DIVISION PAR IN ST RUMENS TRANCHANS

On nomme incisions les solutions de continuité produites par des instrumens tranchans. Ces incisions constituent à elles seules une multitude d’opérations, telles qu’ouvertures d’abcès, excisions, dissections, résections de tumeurs ou de parties malades, et elles sont en outre un élément nécessaire de presque toutes les grandes opérations. Nous allons encore emprunter aux leçons de M. Dupuytren ce que nous avons à dire sur ce sujet important.

Les instrumens avec lesquels on pratique les incisions agissentdedeuxmanières : en pressant, et en sciant. L’une de ces manières d’agir ne produirait sans l’autre que des incisions imparfaites. L’expérience prouve , en effet , que la plus forte pression du tranchant le mieux acéré suffit . à peine pour entamer la peaii, tandis qu’unie au mou-

PROLÉGOMÈNES* ” 2ÏI

vement, la pression la plus légère fait pénétrer à une grande profondeur l’instrumentle moins coupant ; parce qu’ alors les dents innombrables et presque invisibles dont il est armé, peuvent agir successivement sur les tissus soumis à son action. Ces observations sont applicables à tous les instrumens tranchans , et elles doivent être toujours présentes à la mémoire de ceux qui les inventent, qui les fabriquent ou qui s’en servent.

Le bistouri est le plus usité de ces instrumens; il

bistouri et de

peut remplacer avec avantage presque tous les autres, sesespèces. Il en existe de plusieurs sortes, les plus usités sont : le bistouri droit, dont le tranchant doit être bien affilé , le dos évidé et droit, et la pointe, résultante de la reneontre, à angle très-aigu, du dos et du tranchant , trèsacérée sur ses bords ; le bistouri à tranchant convexe et à dos droit ou concave; le bistouri à tranchant concave ; le bistouri boutonné dont la lame, droite ou courbe, et toujours très-étroite, présente, selon la forme . qu’elle affecte, un tranchant droit, concave ou convexe, et au lieu de pointe, une extrémité renflée en un bouton mousse et olivaire ; le bistouri caché , dont la lame renfermée dans une espèce de gaine pu de châsse , peut, lorsque l’instrument est engagé au milieu des parties, en sortir et y rentrer à volonté.

Si l’on en excepte le bistouri caché, quelle que soit dans’ les autres la forme de la lame, elle peut être jointe de plusieurs manières différentes avec son manche. Dans les bistouris communs il n’y a qu’un simple pivot qui permet à la lame de ployer sur la châsse et de se placer entre les deux pièces qui la composent , ou de se redresser sur cette châsse et

de s’appuyer sur elle à l’aide d’un prolongement du talon qui î arrête au degré complet d ouverture ; rien ne sert à maintenir l’instrument ni fermé ni ouvert. Dans d’autres là lame peut être fixée à volonté sur le manche à laide d’un ressort analogue à celui des couteaux de poche, ou dé quelque autre mécanisme particulier ; ainsi , par exemple, quelques ouvriers aplatissent le pivot d’avant en arrière , c’est-à-dire dans le sens de la largeur de là châsse , et prolongent en forme de fente , et du côté de la pointé de la lame , le trou rond qui sert à recevoir le pivot; il résulte de cette disposition que quànd l’instrument est ouvert, et que la lame et le manche se trouvent dans une même ligne, on peut, en les poussant l’un vers l’autre comme pour raccourcir l’instrument, engager lé pivot dans la fente èt rendre ainsi la lamé immobile. Ce mécanisme, beaucoup plus simple que celui du ressort , a l’avantage de permettre de nettoyer plus facilement l’instrum eut en passant un linge entre les jumelles de la châsse. Quelques praticiens remplissent le même but en donnant à là châsse une largeur égale dans toute sa longueur, et en l’entourant d’un anneau coulant qui glissé facilement d’une rosette à l’autré et retient l’instrument ouvert ou fermé , selon qù’on le porte sur le talon de la lame lorsqu’elle est dégagée d’entre les jumelles , Ou sur la partie moyenne de la châsse , lorsque cette lame est replacée dans leur intervalle. Cémécanismè a l'inconvénient de ne pouvoir s’adapter qu’aux bistouris dont la lame est droite. Enfin , il est des bistouris dont là lame est invariablement fixée sur son manche.

De leur choix Les.bistouris dont la lame né saurait être fixée sur

PROLEGOMENES.

le manche sont sujets à se fermer lorsqu’on s’en sert; suivant les bistouris dont la lame peut être fixée à volonté sont qu’on veut les plus commodes ; ceux dont la lame est invariable- Pratlluerment fixe sur son manche ne sont employés que dans un certain nombre d’opérations : la cataracte, les amputations, etc.; ils n’ont aucun avantage sur les précédens , et sont moins portatifs qu’eux. Le bistouri à tranchant convexe est employé avec avantage dans certaines incisions pratiquées en dédolant, ou bien dans l’extirpation de certaines tumeurs ; celui dont le tranchant est concave ne peut être employé que dans l’amputation des parties cylindriques, et il a le grand désavantage d’en embrasser trop à la fois, ce qui rend leur section difficile ; le bistouri boutonné , droit , concave ou convexe , est employé avec succès toutes les fois qu’on a besoin , comme dans la hernie étranglée, de pratiquer des débridemens à de grandes prôfondeùrs , et au milieu de parties auxquelles un instrument aigu pourrait faire des blessures mortelles ; enfin , les bistouris cachés ne sont presque employés de nos jours que dans l’opération de la taille, suivant le procédé de frère Çosme.

ÏSious ne parlerons pas ici du bistouri préparé à la lime, imaginé par J.-L. Petit, pour débrider l’anneau inguinal en ménageant les vaisseaux épigastriques , ni du bistouri cannelé, ni du bistouri à chape, ni „enfin du bistouri royal , instrumens qui avaient été inventés pouropérer la fistule lacrymale , le paraphimosis et la fistule stercorale , et qui ne sont pas même employés aujourd’hui , dans la seule opération pour laquelle chacun d’eux avait été proposé.

Incisions avec le bistouri seul.

Les incisions sont nombreuses dans leurs espèces, et toutes sont pourtant essentielles à connaître. Les plus simples etles plus communes en même temps sont celles qu’on pratique avec le bistouri seul. Parmi celles-ci les unes se font en appuyant le tranchant de l’instrument sur les parties à inciser, c’est-à-dire de dehors en dedans; les autres se font en soulevant ces parties, c’est-à-dire de dedans en dehors.

Règles gé- Toutes ces incisions doivent être pratiquées suivant ks incisions.- un certain nombre de règles; les plus essentielles sont :

i° que la pointe du bistouri soit bien acérée ; qu’il soit bien affilé , dépouillé de rouille , et qu’il ait été plongé dans l’huile.. Dans cet état, il pénètre plus facilement les parties; il les coupe avec moins de douleur, et il n’y introduit aucun germe d’irritation étranger a l’incision.

20 Que les parties qui doivent être incisées soient mises auparavant dans un état de tension convenable : celles qui sont relâchées , ou d’un tissu peu serré , fuient devant le bistouri, et sont coupées très-difficilement.

3° Que ces incisions soient faites parallèlement àl’axe du corps ou de la partie du corps sur laquelle on opère , afin de ménager , autant que faire se peut , les muscles, les tendons, les vaisseaux etles nerfs, placés ordinairement suivant cette direction.

4° Qu’elles soient pratiquées en promenant l'instrument à la surface des parties plutôt qu’en pressant: les incisions faites en pressant sont beaucoup plus douloureuses que les autres.

