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Prolégomènes.

mais oublier quand on pratique des ligatures , consiste donc à lier , dans les cas dont nous avons parlé , et dans les cas analogues , les deux bouts des vaisseaux divisés. Souvent même quand on a un grand intérêt à ce que le malade, déjà affaibli , ne perde pas la plus petite quantité de sang , il faut appliquer d’abord aux vaisseaux deux ligatures et les couper entre elles ; mais ce procédé exige , pour être exécuté, beaucoup d’adresse et de sang-froid ; il allonge d’ailleurs beaucoup l’opération.

L’opération Les malades sont souvent atteints , pendant les opé-

par des acei- rations longues et laborieuses, d’accidens spasmodiques

dens nerveux. , . . . , , , v

plus ou moins violens ; 1 écoulement du sang ou la frayeur les font quelquefois tomber dans un état de syncope, d’où il est plus ou moins difficile de les faire sortir. Quand ces accidens ont troublé l’exécution des procédés opératoires , il faut s’attendre à ce que deux ou trois heures après que le sujet sera pansé , l’hémorragie se renouvellera. Elle sera produite par l’afflux plus considérable du sang dans la partie , et par la dilatation des vaisseaux qui d’abord ne paraissaient pas. Dans ces cas , M. Dupuytren a souvent attendu une , deux ou trois heures pour panser la plaie : le malade était reporté dans son lit , une simple compresse soutenue par un bandage très-peu serré composait tout l’appareil ; et quand l’hémorragie paraissait , il était facile de décou-

* vrir le vaisseau et de le lier. Cette conduite n’expose

l’opéré à aucun accident; elle rend l’emploi des moyens propres à arrêter l’écoulement plus efficace.

Le malade a Les hémorragies consécutives sont souvent produites.

des affections - r

morales trop par des airections morales trop vives. Elles peuvent être

provoquées par la joie , la tristesse , la crainte , et surtout par la colère qui est de toutes les passions celle qui accélère le plus la circulation , et qui accroît à un plus haut degré la force des battemens du coeur. Les bruits inusités et qui sont propres à susciter des impressions violentes dans l’esprit des malades , sont aussi des causes actives d’hémorragie. Ambroise Paré avait observé que le bruit du canon la détermine souvent à l’armée.

Certains hommes , peu courageux , s’excitent avant n s’est exl’opération par l’emploi des liqueurs spiritueüses ; boLons 6pîd’ autres abusent dé ces liqueurs après que l’opération ritueuse*est terminée, afin de réparer leurs forces perdues. Les uns et les autres se disposent aux plus funestes aceidens. De violentes inflammations ou des hémorragies non moins redoutables sont fréquemment provoquées par ces excès , et elles entraînent la perte des sujets alors que l’art avait tout employé pour les sauver.

Les compressions violentes exercées sur les plaies La plaie après les opérations, y déterminent de la douleur, de parunecoml’irritation. Le sang afflue en plus grande quantité, ^sesloatro®‘ et , dilatant les plus petits vaisseaux , il s’écoule au dehors et en nappe. M. Dupuytren a donné à cette variété de l’hémorragie consécutive le nom & hémorragie active par lésion de tissu. Une douleur vive dans la partie qui a été le siège de l’opération , une agitation générale inexprimable, de la tension , de la chaleur , et surtout des pulsations qui semblent soulever et distendre- toute la surface de la plaie, tels sont les phénomènes précurseurs de ceshémorragies. EUesse manifestent assez communément pendant les premières heures qui suivent

l’opération ; d’autres fois elles paraissent plus tard ; et c est spécialement à l’époque et pendant le cours de la fièyre traumatique qu’elles sont le plus violentes, et qu’il faut redoubler de précautions afin de les prévenir.

Quand ces hémorragies surviennent , le sang est fourni par tous les vaisseaux capillaires divisés; et lorsqu’on lève l’appareil pour y remédier, l’écoulement s’arrête aussitôt que la plaie est libre de toute compression. Les personnes inexpérimentées prétendent qu’ alors l’action de l’air a crispé les vaisseaux; et afin que la chaleur ne les dilate pas de nouveau , elles établissent une compression plus forte que la précédente, et qui ne manque pas d’être suivie d’une hémorragie plus considérable. L’appareil est ainsi levé et réappliqué plusieurs fois; et toujours le riiême résultat est produit par la même erreur et par l’emploi du même procédé. La production de cet accident est un des inconvéniens les plus graves de la compression et du tamponnement des plaies.

