DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

DONT ON FAIT USAGE DANS LE TRAITEMENT DES DLCÈRESi

Les ulcères sont des solutions de eontimiité anciennes qui se sont formées lentement , et qui fournissent du pus., de la sanie ou une matière ichoreuse quelconque . Ils sont internes ou externes; et ces' derniers , auxquels seuls on puisse quelquefois opposer des procédés opératoires, varient beaucoup par leur forme, leurs dir mensions , les parties qu’ils occupent et les causes qui les ont produites ou qui les entretiennent.; On peut les diviser en ulcères simples, en ulcères; compliqués et en ulcères fistuleuxr Les premiers dépendent de causes qu’il est facile d’éloigner ; lès seconds offrent des dispositions accidentelles qu’il faut corriger , ou sont le produit d’un vice intérieur qu’on ne peut s’empêcher de combattre et de détruire, si on veiit parvenir à les guérir ; et les troisièmes , qui ne présentent à l’extérieur qu’une ou plusieurs ouvertures étroites, mais qui s’étendent plus ou moins profondément dans le tissu de la partie où Us. se trouvent, en formant un canal de forme longue , et pour le plus souvent garni de callosités dans toute son étendue, sont le résultat de

la désorganisation de la peau , de la présence d’un corps étranger , ou de l’ouvertiire d’un canal excréteur ou d’une poche destinée à contenir une liqueur excrémentitielle. Ils demandent qu’on emporte la portion de peau qui est désorganisée, qu’on fasse l’extraction du corps étranger, ou qu’on change la manière d’être du canal ou de la poche où ils aboutissent.

• ' Des JJheres sünplesï

Causes des Les ulcères simples se forment à la suite d’abcès qui ^e*sTou*^î se sont Ouverts d’eux-mêmes-, ou qui l’ont été dans un dLt^quT favorable à l’en tière évacuation du pus' qu’ils

TaTsTd^po* contenaient , de plaies dans iesquèlles on a introduit sition des mal à proDos , OU laissé trôp long-temps des corps

parties qui en . J. i x o i x

sont le siège, étrangers, tels que des. bourdonne ts , des tentes oû des cannles qui en ont endurci les bords, ou d’ulcérations de forme ronde , comme il arrive après des brûlures ou après des plaies contuses où il s’est fait des esebarres. Il s’établit aussi quelquefois de ces ulcères chez les personnes dont la inaigreùr ne permet pas que les bords des plaies qu’elles ont reçues puissent s’approcher assez pour se cpller l’un à l’autre, fl suffit pour les guérir de faire une compression méthotliquê sur le lieu d’où le pus vient, ok d’y pratiquer une contre-ouverture, de supprimer les pièces de pansénient'dont l’usage est devenu nuisible , de ebangér la forme ronde de rulcèi-e en une forme oblongue au moyen d’emplâtres agglutinatife , fixés sur ses bords et rapprochés avec les rubans :OU fils qui y sont attachés ^ et que l’on noue ensemble , et de nourrir les

OPÉRATOiRE. iSd

blessés avec les alimens qui conviennent le inieux à leur situation.

Des Ulcérés compliqués.

Les dispositions accidentelles qui compliquent les Les ulcères ulcères sont : les callosités de leurs bords , les fongosités dont: ils se couvrent , rengorgement excessif de • la partie qu’ils attaquent , les dispositions générales vicieuses de l’organisme, et le décollement de leurs bords.

On remédie aux callosités des ulcères au moyen de i» De caustiques plus ou moms puissans. J ai vu employer Moyen de les le muriate sur-oxigéné de mercure, dont on faisait des g”®"*'plaques fort minces, en le mêlant avec de la mie de pain sèche émiée très-fin, et avec un mucilage de gomme adragant. Ce caustique remplit bien son objet , ^

