SECTION TROISIÈME

DES PROCÉDÉS OPÉRATOmES

DOTf’T ON FAIT USAGE DAITS LE TRAITEMENT DES FISTULES.

Ce traitemetit des fistules causées par l’ouverture d’ un canalTexeréteur ou par le chau gement de mode des eavi tés cm ces ulcères aboutissent ^ telles que celles de la cor^ .

née, les fistules lacrymales , les fistules salivaires, celles ‘

du larynx ou de la glande thyroïde , les fistules biliaires , i

stercorales et urinaires, celles du thorax, etc., demande à être exposé d’une manière particulière et en autant d’articles séparés. [

( Mais , avant d’entrer dans l’examen de ces maladies en particulier, nous allons emprunter au eours d’anatomie pathologique fait à l’Hotel-Dieu, en i8i5 , par M. Dupuytren , quelques points de leur histoire générale, afin de mieux établir les principes sur lesquels leur j thérapeutique est fondée. Nous n’admettons dans ces généralités aucune différence entre les fistules et les ulcères fistuleux, bien que quelques personnes appliquent plus particulièrement la dernière dénomination à celles de ces maladies qui,' placées dans l’épaisseur des chairs, sont entretenues par la destruction du tissu cellulaire , par un corps étranger ou par quelque affection du système osseux ou fibreux des membres', et réservent le nom de fistules proprement dites poür celles qui tirent leur origine de quelque cavité ou de quelque conduit excréteur; parce que, toutes ces maladies offrant toujours à l’anatomiste la même organisation pathologique, nous pensons, avec la plupart des praticiens , que cette distinction est arbitraire et sans utilité.

OPÉU.VTOir..K. 199

Tout passage contre nature ^ mais continu, dun liquide ou d’un fluide quelconque , détermine , dans les parties affectées , un traYafl. d’organisation dont le but tuies. est l’établissement d’un canal accidentel , auquel on donne le nom de fistule^ lorsqu il vient s ouvrir, à lex-: térieur du corps; et toute cause suffisante pour déterminer ou pour favoriser la sortie d’un fluide animal (le Causes, sang excepté) de ses voies naturelles, ou capable d’oc-. casioner eu d’entretenir, dans la profondeur des parties, une suppirration chronique, peut devenir la source d’une fistule., .

Ainsi , un corps étranger^ une carie, une nécrose, une dégénération fongueuse des ligamens ou des cartilages. articulaires; la, destruction, du tissu cellulaire et l’isolement irréparable des parois d’un foyer qui en est la süite ; une inflammation chronique établie dans les sinus frontaux ou maxillaires, dans la. cavité* du larynx, de là poitrine , dans un- kyste accidentel , en un mot, dans toutes les cavités dont les parois immobiles ou mal organisées ne sauraient se rapprocher ni se réunir; une plaie à quelque canal excréteur , ou à quelque partie des voies aériennes, et surtout, une ouverture spontanée à leurs parois,, quelle soit le résultat d’un travail d’ulcération local , ou qu’elle dé- , pendante d’un rétrécissement du conduit ou d’un obstacle quelconque au cours du liquide, qui, en s’accumulant, les a distehdxies, irritées,, et en a amené l’inflammation et la perforation, etc. , etc. Telles sont les causes les plus communes qui déterminent -la formation des fistules, et qui les entretiennent.

Ces maladies ne présentent pas dès leur origine les isiarciie. •earacîères qu’ elles doivent revêtir par la suite. La plu-

DE E.4. MÉDECIiVE

part commencent par un abcès à l’ouverture duquel il s’écoule au dehors un pus qui , variable comme la cause, est tantôt blanc et bien lié , tantôt séreux et floconneux ; quelquefois pur , et d’autres fois mélangé avec le produit de quelque sécrétion naturelle, etc. Il n’est qu’un petit nombre de fistules qiri ne commencent pas de cette manière ; ce sont celles qui résultent d’une plaie faite à un canal excréteur : dans ce cas , . le liquide qui parcourt le conduit blessé suit ordinairement le même trajet que l’instrument vulnérant, et la fistule qui reste ne se compose que d’un trajet simple. Dans le premier cas, au contraire, c’est-à-dire toutes les fois que la nature seule préside à l’établissement de la maladie , le liquide accumulé peut se faire jour par un. ou plusieurs points. Si le foyer est voisin de l’extérieur du corps , l’ouverture qui se forme y. pénètre directement , et le trajet n’a d’autre longueur que l’épaisseur des parois du foyer. Lorsque au contraire celui-ci est profondément situé , il se forme ou une seule fusée qui vient s’ouvrir à l’extérieur par une ou plusieurs ouvertures, ou plusieurs fusées qui se réunissent en une seule, ou qui viennent chacune s’ouvrir séparément. Telle est la première époque de l’existence Déiixrëme desfistules. ^

■ ’ Si le trajet de la fistule est très-court , les phéno¬

mènes par lesquels la seconde époque se fait remarquer sont assez simples ; l’inflammation tombe, les bords de l’ouverture fiistuleuse s’accoutument au contact du liquide ou du fluide étranger ; ils se cicatrisent sans se réunir; et l’ouverture persiste. Si au contraire le foyet se trouvé placé à une grande profondeur, la partie ulevient le siège de phénomènes très-remarquables.

Les parois' du foyer se ressèrent , mais ne se recol* lent pas, et c’est à lui que correspond 1 extrémité d ori» gine de la fistule. L’ouverture extérieure ou extrémité de décliarge, qui comme la première peut être simple ou multiple, se rétrécit, s’arrondit, et bientôt se pré»> sente sous forme d’une petite fongosité rouge, percée à son centre d’une ouverture souvent difficile à apercevoir, plus étroite que lé canal auquel elle sert d’orificè, et qui fournit une quantité de pus hors de toute proportion avec sa grandeur apparente'. En mêraë temps*, dans toute l’étendue du trajet parcouru par le liquide , il se développe une inflammation' d’abord vive, à laquelle participent tous les tissus environhans, mais qui perd de sa force à mesure qüé les parties s’accoutument à l’impression de matière irritante. Bientôt , sans diparaître entièrement , cette inflammation fait placé à un travail sous l’influénce duquel tout le trajet s’organise, s’isole, et se transforme en un véritable canal excréteur, présentant les mêmes caractères dans quelque tissu qu’il soit développé, ordinairement simple , quelquefois ramifié à ses extrémités, tantôt droit, tantôt flexüeux , et tapissé d’une véritable membranè muqueuse, qu’on ne peut, à la vérité, isoler que dans quelques cas rares seulement j mais toujours reconnaissable , à son aspect, -au fluide qu’elle fournit , aux élémens organiques qui la composent, à la difficulté qu’on éprouve , lorsqu’elle est bien formée , à la faire adhérer à elle-même , et qui ne diffère des membranes muqueuses naturelles que par l’absence des folicules et d’une couche épidermique.

Dans quelques cas où l’inflammation est peu vive ,

Extrémité

d’origine.

Extrémité de décharge.

202 »E liA MÉDECINE

l’organisation du cariai se fait d’une rnanière si complète , qu’il se trouve revêtu à l’extérieur d’uu tissu cellulaire analogue à celui qui se remarque autour des conduits excréteurs naturels , et auquel les anatomistes ont donné le nom de tissu cellulaire sous-un uqueux.

Caliosités^ JMais dans la plupart des cas, l’irritation persiste dans les tissus environnans, et ceux-ci, passant à l’état d’induration blanche, forment des masses plus pu moins dures et volumineuses-, dans l’épaisseur desquelles marchent les trajets fistuleux.

On avait autrefois une opinion fort erronée sur la nature de ces engorgemens, qu’on croyait squirreux , et c’est sur ces idées qu’était fond.ée la méthode d’opérer les fistules par extirpation , et qui cpnsjstait à enlever au moyen de l’instrument trançhany toutes les parties affectées àe callosités avec les trajets fistuleux qui les parcourent. Mais il est facile de, voir qu’une opération qui laissait subsister la source dti mal ne remédiait à rien j et d’ailleurs Jes progrès de l’anatomie pathologique ne permettent plus de, ypir dans les callosités qu’un état d’induration qui dépendvde l’irritation chronique des tissus, et qui doit cesser communément avec elle.

Conclusion. De tout Ce qu’il vient d’être dit, il résulte i® ,, que tant que les fistules sont encore dans la première époque de leur formation , c’est-à-dire récentes et non encore organisées, la seule indication curative qu’elles présentent, c’est la recherche et la destruction de la cause qui les a produites , et que cette destruction est immanquablement suivie de la guérison complète.du mal.

20 Qu’arrivées à leur seconde époque , c’est-à-dire

OPÉRA-TOIRE,. 2o3

à l’état d’un canal muqueux dont une des extrémités reçoit et transmet la, cause qui l’entretient , bien que la même indication subsiste, elle n’est pas toujours la seule qu’on doive remplir. , Qu’ainsi il ne suffit pas d’extraire les corps étrangers ou les esquilles qui les entretiennent, de détruire la carie ou les fongosités qui les ont produites, de faire cesser les suppurations cbroniques auxquelles elles doivent leur origine, de s’opposer au passage des fluides aériformes ou des licjueurs animales à travers les plaies ou les perforations des canaux ou des cavités destinés à les cbarier ou à les contenir, en un mot, qu’il ne suffit pas de tarir leur source pour obtenir une guérison complète ; car toutes ces pratiques, en attaquant seulement la cause , laissent subsister l’effet', et quoique les. malades en soient considérablement soulagés, puisque l’irritation et la suppuration, cessent j il leur reste le plus souvent le canal muquéux , qu’il faut attaquer directement, c’est-à-dire fendre dans toute sa longueur , comprimer,, cautériser, ou enflammer à l’aide d’injections plus ou .moins irritantes , lorsqu’on veut déterminer l’adhésion mutuelle de ses parois , ou le faire disparaître de quelque autre manière , afin de faire cesser l’exudation muqueuse dont il est le siège.

3“ Qu’enfin , les callosités étant le résultat de l’irritation , elles ne présentent pas., pour le plus souvent d indications particulières, puisqu’elles cessent avec la cause qui les entretient , et que, dans tous les cas, en supposant qu elles persistent , le repos , les émolliens, les fondans, les feraient promptement et complètement disparaître.)

Des Fistules de la cornée.

Yariétés de O» peut distinguer ces fistules en complètes et en ees maladies, incomplètes. Les premières traversent toute l’épaisseur de la cornée ; les secondes n’ont qu’une ouverture à sa fece'convexe ou à sa face concave. Les unes et les autres sont avec oU sans sinuosités , simples ou compliquées. Elles sont la suite des pustules ou d’abcès à la cornée, et ne se rencontrent pour l’ordinaire que ^ chez dés personnes attaquées d’un vice intérieur , tel

- que le vénérien , le scorbutique et autres.

Fistnles com- Les fistules complètes de là cornée non sinueuses pietes. prj^sehtent une ouverture qui perce directement toutes , lés laines de cette membrane , et par laquelle il sort

du pus et dé l’humeur aqueuse qui en découlent sous la forme d’une rosée fine , ou s’en échappent en manière de jet. Celles qui sont sinueuses ne laissent sortir l’humeur aqueuse que comme une rosée. D’ailleurs on distingue aisément le trajet qu’elles parcourent, à travers la pellucidité de la cornée. Les fistules incomplètes ouvertes en dehors ne donnent qu’une sanié purulente. Elles sont accompagnées de lignes blanches dans l’épaisseur de cette membrane , au moyen desquelles on reconnaît le nonibre, la direction et' la profondeur des sinuosités qu’ elles peuvent avoir. Les fistules qui s’ouvrent au dedans de la cornée s’annoncent par des lignes semblables, et par l’altération de l’humeur aqueuse avec laquelle l’humeur quelles fournissent vient se mêler. Il est rare que ces sortes de fistules n’entraînent pas la désorganisation de l’oeil.

On ne peut y appliquer que le traitement qui convient à l’hypopion. Il en sera parlé par la suite.

Le premier soin qu’on doit avoir lorsqu’on se pro- Traîtment

^ *• 1.-1 , I® an moyen

pose de guérir les fistules complétés de la cornee non. des remèdes sinueuses ou sinueuses , et celles qui sont ouvertes a calmer l'a sa convexité , est de combattre le vice intérieur dont le malade est atteint , et de détourner les humeurs qui se portent sur l’œil , et qui y causent de l’engorgement et de l’inflammation , par tous les moyens que l’art prescrit , tels que le régime , la saignée , l’application des sangsues , des ventouses et des vésicatoires , les bains de pied , les délayans , les purgatifs légers et les applications émollientes et résolutives. /

Lorsqu enfin la maladie a pris le caractère de sim- a® A l’aide plicité qu’on a cherché à lui procurer , on touche légèrement les bords de l’ouverture de la cornée avec du nitrate d’argent taillé en manière de crayon j et après avoir ainsi cautérisé , et avoir lavé l’œil avec beaucoup d’exactitude , pour emporter toutes lés particules du caustique qui pourraient s’en être détachées, on le couvre avec des compresses trempées dans une décoction émolliente et résolutive; on fait coucher le malade à la renverse, et on lui recommande de, ne faire aucun mouvement des paupières. Qn peut favoriser le détachement de l’escharre, et la guérison de la plaie nouvelle qui en résulte , en instillant dans l’œil quel-; ques gouttes de mucilage de graine de psiUium. Dans le cas où la fistule est sinueuse , on commence par en fendre le trajet dans toute son étendue , jusqu’à ce qu’on soit parvenu à l’ouverture qui donne dans la chambre antérieure de l’œil, et on se conduit comme

Fistule lacrymale.