.PROLÉGOMÈNES. 2l5

5° Que leur durée soit abrégée autant que la! sûreté de l’opération le permet, la douleur rendant toujours trop long même le temps qu’elles exigent rigoureusement.

6° Que leur nombre soit ménagé , et qu’on leur donne du premier coup, s’il est possible, toute l’étendue et toute la profondeur quelles doivent avoir. Cette règle souffre néanmoins des exceptions dans lés cas où la sûreté de l’opération exige qu’on n’arrive que par degrés aux parties sousjacentes, à un sac herniaire par exemple.

j° Quelles aient une etendüe proportionnée à la nature du cas pour lequel elles sont pratiquées ; leur brièveté pouvant occasioner des difficultés dans l’extraction des corps étrangers, ou bien masquer les parties sur lesquelles on doit agir ultérieurement, ainsi qu’on le voit quelquefois dans l’opération de la taille , dans celle de la hernie, et dans l’extirpation de beaucoup de tumeurs sous-cutanées.

. 8° Quelles soient commencées et terminées nettement et sans queue; car tout ce qui dans une incision ne va pas directement au but de l’opération prolonge , sans fruit, les douleurs du malade et éloigne sa guérison.

9° Qne dans tous les temps de l’incision, le bistouri soit tellement sous la puissance de la main qui le dirige , quül. ne pénètre en aucun cas ni plus profondément ni plus loin que la maladie ne l’exige, et quil ne fasse jamais & échappées par lesquelles l’opérateur , ses aides ouïes malades pourraient être blessés.

Lés' incisions- sont si variées, et elles sont employées incision*

et ouvertures dans un si grand nombre de maladies, que pour bien

en pressait, connaître la manière de les pratiquer, et les ressources quelles peuvent fournir, il faut les décrire et indiquer leurs applications en particulier. Veut-on faire une incision de dehors en dedans, pour- mettre une partie à découvert , ou bien pour ouvrir un abcès ? on doit tendre les parties avec le bord cubital et la paume de l’une des mains, dans un sens; avec le pouce et l’indicateur de la même main, légèrement écartés, dans un autre sens. Saisissant ensuite la partie moyenne du bistouri avec le pouce et le doigt du milieu de l’autre anain; plaçant son manche entre la paume de cette main et les derniers doigts pour l’y assujettir ; étendant .un peu l’indicateur sur le dos de sa lame , il faut porter sa pointe dans l’écartement du pouce et de l’indicateur de la main appliquée aux parties, et l’enfoncer, dans .une direction perpendiculaire à leur surface , jusqu’à ce qu’il soit arrivé à la profondeur convenable. Lorsque c’est un abcès qu’on ouvre , on est averti que le bistouri est arrivé dans son foyer à un défaut de résistance trèssensible pour une main exercée. Ce premier temps de l’incision , c’est-à-dire la ponction , étant fini , le poignet doit être abaissé, et la lame de l’instrument, rendue presque horizontale , doit être promenée sur les parties , en les pressant plus ou moins, suivant la profondeur à laquelle on veut le faire pénétrer. Arrivé au terme de l’incision , le bistouri doit être relevé, afin quelle soit terminée nettement ainsi quelle a été commencée. On recommandait naguère de porter et de promener le doigt dans les foyers qu’on avait ouverts, afin de rompre les cellules et les brides qui s’opposaient , disait-on ,

au libre écoulement du pus. Cette pratique, aujourd’hui rejetée, avait l’inconvénient de causer beaucoup de douleurs * de donner lieu à des hémorrhagies, et de détruire les liens naturels par lesquels les parties doivent être un jour rapprochées et réunies.

Les incisions et les ouvertures d’abcès en soulevant, ou bien de dedans en dehors, doivent être pratiquées autrement. Il faut d'abord tendre les parties en sens contraire de la direction à donner à l’incision , avec l’une des mains couchée sur sa paume, et placée en travers ; saisir ensuite la partie moyenne du bistouri avec le pouce et l’indicateur de l’autre main ; diriger son tranchant en haut, et tenir son manche appliqué dans la paume de la main avec les derniers doigts puis , relevant le poignet, et appuyant la pointe de l’instrument sur les parties, à un pouce au moins du bord cubital de la main qui les tend , On l’enfonce jusqu’à ce qu’il soit arrivé a la profondeur jugée nécessaire. Abaissant alors le poignet , et poussant l’instrument devant soi, ou bien de la droite vers la gauche, ou réciproquement , on pratique l’incision des parties, qu’on termine en relevant le bistouri. Il ne sera pas inutile de faire observer que la direction qui lui est donnée décide de la profondeur qu’aura cette incision ; s’il est tenu dans une direction verticale, il pénètre très-profondément , malgré la main qui le dirige ; tandis que s’il est tenu fort incliné , il ne fait qu’une incision très-superficielle ; et qu’en fin , en le soulevant médiocrement, on peut pratiquer des incisions d’une .grande étendue, que ni la profondeur à laquelle arrive

En soulevant les parties.

2l8 prolégomènes.

l’instrument , ni l’issue de sa pointe à travers les parties, n’obligent à interrompre.

Avantages Ces deux sortes d’incisions ne doivent pas être êminconvLiens ployées indifférement dans tous les cas. En effet , dans deux sortes les incisions de dehors en dedans , la pression opérée d’incisions. par Ie bistouri oblige les liquides contenus dans un abcès, par exemple, à en sortir aussitôt qu’il a pénétre dans l’intérieur du foyer ; d’où résulte un affaissement de parois qui porte la pointe de l’instrument à une profondeur qu’on ne peut plus calculer : aussi cette espèce d’incision ne convient-elle que sur des parties . charnues; dans de vastes collections environnées d’organes peu essentiels à la vie : partout ailleurs , elle peut avoir de graves inconvéniens. Dans les incisions de dedans en dehors , au contraire , une fois que la ponction est faite, les parties sont soulevées par le bistouri , jusqu’à ce quelles soient entièrement coupées ; et cet instrument , au lieu de se rapprocher du fond du foyer, s’en éloigne sans cesse. Ces avantages doivent lui mériter la préférence sur l’autre toutes les fois qu’on a des abcès à ouvrir sur des parois de cavité , sur le trajet dê vaisseaux ou de nerfs considérables , ou dans le voisinage d’organes importans a la vie.

Comment . Les incisions droites paraissent peu favorables à l’ex-

extirper dés . . ^ . ,, .

tumeurs tirpatron des tumeurs , et surtout de celles qui ont une fions droites, forme arrondie et une base un peu large. En effet , quelque étendue qu’aient cës incisions , il est impossible qu’elles permettent d’isoler cës tumeurs dans toute leur circonférence : leurs bords né sont susceptibles que d’un certain écartement au delà duquel la dissec-

PROLÉGOMÈNES. 21 g

tion ne se fait qu’avec beaucoup de difficultés pour l’opérateur, et de douleurs pour le malade ; ces difficultés obligent même à changer quelquefois le plan de l’opération, et à convertir en une incision cruciale l’incision droite qu’on avait d’abord jugée suffisante.

