par les secours de l’art, se remontrent au bout de quelque

temps , OU lorsqu’ils se prolongent au delà du terme ordinaire, ils sont consécutifs. Le sang amassé ne. nuit ni par son volume , ni par l’acrimonie qu’il exerce sur les parties soumises à son action. La quantité n’en est pas assez considérable pour gêner les fonctions des viscères, et la poche dans laquelle il est renfermé l’empêche d’agir sur eux. Il ne produirait que des incommodités - médiocres , sans les changemens qui lui arrivent. La chaleur du lieu, la stagnation dans laquelle il reste, l’humidité qui transpire abondamment des parties voisines, et qui le pénètrent sous forme de vapeurs, y excitent un mouvement intérieur qui en augmente le volume. Le foyer qui le renferme se' distend ; ilq)resse sur ce qui l’entoure. L’enveloppe du foyer exerce des tiraillemens sur les viscères avec lesquels elle i a contracté des adhérences. La tension, l’irritation , les douleurs et l’inflammation se renouvellent. En un mot , il survient des symptômes semblables à ceux des dépôts non ouverts, ce qui n’aurait pas lieu sans lè^ adhérences du caillot qui borne le foyer de l’épanchement. Ces symptômes doivent varier suivant la situation de ce foyer. Lorsqu’il est à la partie inférieure et antérieure du ventre , le malade y ressent des douleurs qui commmencent vers la région hypogastrique. Il est constipé , et il a des irritations à la vessie et des envies d’uriner qu’il ne peut"^satisfaire. Enfin , il y a une tumeur dans laquelle la fluctuation se fait sentir avec plus ou moins d’évidence.

Les épanche- 1 Si toutes CCS circonstances se trouvent réunies, on

mens de sang ' . ■

dans le ne peut douter qu il n y ait un épanchement de sang

ventre doi- j i , . , / .

vent être dans le Ventre , et on ne doit pas hesiter à lui donner

lOI

issue par une incision pratiquée sur le lieu ,1e plus déclive 'du foyer qu’il occupe. Cette opération a été faite en lySS par Vaclier, chirurgien-major de l’hô- Exemi>ie

. 1 1 Vt î publié par

pital militaire de Besancon , et depuis membre dü Col- Vacher lége de Chirurgie de Paris, sur un soldat blessé seize '

jours avant, à la région épigastrique, un peu au-dessous / du cartilage xiphoïque, et à pareille distance de la ligne blanche. Il y avait eu une rémission de'symptÔmes telle, que du douze au quinze le malade avait ^pâru entièrement hors d’affaire. Mais le retour des accidens ayant fait soupçonner un épanchement, on fit de nouvelles recherches au moyen desquelles on découvrit une tumeur à la partie moyenne et droite de la région hypogastrique. Cette tumeur fut ouverte : il en sortit du sang noir, grumelé et de mauvaise odeur, à la quantité de près de deux litres. Le malade fut soulagé sur-le champ, et il a été guéri en un mois de temps par les soins méthodiques qui lui ont été donnés. Petit le fils a fait depuis la même opération sans succès, parce que l’inflammation avait fait trop de progrès. On croyait que cette opération était nouvelle. Cependant o» en trouve on' ei^^rouve un exemple parmi les observations de caiiroie! Cabrole. Un gendarme italien, dit cet auteur, reçut un coup d’une épée fort aiguë à l’hypooondre droit jusque dans la substance du foie , avec grande hémorlaquelle, ne pouvant sortir par la plaie, se répandit dans le ventre en grande quantité, et il se fit une corruption telle, qu’on ne pouvait en supporter la puanteur. C’est pourquoi, continué-t-il , nous fûmes davis de lui faire Une ouverture assez grande pour

vider ce sang , étant contraints, parce qu’il était coagulé , de le tirer avec une cuiller à grande queue , à grands plats tout pleins, et ce deux fois le jour, et quelquefois trois, jusqu’à parfaite guérison.

2° Les épan- 2® Les matières chyleuses et stercorales ont beaumatières coup moins de facilité à s’épancher dans le ventre que stercorales* lo sang, parce qu’élles n’ont pas besoin de trouver hors de Festomaç et des intestins une résistance bien grande pour être déterminées à continuer leur route. (Or,

, outre que la pression exercée parles viscères environ- ^ nans s’oppose à leur écoulement, les bords de l’ouverture, ne tardent pas, lorsqu’elle est étroite, à contracter avec les parties voisines des adhérences sur l’effica^ cité desquelles quelques chirurgiens*, les Anglais par exemple , comptent si bien, qu’ils ne balancent pas à réduire' et à abandonner aux .soins de la nature les Moins fré- intestins affectés de plaies peu étendues. ) Cependant ^épanchL^** elles forment quelquefois des épanchemens lorsque les d^s^g. plaies sont grandes , et que les viscères blessés entrent dans des convulsions qui diminuent leur capacité. ' Rien ne prouve mieux la difficulté que les matières chyleuses et stercorales. trouvent à sortir des canaux qui les contiennent que l’efficacité de l’émétique dans tes plaies de restomac, lors même que ce viscère est plein d’âïimens; car si la résistance que ces alimens trouvent à leur épanchement n’était considérable , iis ' tomberaient dans le ventre plutôt que de sortir par le, vomissement. 11 y a ceci de particulier dans les plaies de l’estomac et des intestins , qpie l’ouverture qui a permis aux .matières {ju’iis contiennent de s’épanclier au

dehors peut leur permettre d’y rentrer. C’est ce qui fait qu’on voit quelquefois des blessés rendre beaucoup de sang par les selles , quoique leurs plaies ne paraissent pas graves. Il n’est pas vraisemblable que ce sang sorte des vaisseaux répandus sur la tunique des intestins. Il faut donc qu’il se soit échappé de ceux du voisinage , et qu’ayant trouvé trop de résistance à s’épancher dans le ventre, il ait pris le chemin du canal intestinal : d’où il suit qu’il est possible que les épanchemens de matières chyleuses et stercorales se dissipent et sortent par la voie des selles , lorsque la quantité de ces ma- -tières est peu considérable.

