T ROLE GO MEME S

forces cle la vie, faire saillie ou tomber pendans à la surface de la plaie. Il faudrait les tendre pour les retrancher avec le bistouri ; ce qui ne pourrait s’exécuter sans douleurs, et quelquefois sans danger. On se sert bien plus utilement alors de ciseaux, qui, pour opérer la résection désirée , n’ont pas besoin que les parties soient autrement tendues. Il est des résections plus importantes encore, et dans lesquelles les ciseaux fournissent un utile secours; telle est celle qu’on est obligé de pratiquer aux lèvres dans le becde-lièvre naturel ou accidentel; telle est encore celle delà luette, des amygdales, des nymphes, etc., dont nous donnerons ailleurs les règles.

A On se sert rarement de ciseaux pour faire les inci-

des incisions. . -, . . , .

sions ordinaires; car le bistouri reprend alors ses avan-

^ tages ; et si malgré cela on les emploie à cet usage, ils ont toujours besoin d’être conduits sur les doigts, ou bien sur une sonde cannelée. A-t-on pénétré dans un sac herniaire, et , pour en prolonger l’incision sans danger pour les parties qu’il contient , veut-on se servir de ciseaux?- on les choisit mousses, droits ou bien courbés sur leurs quatre bords à la fois ; on introduit ensuite un doigt dans le prolongement péritonéal, et faisant glisser une de leurs branches derrière et l’autre devant le sac, on l’incise de haut en bas , ou bien de bas en haut. Yeut-on inciser le tissu cellulaire , ou quelque autre partie , à l’aide de ciseaux ? Il faut introduire au milieu d’elles une sonde cannelée pointue, les soulever par son moyen , et , présentant la convexité de ciseaux courbés sur les bords à la cannelure de la sonde, y introduire la pointe de l’une des lames, la

faire courir dans cette cannelure , et couper les parties en sciant et en pressant tout à la fois. Les ciseaux coudés dans la direction de leurs bords conviennent encore mieux dans ce cas que les ciseaux courbes, parce que ceux-ci ne présentent à la cannelure qu’un seul point de leur convexité , tandis que la lame droite des autres peut y être reçue toute entière.

Mouchetures et scarifications.

Les mouchetures et les scarifications sont de petites Définition, plaies, ordinairement bornées à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané , qu’on pratique avec des instrumens piquans et trancbans à la fois , afin de remplir diverses indications que présentent les maladies, tant internes qu’externes.

Bien que ces deux genres d’opérations diffèrent à . raison de la profondeur et de l’étendue des incisions , et que les premières soient très -superficielles, tandis que les secondes intéressent quelquefois une grande épaisseur de parties , il ne faut pourtant pas croire que la véritable acception des mots scarifications et mouchetures soit parfaitement arrêtée dans le langage médical. On nomme tous les jours scarifications les incisions dont on fait précéder l’application des ventouses, dites , à cause de cela, scar fiées ; et l’on conserve le nom de scarificateurs à des instrumens qui sillonnent à peine la surface du derme. L’usage a accordé à l’un de ces termes une signification plus étendue qu’à l’autre ; car, tandis que le mot moucheture s’applique exclusivement aux solutions de continuité à la fois étroites et

P ft O t É G O SÏÈ N È S:,

Sur quelles

pratique ces opérations.

Avec quels instrümens.

superficielles, celui de scarification, réservé ordinairement aux incisions profondes > est aussi employé pour désigner celles qui se bornent à effleurer les surfaces.

Les parties du corps sur lesquelles on pratique le plus communément lés scarifications sont : le sommet de la tête et les régions mastoïdiennes et occipitales , dans les affections soporeuses , et les douleurs profondes et opiniâtres de ces parties ; les paupières et même les conjonctives, lorsqu’elles sont affectées d’œdème ou d’engorgemens chroniques ; les régions auriculaires, dans les douleurs et les inflammations des oreilles ; les; régions latérales et supérieures du cou, dans les angines tonsillaires, le croup, etc. ; la région dorsale et les côtés de la poitrine, dans diverses affections des organes renfermés dans cette cavité ; la région lombaire, dans le cas d irritation des reins ; les parties génitales extérieures, tant chez l’homme que chez la femme, et enfin les membres supérieurs , et surtout les inférieurs, dans les cas de leucophlegmatie , desphaeèle , etc.