On dôit donc considérer comme une troisième règle, non moins importante que les deux premières , de n’employer, contre les écouLemens de sang qui suivent les opérations, que des moyens dont l’action s’exerce exclusivement sur les vaisseaux ouverts. Le tamponnage des plaies, pour nous servir de l’ expression consacrée par une aveugle routine , doit être proscrit dans presque tous les cas. Nous avons signalé , en parlant de la o6mpression directe , ceux où un tamponnement méthodique est la seule ressource de l’art, il existe L’inflammation qui doit s’emparer de la plaie est

une disposi- . 1

tion particu- toujours précédée d’une fluxion plus ou moins consi-

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dérable. Quand le sujet n’est ni trop sanguin ni trop irritable ; que les tissus qui ont été divisés jouissent d’un degré médiocre de vitalité , cette fluxion , contenue dans de justes bornes, n’est accompagnée d’aucun accident. Il n’en est pas de même quand le sujet ou les parties affectées sont dans des conditions opposées, ou quand des causes étrangères dé stimulation agissent sur la surface de la plaie. Alors un écoulement plus ou moins considérable de sang a lieu par exhalation; il s’échappe de tous les orifices capillaires , et sans qu’il soit possible de découvrir parmi eux un vaisseau qui soit plus volumineux que les autres. Les tissus spongieux ou érectiles , ainsi que M. Dupuytren les a dénommés depuis long-temps , sont plus souvent que les autres le siège de cet accident ; il'se manifeste , très-souvent à la suite des opérations pratiquées sur le glapd, les corps caverneux, le clitoris, les différentes parties de la, vulve, des lèvres, etc. Certains sujets y semblent plus disposés que d’autres ; c’est ainsi que lion possède plusieurs exemples d’individus qui ne pouvaient être atteints des plaies les plus légères sans qu’elles fussent suivies d’hémorragies opiniâtres. L’un de nous , M. Bégin , a observé il y a quelques mois un cas fort remarquable de ce genre. L’art ne peut rien pour prévenir ces hémorragies; il ne peut que les combattre.

Leshémorragiesconsécutivespeuventdépendre enfin Les

j ,, , A moyens déjà

de ce que 1 on n’a opposé à l’écoulement du sang que employés sont de trop faibles barrières, ou de ce que l’on a peu mé- insuffisans. tbodiquement employé les moyens, d’ailleurs efficaces, dont on a fait choix. C’est ainsi que la compression i. 8

PKOLÉGO MÈNES.

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latérale ou directe , que la cautérisation , que la ligature elle-même, encore que l’on aide à leur action par l’usage des moyens propres à modérer le cours du sang , sont quelquefois suivies d’hémorragies consécutives plus ou moins abondantes , plus ou moins rebelles. Ces hémorragies sont, dans beaucoup de cas, produites par les mouveinens désordonnés auxquels les malades se livrent, et qui accroissent l’activité de la circulation, ou qui dérangent soit la ligature , soit la compression.

Une té- Tous les praticiens ont pu observer que quand une appelle e une hémorragie consécutive se manifeste, elle en attire autre' une seconde , celle-ci une troisième , et successivement un grand nombre d’autres. Cette apparition incessament renouvellée de l'écoulement dépend de plusieurs causes. D’abord de la timidité avec laquelle on emploie souvent les moyens propres à l’arrêter , et , ensuite d’une véritable fluidification du sang qui devient , à mesure qu’il s’ën échappe de nouvelles quantités, plus pâle, plus séreux, moins plastique et moins propre à former des caillots solides et capables d’oblitérer les ouvertures des vaisseaux. Cette fluidification du sang n’est point hypothétique; elle peut être facilement constatée , et elle devient souvent telle, que ce liquide s’échappe a travers tous les vaisseaux capillaires, qu’il devient inconcrescible , et qu’il cesse d’être propre à la nutrition et a la stimulation des parties. Cest alors que la mort a lieu par épuisement, quand des pertes peu considérables, mais souvent répétées, se «ont succédé pendant un certain temps.

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Lorsqu’une hémorragie consécutive, survient, le Ce qu’il faut

* ° faire pour re-

chirurgien doit porter d’abord toute son attention sur médîer aux

° 1 . hémorragies

les circonstances inhérentes au malade , à la partie consécutives, affectée , à l’appareil ou aux causes extérieures qui peuvent l’avoir déterminée. Mais ce qu’il faut surtout considérer, c’est le volume des vaisseaux qui fournissent le sang.

Si, l’appareil étant levé et la plaie nettoyée avec une Quand ie

, IV •' j . . V sang s’éçhap-

epongeet de 1 eau tiede, on aperçoit un vaisseau dun peenjet. volume assez considérable pour fournir un jet de sang , il faut lier à l’instant ce vaisseau. On agirait de la meme manière, si l’hémorragie dépendait de la chute ou de -la constriction trop faible d’une première ligature ; ce que l’on reconnaît à ce que le lien tient encore aux parties, et qu’à son centre on aperçoit l’orifice béant de l’artère ; ainsi qu’aux circonstances qui ont accompagné la ligature , qUe l’on se rappelle n’avoir pas été assez serrée. 11 arrive quelquefois que le vaisseau est caché au fond de l’une des inégalités de la plaie , et que , recouvert par du tissu cellulaire , le sang s’infiltre, forme une tumeur plus ou moins considérable et ne s’échappe que goutte à goutte. Le chirurgien écartera alors les parties saillantes , pressera le tissu cellulaire infiltré , afin d’en exprimer le sang , et le déchirera même pour découvrir le vaisseau et le Mer. Ce procédé devient souvent nécessaire après les opérations pratiquées sur lescrotum, oùle tissu lamineux est mou, lâche , et très-susceptible d’infiltration.

-Il est inutile de dire que quand l’hémorragie provient d un vaisseau que l’on a négligé de lier Ou qu’elle est -fournie par l’ extrémité de l’artère opposée au