On reconnaît les épanchemens de cette espèce par Leurs la fièvre ardente , la sécheresse de la bouche , de la langue , du gosier, l’altération excessive , le gonflement et les douleurs du ventre , les mouvemens convulsifs , les hoquets et les vomissemens dont les malades sont attaqués dès le second jour de la blessure. Les seuls secours qu’on puisse leur administrer , sont les remèdes généraux , tels que les saignées , l’application des fomentations émollientes , la diète la plus rigoureuse, les caïmans, etc. S’ils n’en sont pas promptement soulagés , une inflammation gangreneuse s’empare de tous les viscères, et ils périssent en peu de jours.

3'^ Les épanchemens de bile doivent se faire plus 3° l< aisément , eu égard à l’affinité qui règne entre cette liqueur et la sérosité dont les intestins du ventre sont continuellement humectés. D’ailleurs son excessive âcreté doit exciter des mouvemens convulsifs dans les membranes de la vésicule du fiel blessée, et déterminer cette vésicule à des contractions assez fortes pour

Exemple tiré

Transactions

philosoplii-

l54 DE LA MÉDECINE

accélérer l’effusion de toute la liqueur qu’elle contient. Néanmoins les exemples de ces sortes d’épanchemens sont extrêmement rares ; ce qui vient sans doute du peu de volume de la vésicule du fiel dans l’état naturel , et de ce que cette vésicule est assez profondément cachée entre la face concave du foie et la partie supérfëure et droite du colon.

Je n’en ai trouvé qu’un seul. Çe fait, après avoir été communiqué à la société de Londres par le docteur Steward , a été inséré par extrait dans le troisième volume des essais d’Edimbourg et dans les commentaires de Van-Swietem sur les aphorismes de Boer-^ haave. Le voici, lîn cavalier recul au ventre une plaie qui pénétra jusqu’à la vésicule du fiel. Les symptômes qui accompagnèrentcetteblessurependantles sept jours que le malade vécut, furent une grande tension dans le ventre avec borborygmes, et sans qu’il rendît des vents par haut ni par bas. Une vida rien par les selles, et les urines coulèreDt en petite quantité, nonobstant les' purgations et les lavemens qui lui furent donnés j ' et ^ quoiqu’il prît une grande quantité de boissons et d’alimens liquides convenables à sa situation. Le malade n’eut pas un instant de sommeil tranquille. Au contraire ce sommeil fut toujours interrompu mal^é l’usage des anodins. Il n’avait aucune apparence de fièvre , et son pouls se soutint toujours dans l’état naturel jusqu’au dernier jour de sa vie, qu’il devint intermittent. Après sa mort on trouva les intestins trèsdistendus, la vésicule du fiel entièrement vide , et une grande quantité de bile répandue dans le ventre.

J’ai eu occasion d’observer les symptômes d’ün épan-

OÎÉRATOIRE.

chement de bile arrivé à la suite dune blessure de la même espèce. Le ventre du malade se gonfla promptement. Sa respiration devint difficile. Il se plaignit peu de temps après de tension et de douleurs à l’hypocondre droit. Son pouls était petit, fréquent et concentré, ses extrémités froides, et son visage décoloré. Deux saignées qui lui furent faites le premier jom‘ le calmèrent un peu; mais la tension du ventre et la gêne de là respiration ne se dissipèrent pas. Une troisième saignée le jeta dans le plus grand anéantissement; il vomit des matières verdâtres. Le troisième jour, je commençai à m’apercevoir que le ventre était plus élevé à sa partie inférieure , antérieure et droite, que partout ailleurs : on y sentait une fluctuation manifeste qui ne permettait pas de douter qu’il n’y eût quelque liqueur. épanchée. J’y portai un coup de trocart, qui donna issue à une liqueur verte tirant sur le noir , et sans odeur. Il ne . me fut pas difficile de voir que cette liqueur était de la bile , et que la vésicule du fiel était percée. Le malade s’affaiblit après cette opéra-' tion, et mourut peu d’heures après. A l’ouverture de son corps , je trouvai une assez grande quantité de bile jaune entre le péritoine et , les intestins. Cette liqueur n’avait pas pénétré entre leurs circonvolutions. Un vernis épais les collait ensemble. Ils étaient prodigieusement distendus. La vésicule du fiel était affaissée sur elle-même et presque vide. On voyait vers son fond une plaie de trois millimètres de longueur , et qui répondait à une semblable plaie du péritoine ; de sorte que le . coup , qui était à la partie moyenne et inférieure de la région hypocondriaque droite entre la

troisième et la quatrième des fausses côtes avait glissé de derrière en devant , et de haut en bas , entre les s parties cartilagineuses de ces côtes , pour atteindre le fond de la vésicule.

Les symptômes survenus aux deux malades dont je viens de parler ont été à peu près les mêmes. Ils ont eu le ventre fort tendu, sans douleurs et sans borborygmes , et ils ont été constipés. Leur pouls a été très-faible les derniers jours de leur vie, et ils ont été attaqués de hoquets, de nausées et de vomissemens. On ne peut cependant pas assurer que la même chose doive arriver , dans tous les cas où la vésicule du fiel 4° Les épau- ggj blcssée, sans que les autres viscères soient endomd’urine, magés , et il faut attendre que de nouveaux faits viennent confirmer ceux qui nous sont connus. Ce qui paraît certain , c’est que les épanchemens de bile qui sont la suite de ces sortes de plaies sont absolument mortels , et par conséquent qu’ils ne permettent aucune opération.

