CHAPITRE Y

De ce que Von doit faire apres tes opérations.

L’opération étant terminée, le chirurgien n’a encore rempli qu’une faible partie de la tâche qu’il s’est imposée; il lui reste à arrêter définitivement le cours du sang dans les vaisseaux divisés , et à conduire par des pansemens méthodiques, par des médications, un régime et des soins appropriés, le malade à une parfaite guérison.

Chez beaucoup d’animaux , les hémorragies s’arrêtent spontanément. On peut même, sur plusieurs, opérer en même-temps la section du vaisseau principal de chacun des membres, sans que cette opération devienne mortelle. Une organisation énergique donne à leurs artères la force de se resserrer sur elles-mêmes, de se rétracter lorsqu’elles sont coupées en travers; et la pression qu’exercent sur le vaisseau les organes au milieu desquels il s’est retiré , sa rétraction et son res-t serrement, suffisent pour arrêter ou pour prévenir toutes les hémorragies.

L’organisation moins heureuse de l’homme l’expose au contraire à des pertes de sang qui deviennent presque toujours funestes, primitivement ou par leurs suites, toutes les fois qu’un vaisseau , même d’un médiocre volume , est intéressé.

Dans quelques cas, à la vérité, on / voit s’arrêter

d’elles-mêmes les hémorragies fournies par les troncs artériels les plus considérables; mais les circonstances qui peuvent amener ce résultat offrent si peu de chances, qu’il serait imprudent de compter sur leur efficacité , lorsqu’elles se présentent accidentellement , et que l’art ne doit jamais chercher à les imiter.

En effet, c’est quelquefois après une syncope que l’hémorragie, qui l’a déterminée, arrête pour ne plus reparaître. Si la solution de continuité est très-étroite $ la nature, profitant de la suspension des contractions du cœur , forme un caillot qui bouche hermétiquement la plaie, ou bien elle établit entre les lèvres de celle-ci une adhérence assez solide pour résistèr à l’impulsion du sang, quand la circulation est rétablie. Au caillot ou à l’adhérence succède une véritable cicatrice; mais ce point de la circonférence du vaisseau offrant moins de résistance que les autres, il arrive presque toujours qu’il cède à l’effort latéral du liquide, quand les pertes de celui-ci sont réparées , et lorsque le cœur a recouvré son énergie. On sait que c’est de cette manière que se forment la plupart des anévrismes faux consécutifs.

D’autrefois, la non-apparition ou la suspension de l’hémorragie après la lésion d’un gros tronc, tient à la manière d’agir de la cause vulnérante. Ainsi les plaies d’armes à feu qui sont compliquées d’escarres, de déchirures, de contusion, etc., sont quelquefois sans écoulement de sang; et les plaies par arrachement sont surtout remarquables par cette circonstance. Dans ce dernier cas, 1 artère se rompt toujours plus ou moins haut dans 1 épaisseur des chairs. >Les expériences surfes animaux ont prouvé que les deux tuniques les

plus intérieures se déchirent beaucoup plus haut que l’externe ou celluleuse ; et que c’est celle-ci qui , en s’appliquant à elle-même et en se roulant en spiralé , prévient l’effusion du sang.

Mais on ne saurait, sans une coupable imprudence, attendre d’une syncope la cessation d’une hémorragie; et l’arrachement des artères pourrait d’autant moins être proposé pour prévenir ou pour arrêter l’écoulement du sang , que toutes les plaies produites par déchirure n en sont pas exemptes, et qu’on voit, par exemple , cet accident survenir toutes les fois que, par une cause quelconque, une ligature se trouve arrachée avec la portion de l’extrémité du vaisseau quelle étreignait.

Moyens pro- Oblitérer les vaisseaux quê l’instrument tranchant ^écoulement â intéressés, et qui fourniraient des hémorragies redoudu. sang. tables, tel doit donc être lè premier soin de l’opérateur. Une multitude de moyens ont été proposés contré les hémorragies. Ce sont, dans l’ordre de leur efficacité , les réfrigérans , les absorbans , les âstringens , les escarrotiques, le cautère actuel, la compression et la ligature.

il faut net- Quel que soit celui de ces moyens que l’on adopte , face1 deSUja il faut d’abord nettoyer la surface de la plaie du sang 1>Iaie‘ à demi concret qui la recouvré, avec une éponge fine

ét mollette , médiocrement imbibée d’eau tiède , qu’on appliquera légèrement, à diverses reprisés , et sans la promener ni la frotter sur les chairs , afin dé mettre à nu les parties de la plaie d’où s’écoule le sang.

De remploi S’il était vrai que les remèdes lès plus simples fussent réfrigérans. toujours les meilleurs, et que l’art se perfectionnât cons-

tamment à mesure que ses procédés deviennent moins compliqués , 'la partie de la chirurgie qui a rapport aux hémorragies serait arrivée, dans certaines parties de l’Allemagne , au plus haut degré de perfection. Dçs chirurgiens de cette contrée ont prétendu qu’il n’est presque pas d’hemorragie qui ne doive cédër à l’impression dti froid , et que même celles qui sont fournies par des troncs artériels très-considérables sont arrêtées par son action. Ce que nous avons dit des hémorragies qui s’arrêtent spontanément , suffit pour faire pressentir combien cës prétentions sont exagérées. Nous verrons bientôt dans quels cas l’application du froid peut être utile.