Le savoir consiste à bien juger, avant de commencer une extirpation , laquelle de ces deux formes d’incision doit être employée de préférence. L’incision droite ne peut convenir que pour l’extirpation de tumeurs peu volumineuses, placées sous la peau, libres d’adhérences, et susceptibles en quelque façon de sortir après cette ouverture par l’effet d’une pression légère, à peu près comme on voit certains fruits sortir de leur enveloppe sitôt que celle-ci a été déchirée. De ce genre sont certaines tumeurs squirrheuses , développées sous la peau qui revêt les mamelles; quelques tumeurs enkystées qui surviennent à la face ou ailleurs. L’incision qui les met à découvert doit s’étendre de côté et d’auti'e au delà de leur base , et le tissu cellulaire sous-cutané qui les environne doit être incisé jusqu’à leur surface : plaçant alors les doigts sur les côtés de la tumeur , on la presse pour l’obliger à sortir ; on la saisit aussitôt qu elle a franchi l’ouverture de la peau , et on coupe , avec le bistouri porté en dédolant, ou bien avec des ciseaux , les liens celluleux qui la tiennent encore attachée au fond de la plaie.

Ces deux manières d’inciser sont les plus généralement employées, mais elles ne sont pas les seules à beaucoup près : une multitude de circonstances en nécessitent d’autres.

Il est des maladies dans lesquplesggfe serait égale- incisions

sur nn pli fait ment dangereux d’inciser les parties de dehors en dea a peau. ou dedans en dehors, suivant les procédés

que nous venons d’indiquer. Telle est la hernie étranglée. Il est évident , en effet , qu’une incision qui pénétrerait du premier coup jusque dans le sac herniaire, pourrait être suivie des plus graves accidens. On doit considérer comme une déclamation presque ridicule çe mot de Louis, qui prétendait pénétrer du premier coup de bistouri jusqu’au sac herniaire , et l’ouvrir du second, sans avoir d’accident à craindre. L’habileté ne consiste pas à opérer vite, mais à opérer sûrement, sans toutefois y mettre trop de temps. Dans ce cas , et dans tous ceux où l’on veut ménager les parties subjacentes , il faut soulever la peau avec le pouce et l’indicateur de chaque main ; lui faire un pli perpendiculaire à la direction que doit avoir l’incision ; confier à un aide une des extrémités du pli ; tenir l’autre soimême ; et , saisissant le bistouri comme pour une incision en pressant, ou comme pour une incision en soulevant, couper ce pli de son bord vers sa base, ou de sa base vers son bord , après l’avoir traversé avec la pointe de l’instrument.

Cette manière d’inciser convient dans toutes les opérations de hefnie étranglée ; dans toutes les extirpations de tumeurs enkystées qu’on veut enlever entières v pour éviter l’affaissement qui suit leur ouverture^ dans celles de tumeurs solides qu’on ne veut pas entamer dans la crainte d’en laisser quelque portion capable de les reproduire un jour. Mais pour éloigner ainsi la peau des parties qu’on veut ménager , il faut qu’elle soit souple et e|ten|ible , et quelle soit libre de toute

adhérence ; ce qui n’a pas toujours lieu dans les cas que nous avons cités, et notamment dans les hernies étranglées accompagnées de gonflement et d’inflamation autour du sac herniaire, ainsi que dans les tumeur squirrheuses sous-cutanées, lorsqu’elles sont anciennes.

Dans certaines occasions , comme dans l’opération Le tranchant

, du bistouri

de l’empyème, etc. , ori est oblige de présenter le Iran- tourné chant du bistouri à droite ou bien à gauche. Pour de côte‘ pratiquer ainsi une incision , le manche et la lame du bistouri doivent être couchés à plat dans la paume de la main , et tenus dans cette position par le pouce et l’indicateur placés l’un sur, et l’autre sous l’instrument ; tandis qüelës autres doigts , étendus le long de son hlànche, servent à l’assujettir. Le bistouri étant alors présenté aux parties , on leur fait d’abord une ponction.

On incline ensuite l’instrument ; et , par un mouvement dè progression , aidé ou non de la pression de l’indicateur de l’autre main , on termine l’incision en Cônduisant le bistouri dê la droite vers la gauche , ou bien de la gauche vers la droite , suivant la main qui le dirige.

Cette manière d’inciser ne convient pas seulement dans l’empyème ; elle convient encore dans beaucoup dè débridemens superficiels ou profonds , etc.

11 est dés incisions qui exigent, une précision qu’on te bistouri ne saurait obtenir des procédés que nous venons d ex- une plume à poser. Telles sont les incisions de la cornée transpâ- ecnre‘ rente, dans l’opération de la cataracte; de la peau et du sac lacrymal , dans celle de la fistule lacrymale ; de la peau et du canal de l’urètre , dans la taille latérale , suivant le procédé de frère Cosme , etc.

PROLEGOMENES.

Pour leur donner le degré de précision quelles exigent , on ne doit se servir que des premiers doigts de la main , qui sont les plus mobiles et les plus exercés en même temps. On saisit donc le bistouri avec le pouce , l’indicateur et le doigt du milieu, comme une plume à écrire; et on le dirige ensuite d’un côté à l’autre , ou bien de haut en bas , suivant l’opération qu’on veut pratiquer.

incisions On a cruelcruefois besoin de couper les parties en

ndédolant, -y, ^ . ' . , \

dedolant; cest ce qui a lieu lorsqu on veut les amincir par degrés , comme dans l’opération de la hernie étranglée, au moment où l’on veut pénétrer dans le sac herniaire ; ou bien lorsqu’on veut les retrancher par leur base au niveau de, la peau , comme dans l’ablation de certaines excroissances verruqueuses ou autres. Dans le premier cas, on saisit les parties avec une pince, pour les soulever et pour les fixer ; et, tenant le bistouri comme pour une incision de dehors en dedans, avec cette différence que sa lame doit être appuyée à plat, sur les parties , et que son tranchant doit être dirigé vers celles qu’on veut couper , on les enlève en abaissant le tranchant pour les entamer , et en le relevant ^aussitôt1 après pour les détacher. On répète cette opération jusqu’à ce quelle ait conduit à la pro- Àidatkms fondeur convenable. Dans le second cas, on soulève,

d’excrois- ' - . „ . . t ' .

sauces. autant que faire se peut , la tumeur dont on veut faire l’ablation ; et , appuyant sur sa base le tranchant d’un bistouri convexe , on l’eplève , en faisant cheminer rapidement l’instrument de son talon vers sa pointe , et en abaissant et en relevant successivement son tranchant, comme nous l’avons dit plus haut.

Nous n’avons encore parlé que d’incisions droites : il est des maladies qui obligent à leur donner des formes différentes. Les principales sont les formes elliptique, cruciale, en Y et en T.

Les incisions elliptiques sont très-fréquemment employées dans l'extirpation de mamelles squirrheuses, de tumeurs adhérentes , et, généralement, toutes les fois qu’on veut emporter avec un organe malade, la peau qui le revêt. On doit, dans tous ces cas , les préférer aux incisions circulaires, qui sont beaucoup plus difficiles, et qui produisent des plaies fort longues à guérir.