4° Les urines, ayant avec l’humeur qui transpire de toutes les parties du bas- ventre la même analogie que la bile , doivent s’épancher dans cette cavité aussi facilement qu'elle , lorsque la vessie est ouverte du côté du péritoine. Si on ne parvient pas à les détourner de la plaie de la vessie au moyen d’une sonde qui les transmette au dehors, le^malade périt en peu de temps; mais si on place une sonde de bonne heure , et que la plaie ne soit pas d’une grande étendue , ôn peut espérer de le conserver. Il y a un grand nombre d’exemples de plaies, à la vessie, même faites par armes à feu, lesquelles n’ont pas été mortelles. Peut-t

être ces plaies n’ihtéressaient-elles que les parties latérales et inférieures de ce viscère ; au lieu qu’il est sûr qu’on l’a plusieurs fois ouverte à sa partie supérieure en faisant l’opération de la taille au haut appareil. L’accident ayant été connu, on y a remédié sur-lechamp en détournant les urines au moyen d’une sonde introduite dans la vessie, et les malades ont guéri.

( Ce qu’il vient d’être dit sur la rareté des épanchemens d’urine et de bile dans la cavité abdôminale , ne doit s’entendre que àes collections susceptibles d’être reconnues soit à l’ouveiture des cadavres , soit pendant la vie des malades , car les cas où l’on rencontre après la mort , des communications établies à la suite de blessures, et sans aucune trace d’épanchement, entre la cavité de la vessie urinaire ou de la vésicule du fiel et eello du péritoine , sont beaucoup plus fréquens.

M. Dupuytren a démontré par des expériences directes la véritable cause de ce phénomène singulier. Afin de ne pas ouvrir le péritoine, il a porté dans l’abdomen de beaucoup de chiens, par la tunique vaginale, de la hile, de l’ùrine, et divers autres fluides plus ou moins âcres et diversement colorés. Et k)it qu’il ait sacrifié lés animaux peu de temps après l’expérience, soit qu’il les ait laissés périr des suites de l’inflammation abdominale , il a constamment observé que les liquides dont il se servait j quelle que fut d’ailleurs leur âcreté, leur couleur, etc., étaient absorbés avec une grande rapidité, et si complètement qu’il n’en retrouvait aucun vestige, ce qui n’empêchait pas qu’ils ne déterminassent le développement de péritonites suraiguës, auxquelles les animaux suceora-

Elles

guérissent au moyen de ia situation et du bandage.

On a aussi conseillé la sntiire.

l58 DE LA MÉDECINE

baient en peu de jours , et souvent en quelques heures.

Ces faits , qu’il peut devenir important de se rappelerdans quelques cas de médecine légale , prouvent que toutes les fois que sur le cadavre d’une personne, qui a succombé à la suite d’une blessure, aux symptômes d’un péritonite siu-aiguë on trouve la vessie ou la vésicule du fiel ouvertes assez largement pour que les liquides quelles contiennent aient pu s’écouler, on ne doit pas banian cei- à regarder la péritonite comme; ayant été produite par l’épanchement de la bile ou de l’urine, quoiqu’on ne trouve dansle ventre aucune trace de la présence del’ûn; ou; de l’autre de ces liquides ).

Des Plaies des 'Tégumens ^ des Muscles, et des Tendons.

Les procédés: opératoires qui ont été décrits ci-déssus , s’appliquent aux plaies des tégumens, des muscles et de leurs tendons^ ce sont les seuls dont on' doive faire usage dans leur traitement. On a cependant proposé de remédier à ces dernières par une suture particulière , dont Galien a parlé pour la rejeter. On croirait que cette suture ne pourrait être employée que pour les plaies des tendons qui sont faites par incision. Celles par piqûre et par contusion n’en paraissent pas susceptibles. Néanmoins on a Cru qu’elles convenaient aussi à ces dernières, lorsque les extrémités du tendon blessé ont suppuré et que les eschares qui. ont pu s’y fornier se sont détachées. De même cette suture a été recommandée dans les, cas où la blessure faite par incision est déjà consolidée , et où lés extrémités du tendon divisé sont terminées chacune

par une espèce de nœud. On a dit que ces plaies pouvaient être ramenées à l’état dé plaies récentes, si, après avoir fendu la cicatrice et les tégumens voisins , on allait chercher les bouts du tendon pour en retrancher les parties qui sont endurcies. Ce sont deux chirurgiens de Paris , Maynard et Bienaise , qui ont essayé de ramener cette opération , déjà oubliée depuis long-temps, et ils ont trouvé des sectateurs. Ils voulaient qu’on se servît d’aiguilles, dont les tranchans répondissent à la convexité et à la concavité de leur courbure , au lieu de sé trouver sur leurs bords , afin de diviser un moindre nombre de fibres, et que les fils dont çes aiguilles seraient garnies se nouassent sur de petites compresses.