C’est toujours par le moyen de quelque corps dont la température est basse , et qui prend le nom de réfrigérant, qu’on prive les parties de leur chaleur. Les réfrigérans les plus en usage sont l’air, à l’action duquel on expose des parties, èt l’eau plus ou moins froide, dont on fait , suivant le besoin , des aspersions , en la projetant ou la faisant tomber divisée et en forme de pluie ; des affusions , en la versant avec abondance ; des lotions , au moyen d’une éponge ou d’un linge mouillés ; des applications , en laissant en contact avec les parties des compresses imbibées de ce liquide, ou en 1 enfermant, sous forme de glace pilée, dans une vessie qu’on appliquent qu’on enlève alternativement pendant quelques minutes, afin d’éviter la congélation des parties que ne manquerait pas dé déterminer un froid continu; enfin, des injections, en l’introduisant -, au moyen d une seringue , dans quelque conduit ou dans quelque cavité.

PROLEGOMENES.

Leurs

arantage

Les réfrigérans, quoique dépouillés de l’espèce, de vertu magique qu’on leur avait attribuée, offrent cependant encore des avantages assez nombreux, lorsqu’on s’en sert avec discernement. La chirurgie, pourvue de moyens plus sûrs et dont l’action est plus prompte, ne les emploie plus guère, dans le cas d’hémorragie extérieure, que dans le dessein de hâter la cessation d’un écoulement de sang qui tend naturellement à finir; mais elle en retire les plus grands services lorsqu’il s’agit d’une hémorragie interne à laquelle la compression, la ligature et la cautérisation ne pouvant être opposées, il ne reste d’autre moyen que de chercher à exciter directement la contractilité du tissu de la peau, afin de déterminer, par sympathie, le resserrement des extrémités vasculaires intérieures.

C’est ainsi qu’un accoucheur habile expose à l’air le corps de la femme atteinte d’une perte utérine, immédiatement après l’acte de l’enfantement ; qu’il lui fait des aspersions, des affusions d’eau froide sur le ventre, des applications de compresses mouillées sur les cuisses, des injections dans le vagin, etc. C’est encore ainsi que les mêmes moyens, modifiés d’après les dispositions différentes des parties, conviennent dans les cas d’hématurie,, d’hématémèse, d’épistaxis, etc. , lorsqu’on ne peut pas pratiquer le tamponnement des organes affectés.

Mais l’emploi des réfrigérans offre deux inconvéniens principaux : le premier, c’est de laisser les malades exposés à la 'récidive de l’hémorragie, par l’effet du retour de la chaleur dans les parties, et quand le spasme déterminé par l’impression du froid a cessé;

le second, et le plus grave, c’est d’occasioner souvent, par suite du refroidissement général et subit qu’ils produisent, et de la répercussion de la «sueur plus ou moins copieuse que détermine toujours une hémorragie abondante , des inflammations intérieures souvent mortelles. *

On ne doit jamais perdre de vue, en les administrant, cette vérité quil est toujours utile de se rappeler dans le traitement des maladies inflammatoires aiguës, que c’est principalement sur des sujets brusquement affaiblis par des pertes • de sang considérables, qu’on voit se développer par la cause la plus légère , comme, par exemple , à l’occasion du moindre refroidissement, ces péritonites , et surtout ces pleurésies suraiguës, qui font périr les malades dans le court espace de. quelques heures.

On a désigné en médecine , sous le nom & absorbons , “ Des

une classe nombreuse de médicamens de propriétés variées et d’usages très-différens.

Ceux qui servent à arrêter les hémorragies sont des substances qui , appliquées à une surface saignante] ont la propriété de se pénétrer du sang qui s’écoule, de se l’incorporer, et de former avec ce liquide un composé solide et adhèrent, qui s’oppose à son écoulement ultérieur.

La plupart de ces substances sont molles et spongieuses telles : sont la charpie qui est le plus généralement employée, la toile d’araignée, l'amadou ou agaric de chêne, l’éponge fine et sèche, etc. D’autres sont à l’état pulvérulent : telle est la poudre de colophane.

La toile d’araignée, l’amadou, l’agaric, l’éponge,

VÙOIiÊGOMÈNES.

dnt assez dé consistance pour être employés seuls. Là poudre dë colophane, au contraire, a besoin qu’on lui donne en Quelque sorte un corps ; c’est ordinairement une boulette de charpie qu’on en imprègne ét qu’on placé ensuite dans la plaie.

Les absorbans sont utiles dans la plupart des cas où une plaie fournit un écoulement de sang en nâppe, et qui pourrait devenir dangereux par sa continuité : ils sont tout- à-fait inefficaces lorsqu’un tronc artériel est ouvert.

Ils ne sont pas tous d’un usage également général. Ainsi la toile d’araignée est moins employée à la suité dès opérations chirurgicales , que dans le but d’arrêter l’écoulement du sang provenant d’une plaie accidentelle et légère, comme, pàr exemple, de quelques coupures. L’amadou et l’agaric simple , malgré les éloges que letir a donnés Morand, ne sont guère mis en usage que pour tarir l’hémorragie que fournissent quelquefois des piqûres de sangsues. Enfin l’épongé , la charpie, et surtout la charpie imprégnée de poudre de colophane , conviennent dans presque toutes les plaies qui fournissent du sang en nappe, c’est-à-dire , par tous leurs points à la fois.