Fistule lacrymale plate.

( Tumeur lacrymale. )

Fistule lacrymale ouverte.

il vient d’être dit. Le procédé doit être le même dans celles des fistules de la cornée qui sont incomplètes, et qui n’ont qu’une ouverture en dehors. La guérison de ces dernières est assez facile à obtenir. Toutes laissent sur la cornée des taches dont le temps petit diminuer l’épaisseur, mais qui ne s’effacent jamais en entier.

(Si après une première cautérisation, l’escharre étant détachée , l’ouverture de la cornée reste grisâtre et que les symptômes de la maladie, tels que la douleur vive, le larmoiement , l’impossibilité de supporter la lumière reparaissent , il faut réitérer l’application du nitrate d’ argents Oh continue jusqu’à ce qu’après la chute de l’escharre, la plaie paraisse rouge, granuleuse et disposée à la cicatrisation. A cette époque, le caustique au lieu de calmer les douleurs les augmente ; il détruit la tendance à la cicatrice au lieu de l’augmenter. Il faut donc en discontinuer l’emploi; lui substituer dés collyres légèrement astringens, et la cicatrice ne se fait pas long-temps attendre. )

Des opérations relatives aux maladies des 'voieâ lacrymales.

On^donne le nom de fistule lacrymale à deux maladies fort distinctes , dont la première est une tumeur au grand angle de l’œil, sans ulcération à la plaie; et la seconde un ulcère situé au même endroit , compliqué assez souvent de callosités et de carie, et duquel les larmes s’échappent mêlées avec le pus. Celle de ces maladies qui consiste dans une tumeur non ulcéréé, s’appelle très -improprement fistule lacrymale plate

( tumeur lacrymale ) et l’autre fistule lacrymale ouverte (i).

^ De la Tumeur lacrymale.

La tumeur lacrymale porte encore les noms d’hy- La première

5 il nommée

dropisie et de hernie du sac lacrymal, parce quelle hydropisie est formée par la congestion ou par 1 amas des larmes sac lacrymal, dans ce sac , qui paraît être sorti du lieu qu’il a Coutume d’occuper. Cette tumeur a son siège au grand jLessjgnss. angle de l’œil ; elle est circonscrite et sans changement de couleur à la peau ; le volume en est peu considérable. Pour l’ordinaire elle ne cause d’autre incommodité qu’un peu de gêne dans le mouvement des paupières et du globe de l’œil. Quand on la comprime avec le doigt , elle se vide tantôt par les points lacrymaux , et tantôt en même temps par le canal nasal , le long duquel le malade s’aperçoit qu’une partie de l’humeur qui y était contenue coule dans les narines. Cette humeur est sans couleur et limpide , ou d’une consistance qui approche de celle du blanc d’œuf, et quelquefois de couleur blanche et comme purulente. La tumeur , après avoir disparu quelque temps , se remplit bientôt , ce qui arrive plus ou moins promptement, suivant que les yeux du malade sont plus ou moins humides , et arrosés d’une quantité de larmes plus ou moins grande.

Elle reparaît moins vite pendant le sommeil , sans doute parce que l’excrétion des larmes , qui n’est pas solli-

(i) Ce paragraphe est extrait de la première édition de Sabatier. ,

citée par le mouvement des paupières , n’est point aussi abondante que pendant la veille. Enfin la tumeur lacrymale reste quelquefois dans le même état, et sans pouvoir être vidée, lorsque les parois du sac lacrymal sont fort engorgées et durcies. ^

Cette maladie est presque.toujours produite par la

Ses causes. ' '

congestion des laÉmes qui ne peuvent tomber dans les narines à raison de l’obstruction du canal nasal , soit que les parois de ce canal aient contracté de l’épaississement,, ou que l’ouverture qui le termine se soit rétrécie , OU que l’humeur lacrymale ait acquis plus de consistance qu’à l’ordinaire ; mais il y a des tumeurs Elle est quel- laCrymalcs qui reconnaissent une autre cause. Lorsforaée°*par qu’au lieu de laisser échapper l’humeur quelles ren- ^ teinte deT* ferment par les points lacrymaux , ou par le canal na-^ parois dusac. l’une QU par l’autre de ces deux voies , cette

humeur y est constamment retenue , ou qu’elle ne s’écoule que par les narines , et que la maladie est compliquée de l’obstruction et de l’oblitération complète des conduits et des points lacrymaux , elle ne peut être formée que par l’amas de l’humeur qui suinte des parois du sac lacrymal et du canal nasal. Gette espèce de tumeur lacrymale est peu connue , et l’on n’en trouve Aneîa Vn qh’uu petit iiomhre d’exemples. Anel et Jean-Louis Petit sont les seuls qui en aient fait mention. Anel dit l’avoir observée sur une femme chez laquelle on n’apercevait aucune trace, des points lacrymaux. La compression qu’on exerçait dessus en faisait sortir une humeur qui coulait dans les narines ; il n’y avait pas de larmoiement. Cette maladie parut fort extraordinaire , et fut montrée au célèbre Duverney. Anel ne dit pas quel en fut l’événement.

OPKRATOIRE. 209

Jean-Louis Petit a vu trois fois la maladie; dont il ■est question. Le sujet delà première observation est une, femme qui avait eu la petite-vérole douze ans ■avant. Plusieurs pustules s’étaient jetées au voisinage du grand angle de l’œil, et sur le dedans des narines-, qui étaient restées long-temps sècHes. Il y avait d’abord eu du larmoiement , que l’on ' avait tenté- de guérir .sans y réussir : il siirvint dansla suite une tumeur, qu’il ne fut pas possible d,e réprimer par un bandage compressif, Quelque temps après, la malade sentit dû pus tomber dans la narine du même côté , et la tumeur se vida , mais elle reparut le lendemain. Au bout de douze, ans, cette tumeur, qui s’était dissipée depuis quelque temps , revint aussi grosse que dans le commencement; elle s’enflamma avec douleur quelques jours après; elle se. vida en partie par le point lacrymal inférieur, qui s’était débouché, et duquel on voyait sortir du pus. Cette maladie fut guérie par l’incision du sac lacrymal , et par l’usage de bougies portées dans le canal, lesquelles rendirent à ce canal ses pre^r mièï-es dimensions.

La seconde personne que Jean-Louis Petit ait vue attaquée de tumeur lacrymale , avec obstruction totale des conduits et des points lacrymaux, est un jeune homme de vingt ans, qui avait eu la petite-vérole à l’âge de quatorze ; il portait depuis ce temps au grand angle de üœil une tumeur grosse comme une aveline, laquelle ne se vidait ni p^ le nez , ni par les points lacrymaux, et qui devenait assez souvent enflammé,e et douloureuse. Petit conseilla de la vider par une incision , afin de faire cesser la difformité qu’elle oe-

K. ' ii

ILa tumeur lacrymale

réclame au-

casionait, et de prévenir les accidens auxquels le malade était sujet; il en Sortit du véritable pus sans odeur. Le dedans du sac était vermeil. La supuration qui survint en procura bientôt le dégorgement; et le malade guérit , au larmoiement près, ainsi qu’il avait été prévu d’avance. ' .

La troisième malade est une dame à qui la tumeur lacrymale’ ne vint point à la suite de la petite-vérole;, inais après une inflammation accompagnée d’un larmoiement abondant. Cette tumeur ne se vidait ni par les paupièrés , ni par le nez. Elle resta huit ans dans cet état, après quoi elle devint douloureuse et plus grosse qu’% l’ordinaire.. Elle se vida, puis se remplit. Oh y sentait une fluctuation àccompagnée d’un gargouillement semblable à celui que produirait de l’air mêlé avec de l’eau, ce qui fit voir que le canal nasal S'étant débouché, l’air y entrait avec facilité. La malade ne voulut d’abord y rien faire , parce qu’elle n’y sentait plus de douleurs. Mais la difformité que cettè tumeur lui occasionait la détermina à souffrir qu’on, y pratiquât une incision , qui eut le même succès que dans les cas précédehs.

Lorsque la tumeur lacrymale plate est d’un volume peu considérable , et qu’elle n’est point accompagnée d’un larmoiement abondant et dè rougeur aux paupières , elle n’exige d’autres soins que l’attention de la vider de temps en temps, afin d’èmpêcher l’altératioii de l’humeur qu’elle contient, et de prévenir la trop grande distension du sac lacrymal et l’inflammation ou la crevasse de ses parois. Mais lorsqu’elle devient fort grosse, que les yeux sont continuellement baignés

OPÉUATOIRE.

de larmes , et que le dedaqs des paupières s’enflamme , il faut remédier à cette maladie par quelqu’un des moyens connus. - ■ '

' Le plus ancien est l’application d’un bandage compressif, dont la première idée paraît être due à Fabrice d’Aquapendente. Ce bandage, composé, de deux ' bandes d’acier qui se croisent à leur partie moyepne , et dont la courbure répond à la convexité de la partie supérieure de la tête, porte antérieurement une branche mobile qui se joint à la branche fixe par une charnière, et qui s’abaisse à volonté , au moyen d’une vis qui traverse un écrou dont' la branche fixe est percée à son extrémité. Au bout de cette branche mobile, qui est courbée de manière à s’appliquer sur le front, et à porter par en bas sur le grand angle de l’œil. Se trouve une petite plaque , que l’on garnit d’unp pelote couverte d’un morceau de chamois très-fin , et qui doit appuyer. sur la tumeur lacrymale. Le reste du bandage est couvert d’étoffe , et les trois autres bandes sont terminées inférieurement par des rubans au moyen desquels on le fixe sur la tête du malade. D’autres le construisent avec un cercle d’acier ovale , couvert de taffetas , et qui peut se cacher sous les cheveux. Le milieu de ce cercle porte sur la partie supérieure du coronal , et ses deux extrémités , dont une est garnie d un bouton , et l’autre percée de trois ou quatre trous rangés sur une même ligne , se fixent sur l’occipital, en faisant entrer le bouton de l’une dans un des trous de 1 autre. De la partie antérieure et moyenne de cet instrument descend rme branche d’argent , courbée et garnie d une plaque qui doit appuyer plus ou moins

La plus ancienne me- > tbode consiste dans la compression de la tumeur.

DE LA JMÉDECIKE

sur le grand angle de l’œil, au moyen d’un ressort d’acier long de cinquante-quatre millimètres , fixé supérieurement au même endroit, et dont l’autre bout vient appuyer sur la partie antérieure de cette branche. Les inconvé- Quelle que soit la constmction du bandage dont on bandage et vient de parler, il est très-rare qu’il porte avec assez pression en d’ exactitude pour empêcher la tumeur de se remplir, general. jg remédier à cet inconvénient , on a fait

la pelote qui le termine avec de la charpie , de la cire,^ du linge ciré , du plâtre , et d’autres substances qui pussent mieux s’accommoder à la figure de la partie. Mais^ il n’en a pas plus d’efficacité. La compression qu’il , exerèé n’agit qüe sur le sac lacrynial. Elle en rapprochedes parois sans débarrasser le canal nasal, dont robsti'uçtiôn est la cause de là maladie. J; L. Petit avait pensé qu’on obtiendrait en même temps cet effet, en faisant construire le bandage de manière qüe la pelote, étant plus élevée du côté de l’œil que de celui du nez, elle appuyât principalement sur les conduits lacrynaaux , et forçât la liqueur à couler le long du canal ; nasal : mais il n’a pas tardé à s’apercevbir que cet instrument nuisait à l’œil sans rien faire pour la maladie, et il. y a renoncé. Quelques-uns cependant se sont bien trouvés de l’usage de ce bandage ; mais s’ils ont été débarrassés de la tumeur lacrymale qu’ils portaient , ce n’a pas été pour long-temps , car cette tumeur est revenue , ou il leur est resté un larmoiement incurable. En effet une compression permanente endurcit les parois du sac lacrymal, et les rend calleuses. Quelquefois elle en occasionne la cohésion, et donne lieu à celle des conduits lacrymaux. Quand les parois

■ OPÉRATOia'Ei' ■' 2i3

du sac se durcissent , le mal , qui paraît guéri , ne tarde pas à revenir, parce que, l’obstruction du canal nasal subsistant toujours, il se fait un nouvel amas de larmes, qui est suivi de relâchement et de tuméfaction. Quand ces parois se cbllent ou que cela arrive aux points lacrymaux , les larmes ne peuvent plus se rassembler dans le sac; mais il survient un larmoiement plus ou moins abondant. J. L. Petit a connu une dame que ce larmoiement n incommodait que l’hiver, temps auquel les larmes se séparent, et coulent en plus grande quantité que dans les autres saisons de l’année. ;

La méthode d’Anel a succédé à l’usage où l’on était de comprimer la tumeur lacrymale avec un bandage approprié. Cette méthode- vraiment ingénieuse , et dont la plupart de celles qui sont venues depuis ne sont que des applications, consiste à déboucher les voies lacrymales engorgées avec un stylet boutonné que l’on y pousse de haut en bas par- l’un des points lacrymaux , et à y faire ensuite des injections par la même voie, pour les débarrasser de l’humeur qu’elles contiennent, faire dégorger leurs parois^ et en rétablir le ressort. Anel s’en servit pour la première fois sür une femme d’un rang très-distingué , attaquée d’une tumeur lacrymale. La réussite qu’elle lui procura lui attira les plus grands éloges. Ce chirurgien en donna la description dans un traité sur la fistule lacrymale qui parut en 1716, après avoir été présentéàl’ Académie des Sciences de Paris. -

Nul autre , avant Anel , n’avait essayé de dissiper les embarras qui se forment dans les voies lacrymales , en y poussant une sonde et en y faisant passer des in-

MéthoAê d’Anel. ''

EUe consiste àdéboiiclier les voies iàcrymales et à faire des injections.