mais il est d’un effet excessivement douloureux. On peut employer avec autant de succès et moins d’inconvénient le nitrate de mercure ou le muriate d’antimoine liquides , ou la potasse concrète fondue dans une petite quantité d’eau , dont on imbibe légèrement une sorte de pinceau fait avec du linge roulé à l’extrémité d’une tige mince de bois, qu’on promène sur les bords de l’ulcère. Le nitrate d’argent, qui est sous une forme solide, aurait le même effet, sans avoir 1 inconvénient d’étendre son action au delà du lieu où on a intention de l’appliquer. C’est pour cette raison qu’on s’eu sert préférablement aux. autres caustiques dans le traitement des ulcères, de la cornée. Pour ceux delaboucîieoudela gorge, où il serait très-dangereux

l86 DE LA. aiÉDEClNE

d’employer des caustiques qui fissent une impression trop profonde , ou du nitrate d’argent , qui pourrait se casser et tomber très-avant dans le pharynx , et peutêtre plus loin encore, on se sert de préférence et à l’aide d’uri pinceau fait comme celui dont il vient d’êtrfr parlé, d’un remède décrit dans les pharmacopées sous le nom de collyre de Lanfranc , dont l’effet dépend de l’orpiment et de l’acétate de cuivre qui y sont employés. ' ,

a^De fon- Les fongosités qui compliquent les ulcères ne de- Moyens d’y mandent pas d’autres moyens de répression que les

-reaiédier. , . . . , . „

caustiques qui viennent d etre indiques ; mais il laut , . bien se donner de garde d’en^faire usage lorsque ces

fongosités tiennent à-une disposition cancéreuse, dont ils accéléreraient le développement. Cette disposition se reconnaît à l’aspect de l’ulcère , dont la surface iné- . gale, de couleur d’un rouge sale foncé qui tire sur le , violet , couverte de chairs qui saignent au moindre attouchement, fournit, pour l’ordinaire .tine assez grande quantité de sanie qui a une odeur qui lui est particulière , et qu’on ne peut comparer à aucune autre : à quoi il faut ajouter , comme un signe propre et constant ,' que ces ulcères causent des douleurs lancinantes. Souvent aussi les glandes du voisinage sont gonflées et douloureuses.

3® D’engor- L’ engorgement de la partie où l’ulcère est établi se

partieT^’üs remarque surtout à ceux qui occupent les jambes. On Commènt^oa sujets en qui cet engorgement est excessif,

soit qu’il ait précédé l’ulcère , ou qu’il se soit formé depuis. Lorsqu’il y a en même temps de la douleur, on y remédie en faisant observer une situation hori-

-zontale et' un régime sain, et par des applications émollientes et résolutives, et quelquefois par celle des sangsues aux environs des bords de l’ulcère , ou meme par la saignée du bras. Lorsqu’il n’y a pas de douleurs ) il suffit d’exercer une compression méthodique au moyen de bas de peau de cbipn ou de toile lacés, ou de circonvolutions de bande qui doivent commencer par de petites bandes de toile mince sur chacun des doigts du pied, et être faites sur le reste du pied et sur la jambe, jusque même au-dessus du genou, avec une bande de toile plus forte ou une bande de fulaine, large de-cinq à six centimètres , et de plusieurs mètres de longueur! Mais il faut en- même temps que le malade garde lèlit. J’ai vu souvent que ce dernier moyen avait un succès auquel on ne devait pas s’attendre, et que des ulcères qui avaient une grande étendue, et une apparence qui ne donnait pas d’espoir de guérison , .

tendaient à se cicatriser complètement par son usage ; mais je me suis bien gardé de les laisser se fermer en entier : car , comme des ulcères de cette espèce sont ordinairement fort anciens , l’écoulement des humeurs qu’ils fournissent est devenue en quelque sorte nécessaire à la santé de ceux qui les portent ; et si cet écoulement se supprimait en entier , il pourrait survenir des maladies fort dangereuses, quon ne préviendiait pas en établissant un ou plusieurs cautères , dont l’effet n’est certainement pas lé même.