Mais, dans quelques cas, l’écoulement du sang continue, et l’on est alors obligé de seconder l’action des absorbans par une compression méthodique; et, lors même qu’ils réussissent , cès moyens ne sont pas entièrement exempts d’inconveniens. Ainsi, par exemple, la toile d’araignée, l’amadou et l’agaric s’attachent fortement aux parties, et né s’én détachent quelquefois qu’avec difficulté et au bopt d’un temps assez long.

C’est surtout à 1 épongé que s’adresse ce reproche ; les larges porosités que présente sa surface permettent aux bourgeons charnus qui s’élèvent de la plaie de pénétrer dans les cavités auxquelles elles conduisent, de s’y développer et d’y végéter de telle sorte qu au bout de quatre , cinq ou six semaines ou même au bout de plusieurs mois, il arrive souvent que l’éponge n’est pas encore détachée. M. Dupuytren a plusieurs fois été obligé d’enlever, par parcelles, avec dës pinces et des ciseaux, et par une véritable dissection, des parties d’épongë ainsi adhérentes aux plaies. La poudre de colophane , én se combinant avec le sang qui pénètre la charpie qu’elle imprègne , forme quelquefois un corps tellement dur, qu’il blesse et eontond les tissus avec lesquels il est en contact.

Les styptiques agissent en resserrant les tissus , eii lés condensant, et en augmentant leur solidité : pendant long-temps ils ont été employés à l’état solide contre les hémorragies qui suivent les opérations. Le sulfate de cuivre , l’alun, divers trochisques dans lesquels entrait l’arsenic ên petite proportion, etc., furent mis en usage, et introduits soit dans le calibre des vaisseaux, soit dans les chairs qui les environnent. L’expérience a prononcé sur leur valeur. Quoique la plupart de ces moyens , que l’on regardait comme de simples astringens, soient de véritables caustiques, ils ne sont efficaces qu autant que l’on soutient leur action par une compression méthodique ; et alors même ils augmentent 1 irritation 5 ils laissent les malades exposés aux hémorragies consécutives , et le chirurgien ne saurait compter en aucune façon sur la solidité de l'obstacle

Des

styptiques.

pa. PROLÉGOMÈNES.

qu’ils apportent à l’effusion du sang. Si l’on excepte l’alun dont on saupoudre encore quelquefois les plaies qui fournissent un léger suintement , la seule forme sous laquelle on emploie aujourd’hui les styp tiques est l’état liquide. Les solutions de sulfate de fer, de sulfate de cuivre , l’eau de Rabel , et surtout l’eau alu- . mineuse et le vinaigre , sont les plus usités. Indiqués dans les mêmes cas que l’eau froide , et pouvant être employés de la même manière, ils ont une action plus énergique et plus continue ; mais ils ont l’inconvénient de causer des inflammations plus vives que celles qui auraient eu lieu si l’on n’avait pas eu recours à leur emploi.

Des . escarro- La ligne qui sépare les styp tiques des caustiques n’est

tiques. pag parfaitement tranchée. Aussi quelques-uns de ces derniers , tels que la plupart des oxides métalliques , le sulfate de fer , l’alun , les sulfates de cuivre et de zinc, les acides très-étendus , etc., dont l’action peu vive se borne long-temps à resserrer, à crisper les tissus avant de les désorganiser^ ont -ils été regardés par les uns comme de simples styp tiques, et par d’autres comme des caustiques véritables:; mais il est certaines substances dont l’action 'est plus vive et dont la causticité n’est pas douteuse : tels sont, avec des degrés différens d’activité , les nitrates d’argent fondu et de mercure, le muriate de mercure suroxidé, le muriate d’antimoine liquide ou solide, l’oxide rouge de mercure, l’oxide blanc d’arsenic, la potasse et la soude pures et sèches, les acides minéraux concentrés, etc.

De toutes ces substances, on n’emploie ordinaire- ' ment aujourd’hui que le nitrate d’argent fondu en

PROLEGOMENES. 9^

cylindre et taillé en crayon, dont on applique l’extrémité sur les piqûres de sangsues qui fournissent du sang, et, quelquefois, l’acide sulfurique dont on imbibe un pinceau de cbarpie qu’ori porte à travers le spéculum uteri , jusque sur le col de la matrice, pour arrêter le sang lorsqu’il s’en écoule après la résection.

Les autres sont maintenant abandonnés ; solides , leur action est trop lente, et ils ont besoin d’être soutenus par une compression telle , qu’elle seule se charge, pour ainsi dire, d’arrêter l’hémorragie; déliquescens ou naturellement liquides, ils se répandent sur les plaies et portent leur action sûr d’autrës parties que celles qu’ils doivent désorganiser.

La cautérisation des vaisseaux est un des procédés Du cautère les plus anciennement usités. Les chirurgiens ont long- actBe1' temps cautérisé les parties en les divisant; ils ont même amputé les membres avec des couteaux rougis au feu , afin que toute la plaie étant immédiatement réduite en escarre , le sang ne pût s’écouler au dehors ; mais il est douteux qu’un semblable moyen ait jamais réussi; et les praticiens les plus sages de ces temps d’ignorance et de barbarie où la cautérisation était presque exclusivement en honneur, ne l’employaient qu’ après que les operations étaient terminées; et c’est seulement alors qu’il convient d’y avoir recours.