Ceux qui admettent la suture des tendons varient dans leur manière de la pratiquer ; les uns ne se servent que d’une aiguille , les autres en emploient deux, à l’imitation de; Nuck. Ceux-ci veulent que le tendon blessé soit cousu avec les tégumens qui le recouvrent * ceux-là qu’on incise les tégumens.pour le mettre à nu, et ne comprendre que son épaisseur dans l’anse du fil. Quelques-uns proposent de le saisir avec des pinces. Les autres montent leurs aiguilles sur des porte-aiguilles. Tous sont .d’accord sur l’emploi des moyens auxiliaires qui doivent seconder les effets de cette; suture, tels que,, la situation , et, les bandages .ou ma- P^op^?® à i;?tenir la partie blessée. , :

...On l’a, déjà dit,; ces derniers moyens suffisent dans les. cas où les partisans de^ la suture des tendonà ont pensé qu’elle pourrait être utile , et iis mènent au seul bqt auquel on puisse prétendre. Ils favorisent la con-

Cette opé-

rappelée par Maynard et Bienaise.

Forme des aiguilles qu’ils ont conseillées.

Manière de faire la suture dgs tendons.

résulte des plaies qui y ont été faites.

DE tA. MÉDECINE

solidation de la plaie , et corrigent la difformité quelle peut occaâioner. Quant à la mobilité des tendons, cette mobilité est perdue pour toujours, de quelque procédé que l’on fasse usage , parce que ces organes se soudent avec le tissu cellulaire voisin et avec les tégumens qui les recouvrent ; de sorte qu’ils ne peuvent obéir que faiblement à l’action des muscles auxquels ils appartiennent. Les choses se passent plus heureusement dans les cas où les tendons ont souffert rup* turé,' comme il arrive au tendon d’Achille. Les parties qui les avoisinent sont saines, les tégumens qui les recouvrent on conservé leur intégrité; et ces tendons, une fois soudés, ne sont retenus que par les faibles adhérences qu’ils ont contractées avec le tissu cellulaire et filamenteux qui leur sert de gaine , et qui se laisse aisément entraîner dans leurs mouvemens.

( Dans quelques cas cependant , les mouvemens sont conservés même à la suite de plaies. Nous avons eu occasion d’examiner un ancien militaire sur lequel on avait autrefois employé la suture pour obtenir la réunion des deux bouts de l’un des tendons qui , de l’avant» bras, se portent à la main ; la plaie avait été produite par un coup de sabre. A l’endroit où l’opération avait eu lien , existait une nodosité très-apparente , laquelle adhérait si fortement au centre de la cicatrice des tégumens, que toutes les fois que le muscle se contractait , cette partie centrale , entraînée par le tendon et suivant son mouvement, s’enfoncait de bas en haut sous la peau qui formait alors un cul de sac en forme de doigt de gant , ouvert en bas , et d’autant plus profond, que la contraction était plus forte. Au reste , cet homme

t)l'ÉR ATOIRE.

îl’éprouvait aucune douleur ni aucune gêne dans lés mouvemens de la main. M. Dupuytren a traité plusieurs malades dé plaies du tendon d’achille', par le bandage et la position , et tous ont conservé la liberté de leurs mouvemens. Le seul soin qu il convienne a avoir est de continuer l’usage des moyens qui ont servi à favoriser la réunionj pendant un temps suffisant. Pendant long-temps, la substance qui réunit les' deux bouts du tendon est beaucoup moins résistante que le tissu de ce dernier. Si on cesse trop tôt l’emploi des moyens curatifs, et surtout si le muscle sé contracte, elle cède, et le tendon acquérant plus de longueur, perd . en proportion la faculté de transmettre les mouvemens du point fixe au point mobile. Mais aù bput de quelques mois, cette substance acquiert plus de force ; alors on peut permettre aux mouvemens de s’exercer. C’est d’après cette méthode que les malades liftés par M. Dupuytren ont été guéris. Tous, après avoir conservé l’appareil et la position pendant deux ou trois mois, ont été astreints à porter pendant trois ou quatre autres mois des souliers à talon très-élevé , et ce n’est qu’après six à huit mois, à dater de leur accident, qu’ils ont été rendus à leurs occupations ou à leurs devoirs). '

Dés Plaies des Os.

Après ce qui a été dit des plaies faites par armes à feu, et de celles qui intéressent, les. os du crâne, les procédés à employer dans le traitement des plaies des autres os n’ont pas besoin d’être décrits, parce qu’ils

DE DA MÉDECIÎfE

sont presque les mêmes. Si j’avais entrepris de parler des maladies qui sont propres aux os, ce serait ici le lieu de m’occuper des fracturés auxquelles ils sont si ^ fréquemment exposés , et de faire connaître les moyens qu’il faut mettre en usage pour y remédier. Cette partie de l’art doit être traitée à part; et quoiqu’elle l’ait, été dans ces derniers temps pas des mains très-habiles, et dont l’ouvrage ne peut être trop recommandé, peut-être essaierai- je de la décrire, ne fût-ce que' pour remplir l’engagement que j’en ai pris il y a longtemps.

. Bes Plaies des Nerfs.

Il est difficile de distinguer d’une manière bien précise les plaies des nerfs d’avec celles des autres organes, parce qu elles sont toutes suivies d’accidens à peu près semblables. Cependant si la plaie^^ue répond au trajet d’un nerf dont "la position soit connue, et qu elle soit accompagnée de douleurs très- vives qui s’étendent aux lieux que ce nerf a parcourus et à ceux où il se distribue, s’il survient des tremblemens et des mou vemens eonvul sifs qui ne se calment pas en peu de temps, et qtie lés moyens ordinaires ne puissent faire cesser , on ne peut méconnaître que ces symptômes sont le prd- Premier cas duit de la lésion du nerf dont il s’agit. C’est ce que j’ai par l’auteur. VU arriver à l’occasion d’une saignée au pied. Cette légère opération fut très-douloureuse , et elle fut bientôt suivie de mouvemens convulsifs qui s’étendirent dans toute l’extrémité blessée , et de là dans tout le corps. Ces accidens ne furent accompagnés d’aucune

