CHAPITRE IV

De ce qu'il convient de faire pendant les opérations.

' Circonstances qui assurentla facilité, la promptitude etla sûreté des opé •

Certaines conditions, étrangères aux procédés Opératoires , considérés en eux-mêmes , sont nécessaires pour qu’une opération puisse être exécutée avec facilité, avec sûreté et avec promptitude. On les obtient, i°par une situation convenable du malade , de l’opérateur et des aides , situation qui doit être telle, que tous puissent aisément la supporter; 2°. .par la suspension du cours ou de l’écoulement du sang dans la partie sur laquelle on opère ; 3° par l’ëmploi de moyens propres à engourdir la sensibilité et à amortir la douleur.

La région qu’occupe l’organe affecté , l’état des forces du sujet, et quelquefois aussi l’habitude contractée par l’bpérateur , déterminent le choix de la position que l’on donne au malade. En général, les opérations qui se pratiquent sur la face et sur les membres thorachiques exigent qu’il soit assis sur une chaise; il en est de même de celles qui n’intéressent que les tégumens, ou les parties extérieures du thorax et dudos; mais celles dans lesquelles on a pour objet de pénétrer dans la cavité de la poitrine, la plupart de Celles qui se pratiquent. sur l’abdomen, toutes celles qui se font sur le périnée et sur les membres abdominaux,

commandent que le malade soit couché. La chaise ou le lit sur lesquels on le place présenten|||purvant les cas certaines modifications que l’opérateur doit seul déterminer.

Veut-on opérer le malade assis P on choisit pour le Portion supporter une chaise solide et d’une hauteur con- maiade assis, venable, qu’on place au grand jour , et au tour de laquelle on laisse un espace suffisant pour que les aides , et au besoin l’opérateur, puissent circuler librement, sans embarras et sans confusion. •

L’attitude que l’on donne au sujet varie comme le siège Attitudes du mal. Ainsi lorsque l’affection occupe la face ou le malade assis, devant de la poitrine, il doit être placé sur sa chaise, le dos appuyé sur un oreiller, les cuisses, lès jambes rapprochées , presque étendues , et maintenues par un aide qui presse sur les genoux ; lés pieds éloignés de tout ce qui pourrait leur prêter un point d’appui à l’aide duquel le tronc puisse se renverser en arrière. Cette position une fois priie , la tête est , suivant le besoin , tenue droite sur le tronc, renversée sur la nuque , ou inclinée vers l’une ou l’autre épaule, et* maintenue dans chacune de ces situations par un aide qui , placé en arrière , l’appuie contre sa poitrine avec une de «es mains appliquée au-devant du front : les bras sont tombans , rapprochés des cuisses , et fixés par le drap qui enveloppe le corps pour le garantir du sang ; ou bien l’un des deux est tenu écarté, et la poitrine découverte , selon le gré de l’opérateur, et le lieu sur lequel on pratique l’opération.

Si la maladie occupe un des côtés du tronc , ou l’un des membres supérieurs, le sujet sera assis de côté

sur sa chaise , et fixé à peu près de la même manière. Dans quelques cas seulement, l’aide qui doit soutenir la tête et qui est placé du côté sain , est obligé de fixer tout le tronc en passant ses bras , l’un devant , l’autre derrière le thorax, et en croisant ses mains sous Vaisselle du côté malade.

Lorsque enfin c’est le dos qui est le siège de l’affection , la position du malade est toute différente de celle que nous avons d’abord décrite ; c’est-à-dire que ses jambes sont allongées, du côté opposé à l’opérateur, et placées, l’une à droite , l’autre à gauche de la chaise , dont il embrasse le dossier d’une manière ferme , ainsi que l’oreiller dont il est garni , et sur lequel sa poitrine est appuyée.

Position Lorsqu’il est nécessaire de placer le malade’sur un

idu malade .. . > -, . -, .

couché, lit , il vaut mieux , en general , en préparer un second, que de pratiquer l’opération sur celui dans lequel il doit rester couché ; parce qu alors , on se réserve l’avantage de pouvoir les faire disposer chacun de la manière la plus convenable.

Cependant il n’est pas toujours urgent ou possible d’agir ainsi. On peut s’en dispenser toutes les fois que l’opération est très-légère, qu’elle n’exige que des apprêts peu considérables, et quelle ne doit pas priver le malade de la faculté de se lever. C’est ainsi qu’on opère les hydropisies ascites , quelques fistules stercorales, quelques maladies du çol de l’utérus, etc. Dans d’autres cas, lors, par exemple, que le malade est dans un état de faiblesse et de collapsus considérable, ou que le désordre est si grand, que la plus légère secousse pu le moindre mouvement donnent beu à desdeu*

leurs aiguës , ou peuvent avoir quelque autre inconvénient grave , comme cela arrive dans quelques fractures du crâne, dans certaines hernies étranglées , et •dans beaucoup de fractures comminutives, il faut opérer le malade dans son lit.

Hormis ces cas, on apprête un lit séparé pour l’opé- Préparât»» ration. Il doit être solide ; pesant , pour avoir de la fixité ;

■étroit, pour que le malade , placé au milieu , puisse être facilement atteint; ferme et résistant , pour quil ne s’y enfonce pas; isolé, sans colonnes , et sans barres à la tête ni aux pieds, pour être partout d’un accès facile; et enfin , d’une hauteur telle , que le malade ne soit ni assez élevé pour être hors de la portée du chirurgien , ni placé assez bas pour forcer celui-ci à garder une position inclinée, qui serait trop pénible.

On a , dans les hôpitaux , des lits construits exprès pour servir aux opérations. En ville , il est facile de remplir toutes les conditions requises , au moyen d’une forte table, ou d’une commode solide, sur laquelle on place un matelas qu’on garnit ensuite de draps, d’alaises, de couvertures, d’oreillers, etc. v

Sur quelque lit que soit placé le malade , il doit y Attitudes prendre des attitudes différentes , suivant le lieu sur dcouc!ïéde lequel l’opération doit être pratiquée , c’est-à-dire, suivant la partie qui doit être mise en évidence. Ainsi , placé sur le dos , si c’est la partie antérieure du corps qu’il doit offrir à l’opérateur ; couché sur le ventre si c est sa partie postérieure ; sur un des côtés , si c’est le côté opposé; couché encore sur le côté , le tronc fortement fléchi sur les cuisses , le siège saillant sur l’un des bords du lit, l’une des fesse s soulevée par un aide,

si c’est la marge de l’anus ; enfin , 'placé en travers du bord ou attiré vers le pied du lit, et les talons rapprochés des fesses, les cuisses fléchies sur le bassin, écartées l’une de l’autre, et maintenues par des aides, si cest le périnée, ou placées par eux dans une position différente , si c’est l’un ou l’autre des membres inférieurs; il pourra, selon le besoin, prendre les attitudes les plus variées, et les plus propres à faciliter l’exécution de l’opération à laquelle il s’est soumis.