Le fer incandescent est le seul moyen vraiment efficace que l’on puisse employer pour la cautérisation des vaisseaux. Le cautère doit être chauffé à blanc, et il faut l’appliquer à l’instant même où l’on retire la boulette de charpie avec laquelle on a desséché les parties. Souvent une première application est insuffisante * et il

convient d’en faire une seconde et même une troisième. Si l’artère est volumineuse , il est prudent de soutenir l’escarre par un appareil compressif qui s’oppose à l’effort par lequel le sang tend à la détacher; cette précaution ne peut être négligée que quand on a agi sjir de très-petits vaisseaux.

L’application du cautère , lorsqu’elle est faite avec méthode, fatigue moins la plaie que la compression; elle est douloureuse , il est vrai , mais cette douleur est instantanée et ne se prolonge pas au delà de quel-? ques secondes ; le vaisseau et les parties qui lui sont immédiatement contiguës ont seuls supporté l’action du feu. Mais la cautérisation est impuissante lorsqu’elle est opposée à des hémorragies fournies par de trèsgros vaisseaux. Les cas où on doit l’employer sont ceux où ni la ligature ni la compression latérale, ne sont praticables. Ainsi l’on cautérise l’artère qui occupe le frein de la verge, les artères ranines, etc. On doit encore appliquer le cautère quand, en même temps qu’il s’agit d’arrêter le sang , on se propose d’achever la destruction des tumeurs fongueuses, cancéreuses, érectiles, et autres que l’on a extirpées. On l’applique surtout sur les racines des excroissances fibreuses qui occupaient le sinus maxillaire. Enfin la cautérisation con-vient encore quand on opère sur des parties où le système capillaire sanguin est très-abondant , et où le sang s’écoule en nappe de tous les points delà surface de la plaie : tels sont les cas d’opérations pratiquées sur les tissus érectiles delà verge, des grandes lèvres, sur la langue , etc.

Un précepte qu’il faut toujours avoir présent à l’esprit

quand on emploie la cautérisation, est qu’il yaut mieux désorganiser les parties au delà de ce qui est nécessaire que de rester en deçà. Si l’hémorragie n’est pas arrêtée de manière à ce quelle ne récidive pas, il est plus difficile de la combattre quand elle reparaît, que la première fois , parce qu’ alors les extrémités des vaisseaux étant détruites, sont plus profondément cachées au milieu des chairs enflammées i

On exerce la compression des artères ou directe- De la comment, sur l’orifice qui fournit le liquide , ou latérale- Pressionment, à des distances plus ou moins éloignées de la plaie.

Lorsque l’on exerce la compression sur l’orifice Directe, béant de l’artère, il faut applique* d’abord sur cet orifice , à l’instant même où l’on : vient d’en, j absterger le sang, une /boulette ; de; charpie pM: volumineuse et plus ou moins solide; on la soutient ayee le doigt , et on la recouvre successivement de plusieurs .autres de manière à for mer-une; pyramide dont la pointe* est appliquée au Vjftisgeatt , et la base aux compresses et au bandage qui doivent remplacer l’action de la main.

•La compression directe a^rinçonyéniént d’être peu efficace , difficile à appliquer , et douloureuse pourrie malade. En effet , quelque bien faite, qùelle,sôjtj> elle cesse d’agir peu tl’hepres apyès que l’on a commencé à 1 exercer : les bandages et les compresses se relâchent , les parties s accommodent à là nouvelle ffirme que les agens de compression tendent à, leur donner , elles échappent a leur action; et, bien qu’elles. soient douloureusement froissées , la barrière qui s’oppose à; l’hémorragie est cependant très-faible.

On doit donc rejeter ce moyen , et lui préférer la ligature; mais il est des circonstances où celle-ci ne peut être pratiquée , et où la compression directe est le seul procédé que l’on puisse employer. Ainsi l’on recommande de comprimer avec un morceau de cire roulée entre les doigts, et qu’on introduit comme unbouchon dans la plaie, les vaisseaux ouverts , dans les piqûres des parois abdominales ; le tamponnemént, adopté pour arrêter le sang qui sort des vaisseaux profonds que l’on a divisés dans l’opération de la taille,, agit delà même manière; il en est de même de la vessie dont J. L. Petit voulait que l’on se servît afin d’arrêter l’hémorragie après l’extirpation des tumeurs hémorroïdales internes. Enfin , l’on emploie la compression directe dans le tamponnement des fosses nasales , du sinus maxillaire, de l’orbite, du vagin, etc.

Latérale. On ne peut exercer la compréssion latérale que quand

des os, situés au voisinage des artères, fournissent aux agens dont on se sert un point d’appui solide. Ainsi , aux membres , le tourniquet de Petit, ou lë compresseur de M. Dupuytren , peuvent être appliqués sur les troncs artériels. A la tête, il est facile d’établir des moyens de compression: loin des plaies, sur le trajet des artères temporales ou occipitales. Les artères intercostales sont encore fréquemment et efficacement comprimées, soit par le tamponnement, soit par la ligature de la côte , soit par les autres moyens analogues que l’on a proposés.