OPÉRATOIRK.

tuméfaction 5 et ils se renouvelaient fréquemment. La malade ne pouvait marcher ni aller en voiture. Cet «tat a duré long-temps, malgré l’usage des antispasmodiques et des caïmans. Je conseillai , dans une con^ sultation qui fut faite à ce sujet , de couper profondément, et presque jusqu’à l’os, les tégumens qui couvrent la malléole interne par une incision transversale, afin de diviser entièrement le nerf saphène , que je soupçonnais ne l’avoir été qu’en partie. Un des cohsultans avait proposé l’application d’un morceau de potasse concrète dans la même vue ; mais les autres n’ayant pas été de meme avis , la malade et les parens n’osèrent consentir à cette légère opération , et les' choses sont restées dans l’état où elles se trouvaient. Cèpendant les symptômes nerveux ont diminué peu à peu, et la malade a enfin recouvré une partie de sa santé , après cinq ou six ans de souffrances presque continuelles.

J’ai eu occasion de voir Une autre fois les suites fâ- Deuxième cheuses que la blessure du nerf saphène .peut avoir, par l’auteur. Un jeune homme très-sain et d’une bonne Constitution reçut dans un combat singulier un coup d’épée près du genou, à la partie inférieure et interne de la cuisse gauche , sur le trajet de la veine et du nerf saphène. Il ne s’en aperçut que quand il fut rentré chez lui. La plaie saigna beaucoup , et on eut de la peine à se rendre maître du sang. Il survint du gonflement et de la fièvre. L’extrémité malade était fort douloureuse. Lorsque ces premiers symptômes se furent dissipés , on s’aperçütd’un tremblement, léger d’abord, puis violent, dans' la jambe et dans la cuisse. On fit en vain ee qu’on put pour y remédier. Le malade ne pouvait goûter un ins-

DE LA MÉDETINE

tant de repos. Il fallut consulter. Les gens de l’art qui furent appelés crurent pour la plupart que le tremblement était l’effet de la piqûre des tendons fléchisseurs de la jambe; peu pensèrent à celle des nerfs. On osa proposer de couper transversalement les tendons , avec la précaution de ménager les vaisseaux poplités ^ d’autres crurent pouvoir fixer l’extrémité malade, en l’enfermant dans une boîte assez pesante pour qu’elle ne pût être entraînée par les mouvemens convulsifs que le blessé éprouvait. Un seul pro-posa l’application, d’un morceau de potasse concrète , dans la vue de brûler le nerf saphène. Je ne fus mandé qu après cette consultation. Mon premier soin fût d’examiner la partie blessée. On me fit voir sur le genou du côté opposé à l’entrée de l’épée, une échymose qui subsistait depuis les premiers temps de la maladie;, et qui répondait au lieu par où l’épée serait sortie , si elle eut été poussée avec plus de force. Je jugeai que la veine et le nerf saphène avaient été intéressés-; et, pour le prouver au malade, je passai une épée à travers la partie infériem-e de la cuisse d’un cadavre, à l’endroit où cç jeune homme avait été blessé , et , autant que. je le pus, dans la direction que celle, dont il avait été frappé devait avoir suivie. La veine saphène se trouva. percée d’outre en outre , et le nerf à demi coupé. J’insistai sur la cautérisation ; mais le jeune homme était trop irrésolu pour y consentir. Il jugea â propos d’aller passer quelque temps dans ses terres , pour se dérober aux sollicitations de ses parens et de ses amis , qui voulaient qu’on travaillât efficacement à sa guérison.

' Je ne le revis plus que six mois après , que je le ren-

OVlinÀTOIKS. l65

contrai à pied dans les rues, marchant â l’aide dune canne. Il me dit qu’il s’était contenté d’user de la diète lactée, et que son incommodité s’était presque entièrement dissipée. Il lui restait cependant encore assez de sensibilité pour qu’il ne pût supporter rusagé des voitures qu’avec beaucoup de peine. Il s’y joignait aussi de la faiblesse ; mais il avait le courage de faire autant d’exercice qu’il pouvait. Peu à peu il est revenu en bonne santé, et il a joui long-temps de toutes ses forces.

Parmi les moyens de guérison qui furent proposés Traitemeat. dans les deux occasions que je vièns de rappeler, il n’y en a que deux qui méritënt confiance; l’application, sur le lieu même de la blessure , d’un caustique , tel que la potasse caustique , de manière à obtenir une èscbarre profonde qui aille jusqu’au nerf , et l’incision en travers pratiquée au même endroit. Mais, pour avoir recours à ces moyens , il faut que les accidens soient fort graves et qu’ils n’aient pu être apaisés par un usage raisonnablement continué de bains simples , par l’emploi des caïmans intérieurs et extérieurs , ou par l’emploi dés eaux minérales sulfureuses eii bains et en douches, si le malade peut supporter lès dernières ; il faut surtout que ces accideps aient duré asséz long-temps pour qu’on n’ait plus rien à attendre des forcés de la nature , qui dissipe souvent lés maux que nous n’avons pas pu guérir.