Il ne suffit pas de corriger les dispositions acciden- 4“ D’unitelles qui se rencontrent en certains ulcères, pour générX^'-riguérir^ous ceux qui sont compliqués. E y en a qui sent causés et entretenus par un vice quelconque des

DE EA. MÉDECINE

humeurs , et qui , outre le régime inséparable du traitement des autres , exigent que ce vice soit corrigé , si on veut obtenir du succès. Ainsi les ulcères scorbutiques 5 vénériens , scrofuleux , rachitiques , cancéreux, dartreux , demandent qu’on fasse un usage convenable des spécifiques applicables aux vices dont ils dépendent. Les derniers , les ulcères dartreux , parais-’ sent faire une exception à la généralité de ce précepte.» Ges ulcères , plus communs chez les hommes que chezles femmes , s’ouvrent plus ordinairement au visage que partout ailleurs, et ils guérissent fort bien par l’application d’un caustique très-actif, dont on ne se sert dans aucune autre maladie , sans qu’on soit obligé d’avoir recours aux remèdes intérieurs qui sont appropriés au vice dartreux, s’il y en a quelques-uns qur combattent ce vice avec une efficacité bien assurée. Caractère ulcères dartreux commencent par une ou plu-*

lartoux*^* sieurs taches qui ont le caractère des dartres. Ces taches causent souvent des démangeaisons fort incommodes* qui obligent à y porter les doigts. Il y a des personnes* chez qui elles n’augmentent pas d’étendue ; mais il y en a d’autres chez qui elles croissent avec beaucoup* de promptitude; et si on cède au besoin que l’on a de se gratter , ou qu’on les irrite de quelque manière que ce soit , elles dégénèrent en des ulcères qui peuvent prendre des dimensions effrayantes. J’en ai vu qui ont dévoré une partie du visage , et qui ont détruit en partie les deux os maxillaires , les os propres du nez. et la lame perpendiculaire de l’os etbmoïde, et qui, dans les derniers temps de la vie des malheureux qui en étaient attaqués, présentaient un aspect horrible.

Comment accorder une telle progression de maux avec la facilité d’obtenir la guérison de ces sortes d’ulcères, en les brûlant avec lé caustique qui leur convient ? Le vice qui les produit serait-il purement local, et auraitil la singulière propriété d’étendre son action sur les parties voisines du lieu où il s’est fixé, comme le feu étend la sienne sur un morceau d’amadou.? Du reste , ce n’est pas le seul cas où l’application d’un caustique produise un pareil effet. Un anthrax de mauvais caractère se déclare. Si on n’interrompt pas sa marche , il fait des progrès aussi rapides qu’ils sont effrayans.

Un morceau de potasse concrète mis sur son sommet arrête ces progrès presque sur-le-champ , et le malade est préservé des douleurs et des suites funestes qu’entraîne quelquefois cette maladie.

Le caustique dont on fait usage contre les ulcères Mamèr<j dartreux est l’arsenic rouge réduit en poudre et mêlé cautériser, avec le sulfure de mercure et le sang de dragon , aussi pulvérisés. La proportion de l’arsenic est différente , suivant l’effet qu’on se propose d’obtenir. Elle ne doit pas être plus forte que d’un sixième , ni ’plus faible que d’un douzième. On fait avec le mélange dont il vient d'être parlé , et du mucilage de gomme adragant, une pâte molle, assez ductile pour qu’on puisse l’étendre facilement sur l’ulcère avec l’extrémité d’une feuille de myrte ou avec celle d’un coUteau. L’épaisseur de la couche qu’on forme avec cette pâte peut varier : mais elle m’a paru suffisante étant de deux milhmètres. On la couvre avec des lambeaux de toile d’araignée. Souvent je n ai rien appliqué dessus , et j’ai attendu que l’air la desséchât. Son application ne,

5» Du décollement de ' leurs bords.

6* De corps étrangers.

jgo

cause ni douleurs ni changement d’état dans la partie j pendant les premiers jours. Vers le quatrième , il survient un peu de gonflement et de rougeur. La croûte arsenicale se soulève, et semble augmenter d’épaisseur, Il s’établit un suintement purulent: Enfin , au douzième ou quinzième jour , la croûte tombe , et laisse à nu un nouvel ulcère qui se déterge et se cicatrise en peu de temps.