Appliquée aux membres , la compression latérale ne saurait être employée avec avantage pour arrêter définitivement le cours du sang. Lorsqu’elle est faible ,

ROLÉGOMÈNES.

elle reste inefficace; portée beaucoup plus loin , elle détermine de vives douleurs, et devient bientôt insupportable; mais, dans ce cas même, les artères échappent bientôt à l’action des instrumens ; elles glissent vers les lieux où elles sont le moins pressées , ou bien l’effort du sang, agissant sur le tissu cellulaire , et sur les autres parties qui les environnent, écarte, condense ces tissus, s’ouvre un passage , et s’échappe enfin au dehors. Exercée sur les artères de la tête ou sur les artères intercostales , elle présente une ressource plus assurée ; elle est plus facile à établir et moins pénible à supporter. On peut y recourir avec autant de confiance que l’on doit mettre d’attention à la rejeter dans les cas précédens.

La ligature des vaisseaux divisés pendant une opération est le procédé le plus simple et le plus sûr que l’on puisse opposer aux hémorragies ; ce n’est que quand il est impossible d’y ; recourir qu’il convient d’employer ou la cautérisation ou la compression, i La ligature des artères peut être immédiate: ou médiate. . «, -

On appelle ligature immédiate celle qui n’ embrasse que les tuniques du vaisseau et le tissu cellulaire élastique au milieu duquel il est plongé. La ligature médiate est celle dans laquelle on comprend, avec le vaisseau ouvert, une certaine épaisseur des autres tissus qui l’environnent.

Deux sortes d’instrumens sont nécessaires pour opérer les ligatures immédiates , les premiers servent à saisir le vaisseau et à en attirer l’extrémité au delà de la surface de la plaie ; les autres: sont destinés à embras- . ser ses parois et à les comprimer.

De

la ligature.

Immédiate,

PROLÉGOMEKES.

Des pinces à disséquer, mais qu’il vaut mieux appeler alors pinces a ligatures , constituent l’instrument à l’aide duquel les chirurgiens français et ceux de presque tout le continent saisissent les vaisseaux. Il convient d’en avoir de grosses pour les artères volumineuses, de moyennes et de petites pour les vaisseaux de médiocre grosseur et pour ceux d’une grande ténuité. Si avec des pinces trop aiguës on voulait saisir un gros vaisseau , elles en diviseraient les parois ; si au contraire on appliquait un instrument volumineux à une très-petite artère, il serait , difficile de la saisir sans comprendr e avec elle une grande quantité de parties. Les chirurgiens anglais emploient beaucoup une sorte de crochet très-aigu et très-délié qu’ils appellent tenaculum , avec lequel ils accrochent et attirent les artères. Mais cet instrument convient peu pour agir sur les artères volumineuses parce qu’il en déchire facilement les tuniques; tandis que , appliqué aux trèspetits vaisseaux , il permet de leVattirer avec beaucoup de facilité.

Des fils de diverses matières et de volumes trèsvariables constituent les instrumens à l’aide desquels on étreint les vaisseaux. On a pensé dans ces derniers temps que les fils composés de matières animales pourraient être absorbés, et qu’ils n’apporteraient , étant coupés très -près des artères, aucun obstacle à la réunion immédiate des plaies après les opérations. Mais l’expérience la plus étendue et l’obsèrvation la plus sévère n’ont pas confirmé cette induction; et M. Dupuytren a toujours vu que les fils de soie, de corde à boyau, ou d’autres matières, sont

PROLEGOMENES. gÿ

expulsés aussi inévitablement que les liens de chanvre ou de lin. Ceux-ci sont donc préférables , à raison de la facilité avec laquelle on peut se les procurer partout. Ces liens seront formés de plusieurs fils accolés et unis les uns aux autres avec de la cire, qui a l’avantage de les préserver de toute altération et de leur communiquer une roideur qui les rend plus faciles à manier. On leur donne d’autant plus de largeur que le vaisseau est plus volumineux : trop fins, ils couperaient trop promptement les grosses artères; trop larges ils ne pourraient s’appliquer aux vaisseaux trèsténus.

On a attaché beaucoup d’importance à la forme des ligatures ; les tins ont voulu qu’ elles fussent plates afin d’éviter quelles opérassent trop promptement la section du vaisseau; les autres ont prétendu quelles devaient être rondes pour diviser, plus sûrement, les tuniques moyenne et interne de l’artère, et pour hâter leur chute. L’expérience a encore décidé cette question : il est prouvé, d’après les observations de M. Dupuytrén , que la chute des ligatures et l’efficacité de leur action , sont indépendantes de leur forme. Il faut , d’ailleurs, remarquer que quelque large que soit le lien , il est toujours ramené, par la constriction, à une forme arrondie.

La plaie étant nettoyée, l’opérateur, guidé par ses connaissances anatomiques cherche les artères dans les lieux qu’elles doivent occuper. S’il ne les aperçoit pas avec facilité , il fait suspendre Un moment la compression , et un jet de sang rouge les décèle ; si leurs extrémités étaient cachées dans les enfoncemens que

Procédé

opératoire.

Il faut cher-

PROLEGOMENES.

présente là plaie, il faudrait en écarter les saillies afin de les mettre à découvert. L’opérateur saisit ensuite la paroi de l’artère , soit en introduisant l’une des branches dé la pince dans sa capacité , soit en la saisissant par ses côtés opposés 5 et il l’attire au dehors de manière à la faire saillir au delà de la surface de la plaie.