(Tel était, à n’en pas douter, le cas où se trouvaient les deux eiifans dont l’histoire a été rapportée par Bosquillon , et qui moururent , Tun au neuvième, l’autre au dix-huitième jour, d’une saignée de la jugulaire'. Mal--

î66 ' BE EA MÉDECIflE

heureusement , ce n’est qu’après la mort qu on a pu connaître , dans la piqûre du i*ameau que la branche antérieure de la troisième paire cervicale envoie pont s’anastomoser avec le nerf vague et l’anse renversée de l’hypoglosse, la cause des accidens qui Sv’étaient manifestés pendant la vie ; et d’ailleurs , il faut convenir que l’opération indiquée en pareil cas présentait d’assez grandes difficultés. '

M. Dupuytren a observé qu’il se forme constamment, au lieu où un nerf a été piqué, une nodosité trèsdouloureuse , et de laquelle partent , comme d’un centre , les irradiations névralgiques.

On sent toute l’importance d, une pareille observation lorsqu’il s’agît de déterminer le lieu précis où il convient d’appliquer le caustique ou l’instrument tranchant, lesquels doivent toujours porter leur action ou sur le lieu de la blessure, indiqué parla nodosité, ou mieux sur le troncdunerf, entre ce lieu et le cerveau.)

Des plaies des arterés.

liOrsqu’une artère d’un calibre un peu considérable est ouverte, et que la plaie qui y a été faite répond à celle des tégumens, le sang en sort avec vitesse, et d’une manière inégale. Le jet qu’il forme s’élève et s’abaisse alternativement, et comme par sauts et par; bonds, lesquels sont isochrones aux mouvemens decette artère. Il est d’un rouge vif, et on ne peut l’arrêter que par une compression faite sur le trajet du vaisseau au-dessus de l’ouverture, ou sur cette ouverture même. Si donc il sort beaucoup de sang d’une plai^ .

et qu’après avoir essayé de l’arrêter par une compression exercée sur le lieu même de la blessure, on ne puisse s’en rendre maître qu’en exerçant cette compression sur les gros troncs qui distribuent des artères à la partie malade; si le jet que ce sang forme est tantôt -plus et tantôt moins élevé ; si la couleur en est rougé et vermeille, on peut être assuré qu’il vient d’une artère.

Il faut alors avoir recours à quelques-uns des moyens qui seront conseillés à l’article des amputations. Célui qui se présente le premier est la compression , laquelle se fait avec un tampon de cbarpie un peii dur , un morceau d’agaric, la moitié d’une fève de haricot , dont on applique îa convexité sur l’ouverture de l’artère , ou une petite pièce de monnaie enfermée dans du linge, qui sont contenus par des compresses et par un bandage convenable. En supposant que la partie n’offre pas de point d’appui qui permette de l’employer , on peut se servir des caustiques , tels que le sulfate de cuivre grossièrement concassé , dont on enferme quelques grains dans du coton cardé, pour en faire ce que l’on appelle des boutons de vitriol ; des rouleaux de charpie trempés dans de l’eau saturée de sulfate d’alùmine, ou, ce qui est plus efficace, un bourdonnet trempé dans de l’eau de Râbel et fortement exprimé,lesquels sont contenus par un appareil légèrement compressif. Dans des cas plus graves , on réussit quelquefois avec des. bourdonnets bien imbibés d’alcohol. Dans d’autres, on cautérise au moyen d’une tige mince de métal que l’on fait rougir au feu , et que l’on porte sous l’ouverture du vaisseau. Mais si ce vaisseau est

Signes

reconnaît ces sortes de

Moyensd’y remédier.

La

compression..

caustiques.

Lr cantéri- ‘

La

ligature.

l'i8 BE r.A 5IEDECISE

une artère principale, une des grosses branches, par exemple, de la branchiale ou de la fémorale, et que ' l’étroitesse de la plaie ne permette pas d’y parvenir

pour en faire la ligature, il faut appliquer un tourniquet ou faire comprimer ce vaisseau au-dessus de la plaie, le mettre à nu par une incision convenable, et en faire la ligature ctomme il sera dit ailleurs. .

Obs. de Ce procédé est certainement le plus sûr: mais on

Foubert à , p . i . a. , .

l’occasion de cst quelquefois parvenu , dans ce cas , a arrêter le sang de l’artère pa® des mojcns plus simples. Il sera dit , à l’article de brachiale. Panévrisme, que Foubert a réussi, par la compression, à guérir une plaie faite à l’artère brachiale à l’endroit du pli du bras, et qiû avait donné lieu, à un anévrisme

considérable.

Obs. de Heister s’est aussi servi de la compression avec suc- 110^ blessure 1 <îans uii cas bcaucoup plus grave , puisqu’il s’agis- "^o-rossel* d’unè Ouverture à l’une des grosses branchés de

d^Tar-'ère fémorale. Ce fait est consigné dans une disserta-

féraorale. tion qiii a pour titre yArieriœ cruralis 'vulnus sanatum , et qui se, trouve dans le cinquième volume de la, collection des thèses de chirurgie de Haller. Un cordonnier, travaillant de son métier, laissa échapper linstrument tranchant dont il se servait, et, comme il était as.sis, serra et rapprocha les cuisses , par un mouvement ■ machinal , pour le retenir. Le manche de cet ihstru- . ment porta sur. la cuisse gauche , et la jpointe entra dans la droite , six travers de doigt au-dessus du genou , et y fit une plaie longitudinale dans laquelle une grosse artère se trouva comprise. 11 perdit beaucoup de sang, et tâcha de l’arrêter avec le secours des per-

sonnes qui se trcmvaient auprès de lui. N’ayant pu y réussir, il envoya chercher un chirurgien.

