CHAPITRE III

De ce qu’il convient de faire avant Us opérations.

La nécessité de l’opération étant reconnue , et 1 epo- Préparations que et le lieu sur lequel on doit la pratiquer étant malade, arrêtés , l’hommé de l’art doit y disposer son malade , et faire les apprêts nécessaires à son exécution.

Les dispositions considérées relativement au malade sont de deux sortes : %° elles agissent sur son moral;

2° elles le modifient au physique par des moyens généraux ou par des préparations locales.

Il est de la plus haute importance que le malade Préparations soit dans de bonnes dispositions d’esprit. La confiance elles varient, et le courage sont les deux qualités principales qu’il doit avoir; la seconde de ces qualités naît souvent de la première , et toutes deux amènent l’espoir ou même la conviction de guérir, la sérénité d’âme, la résignation, la patience, la docilité, l’obéissance, dont on a besoin. Confiant par raison, et courageux sans exaltation, il doit être prêt à supporter la douleur, sans avoir la prétention d’en dissimuler les atteintes; et, sans s’abuser ni s’effrayer, se soumettre à tout ce qu’une opération a de rigoureux, comme à une nécessité à laquelle il ne saurait se soustraire.

Il est plus facile de développer ou d’entretenir ces Le malade qualités lorsqu’elles existent, que de les donner au ^dt^ose^11' malade qui n’en est pas pourvu. Chez l’homme courageux, la sagesse, la réputation, l’assurance raisonnée

Il craint la - difformité.

La

mutilation.

i/est

pusillanime.

Il est três- |çnsible.

28 PROLEGOMENES.

du chirurgien., suffisent pour les soutenir et les accroître ; chez l’homme timide , au contraire , sa tâche sera plus pénible , et il n’est pas facile de tracer les règles générales de la conduite différente qu’il doit tenir suivant les cas.

En effet, bien que l’idée d’une opération ait quelque chose d’effrayant pour la plupart des hommes, ce n’est pas pour le même motif qu’ils la redoutent. L’un ne craint que la difformité qui en sera la suite, et il a besoin qu’on le rassure à en lui cachant une partie de la vérité; l’autre se livre au désespoir à l’idée d’une mutilation qui le privera d’un membre nécessaire au soutien de son existence, et, véritablement malheureux, il a droit à toutes les consolations qu’on doit au malheur; un autre, qui ne craint ni la difformité ni la mutilation , est persuadé qu’il ne survivra pas à l’opération , et ce n’est qu’en lui faisant voir plusieurs individus guéris de la même maladie par le moyen qu’on lui propose , qu’on le décidera à s’y soumettre.

Si le malade , d’ailleurs doué d’une force physique suffisante, n’est retenu que par sa pusillanimité, il conviendra quelquefois, après avoir épuisé tout ce que le raisonnement a pu fournir d’argumens pressans, de lui parler avec sévérité, de blesser son amourpropre en lui faisant voir des êtres plus courageux que lui; ou même, si l’opération est très - légère,, comme, par exemple, quelques ouvertures d’abcès, quelques opérations de fistule à l’anus, on pourra l’opérer à son insçu.

Mais si la crainte de l’opération a sa source dans.

une sensibilité nerveuse très-exaltée; si le malade est un de ces êtres . faibles pour qui la moindre blessure est un sujet, de convulsion, le moindre froissement une cause de douleur, aiguë , ce n est qu avec beaucoup de ménagemens et de prudence qu on devra lui proposer un remède extrême, dont la seule idée peut le glacer de terreur, ou le livrer à des mouvemens convulsifs; ce n’est qu’à force de persévérance qu’on parviendra à le convaincre de la nécessité de s’y soumettre, surtout si le mal dont il est atteint est de nature à nécessiter une opération à. une époque peu avancée, et où l’indication de la pratiquer ne peut être évidente que pour l’homme de l’art ; ce n’est enfin qu’en la lui présentant comme légère, d’une exécution prompte et facile, et d’un succès assuré, qu’on l’habituera à l’idée de cette opération, et qu’on l’amenera à la détermination de la subir.

On a souvent demandé pourquoi les animaux ré- influence de sistent mieux que l’homme aux opérations auxquelles sû™]fsuccts ils sont soumis, et l’on n’a pas manqué d’attribuer ce desti”^ra‘ privilège à leur énergie vitale, qui, même lorsqu’ils vivent en domesticité, est moins émoussée que ne l’est celle de l’homme par la civilisation. Cela est vrai en partie; mais n’est -il pas évident que, sans parler de cette multitude de besoins factices et de passions qui, mis en jeu, peuvent, selon qu’ils sont satisfaits, ou contrariés , troubler d’une manière quelquefois funeste l’exercice des forces de la vie, n’est-il pas évident qu’il faut attribuer une grande partie du danger des maladies et des opérations, dans l’homme, à sa prévoyance , qui ramasse dans un seul instant toutes

Doit-on prévenir ie malade dn jour et de l’heure de l’opération?