Les incisions elliptiques elles-mêmes offrent plus d’une difficulté : en effet , pour qu’elles soient pratiquées convenablement, il faut, en premier lieu, les partager en deux temps , et faire chaque fois une moitié de l’ellipse. Il faut, en second lieu, que les parties soient exactement tendues sur toute la ligne que l’instrument tranchant doit parcourir, sans quoi la peau refoulée au-devant de lui arrêterait la marche de l’incision. On obtient ce degré de tension, dans les amputations de tumeurs peu volumineuses , en suivant le moyen indiqué pour les incisions de dehors en dedans ; et , dans les tumeurs d’un volume considérable , en appliquant la main sur un côte de la maladie , et parallèlement à la direction que l’on veut donner à l’incision ; en faisant appliquer ensuite celle d’un aide sur l’autre côté; en pressant les parties, et en écartant les mains pour obliger la peau à se tendre. Il faut , en troisième lieu , que l’instrument , tenu comme pour une incision de dehors en dedans , soit promené à la sur-

Incisions

elliptiques.

face des parties dans une direction qui leur soit tou» joursperpendiculaire; car lamoin dre inclinaison donnée à la lame produit des incisions étendues en superficie, et qui ne traversent pas la peau , ou qui ne la traversent que très-tard. Il faut, en quatrième lieu , que le point où ces incisions semi-elliptiques doivent commencer, et celui où elles doivent finir, soient déterminés et tou» jours présens à celui qui les pratique; sans quoi ces incisions ne commençant et ne finissant pas au même point, il faudrait en faire d’autres pour les rejoindre ; ce qui n’aurait pas lieu sans beaucoup de douleur pour le malade, et une assez grande perte de temps pouf l’opérateur. Il faut enfin prendre garde que l'instrument n’abandonne jamais la courbe suivant laquelle il doit être conduit ; autrement la main, plus habituée à sé mouvoir suivant une ligne droite , le conduirait tantôt en deçà, tantôt bien au delà des parties qu’on veut emporter. Lorsqu’on veut arriver à une grande précision , et que l’on se défie de son habileté, il faut tracer sur la peau , avec de l’encre , la ligne que le bistouri ne doit pas abandonner.

Dans On doit recourir aux incisions elliptiques , de pré-

qnels cas elles ‘ \

conviennent, ference aux autres, dans les cas d extirpation d un testicule^ d’une mamelle, d’une tumeur affectés de squirrhe et adhérens à la peau : elles donnent en effet le moyen de laisser sur ces parties la peau qui leur est adhérente, de mettre à découvert la maladie, et de la disséquer sans peine. On doit y recourir encore dans l’extirpation des tumeurs variées qui naissent sous la peau , et qui l’ont étendue ou amincie au point , qu’en la conservant , on exposerait les lèvres de la division à des renverse-

FROLEGOM EUES.

mens en dedans, qui retardent communément heaueoup la guérison des plaies, ou bien à des gangrènes par défaut de nourriture , qui causent, outre de vives inquiétudes aux malades, des altérations plus ou moins fâcheuses dans la nature de ces plaies.

Si les incisions elliptiques conviennent dans les cas Incisions cru- 1 - ; ciales.

où Ton veut enlever la. peau en meme temps qu une tumeur, les incisions cruciales conviennent mieux toutes les fois qu’on veut découvrir ou bien emporter une partie malade, en conservant la peau qui la revêt. Aussi sont-elles très-utiles dans les plaies de tête et àutiies qui exigent qu’on mette les os à découvert; dans les extirpations de tumeurs enkystées , lorsque celles-ci sont libres de toute adhérence avec la peau, etc.

Elles se composent de deux incisions droités qui sè Premîèremacoupent perpendiculairement sur leur partie moyenne.

La première doit être pratiquée comme une incision ordinaire de dehors en dedans; la seconde doit, être partagée en deux temps, et chacune de ses moitiés;, pratiquée de dehors en dedans, doit être amenée sur l’incision principale. De cette manière, la peau tendue dans tous les temps de l’opération, peut être coupée sans peine; le contraire aurait lieu si l’on commençait les deux dernières incisions sur le bord de la première , ou si seulement on voulait les pratiquer en un seul temps. En effet , dans le premier, cas, le bistouri étant porté sur les lèvres de plaies qui ne sauraient être bien tendues , il refoulerait les parties sans les diviser. La même chose aurait lieu , dans le second cas , pour celle 1 des deux moitiés qui commencerait sur lè bord de l’incision première.

PROLEGOMENES.

Seconde ma:- pes incisions cruciales peuvent encore être commencées et terminées autrement. En effet, au lieu de faire la première incision en pressant , on peut la faire après avoir soulevé la peau par un pli; et, de quelque manière qu’ait été pratiquée cette première incision , on peut faire les deux autres en introduisant le plat de la lame du bistouri sous chacune de ses deux lèvres successivement ; une fois sa pointe arrivée au point où l’on veut commencer l’incision , il faut traverser les parties de dedans en dehors, et terminer la section en poussant le bistouri de sa base vers sa pointe , et en le ramenant vers la première incision. Il est nécessaire , pour en agir ainsi, que la peau soit libre d’adhérences, et c’est ce qui .se rencontre souvent dans l’opération de la hernie crurale et dans l’extirpation de plusieurs tumeurs. •

Comment Lorsque l’incision cruciale est terminée J on n’a fait

procéder à la A

dissection encore que la plus petite partie de ce qu’exige commu-

ia^laie.^6 nément la maladie qui l’a nécessitée. Quelle que soit l’indication ultérieure à remplir , il faut saisir successivement chacun des angles de la plaie avec les doigts, ou bien avec une pince mousse, et les disséquer, en ayant soin d’enlever, avec la peau, une certaine quantité de tissu cellulaire qui est indispensablement nécessaire à sa nourriture. Pendant cette dissection ,. il faut diriger le tranchant de l’instrument du côté de la peau si l’on veut enlever une tumeur enkystée, ou bien vers la tumeur lorsque celle-ci est solide, et conduire la dissection assez loin pour que les parties sur lesquelles on doit agir soient mises en pleine évidence. On ne doit jamais faire la résection des sommités des angles de

«ette incision, à moins que la peau n’ait été auparavant distendue, et quelle ait perdu, avec sa contractilité,

la faculté de revenir sur elle-même.

Cette dissection donne, ainsi qu’on le voit, les moyens d’agir sur les parties malades que la peau recouvre. Veut-on alors mettre à découvert un os sain, carié ou bien nécrosé pour le trépaner , le ruginer , le cautériser ou bien l’enlever? il faut le dépouiller des parties molles et du périoste qui le revêtent, et procéder à ces. diverses opérations ainsi que nous dirons par la suite. À-t-on l’intention d’extirper une tumeur? il faut la saisir avec, les doigts, avec une érigne, ou bien avec une pince; et, en la fixant par leur moyen, lui donner le degré de résistance, et aux lienss celluleux où autres qui l’unissent aux parties voisines , le degré de tension nécessaire pour finir sans peine cette extirpation.

Ce ne sont pas là d’ailleurs toutes les règles qui doivent diriger l’opérateur dans ces extirpations ; mais comme les maladies qui les nécessitent sont extrêmement variées, on ne peut donner sur ces opérations qu’un certain nombre de règles générales. Les plus essentielles sont : i° de bien s’assurer, avant de commencer une extirpation quelconque , si la maladie est susceptible d’être enlevée en totalité; 20 si elle peut l’être sans danger pour la vie du malade ; èt, parmi les dangers ôn doit placer surtout les hémorrhagies qu on ne saurait arrêter ; la lésion d’organes plus ou moins essentiels à la vie ; les inflammations ; les suppurations abondantes qui suivent ordinairement les plaies dune grande étendue, et dont les effets sont plus ou moins redoutables suivant l’âge, la constitution et l’état

On vent

Extirper une tumeur.