DE EA MÉDECINE

jections. Mais Stenon et Staalh avaient sondé ces voies avant lui , le premier sur les cadavres des brutes / sans doute pour en mieux connaître la marche ; le second^ dans la vue de diriger une incision qu’il se proposait de faire au sac lacrymal. Quoi qu’il en soit Heister , qui a fait plusieurs fois usage de la méthode d’Anel ^ dit avoir guéri par son moyen des tumeurs lacrymales dans l’espace de quatre à cinq jours. Il la croit applicable aux fistules lacrymales compliquées de ea- , rie, et se rappelle en avoir traité une de cette espèeé dont une petite fille de onze ans était attaquée, par des injections continuées sans interruption pendant six mois. Monro^ en a aussi fait usage avec beaucoup de tîqnenrs succès. La liqucur dont il se servait était dé l’eau de * ^ chaux dans laquelle il fait délayer ùn peu de miel, à quoi il ajoutait, sur la fin du traitement , de l’eau-devie , du vin ou quelque eau ferrugineuse. D’autres ont injecté dé l’eau. rose animée de quelques gouttes d’alcolrol camphré , de l’eau d’orge rniellée , à laquelle ils avaient riiêlé une très-petite quantité de collyre de Lanfranc , une légère infusion d’iris dé Florence ou d’aristoloehe, aussi avec du miel. Qüelques-uns sé sont contentés, dans des cas simples, d’instiller entre les paupières quelques gouttes d’uii collyre approprié, tel que la solution de quatre grammes d’huile de camphre dans-un demiditre d’eau chaude. Ledran recônif mande pour le même usage les eaux de Balaruc , que l’on sait ne contenir d’autre principe qu’une petite quantité de muriate de soude. :

La sonde qui sert à déboucher les voies lacrymales doit être fort mince à l’une de ses extrémités, et ter-

OPÉRATOIRE. ai5

minée par un bouton de forme oliyaire , et devenir de plus en plus épaisse, par l’autre , afin d’avoir assez de force pour ne point se replier sur elle-même dans le long trajet qu’elle doit parcourir. La seringue dont on se sert ensuite doit non-seulement être fort petite ^ mais être garnie d’un sypbon dont le calibre soit pro- portionné à la petitesse des points et des conduitsiacrymaux. Pour en faire usage, le chirurgien fait asseoir le malade entre ses jambes sur un siège fort bas, et, lui renversant la tête en arrière , il ouvre les paupières en les; tirant légèrement vers les tempes. Le conduit lacrymal supérieur , qui est le plus oblique des deux , est le plus propre à recevoir la sonde, et l’inférieur , dont la direction est plus transversale , transmet mieux les injections. D’ailleurs, comme la paupière infé» rieure est la moins mobile , et . que la main , du chirurgien trouve un point d’appui sur la joue 'du malade , il est plus facile d’y faire rester le syphpn de la seringue pendant tout le temps nécessaire à cette opération, .

Quand on veut introduire la sondé ou le syphon , il faut se rappeler que les conduits lacrymaux, après égard au

1 t. j - ‘ , U coude que

avoir parcouru le bord interne des paupières , se cou- forment les dent , le supérieur de haut en bas , et l’inférieur de bas crymaux. en haut , ayant de se terminer sur l’extrémité . des cartilages tarses. Çela posé, il faut que la sonde soit d abord poussée presque perpendiculairement de bas en haut, après quoi on la dirige obliquement de dehors en dedans, et de haut en bas. De même, le syphon de la seringue , après avoir pénétré presque perpendiculairement de haut en bas , doit être tourné de

D E ' L A A! É D E C t'Af E

Utilité de la méthode d'Anel et se îacostŸénien

dehors en dedans et de bas en haut. Lorsque la sonde est une fois engagée dans le conduit lacrymal supérieur , on cesse dé tirer , afin de relâcher les parois de . ce conduit, et , tournant légèrement l’instrument entre les doigts , on le fait pénétrer dans le conduit lacrymal qu’il trav.erse obliquement de haut en bas et de dehors en dedans! Il doit être poussé sans .violence , jusqu’à ce que le chatouillement que le malade éprouve dans les narines montre que l’on est parvenu à la partie, là plus basse du canal nasal. Il ri’ést pas moins nécessaire de cesser de tirer la paupière inférieure, quand lesyphon de la seringue est introduit dans son conduit iacrymar.- Les injections que l’on pousse dans ce condüit doivent aussi être faites avec précaution. Si le malade s’aperçoit que là liqueur s’éèoule par bas et qu’elle soit près de tomber dans lé nez, c’è'st une pïéiiVe que l’obstruction est légère , et que les voies que la nature a préparées aux larmes -sont disposées à repréndrè leurs fonctions~5 mais il faut alors faire pencher la tête du malade en devant, de peur que la liqueur, ne lui coule dans la gorge et ne l’excite à tousser. , Ces injections doivent être répétées deux fois par jour-, et continuées aussi long-temps que là maladie: paraît^ l’exiger/ : r . . .. ..

On ne peut disconvenir que la méthode d’Anel ne , puisse êtré utile dans les cas simples , et dans lesquels il n y a que de l’engouement dans les voiesdacrymâles. Mais si elles sont véritablément obstruées , ou cpie des chairs fongueuses remplissent la capacité du canal nasal, comment espérer dé les déboucher avec un instrument aussi peu capable d’efforts que'la sonde que

OPÉllATOIRE.

l’on y emploie ? Alors il faut avoir recours à des moyens plus efficaces.

Un des meilleurs est d y porter une sonde solide par l’extrémité inférieure du canal nasal , et d y faire en- 1739suite des injections avec une sonde creuse, introduite par le même endroit , sxüvant le procédé imaginé par Laforest, chirurgien de Paris. L’idée de ce procédé n’était pas nouvelle lorsque Laforest en fit publiquement des essais sur des cadavres en Bianchi

l’avait eue dès 1715. Il avait fait imprimer à ce sujet avaitTu ridée . une lettre que Manget a insérée dans son Histoire ana- en 1710. tomique. Ce professeur sondait le canal nasal par le nez, et il pensait qu’ôn pourrait se servir d’une sonde creuse , au moyen de laquelle on y fé^it des injections. Morgagni l’a repris dans ses, sixièmes Advèrsaires sur la disposition qu’il attribuait à ce canal. Il a de plus fait entrer dans le chapitre où il traite ce sujet 'dés obsen'^ations desquelles il résulte qu’on ne peut sonder le canal ùàsal par le nez , sans s’exposer à des tâtonnemens incommodes et douloureux , à des irritations et à des déchireihens de la membrane pituitaire, à des fractures du cornet inférieur et à des fausses routes. Depuis ce temps , Lâféyèa dit, à l’occasion de la méthode d’Anel , que peut-êtée il serait plus avantageux de sonderle canal nasal par sa partie inférieure, s’il était possible d’y réussir. '

Laforest ne dissimule pas que ce passage du célèbre Difficultés commentateur de Dionis lui a tracé la route qu’il a ^rec^u^ues suivie. Il convient aussi qu’âprës’ avoir d’abord trouve assez de' facilité à pratiquer l’opération dont il s’agit,

il3 DE LA MÉDECINE

il s’est ensuite aperçu que plusieurs obstacles s’opposaient à sa réussite. Ces obstacles viennent des variétés qu’on rencontre dans la dispotition du canal nasal , du degré d’altération que ce canal nasal a pu éprouver, des proportions à trouver entre lui et la sonde , de la situation du sac et de la courbure du cornet, infér rieur du nez , et de la position de la cloison des narines^ qui est quelquefois tellement inclinée, quelle presse l’un des cornets , et qu’elle l’applique pour ainsi dire sur la partie à laquelle il ré pqnd. Mais , lorsque la nature en est connue , on y remédie aisément, à moins que l’obstruction ne soit totale , ce qui est arrivé dans un cas de fistule très-compliquée , où on ne put passer la sonde dans le canal nasal , ni de haut en bas , ni de bas en haut.

Certain de réussir dans le plus grand nombre des caSjLaforest n’hésita pas à communiquer sa méthode à ses confrères, et à s’en servir sur des personnes attaquées de tumeurs lacrymales. Cette méthode n’exige de L^forest”* qii’rin petit nombre d’instrumens simples, tels que des sondes pleines de différente grosseur, et proportionnées au diamètre du canal , une sonde percée d’un œil à son extrémité à la manière des aiguilles , des sondes ou des algalies courbées, ainsi que des sondes pleines , à peu près comme celles qu’on emploie pour la vessie, et une seringue terminée par un syphon court , courbé et garni d’une espèce de bourlet. Si la maladie est causée par l’altération du canal nasal, e.t ' que cette obstruction ne permette pas l’introduction d’une des algalies qui ont peu de solidité , il faut se

servir d’une sonde pleine , qui sera laissée pendant quatre à cinq jours , après lesquels on lui substituera une algalie.

Pour l’introduire , on fait asseoir le malade sur une J chaise médiocrement élevée, et on lui fait tenir la tête par un aide. Le chirurgien , assis sur un siège plus haut et vis-a-vis du malade, prend la sonde par une de ses extrémités, et porte l’alitre dans la narine, de manière à l’engager au-dessous du cornet inférieur. Quand elle y est parvenue, il lui fait faire un demi-tour assez semblable à celui par lequel on pousse une. algalie dans la vessie urinaire , et tel que le bout intérieur de cette sonde glisse de bas. en haut et de.. dehors en dedans,, et que son bout extérieur se porte en bas et légèrement en dehors. Il ne reste plus alors quà lui faire faire une espèce de bascule , et à l’enfoncer dans la direction qu’on lui a donnée , jusqu’à ce qu’on se- soit assuré par le toucher, qu’elle. est parvenue jusqu’au bord de l’orbite, et qu’elle a parcouru toute la longueur du canal nasal.

Lorsqu’on a pu introduire une algalie , on la laisse en place, et on s’en sert pour- faire journellement et plusieurs fois chaque jour des injections y dont on continue l’usage aussi long-temps :que cela paraît, nécessaire^ Mais si le sac lacrymal n’ést qu’engorgé , ou même élevé, sans obstruction du canal nasal, il est inutile de se servir de la sonde pleine. On se contente alors de faire les injections à l’aide d’une sonde creuse, et le mal est bientôt guéri, sans qu’il soit nécessaire de . recourir à aucune autre opération. Ce ca^,

Manière de en servir.

DB LA MÊBECrNE

est un de ceux où on peut présumer qu’Aneï réussissait le plus ordinairement.

Laforest Laforest ne borne pas l’usage de sa méthode à la tu- ^me^hode^ meur lacrymale qui est sans complication ; il la croit traitement de cette maladie , lors même que males. les parois du sac lacrymal ont été en partie détruites, et que l’os unguis ou l’apophyse montante de l’os maxil. laire sont attaqués de carie ; et cela paraît d’autant plus vraisemblable, qu’il y a des' exemples où des injections faites par les points lacrymaux, suivant la méthode d’Anel, out réussi dans ces sortes de cas. D’ailleurs ' Laforest en rapporte deux dans lesquels il a employé ses procédés avec succès. Il pense aussi qu’ils conviennent aux fistules lacrymales , et qu’il suffit que l’on ait détergé les ulcérations intérieures, favorisé / l’exfoliation dès portions d’os altérées ; surtout que^^on ait débouché le canal nasal, et rendu libre le cours naturel des larmes , pour obtenir la guérison de cette , dernière maladie. Cependant il veut que l’on commence par placer un séton. . :

= Pour cela , on porte une sonde terminée en rhani ère

d’aiguille dans, le canal nasal, et on L’y fait montér do , bas en haut, jusqu’à ce que son extrémité sorte par l’ouverture des tégumens ; après quoi on y passe un ou plusieurs brins de fil que l’on fait descendre , et que tire d,e haut en bas avec la sonde.^ Laforest a fait usage de ce moyen sut deux malades avec un succès frappant. Le premièr était une demoiselle qui avait une tumeur lacrymale qui lui paraissait susceptible de gué*» pir par des injections. Un de ses, confrères: s’y opposa,, et

OP ÉRAXOIRE.

dit qu’il fallait absolument que les tégumens et le sac fussent incisés. Cette opération n’ayant pas réussi , parce que- l’ouverture était trop petite, Laforest se servit du séton pour compléter la cure. Le second malade avait une fistide compliquée de carie à l’os unguis et à l’os maxillaire , et d’ouverture à la membrane pituitairerle séton fut employé pendant quinzej ours, après quoi on se contenta de laisser dans. le canal une sonde, au moyen de laquelle on faisait journellement des injections. De cette manière la carie s’exfolia , l’ouverture qui cornmuniquait dans la narine^ se trouva bouchée , et l’ulcère extérieur se détergea et se cicatrisa.

On peut mettre au nombre des moyens propres à la Fnmîg^tions guérison de la tiuneur lacrymale l’usage des fumiga-, tiqns émollientes, détersives, bàlsamiques ou astrin- ^énson^et gentes , suivant l’état de la maladie, Louis est le premier qui les ait proposés dans des Réflexions sur l’opération de la fistule lacrypaale, imprimées parmi les mémoires de l’Académie de Chirurgie. La facilité que quelques fumeurs ont de faire sortir la fumée de tabac par les points lacrymaux lui a suggéré l’idée d’en conseiller l’usage ; il y a aussi été déterminé par l’exemple d’une demoiselle incommodée de tumeur lacrymale, chez qui le sac lacrymal se remplissait d’air cbaqxre fois qu’elle faisait effort pour se moucher.