Un aide saisit alors le lien par la partie moyenne qu’il porte sur le côté du vaisseau opposé à ses yeux; il en ramène vers lui les extrémités , en manœuvrant autour de la main de l’opérateur et de la pince, sans toucher ni à l’une ni à l’autre.. Il fait alors un nœud simple, et, saisissant les extrémités de la ligature à pleine main, il en serre l’anse jusqu’à ce quelle n’ait plus qu’un centimètre environ de diamètre ; rapprochant alors la main de cette anse, il applique tout près d’elle ses pouces , opposés par leur face dorsale, et il la porte avec eux dans l’intérieur des parties en même temps qu’il la serre , sans exercer aucune traction sur le vaisseau. Ce. premier nœud doit être médiocrement serré , et on le surmonte d’un second, sur lequel il convient de tirer plus fortement , afin d’assurer la solidité de la ligature. Le nœud simple est aujourd’hui préféré avec raison au néeud double que pratiquaient nos prédécesseurs, et qui avait l’inconvénient de ne point embrasser le vaisseau avec autant d’exactitude ,, et de ne pouvoir être serré aussi facilement au gré de l’opérateur.

L’art de bien appliquer les ligatures est de la plus haute importance dans la pratique des opérations , et: c est surtout du degré de constriction qu’on leur donne que dépend la sûreté de leur action. Cette constriction

doit être plus considérable lorsqu’on agit sur de grosses artères que quand on en lie de peu volumineuses.

La ligature médiate se pratique autrement. Le lieu Deialigature que le vaisseau occupe étant reconnu, le chirurgien porte au-dessus , et à une certaine distance de son ouverture, la pointe d’une aiguille dont la convexité est embrassée par le doigt indicateur, qui fournit un -point d’appui à. son talon. Cette aiguille est enfoncée dans les' chairs, à quelques millimètres du vaisseau , et sa pointe est dirigée de telle manière que , décrivant un demi-cercle et conservant toujours la même distance, elle vient sortir au point opposé de la circonférence de l’artère , où on la retire pour l’enfoncer de nouveau, et continuer de la même manière , le cercle quelle doit décrire.

Une masse plus ou moins considérable de parties doit être embrassée suivant que l’artère est plus ou moins volumineuse. Les deux extrémités du fil étant rapprochées , l’opérateur saisit le vaisseau et les tissus qui l’entourent , et les attire au. dehors , tandis qü’un aidé procède à la constriction des parties , en se conformant aux règles que nous avons précédemment établies.

La ligature médiate a été aussi pratiquée, après certaines opérations , en passant sous l’artère , à une distance peu considérable de la plaie , et avec une aiguille courbe, une anse de fil, qu’on liait ensuite sur un cylindre de parchemin ou de sparadrap roulé , afin de ne pas blesser la peau : on trouve l’origine de ce procédé dans les œuvres d’Ambroise Paré.

Lorsque les artères sont situées au fond de cavités profondes et étroites, comme cela a lieu après l’opération de la taille, après l’extirpation de l’œil , etc, , ou

quelles sont entourées d’un tissu cellulaire fibreux très-serré, qui ne leur permet pas d’être attirées au dehors pour être liées , ainsi que cela a lieu au cuir chevelu, il faut abandonner la ligature immédiate, et recourir à l’un des moyens dont nous avons parlé plus haut. Dans d’autres cas, une aponévrose tendue à côté d’une artère s’oppose à ce qu’on puisse enfoncer assez profondément l’anse du fil. La section de cette aponévrose suffit pour dégager le vaisseau , et pour rendre facile sa ligature. C’est ainsi que M. Dupuytren pratique l’incision des ligamens inter-osseux de la jambe et de l’avant-bras , afin d’isoler les artères tibiales antérieure et postérieure , et les artères inter-osseuses qui sont appliquées sur eux.

Effets pri- Le premier effet de la ligature d’un vaisseau est de ™atures.eS **" rapprocher ses parois , de réduire à un moindre volume toutes les parties qu elle embrasse , et de les presser avec force les unes contre les autres. Une douleur d’autant plus vive que le vaisseau est moins considérable, et qui dépend de la constriction des filets nerveux qui accompagnent toutes les artères, se fait sentir; mais elle se dissipe bientôt. Au-devant du fil, se forme un renflement qui s’oppose à ce qu’il soit chassé par l’impulsion du sang; cet effet aurait lieu, et l’hémorragie se renouvellerait, si, le lien étant appliqué trop près de l'extrémité de l’artère, ce renflement ne pouvait se former , parce que le vaisseau , en se rétractant , éluderait l’action de la ligature. En arrière du fil , les tuniques de l’artère s’épanouissent encore , et forment à l’intérieur une Cavité conoïde, dont le sommet est à la ligature , et la base vers le cœur. A

PROLÉGOMÈNES. ïo3^

l’endroit où porte le fil, les tuniques interne et moyenne de l’artère sont divisées , et la tunique celluleuse , restée intacte, se trouve appliquée à elle-même.

Si le vaisseau seul a été embrassé par la ligature, et que eélle-ei soit convenablement serrée , le sang s’arrête au-dessus du point comprimé; il s’y coagule et forme un caillot qui s’étend vers le eceur jusqu’à l’endroit d’où naît la première branche considérable. Ce caillot, d’abord formé de tous les élémens du sang, mais bientôt rendit plus dense par l’absorption de ses principes les plus fluides , est d’autant plus long et plus solide, qu’il y a plus de distance entre la ligature et la branche la plus voisine qui part du tronc lié. Lorsque l’artère est trop serrée , ou si elle a été trop exactement dépouillée du tissu cellulaire élastique qui l’entoure , la tunique celluleuse se divise trop promptement , le caillot, encore fluide, est chassé au dehors , et l’hémorragie se renouvelle. Quand, au contraire , l’artère n’est point assez comprimée, la tunique celluleuse et le tissu cellulaire que l’on a compris avec elle diminuent de volume, se condensent,, et le sang rétablit au centre du vaisseau et de la ligature un canal à traverslequel il s’écoule plus ou moins abondamment.