La désorganisation de la peau a quelquefois lieu à la suite d’abcès extérieurs , et surtout de ceux qui dépendent d’érysipèles , dans lesquels le tissu cellulaire est frappé de mortification , et se détache par lambeaux. Alors la peau, manquant de ce tissu, et n’en trouvant pas sur les parties qü’elle couvre, demeure isolée, et laisse au-dessous d’elle un vide, duquel suinte une humeur qui sort par l’ouverture qui s’y est faite , ou qu’on y a pratiquée. Cette ouverture est une véritable fistule dont j’^ai vu plusieurs exemples , et que je li’ai pu guérir qu’en fendant le trajet fistuleux dans toute sa longueur, et emportant la portion de peau altérée

La présence, de toute espèce de corps étrangers peut être cause de fistule , parce qu’elle produit sur les parties qui avoisinent ce corps une irritation constante , suivie d’une excrétion d’humeur qui se fait jour au dehors, par une ouverture qui devient calleuse. La guérison de ces sortes de fistules ne peutolre obtenue que par l’extraction du corps étranger qui y donne lieu, si la position ou la nature de ce corps rendent cette extraction possible. Quelquefois c’est un projectile lancé par une arme à feuj dans une autre circonstance , c’est un corps d’une espèce différente qui

pPÉR ATOIRE.

a été introduit par force dans l’épaisseur des parties , et<jai est placé à plus ou moins de profondeur; ou ce sont des fragmens d’os détachés par l’effet d’une fracture compliquée, ou des portions de vêtemeus que des balles ont entraînées avec elles; enfin on voit trèssouvent des fistules qui sont produites par des portions d’os désorganisées à la suite de contusions , ou frappées de carie. Quels que soient ces corps , on ne doit tenter de les extraire que lorsqu’ils se présentent, ^

pour ainsi dire , d’eux-rnêmes , ou lorsqu’ils sont placés en des lieux sur lesquels on puisse opérer sans exposer le malade à un danger réel. Si, par exemple , c’était , ainsi que je Tai vu, une balle de mousquet qui se fut, pour ainsi dire, enclavée derrière l’extrémité humérale de la clavicule , au voisinage du lieu par où l’artère axillaire vient de sortir de l’écartement des muscles scalènes , ou a c’était une carie profondément située qui attaquât l’une des tubérosités d’ischion à la suite d’une contusion violente , ne serait-il pas plus prudent de laisser les malades avec leurs fistules que de les exposer au danger inévitable des opérations qu’il faudrait faire pour les en délivrer ?

De T Ongle entré dans les chairs.

(Les causes de cette maladie , qui affecte spécia- Causes d®

1 1 A , . , ., . , , cette ma-

lement le cote interne du gros orteil et qui a ete ap- ladie. pelée resserrement de l’ongle par Plenk , et ongle incarné par Monteggia , ces causes ont été diversement exposées par divers praticiens. Le plus grand nombre d’entre eux l’attribuent à l’habitude de porter des

i)É LA MÉDECINË

Des

symptômes.

Sou

traitement.

chaussures étroites (jui repoussent en haut et eh de» hors, contre le bord interne de l’ongle, les chairs qui forment la partie interne du gros orteil. M. Brachet croit qii’elle dépend de la pression des chairs de la pulpe de l’orteil portée en haut contre l’ongle pendant la station. M. Richerand l’a attribuée à l’habitude qu’ont certaines personnes de couper leurs ongles en rond et d’en abattre les angles. L’observation démontre que toutes ces causes agissent à la fois chez la plupart des sujets; mais il arrive quelquefois que Ton ne sait à quoi attribuer la maladie.

Quoiqu’il en soit , elle est caractérisée par l’entrée des bords latéraux des ongles dans les chairs qui avoisinent ces organes. Elle se manifeste presque toujours ; ainsi que nous l’avons dit, au coté interne du gros orteil. Il se forme à cet endroit un ulcère entretenu . par la stimulation continuelle que Longle exerce sur les parties molles. Les chairs boursouflées, grisâtres , recouvrant l’ongle dans une pliis ou moins grande étendue , fournissent une supuration sanieuse , fétide , et dont l’odeur devient encore plus insupportable par son mélange avec l’humeur perspiratoire, très-odorante, que fournissent les pieds. Le malade nè saurait marcher sans éprouver des douleurs insupportables. L’orteil s’enflamme, l’ongle croît d’autant plus vite que sa racine est plus irritée ; et la lésion parvient quelquefois au point de provoquer la phlogose du périoste de la phalange et la nécrose de cet os.