Règles générales pour l’extirpation des tumeurs.

des forces du malade ; 3° d’étendrê la section de la peau jusque par delà la base de la tumeur, afin de pouvoir procéder plus librement au resté de l’opération ; 4° de faire la dissection à grands coups , et avec le tranchant du bistouri, autant que la nature des choses le permet, au lieu de la faire à petits coups et avec sa pointe , ce qui all ongé l’opération et multiplie indéfiniment les douleurs du malade ; 5° de diriger le tranchant du bistouri vers la tumeur ou vers les parties saines, suivant qu’oit Veut ménager les unes ou les autres; 6° de lier exactement tous les vaisseaux à mesure qu’on les ouvre , dans la crainte que si on remettait leur ligature après là fin de l’extirpation ,1'e spasme qui affecte toutes les parties n’empêchât le sang de couler , et ne les rendît invisibles ;

de ménager autant que cela est possible , en les écartant avec lés doigts , avec des pinces où de toute autre manière, les organes qui -avoisinent- la tumeur, tels que les- muscles, les tendons, les nerfs et les gros Vais- sêâüx. Lorsqu’on ne peut éviter ces derniers , il faut jetër deux ligatures sur leur trajet et les couper dans l’intervalle , pour prévenir une hémorrhagie qui serait trop difficile à arrêter; 8° de bien s’assurer, après que la masse principale a été' enlevée -j qu’on n’en a pas laissé quelques parties : cette règle est de rigueur lorsqu il s’agit de tumeurs squirrheuses . ou cancéreuses , dont le plus petit reste peut devenir le germe d’une maladie nouvelle. Dans le cas où l’on rencontrerait quelques restes, il faut ou les enlever avec la pince et le bistouri , ou bien les détruire par le cautère ; 90 enfin , de 'ne panser le malade qu après avoir lié tous les vaisseaux , et même après avoir attendu la fin du spasme

prolégomènes. 229

qui resserre leurs orifices , et qui leur permet de se dilater sitôt qu’il est passé.

Les incisions en T sont des incisions cruciales aux- incisions, quelles il manque une branche , elles se forment d’une incision droite , sur laquelle on en conduit une autre dans une direction perpendiculaire. La manière de les pratiquer ne diffère en rien de celle que nous' venons de décrire; elles conviennent dans les cas où l’on n’a pas besoin de mettre une grande étendue de parties à découvert; dans tous les autres, les incisions cruciales leur sont préférables.

Les incisions en Y sont d’un usage peu commun : En v.

elles se composent de deux incisions plus ou moins écartées par une de leurs extrémités, réunies et confondues par l’autre. On peut les pratiquer de plusieurs manières : tantôt les parties tendues avec la paume, le pouce et l’indicateur de l’une des mains, on leur fait, de dehors en dedans , deux incisions qui commencent à une plus ou moins grande distance l’une de l’autre, et se terminent au même point. C’est ce qui a lieu lorsqu’on veut mettre à découvert quelque point du crâne par une incision en V ; tantôt ces deux incisions, commencées en appuyant et en promenant le tranchant du bistouri sur un bord libre, celui de la lèvre inférieure, par exemple, sont réunies à une plus ou moins grande distance de là.

Il est enfin une troisième et dernière manière de faire cette incision : elle consiste à porter le bistouri , couché et tenu d’ailleurs comme pour une incision en soulevant, sous la partie qu’on veut inciser ; à la traverser de dedans en dehors, et à terminer cette

aSô PROLÉGOMÈNES.

première incision en ramenant le bistouri à soi. Oa commence la seconde au même point que la première, et on la continue en employant les mêmes moyens, et en ayant soin de la terminer à une plus ou moins grande distance de l’autre.

Toutes les incisions que noùs venons de décrire peuvent être pratiquées avec la main gauche comme avec la main droite. Il suffit, pour cela, d’appliquer exactement à ces deux manières les principes que nous avons établis pour l’une d’elles seulement.

On est ensuite obligé , tantôt de diriger les incisions de gauche à droite, tantôt de droite à gauche; dans le premier cas, le bistouri doit être tenu de la main droite , et dans le second, il . doit l’être de la main gauche..

Quelquefois encore on est obligé, en faisant une incision , de ramener vers soi le tranchant de l’instrument, ou bien de l’én éloigner ; ce qui se fait aisément dans l’un et l’autre cas. On sent qu’il serait aussi fastidieux que puéril de multiplier ici les divisions et les préceptes : ce qui précède doit suffire pour guider la plus médiocre intelligence,.

Incisions avec le bistouri sur des conducteurs.

Les procédés que nous venons d’indiquer suffisent dans beaucoup de circonstances; mais il en est d’autres dans lesquelles il est nécessaire de donner au bistouri un conducteur qui lui ouvre les routes qu’il doit parcourir ; qui le guide au milieu des parties ; qui le dirige vers les unes , et l’éloigne des autres. Ces Condue-.

PROLÉGOMÈNES. 23l

teurs sont tantôt le doigt, et tantôt des instrumens cannelés.

Le doi^t ne peut convenir que lorsqu’il existe déjà ou que l’on peut actuellement pratiquer des ouvertures t capables de le recevoir. Dans ces cas, il a sur tous les autres conducteurs l’avantage inappréciable d’être un instrument sentant. Est-on déterminé à, s’en servir ? Il faut préférer le bistouri boutonné , qu’on peut introduire au milieu des parties à inciser, sans risque pour soi ni pour les malades, au bistouri aigu qu’on ne peut conduire qu’avec beaucoup de difficultés et un grand danger de se blesser. On doit ensuite porter le doigt indicateur sur les parties , afin de les bien reconnaître, et faire glisser Te bouton du bistouri, couché à plat, sur le doigt jusqu’au delà du point à inciser. Une fois qu’il y est arrivé, il faut tourner son tranchant vers les parties, et les couper en pressant et en sciant tout à la fois. Cette manière d’inciser en diri-

Incisions

ri conduit le doigt.

géant le bistouri sur le doigt convient dans tous les cas de débridemens à opérer à de médiocres profondeurs , et au milieu de parties qu’il importe de ménager : elle convient surtout dans l’opération de la hernie

étranglée, et elle a toujours paru à M. D upuytreni plus commode et plus sûre que l’incision sur la sonde cannelée.

' se sert presque toujours, au lieu du doigt, de Sur la sonde la sonde cannelée pour conduire le bistouri sur les parties que 1 on veut inciser en ménageant les organes voisins.

La sonde cannelée est un instrument composé d’une De la sonde

• • \ .. ,, . ' . r . cannelée.

tige tres-lisse , d environ cinq ou six pouces de Ion-

prolégomènes.

guetir ; et d’une plaque mince , longue d’un pouce et un peu moins large. Un des côtés de la tige est creusé dans toute sa longueur d’une cannelure ; l’autre est arrondi. La plaque représente une espèce de carré allongé, et fendu suivant sa longueur ; ce qui le rend propre à recevoir le filet de la langue, et à la soutenir pendant l’opération qui consiste à diviser ce lien membraneux lorsqu’il est trop long. Il en existe de plusieurs sortes ; d’inflexibles, faites en acier, en or ou bien en platine, et de flexibles, faites en argent qui n’a pas été trempé : les premières sont les plus usitées ; les secondes servent dans les cas où l’on veut introduire une sonde dans , un trajet fistuleux courbe, ou bien dans ceux où. l’on veut , après les avoir introduites dans une fistule suivant une direction , les faire sortir suivant une autre. On leur donne d’ailleurs une forme et un volume différens , suivant les cas. A-t-on à inciser un trajet fistuleux très-étroit? il suffit d’un stylet cannelé, sans plaque , et boutonné à l’une de ses extrémités. Â-t-on à pratiquer un large débridement avec le bistouri, comme dans la hernie étranglée ? il faut se servir d’une sonde à large cannelure , pour mieux retenir la pointe de l’instrument. Yeut-on que cette pointe, arrivée à l’extréniité de la sonde , ne sorte pas de sa cannelure ? il faut que celle-ci. soit fermée, c’est-à-dire, terminée par un cul-de-sac. Enfin , si l’on veut faire pénétrer la sondé à travers le tissu cellulaire , ou bien à travers des parties résistantes, il faut que sa pointe soit aiguë.