Celui-ci n’eut pas plus de succès , et demanda du conseil, parce que le malade était, fort affaibli,, et que le cas lui paraissait extrêmement grave. Heister vint. Il commença par mettre un tourniquet à la partie su* périeurede la cuisse, et, après s’être rendu maître du sang , il remplit la plaie avec de la charpie qui avait été bien imbibée d’alkohol et il mit par-dessus du lycoperdon , et trois grandes conipresses qu’il fit tenir par un aide; une compresse longue et épaisse de deux doigts fut appliquée sur le trajet de l’artère crurale ^ et on fit sur la plaie même plusieurs tours avec une bande longue de six aunes. Cette baiide descendit par doloires jusqu’au genou. Elle fut remontée jusque sur le lieu de la plaie où on fit de nouveaux tours , après quoi on acheva de la conduire de bas en' haut jusqu’à l’endroit du tourniquet. Ce ne fut qu’alors que Heister détendit cet instrument, de manière- qu’il ne causât plus de douleurs au malade , qui fut porté dans son lit , et à qui on prescrivit un régime sévèré. Les choses nécessaires pour s’opposer à l’hémorragie qui pouvait survenir furent préparées, et le blessé fut confié à deux aides intelligens.

Heister ne désespéra point du succès de son opération , parce qu’il savait que l’une des trois branches que fournit l’artère fémorale, dans le trajet quelle parcourt avant d’arriver au tendon du grand adducteur de la cuisse, descend jusqu’au genou, et de là jusqu’au bas de la jambe et au pied, et que cette branche peut , au défaut du tronc, entretenir la vie de l’ex-

BE LA MÉDEGIKE

trémitfe , comme cela arrive au bras , lorsque l’artèr» principale se divise à sa partie supérieure. Le second jour, le sang donna un peu , sans doute parce que les? bandés étaient relâchées. 0n serra légèrement le tour^ niquet , et on mit de nouvelles bandes par-dessus les autres ; ce qui fit cesser l’accident. Le quatrième jour^ la partie commença à rendre une mauvaise odeur. On ôta les premières pièces d’appareil, et on leur en substitua d’autres. Trois ioùrs après , c’est-à-dire le septième, le sang n’avait paru qu’en petite quantités On pansa avec les mêmes précautions que la première fois , et on se contenta d’ôter les premières pièces d’appareil , parce que les autres tenaient encore. Le dixième, ces dernières se détachèrent. Il sortit beaucoup d’icbor sanguinolent et fort peu de sang. La plaie fut remplie avec des bourdoimets légèrement chargés de digestif.

Les autres pansemens se firent à deux ou trois |our^ d’intervalle , et furent les mêmes , ^1 ce n’est que , pour mieux contenir la plaie, Heister fit mettre uneplaqun de métal mince entre les compresses dont elle était couverte, A la fin on substitua le baume de Copahu -délayé dans le jaune d’œuf ou digestif ordinaire. Le tourniquet resta appliqué sur la partie pendaiit quatre semaines , et le malade fut entièrement guéri au bout de deux mois. Il se fabriqua lui-même un bandage qui entourait la cuisse, et au dedans duquel était une pelote qui avait une plaque de métal pour base. Ce bandage était retenu par des boucles et par des. courroies j et, pour empêcher qu’il né glissât , il était fixé par d’autres courroies à une ceinture qui faisait le tour des reins.

r Enfin , il est certain que, dans quelques cas, non- tes piales seulement les hémorragies produites par la lésion peuv^t^péd’artères très-volumineuses s’arrêtent spontanément, üiêmes. mais' encore que les blessures de ces artères peuvent guérir par le seul bénéfice de la nature.

M. Dupuytren a vu plusieurs individus chez lesquels la direction de la plaie , l’écoulement du sang artériel au dehors , et plusieurs autres symptômes semblaient établir d’une manière positive l’existenCe d’uné ouver-^ ture à l’artère principale d’un membre , et qui ont guéri sans hémorragies consécutives, sans oblitération apparente du vaisseau blessé' et sans anévrisme. D’ailleurs les expériences du docteur Jones, que M. Béclard a répétées , ne laissent aucun doute à cêt égard. Il ré- Expérience suite de ces expériences (i), que le procédé par lequel la nature guérit spontanément les plaies artérielles , diffèrent suivant que ces plaies sont parallèles ou perpendiculaires à la longueur du vaisseau, n’est exclusivement ni la formation d’un caillot , comme le pensait Petit , ni le gonflement du tissu eellulaire environnant , comme le voulait Pouteau , ni la rétraction et le resserrement de l’artère divisée, comme le croient plusieurs chirurgiens modernes, etc. ; mais qtiè k guérison est le résultat de plusieurs de ces causes réu-^^

(r) Voyez Jones , On hœmorrage ; Hodgson , Traité dés Maladies des artères et des -veines , tradnit par Breschet , et le Mémoire de M. Béclard , qui a pour titre : Recherches et Expériences sur les blessures des artères , qui est inséré dans le 8« volame des Mémoires de la Société Médicale' d’Émulation.

tère piquée.

Coupée en long.

îïient divisée ea travers.

■1-2 T>E EA MÉD'ECISE

nies. Ali reste on en pourra juger par les détails suiyans que nous puisons aux sources indiquées.

Lorsqu’une artère , dénudée ou non , est simplement piquée , le sang qui s’échappe s’infiltre , en partie , sous la tunique cellulaire , et forme une couche de coagu* lum, qui , en s’épaississant , bouche l’ouverture , et' arrête l’hénaorragie. Au bout de quelques heures , les bords de la division s’enflamment; une matière glutineuse , analogue à celle que fournissent les lèvres de toutes les plaies simples et récentes , s’en échappe ; une véritable réuuion par première intention s’opère ; le caillot disparaît, et le calibre du vaisseau est conservé sans qu’il reste à l’intérieur ni à l’extérieur aucune apparence de, cicatrice. :

Quand la.plaie est plus étendue et longitudinale y. lés choses se passent à peu près de la même manière, seulement l’épanchement de lymphe coaguîable^ àestiné à opérer la réunion , est quelquefois si considérable, que le calibre du vaisseau s’en trouve plus ou moins oblitéré.