Il serait important de savoir, quand il survient une hémorragie consécutive , si elle tient à ce que le vaisseau était trop serré ou à ce qu’il ne l’était pas assez ; car, dans le premier cas , il faudrait lier au-dessus du lieu que la ligature occupait, ou recourir à d’autres moyens ; tandis que dans le second , il serait possible d appliquer le fil sur le point du vaisseau qui était embrassé par celui qui est resté inefficace.

Lorsque l’on a pratiqué une ligature médiate, le danger des hémorragies consécutives est bien plus grand que quand l’artère a seule été embrassée par le lien. Les parties étrangères au vaisseau, étant comprimées, perdent, soit par le refoulement , soit par l’absorption, une partie des liquides qui leur donnaient le volume quelles avaient à l’instant de la constriction. La ligature devient , relativement, trop large; le vaisseau se trouve libre en quelque sorte au milieu d’elles; le sang s’y fraye un nouveau chemin , et l’hémorragie se manifeste.

Il faut donc éviter de comprendre dans l’anse du fil une grande quantité de parties; mais il faut#aussi se garder de disséquer le vaisseau , de le réduire à ses élémens. organiques ; l’une et l’autre de ces méthodes expose à des accidens redoutables. L’expérience a prouvé que le procédé qui consiste à lier seulement avec le vaisseau, le tissu cellulaire qui l’environne immédiatement, et à serrer modérément la ligature, est; le plus simpleetleplus sûr. En l’adoptant, les malades n’éprouvent aucun des accidens qui sont fréquemment le résultat d’une conduite opposée; et l’on acquiert bientôt la conviction que les cylindres, que quelques praticiens ont destinés à protéger les tuniques artérielles contre l’action des fils , sont complètement inutiles. Il y a plus : en éprouvant comme les chairs une réduction de volume par la ligature, ces corps peuvent être la cause des hémorragies qu’on les destinait à prévenir.

Si Ion comprend dans la ligature des fibres musculaires, elles se coupent trop facilement , ou bien , à l’instant de leur constriction, elles se gonflent, se contractent

et s’opposent à ce que l’on serre convenablement les fils. Le sang s’ouvre donc facilement ensuite un passage à travers le vaisseau devenu libre ; il en est de même du, tissu cellulaire graisseux , qui se divise sous la ligature avec une extrême facilité, ou qui perd rapidement son volume. Si des nerfs sont liés, une vive douleur, que le ; malade rapporte à la partie emportée , ét qui se prolonge pendant long-temps , accompagne: et suit l’opération. Enfin, quand on comprend dans l’anse du fil des portions de tissu fibreux , ce tissu, ne nuit pas à la. sûreté de l’opération , mais il se coupe très-lentement, et retient les ligaturespendantplusieurs mois dans les parties. Ces considérations, en prouvant qu’il ne faut lier avec les vaisseaux aucun des tissus dont nous venons de parler, démontrent donc encore que la ligature immédiate est la seule qui puisse être pratiquée, avec confiance et sans inconvénient. ,

Le caillot est réduit enfin à sa partie la plus solide : Effets coail adhère avec, force aux parois internes de hartère ; ligatures, celle-ci diminue de volume et suit la réduction progressive du caillot, qui disparaît enfin. Alors le vaisseau est converti, depuis la dernière branche qu’il fournit jusqu’au lieu de la ligature , én un cordon fibreux , qui se transforme insensiblement en tissu cellulaire et qui se confond avec celui qui l’environnait.

Mais avant ce dernier changement, les parties situées au-devant de la ligature ont cessé de vivre ; elles ont été séparées par une inflammation éliminatoire et sont ombéesavee le fil qui les étreignait. .. .

Il résulte de cet examen des phénomènes qui syivent lapplication des ligatures : i° qu’il faut les placer aussi

Des moyens propres à modérer l’impulsion du sang.

loin que faire se peut des grosses branches qui se séparent du tronc que l’on se propose de lier; a° que les fils dont on se sert doivent avoir un volume et exercer un degré de constriction tel que le vaisseau ne soit coupé que quand le caillot est assez solide et assezadbérent pour résister au mouvement circulatoire, et pour que la chute de la ligature ne soit pas retardée au point de s’opposer à la cicatrisation de la plaie. Ces principes démontrent ce que nous avons déjà dit précédemment , c’est-à-dire , que l’on a attaché beaucoup trop d’importance à la forme arrondie ou rubanée: des liens : ils réussissent tous quand la constriction est convenable.