Doït-on Dans tous ces cas, c’est aux aides seuls, et sans de Malades ?6S secours d’aucun moyen étranger , qu’est confié le soin de contenir le malade. Ils rempliront convenablement cet emploi, toutes les fois que, proportionnant la résistance à l’effort, et n’accablant pas du poids de leurs forces , celui qui ne fait aucune tentative pour se déranger, ils se borneront à réprimer , par une opposition légère, les mouvemens faibles et peu étendus , et n’agiront avec énergie et de manière à opposer une résistance invincible que lorsque le malade se livrera à des mouvemens ou violens , ou inconsidérés,

Comme, excepté les enfans en bas âge, on ne doit jamais opérer un malade que de son libre consentement, ce dernier cas est rare. L’opération une fois commencée, la crainte d’occasioner quelque accident grave retient les plus indociles; et il est presque inouï qu’aucun ait jamais manifesté la volonté de la faire suspendre, ou fait des tentatives sérieuses pour se soustraire à sa continuation.

Les lacs destinés à garrotter les malades, et les autres moyens coercitifs auxquels on attachait autrefois beaucoup d'importance , sont donc au moins inutiles. C’est

à la chirurgie moderne qu’on doit d’avoir débarrassé la pratique des opérations de l’emploi de ces moyens douloureux , et dont l’idée est- tellement effrayante pour la plupart des malades, que souvent, c’est encore une de celles qui les préoccupent le plus au moment d’une opération.

La taille, où il est à la fois nécessaire de faire garder au malade une position très-fatigante, et de prévenir les dangers auxquels pourrait l’exposer le moindre de ses mouvemens, est maintenant la seule opération qui nécessite l’emploi des liens , et même dans quelques cas il est possible de s’en passer.

La position que doit garder l’opérateur varie non- Situation seulement pour chaque opération , mais encore , dans l’opérateur, certains cas, suivant les différens temps d’une même opération. En général il est debout, assis ou âge- nouillé, selon que chacune de ces positions est-pour lui plus commode ou plus conforme à ses habitudes.

La première est la plus ordinaire , c’est celle qui convient toutes les fois que le malade est placé sur le milieu de son lit, et, dans beaucoup de cas, où il est assis; la seconde est la plus commode de toutes, mais ordinairement elle ne peut être prise qu autant que le malade est assis lui-même; la troisième est pénible et ne saurait être gardée long-temp s : ôn n est obligé de la prendre que quand le malade est placé sur le bord d’un lit très-bas ou sur un siège très-, peu élevé, et l’on peut presque toujours l’éviter, en donnant à ces supports une hauteur convenable.

La position des aides varie suivant l’attitude du ma- Situation d«s

Moyens de suspendre

sang dans une partie, avant de commen-

De la rompression.

lade, suivant celle de l’opérateur, et suivant les fonctions qu’ils ont à remplir.

Le malade est-il assis? derrière lui, à ses côtés et à ses genoux, sont placés les aides qui doivent le maintenir, suspendre le cours du sang , et éclairer l’opération; derrière l’opérateur, et à sa droite, celui qui doit présenter les instrumens et les objets nécessaires au pansement ; à côté de l’opérateur, celui qui doit l’aider dans l’opération, absterger la plaie, placer les ligatures , etc. Si le malade est couché , la position des aides est , en général , celle-ci : En face de l’opérateur, l’aide principal , et aux côtés de cet aide, ceux qui sont chargés d’éclairer; aux côtés de l’opérateur, celui qui doit faire la compression du vaisseau principal et celui qui doit présênter les instrumens; plus loin, vers la tête et les pieds , ceux qui doivent contenir le malade.

Tous ces aides se tiendront debout, montés sur des chaises, ou bien agenouillés; en un mot, ils prendront la position la plus convenable à l’exercice de leurs fonctions , position qu’ils varieront ensuite selon les mouvemens de l’opérateur, et sur laquelle nous ne pouvons émettre que quelques règles très-générales.

La suspension du cours du sang artériel pendant une opération ne donne pas seulement à celui qui la pratique la faculté de distinguer les parties les unes d’avec les autres, elle lui donne encore celle d’agir sans précipitation , et de ménager les forces qu’enleverait au malade un écoulement abondant de ce liquide.

La compression et la ligature peuvent être em-

ployées pour l’obtenir; mais la compression est le plus usité de ces moyens. Par elle, on aplatit les artères, et l’on suspend la circulation dans leur intérieur, jusqu’à ce que l’opération qui l’avait rendue nécessaire étant finie, le cours du sang, le calibre et les parois des vaisseaux se rétablissent dans leur état ordinaire; et comme, pendant le court espace de temps qu’elle doit être soutenue, il est facile de veiller à ce quelle soit faite exactement , elle a, dans ces cas , sur la ligature qui suspend sans retour le cours du sang, un avantage qu’elle perd lorsqu’elle doit être continuée pendant un temps très-long , et lorsqu’elle est faite dans l’intention d’empêcher pour toujours le , passage du sang dans un vaisseau.

Pour que cette compression puisse être exercée avec Sur quelles

L artères elle

succès, il faut que les artères qu’on veut y soumettre peut être soient situées à la surface du corps, et qu’elles soient placées dans le voisinage d’os ou de substances assez résistantes pour lui fournir un point d’appui. Loin de la surface du corps , elles ne sauraient être atteintes, et! oin des os, elles échapperaient trop aisément à la compression.

Sont placées dans des conditions favorables et peuvent être aplaties sur les parois du crâne, à l’aide du plus léger effort : les artères temporales, occipitales et frontales , les premières , depuis l’arcade zigomatique, les secondes, depuis leur passage à travers le splénius et le trapèze, les autres après leur sortie du trou surcilier , toutes jusqu’à leur terminaison à partir des points indiqués ; l’artère palatine supérieure sur la voûte palatine ; les artères ' labiales ou maxillaires externes sur le bord et sur la face externe

du corps de la mâchoire ; les distributions des artères acromiales sur l’acromion et l’extrémité de la clavicule; la brachiale dans toute sa longueur sur l’humérus ; la radiale sur l’extrémité inférieure du radius et sur le côté externe du corps de cet os ; les artères collatérales des doigts dans toute leur longueur sur les phalanges; l’artère fémorale à son origine, c’est-à-dire dans le point où elle correspond à la branche horizontale des pubis; les artères articulaires sur les condyles du fémur ; l’artère tibiale postérieure, à sa fin, sur l’extrémité inférieure du tibia, et sur le côté interne de l’astragale et ^u calcanéum; l’artère pédieuse , dans toute sa longueur, sur la face dorsale du pied jusqu’au moment où elle s’enfonce entre le premier et le second os du métatarse; les artères collatérales des orteils.