, Lorsque, par suite de section ou par arrachement, l’artère est , complètement divisée en travers; la tunique moyenne et l’interne se retirent dans la cellulaire, et se resserrent ; néanmoins le liquide s’élance au dehors , ou s’infiltre dans les tissus environnans , mais, obligé de parcourir le canal que forme la tunique externe , et gêné dans son cours parles villosités qu’elle présente , il dépose à sa surface intérieure une couche de coagulum de plus en plus épaisse , qui en rétrécit successivement le calibre , et , pour peu

OtÉHATOIRE.

qu’à l’occasion d’une compression légère exercée sur ce vaisseau , . d’une contorsion en spirale de son extrémité, d’une syncope ou de quelque autre cause , le mouvement d’impulsion du sang diminue ou s’arrête; on voitle jet, d’abord impétueux , mais qui s’était affaibli pax' degrés , cesser enfin tout-à-fait. L extrémité du vaisseau s’enflamme , la lymphe coagulable s épanché, les parois de l’artère épaissies se confondent, non-seulement entre elles , mais avec les parties environnantes , et l’hémorragie est arrêtée pour toujours.

Lorsqu’une incision transversale n’intéresse pas les Divisée seu-

^ ^ ^ , lement dans

trois quarts de la circopférence du vaisseau , et que^ les trois

... A l 1 quarts de son

celui-ci est revetu de toutes ses enveloppes et a con- calibre, servé ses rapports , la plaie peut encore guérir à peu près comme le fait une incision longitudinale ; mais si le yaissau étant dénudé , on y fait une incision transversale, quelque petite -qu’elle soit , ou si , étant revêtu de ses enveloppes , cette incbion transversale intéresse les trois quarts de son calibre, il en résulte également une hémorragie mortelle.

Ces expériences sont très-importantes : elles expliquent certaines guérisons inespérées de plaies faites à de gros vaisseaux, et qui avaient été abandonnées à elles-mêmes , ou auxquelles on n’avait pu opposer que des. moyens ordinairement inefficaces. En démontrant que la nature ne parvient à guérir ce genre de blessures qu’à l’aide de plusieurs opérations successives , telles que la formation d’un caillot, le développement d’une inflammation adhésive , l’épanchement d’une lymphe , coagulahle , précédés , lorsque le vaisseau est complètement coupé en travers, de sa rétraction et de son res-

serrement; elles font connaître laraison du peu de succès des moyens qui, comme les absorbans, les réfrigérens, les astringens , les caustiques, etc., n’ayant qujm seul mode d’action, n’opèrent presqu’ exclusivement que la formation du caillot , le resserrement et la rétraction du vaisseau , ou sèn inflammation; et elles justifient là préférence accordée par tous les chirurgiens à la ligature qui, de tous. les moyens connus j est celui dont les résultats se rapprochent le plus de la marche indiquée par la nature , surtout lorsqu’une section complète , opérée par Y accident ou par l’art , permet au vaisseau de se retirer au milieu des chairs.

On trouvera indiqués dans lès prolégomènes , etâu OTjet de l’anévrisme , les procédés opératoires à l’aide desquels on pratique la ligature- des artères : nous nous bornerons à dire ici que , dans le cas dont nous parlons, les lig.atures doivent être placées, non-seulement .sur l’artère même qui a été blessée , et le plus près possible de l’ouverture qui y a été faite , mais, autant que faire se peut , au-dessus et au-dessous de cette ouverture ou sur les deux bouts que le vaisseau présente, si il a été complètement divisé ; l’expérience ayant plus d’une fois prouvé que lorsqu’on se borne à lier le bout supérieur, et surtout , lorsqu au lieu de pratiquer la ligature de l’artère blessée, on lie le tronc qui lui donne naissance , le sang, ramené par les anastomoses dans le bout inférieur, ne tarde pas à faire irruptien au dehors. )

' Des Plaies des veines.

Il est rare que ces plaies soient dangereuses. Le sang qu’elle fournissent est d’un rouge obscur , et il sort en nappe , sans former de jet comme celui qui vient des artères. Ce sang s’arrête aisément au moyen d’une eompression directe. S’il , est nécessaire d’en exercer une sur le vaisseau d’où il vient , cette compression doit être faite au-dessous , non au-dessus de la plaie , à moins que la veine ouverte ne soit une veine principale, telle que la brachiale ou la fémorale, et que son ouverture ne soit fort près du tronc. Ce cas est peut-être le seul où les plaies faites aux veines soient dangereuses. S’il se présentait , la ligature paraît être le seul moyen sur l’efficacité d.uquel on puisse compter.

( Mais ces idées ont besoin de quelque développement.

H est vrai de dire que la .majeure partie des hémorragies veineuses s’arrêtent d’elles-mêmes, et sans qu’on ait besoin d'y opposer aucune opération : mais on doit dire aussi que cette circonstance qui semble avoir détourné l’attention des praticiens de ce sujet important, a causé plus d’un accident fâcheux qui auraient pu etre évités, si l’on eût donné à ces hémorragies l’attention qu elles méritent; car l’expérience a prouvé qu’elles peuvent donner lieu à la mort immédiatemènt comme celles qui sont fournies parles artères; du bien qu’elles peuvent y conduire lentement par leurs récidives et par suite de l’épuisement qu’elles , déterminent.

Gomme il n existe à l’origine des veines aucun agent