Ce moyen a été employé avec succès par Monlac , ancien, chirurgien-major de . Butta-Fuoco , et depuis chirurgien aide-major des hôpitaux de Corse , sur deux personnes attaquées de fistules lacrymales ouvertes.

La première était une demoiselle âgée d’environ dixneuf ans, dont la maladie avait commencé cina ans

crymal.

222 BE LA MEDECINE

auparavant , à la suite de la petite-vérole. Monlac voulut l’opérer suivant la méthode de Méjan ; mais, n’ayant pu réussir à passer la sonde à travers les voies lacrymales, il se détermina à essayer des fumigations faites avec une décoction d’herbes émollientes, dont la vapeur était dirigée vers les narines du côté malade , au moyen d’un entonnoir. Le dégorgemeni;^ fut tel, qu’au bout de trente jours on voyait cette vapèur sortir par les points lacrimaux, et se répandre sur ies joiies de la malade. Le vin, dont on fit usage ensuite compléta la cure en moins de trois mois. La secondé personne , âgée de onze ans seulement, n était incommodée de la fistule que depuis deux 5 elle avait une ophtalmie habituelle qui la faisait beaucoup souffrir. Les remèdes internes, joints aux fumigations , la guérirent en deux mois. Monlac ajoute qu’un chirurgien de sa connaissance fort employé, qui depuis long-temps avait pris l’habitude d’opérer suivant la méthode de Méjan , s’était aussi servi plu^urs fois de fumigations avec succès. Ces observations vraiment neuves présentent des détails fort irttéressans , et elles mériteraient d’être, publiées.

Enfin, si aucun des procédés qui viennent d’être exposés ne réussit â procurer la guérison des tumeurs lacrymales , il faut avoir recours à ceux qui conviennent au traitement de la fistule lacrymale.

Si le sac lacrymal vient à être affecté par une humeur qui en ulcère les parois, et que les larmes sortiés de la cavité se répandent dans le tissu cellulaire , elles y produissènt une irritation qui est bientôt suivie- d’inflammatioh et d’abcès:^ qui s’annoncent par un érysi-

aaS.

pèle sur laiace de son côté. Cet abcès s’ouvre presque toujours de lui-même , parce qu’il parvient à sa maturité avant que les secours de l’art puissent lui être appliqués ; la fistule lacrymale en est la suite presque inévitable. .

De la Fistule lacrymale,

La fistule lacrymale est une suite de la tumeur du Fistule la- *' , - . crymale. Ses

sac lacrymal. Si les larmes amassées dans ce sac vien- signes, ses

^ , , • J différences ,

nent à. le rompre ou a occasion er une crevasse de ^es complical’un des conduits lacrymaux, ou quelles y contractent un degré d’acrimOnie suffisant pour y exciter de l’in- , flammation et de la suppuration , il s’ouvrira bientôt au grand angle' de l’œil un ulcère , d’où les larmes sortiront mêlées avec la matière purulente.

Cet ulcère est , pour le plus souvent , précédé d’un érysipèle qui s’étend sur tout le côté de la tête , et qui a son foyer principal au grand angle de l’œil , où il cause plus de tension et de douleurs que partout ailleurs , et pour le plus souvent d’un engorgement en quelque sorte œdémateux sur les paupières, ou sur les parties qui avoisinent l’orbite. Il présente des différences assez grandes dans les différens sujets : ordinairement il s’ouvre au. grand angle de l’œil , précisément au-devant du sac lacrymal , et quelquefois dans un endroit plus ou moins éloigné de ce sac , et vers la partie moyenne dé la paupière inférieure.

Tantôt il est seul, tantôt il y en a plusieurs : dans le plus grand nombre des cas, il ést sans dureté et sans cgîlosités, et dans quelques - uns ^ il en a beaucoup.

DE LA MÉdECIISË

Enfin cet ulcère peut être simple ou compliqué de câ* rie , ce que l’on connaît à la couleur violette et à la sensibilité de la peau du voisinage , à la quantité de pus qui s’en échappe, et à la qualité de cette humeur, qui est sanieuse et mêlée de points noirâtres. La maladie dont il, s’agit est produite , ainsi que' celle dont il a été parlé précédemment, par les embarras qui se forment dans le sac nasal, et survient très-ordinairement à la suite de la petite- vérole. On remarque aussi que les personnes attaquées du vice scrofuleux, et, celles dont le nez est très-enfoncé à sa racine, y sont, fort sujettes.

Méthode an- Les a ncicns n’ avaient ordinairement égard qu’au

coiS°te’ a'in- local dans le traitement de la fistule lacrymale;.

ciseretàcan- plupart se contentaient de guérir l’ulcère s sans cher-

îeriser. ^

cher à rétablir le cours des larmes. Le procédé dont ils faisaient usage consistait à inciser le lieu malade , à emporter les callosités quand il y en avait quelquesunes , et .à mettre les parties d’os altérées à nu , afin de pouvoir les ruginer ou les brûler, soit avec des caustiques, soit avec un cautère actuel ; après quoi ils procuraient la chute de l’eschare et l’exfoliation de l’os,, et desséchaient la plaie avec des médicamens appropriés. Quelques-uns cependant voulaient qu’on brisât l’os unguis, et que l’on y fît une ouverture au moyen de laquelle les larmes pussent tomber dans les narines. Cette méthode , décrite par Paul d’Egine , se retrouve dans les auteurs qui l’ont suivi; mais elle n’a eu d’approbateurs que dans les cas où il n’était pas possible de dessécher la plaie par les moyens usités ; encore at-on senti qu elle devait avoir peu de succès , parce

lO^ÊRATOIRjSi 223

ijue le trou pratiqué à travers l’os ungüis est sujet à se boucher, et qu’alors la nouvelle route que les larmes doivent suivre se trouve interceptée. Elle était sans Méthode atdoute entièrement tombée en désuétude au commen- wolhouse, cernent de ce siècle, puisqu’on l’a attribuée à Wol-.^s^teàp^dbouse , oculiste anglais , qui jouissait, dans le temps, d’une réputation distinguée; car il n’y a fait d’autre changement que d’entretenir l’ouverture de l’os onguis rine=. avec une canule qui devait en rendre les bords durs et calleux, et sur laquelle il cicatrisait la plaie» ^

Voici quelle était sa manière d’opérer : le malade > Procédés, préparé ^ situé , conténu , l’œil sain couvert, et les té = gumens du grand angle de l’œil tendus, il prenait un ' bistouri courbe avec lequel il y faisait une incision en forme de croissant , dont la conve^té regardait les paupières, et qui pénétrait jusqu’à l’os; il agrandissait ensuite la plaie avec un déchaussoir, qui lui servait eu même temps à détacher le périoste ; et eommè le sang l’empêchait de voir eC-qUi lui restait à faire , il la pansait avec de la charpie sèche ou trempée dans dei’eâu vulnéraire. Quelques jours après il perçait l’os unguis avec une sonde cannelée , pointue à son extrémité puis , après avoir enleVé les esquilles aussi exactement qu’il lui était possible , il remplissait l’ouverture avec une tente un peu grosse, et pansait le reste dè la plaie avec de la charpie mollette. Lorsque cette plaie était détergée , et qu’il avait enlevé toutes les esquilles , que les callosités extérieures étaient fondues, WolhOusè passait à travers l’os ungUis une petite canule d’Ur , d’argent ou de plomb. Il en employait de deux Sortes, une première qui' ne servait ^qu’à rendre l’ouverture cal-

laconvéniens

aaô

îeuse , et qui avait un bord assez élevé pour qu’elle ne pût tomber dans ,1e nez, et une autre plus petite, sans rebord, et dont la grosseur était proportionnée au lieu qu’elle devait occuper, afin qu’elle fût exactement embrassée par l’os , et qu elle y restât en place. Il avait soin , pendant tout le temps de la cure , de passer fréquemment un stylet dans les conduits lacrymaux , et d’y faire des injections, de peur que ces conduits ne se fermassent , et il recommandait au malade d’éloigner delui tout ce qui pouvait l’exciter à l’éternuement, à la toux et au vomissement.

Pour l’ordinaire , la canule qui avait" été laissée se détachait , eh tombait dans la gorge du malade aubout d’un tepips plus ou moins long; mais comme les bords de l’ouverture; fixaient avoir eu celui de devenir calleux , W olhouse pensait que la guérison n’en était pas moins sûre et moins durable. '

. L’opération que l’on vient de décrire a été long-temps la seule dont on ait fait usagé ; mais elle a été pratiquée avec quelques différences : on s’est aperçu qu’elle était assez souvent suivie d’éraillement à la paupière inférieure. Cette incommodité, à laquelle il est impossible de remédier, a d’abord été attribuée à la section du ligament des paupières , autrefois appelé le tendon du muscle orbiculaire ; en conséquence , on a donné pour précepte de ne jamais commencer l’incision extérieure qu’au-dessous de ce ligament , quelle que/fût la situation des ouvertures fistuleuses et l’étendue de la carie; mais on a reconnu dans la suite que la section de ce ligament n’a rien de dangereux , ^t que l’éraillement de la paupière inférieme venait de ce que , les tégu-

Biens ayant été incisés trop, près de sa jonction avec la supérieure , la peau qui les unit se détruisait par la sup-, puration, et par la pression et le frottement que les pièces d’appareil dont on est obligé de se servir exercent sur elles. La seule précaution qu’il y ait à prendre, est de s’éloigner, autant qu’il est possible, de l’angle des paupières et du bord de l’inférieure.

Un autre inconvénient que les praticiens ont remarqué à la méthode de Wolhouse, c’est qu’elle met.ra-; rement à l’abri du larmoiement, et même du retour de la fistule. Il n’était pas difficile de juger que cela venait de ce que , la canule ayant été chassée, par l’ac-. tion des parties voisines, les bords de, l’ouverture faitn à Tos unguis se rapprochaient au point.de la fermer en entier, et on a cru pouvoir l’éviter en rendant cette, ouverture fort grande ; c’est pourquoi quelques-uns ont conseillé de la faire avec, un trois-quarts que l’on tournerait en rond, avec des ciseaux, ou avec une sorte de pince qui eût son extrémité pointue et courbée , dont on écarterait les branches , ou enfin avec un cautère rougi au feu, que Lon porterait , au moyen d’une canule en formé d’entonnoir. Mais le délabrement que ces derniers moyens occasionent exposent, les malades à des inflammations vives , et à des suppurations fort abondantes, sans les mettre à l’abri de l’inconvénient dont ih vient d’être parlé : c’est pourquoi il faut se servir d’une sonde pointue , soit pour ne faire à l’os unguis qu’une ouverture médiocre, soit pour percer eu même temps la membrane pituitaire,, et ne pas s’exposer à la décoller de, dessus les parties quelle tapisse. Cet instrument sera dirigé oblique-

Sîétîlode de Petit , laquelle a pour but de réta- ' blir les voies lacrymales.

Son procédé.

^'28 DE DA MEDECINE

ment de haut en bas , de devant en arrière et de dehors en dédains, et on le poussera jüsqu’â ce qu’on se soit assuré , par l’écoulement d’ime petite quantité de sang par la narine du côté malade , qu’il est parvenu dans cette cavité ; alors pn y substituera une tente retenue par un fil, laquelle ne serk changée que lorsque la suppuration sera bien etablié , et qui sera renouvelée tous les jours. Lorsque cette pièce d’appareil pourra être introduite sans dPuleur , on cessera de s’ en servir; on tâchera de dessécher l’ouverture en touchant légèrement ses bords avec le nitrate d’argent fondu, ou en y faisant des injections avec de Feau-de-vié dans laquelle on aura délayé une assez grande quantité de miel rosat , après quoi il ne restera plus qu’à cicatriser la plaie des tégumens. Cependant, comme ce procédé n’enipêche pas tôujpürs que le larmoiement et la fistule reparaissent, et comme les méthodes qui Ont été imaginées depuis Wolhoüse sont moins douloureuses et d’un effet plus sûr ,il ne faut pliis en faire usage, à moins qu’on n’y Soit forcé par rimpossibiiité absolue de déboucher lé canal nâSai, èt de rétablir ce canal dans son intégritéé ' J. L. Petit est le premier qui ait imaginé le moyen de guérir l’ëspècé de fistule lacrymale dont il s’agit ici sans percer l’os unguis ; il a pensé -qué si, aü lieu de pratiquer une route artificielle aux larmes , on parvenait à détruire l’obstrüction et l’engorgement du canal nasal ^ elles reprendraient leur cours naturel , et cesseraient d’entretenir la voie qu’elles se sont fi^yée. La méthode qu’il a imaginée pour remplir cette indication est aussi simple qûe facile : les tégumens et le sac lacrymal doivent être incisés à peu près comme dans la méthode

■ OPÉRATOIRS. '■

de Wolhause, mais autant qu’il est possible, sans intéresser la partie postérieure de ce sac; et lorsqu on est parvenu dans sa cavité , on dirige le bistouri, qui doit être fort étroit et cannelé, de manière que sa pointe s’engage dans la partie supérieure du canal nasaU On fait ensuite glisser sur sa cannelure une sonde cannelée aussi, de grosseur médiocre , et dont 1 extrémité ne soit point fort ^guë, laquelle est poussée de haut en bas^ dans la direction du canal nasal, îusqtt’à sa partie inférieure.