Sur quelles Peuvent encore être comprimées , mais moins effiea- «stpeu sâre. cement que les précédentes, à cause de la profondeur de leur situation ou du défaut d’un point d’appui assez solide et immédiat, l’artère occipitale , sur l’occipital, dans son trajet derrière l’apophyse mastoïde, entre le complexus et le splénius ; l’artère sous-orbitaire sur la fosse canine, après sa sortie du canal sous-orbitaire; l’artère faciale transverse sur le masseter; les artères thorachiques sur les côtes et leurs cartilages; l’artère axillaire derrière la clavicule sur la première côte, et, audevant la clavicule , entre le deltoïde et le grand pectoral sur la seconde et la troisième côtes ; les artères honteuses externes, sur le corps du pubis et sur l’origine des muscles de la partie supérieure et interne de la cuisse ; l’artère fémorale à ses parties moyenne et inférieure, sur les tendons des adducteurs et sur le côté interne

PROLÉGOMÈNES. 6l

du fémur, les artères plantaires internes et externes sur les muscles et les os des bords eorrespondans du pied; les aptères des tégumens de l’abdomen près de leur origine sur l’arcade crurale et sur les muscles de la partie supérieure et externe de la cuisse; les collatérales çxterne et interne , nées de la brachiale , sur les côtés de l’humérus; la radiale à sa partie supérieure, sur le radius, dont elle est séparée par plusieurs muscles ; la cubitale , dans presque toute, sa longueur sur le cubitus , et les muscles qui l'en séparent et sur le ligament annulaire ; les crosses palmaire superficielle et profonde , sur .les tendons, les muscles et les os duométaearpe.

Certaines artères, quoique situées très- superficiellement, reposent sur des parties tellement molles et flexibles, quelles ne sauraient fournir le point d’appui sans lequel la compression rie peut être exercée. Il faut alors partager celle-ci en deux puissances, dont l’une fournit un point d’appui à l’autre. De cette manière , deviennent susceptibles d’être comprimées avec les doigts, les artères de l’oreille externe , celle des ailes du nez , celle des joues et des lèvres , celles de la langue., du pénis dans l’homme , des grandes et des petites lèvres dans la femme.

Enfin , il en est d’autres qui sont situées si profondément ou placées de telle façon, que la compression ne saurait les atteindre qu’avec Une extrême difficulté, et ne remplirait le but qu’on se-propose que d’une manière tout-à-fait douteuse, ce qui doit la faire rejeter de la pratique d un art dont tous les moyens doivent être exacts et certains dans leurs effets : telles sont les artères carotides primitives , qui joignent à une grande

Sur quelles artères ou peutsuppléer

. d’appui.

Sur quelles artères elle est presque impossible.

prolégomènes.

distance du p oint d’appui, etàune mobilité quine permet pas de les aplatir sur la colonne cervicale , des communications tellement larges , qu’elles rendraient: illusoire la compression la mieux exercée ; l’artère axillaire, à la partie la plus élevée du creux de l’aisselle, ou elle est peu accessible aux moyens de compression, et où elle n’a d’appui que sur la tête arrondie de l’humérus;1 les artères circonflexes antérieure et postérieure; les artères lombaires et les épigastriques , placées près de la surface du corps, mais dans une paroi dont la flexibilité ôte toute prise à la compression ; la fin de l’aorte ventrale, qui repose, il est vrai, sur la colonne vertébrale , mais qui ne peut être comprimée qu’à travers l’épaisseur des parois de l’abdomen, dont la moindre contraction peut déranger la compression la mieux établie ; l’artère poplitée , profondément placée entre deux lignes de tendons et de muscles saillans, et plongée au milieu d’une si grande quantité de tissus graisseux, que la pression la plus forte ne saurait guère arriver jusqu’à elle; les artères tibiales antérieure , postérieure et péronnière , à la partie supérieure de la jambe , et pendant qu’ elles sontsituées dans l’intervalle des muscles épais et nombreux de ces parties* Il est facile de voir que la nature et la situation des maladies, que les déviations quelles font éprouver aux artères dans leur trajet , que l’état de maigreur ou d’embonpoint du malade, ou bien encore les variétés que présentent si souvent les vaisseaux dans leur distribution ou dans leur marche, sont autant de causes qui peuvent faire varier, dans un tronc artériel, le lieu sur lequel il peut être comprimé avec efficacité.

PROLEGOMENES.

d’ exercer la

ou par les doigts d’un aide, ou par divers mstru- compression, mens mécaniques.

Si l’on confie la compression à un aide , il faut faire choix d’un homme très-intelligent, et dont la fermeté et le sang-froid soient imperturbables ; exercée de cette manière elle présente plusieurs avantages : le cours du sang n’est arrêté que dans le vaisseau qu’il importe de comprimer ; les tégumens et le tissu cellulaire qui le recouvrent ne sont ni fatigués ni. contus; quels que soient les mouvemens du malade, les doigts suivent l’artère et* continuent de l’aplatir ; enfin , si l’opérateur a besoin qu’un jet de sâng lui fasse connaître la situation exacte des vaisseaux qu’il vient d’ouvrir, l’aide soulève légèrement les doigts et les réapplique aussitôt , ce qui est plus simple , plus facile , et plus rapide que de relâcher et de resserrer des instrumens plus ou moins compliqués. Mais , à côté de ces avantages, qui sont réels et importans , se trouvent divers inconvéniens qui tiennent au défaut de forl||j| et de sang-froid de la personne à qui la compression est confiée. Il arrive quelquefois que l’aide se fatigue ou que sa fermeté l’abandonne ; alors , le vaisseau cessant d’être oblitéré , la circulation se rétablit. C’est à l’opérateur à bien connaître ses aides, à savoir s’ils sont capables de s’acquitter convenablement des fonctions qu’il leur confie.