3o PROLÉGOMÈNES,

les chances et toutes les craintes de l’avenir, pour en accabler le malheureux qui se livre au fatal exercice de cette faculté? Les enfans, qui n’en sont pas pourvus, n’ont besoin d’aiicune préparation morale; ils supportent très -bien les opérations qu’on leur pratique, et les chirurgiens les plus éclairés ne refusent pas d’attribuer à leur imprévoyance une grande partie des succès que l’on obtient avec eux.

Aussi, quoiqu’il soit vrai de dire que, pour éviter les spasmes que pourrait déterminer la surprise, quelques malades demandent à être prévenus, il en est peu qui , préparés à une opération , doivent être avertis du jour et de l’heure que l’on a choisis pour la pratiquer, parce que la plupart passent dans un état d’angoisse et dans l’insomnie le temps qui les en sépare,, et surtout la nuit qui la précède immédiatement; il en est même auxquels il faut cacher soigneusement l’intention où l’on est de la faire, jusqu’à ce qu ayant fait tous les préparatifs nécessaires , et les ayant euxmêmes disposés à leur insçu, on soit en mesure d’opérer sur-le-champ, si, au moment où on leur propose l’opération, ils en accueillent favorablement l’idée. Poutèau était si convaincu de l’importance de bonnes dispositions morales, qu’il a établi et mis en pratique le précepte de ne faire subir aucune préparation aux malades, afin d’éviter les soupçons et l’inquiétude qui en sont la suite. On sait qu’ayant été pendant longtemps dans l’habitude de donner, la veille au soir, un lavement aux sujets qu’il devait opérer le lendemain matin, de la pierre il supprima ensuite ce lave-

mont, qui était devenu, par tradition, une espèce d’avertissement pour celui qui le recevait.

Mais si une semblable pratique peut être bonne , dans quelques circonstances , il est évident que souvent l’utilité que l’on retira des . préparations auxquelles on soumet le malade, l’emporte de beaucoup sur les inconvéniens de l’émotion que lui fait éprouver 1 attente de l’opération ; et d’ailleurs , cette difficulté tombe d’elle-même dans tous les cas où la maladie est un prétexte suffisant pour administrer toutes les médications , et pour employer tous les moyens préliminaires par lesquels on juge convenable de faire précéder l’opération.

Il ne suffit pas qu’un malade ait consenti à Topé- Il faut distîa.

r guerlecou-

ration , il faut encore qu’il se soit arme d un courage rage factice ferme, véritable, tel que nous l’avons dépeint , et non courage, d’une énergie factice.

On doit se défier, ën général, de la force de résistance d’un malade qui, après a/voiv eu beaucoup de peine à consentir à une opération, s’y décide en donnant tout à coup des marques d’une exaltation de courage extraordinaire. On doit craindre qu’ après l’avoir supportée, il ne soit pris d’un délire funeste, si l’exaltation continue, ôu qu’il ne tombe,' si cette exaltation. cesse , dans un affaissement mortel , parce que la détermination qu’il a prise lui ayant coûté presque tout ce qu’il avait de forces, la douleur, les cris, lès efforts de 1 opération, auront achevé d’en consumer le reste.

- Il faut se défier, avec autant de raison , des dispositions de celui qui, ordinairement pusillanime , affecte

un sang-froid qui va jusqu’à l’insouciartce. Presque toujours accablé sous le coup qui lui a été porté, il cherche à déguiser sa faiblesse sous les apparences d’une tranquillité d’âme qu’il est loin d’avoir; et, frappé de terreur, mais ayant de la prétention au courage, et s’abusant sur la manière de prouver le sien, on le verra , lorsqu’il sera placé sur le lit de douleur, faire des efforts extraordinaires pour comprimer, pendant toute une opération longue et laborieuse, l’expression trop légitime de ses souffrances, et tomber ensuite, comme le précédent, dans un état de stupeur et de eollapsus dont rien ne pourra le relever.

Résumé. Il est donc très-important que le chirurgien sache distinguer le malade véritablement courageux de celui qui n’est que résigné, avant de se décider à pra-. tiquer une opération. Dans le premier cas, et si le malade est bien disposé d’ailleurs, il peut opérer sans crainte; dans le second, quelle que soit la bonté des autres dispositions, il ne doit se décider qu’avec une extrême réserve.

Il en est , pour nous servir d’une expression heureuse de M. le professeur Dupuytren, de la force nerveuse comme du sang. La source de l’une peut être épuisée par les douleurs et les affections morales, comme celle de l’autre par des pertes considérables, et Dévaluation de ce que coûteront au malade ces douleurs et ces agitations- morales , doit toujours entrer , comme motif puissant , dans la détermination d’opérer ou de ne pas opérer.