Les instrümens quon emploie communément pour les scarifications sont la lancette ou le bistouri , suivant la profondeur qu’on veut leur donner : la lancette suffit lorsqu’on veut qu’ elles soient très-superficielles. On doit se servir du bistouri toutes les fois qu’on veut les faire pénétrer profondément.

M. le baron Larrey a proposé, pour les cas où l’on ne veut pratiquer que de simples mouchetures ou de légères scarifications, un instrument particulier auquel il donne le nom de scarificateur. C’est un onglet à bord

demi -circulaire et tranchant qui naît, à angle droit, d’une tige aplatie dans le même sens que lui , et articulée avec un manche , comme la lame d’iin bistouri ordinaire dont elle a à peu près la longueur. Mais cet instrument est- peu employé. La brièveté et l’extrême convexité de son tranchant, calculées pour l’empêcher de couper trop , font qu’il est très-difficile de le faire couper assez.

Les scarifications à la lancette exigent un assez grand nombre d’opérations successives et douloureuses. On a imaginé, afin, d’abréger leur duréê et de diminuer la somme des douleurs qu’elles occasionnent, un autre instrument nommé aussi scarificateur, et à l’aide duquel on pratique én-un temps presque indivisible un grand nombre de plaies à la fois. Cet instrument a la forme d’un cube : dans son intérieur sont rangées seize lancettes fixées à quatre lames, qu’on retient par un ressort. Ce dernier est-il détendu? les pointés des lancettes sortent instantanément par les fentes disposées sur une des faces du cube qui les renferme ; et comme elles décrivent au dehors Un demi-cercle complet, de telle sorte que les lames rentrent dans le cube par l’extrémité de la fente opposée à celle qui leur a donné issue , elles incisent le tissu du derme d’aùtant plus profondément, qu’on a rapproché davantage des fentes l’axe mobile qui les supporte.

Si l’on veut pratiquer des mouchetures seulement, comment, on doit préférer la lancette dont la pointe, guidée par la lancette, la main , produit plus sûrement une incision superficielle , et qu'on peut prolonger à volonté en labourant en quelque façon la surface de la peau. Ces plaies lé-

gères suffisent dans beaucoup de cas pour dégorger le corps; muqueux du sang qui y séjourne, et la peau ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané , de la sérosité qui les distend. On peut encore se servir de la lancette dans les cas où l’on veut faire pénétrer les scarifications au delà de la peau , lorsque celle-ci est mince , comme aux paupières et aux parties génitales , et dans ceux où l’on veut scarifier des membranes muqueuses infiltrées, ou bien autrement tuméfiées ; il est même à remarquer qu’on ne saurait, dans ces derniers cas, se servir du scarificateur à détente.

^ Avec Lorsqu’on a au contraire une surface large et unie à

tc-ar à plu- scarifier, il faut préférer ce scarificateur à la lancette :

sieurs lames. c • î • - . . , . ,

on rait alors rentrer ses pointes dans la cavité du cube : on tend le ressort qui doit les mettre en mouvement, et on applique sur la partie qu’on doit scarifier celle des faces du cube par les fentes de laquelle elles doivent sortir ; on détend alors ce ressort , et toutes les pointes de l’instrument pénètrent à la fois la partie qu’on scarifie. On peut, comme nous l’avons déjà dit, en élevant ou bien en abaissant la lame qui soutient les lancettes, donner une plus ou moins grande profondeur aux plaies qu’elles font. On peut aussi multiplier suivant le besoin les applications-de cet instrument, et pratiquer par son moyen un grand nombre de petites

plaies sur une surface peu étendue.