Avant de comprimer une artère , il faut s’assurer de sa situation, reconnaître et la place qu’elle occupe, piécette et la direction qu elle affecte. On doit ensuite observer 1 inclinaison de la surface plus ou moins solide

Règles

64 r KO LÉ £ O MÈNES.

sur laquelle elle est placée , et qui servira de point d’appui à la compression , afin d’exercer l’effort suivant une ligne perpendiculaire à cette surface. Il est presque indifférent, pour cette opération, de se servir du pouce, ou des autres doigts. Si l’on se sert du pouce, on l’applique en travers du vaisseau , et l’on comprime comme si l’on appuyait sur un cachet ; si Ton fait usage des doigts, on les range le long du trajet de l’artère, tandis que le pouce , placé sur le point opposé du membre, ou sur quelque saillie voisine , sert de point d’appui ; ainsi , la position des doigts qui sert à explorer les pulsations de l’ artère radiale , serait celle qui conviendrait le mieux pour comprimer cette artère, si l’on voulait y arrêter le cours du sang. La compression , une fois commencée , sera continuée sans relâche jusqu’à la fin de l’opération; mais, afin de fournir aux longs efforts qu’une telle persévérance d’action exige , l’aide devra placer les doigts de la main qui est libre , ^au-dessus de ceux qui pressent sur le vaisseau , et re- SRédîer, par cette puissance auxiliaire, à la lassitude et à l’engourdissement qui s’emparent de ceux-ci. Ce qu’il est important de faire observer, c’est qu’il est moins nécessaire de comprimer fortement qu’avec justesse et d’une manière convenable. La force la moins considérable suffit pouf arrêter le cours du sang dans les plus grosses artères, si l’on agit immédiatement sur elles, et dans une direction perpendiculaire à la surface qui doit servir de point d’appui. En agissant d’après ces règles, l’aide ne s’épuise pas en efforts inutiles ; les doigts ne fléchissent pas, et ne sont pas vaincus parla force qu’ils déploient, et par l’engourdissement qui

s’empare deux; enfin, le vaisseau est plus exactement et plus sûrement comprimé. Mais, afin que ces conditions soient remplies , il est indispensable que celui qui comprime le vaisseau puisse' voir ce qui a lieu pendant l’opération, qu’il ne soit gêné par aucun autre aide, et que s’apercevant toujours le premier des défauts de là compression, il puisse y remédier avant que l’opérateur ait eu besoin de l’avertir. Nous avons vu souvent, à défaut de cette précaution , l’aide chargé de comprimer l’artère, pour ainsi dire étranger à l’opéra- / tion , ne point savoir s’il faisait bien ou mal, et ne pouvant rectifier ses erreurs , perdre la tête et abandonner entièrement la tâche quif s’était chargé de remplir.

Quelques chirurgiens, n’osant pas se confier à la force Compression et à l’adresse d’un aide , arment sa main d’une pelote pelote allongée , et , la plaçant eux-mêmes sur le trajet du vaisseau, le chargent de presser dessus. Ce moyen est déjà plus compliqué que celui dont nous venons de parler ; il est moins avantageux; car il a les mêmes inconvéniens qui dépendent de la faiblesse ou du défaut de sang-froid de l’aide^ sans être formé, comme les doigts, par un instrument sentant , et sans pouvoir suivre avec autant de célérité tous les mouvemens du membre, reconnaître et comprimer l’artère dans toutes les situations et suivant toutes les directions quelle peut affecter. Ces’ désavantages sont encore plus marqués quand on surmonte la pelote d’un manche , èt qu’on en fait une espèce de cachet dont il est facile que les extrémités se déplacent, et que l’on ne maintient jamais , sans de grandes difficultés , dans la même direction.

FROLÉGOMÈNES.

Compression à l’aide d’instrumens mécaniques.

Du garrot.

Manière d’agir du garrot.

D’autres préfèrent les instrumens mécaniques parce qu’ils exigent encore moins de la part de celui auquel on les confie. Ces instrumens sont le garrot et le tourniquet.

Leur histoire et leur description se trouvant faites d’une manière complète à l’occasion des anévrismes, nous nous bornerons à rappeler ici les règles de leur application , et les avantages et les inconvéniens généraux qu’ils peuvent avoir.

Le garrot est d’un emploi simple et facile. On applique sur le trajet de l’artère une pelote cylindrique, fixée au milieu et èn travers d’une compresse longue, étroite et épaisse , dont on ramène les chefs devant et derrière le membre , pour les croiser du côté opposé à la pelote. On qdace ensuite par-dessus la compresse un fort lacs dont on entoure deux fois lé membre sans le serrer, et dont on noue les deux chefs sur les chefs croisés de la compresse. On engage entre la compresse et les deux circulaires que forme le lacs , et audessous du nœud', une plaque d’écaille , de corne ou de cuir bouilli, destinée à empêcher que -les -téguments- ne soient pincés pendant la torsion du lacs ; puis on passe sous le nœud , et par conséquent sur la plaque , un bâtonnet ou un levier qu’on engage jusqu’à sa partie moyenne , et qu’on fait tourner ensuite en moulinet. Le lacs est tordu sur lui-même ; le cercle qu’il forme est rétréci ; la pelote , fortement appuyée sur l’artère , et le cours du sang suspendu.

Le garrot agit à la manière d’un lien circulaire dont touslés-points pressent également la surface delà partie sur laquelle il est appliqué. La pelote, attachée à la corn-

PROLEGOMENES. 67

presse , fait que la pression est plus forte sur l’artère principale que partout ailleurs ; mais elle est encore assez grande sur les autres points pour engourdir la -sensibilité du membre, -et empêcher la circulation dans les artères collatérales , lesquelles fourniraient sans cessé un écoulement abondant et incommode pendant Une opération laborieuse. Ce sont , si l’on y joint la facilité que l’on a de se procurer aisément les pièces qui le composent, les avantages du garrot sur les autres instrumens de compression.

Mais son emploi offre aussi de grands inconvéniens. Ses

r inconvéaiecs

Les principaux sont : d exiger un assez grand espacé pour son application , ce qui empêche qu’ott ne puisse s’en servir dans les maladies placées près de l’union dès membres avec le tronc; d’empêcher la rétraction des muscles lorsqu’il est appliqué trop près du point où l’on veut amputer , inconvénient d’où naissent la saillie des os, la conicité des membres et des retards sans nombre dans la cicatrisation de la plaie; d’exiger, lorsque les artères sont situées profondément , une pression si forte , que la peau, le tissu cellulaire et les muscles en sont fortement contus.

Il est facile de voir, par la comparaison des avantages et des inconvéniens du garrot , que l’on peut employer ce moyen pour suspendre lé cours du sang dans un membre avant une opération ; i° toutes les fois qu’on aura affaire à un individu d’uné extrême susceptibilité ; 20 lorsqu’on se proposera d’éviter toute perte de sang ; 3° enfin lorsque son application pourra être faite au-dessus du membre qu’on veut opérer , à la cuisse et au bras par exemple pour des

opérations qui doivent être pratiquées à la jambe ou au pied, à l’avant-bras ou à la main.