Il existe une Le cas le plus commun parmi ceux qui requièrent ouverture. ; 1 1

1 usage de là sonde cannelee , est celui où il existe une -ouverture par laquelle on peut l’introduire ; les parties

doivent alors être tendues, ’à l’aide du bord cubital et de la paume de la main gauche , en sens contraire de la direction à donner à l’incision ; une sonde cannelée obtuse doit être saisie par sa plaque avec le pouce et l’indicateur de l’autre main , et sa pointe, dirigée en devant , doit être enfoncée à la profondeur convenable dans la direction de l’incision qu’on veut pratiquer. La main gauche étant alors retournée , l’opérateur y dépose la plaque de la sonde , qu’il assujettit avec le pouce et le doigt du milieu ; tandis que l’indicateur, avancé sous la tige de l’instrument, sert de bascule pour la soulever et en faire saillir la pointe. Le bistouri doit être saisi et poussé dans la cannelure comme pour une incision en soulevant les parties , et les deux instrumens doivent être retirés en même temps. Il ne faut pas que la lame tranchante soit trop ou trop peu inclinée sur le conducteur : elle pourrait glisser, dans le premier cas , sous les parties sans les diviser, et dans le second, elle n agirait qu’en pressant , et repousserait les tissus devant elle . L’inclinaison la plus favorable à son jrction facile est de 2 5 à 3o degrés 5 et quand on arrive p l’extrémité de l’incision , elle doit être relevée et rendue perpendiculaire, afin que les parties soient coupées sans talus. -

On peut, suivant les cas, diriger ces incisions ou devant soi j ou contre Soi, ou de gauche à droite, ou de droite à gauche ; il est facile de concevoir les changemens que ces variétés entraînent dans le manuel de 1 operation. Lorsqu on agit dans la dernière des directions indiquées , la main droite doit tendre les parties et soutenir la sonde , et la gauche conduire le bistouri.

De cette manière peuvent être agrandies les ouvertures d’une multitude d’abcès, et être incisés une infinité de trajets fistuleux , de décollemens de la peau, etc.

n ^existe Dans d’autres cas , comme dans certains abcès sinueux

;ure.d °UVer" et par congestion , il n’existe pas d’ouverture ; on peut alors faire une ponction qui mette les choses dans le cas précité ; ou bien il n’existe ni ouverture ni moyen d’en pratiquer , comme dans la dissection d’un sac herniaire ; dans celle de beaucoup de tumeurs enkystées qu’on ne veut pas entamer. Il faut alors prendre une sonde cannelée pointue, qu’on enfonce dans le tissu cellulaire, suivant les règles établies plus, haut, avec la précaution de ne saisir que ce tissu, qu’on incise ensuite avec le bistouri. On peut, en coupant de cette manière, et successivement , les lames du tiâsu cellulaire , mettre à nu le kyste qu’on veut enlever sans l’entamer, ou même un sac herniaire sans s’exposer à blesser les parties qu’il contient ; et, si le cas l’exige, se servir ensuite de la pointe de la sonde pour arriver dans leur intérieur, et de sa cannelure pour lès inciser, il en existe II est un autre cas dans lequel on peut se servir avec denx' avantage de la sonde cannelée ; c’est lorsqu’il existe entre deux ouvertures qui communiquent l’une avec l’autre , des parties molles que l’on veut inciser. Le bistouri seul né saurait alors remplacer la sonde cannelée; car, soit qu’on veuille couper les parties en lespressant, ou bien en les soulevant, on sent qu’il serait difficile, dans le premier cas, de s’arrêter précisément sur la ligne qui sépare les parties à inciser d’avec lés autres, et dans le second , de faire parcourir au bistouri la fis-

îule qui conduit de l’une à l’autre ouverture , sans blesser les parties voisines.

Au li'eu de cela , la sonde cannelée qu’on introduit par une ouverture et qu’on fait sortir par l’autre met au devant d’elle les parties à inciser ; et leur section peut se faire alors sans difficulté et sans danger. Quelquefois ,

-comme cela a lieu dans la fistule à l’anus, l’une des ouvertures est cachée dans la profondeur de parties au milieu desquelles il serait dangereux de porter à nu un instrument tranchant : dans ces cas , on est obligé de se servir d’un gorgeret , sur lequel on appuie l’extrémité de la sonde, et sur lequel on coupe les chairs, sans risque de blesser celles, qui leur sont opposées, et que le gorgeret protège suffisamment,

11 est d es cas dans lesquels on a besoin d’une sonde On Vent faire

. • nnecontre-

cannelee pour pratiquer une contre-ouverture ; ici il ouverture, existe déjà une ouverture ; mais elle né suffit pas à l’entier écoulement des matières, soit à cause de sa situation , soit à cause de son étroitesse ou de son éloignement du foyer dans lequel elles s’amassent , soit enfin à cause de ses sinuosités.

Il faut alors conduire une sonde cannelée obtuse jusqu’au lieu où l’on se propose de pratiquer la contreouverture; soulever et tendre les parties qu’on veut inciser en abaissant la plaque de la sonde et en relevant s$. pointe; puis saisissant un bistouri ordinaire comme une plume à écrire , le porter vis-à-vis l’extrémité de la sonde cannelée , le plonger à travers les parties molles jusqu à la cannelure de cette sonde; et, après s’être bien assuré, qu’il repose sur elle , continuer l’incision soit en abaissant le poignet et en pressant, soit en fié-

chissant la main et en faisant glisser le bistouri sur son dos, de la pointe vers la base de la sonde.

Une grande habitude et un tact très-exercé sont nécessaires pour reconnaître , à travers une épaisseur quelquefois considérable de parties, la cannelure de la sonde, et pour y plonger directement le bistouri. Aussi quelques chirurgiens préfèrent - ils inciser les tégumens et les tissus sousjacens de dehors en dedans sur l’extrémité du conducteur ; ils mettent cette extrémité à découvert, la font sortir par la plaie, et agrandissent d’un second coup sur la cannelure, l’ouverture toujours trop petite qu’ils viennent de pratiquer. Ce procédé est moins rapide et plus douloureux que l’autre ; mais il est aussi plus sûr , et doit par conséquent lui être préféré quand des tissus fort épais recouvrent la rainure de la sonde.

De quelque manière que l’on ait opéré . il faut faire sortir la pointe du conducteur par la plaie que l’on vient de faire , afin de s’assurer quelle communique avec le foyer qui renferme le pus , et qu’elle est assez étendue pour lui procurer un écoulement facile.

On veut dé- Il est enfin un cinquième et dernier ordre de cas dans lesquels on doit diriger le' bistouri sur la cannelure d’une sonde : ce sont ceux où l’on veut opérer des débridemens à de grandes profondeurs ; peut-être alors il est plus commode et plus sûr de se servir du bistouri boutonné. Si cependant on lui préfère la sonde cannelée, on doit la choisir plus ou moins large et épaisse , suivant les cas ; la conduire sur le doigt aussi loin que celui-ci peut aller, l’engager sous la bride à inciser, et après en avoir écarté les parties qu’il faut ménager,

porter avec précaution le bistouri couché sur la cannelure de la sonde , l’enfoncer à une plus ou moins grande profondeur, suivant que la maladie l’exige , le redresser, et retirer en même temps lés deux instrumens.