La guérison de l’ongle entré dans les chairs ne saurait avoirlieu sans une opération plus ou moins douloureuse à laquelle le malade doit se soumettre. Divers

procédés ont été proposés pour l’exécuter : nous allons indiquer les principaux d’entre eux.

Albucasis et Paul-d’Égine recommandent de soulever l’ongle avec un stylet, de le dégager des chairs dans lesquelles il est enfoncé , puis de couper ces dernières, ou de les consumer avec des substances corrosives.

Fabrice d’Aquapendente préférait à ce procédé celui qui consiste à dégager le bord de l’ongle, à introduire ensuite sous lui des bourdonnets, et enfin à aplatir les chairs fongueuses à l’aide de la compression.

Desault adopta cette manière de procéder; il la perfectionna , et obtint par elle des succès qui la firent préférer à toutes les autres par la plupart des praticiens. Ce chirurgien célèbre introduisait sous le bord de l’ongle une lame de fer-blanc longue d’environ quatre centimètres et large de six millimètres , et qui, recourbée suivant sa longueur vers la face inférieure de l’orteil, comprimait les chairs , les portait en bas , et soulevait l’ongle placé au-dessus d’elle. Une petite bande soutenait cet appareil , et le pansement était renouvelé tous les trois jours. Le malade souffrait beaucoup, mais les douleurs s’apaisaient graduellement ; et à la fin du traitement, qui ne durait pas moins de trois à quatre mois , il pouvait se livrer avec quelque précaution à l’exercice de la marebe.

Malgré les succès obtenus par Desault , cette méthode a été abandonnée par beaucoup de chirurgiens habiles. Ils ont reconnu que la plaque de métal se déplace constamment et lors même que le sujet ne fait pas d’exercice. Le plomb , que M. Richerand a proposé de II. i3

Procédé de Fabrice d’Aquapendente. '

n est adopté et perfectionné par Desault.

Ses încouTé-

Procédé de M. Dupuy-

Ig4 DE LA MÉDECINE

substituer au "^fer-blanc , dans la composition de la plaque n’est propre à en rendre l’usage ni plus facile ni plus sûr. On a donc cherché des moyens plus efficaces ét plus prompts de remédier à la maladie qui nous occupe.

M. Dupuytren a depuis long-temps reconnu que l’arrachement de la portion de l’ongle entrée dans les chairs est la seule opération sur laquelle on puisse compter pour guérir cette affection. Pour exécuter cet arrachement , il prend des ciseaux droits , solides ^ bien affilés, dont uné des branches présente une pointe aigüë , qu’il place au-dessous de l’ongle et qu’il porte , par un mouvement rapide , de son bord antérieur vers le milieu de sa base en le divisant d’avant en arrière en deux moitiés égales. Il saisit ensuite, avec des pinces à disséquer, la partie antérieure de la portion de l’organe qui entretient la maladie, la relève, la renverse sur elle-même, en détruit successivement les adhérences et l’arrache. Si les chairs fongueuses qui avoisinent l’ulcère sont très-élevées j M. Dupuytren passe un cautère olivaire sur ces chairs , les consume, et assure ainsi , autant que possible , la guérison radicale.

Nous ne saurions passer ici sous silence une observation du praticien que nous venons de nommer. C’est que , quelque bien exécuté qu’on le suppose , l’arrachement des poils , des cils , des tissus cornés accidentels ou naturels , est le plus communément suivi , au bout de quelque temps , de la répullulation de ces tissus èt dé la récidive de la maladie qui en avait nécessité 1 avulsion. La raison qu’il donne de ce phénomène, c’est que toutes ces parties ont , dans la peau , une matrics

OPÉRATOIRE. ipS

que ran'achement laisse subsister ; aussi lui arrivé-t-il souvent de pratiquer, au beu du procédé que nous venons de décrire, une opération qu’il execute à laide de l’instrument tranchant, de manière à enlever en même temps et le tissu de l’ongle et la partie de peauqui le fournit. L’exécution de cette opération est accompagnée de vives douleurs ; mais le succès en est presque toujours assuré, et cette considération doit l’emporter sur toutes les autres.