Préparations Quoiqu on ait rassemble , par l’exécution des pré-

physnjues. ceptes jusqu’ici indiqués, le plus grand nombre de

chances favorables sur un malade, lorsque l’opération Elles varient

. suivant

qu’on doit lui faire présente quelque caractère de gra- ies sujets, vité, elle jette toute l’économie dans un état de trouble et de maladie qui prend divers caractères , et arrive à des terminaisons différentes , suivant la prédisposition générale du sujet, c’est-à-dire , suivant son tempérament et son idiosyncrasie. C’est l’étude et la connaissance de cette prédisposition qui conduisent le praticien éclairé à employer, comme préparation immédiate, les moyens prophylactiques propres à en prévenir les effets, lorsque ces effets sont à craindre. Par cette: conduite sage,, il assure le succès de l’opération qu’il doit pratiquer, et souvent il évite qu’elle n’ait un résultat funeste.

11 est donc de la plus haute importance de se conformer à cette pratique ; l’urgence extrême d’opérer peut seule dispenser de ce soin.

Les moyens qu’on doit employer varient suivant les

CaS. - > - j

Ainsi un bain, comme tempérant et comme pro- Bains, purpre à entretenir la régularité des fonctions de la ^boissons6 peau; un ou deux purgatifs doux, afin d’évacuer les delayaates' matières contenues dans les intestins, et de prévenir le trouble des fonctions digestives ; la diète et les boissons délayantes pendant les derniers jours qui précédent l’opération , telles sont les médications très-simples qui serviront à préparer les malades chez lesquels les principales fonctions sont dans un état d’équilibre tel, qu’avant l’exécution il n’est pas possible de reconnaître / s’ils sont plus spécialement disposés à une série d’accidens qu’à une autre.

Caïmans , antispasmodiques, saignées.

Toniques , excitans.

34 fEOLÉfcOMÈNES.

On joindra à l’emploi de ces moyens celui des caïmans et des antispasmodiques , si le malade est d’un tempérament irritable qui fasse craindre le développement d’accidens nerveux; et on fera précéder leur usage d’une ou deux saignées, s’il est fort , pléthorique, disposé aux inflammations, et surtout si l’opération , devant attaquer un organe abondamment pourvu de vaisseaux et. de nerfs, est de nature à ne donner lieu à aucune perte de sang. C’est dans ce cas qu’une saignée faite à propos peut sauver le malade, ou tout au moinsla partie qui a été attaquée par l’opération. Mais si cette dernière doit donner lieu à l’écoulement d’une quantité de sang qu’il est impossible d’évaluer d’avance, ce n’est qu’après qu’elle est terminée qu’on doit recourir à la saignée, si on la juge nécessaire.

Si le malade est, au contraire, dans un état de faiblesse considérable , aucun des moyens précédens ne convient, soit que cette faiblesse appartienne pour ainsi dire à la constitution, et qu’elle ait précédé , ou oecasioné le développement de la. maladie pour la» quelle on opère; soit quelle dépende de causes accidentelles, ou que la maladie l’ait produite. Dans les deux cas, elle a dû être combattue, depuis longtemps, par l’administration des toniques, des amers, des ferrugineux, etc. , et par un régime analeptique; et si elle a résisté jusque-là aux moyens capables de relever les forces , ce ne peut plus être de la même manière, ni exactement dans la même intention, qu’on administre ces moyens au moment d’opérer: Il s’agit moins alors, en effet, de faire cesser complètement, et d’une manière durable, l’état de débilité,

PROLÉGOMÈNES. 3o

dans lequel se trouve le malade , que de lux donner, par une stimulation momentanée, la force de supporter l’opération; et c’est moins parmi les toniques proprement dits, à l’action douce et permanente desquels il est habitué, que parmi les stimulans, dont l’action est plus prompte et plus vive, mais qui, à cause de cela , ne sauraient être employés long-temps sans inconvéniens, qu’on choisit les remèdes auxquels on a recours. Le vin, les liquides alcoholiques, les cordiaux , etc. , devraient être préférés aux amers , aux ferrugineux, etc., quand bien même, depuis longtemps, le sujet ne serait pas soumis à l’usage de ces derniers.

Après l’opération , la faiblesse reparaît, et à cause de la fatigue qu’a éprouvée le malade , et par suite de la cessation des médications stimulantes. Quelques praticiens ont regardé cet état comme une disposition favorable à la guérison ; et bientôt quelques autres , s’emparant de cette idée , n’ont presque plus compté sur le salut d’un malade que quand il était arrivé au dernier degré d’épuisement. Mais ici, comme en beaucoup d’autres circonstances, on est tombé dans l’exagération pour avoir émis d’une manière trop générale un fait qui n’est fondé que dans certains cas , et qui , mal présenté, peut donner lieu aux conséquences les plus funestes. La faiblesse ne saurait être considérée comme une circonstance favorable aux opérations , toutes les fois que, naturelle à l’individu, elle a empreint ses caractères sur sa constitution cacochyme; que la fibre est molle et lâche, et que la maladie est une suite de cette disposition. L’opération ne fera quq

La faiblesse

disposition

favorable?

Le malade

d’embarras

gastrique

porter une nouvelle atteinte à ses forces déjà affaiblies, et il est plus que probable qu’aucun moyen ne pourra les relever du cboc quelles en auront éprouvé.