On sent d’ailleurs qu’un instrument qui engourdit la sensibilité des parties , qui s’oppose à toute circulation artérielle dans leur intérieur, ainsi qu’au retour du sang veineux, ne peut pas être appliqué au? delà de quelques instans sans danger de produire la gangrène; c’est ce qui empêche qu’on ne s’en serve pour exercer une compression permanente telle que l’exigent les hémorragies, ou les anévrismes qu’on veut guérir par compression. Ces inconvéniens , qu’il faut connaître afin de les éviter, n’empêchent pas qu’en prenant les précautions convenables , on ne puisse employer le garrot avec succès dans les cas opposés à ceux que nous venons d’indiquer.

Application II faut , avant d’appliquer le tourniquet , déterminer,

tourniquet, par de toucher, la situation, la direction, et la profondeur de l’artère. On place ensuite sur son trajet, la pelote qui est surmontée par la vis, et on l’y tient immobile d’une main , tandis que de l’autre on entouré le membre avec le lacs, dont on engage l’extrémité libre dans la boucle qui termine l’autre extrémité. Pendant que l’on exécute ce mouvement , la pelote la plus large, dans laquelle le lacs est passé, a dû être fixée sur le point de la partie opposée à celui que la pelote à vis occupe. Le membre ne sera d’abord que médiocrement comprimé, à l’aide de la boucle. Mais, faisant bientôt tourner la vis de pression, ou exercera une compression assez forte pour que le cours du sang soit tout-à-fait interrompu dans l’artère ; ce dont on devra s’assurer en touchant avec soin et à plu-

PROLÉGOMÈNES* 6g

sieurs reprises son tronc, ou quelqu’une de ses divisions, au-dessous de l’endroit comprimé.

Le tourniquet et le garrot, une fois places, exigent des soins dont il ne faut charger qu’un aide très-intelligent. Celui-ci doit tenir ces instrumens embrassés avec la main pour empêcher qu’ils ne se dérangent par l’effet des mouvemens dit malade, ou par quelque autre cause que ce soit. C’est lui qui , dirigeant la compression , doit , au cas où elle n’aurait pas totalement intercepté le cours du sang, l’augmenter au moindre signe que lui fait l’opérateur; la suspendre, la renouveler ou la lever entièrement, suivant que ce dernier a besoin que quelqués jets échappés des extrémités des vaisseaux lui indiquent leur position cachée , ou que , les ayant découverts , il veut que tout écoulement de sang cesse , afin de-pouvoir en faire la ligature ; ou bien enfin, que l’opération étant terminée, et les vaisseaux liés , il n’est plus nécessaire de comprimer.

Dans ce cas même, le tourniquet et le garrot ne doivent pas être brusquement enlevés; il faut les relâcher d’abord , et ne les ôter que lorsqu’on s’est bien assuré que tous les vaisseaux ont été liés, et qu’aucun d’eux ne fournit du sang.

Les avantages du tourniquet de Petit sur tous les moyens de compression sont évidens; il peut être placé et enlevé avec facilité ; il occupe peu d’espace ; il n’exerce de compression capable de suspendre le cours du sang que sur deux points; il permet surtout à la circulation veineuse de se continuer, et aux muscles de se rétracter. Il n’est pourtant pas entièrement exempt d’inconvéniens.

Ses

avantages

Ses ineonté- Il comprime un peu les parties situées entre les deux IlieûS' pelotes , et la longueur de la vis d.e pression le rend sujet à des mouvemens de bascule qui, mettant la plaque sur le côté, font cesser tout à coup la compression. Le premier inconvénient ne peut être sen-~ sible que dans le cas où l’on doit laisser long -temps le tourniquet en position, lors, par exemple, qu’on l’emploie comme moyen curatif des anévrismes; on; peut , en changeant le lacs en une bande d’acier, qui se tient éloignée des parties, et en donnant un peu plus; d’étendue longitudinaîe aux pelotes , éviter ces inconvéniens. C’est sur ces principes qu’est construit l’instru-* ment de M. Dupuytren. ^

CompMsseur Cet instrument représente à peu près les deux tiers M Dapuy- d’un eercle. Il est formé d’une lame d’acier, large de treû' deux doigts , épaisse de trois à quatre millimètres, et courbée sur son plat. A l’une de ses extrémités , et •' du côté de la fàce concave , est fixée la pelote qui doit prendre le point d’appui; elle est large d’environ trois doigts, longue de quatre, et concave pour s’adapter à la convexité des membres; l’autre extrémité est traversée par la vis et donne naissance aux deux tiges de ; fer qui supportent et qui dirigent la pelote mobile

destinée à comprimer le vaisseau. Cette pelote est allongée et presque cylindrique; elle est, ainsi que la première, montée sur une lame de cuivre, comme le sont celles du tourniquet de Petit.

On peut; à l’aide d’un mécanisme très-simple, augmenter ou diminuer la longueur et la courbure de l’instrument. Au lieu d’être formée d’une seule pièce, la lame se sépare vers son milieu en deux moitiés, dont

prolégomènes. 71

les extrémités s’engagent en sens inverse dans un coulant d’acier, ou on les fait chevaucher plus ou moins l’une sur l’autre, selon que l’on veut obtenir une longueur plus ,oü moins considérable; une vis de pression, qui surmonte le coulant, a pour usage de fixer ces deux pièces dans la position où on les a placées. Enfin , tbut près de chacune de ses extrémités , la lame est encore brisée par une charnière , au moyen de laquelle chaque pelote peut prendre et garder tous les degrés d’inclinaison nécessaires. Un ressort placé sur la convexité , derrière la charnière, est disposé de telle sorte , que , permettant sans difficulté tous le mouvemens de flexion par lesquels les pelotes tendent à se rapprocher du centre, il s’oppose, en arc-boutant une de ses extrémités dans des engrenures placées du même côté , à tous ceux par lesquels la courbure tend à se redresser.

L’application du compresseur est facile , et se fait d’après les mêmes règles que celle du tourniquet de Petit. C’est-à-dire que , la pelote mobile étant rapprochée de la lame d’acier, on s’assure de la position de l’artère sur laquelle ori applique cette pelote en même temps qu’on embrasse le membre avec l’instrument dont on place là pelote fixe du côté opposé; puis les parties et le compresseur étant maintenus dans la plus parfaite immobilité , on tourne la vis et l’on comprime.

Imaginé dans le même but que celui de Petit , cet instrument remplit mieux que lui l’indication de ne comprimer le membre que sur deux points opposés. Les pelotes sont seules en contact avec les parties , et

Manière

de

l’appliques,

Ses

avantages.