Lorsque l’on n’est pas sur des ligatures que l’on a placées sur les artères,-* ou que l’on a été contraint de mettre en usage un des autres procédés dont nous avons parlé , il est nécessaire , afin de prévenir les hémorragies consécutives , de modérer le mouvement d’impahion du sang vers la partie. On y parvient par l’application du compresseur à l’aide duquel on exeree, sur l’artère principale , une pression qui diminue la force avec laquelle le sang lutte contre les obstacles que l’on a opposés à son écoulement. On emploi©, dans la même vue, et en même temps que la eompression , la situation de la partie que l’on incline , de telle sorte que le sang soit obligé de monter toujourspour arriver jusqu’à la plaie. Enfin la saignée, si le sujet est jeune , vigoureux et irritable , concourra puissamment à faire atteindre le but que l’on se propose. Il faut employer ces trois moyens à la fois , quand la dispositior des parties le permet ; mais quand la plaie est située à h

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partie supérieure du thorax , ou au cou , où on ne peut exercer de compression, il convient d’insister sur la situation et sur les saignées ; quand enfin l’opération a été pratiquée aux parties moyennes ou inférieures du tronc / ce dernier moyen est le seul qui soit à la disposition du chirurgien.

Toutefois, la diète , les boissons froides , acidulées avec les acides minéraux , les applications réfrigérantes sur la partie malade, les applications irritantes sur les parties éloignées, afin de détourner la fluxion qui se dirige sur le lieu de l’opération, sont autant de moyens > auxiliaires et très-efficaces que l’on pourra employer dans tous les cas, et qui seconderont puissamment l’action des agens mécaniques dont nous venons de parler.

L’issue des maladies est soumise à des chances qu’on Des ne saurait apprécier par aucun calcul , et la prudence coMécutfv humaine a des bornes qui ne permettent pas de tout prévoir. Il survient donc des hémorragies à la suite des opérations, malgré l’emploi des moyens que nous venons d’indiquer; mais le chirurgien doit être bien pénétré de cette vérité, qu’aucun sophisme ne saurait détruire, c’est que cet accident est rare lorsqu’on fait m choix judicieux parmi ces moyens , et qu’on les applique méthodiquement : il n’est commun que quand oi les négligé, ou quand ils sont mis en usage par des miins inhabiles.

Ces hémorragies constituent l’un des accidens les plus fâcheux qui puissent s’opposer à l’heureuse issue de operation ; elles surviennent à l’instant où l’on y est le moins préparé , et lorsque l’opérateur et le ma-

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lade, pleins de sécurité , s’abandonnent à l'espoir d’une prochaine guérison. Elles jettent le découragement dans l’âme de ce dernier ; et quand elles se renouvellent plusieurs fois , elles détruisent autant les forces par l’affection morale qu’ elles déterminent, que par la perte de sang qui en résulte. Enfin , les hémorragies consécutives sont plus difficiles à arrêter que celles qui suivent immédiatement l’opération , parce que les tissus qui commencent à s’enflammer, ou qui le sont déjà, ont acquis des qualités nouvelles , et que les vaisseaux se sont plus profondément retirés dans l’intérieur des chairs.

il faut eu II faut donc, on ne saurait trop le répéter, il faut

connaître les , , . . .

causes. tout faire pour prévenir ces hémorragies ; mais quand

elles se manifestent , il faut en reconnaître les causes afin de les combattre de la manière la plus efficace.

Tous Les écoulemens sanguins consécutifs dépendent soû¬

n’ont pu être vent de ce que le chirurgien , aspirant à la vaine gloire de terminer promptement ce qui est relatif à l’Opération, a négligé ou dédaigné de lier certains vaisseaux , trop faibles , en apparence , ou à travers lesquels le, sang suintait avec trop peu de force pour qu’ils lu. semblassent devoir fournir une hémorragie considérable. On évitera cette faute en se rappelant que ces artérioles, qui ne fournissent qu’une si petite quah tué de sang , le lanceront par jets rapides , lorsque là çhaleir sera rétablie à l’extérieur , et que la circulation reprendra sa force et son activité. Il y a plus : des vaisseatx qui ne laissent échapper aucun liquide immédiatement après l’opération, se dilatent et en fournissent abondamment quand le trouble quelle avait amené se disfipe.

C’est donc une règle importante à observer , lorsqu’on procède à la ligature des vaisseaux , non-seulement de lier tous ceux qui fournissent le plus petit filet de sang, mais encore d’attendre quelque temps, et de laver à plusieurs reprises la . plaie avec de leau tiède, afin de découvrir si la cessation de l'éréthisme n’en fait pas paraître d autres. Il faut surtout s’attacher à découvrir ceux qui ont d’abord donné, et qui, après avoir été comprimés par les doigts des aides, ne reparaissent plus.

Il n’est besoin., après les amputations et après cer- Le sangretaines ablations de tumeurs cancéreuses , d’appliquer anTstomoses! des ligatures que sur un seul bout des artères. Si l’on en agissait ainsi quand on divise ces vaisseaux dans des parties, où les communications vasculaires sont multipliées et considérables , on verrait bientôt le sang passer , à l’aide des anastomoses , des artères voisines dans le tronc que l’on a divisé , et s’échapper par le bout de celui-ci qui est opposé au cœur. Ces hémorragies, qui peuvent survenir à la suite des opérations de l’anévrisme , des hernies inguinales ou crurales étranglées, de l’hydrocèle par incision, de l'extirpa lion, des testicules, et qui sont surtout communes après les opérations que l’on pratique sur la face, le. cou , les mains et. toutes les parties où il existe de larges anastomoses entre les différentes artères , sont moins dangereuses et moins opiniâtres que celles qui ont leur source dans le bout du vaisseau qui tient au cœur ; mais il est cependant toujours important de les prévenir.

Une seconde règle fondamentale, et qu’il ne faut ja-