On connaît que cette sonde, devinée à déboucher le canal dont il s’agit , est assez, avant, par la profondeur à laquelle elle a pénétré , par le sentiment pénible et douloureux que sa présence excite dans la narine malade, ét par quelques gauttes de sang' qui s’échappent de cette cavité. Le bistoim est retiré lorsqu’on juge qu’il n’est plusutile. La sonde sert à conduire une bougie mince et garnie d’un fil qu’on lui substitue, ét qu’on laisse à demeure on la retire à mesure que la bougie avance. Lorsque eellerci est placée, on panse la plaie avec de la charpie sèche, que l’on maintien^ au moyen de quelques eompresses triaiîgulaires et d’ua simple bandeau.^ Les pi'emiers jours de l’opératipn passés , et la suppuration établie , on diange la bougie, qui doit être renouvéïée tous les deux ou trois, jours , et dont on continue l’usage jusqu’à ce qu’elle entrent sorte sans .causer de doulem , et qu’ellg B’entraîne plus après elle que de la muèosité.. On la supprime alors entièrement; et après y avoir suppléé pendant quelque temps par des injections détersives ,'on favorise la cicatrice de la plaie extérieure.

23o de la MÉDECIltE.

Aucune des complications que la fistule lacrymale ouverte petit présenter n’est échappée à Petit. Ces complications résultent de la disposition de l’ouverture ou des ouvertures extérieures, et de l’état des points et des conduits lacrymaux , du sac lacrymal, de la goût-' tière osseuse dans laquelle ce sac est reçu, et de la membrane pitditaire.

I .O Si l’ouverture de la fistule est simple , il faut se contehteT de la comprendre dans l’incision sémi-lunaire des tégumens; mais si elle est. bordée de chairs fon- ■ gueuses et calleuses, ces chairs doivent etre détruites, non avec des cathérétiques, dont l’effet pejit s’étendre au-delà du mal, mais au moyen de l’instrument tràn-’ chant, avec lequel on les emporte en une seule fois, ^en ménageant la peau qui n’est point altérée , le sac et les conduits lacrymaux.

2.® Il est assez facile avant l’opération de connaître si les conduits laci*ymaux sont ouverts ou bouchés: dans le premier cas, il sort beaucoup d’humidités par da fistule extérieure; dans le second, cette drconstance n’a pas lieu, et le malade est fatigué par un larmoiement abondant. On doit alors faire en sorte de les déboucher avec la sonde d’Anel, et en y faisant des injections. Si la sonde avance beaucoup dans ces conduits, et qu’elle ne soit arrêtée que vers le canal coramün qui les unit avec le sac lacrymal, on peut forcer .un peu pour entrer dans ce sac, et Petit dit l’avoir fait plusieurs fois avec succès. Dans une de ces circonstances , il a passé à travers le conduit lacrymal inférieur un fil •d’or dont il a noué les extrémités, et qu’il a entouré d’un peu de charpie , de peur qu’il ne blessât les parties

OPÉRATOIRB.

sur lesquelles U devait porter : l’utilité de ce fil était d’empêcher que le canal ne se bouchât de nouveau; mais il était à craindre qu’il ne froissât le conduit.

Dans le cas où l’on croirait devoir employer le même procédé , on pourrait substituer au fil d or un fil de chanvre, que l’on introduirait avec la sonde deMéjan. Si l’obstruction des conduits lacrymaux commençait près le bord des paupières , et que le stilet ne put y pénétrer , il est très- vraisemblable quelle ne pourrait être guérie , dans le cas surtout où la maladie serait ancienne ; cependant il pourrait se faire que cette obstruction dépendît de quelques callosités qui comprimeraient les les conduits lacrymaux, soit que ces callosités fussent antérieures à l’opération, ou qu’elles lui fussent postérieures , et qu’elles eussent été occasionées par les tentes et les bourdonnets, qui nonr^eulementy auraient donné naissance, mais qui auraient pu encore replier les conduits lacrymaux sur eux-mêmes. Cette circonstance exigerait que l’on supprimât ces pièces d’appareil ,. et que l’on se servît de cataplasmes relâcbans, pour dissiper l’obstruction, et pour rétablir le cours des larmes.

3.° Le sac est quelquefois percé en plusieurs endroits différons; quelquefois le conduit lacrymal inférieur l’est aussi , alors la grande incision par laquelle on vide lè foyer delà fistule, et qui donne issue au pus et aux larmes , suffit pour guérir toutes les ouvertures.

4»® L’os sur lequel le sac lacrymal est appuyé peut être a découvert sans carie : ce cas n’exige d’autre soin que celui de prévenir lé séjour de la sanie, et de panser mollement et fréquemment, pour attendre qu’il se

DE LA MÉDE CIWS

aSa

recouvre J ce qui arrive quelquefois sans une exfollatîon. sensible. Lorsque cette exfpbation paraît nécessaire, et qu’elle se fait d’une nianière trop lente , on peutla provoquer par les moyens que l’on emploie dans la carie. La complication que celle-ci présente est plus sérieuse pour la détruire il faut attendre que l’inflammation soit dissipée , et que la plaie soit en pleine suppuration. Cette partie de l’opération s’exécute avec un petit ins-^, trument long et étroit, termiiîé à l’une de ses extrwnités comme un burin, et par l’autre comme un ciseau, avec lequel on pique, on racle, on coupe et on détruit l’os , sans endommager les chairs, le moins qu’il est possible; on enlève ensuite les esquilles séparées les plus grosses , et on abandonne les autres à la suppura-, tion. Ces procédés sont faciles lorsqu’ils ne s’exercent que sur l’os unguis ; mais si, l’apophyse montante de l’os maxillaire est altérée, d faut plus de dextérité de patience et de temps. ^ ,

5 .® Enfin l’ouverture de la naembrane pituitaire sera connue par la sortie de l’air et par celle du mucus des narines qui s’échapperont du fond de, la plaie , lorsque le malade fera effort comme poùr se moucher. Cependant, pour ne pas s’y tromper , il ne faut faire cette épreiiyeqii’après avoir bouché le canal nasal au moyen d’une hougie, car l’air pourrait remonter dans la plaie par eettg voie.. L’ouverture dont il s’agit est de peu de conséquence, lorsqu’eUe n’est pas considérable : si elle est grande, on peut yTcmédieiyen la fermant avec le gros bout de la bougie, au moyen de laquelle on débouche et on fait suppurer le canal nasal. Cet expédient;, a réussi à Petit sur un enfant de huit ans, à qui l’on

avait fait ropération de la fistule lacrymale cinq mois avant, selon la méthode de Wolhouse. On avait mis dans l’ouverture de l’os unguis une grosse sonde qui avait été placée en travers , et qu?ri’avoit été renouvelée que cinq fois : celle que Petit y trouva était en place depuis deux mois. La présence de ce corps étranger, sur lequel on prétendait cicatriser la plaie, et la fatigue du voyage avaient beaucoup enflammé l’ceil , et -causé de la douleur au ma,lade. Ces accidens cessèrent après deux saignées , quelques jours de repos , et surtout lorsque la sonde eut été ôtée. Petit déboucha le canal nasal suivant sa méthode , et y introduisit une bougie dont le gros bout était figuré comme une olive, et avait un volume propre à remplir le lieii où réside le sac. Cette bougie é tait attachée par un gros fiL , à une ligne près de sa base ; lorsqu’elle eut été mise en place , on la retira de manière qu’elle bouchât le trou, et quelle pressât les chairs du voisinage : c’était une espèce de mandrin sur lequel ces chairs étaient forcées de se mouler. La plaie fut pansée avec de la charpie sèche , couverte d’une compresse trempée dans du blanc d’œuf mêlé avec un peu d’alun. Au bout de cinq jours , à la levée du premier appareil , l’ouverture de la membrane pituitaire sé trouva bouchée, et le malade guérit par les autres soins qui lui furent donnés.

Telle est la méthode de Petit. A peine fut-elle con- Perfection nue, qu’elle entraîna tous les suffrages, et que les praticiens les plus éclairés s’empressèrent de l’adopter.

On sentit bientôt qu’il était plus naturel de rétablir la route des larmes que de leur en pratiquer une nou- Telle, et qu’il était moins à craindre, en opérant de

catte manière, que la maladie ne recommençât. Néanmoins on ne tarda pas à s’apercevoir que cette méthode était susceptible de quelques perfections. Quoique Petit prît la précaution de faire tirer le petit angle des paupières vers la tempe, et que lui-même il étendît la peau qui couvre le grand angle avoc le pouce fet le doigt du milieu de l’une des deux mains, afin de rendre l’action du bistouri plus sûre, et de l’empêcher depénétrer trop avant, Monro , qui sans doute avait vu que la paroi postérieur du sac lacrymal' était quelquefois incisée en même temps que sa paroi antérieure et lestégumens, à proposé d’introduire d’abord une sonde dans le point lacrymal inférieur, pour se diriger dans l’incision du sac , et pour prévenir la dénudation de l’os. Ayant nbservé de plus que dans les cas simples où le sac et le canal nasal ne sont remplis que d’une petite quantité de chairs fongueuses , les bougies étaient inutiles , il s’est contenté d’employer de légers cathérétiques , et de faire quelques injections détersives, qui lui ont parfaitement réussi : et lors même que l’obstruction du canal lacrymal était plus considérable, il a cru devoir employer un séton préférablement aux bougies.

Pour introduire ce séton , il se servait d’une sonde longue de quatre-vingt-un. millimètres , courbée en demi-ovale , et droite , l’espace de quatorze millimètres , vers son extrémité. Cette sonde était passée du sac lacrymal dans le nez avec assez de facilité. Le fil quelle entraînait avec elle servait de séton; il fallait que la suppuration fut entièrement établie , pour que Monro le fît marcher. Chaque jour il était chargé de

remèdes détersifs et dessicatifs, et l’usage en était continué aussi long-temps qu il paraissait necessaire. Depuis , d’autres ont pensé que la canule autrefois employée par Wolhouse n’était pas moins utile , en opérant suivant la méthode' de Petit , tant pour réprimer les chairs qtxi pourraient s’élever des parois du canal nasal , que pour soutenir les tégumeUs amincis et repliés en dedans par l’usage des boügies ou du séton. Cette canule doit être terminée supérieurement par une espèce de bec de cuillère dont on tourne la convexité en dehors. Foubert s’en servait avec fruit; et plusieurs personnes opérées par lui en ont rendu après côtip , sans savoir qu elles, leur eussent été mises. Il recommandait aux malades qui étaient dans ce cas, et qui prenaient du tabac , .de ne pas en tirer du côté malade , de peur de rendre la canule inutile.

Les changemens dont on vient de parler ont fait disparaître le peu d’inconvéniens que présentait la méthode de Petit ; néanmoins on la pratique rarement , parte qu’on en a imaginé d’autres qui blessent moins la délicatesse des malades , et qui réussissent aussi bien.

Ces méthodes sont celles de Méjan et de Pouteau. La première consiste à faire entrer journellement dans les voies lacrymales une mèche que l’on y fait monter de bas en haut , à l’âide d’un fil introduit par le point lacrymal supérieur , et tiré par le nez : la seconde , à inciser le sac lacrymal entre la caroncule du même nom et le dedans de la paupière inférieure , et à passer ensuite- dans le canal nasal un séton que l’on y fait entrer aussi de bas en haut.

Méthode de Méjan : dféboucher les

faire d’ ouverture ; injection; passer

236 t)E LA MÉDECINE

Procédé, Méjan se sert d’un stylet long de douze à quinze centimètres , très-fin , terminé d’un côté par une extrémité arrondie et non boutonnée , et percé de lautre à jour comme une aiguille. Ce stylet est introduit par le point lacrymal supérieur , xîomme celui d’Anel. S’il se trouve quelque obstacle dans les voies lacrymales^ Méjan lui en substitue un autre pointu comme une épingle; il le fait descendre le long du canal nasal jusque dans le nez : lorsqu’il y est parvenu, il porte dans la narine du même côté une sonde cannelée et percée d’un trou à son extrémité ; il conduit cette sonde sous le cornet inférieur , et fait eu sorte d’engager le stylet dans sa cannelure ; après quoi , la retirant un peu, il pousse rextrémité inférieure du stylet dans le trou dont elle est percée. Alors il la tire à lui, et fait sortir par le nez le stylet et le fil dont il est traversé. Ce fil est le bout d’une pelote que l’on place dans les cheveux , ou sous le bonnet du malade , et doit être assez long pour tout le temps de la cure , parce qu’on doit couper à chaque pansement ce qui a sei’vi la dernière fois. Le fil passé, les choses restent dans cet état pendant vingt-quatre heures , et quelquefois plus , afin que le point lacrymal s’aceoutunae à sa présence ; après quoi l’on attache à son extrémité inférieure une mèche. de coton plus ou moins grosse, chargée de basilicum et ensuite de baume vert. Cette mèche est garnie d’un fil par en bas, afin d’être renouvelée et tirée à chaque pansenient : on continué à s’en servir jusqu’à ce qu’elle ne soit plus couverte de pus ,

^ et qu’elle monte et descende ,avec facilité.

A7:.îit.iges. Les avantages de cette méthode sont sensibles i eHe^

dispense d’inciser la peau et le sac , ce qu’on ne peut faire sans douleur , et met à l’abri du renversement et de,la destruction totale de la peau du grand angle, qui arrivent quelquefois à la suite de la méthode de Petit. Cet accident , qui es^t l’effet dés bougies que l’on est obligé d’introduire de haut en bas, peut à la vérité se corriger par l’üsagè d’une canule qui soit terminée en bec de cuillère , ainsi qu’il a été dit précédemment, mais la canule est un corps étranger dont la présence incommode le malade ; et si les tégumens sont totalement usés, elle ne remédie à rien , èt il reste une ouverture qu’on ne peut appeler fistuleuse, puisque les^ bords en sont totalement cicatrisés , et qu’il ne s’en -échappe plus de pus, et par laquelle on voit aisément le fond du sac lacrymal.