Avecie sca- On se sert du scarificateur de M. Larrey comme d’un

rificateur de J

M. Larrey. bistouri.

t Avec le bis- La lancette et le scarificateur deviennent insuffi-

sans lorsqu’on a besoin de pratiquer des scarifications à de grandes profondeurs, comme dans le spha-

cèle des membres ou de toute autre partie du corps ; il ' faut alors se servir du bistouri , avec lequel on fait de simples ponctions plus ou moins profondes, ou bien des ponctions suivies d’incisions de peu d’étendue.

Lorsque ces ponctions sont faites sur des parties sphaeélées, élles ne doivent pas pénétrer jusqu’aux tissus vivans, si l’on veut éviter quelles ajoutent à l’irritation déjà existante une nouvelle irritation capable de propager la gangrène. Lorsqu elles sont pratiquées pour évacuer quelque liquide irritant^épanché dans le tissu cellulaire, par exemple l’urine dans lé scrotum, il faut faire pénétrer la scarification jusqu’au siège de l’épanchement. Dans ces derniers cas, il faut recourir aux scarifications aussitôt que l’on reconnaît la présence du liquide irritant ; sa prompte évacuation est le seul moyen de prévenir les graves accidens qu’il ne manquerait pas de déterminer.

On tirerait un bien faible parti des scarifications, Cequ’îifaut si on n’avait toujours présente à l’idée l’indication qui tarifications les a nécessitées et les moyens de la seconder. qu'on veut :

On les emploie sur l’homme, et bien plus souvent Exciter la vie

, . . ' . v dans

encore sur les animaux , pour exciter la vie des par- les parties, lies. Pratiquées sur des engorgemens indolens, ces piqûres sont autant d’aiguillons qui, en réveillant la vie, peuvent exciter une réaction salutaire. Dans ces cas, loin de calmer les douleurs et de s’opposer au développement des symptômes inflammatoires, il faut exciter ceux-ci et les soutenir par des applications stimulantes ; mais il ne faut pas oublier non plus que lorsque les scarifications sont pratiquées sur des parties dont la vie a été trop affaiblie , elles provoquent un effort

Évacuer des liquides infiltrés ou épanchés.

Inciser des parties spliacélées.

incomplet qui se termine ordinairement par la gangrène.

Si c’est pour évacuer de l’eau infiltrée dans l’épais- •*seur de la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané, ou bien dans quelques membranes muqueuses, qu’on a employé les scarifications, on favorise leur effet par de légères pressions ramenées des lieux voisins vers les piqûres, et surtout en donnant aux parties une position déclive qui oblige lés liquides àse porter de cellule en cellule vers celles qui ont été ouvertes. Des pressions plus fortes doivent être exercées lorsqu’il s’agit d’évacuer du sang extrâvasé et à demi-coagulé , ou quand on veut faire sortir les dernières portions de vin Ou d’urine épanchées dans le tissu cellulaire dù scrotum, etc., à la suite de l’opération de l’hydrocèle par in jection oü de crevasses dé'Purètrê , etc. Elles peuvent encore être employées avec succès dans les engorgemens moitié séreux , moitié inflammatoires , tels que ceux delà conjonctive, à la suite de fluxions chroniques; du prépuce et de la verge , à la suite de phimosis et de paraphimosis. Ces pressions, aprèsfles scarifications du prépuce , ont toujours permis à M. Dupuytreh de faire rentrer le gland dans sa cavité, dans tous les cas où l’obstacle primitif ayant été levé par des débridemens suffisans , le gonflement des parties s’opposait encore à sa réduction.

Les scarifications ont-elles été employées sur des parties sphâcélées ? Outre qu’on a coutume de favoriser l’écoulement des liquides putrescens dont elles sont infiltrées, à l’aide de pressions méthodiques, il faut s’opposer aux progrès de la putréfaction de ce qui reste.

prolégomènes.

en remplissant les scarifications de poudres absorbantes et antiseptiques , telles que la poudre de charbon, de quinquina, etc.