Mais si, au contraire, le malade, primitivement doué d’une constitution vigoureuse , n’a perdu qu’accidentellement une partie de son énergie vitale ; si sa faiblesse est un résultat des douleurs et des autres pertes que lui a fait éprouver sa maladie ; alors , nonseulement cette faiblesse n’est pas une disposition fâcheuse, mais encore elle assure en partie le succès dè l’opération , parce qu’elle met le malade à l’abri des aecidens qui pourraient résulter d’un trop haut degré de force et d’énergie ; et le marasme lùi-même ne doit pas être toujours regardé comme une contre-indication absolue : car on peut tout espérer des ressources de la nature chez un sujet qu’elle a doué d’une bonne constitution.

Ici, les toniques administrés avant l’opération ne sont que d’une médiocre utilité, quoique la faiblesse soit extrême : ils n’attaquent que l’effet , et ils n’ont aucune action sur la cause de cette faiblesse': l’opération est seule efficace , parce qu’elle détruit la source du désordre ; et c’est souvent le seul moyen qui reste de prévenir la chute totale des forces et la perte du malade.

Nous avons signalé les cas dans lesquels il n’existe pas de complication à proprement parler, mais où l’on prévoit des aecidens j et où il est nécessaire d’employer les moyens propres à les prévenir. Il n’en est pas de même de l’embarras gastrique : il constitue une prédisposition d’autant plus fâcheuse, qu’en même temps qu’il est un état maladif et une véritable com-

plication, il indique d’une manière certaine une disposition à contracter les fièvres les plus graves. Il est, pour ainsi dire , à celles-ci , ce qu’est le tempérament nerveux aux accidens spasmodiques , le sanguin aux inflammations , etc.

Il est donc de la plus haute importance que le praticien interroge avec attention d’état de la membrane muqueuse gastro-intestinale avant d’entreprendre une opération. L’emploi des moyens propres à y faire cesser jusqu’aux apparences d’un état contre nature est une des préparations les plus efficaces pour empêcher que la fièvre qui doit survenir ne- frustre , en prenant un mauvais caractère, l’opérateur de ses espérances , et le malade du prix de son courage et de ses douleurs. Quant à ces moyens eux-mêmes, ils sont si connus, qu’il suffit ici de les indiquer.

Les sangsues sur l’épigastre et sur l’abdomen, la diète la plus sévère , les boissons délayantes , combattront avec avantage l’embarras gastrique accompagné de symptômes d’irritation ; l’émétique et les purgatifs seront' préférés dans le cas de simple embarras saburral.

Enfin, si l’on avait dieu de soupçonner la présence De vers, de vers dans les intestins , il serait encore convenable de faire cesser, par l’administration des anthelmintiques , cette complication fâcheuse , et qui a été regardée comme une cause presque assurée d’accidens funestes, à la suite de certaines opérations.

Outre l’emploi des moyens dont nous venons de Préparant parler, et qui ont pour but de modifier favorable- locales' ment 1 économie en général , il est certaines dispositions de la partie sur laquelle on doit opérer , qui

facilitent l’exécution de l’opération et en favorisent le succès. On obtient ces dispositions par les préparations locales. Celles-ci doivent être faites la veille de l’opération , afin de n’en pas prolonger la durée. Elles sont bornées à quelques pratiques générales : quelques opérations seulement en exigent de particulières.

Les préceptes à suivre /dans ces préparations sont les suivans :

i° Nettoyer la partie à l’aide de lotions répétées ;

2° La raser, si elle est couverte de poils ;

3° Diminuer le volume des réservoirs placés au voisinage , par l’évacuation des liquides qu’ils contiennent, si on veut les respecter; c’est ainsi qu’on vide la vessie avant d’entreprendre la section de la symphise ; le rectum, avant de faire l’opération de la taille , etc.;

4° Tenir au contraire ces réservoirs remplis , si on veut les, atteindre; comme on le fait pour la vessie quand on pratique le cathétérisme ou la taille; pour le sac lacrymal quand on veut désobstruer le canal nasal pour prévénir l’établissement d’une fistule;

5° Appliquer, d’autres fois , quelque substance médicamenteuse douée de vertus particulières : c’est dans cette vue, par exemple, qu’on instille entre les paupières quelques gouttes d’extrait de belladona, lorsqu’on veut dilater la pupille avant l’opération de la cataracte , etc. ;

6° Accoutumer d’avance la partie aux conditions nouvelles dans lesquelles l’opération dpit la placer. C’est ainsi qu’on dispose les lèvres et les joues à l’allongement qu’elles doivent éprouver après l’opération du bec-de-lièvre , par l’application préliminaire d’un bandage unissant ; c’est encore ainsi qu’on dilate les ar«

tères collatérales d’un membre, par la compression de l’artère principale affectée d’anévrisme, et dont on se propose de faire la ligature , etc.