J’ai connu une femme qui était dans ce cas , et qui tachait en vain de corriger sa difformité avec une large mouche, parce que l’humeur des larmes en détrem^ pait la gomme j et que les efforts quelle était obligée de faire pour se moucher la chassaient au loin. Il est seulement fâcheux que là méthode de Méjan ne puisse être appliquée au plus grand nombre des cas , , et qu’il ne soit ‘pas possible d’en faire, usage duns ceux . où l’obstruction du canal lacrymal est un, péu considérable ; car il n’y a pas d’appârence qu’une sonde aussi mince que celle qu’on y emploie puisse les détruire, ou même seulement les traverser sans faire de fausses routes. On ne parle pas ici de l’excoriation quelle cause au conduit lacrymal supérieur, par lequel passe le fil qui doit Conduire le séton , parce qu’il ne peut en résulter rien de fâcheux , pourvu qu’après avoir

Difficulté

-principale.

Corrigée par Cabanis.

retiré le fil on ait soin , pour compléter la cure , d’y faire pendant quelque temps des injections légèrement détersives qui le rétablissent dans son état naturel.

Une des difficultés que l’on éprouve en opérant à la manière de Méjan, vient de celle qu’on a d’engager le stylet qui sert à conduire le fil du haut ^n bas, dans le trou dont la sonde est percée à son extrémité. Cabanis , chirurgien de Genève , a cru pouvoir la prévenir, en conseillant de substituer à cette sonde un instrument de son invention , composé de deux' palettes mobiles percées de trous qui se correspondent quand ces palettes sont exactement appliquées l’une sur l’autre , et qui cessent de le faire quand on fait avancer l’une des deux. Chacune est creusée en dehors par des sillons assez profonds qui eonduisent d’un trou à un autrè^ L’instrument , introduit à plat dans le nez , au dessous du cornet inférieur , on tâche d’engager le bout du stylet dans une des cannelures, et ensuite en retirant un peu Tinstrüment à soi dans un de ces trous; puis on fait glisser Une des palettes sur l’autre, afin de saisir le stylet solidement, et de pouvoir le tirer hors du nez. Cette idée est assez heureuse , mais elle l’est beaucoup moins que celle que le même Cabanis a eue de se servir du fil deMéjah, pour entraîner de bas en haut , et jusques dans le canal nasal , une sonde flexible, garnie à son extrémité de deux petites anses auxquelles on attache le fil , et qui peut servir à faire des injections dans les voies lacrymales. Il est certain qiie la sonde, introduite de cette manière, pénètre avec facilité sans exposer les malades à des

càionnemens incommodes et douloureux, et sans exercer aucun désordre sur le cornet inférieur du nez et sur la membrane pituitaire , et que ce procédé est une perfection' de la méthode de Laforest.

Un autre chirurgien de Genève, Jurine, a imaginé, depuis, une m'anière de placer le séton qui rend la méthode de Méjan aussi sûre que facile , dans les cas même où l’obstruction du canal nasal est le plus considérable. Au lieu d’un stylet mince et boutonné, il se sert d’une canule d’or ou d’argent ,, longue de soixante-dix millimètres , de la grosseur d’une plume de corneille, légèrement courbe, terminée d’un côté par une pointe d’acier semblable à : celle d’un troisquarts, ouverte de l’autre , et traversée dans toute sa longueur par nn stylet d’or ou d’argent aussi , mais battu , aplati et fort courbe , lequel peut en sortir par un trou pratiqué auprès de sa pointe. Ce stylet, mousse, garni d’un bouton à son extrémité inférieure , est percé supérieurement d’uneeil propre à recevoir le fil qui doit passer du sac lacrymal dans le nez, et servir à tirer le séton ou la sonde flexible. Méjan fait entr^ le stylet dont il se sert par le point et le conduit lacrymal supérieur : il faut que cet instrument soit fort mince pour . s’engager dans ce conduit , et il doit parcourir le sac et le canal nasal, et descendre jusque dans lenez. Jurine prend une voie plus courte : après avoir situé le malade, et s’être bien assuré de la position du sac lacrymal, il y plonge la pointe qui termine sa canule ; l’instrument est ensuite dirigé de haut en bas le long du canal nasal. Lorsqu’il est parvenu dans le nez, Jurine pqusse le stylet pour en faire sortir rextrémite

par en bas. La courbure qui est propre à ce stylet , et qu’il reprend lorsqu’il est en liberté , le pousse vers l’ouverture des narines , où il est facile à saisir avec des pinces ou autrement. Il est retiré en entier; et à mesure qu’il descend , il entraîne avec lui le fil dont il est armé : il ne reste’ plus qu’à ôter la canule , et à faire usage de ce fil comme Méjan.

Jurine ne passe pas à travers le conduit lacrymal supérieur ; il plonge sur-le-cbamp son instrument dans le sac et dans le canal nasal , en perçant les tégumens et la partie antérieure du sac. Cet instrument fait une ouverture au grand angle de l’œil , mais si petite , que la cicatrice doit én être imperceptible. Les voies lacrymales sont sûreniént débouchées, parce que l’instrument a beaucoup de force. Le fil , traversant des parties peu sensibles , ne cause presque pas d’irrita^ tion j et On peut le choisir d’une grosseur qui répondo à l’usage auqùèl ôn ie destine : il est seiilement à craindre que la pointe du trois-quarts ne blesse les parois du canal, ou qu’elle ne glisse à travers leur épaisseur.

Il semble que rinstrument et le procédé de Jurine rempliraient mieux le but de l’art, si la canule était terminée par uné pointe mousse , et que , pour l’introduire , on fit une petite incision aux tégumens et à la paroi antérieurè du sajc lacrymal. Le fil une fois placé, on traiterait cette incision comme une plaie simple qù’on laissèrait cicatriser , et qui se réduirait à 1 ouverture nécessaire à son passage. L’opération pratiquée de' cette manière réunirait les avantages que promettent la méthode de Petit et celle de Méjan , et

n’âurait ni les inconvéniéns de l’une, ni les incertitudes et la difficulté de l’autre.

Celle de Pouteau, dont il me reste à "parler,' n a pas, Méthode

J,, - de Pouteau

comme celle qui vient d etre décrite, 1 avantage d epar- qui consiste gner aux malades la petite douleur que cause l’inci- “g dedans de* sion; mais elle est beaucoup pluslfacile , et ne laissé paupières, de même aucune cicatrice extérieure. Pouteau s’ën est servi pour la première fois sur une jeune dame ^ dont il ne put traverser les eonduits lacrymaux avec la sonde de Méjan; il n’y avait d'autre parti à prendre que celui d’inciser le sac ; la malade n’y aurait pas consenti, dans la crainte d’une cicatrice ; il lui proposa une opération qui nen laisserait pas. Lorsqu’il eut plongé sa lancette dans le sac lacrymal, le pussortit sur les côtés de cet instrument , le long duquel il glissa une sonde qui parvint psément dans le nez.' La malade guérit sans autre accident qu’une légère écHymose, que Pouteau attribua à ce que l’inckion étMt trop petite. . ‘

Il y a quelques précautions à prendre en opérant de cette manière ; la tumeur lacrymale ne doit point être vidée; et s’il y a une fistule, il faut la boueber, afin que le sac se remplisse, et, que l’incision puisse être faite avec plus de facilité. On ne doit point craindre de lui donner une trop grande étendue , pourvu qupn ne s’approche pas trop près de la commissure des paupières. L’instrument le plus coihmode dont pn puisse se servir , est une lancette sur le plat de laquelle on a fait creuser une légère gouttière , afin que la sonde qui porte le fil glisse aisément dessus. Cette sonde est poussée le long du canal, nasal suivant la méthode de H- i6‘

UE XA MÉBEdNE

Méjan ; et on la retire dû nez avec une airigue moussej qui en saisit l’extrémité, et qui l’amène au dehors. Le fil qu’elle entraîne après elle doit rester sans être remué pendant quarante-huit heures. On attache ensuite 4 son bout supérieur une soie cramoisie, longue de vingtsept centimètres , pliée en double, et formant une anse , de manière que le nœud soit fait par le fil j et on le tire du haut en bas , pour que la soie suive la même route. L’anse que présente cette soie sert à passer quelques brins de charpie en" double , que l’on tire de bas , en haut , jusqu’à ce qu’ils soient arrivés à la partie supérieure du sac lacrymal. Tous les jours on change cette mèche , dont le bout est fixé près dè l’aile du nez par une rnouche de taffetas gommé. Pouteau préfère la soie cramoisie à la blanche , parce que la teinture lui donne bien plus de force , et la rend moins facile à casser ; fille peut être changée pendant le traitement , si cela paraît népessaire. Leeat a révendiqué cette méthode dans le Journal dé médecine du mois de mai lySg; Get habile chirurgien , au lieu d’une sonde, se servait quelquefois d’une bougie , qui est bien plus flexible, et dont il y a moins à craindre. A la vérité, ce moyen doit être préféré dans le cas où l’obstacle est léger mais lorsqu’il est considérable, on ne petit se dispenser de faire usage d’une sonde, qui même^ si on Ori croit Monro , ne suffit pas toujours, et qui, dans quelques circonstances , doit être suppléée par une alêne de cordonnier. '

V oilà bien des moyens de guérir la fistule lacrymale j ils sont cependant moins nombreux qu’ils ne le paraissent d’abord : üs se réduisent à l’opération attribuée

OPÉRATOIRE. û43 ^

à Wolhoüse , à celle de Petit , à celle de Méjan , et à celle de Pouteau; mais il ne faut y avoir recours que quand on a tenté inutilement les injections et les fumigations qui sont récornniandées pour le traitement de la tumeur lacrymale , lesquelles n’ont pas moins de succès dans celle de la fistule. On doit aussi pratiquer les opérations de Méjan et de Pouteau, préférablement à cèUe de Petit, et surtout à celle de Wolbouse, que l’on ne doit employer que quand on y est forcé par la nature des callosités qui bouchenl/le canal nasal. D’ailleurs , quelle que soit la méthode que l’on se propose de suivre , si cette méthode est du nombre de, çellês qui peuvent attirer de rinflammation , il faut la faire précéder par l’eniploi des remèdes généraux , et ne point négliger le régime. On doit aussi, quand la tumeur ou la fistule sont produites ou compliquées par un vice scrofuleux ou autre, administrer d’abord les remèdes intérieurs les plus propres à combattre ce vicej ét en continuer l’usage pendant tout le temps que le malade est soumis aux procédés opératoires.

( J . Hun ter reconnut que le défaut de permanence de l’ouverture faite à l’os unguis, soit avec le cautère ac- Hunter. tuel, ainsi que le pratiquaient , les anciens, et Wolr bouse lui-même, soit avec le troquart, suivant le procédé généralement employé de son temps / était la cause de la non-réussite de l’opération de la fistule lacrymale., d’après, la méthode qui consiste à établir à travers 1 os unguis une route artificielle aux larmes.

Il crut remédier à cet inconvénient , en pratiquant à la paroi postérieure du sac lacrymal, à l’os unguis et à la menabrane pituitaire qui le revêt, une perte de subs- ;

DELA MÉDECINE

tance qui s’opposât au rapprochement consécutif des bords de la plaie. Les instrumens qu’il imagina consistent : I® en une canule d’acier d’une ligne de diamètre, longue de six centimètres , tranchante à l’une de Ses extrémités, montée à l’autre sur un manche d’ébène ' ou d’ivoire jusqu’à l’extrémité duquel elle se prolonge, et traversée dans toute sa longueur par un stylet d’argent qui remplit exactement sa cavité ; -3° en une plaque de corne, solide, longue d’environ douze centimètres, large et arrondie à l’une de -ses extrémités, pour être saisie avec force , plus étroite à l’autre, afin de pouvoir être introduite dans le-nez. :

Le malade étant convenablement placé, et la paroi antérieure du sac étant incisée comme dans le procédé de J. L. Petit, le chirurgien prend la plaque de corne avec la main opposée au côté sur lequel il opère. L’extrémité étroite de cet instrument est introduite dans le riez , et placée entrer la partie- antérieure du cornet moyen et la paroi externe des fctôses nasales , contre la- , quelle il s’appuie avec force. Le stylet qui doit servir de conducteur à la canule est ensuite introduit dans la plaie 'jusque sur la paroi interne du sac lacrymal; là canule elle-même est ensuite glissée sur lui ; et lqrsq^u’elle est appliquée exactement aux parties , un aide retire le stylet. Alors le chirurgien , tenant les deux instrumens, fait agir l’emporte-pièce, en l’appuyant et en le tournant sur l’os unguis , jusqu’à ce qu’il parvienne à la lame de corne , qui lui sert dé point d’appui. La canule est alors retirée , et l’on trouve à son extré-, mité le disque de l’os revêtu des deux membranes qui le tapissent. Les pansemens consécutij[s consistent

à entretenir l’ouverture béante , et à faire cicatriser ses bords , comme à la suite de tous les autres procédés à l’aide desquels on établit aux larmes une route artificielle.

Hunter , toutefois , paraît avoir senti les inconvéniens de cette opération , et même il semble qu’il l’ait abandonnée J car il ne l’a jamais décrite.