Cas dans lesquels il convient.

- ' Réglés générales.

ire Règle.

I Te Exception.

les dimensions plus grandes de ces pelotes, et surtout le peu de flexibilité de la lame , lui donnent une solidité qui ne l’expose jamais à ces déplacemens si fréquens qu’on a tant reprochés au premier.

Par cela même qu’il rie comprime que sur deux points , il convient spécialement dans les cas où l’on ne veut modérer ou suspendre tout-à-fait le cours du sang que dans un tronc principal, en laissant libre la circulation des vaisseaux collatéraux, comme par exemple , lorsqu’on veut traiter un anévrisme par la méthode de la compression. Il est moins sur lorsque l’on veut arrêter le cours du sang dans toutes les artères d’un membre , cpmme cela est indiqué dans quelques amputations; en un mot, il remplace trèsbien les doigts d’un aide exercé, et n’a aucun des inconvéniens ni des avantages du garrot.

Jamais on ne doit entreprendre une opération grave, et dans laquelle de gros vaisseaux doiveçt être intéresses , si l’on ne peut arrêter préalablement le cours du sang dans ces vaisseaux. Ce principe ne souffre que les exceptions suivantes :

On peut agir sur les artères les plus considérables et les plus rapprochées du cœur , sans avoir arrêté le cours du sang dans ces vaisseaux, lorsqu ou n’a pas pour but de les ouvrir. C’est ainsi qu’on pratique la ligature des artères carotide primitive , sous-clavière, iliaque externe , etc. Il n’est pas de l’essence de Toper ration de les diviser ; si elles sont ouvertes , ce n’est qu’accidentellemënt , et sans que le chirurgien ait eu le dessein d’opérer cette lésion.

: ; 11 est . poçsi.ble^'èricore d’entreprendre de grandes

opérations toutes les fois que les gros vaisseaux ne doivent être divisés que dans le dernier temps de la section des parties, et que les doigts d’aides intelligens peuvent les comprimer au-devant du couteau, et s’opposer à l’effusion du sang. Tel est le cas de l’ablation du bras dans son articulation scapulo-bumerale , suivant quelques méthodes dans lesquelles on divise les vaisseaux au devant des doigts d’un aide qui les embrasse.

Certains chirurgiens, sûrs d’eux-mêmes, peuvent 3e Excepentreprendre l’extirpation dçs tumeurs les plus considérables à la face, au cou ou sur le tronc, alors même qu’ils ne peuvent suspendre le cours du sang dans les parties , parce qu’ils trouvent dans leur fermeté et dans leur sang-froid assez de ressources pour s’opposer efficacement à l’hémorragie, à l’instant où elle se manifeste. Mais ces hommes font exception : il n’est pas de règles dont le génie ne s’affranchisse, et il n appartient^ à personne d’établir les limites au delà desquelles il né pourra porter ses entreprises.

On considérera donc comme un dernier précepte ae Règle, applicable à presque tous les cas , de n’entreprendre , sans avoir préalablement interrompu le mouvement circulatoire dans les parties, que les opérations dans lesquelles on ne doit ouvrir que des artères de médiocre volume , et sur lesquelles il est facile d’agir à l’instant même de leur division. Tels sont les principes établis par M. Dupuytren sur ce sujet important.

Les chirurgiens des siècles derniers attachaient Moyens proune naute importance à l’emploi des moyens qu’ils nuer la sençroy aient susceptibles d’engourdir la sensibilité géné- £ leS

J'ROLÉGOMÈI'ÏES.

raie des malades et celles des parties sur lesquelles ou pratique les opérations. Ils administraient à l’intérieur diverses préparations narcotiques , telles que celles de jusquiame , de bella-dona , d’opium , etc.; ces mêmes substances étaient appliquées à l’extérieur bu employées en frictions sur les organes qui devaient être le siège d’opérations douloureuses et de longue durée. C’est en partie dans le même but que Paul d’Égine, que J. de Yigo, que Fabrice d’Aquapendente et plusieurs autres recommandaient d’amputer les membres sphacélés, en portant l’instrument sur les tissus privés de la vie. La plupart de ces praticiens comprimaient les parties avec des liens circulaires , qui en diminuaient la sensibilité, et cet effet est un des avantages que l’on a attribués au garrot. Des aides étaient chargés , dans d’autres circonstances , de comprimer les troncs nerveux afin d’obtenir le même résultat. Enfin, un grand nombre dé nos prédécesseurs pensaient qu’il est possible de diminuer les douleurs pendant les cautérisations, en se servant d’instrumens d’or, d’argent, de cuivre, etc., pour désorganiser les tissus.

Ce n’est plus par de semblables procédés que les chirurgiens de nos jours cherchent à diminuer les douleurs des malades ; c’est en se servant d’instrumens dont le tranchant est aussi fin et aussi bien entretenu que possible; c’est en les faisant agir avec légèreté et vitesse ; en divisant d’un seul coup toutes les parties quils peuvent atteindre; en coupant les tissus en sciant, et non en pressant. Ils placent au premier rang la sûreté de l’opération ; mais ils font tout pour

Vexée uter rapidement et pour abréger le temps, toujours trop long , pendant lequel le patient est soumis à l’action des instrumens. ,

La douleur extrême qui accompagne certaines opérations détermine quelquefois, chez les malades trèsirritables , des convulsions plus ou moins violentes. Cet accident est un de ceux qui troublent le plus le chirurgien , et si l’opération lui permet de s’arrêter , il faut en suspendre le cours jusqu’à ce que l’agitation générale soit apaisée. On doit alors rendre au malade sa liberté ; cesser, pour un instant, de lui oeeasioner des douleurs nouvelles ; lui faire prendre quelques cuillerées d’une liqueur anodine et antispasmodique, le consoler, raffermir son courage, lui promettre une prochaine et entière délivrance, et quand le calme est rétabli , continuer l’opération. Il vaut mieux en agir ainsi que de persévérer au milieu des cris, des mouvemens désordonnés, des spasmes, qui épuisent les forces du sujet, et qui exposent l’opérateur à blesser les parties qu’il doit ménager.. On ne voit que rarement ces moyens manquer leur effet; mais quand ils échouent, et que le trouble des fonctions nerveuses s’accroît incessamment et avec rapidité, il faut, si la nature de la maladie pour laquelle on opère le permet, remettre à des temps plus. calmes la fin de l’opération. On dit alors quelle a été pratiquée en deux temps , et il est quelques opérations assez longues à l’égard desquelles on a établi en principe d adopter dette manière d’agir , afin de ne pas trop fatiguer les malades. Ainsi, l’on a conseillé après avoir ouvert le sac lacrymal et placé un fil ciré dans

Des accidens qui peuvent troubler les opérations.