Enfin ; il est certaines préparations dont le but n’est Emploi

7 / / , • i t des

ni de modifier l’ économie en general , ni de disposer dérivatifs, une partie à l’opération , et dont cependant Futilité n’est pas moindre que celle des moyens dont nous avons jusqu’ici parlé. Elles ont pour but de déterminer une irritation éloignée, ou d’établir au loin une suppuration artificielle. Elles sont utiles toutes les fois qu’on veut détourner de la partie malade une habitude de fluxions qui pourrait compromettre le succès de l’opération projetée, ou pour suppléer à la cessation subite d?une suppuration abondante et qui dure depuis long-temps.

C’est quelquefois de cette manière qu’agissent les purgatifs administrés comme préparation immédiate ; mais les moyens de ce genre les plus efficaces sont les vésicatoires ou les cautères , que l’on devra appliquer plusieurs jours avant l’opération , afin de rie pas exécuter celle-ci pendant la période de l’irritation trèsvive qu’ils déterminent d’abord.

C est ainsi qu’on cherche à détourner, par l’application d un vésicatoire à la nuque , la fluxion à laquelle sont habitués les yeux de certains sujets qu’on veut opérer de la cataracte ; qu’on supplée, par l’établissement d un cautère, à une suppuration abondante dont la source doit être subitement tarie par l’amputation de la partie malade, etc.

Une derniere précaution que doit avoir le chirurgien, avant d entreprendre une opération grave, et

Choix

du

procédé.

surtout avant d’emporter les parties qui sont le siège de suppurations abondantes, et qui existent depuis long-temps, c’est d’interroger avec soin, organe par organe , et fonction par fonction , l’état des viscères intérieurs, afin de s’assurer s’ils offrent quelques symptômes d’irritation. M. Dupuytren apporte une extrême attention et attache la plus haute importance à cette exploration : toutes les fois qu une douleur au thorax, une difficulté de respirer , /même peu considérables , font craindrè une affection du poumon ou des plèvres , ou il se refuse à l’opération , ou il fait connaître combien il est incertain qu’elle réussisse. L’expérience autorise l’extrême réserve avec laquelle il se décide à opérer en pareil cas. Il agit de même lorsquai existe, quelques traces d’irritation dans les viscères abdominaux. C’est dans ces cas surtout que l’emploi' méthodique des dérivatifs et des moyens' généraux propres à arrêter les progrès de la maladie interne sont convenables, et peuvent éloigner quelques-unes des chances défavorables à l’opération.

Le malade ayant été préparé à l’opération, le lieu sur lequel on se propose de la pratiquer ayant été convenablement disposé, le chirurgien doit se recueillir , examiner de nouveau, et avec attention, toutes les circonstances qui accompagnent la mahidie, et faire choix du procédé qui paraît être le plus avantageux. Il est des Opérations à l’égard desquelles l’expérience a prononcé , et que Ton ne peut exécuter avec un succès complet que d’une seule manière : celle du trépan; de la trachéotomie, de la laryngotomie , de la paracenthèse, de l’empyème , etc., sont dans ce cas. D’au-

très au contraire, et cest le plus grand nombre, peuvent être modifiées suivant les dispositions du sujet , et d’après les désordres particuliers qui accompagnent la maladie. Ainsi , quoique la valeur relative des différentes manières d’exécuter la lithotomie soit depuis long-temps fixée , le volume du calcul , l’état de la vessie , les lésions du périnée , etc. , fournissent cependant des motifs puissants , dans beaucoup de cas, pour préférer à la méthode ou au procédé ordinairement lé plus avantageux, un autre mode opératoire. Les amputations dans l’articulation scapulo-humérale doivent être pratiquées de diverses manières, suivant que les parties qui, environnent cette articulation sont intactes, ou suivant quelles sont détruites dans tel ou tel point de la circonférence du membre. Il n’est presque pas d’opération qui ne puisse être ainsi, modifiée. Mais c’est Surtout, quand il s’agit de pratiquer une opération inusitée., ;que le chirurgien doit comparer, avec toutes dés particularités de la maladie, les diverses manières dont il peut l’ exécuter ,. et arrêter d’avance toutes les parties du procédé opératoire dont il a fait choix. . L .

Ce n’est pas un objet d’un faible intérêt que de fixer, Des ayant de pratiquer une opération. grave, le nombre et le choix des personnes qui doivent y assis ter^Lorsque le chirurgien est attaché a un grand hôpital , les élèves de cet établissement, et ceux qui en suivent la clinique, y sont toujours admis , afin d’apprendre comment il convient d’agir en pareil cas, et de faire servir à leur instruction et. au soulagement de l’humanité les douleurs auxquelles le malade est obligé de