Leçat substitua le premier dans la méthode dé J. L. Petit une mèché de charpie ou de coton à la bougie qui était destinée à dilater le canal na.sal. Desault profita de cette idée , et, combinant d’une autre manière le procédé de Lecat à celui de Petit il créa une opération qui fut bientôt généralement adoptée. Les instrumens dont il faisait usage sont : r® un bistouri ordinaire à lame étroité , à pointe effilée mais solide; 2° une sonde à panaris, ou un stylet d’argent long de six pouces , assez solide pour forcer les obstacles du canal nasal; 3® de petites canules assez minces pour pouvoir pénétrer jusque dans là narine, en passant par le canal, mais assez larges pour recevoir facilement la sonde ou le stylet ; 4° un fil solide de Bretagne , non ciré; 5o un séton ou plutôt une mèche cylindrique formée par plusieurs brins de charpie, dont on augmente ensuite chaque jour le nombre.

Le malade étant situé et maintenu Comme il a été précédemment indiqué, le chirurgien saisit le bistouri comme une plume à écrire, avec la main droite, s’il opère sur l’oeil gauche, et réciproquement. Il porte ensuite en dehors' les paupières, dont la supérieure sera relevée par l’aide qui soutient la tête; et, le tendon du muscle orbiculaire faisant saillie , il s’assure avec le

doigt indicateur de la véritable situation du rebord osseux qui borne supérieurement le conduit nasal. Il n’est pas rare de trouver cette portion de l’os maxillaire tantôt plus enfoncée, tantôt plus saülante, et pouvant ainsi tromper l’opérateur. Le lieu de l’ineision étant ainsi marqué, les tégumens doivent être tendus avec le pouce appliqué contre le nez, et les autres doigts, placés en dehors. La pointe du bistouri est alors présentée aux parties , le dos de la lame tournée du côté du nez 5 elle doit être enfoncée , presque perpendiculairement à la surface de la peau , jusqu’à ce que le défaut de résistance annonce qu’elle est parvenue dans le canal nasal. Alors on relève le manche du bistouri, et, le rapprochant du sourcil , on fait descendre âa pointe jusque dans le canal nasal. Ce mouvement , qui doit être exécuté avec rapidité , suffit pour agrandir la plaie ex-^ térieure , et rend inutile l’incision en deux temps de Petit. La peau , quelques fibres du muscle orbiculaire^ et la paroi antérieure du sac lacrymal, sont les seules, parties intéressées d^ns cette incision; Le chirurgien relève alors un peu le bistouri, èt l’appliquant en arrière et en dehors , il glisse sur la face antérieurè de sa lame l’extrémité de: la sonde ou du stylet. Lorsque celle-ci est parvenue dans le canal nasal , le bistouri doit être retiré ,:et l’instrumenf auquel il a servi de conducteur enfoncé, jusque dans la narine. Il faut quelquefois employer une force assez considérable , et lui imprimer des mouvemens de rotation , pour l’y faire pénétrer. Quelques gouttes de sang et un chatouillement plus ou moins vif indiquent que ce but est atteint.

Ol’ÉRATOIKE.

L’extrémité supérieure de la sonde est alors introduite dans la canule j que l’on enfonce jusqu’à ce qu’elle occupe toute L’étendue du canal nasal. Devenue inutile , la sonde est ensuite retirée; on introduit à sa place l’extrémité du fil dont- on entasse les replis dans la narine correspondante, à l’aide d’un stylet fin et Bifurqué à son extrémités On fait alors moucher fortement le malade, après avoir fait préalablement fermer la bouche et la narine du côté sain> et l’extrémité du fil sort ordinairement avec la grande masse d’air qui s’échappe tout‘à-coup du côté- malade. Si. ce procédés ne réussissait pas , on parviendrait facilement à extraire le fil à Laide d’un- crochet ou d’une airigue mousse avec lesquels on Lirait chercher sOus le cornet inférieur. La canule doit être alors enlevée ; si le malade a beau-^ coup souffert , si les parties; ont été- irritées par desmanœavres multipliées ,, il faut suspendre Lopéiation,^ fixer lextrémité du fil aux parties voisines,,, et panser la plaie. On combattra l’inflammation à Laide de la. diète, des boissons délayantes, des applications émollientes ^ et même , s’il en est besoin ^ des. saignées \q[~ cales ou générales.

Les aceidens étant dissipés, oit, si l’on n’a pas à redouter leur développement, immédiatement après l introduction du fil , on attache à son extrémité inférieure une mèche de charpie enduite de cérat. Cette mèche doit être tirée, de bas en haut jusqu’à ce que son extrémité supérieure atteigne le sac lacrymal ; mais sans s’engager entre les lèvrés de la plaie. Un autre hl , attaché à sa partie inférieure , servira à la retirer et sera coupe au niveau de l’orifice antérieur des fosses;

248 DE EA MÉDECINE

nasales. Le premier, qui doit être fort long,, et roulé en un peloton , sera caché dans les cheveux du malade. Une mouche de taffetas gommé suffit pour couvrir la plaie, mesure que l’irritation se dissipe, on augmente le volume des mèches , et on les couvre de substances irritantes, telles que l’oxyde rouge de mercure, lé sulfate d’alumine calciné, etc., mêlés à du cérat simple ou.à d’autres corps gras.

Ce traitement doit être continué pendant très-long-* temps. On ne supprime la mèche que quand elle entre et sort avec la, plus grande facilité, quoiqu’elle ait acquis la grosseur . d’une petite plume à écrire, et qu’elle n’est plus couverte de mucosité purulente. Des injections faites par le point lacrymal inférieur sont souvent indispensables, afin d’achever la guérison , et l’on devra y avoir recours de nouveau aussitôt qu’il se manifestera la moindre gêne dans le passage des larmes à, travers le canal nasal.

. La plus grande difficulté que l’on éprouvât dans l’exécution du procédé de Desault , consistait à retirer par la narine l’extréniité du fil. Girault rendit cette .partie de l’opération moins laborieuse, en recourljant la, canule en, avant,: et en coupant obliquemênt son .extrémité inférieure de, manière à ce qu’elle fût dirigée vers l’orifice antérieur des fosses nasales. Bichat se ■servait souvent d’un fil de plomb très-fin et tfès^ flexible, dont les replis s’accumulaieiit sous le cornet inférieur, et dont il retirait l’extrémité avec une ^irigue. On a aussi proposé d’introduire dans la canule un ressort élastique semblable à celui de Jurine-. Mais tous ces procédés sont inutiles. La canule elle-

même peut être supprimée ; rien ne s oppose à ce que l’on introduise sur la sonde qui a seryi à désobstruer le canab nasal, un stylet d’argent flexible, à l’extrémité supérieure duquel le fil est engagé. Ce stylet , parvenu dans la narine , est facilement reçu sur la rai-» nure d’une sonde canelée ordinaire , placée sous le cornet inférieur. Le chirurgien combine l’action ^de ces deux instrumens , de telle sorte que la sonde présente à l’autre instrument un plan incliné eh avant et en haut , sur lequel on le fait avancer. L’extrémité du stylet se recourbe sur la sonde, et le bouton qui la termine se présente de lui-même à l’ouverture de la narine , et en le tirant au dehors on entraîne facile^ ment le fil. Ce procédé est beaucoup plus simple , plus facile à exécuter; il n’exige de la part' des chirurgiens qu’une médiocre habitude et une certaine finesse, de tact, afin de reconnaître les rapports du stylet et de la. sonde , et de les placer promptement, l’un sur l’autre.

M. Scarpa divise le cours des maladies des voies lar crymales, dont il est ici question"^, en quatre péripdes qui sont caractérisées : par une très-faible dilatation du sac lacrymal; z» par une dilatation plus considérable et une irritation de la membrane interne de cet organe ; 3® par l’établissement de la fistule ; 4® par la carie de l’osunguis. Ces affections sont presque toujours consécutives, suivant lui, à l’inflammation chronique et à l’augmentation morbide de la sécrétion’ des glandes de Meïbomius. Indépendamment des moyens qu il dirige contre cette cause de la tumeur et de la fistùle lacrymale , il attaque ces maladies par les moyens suivans : Dans la première période, il emploie la méthode

Procédés âe M. Scàrpa.

aSo BE. EA MÉDECINE

d’Anel. Dans k seconde , il incise le sac comme le faisait J. L. Petit , Desault et la plupart des chirurgienset après avoir désobstrué le canal nasal , il place dans sa cavité une bougie de plomb , flexible , peu épaisse garnie à sa partie supérieure d’une sorte de tête aplatie. Une mouche de taffetas gommé recouvre cette partie de l’instrument, ainsi que la plaie. Cette espèce de clou que M. Scarpa désigne sous le nom àe, conducteur des larmes ^ doit rester à demeure pendant huit ou dix mois , ou même un an et plus. Ues malades le retirent deux fois la semaine, afin de le nettoyer, et le replacent aussitôt. Suivant le professeur de Pavie , cet instrument n’a pas besoin d’être changé et d’agir en dilatant le conduit des larmes ; le liquide qui forme ces dernières lui semble suffire pour rétablir la liberté du canal qu’ elles doivent parcourir.

Dans la troisième période , lorsqu’il existe une fistule iaciymale, M. Scarpa veut que l’on incise le sac lacrymal dans toute son étendue transversale ; que l’on place dans le canal nasal une bougie de gomme élastique et que l’on panse l’intérieur du sac avec de la charpie enduite d’un onguent détersif et légèrement escairotique. Le traitement devra être continué jusqu’à ce que les parties soient revenues à leurs dimensions naturelles ; alors le chirurgien devra placer dans le canal nasal le conducteur des larmes , et l’y ;maintenir pendant un temps très-long, comme dans le cas précèdent.

Enfin, dans la quatrième période , le professeur de Pavie considère la fistule lacrymale comme ne pouvant plus etre guérie à l’aide de la dilatation du canal na-

opératoir:

sàl; il a recours alors à la méthode des anciens et de Wolhouse , c’est-à-dire au cautère actuel. Une incision est faite à la paroi anterieure du sac lacrymal ; cet organe est ensuite rempli de charpie ; deux jours après, une canule d’argent est portée à travers l’ouverture jusque sur l’os unguis, et quand elle y est fixée , un cautère en roseau est appliqué à l’os , afin de le consumer , ainsi que les membranes qui revêtent

ses deux faces. L’ouverture qui résulte de cette cautérisation doit être oblique de haut en bas , et de dehors en dedans, afin que les larmes puissent plus aisément s’y engager.

Des pànsemens simples , des cataplasmes émolliens, et successivement des tentes de charpie ou de gomme élastique seront employées afin dè panser la plaie extérieure et d’entretenir la liberté du passage nouveau que l’on vient d’établir. Ces pànsemens devront être continués jusqu’à cè que les bords de l’ouverture de communication entre la cavité du sac et les fosses nasales soient cicatrisés; alors seulement on permettra à la plaie extérieure de se fermer.

La canule de Foubert était tombée dans l’oubli ; les Proc édé succès que Pellier avait obtenus avec une canule plus longue et mieux construite , n’avaient pu, malgré les éloges de Bell, engager les praticiens à adopter cet instrument, lorsque M. Dupuytren s’occupa de perfectionner le traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales. Ce professeur reconnut que le défaut de succès de la plupart des procédés ordinaires dépend du peu de durée de l’action des moyens qu’on oppose au mal dont la cause, une fois développée, paraît agir pen-

3t52 DE LA MÉDECINE

dant un temps si long , qu après un traitement continué plusieurs mois ou plusiéurs années, elle est encore assez puissante pour déterminer de nouveau l’engorgemenf des membranes qui tapissenr le canal nasal et l’oblitération de son calibre. Il chercha donc un moyen dont l’action fut permanente et qui pût permettre aux larmes de reprendre leur cours , et il le troüya dans l’emploi des canules introduites a demeure dansle canal nasal. C’est en donnant à ces instrumens une forme et surtout des dimensions convenables , qu’il a su éviter les inconvéniens r-eprocbés au procédé de Foubert et de Pellier, et qui dépendaient de ce que la canule employée par ces praticiens , ayant des proportions trop exiguës, ne tardait pas, en remontant vers le sac làcrymal, ou en tombant dans les fosses nasales, à occasioner des accidens ou à rendre l’opération inutile. M. Dupuytren se sert des instrumens suivans : d’une canule d’argent ou d’or, longue de vingt à vingt-cinq millimètres, conique, plus large en haut qu’en bas, garnie à son extrémité la plus volumineuse d’un bourrelet circulaire médiocrement épais , légèrement recourbée suivant sa longueur, afin de s’adapter à la forme du canal nasal , et taillée en biseau à son extrémité la plus étroite, de manière à ce que son ouverture soit dirigée dans le sens de la concavité de la courbure; 2®-d’un mandi'in de fer, formé d’une tige arrondie,, assez grosse pour entrer dans la canule et pour la supporter, de telle sorte cependant qu’elle l’abandonne au moindre effort. La pointe de' ce mandrin doit être tellement adaptée à la canule, que le bec de celle-ci ne fasse pas sur lui de saillies inégales. Son

OI?3tRATOIKE. ^53

autre extrémité , garnie d’un borurelet saillant qui soutient la canule et presse sur elle, se recourbe ensuite à angle droit et sè termine par un manche aplati, disposé de manière à ce qu’en le tenant entre les doigts , et la pointe ainsi que la canule quelle supporte étant tournée en bas , la concavité de celle-ci soit dirigée vers l’opérateur,