Ont- elles été employées dans la vue de produire Provoquer une dérivation P Qn la favorise soit en excitant de la dérivations, douleur dans les parties, soit en y déterminant une fluxion : dans le premier cas on peut employer des lotions et des frictions avec des substances irritantes , le liniment volatil , par exemple; dans le second, on peut faire usage des frictions, des applications émollientes , des bains d’eau ou de vapeurs, etc.

Les scarifications péuvent être pratiquées dans l’in- Déterminer

' . ' . . , ■ ■ des saignée»

tention de produire des évacuations sanguines. Si c’est locales, pour dégorger seulement les vaisseaux capillaires , comme cela arrive fréquemment aux conjonctives, il faut aider les parties à se débarrasser du sang qui les distend par des lotions émollientes; si c'est pour détendre une partie enflammée , l’irritation déjà existante et celle qu’elles ont déterminée suffisent , sans d’autres moyens , pour produire un écoulement abondant de sang. Si ces moyens restaient sans succès, l’exposition de la partie à la vapeur de l’eau , ou son immersion dans l’eau chaüde la détermineraient; enfin, si ces . moyens ne suffisaient pas, il faudrait avoir recours aux ventouses.

De la Saignée ;

La saignée est une des opérations les plus communes et des plus délicates en même temps. Les secours importans qu elle fournit à la médecine et à la chirurgie ,

'èt les accidens très - graves^ auxquels elle donne lieu

lorsqu’elle est mal faite , doivent en relever le mérite aux yeux de ceux qui la dédaignent par cela seul qu’on la pratique très-souvent.

Définition, Elle consiste à faire une ouverture à une veine , ou bien à une artère , pour en retirer du sang : elle retient le nom de saignée lorsqu’elle est faite dans les veines, et elle prend celui d’artériotomie lorsqu’elle est pratiquée sur les artères. La première est bien plus employée que l’autre , sans doute parce quelle peut être pratiquée sans danger sur presque toutes les parties du corps, moyennant des précautions faciles à prendre ; tandis que la seconde ne saurait l’être qu’avec difficulté , et seulement dans les parties où des artères d’un petit calibre sont placées en même temps sous la peau, et sur un os qui puisse fournir un point de compression pour arrêter l’écoulement du sang.

Sur quelles La saignée peut être pratiquée sur toutes les parties

parties on la , • i, , 7

pratique. du corps ou des veines d un volume moyen , îmmediatemeht placées sous la peau ou sous une membrane muqueuse, peuvent être soumises à une compression^ capable de retenir le sang dans leur intérieur avant l’opération, et d’arrêter son écoulement au dehors après qu’elle est terminée. Les autres veines conviennent moins que celles-là : trop petites, elles ne fourniraient pas assez de sang ; trop volumineuses, elles pourraient donner lieu à des hémorrhagies difficiles à arrêter : placées trop profondément, elles ne sauraient être atteintes sans danger, ou bien être ouvertes sans donner lieu à des épanchemens de sang. Il serait difficile enfin dé trouver et d’ouvrir celles qu’on ne peut gros-

sir et tendre en y retenant le sang ; et leur saignée serait dangereuse , si l’on n’avait un moyen de les comprimer pour arrêter l’écoulement de ce liquide après l’opération.

Les veines situées sur le front, au grand angle de l’œil j sous la langue , sur les côtés du cou , au pli du bras, autour du poignet et sur le dos de la main; celles qui sont situées sur la face dorsale du pénis, sur les côtés interne et externe de la jambe , et enfin sur le dos du pied, réunissant , pour la plupart, les conditions indiquées plus haut, peuvent être ouvertes sans danger.