se soumettre. Les opérations ne doivent presque jamais être pratiquées dans les salles où sont rassemblés un grand nombre d’autres malades ; ceux-ci recevraient de ce spectacle une impression défavorable qui nuirait au traitement des affections dont ils sont atteints, et qui pourrait les empêcher de se soumettre, à leur tour, aux opérations que leur état réolame. On doit donc disposer , dans un lieu reculé de l’établissement, une salle, ou, ce qui vaut mieux encore, un amphithéâtre, dans lequel on fait transporter le patient , et où peuvent être rangés, de manière à bien voir , et sans gêner l’opérateur , les élèves qui suivent ses leçons. C’est ici le lieu de faire observer que les jeunes chirurgiens doivent se comporter dans ces réunions avec la décence et la retenue qui conviennent à des hommes bien nés , et que l’infortune de ceux qui viennent y chercher des secours a d’ailleurs le droit d’exiger. Ils ne devront jamais accabler de leur poids, soit le •professeur, soit les aides qui le servent. Il serait à désirer que des règlemens sévères et rigoureusement exécutés ne permissent à personne de s’écarter, dans nos grands hôpitaux , de ces sages dispositions.

L’opérateur ne doit en général s’entourer , dans la pratique ordinaire, que des aides dont il a besoin. Ce n’est que par condescendance, et pour satisfaire aux désirs du malade, qu’il permettra à une ou deux personnes étrangères d’assister à l’opération , afin de consoler cet infortuné et de relever son courage. Ces personnes devront être d’une fermeté et d’un sangfroid éprouvés. Dans quelques cas seulement, quand

PROLEGOMENES. 43

la maladie est grave , ou que l’opération présente un si haut degré d’intérêt que l’on veut donner à son exécution un caractère d’authenticité qui la rende incontestable , on devra prier d’y assister un plus ou moins grand nombre de chirurgiens , dont l’expérience et les lumières peuvent être utiles , et qui jouissent d’assez de considération pour mettre la conduite de l’opérateur à l’abri de la critique ou du .blâme. Mais ces spectateurs ne doivent jamais oublier qu’ils reçoivent , par cette invitation , une preuve d’estime et de confiance à laquelle il serait peu convenable de répondre par des murmures désapprobateurs , par d’indiscrètes observations, par des colloques particuliers qui peuvent troubler leur confrère, et faire échouer l’opération. Ils doivent assister à celle-ci pour observer en silence , pour donner les conseils , ou rendre les services que l’opérateur pourrait demander, et non dans le dessein d’examiner sa conduite et de faire ressortir ce quelle peut avoir d’irrégulier.

Le chirurgien opérateur doit s’attacher un certain Des aides, nombre d’aides affidés , sur l’habileté et la discrétion desquels il puisse se reposer , et qui, étant habitués a le suivre , obéissent au moindre signe , et comprennent ses intentions avant même qu’il les ait entièrement manifestées. Il faut que ces aides soient les amis- de l’opérateur; qu’intelligens et attentifs, rien ne puisse les distraire du rôle qu’ils ont à remplir ; et qu’ils s’en acquittent avec d’autant plus d’exactitude et de discernement, qu’ils attachent plus de prix aux succès des operations , et à la gloire de celui qui les pratique.

L opérateur devra , avant de procéder à l’exécution

îrolégomènes.

d’une opération, distribuer à chacune des personnes quî doivent l’aider l’emploi qu’il lui destine. Il fera connaître à toutes ces personnes, ainsi qu’aux assistans, le plan qu’il s’est tracé; il leur en développera les avantages et les inconvéniens , afin qu’ils puissent lui soumettre les observations qu’ils croiront propres à ajouter à la perfection du procédé qu’il a choisi , ou à faire disparaître les inconvéniens qui peuvent encore y être attachés. Cette exposition de toutes les parties d’une opération et des motifs qui déterminent l’adoption de chacune d’elles, est de la plus grande utilité pour les élèves; elle rend leur esprit plus méthodique , plus exact , plus chirurgical, s’il est permis de parler ainsi. L’opérateur en obtient aussi de grands avantages , parce que ses aides , sachant mieux quelles actions doivent succéder à celle qu’il exécute, n’ont pas besoin d’attendre ses ordres, et ne sont jamais dans l’embarras ét dans l’incertitude de ce- qu’ils ont à faire.

, Il n’est pas nécessaire que toutes les personnes qui sont utiles pendant une opération soient des chirurgiens. Plusieurs fonctions peuvent être confiées à des hommes étrangers à l’art de guérir , et tous ceux qui ont de la fermeté , du sang-froid et de la force, peuvent s’en acquitter. Il ne faut qu’être pourvu de ces qualités pour contenir le - malade. Mais il est indispensable que les aides qui présentent les instrumens , qui maintiennent les parties malades , qui compriment les vaisseaux, etc., soient des chirurgiens déjà instruits et doués des qualités qui distinguent l’opérateur lui-même. C’est avoir fait beaucoup pour le succès d’une opération' grave,1 que d’avoir bien choisi les

sujets qui doivent servir d’aides pendant qu’on la pratique; et tel procédé est d’une exécution simple et facile avec certains aides, qui, avec d’autres, ne peut être achevé qu’avec beaucoup de travail, ou qui même est impraticable.