M. Guilmota toujours observé que le côté externe de l’ongle du gros orteil est celui qui entre dans leschairs. De ce premier fait, il a tiré la conséquence que la maladie était alors produite , d’une part, par la pression que la chaussure exerce contre la partie interne de l’ongle et qui porte celui-ci en dehors j contre les chairs qui l’avoisinent; d’un autre côté , suivant- M. Guilmot , les chairs sont portées en haut et en dedans vers le bord externe de l’ongle , qui vient à leur rencontre , par le second orteil , sous lequel le premier estuti peu placé. Lechirurgién que nous citons à pensé, dit-on , qu’il suffirait , pour guérir la maladie , de couper l’ongle, depuis la partie moyenne de son bord interne jusqu’à son bord antérieur. Cette section doit être faite peu à peu, sans arrachement et en emportant par lamelles très-fines tout ce que l’on se propose dé retrancher. De cette manière, dit M. Guilmot, l’ongle, cessant d’être comprimé en dedans , se porte dans ce sens y et se dégage des chairs qu’il irritait sans que l’on ait besoin d’y toucher, et la maladie se trouve guérie.

Ce chirurgien s’est délivré, par ce procédé, d’un Sesincouvé. ongle entré dans les chairs, qui le faisait souffrir depuis ,

, ig6 ‘ DE LA MÉDECINE

quinze ans ^ et depuis cette époque il est exempt de toutes les incommodités qu’il ressentait. Mais malgré ce succès nous ne pensons pas que cette opération puisse convenir pour d’autres cas que pour ceux où la maladie est très-légère ; encore est-il alors plus propre à soulager le malade qu’à le guérir radicalement. Nous y ayons eu plusieurs fois recours, et nous avons toujours été contraints d’en venir à l’emploi de procédés plus efficaces. L’expérience a d’ailleurs prouvé que le bord interne de l’ongle entre presque aussi souvent dans les chairs que l’externe, ce qui détruit la théorie de M. Guilmot.

Procéaé de ^l’achet , médecin distingué de Lyon , a spécial-

M. Brachet. lement fixé son attention sur les chairs irritées et tuméfiées qui s’avancent sur l’ongle dans la maladie dont nous traitons; suivant lui, l’ongle est entièrement immobile; ce sont ces chairs q^ui, portées en haut par ' la pression que le pied exerce sur la face plantaire pen¬

dant la progression , remontent sur l’ongle lequel entre dans leur substance. En conséquence de cette hypothèse^ M. Brachet se borne à exciser au niveau de l’ongle les parties molles qui le recouvrent , et à passer sur leur base des caustiques qui affermissent la cicatrice. Il résulte , suivant lui, de l’opération qu’il conseille, que les chairs des côtés de l’ongle ne pouvant plus remonter au-dessus des bords de celui-ci, la maladie est guérie d’une manière radicale, n^es^potnt Quelque péremptoires que paraissent les raisonne^ aussi sûr que mens de M. Brachet , et quelque nombreux que soient ^ ment de Ics succès qu’il a obtenus , son procédé n’en est' pas renierement moins fort douloureux , et ce que l’expérience a ap-

'ÉRATOIRE.

pris relativement au mécanisme de la maladie ne per- de sa matrice

‘ doivent

met pas d’admettre que ses effets salutaires soient très- être. préférés

assurés. Nous pensons, en dernière analysej que l’arra- les autres chement de l’ongle , et la cautérisation du bord d’où il ”ors^e*le nmt, ou mieux encore l’enlèvement simultané, et par ^porté très-** l’instrument tranchant, de l’onglé et de sa matrice, sont les opérations qui réussissent le plus constam- , ment. Du moins avons-nous plusieurs fois été obligés d’y recourir après avoir infructueusement employé les autres prbcédés , et il est rare qu’elles aient trompé notre attente.)