Quel que soit l’objet que l’on se propose en se servant Règles gén«de la sonde comme conducteur des instrumens tranchans , il faut observer les préceptes qui suivent : i°les parties qui recouvrent la cannelure doivent être tendues avec assez de force pour être aisément divisées , et pour que leur section soit exempte des dentelures qui ne manqueraient pas d’avoir lieu si elles se plissaient au devant du bistouri ; 2° le chirurgien doit s’assurer, avant d’inciser les tissus sous lesquels il a placé la sonde, qu’aucun vaisseau considérable, qu’aucun tronc nerveux , qu’aucun organe important nes’est glissé au devant de la cannelure, et ne peut être atteint par le couteau. Cette précaution peut être négligée sans danger quand on agrandit l’ouverture d’un abcès souscutané ; mais elle ne doit jamais être omise quand on opère dans le voisinage des gros vaisseaux, ou que l’on pratique l’ouverture d’un sac herniaire.

Nous ne parlerons pas ici d’autres instrumens qui, tels que le cathéter, servent ainsi que la sonde cannelée à diriger le bistouri dans certaines opérations. ; nous nous bornons ici à faire observer l’analogie qui existe entre ces instrumens. • '

Incisions avec 1e bistouri caché .

Le bistouri caché , dont l’invention a été attribuée Du bistouri à Biennaise , quoique Scultet l’eût décrit long-temps

û38 PROLÉGOMÈNES»

avant lui, le bistouri caché se compose d’une lame tranchante cachée dans une gaine métallique, ouverte sur toute sa longueur et assez semblable à la sonde cannelée. Cette, lame fait corps en arrière avec une bascule sur laquelle il suffit de presser avec peu de force pour ouvrir l’instrument ; un ressort placé sous la bascule la relève , quand la pression cesse , fait rentrer la lame dans sa châsse , et maintient l’instrument habituellement fermé.

Le bistouri caché pourrait être substitué au bistouri ordinaire et à la sonde cannelée dans la plupart des cas ou ceux-ci sont employés ; mais sa construction est trop compliquée et son action trop peu sûre pour que l’on y recoure facilement ; il serait impossible au chirurgien de varier son usage comme il varie celui de la sOnde et du bistouri. Il faut toujours préférer les insirumens les plus simples; ceux qui agissent sans que l’opérateur cesse de les voir, et qui divisent le plus facilement lés tissus dans toutes les directions et à toutes les profondeurs. Or , les bistouris cachés ne remplissent aucune de ces conditions : on ne doit donc s’en servir que chez les sujets très-pusillanimes, qu’il faut tromper et surprendre, et dans les cas seulement où les incisions sont simples, peu étendues , et faciles à pratiquer. -Scultet dit que ces instrumens trompeurs ne trompent le plus souvent que le chirurgien qui les emploie , et qu’ayant voulu s’en servir lui-même il fut obligé d’y renoncer. Il est cependant quelques circonstances où l’on est forcé d’y recourir : telle est l’opération de la taille par le procédé de frère Cosme. Nous verrons en traitant de cette opération que le lithotome caché n’agit

pas alors uniquement comme bistouri caché , mais qu’il * emprunte de la disposition respective de sa lame et de sa gaine des propriétés importantes dont l’examen mérite de fixer toute l’attention du chirurgien.

Lorsque malgré les inconvéniens qui sont attachés à Manière

1 0 x de s’en servir.

son usage on veut se servir du bistouri caché, il faut l’introduire dans les parties avec les mêmes précautions que si l’on introduisait la sonde cannelée. L’opérateur s’assurera ensuite qu’il n’existe au devant de la gaine aucun organe dont la lésion: puisse être dangereuse. Il appuiera ensuite la main gauche sur les parties à diviser, et les tendra sur l’instrument , tandis que de la droite, qui tient le manche de celui-ci, il pressera sur la bascule et fera agir la lame tranchante. Cette attention de s’assurer qu’il ne s’est glissé aucune partie importante au devant de la gaine , est surtout nécessaire lorsque dans l’opération de la hernie étranglée on se sert du bistouri dit de Biennaise pour débrider l’anneau suspubien ou l’arcade crurale.

incisions avec les ciseaux.

On se sert quelquefois de ciseaux au lieu du bistouri, et il y a. dans leur manière d’agir, quelque chose qui justifie la préférence qu’on leur accorde dans ces cas.

Ils saisissent, en quelque sorte , et ils retiennent les parties qu’on veut leur faire couper ; ce qui, dans beaucoup de circonstances , les rend préférables au bistouri , qui ne saurait saisir ou retenir les parties, ni les couper lorsqu’elles sont mobiles et relâchées.

' Les ciseaux sont composés de deux tranchans , pla- Des ciseaux

ette cés au bout de deuxleviers, qui se croisent et s’unissent

leurs espèces. . - : , . . -r

par une vis qui partage leur longueur en deux moitiés inégales. L’une de ces moitiés est formée par une lame évidée sur un bord, tranchante sur l’autre , et. térmh' née par une pointe tantôt aiguë , tantôt mousse, La seconde moitié est composée de deux cylindres termi- nés par des anneaux qui servent à saisir l’instrument. De la longueur respective de ces deux bras de levier dépend la force des ciseaux : elle est d’autant plus grande que le bras qui supporte les anneaux est plus allongé, et que l’autre est plus court.

Les extrémités des branches des ciseaux ne doivent pas être attachées à la partie moyenne des anneaux quelles supportent. S’il en était ainsi, les branches resteraient écartées lors même que l’instrument serait fermé , et quand on l’ouvrirait, cét écartement, devenu excessif , s’opposerait à ce qu’on portât les ciseaux dans des lieux étroits et à de grandes profondeurs. Il est donc plus avantageux que les branches soient appliquées l’une à l’autre, et même légèrement croisées, de manière A représenter une branche unique dont chaque moitié porterait un anneau à la partie externe de son extrémité. Ges branches ainsi réunies ne doivent cèpendapt pas être trop minces , car alors elles ne pourraient supporter les efforts que l’on est obligé d’exercer sur elles quand on coupe des corps très-durs.

Il existe trois espèces principales de ciseaux : de droits, de courbes et de coudés. Les premiers sont les plus employés; les seconds peuvent être courbés suivant leurs bords ou bien suivant leurs faces. Dans le premier cas , les deux lames peuvent être courbées dans

PE.0LÉG03V1ÈNES. 2^r

le même sens, ce qui produit une espèce de ciseaux fort commode et fort usitée ; ou bien elles peuvent être courbées en sens inverse et de manière à ce qu’elles représentent une sorte de cercle tranchant , par lequel les parties sont embrassées et divisées, ce qui donne une espèce de ciseaux dont l’usage est peu répandu. Enfin les ciseaux peuvent être courbés sur le plat de leur lame, ce qui fournit une dernière variété trèsemployée dans les excisions ainsi que dans les extirpations d’excroissances et de tumeurs situées dans des lieux excavés. Ges diverses espèces de ciseaux peuvent avoir toutes sortes de dimensions, et par là servir à une multitude d’opérations , depuis celles que nécessitent les maladies très -délicates de l’œil jusqu’aux tumeurs assez apparentes de la surface de là peau.