Le chirurgien doit faire préparer l’appareil convenable à l’opération ; il abandonne ordinairement ce soin à l’un des aides qui le suivent; mais avant de procéder à l’exécution , il en examine toutes les parties, et s’assure qu’aucun objet n’a été omis ou négligé. Cet appareil se compose, i° des instrumens dont il aura besoin avant , pendant et après l’opération ; 20 des objets qui serviront à panser le malade quand l’opération sera terminée.

Les instrumens dont on se, sert pour lés opérations sont ordinairement contenus dans des caisses particulières, qui constituent autant d’appareils, d’ou il s’agit seulement de les extraire afin de les disposer convenablement. Les instrumens propres au trépan, aux amputations, à la taille, aux maladies des yeux, etc., sont ainsi rangés dans des boîtes à compartimens séparés.

Mais indépendamment de ces caisses spéciales,; il existe un appareil d’instrumens portatif, que le chirurgien doit toujours avoir sur lui / parce que les objets qu’il contient sont nécessaires à l’exécution de toutes les opérations simples , d’une grande partie des opérations complexes, et de tous les pansemens. Cet apreil, renferme dans un etui, constitue, à quelques additions et à quelques modifications près , la trousse dite de Garengeoi. On doit y trouver :

Préparer

l’appareil

nécessaire.

Caisses

d’instru-

Appareil

d’instru-

portatifs.

PROLEGOMENES.

i°Desinstrumenspropres à diviser les parties molles, tels que des bistouris à ressort , droits ou bien courbés sur le dos ou sur le tranchant , aigus ou boutonnés ; des ciseaux à pointe mousse et aiguë, droits, courbés sur les bords et sur le plat ; quelques lancettes à saignée et à abcès ; une aiguille à séton , plate et à bords tranchans ; un rasoir.

2° Des instrumens conducteurs, tels que des sondes cannelées aiguës, mousses , étroites ou larges , flexibles et non flexibles , terminées en pointe , ou par un culde-sac, à l’une de leurs extrémités, et à l’autre par une plaque fendue; des stylets cannelés.

3° Des instrumens propres à saisir, à fixer et à attirer les parties, tels que des pinces à disséquer à pointe d’acier, une érigne à crochet , simple ou double, et terminée par une curette.

4° Des instrumens destinés à explorer l’état des parties, tels que des stylets boutonnés, pleins et mousses; une sonde de femme , avec un stylet terminé par un bouton olivaire; une sonde à plaie, dite sonde de poitrine , formée de deux parties , qui se vissent l’une sur l’autre.

5° Des instrumens propres à cautériser, tels qu’un porte-pierre armé d’un cylindre de nitrate d’argent fondu , et , si cela était possible , un petit cautère en roseau.

6° Des instrumens pour pratiquer soit des sutures, soit des ligatures de vaisseaux, tels que des aiguilles droites, courbes, de différentes dimensions , avec des fils cirés.

7° Enfin les instrumens spécialement destinés aux

pansemens /c’est-à-dire , la spatule , la pince à anneaux, et le porte-mèche.

Tous ces instrumens seront décrits dans les articles consacrés aux pansemens et à chacune des opérations qui eri requièrent l’usage; ils peuvent être faits en acier , en argent ou en or , à l’exception des lames , qui doivent être d’acier très-pur, bien trempé et parfaitement poli.

L’opérateur doit disposer les instrumens dont il a besoin sur un plateau dans l’ordre suivant lequel il se propose de s’en servir. Il faut que ces instrumens soient en bon état ; et , avant de les employer , le chirurgien devra les examiner attentivement afin de s’assurer qu’ils ne se sont pas détériorés depuis que l’on s’en est servi. Quelques - uns d’entre eux, tels que les bistouris, les pinces, les tenettes, etc. devront être doubles ou multiples , parce qu’il peut arriver, ou qu’ils se brisent, ou qu’ils s’émoussent pendant l’opération, lou qu’il devienne nécessaire d’en employer en même temps plusieurs du même genre. Nous avons «vu, dans un cas très -grave d’extirpation de tumeur fibreuse du sinus maxillaire , M. Dupuytren être obligé d’appliquer successivement à cette tumeur quatre pinces dites de Museux , et ne parvenir à l’arracher qu’ après les avoir implantées toutes dans sa substance. Il est indispensable que , non-seulement les instrumens dont on aura nécessairement besoin soient préparés , mais que l’on ait disposé tous ceux dont letat caché des parties peut réclamer l’emploi. Des cautères , des tenettes de diverses' formes et de divers degrés de solidité , un grand nombre de pinces à liga-

Disposition

des

instrumens

l’opération.

tures , de fils , etc. , devront être placés dans presque tous les appareils d’instrurnens destinés aux opérations dont il s’agit. Mais , afin d’éviter la confusion , ces instrumens doivent être placés sur un plateau différent de celui où l’on aura disposé ceux dont on doit nécessairement se servir. Les uns et les autres seront couverts, et éloignés de la vue du malade , afin de ne pas l’effrayer.