Des

convulsions.

Des

hémorragies

Fournies les artères.

le canal nasal , de remettre à un autre jour l’introduction de la mèche ou des autres corps à l’aide desquels on se propose de le dilater. Dans l’opération de la taille, quelques chirurgiens ont cru utile de diviser d’abord les parties extérieures et le col de la vessie, et de renvoyer à un temps plus ou moins éloigné la recherche et l’extraction du calcul. Mais ces précautions sont inutiles dans la très -grande majorité des cas; les opérations pour lesquelles on les a recommandées ne sont ni assez longues, ni assez douloureuses, pour n’être pas supportées tout entières dans une même séance, par le plus grand nombre des sujets, et l’on doit y renoncer toutes les fois que des circonstances particulières ne s’opposent pas à ce que le chirurgien agisse avec la simplicité et la célérité qu’il s’était promises.

L’accident le plus grave, celui' qui effraye le plus un chirurgien vulgaire , et qui peut avoir les suites les plus funestes pour le malade , c’est l’hémorragie. Elle est formée par le sang artériel , ou par le sang veineux.

Les causes de l’hémorragie artérielle pendant les opérations sont : l’abandon de la compression , lorsqu’elle est confiée à un aide, ou le déplacement du garrot , du tourniquet , du compresseur , 1 etc. , lorsque l’on a eu recours à ces moyens mécaniques; la section d’artères d’un volume médiocre , et dans lesquelles il a été impossible de suspendre la circulation, comme on l’observe pendant T extirpation de tumeurs situées sur les diverses parties du tronc , du cou, etc.; enfin, l’ouverture inattendue d’un vaisseau

considérable que l’on devait éviter ou que l’on se proposait de lier sans le blesser. Tels sont les cas où, en pratiquant l’opération de la hernie inguinale, on divise l’artère épigastrique 5 ceux où, en liant les artères audessus des anévrismes, on pique ou l’on déchire ces artères, etc. /

Si ,. à l’instant où l’opérateur divise un gros vaisseau, le sang jaillit au loin, et qué l’écoulement se continue ; il n’est pas douteux que la compression ne soit inefficace. Il faut alors suspendre l’opération , placer le doigt sur le trajet de l’artère ouverte, suspendre ainsi l’effusion du sang , et replacer , avec l’autre main , l’instrument de compression, ou confier cette fonction à un aide plus fort, plus- intelligent , plus intrépide. L’opérateur peut , dans quelques circonstances , comprimer avec une main le vaisseau ouvert , et de l’autre continuer l’opération ; mais les cas où cette manière d’agir est applicable sont rares , et elle exige un sang-froid et une dextérité peu ordinaires. Il est donc plus rationnel et plus sûr de suspendre momentanément l’opération , et de ne la continuer que quand l’écoulement du sang est complètement arrêté.

Deux méthodes ont été proposées lorsque , pendant une opération , le sang jaillit de plusieurs artères de médiocre volume , et dans lesquelles la circulation n’â pas pu être interrompue par la compression. L’une consiste à faire placer les extrémités des doigts d’un ou de plusieurs aides intelligens sur les orifices des artères et à s opposer ainsi à l’écoulement du sang jusqu a ce que l’opération étant terminée, on puisse

Moyens [’y remédier lorsqu’un gros tronc artériel est ouvert.

Lorsque

de petites artères.

l’arrêter définitivement. Suivant Vautre , on lie les vaisseaux à mesure qu’on les divise.

Compression La première de ces deux méthodes est due à J. L . Petit ;

les doigts. ou plutôt ce célèbre chirurgien en fit une si judicieuse et si heureuse application, qu’il la fit adopter par presque tous les praticiens de son temps. Ayant été consulté par un homme qui portait une énorîne tumeur sur le côté de la tête et du cou , il en proposa l'extirpation. Personne jusque-là n’avait osé entreprendre cette opération, qui paraissait devoir être longue et laborieuse , et pendant laquelle , surtout, une multitude de vaisseaux artériels devaient être ouverts.^ Petit surmonta ces obstacles : il engagea les consultans à lui servir d’aides, et à placer leurs doigts sur chaque vaisseau à l’instant même où il en opérerait la division. Ce plan étant ainsi conçu et: arrêté, l’extirpation fut entreprise, et grâce à l’habileté del’opératéùr et au concours des chirurgiens qui l’environnaient , elle réussit parfaitement s

Cette manière d’agir a cet avantage, qu’en l’adoptant, l’opération peut être continuée avec beaucoup de rapidité et que le chirurgien n’a à s’occuper de la ligaturé des artères que quand il a entièrement achevé la division des parties. Mais elle offre aussi plusieurs graves inconvéniens. L’opérateur, en l’adoptant, se remet à la discrétion des aidés qui l’environnent; les doigts placés sur les ouvertures artériëlles , peuvent lè gêner pendant qu’il achevé l’opération ; enfin -, et ce reproche est celui qui doit le plus fixer l’attention du praticien , il arrive souvent que quand on veut arrêter définitivement l’écoulement du sang, on ne retrouve plus les

extrémités des vaisseaux divisés; elles se sont enfoncées dans les chairs , ou , revenues sur elles-mêmes , elles ne permettent plus au sang de: sortir. C’est en vain que l’on attend pendant plusieurs minutes, aucun écoulement n’a lieu; mais après quelques heures, l’irritation attirant les liquides vers la plaie , des hémorragies consécutives, toujours défavorables au succès de l’opération, et quelquefois funestes au malade, se déclarent et obligent le chirurgien à lever le premier appareil et à procéder à la ligature.

Cesinconvéniens ont engagé, depuis quinze ou vingt Ligature

. des artères

ans , les chirurgiens , et en particulier les chirurgiens à anglais , à préférer la seconde des méthodes dont nous ^eVdrme?1' avons parlé à la première. En liant les vaisseaux à mesure qu’on les divise, on allonge.de beaucoup, il est , vrai , le temps de l’opération ; mais cet inconvénient est peu grave , si on le compare au danger des hémorragies consécutives , qui est la suite de l’emploi de la compression immédiate. Il faut observer d’ailleurs.