Les ciseaux coudés peuvent l’être dans la direction de leurs bords ou dans celle de leurs faces. Les premiers sont fort utiles et souvent préférables aux ciseaux courbés sur leurs bords. L’angle qui existe entre les branches et les lames se trouve au niveau de l’entablure ; il est tel que quand on repose le bord de l’instrument qui correspond à l’extérieur de l’angle , sur un plan horizontal, les branches s’élèvent de à 3o degrés au-dessus de ce plan , ce qui donne à la main la plus entière liberté. On augmente encore cet isolement des doigts qui tiennent les ciseaux, en adaptant l’un des anneaux à la partie interne de la branche qui correspond à !’ extérieur de l’angle, et l’autre à la partie externe de la branche opposée. Les ciseaux coudés sur le plat sont d’un usage peut-être moins facile que celui des ciseaux dont les lames sont courbées dans le r. 1 6

Manière d’agir des ciseaux.

Comment ils doivent être dirigés.

même sens ; ils sont cependant aussi très-utiles dans quelques cas; quand, par exemple, il s’agit d’exciser des lambeaux de tégumens détachés du tissu cellulaire et profondément altérés dans leur structure.

Les ciseaux agissent comme tous les instrumens tranchans, en sciant et en pressant à la fois; mais comme la pression est ce qui prédomine et ce qui frappe le plus dans leur manière d’agir , on est tenté de croire qu’ils coupent seulement en pressant. Il suffit , pour se convaincre du contraire d’observer avec un peu de soin ce qui se passe dans la section d’une partie par des ciseaux. Il s’opère toujours alors un reculement du tissu vers les pointes de l’instrument : ce reculement, d’autant plus sensible que les tranchans sont plus obtus , est produit par le croisement des lames; il favorise la division des parties, et fait que, promenées sur les bords tranchans, elles sont sciées en même temps que pressées par eux.

On ne saurait dissimuler cependant qu’ils coupent toujours plus en pressant qu en sciant : de là vient que les plaies qu’ils produisent sont plus ou moins contuses, et qu’elles se réunissent moins facilement, toutes choses égales d’ailleurs , que celles qui sont produites par un couteau.

La manière d’employer les ciseaux dans les opérations de la chirurgie diffère un peu de la maniéré de les faire servir aux usages ordinaires. Le pouce et le doigt annulaire , passés- dans les anneaux , servent à presser les deux tranchans l’un contre l’autre ; tandis que l’indicateur et le doigt du milieu , étendus sous la branche inférieure de l’instrument, soutiennent sa pointe, aug-

mentent et dirigent son action. Il est un peu plus difficile de se servir des ciseaux avec la main gauche qu’avec la main droite. Cette difficulté tient à un écartement des lames de l’instrument , causé par une pression vicieuse exercée sur les anneaux. Si l’on se servait habituellement des ciseaux avec la main gauche, il en faudrait faire construire exprès dont les lames seraient disposées autrement quelles ne' le sont dans lés ciseaux ordinaires. Il résulte souvent de la longueur de là vis d’union, de la faiblesse des lames, ou de la mauvaise manière de presser sur les anneaux et sur les branches, une interposition des parties aux tranchans de l’instrument qui les distend , et les contond au lieu de les diviser.

Lorsqu’on veut couper de côté avec les ciseaux, ou qu’on en applique le plat sur les parties , il faut ne placer que lé doigt du milieu sous la branche correspondante à l’annulaire, et étendre l’indicateur sur l’écusson del’instrument. Quand les parties placées entreles lames des ciseaux sont très -résistantes, la main gauche, si elle est libre, doit secourir la droite ; le pouce dé, la première sera appliqué sur l’anneau supérieur, et les doigts indicateurs et médius sous l’anneau inférieur.

Enfin , les parties à diviser étant placées entre les lames des ciseaux, celles-ci doivent être rapprochées sans que l’instrument soit porté en avant ou en arrière: l’un ou l’autre de ces mouvemens serait également nuisible. Par le premier on augmenterait la quantité déjà trop considérable de parties qu’embrassent les ciseaux ; on s’opposerait aux effets du mouvement de recul dont nous avons parlé, et on augmenterait par conséquent

Quels sont leurs usages.

Ils servent à des excisions.

la contusion et la dilacération de la plaie : par le second , en tirant à soi les parties comprises entre les tranchans, on ajouterait des tiraillemens toujours douloureux et nuisibles aux souffrances qui résultent nécessairement de l’action des ciseaux , et qui sont plus considérables que si l’on faisait usage du bistouri. La seule précaution que doive prendre l’opérateur consiste à avoir des lames parfaitement évidées et à les tremper dans l’huile avant de diviser les parties, afin que leurs frottemens soient plus doux, et que la section s’opère plus facilement et avec plus de rapidité.

C’est avec des ciseaux de quelqu’une des espèces indiquées, et conduits comme nous venons de le dire, qu’on pratique des éxcisions, des ablations , des rescisions, des incisions et une'multitude de petites opérations qu’il serait très-long d’énumérer et très-difficile de décrire autrement que d’une manière générale.

On peut pratiquer avec des ciseaux beaucoup d’excisions de parties membraneuses, décollées ou sphacélées , de la peau et des membranes muqueuses , par exemple, à la suite d’abcès , de fistules et de gangrènes qui les ont amincies ou désorganisées; de parois de tumeurs enkystées dont on veut retrancher une partie après les avoir incisées, comme dans l’opération de la grenouillette , de l’hydrocèle enkystée ou bien de la tunique vaginale , de la hernie étranglée , lorsque le sac herniaire est très -volumineux, etc. etc. Pour cela, il faut, suivant les cas , choisir des ciseaux droits ou courbés sur le plat; saisir avec les doigts ou avec une pince mousse les parties membraneuses à exciser, et en retrancher ce que l’on juge convenable. On em-

PïlOLÉGCmÈîïES. 245

ploie quelquefois les ciseaux à des excisions plus importantes : c’est ainsi qu’on s’en sert utilement, comme nous le verrons par la suite, dans l’extirpation de l’œil.

Les ciseaux peuvent servir à pratiquer un grand A des ablanombre d’ablations de tumeurs peu volumineuses et à pédicule étroit ; de verrues ou de poireaux ; d’excroissances vénériennes de diverses formes, nées sur les parties génitales ou ailleurs. Il faut alors préférer les ciseaux courbés et coudés sur le plat à ceux dont la lame est droite. Les premiers embrassent bien mieux que les seconds la base des tumeurs qu’on veut enlever; on peut même augmenter cette disposition, qu’ils tiennent de leur courbure, en appuyant plus ou moins fortement leur convexité sur les parties, et en soulevant les excroissances à extirper, ce qui engage plus profondément entre leurs- lames la base ou le pédicule de ces dernières. Il est à remarquer que les ciseaux joignent à cet avantage, déjà trèsgrand, celui d’emporter d’un seul coup la plupart de ces tumeurs, ce que ne saurait faire le bistouri, et ce qui doit les faire employer de préférence à ce dernier instrument dans l’ablation dès excroissances multipliées que le virus vénérien développe souvent autour des parties génitales et ailleurs.

Un doigt ou un membre ont- ils été arrachés par A des resciune violence quelconque, ou bien sont-ils tombés à la aion*' suite de quelque spacèle ? Il est très-commun de voi r des ■ aponévroses , des tendons, des ligamèns, des bouts de nerfs ou de vaisseaux qui ont résisté plus que les autres parties à la déchirure, ou bien à la séparation par les.