Appareil Enfin on placera sur un troisième plateau tout ce qui pansement, devra servir au pansement de la plaie, après l’opération. La réunion des pièces nécessaires à cet objet constitue l’appareil de pansement. Il se compose , en général, de fils cirés, d’emplâtres agglutinatifs , de bandelettes de linge fin enduites de eérat , de charpie fine et douce , brute , ou disposée en plumasseaux, en bourdonnets ou en mèches, de compresses longuettes ou carrées, simples, doubles ou graduées, de linges fenêtres, dé bandés de différentes longueurs, de largeur variable, et roulées à un ou â plusieurs globes , d’épingles , etc. etc.

Tous ces objets, disposés dans l’ordre suivant lequélils devront être employés, seront en quantité au moins double de ce qui est jugé nécessaire pour un premier pansement , afin qu’on soit en mesure de remédierpromptement àune hémorragie consécutive , s’il en survenait ; et quoique leur aspect soit moins effrayant que celui des instrumens, il convient encore d’en dérober la vue et les apprêts aux malades , enclins à juger de la gravité de l’opération qu’ils ont à subir par le nombre et la quantité des pièces qui doivent servir à les panser.

A tous ces objets devront être ajoutés des éponges , de l’eau chaude et froide, pour nettoyer les parties, étancher le sang , etc. Enfin , des sels et quelques liqueurs spiritueuses conviennent lorsqu’on pratique des opérations laborieuses et de longue durée sur des sujets débiles ou pusillanimes , qui peuvent avoir besoin d’être ranimés pendant l’exécution ,, ou immédiate^ ment après.

La manière dont il sera éclairé devra être l’objet . Lumière, d’une attention sérieuse de la part du chirurgien, La lumière du jour serait sans contredit la plus favorable , s’il était possible de la diriger; mais, pour quelle fût utile , il faudrait qu’elle vînt d’en haut et de manière à ce que ni l’opérateur , ni lé malade , ni les aides, ni les assistons ne pussent jeter dans l’obscurité les parties sur lesquelles on opère, et il n’en est presque jamais ainsi , surtout si le malade reste dans son lit pendant l’opération. Il faut donc recourir à la lumière artificielle, qupn fait mouvoir à volonté, tandis que celle du soleil né saurait être dirigée au gré de l’opérateur. On se sert ordinairement de bougies , qui sont préférables à la chandelle , parce quelles coulent moins et qu elles éclairent mieux. La bougie repliée sur elle- même, appelée rat - de - cave , à laquelle il est facile de donner diverses formes, et qu’on peut porter dans toutes les directions, convient mieux que la bougie ordinaire, dont la masse jete beaucoup d ombre. On doit choisir la bougie dont on se sert pendant les opérations, assez grosse relativement au volume de la mèche , pour quelle ne brûle pas avec trop de rapidité , et qu elle repande assez de clarté , sans couler, i. 4

11 faut qu’il y en ait plusieurs d’ allumées , afin que tons les points de la partie que l’on opère soient simultanément et vivement éclairés.

Mais la bougie ne suffit pas toujours : il est des circonstances où l’opérateur a besoin de distinguer parfaitement les objets au fond d’une cavité étroite et prolongée; s’il en approche la lumière ordinaire, la flamrrfe , étant située entre l’œil et l’objet , l’éblouit et l’empêche de distinguer celui-ci. L’un de nous , M. le docteur Sanson , a imaginé de se servir , pour ces cas difficiles, d’une bougie renfermée dans un étui qui est percé à son extrémité , afin de laisser passer la mèche que l’on allume. Cette bougie est soutenue par un ressort à boudin qui la pousse vers le trou à mesure qu’elle brûle. Un réflecteur concave est adapté à l’étui ; il rassemble la lumière et la renvoie en un faisceau sur le point vers lequel on la dirige , sans que l’œil de l’opérateur en éprouve la moindre incommodité. Cet appareil , fort simple, placé au-devgnt du spéculum uteri lorsqu’il est introduit dans le vagin ,, permet d’apercevoir le col de la matrice et toutes les lésions dont il peut être le siège , aussi distinctement que s’il était situé à l1 extérieur. On peut s’en servir avec un égal avantage, quand il s’agit d’éclairer le fond de la bouche, du conduit auditif, etc. Le même instrument, modifié de manière à ce que le réflecteur soit percé à son centre , et placé horizontalement au-dessus de la flamme , conviendrait également lorsqu’ on pratique l’opération de la hernie étranglée ; car il arrive souvent que les bougies ordinaires n’éclairent pas assez , et qu’en les approchant trop , elles gênent l’opérateur, ou que les personnes

PROLÉGOMÈNES; 5t

qui les tiennent laissent tomber de la cire fondue sur le malade.

Les bougies dont on se sert pendant les opérations devront être confiées à des aides intelîigéns ; eux seuls les dirigent avec la célérité et la justesse qui sont nécessaires à l’exécution rapide et assurée de la plupart des procédés opératoires.