' que le temps passé à lier les artères n’est pas accompagné de vives douleurs pour le malade; la somme des souffrances que doit éprouver celui-ci n’est point augmentée ; l’opérateur seul: pourrait y trouver ce désavantage qu’il fait moins ressortir son habileté, puisqu’il est plus long à atteindre le but qu’il se propose; mais ce cas "est un de ceux où il faut sacrifier le brillant à la sûreté d’une opération , et sauf de trèsrares exceptions , il est conforme à la saine pratique de lier les artères qui fournissent du sang , à l’instant meme ou elles sont divisées par l’instrument tranchant.

Des II arrive quelquefois qu’à l’instant où l’on divise les

l <fournie§sieS parties dans lesquelles la compression a arrêté le cours les veines, du sang, un flot considérable de ce liquide s’élance de la plaie. Quelques chirurgiens peu expérimentés s’effrayent à la vue de ce sang , interrompent l’opération, se jettent sur les instrumens de compression, ou dérangent les aides qui sont chargés de comprimer les artères. Ils occasionnent souvent ainsi l’accident qu’ils redoutent et qui n’aurait pas eu lieu. La couleur du sang doit ici guider l’opérateur ; s’il est noir, on ne doit pas y attacher d’importance; car il cessera bientôt de couler. Mais quand on opère sur des parties abondamment pourvues de veines , et dans lesquelles la circulation n’a pu être interrompue , le sang noir continue quelquefois de s’échapper; il recouvre la surface delà plaie, et empêche l’opérateur de continuer. Il arrive très -fréquemment dans l’ opération de la laryngotomie ou de la trachéotomie, par exemple, que le réseau veineux qui existé au-devant du larynx ou de la trachée ayant été divisé, le sang qui s’en écoule s’introduit dans le conduit aérien, excite la toux, et est lancé, sous forme d’écume , au visage du chirurgien. Peu d’accidens sont aussi désagréables pour le malade qui est dans une agitation que rien ne peut calmer, et pour l’opérateur qui , bientôt , ne peut plus guider ses instrumens. D’autres fois , de grosses veines •étant divisées, le sang s’écoule à flots, le malade pâlit, et il semble qu’il doive expirer à l’instant même entre les mains du, chirurgien. On a des exemples fréquens de ce fait pendant l’arrachement des tumeurs fon-

PROLÉGOMÈNES. Bï

gueuses du sinus maxillaire ; pendant l’extirpation des cancers du cou , des mamelles, etc.

Les auteurs qui se sont beaucoup occupés des hémorragies artérielles, ont entièrement omis de traiter de celles qui sont fournies par lés veines. Ils n’en ont , par conséquent , indiqué ni le mécanisme, ni la méthode curative la plus simple et la plus efficace. C’est à M. Dupuytren que nous devons d’avoir éclairé ce point important de Thistoire des opérations chirurgicales.

C’est dans les malades eux-mêmes qu’il faut rechercher la causé des hémorragies veineuses ; l’écoulement du sang noir dépend beaucoup plus des efforts qu’ils font que du volume dés veines divisées. Les sujets suspendent en effet, pendant l’opération, les mouvémens respiratoires; ils se roidissènt contre la douleur; le sang , ne pouvant traverser lé poumon , s’arrête dans les veines caves; il distend ces vaisseaux ainsi, que ceux qui s’y dégorgent, et ne trouve bientôt plus pour s’échapper que les veines ouvertes. Il serait peu Convenable de procéder à la ligature de celles-ci; car, à mesure qu’on en lie , lé sang se fait jour par un plus grand nombre d’autres moins considérables. Le moyen le plus rationnel, et celui qui réussit le plus sûrement. Consiste à faire respirer le malade afin de rétablir la circulation veineuse. A peine les poumons se sont-ils dilatés une ou deux fois que l’hémorragie s’arrête, prête à se renouveler avec violence si le malade recommence ses efforts. C’est donc un précepte fort important que de faire respirer , la bouche largement ouverte , les sujets qu’on opère ; de les engager à dilater ample-

PROLEGOMENES.

De la célérité et de la lenteur à apporter aux opérations.

ment leurs poumons ; et à laisser entrer et sortir l’air de leur poitrine , sans exercer aucun effort qui puisse entraver sa marche. M. Dupuytren ne manque jamais de se conformer à ce précepte toutes les fois quil divise quelques veines considérables soit du tronc, soit de la face, du cou ou de la partie supérieure des membres.

Nous ne terminerons pas ce chapitre sans parler de la célérité et de la lenteur à apporter dans les opérations. Ces deux manières de procéder ont été considérées trop généralement : elles peuvent être tour à tour bonnes ou mauvaises, louables ou blâmables, suivant les circonstances. Il faut, pour en fàire une juste application, cesser de les considérer d’une manière abstraite, et descendre aux cas particuliers.

La célérité , qui abrège les douleurs et qui ménage l’écoulement du sang, n’est pas seulement une qualité brillante dans l’opérateur, elle est convenable et utile dans les opérations où tout peut être prévu et exécuté suivant dès règles établies et convenues d’avance; elle est nécessaire lorsque l’on a affaire à un individu nerveux et faible, elle est indispensable lorsqu’on doit pratiquer l’extirpation de tumeurs fongueuses , carcinomateuses, etc. d’un volume énorme, ou bien de grandes désarticulations, pendant lesquelles l’écoulement du sang qui a lieu par vingt orifices veineux ou artériels à la fois, épuiserait infailliblement le malade, si l’on ne se, hâtait d’arriver au terme de l’opération. Au contraire, une sage lenteur est indiquée toutes» les fois qu’on doit pratiquer la ligature de quelque tronc artériel, l’opération de la hernie étranglée, etc., une

célérité déplacée pourrait , dans ces cas , faire entamer les vaisseaux ou l’intestin, et donner lieu à des accidens graves et même mortels ; elle est indispensable lorsqu’on doit pratiquer au milieu de grands vaisseaux, de nerfs nombreux et de parties délicates qu’il importe de ménager, ou sur les parois d’une grande cavité qu’il seroit dangereux d’ouvrir, quelque opération insolite; elle est encore de rigueur toutes les fois qu’il s’agit de procéder à la recherche et à. la ligature des vaisseaux après une opération ; car il est beaucoup plus important, dans ce cas , àe bien faire que de faire vite.

Le même praticien doit donc tour à tour, et suivant les cas et les individus, précipiter ou bien ralentir sa marche. C’est ainsi que nous avons vu M. Dupuytren prévenir, à force de célérité , l’épuisement des malades, par perte de sang, dans l’extirpation de tumeurs fongueuses de la mâchoire supérieure, et éviter, à force de circonspection, les artères, les veines, et les nerfs des régions latérales du cou , dans l’ablation de.tumeurs situées sur le trajet des carotides , etc.

Ce qu’il faut faire après les opérations.

Les hémorragies s’arrêtent quelquefois spontanément.