M. Dupuytren ouvre le sac lacrymal d’un seul coup de bistouri , dont la pointe est portée derrière le rebord osseux qui commence en haut le canal nasal. La pointe de l’instrument étant engagée dans ce conduit, il soulève légèrement la lame, et glisse sur elle la pointe du mandrin garni de sa canule. Le Ijistouri est ensuite retiré , et le mandrin enfoncé , à l’aide d’une pression médiocre dans le canal nasal, que la canule doit occuper tout entier, de telle sorte qüe son bourrelet, caché dans le sac lacrymal, n’oppose aucun obstacle à la cicatrisation de la plaie extérieure. Le mandrin est à son tour retiré j rinstTument qu’il supportait reste dans le ■ canal nasal. Le. sujet n’éprouve que peu de douleurs^ quelques gouttes desangs’écoulent par la nariné correspondante; si l’on ferrne lé nez eila bouche du malade, et qu’on lui hisse faire une forte expiration, de l’air ' mélé à du sang jailht par la plaie. Ce phénomène annonce que l’instrument est convenablement placé , et qu une libre communication est établie entre le sae lacrymal et les fosses nasales. Une mouche de. taffetas gommé suffit pour recouvrir la plaie , qui souvent est fermée dans l’espace de vingt-quatre heures. '

U résulte de tout ce qiii a été dit précédemment, que Késmné^ la fistule lacrymale peut être opérée suivant deux mé-.

thodes générales, qui consistent i® à ouvrir aux larmes un passage artificiel à travers l’os^ unguis ; 20 à rétablir la liberté du passage naturel. Nous ne possédons pas de tableau ; comparatif d’après lequel on puisse apprécier à sa juste valeur chacune de ces méthodes et chacun des nombreux procétlés qui s’y rattachent. C’est ici surtout que l’on sent vivement combien a été vicieuse la marche suivie par nos prédécesseurs. Ils ne nous ont fait connaître que leurs succès^ et lorsque l’on parcourt leurs ouvrages on est étonné dé voir que toutes ces manières d’agir sont tour à tour préconisées et considérées comme les seules qui soient efficaces. Il serait à désirer que l’on établît j d’après dès observations exactes , coinbien sur un nombre déterminé^de malades on obtient de guérisons ou de revers , Suivant chaque méthode et suivant chaque procédé. Il est évident que l’opération qui serait couronnée du plus grand nombre de succès devrait être préférée à toutes les autres. M. Dupuytren s’est livré pendant long-temps àeun travail de ce genre, dont nous allons présenter les résultats. , , :

!La méthode qui consiste à établir aux larmes une route artificielle présente cesûnconvéniens graves, que les larmes ont toujours plus de tendance à descendre le long du canal nasal , qu’à passer par l’ouverture fistuleuse que l’on a établie à travers l’os unguis, et qui est toujours située plus ou moins haut sur la paroi interne du sac lacrymal. Il paraît démontré , par une multitude de faits , que la fistule interne s’oblitère plus facilement que le canal .nasal convenablement dilaté ; dèlà résultent des récidives plus fréquentes de la mâla-

OPÉPiATOiaK.

die. Si (juelques embarras surviennent après que le conduit naturel a été élargi , on peut facilement recourir aux injections, introduire dans sa cavité , par le point lacrymal ou par l’ouverture inférieure du canal nasal des sondes ou des stylets qui en rétablis-^ sent la liberté. Or , l’on est privé de toutes ces ressources lorsque l’on perfore l’os unguis : la récidive de la maladie exige nécessairement une nouvelle opération. Enfin, une vérité de pratique dont on ne semble pas apprécier toute l’importance, c’est que ni la cautérisation , ni les caustiques, ni l’emporte-pièce , ni le troisquarts , ni aucun des moyens , en un mot , dont on s’est servi pour faire à l’os unguis et aux membranes qui tapissent ses deux faces , une perte de substance étendue, ne saurait prévenir constamment l’oblitération de l’ouverture artificielle que l’on a pratiquée. Elle se ferme par l’effet du gonflement de ses bords , et par suite de ce mouvement de coarctation , en vertu duquel les lèvres des plaies tendent incessamment à sé rapprocher de la circonférence au centre , et finissent enfin par se réunir entièrement. Les membranes muqueuses des fosses nasales, ainsi que celles de la paroi postérieure du sac lacrymal sont trop lâchés , trop molles , trop spongieuses , trop faiblement attachée^ aux os qu elles recouvrent , pour que leurs pertes de Substance ne soient pas promptement réparées, et poui' que leurs plaies , quelque étendues qu’elles soient , ne se cicatrisent pas en peu de temps par le rapprochement de leurs bords. L’os unguis peut demeurer étranger a cette oblitération ; son ouverture ne se ferme que très-lentement; souvent même elle persiste; mais les

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membranes se rapprochent et se réunissent au-deyant et, derrière lui, et ferment de nouveau le passage des larmes. *

Considérée sous le rapport des procédés à l’aide desquels on l’exécute J la méthode opératoire qui consiste -à perforer l’os unguis n’offre rien de satisfaisant. Le procédé de Hunter; celui de Petit, qui consistait à se servir d’un trois-quarts courbe afin de briser la paroi lacr ynionasale; celui de Wolhouse , perfectionné par Scarpa, sont embarrassans à exécuter , et douloureux pour le malade. Il est presque impossible d’introduire la plaque de Hunier jusque sous le cornet moyen , et d’en appuyer l’extrémité sur la face interne de l’os unguis. L’emportepièce, n’agit presque jamais qu’à la manière d’un troisquarts qui briserait l’os. Quantà la cautérisation, elle est plussimple, et avec de l’habitude! et de la dextérité, on parvient à préserver les parties voisines de l’action du cautère. Mais les accidens consécutifs sont toujours •violens , et le traitement propre à rendre permanente l’ouverture artificielle fort long. Ces procédés sont donc abandonnés en France par tous les praticiens judicieui j l’on ne doit y recourir que quand d’invincibles obstacles s’opposent au rétablissement du canal nasal , ou quand la carie a presque entièrement détruit l’os un-' guis, et pratiqué l’opération. Dans ce cas, la canule dé ;Wolhouse doit être rejetée, à raison du peu de solidité avec laquelle elle est fixée. Nous pensons cependant qu’un instrument semblable serait utile , afin de s’opposer au rétrécissement ultérieur de l’ouverture ; mais il faudrait alors lui donner la forme d’un clou à deux têtes ou d’un double bouton dont la partie moyenne

OtÉïlATOIBE. 237

^rait embrassée par la paroi lacrymo-nasale , et doM les deux plaques saillantes sur les deux membranes muqueuses s’opposeraient à toute espèce de déplacement. Cette canule est analogue à l’instrument dont M. Dupuytreniait usage pour la guérison de la gre-: nouillette , et que nous décrirons plus loin.

Nous n’avons pas parlé de la réunion du pyocédé de Hunier et de la cautérisation de M. Scarpâ , que l’on a proposée dans ces derniers temps. Une telle association est complètement inutile , et n’a d’autre résultat que d’ajouter à l’un des procédés les embarras et les difficultés de l’autre; car si l’on peut cautériser largement, rien ne s’oppose à ce qu’on le fasse pendant que l’os unguis est encore intâct , et il. n’est nullement besoin pour cela d’emporter d’abord une portion de. cet ds avec la canule -tranchante de Hunter. Un tel procédé est donc au-dessous de la critique , et ce n’est pas le génie chirurgical qui en a suggéré l’idée à M. Nicod.

La méthode qui consiste à rétablir le cours naturel des larmes est donc là plus avantageuse ; et cependant elle exige parles procédés de J.-L. Petit, deDesault et à l’aide du conducteur des larmes de M. Scarpa, despansemens et des soins continués pendant trois, six, ou même huit mois et plus. Après un traitement aussi long , pendant lequel les malades ont été soumis à toutes les incommodités qui résultent de leur maladie, leur guérison n’est pas encore assurée. M. Demours, qui possède relativement aux maladies des yeux une très-, grande masse de faits , pense que l’on guérit autant de malades en ne les opérant pas qu’en exécutant l’un des procédés que nous venons d’indiquer. Onnes’éloi-

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gnerait pas de beaucoup de la vdrité , en établissant que sur vingt malades, à peine deux guérissent-ils radicalement et sans accident. Chez tous les autres , la lésiprv Il est que palliée elle, reparaît après un temps plus ou moins long , et nécessite de nouvelles injections, gu même une autre opération. . '

Quant au procédé de Pouteau, cgnvenable seulement lorsqueles. points ou les conduits lacrymaux sont oblitérés; il est rare qu’il soit suivi de succès. En effet, quelques moyens. que l’on emploie, afin de rendre permanente l’ouvertiire faite à la conjonctive , la plaie enfoncée ; et pour ainsi .dire perdue dans les , replis de cette membrane,,, se ferme presque toujours en peu de temps. Et lors même qu’elle résterait béante, il est douteux que; les larmes n’aient pas plus de facilité à se répandre sur la joue qu’à prendre leur cours par l’ouverture qu’on leur a ouverte. Ce procédé est soumis d’ailleurs à toutes les probabilités défavorables qui sont inhérentes à la méthode qui consiste à dilater le conduit naturel des larmes, ;

; Les défauts de. succès qui rendent .^si incertains les læsultats des .procédés qui se rattachent à cette mé-:; tfiode dépendent de la coarctation secondaire du conduit que l’on avait cru dilater d’une matfière pérma" nente, ’La tendance à sublitérer, qui est portée très-loin dans le canal msal , est l’obstacle contre lequel sont venus échouer les praticiens les plus célèbres, les fondateurs de la chirurgie moderne. :Foubert avait senti qu’il faut opposer à cette tendance Une force passive et permanente, qui maintienne écartées les parois du canal nasal. Mais, ainsi que nous l’avons fait observer, la mo-

, OPÉE.ATOLRE.

bilité de sa- Gamiile la fit aband»jEtMX^;PelliÊr ire.futpà^ plus heureux, et il était résescxé â M. Dupxtytreit de surmoiiter toutes Les diffieultés que présentait l’emploi de cet instrumen t Le procédé de ce; professeur, que nous avons précédemment décrit , est le plus simple , le plus facile à, exécuter. A peine plæeée dans le canal nasal , la canule: qui s’y trouves solidement fixée: reiid inutile toute espèce: de traitement coirsécutiL Là; eica- trisatibn, dê; la plaie extérieuré est eonapiète: en vingt quatre heures , lorsque Foà a iùcisé le sac avec le bistouri , et un. peu plustard dans les; cas où il existait uind ouverture fistùleuse à travers laquelle rinstrument.a été introduit. II arrive que lés malades peuvent retourner à leurs occupations immédiatement après avoir été opérés. La plupart d’entre enxignoreùtmème qu’ils portent; un corps étranger dans les voieslàcrymalés^taut; ilssonfe peu incommodés p^ sa présence. ÎLous témoi^ënt lei plus grand étonnement, lorsqu’après une iaeîsicm qui dure à peine une seconde , et Lintroduetion, d’une canule qui n’est pas moins rapidem^t terminée^, on leur annonce qu’ils sont guéris pour tcmjoaES , et sans qùâl soit besoin d’autres pansemens quode renouveler une ou deux fois la mouche de tai^tas gommé quirecouwe leur jdaie. üii très-grand nombre de sujets de tout âge et de tout sexe ont été opérés de cette manière par. M. Dupuytren, elle plus constant succès a couronné sa pratique. Les calculs qu’il a su faire relativement au nombre de sujets guéris, comparés à celui des malades qui n’ont pas été aussi heureux, sont. que, sur vingt individus séke au moins guérissent Complètement et radicalement , sans qne la canule se déplace jamaisr

t>E LA MEDECINE

Chez deux des quatre autres environ , la canule tomihe dans les fosses nasales , ou remonte vers le sac lacrymal, de manière à ce qu’on soit obligé d’en faire l’ex- traction. Et comme cet accident peut ne se manifester qu’après un temps très-long, la guérison n’est pas moins assurée, dans plusieurs cas, parce que le canal nasal reprend ses fonctions comme s’il avait été dilaté à l’aide des mèches ou des bougies. Enfin deux autres malades éprouvent assez souvent de la douleur , de l’irritation et d’autres accidens inflammatoires , que l’on combat à l’aide des antiphlogistiques locaux et généraux. On est rarement obligé d'extraire alors la canule; mais lors^ qu’il faut le faire, cette opération rétablit le calme, et les sujets peuvent être soumis quelque temps après à une opération ultériéure. Il en est de même des cas où la canule s’est déplacée trop tôt, et où il faut en introduire une qui soit mieux adaptée à la disposition des parties.

Ces résultats, loin dé-parmtre exagérés , seront jugés au contraire moins favorables, encore qu’il ne résulte des faits, si l’on considère qu’un très-grand nombre de malades opérés suivant ce procédé, à l’Hotel-Dieu, retournent chez eux et ne donnent plus deleurs nouvelles. Ces malades ne sont même plus reçus dans l’établissement : ils s’y présentent le matin , se font opérer et disT paraissent pour ne plus revenir. 11 faut donc , en dernière analyse, préférer un procédé aussi simple efaussi avantageux à tous les autres. Et quand il existe à l’os unguis des dénudations qui semblent contre-indiqùer l’emploi de la canule, il faut, après avoir ouvert le sac, panser convenablement la plaie, afin de proyo-

quer l’exfoliation des portions osseuses mises à ntt , eJ; de ramener la maladie à Tétat de simplicité qui, rend presque infaillibleJé succès du procédé de M. Düpujr tren; On agirait de la même manière; s’il existait dans les parties molles voisines du sac lacrymal des clapier^ plus ou moins étendus ou des callosités considérables qu’il faudrait préalablement détruire avant^d’intraduire

la canule, ) ' ; ’ : ’ , . ; : •