* L’instrument le meilleur et le plus généralement , De

f ■ la lancettes-

employé pour pratiquer cette opération est la lancette ; aucun instrument mécanique ne saurait la remplacer. Les lancettes à détente n’ont qu’une manière d’agir dans tous les cas ; tandis que la sienne peut être variée à l’infini , et accommodée à toutes les circonstances par une main habile et exercée. Elle est composée d’une lame et d’une châsse. La lame , faite d’un acier pur et bien trempé , est longue d’un pouce et demi, et large de trois lignes environ. Son extrémité libre est polie et terminée par une pointe aiguë à bords tranchans et légèrement convexes. De la disposition respective des bords, résultent les principales variétés qu’offre la pointe de la lancette. L’angle formé par la réunion des bords est-il très-ouvert, et la pointe estelle un peu large P la lancette est dite à grain d’orge.

La ponction seule de cette lancette produit une ouverture assez grande pour le libre écoulement du sang.

Get angle e$t-il moins ouvert, et la pointe del’instru-

Appareil nécessaire à l’opération.

ment est-elle plus allongée? la lancette estr appelée à; grain d’avoine. Il faut, lorsqu’on se sert de celle-ci, faire succéder à la ponction un mouvement d’élévation qui agrandisse l’ouverture qu’on a faite dans le premier temps. L’angle formé par la réunion des bords est- il très-aigu 7 et la pbinte de la lancette est-elle très-prolongée ? l’instrument est nommé en pyramide : on s’en sert rarement. Une quatrième et dernière variété est la lancette à abcès : célle-ci n’est que la lancette à grain d’orge, dont toutes les dimensions ont été accrues, et qui présente souvent une échancrure sur l’un de ses bords.

L’extrémité de la lancette opposée à sa pointe est • reçue dans une châsse ; celle-ci est composée de deux lames d’ écaille, de nacre de perle, etc., unies entre elles et à la lame métallique par un cloii qui les traverse toutes trois. Le lieu de cette union est appelé le talon de l’instrument. Dans tout le reste de leur longueur , ces lames sont libres et mobiles l’une sur l’autre, ce qui donne la facilité d’ouvrir l’instrument sous tous les angles,, et de le nettoyer sur toutes ses faces. Six lancettes variées forment l’assortiment nécessaire pour la pratique de la saignée : elles sont reçues séparément dans les compartimens d'un étui cylindrique appelé lancetier.

Lorsqu on veut pratiquer la saignée , il est nécessaire d’avoir une bougie allumée pour éclairer la veine qu’on veut ouvrir ; un drap pour envelopper le corps du malade ou revêtir sort lit ; une bande pour suspendre le cours du sang dans le vaisseau avant l’opération ; un vase d’une capacité connue , pour recevoir le san»’

et apprécier la quantité de celui qui s’écoule ; quelques linges à essuyer, de l’eau tiède, une compresse carrée et ployée en plusieurs doubles ; une seconde bande pour soutenir l’appareil et comprimer la plaie de la veine après la saignée ; de l’eau froide, du vinaigre ou des eaux spiritueuses et un lit préparé, dans le cas où le malade tomberait en syncope ; enfin un aide qui tienne une bougie, et un autre qui soutienne le vase dans lequel le sang doit être recueilli.

L’appareil disposé, le malade doit être assis sur son Quelle

rr r . situation doit

lit ou sur une chaise, toutes les rois que cela peut se avoir le mafaire sans incommodité pour lui : les veines des par- lade' ties que l’on va saigner doivent être alors examinées avec soin. Il faut préférer en général celles qui sont en Quelles ^ même temps superficielles, volumineuses, éloignées préférer, des nerfs , des artères, des tendons et du périoste. Ces veines sont-êlles peu apparentes ? Il faut y appeler le sang, ou bien l’y retenir afin de grossir-leuj volume.

On l’y appelle par des frictions, parle mouvement, et surtout par l’immersion des parties dans l’eau chaude; Par

x . 4 quelsmoyens

on l’y retient en laissant queique temps ces parties , les on les rend membres, par exemple , dans une position déclive , en appareiltes' déterminant des expirations forcées et prolongées : ce moyen réussit très-bien à mettre en évidence les veines de la tête et du cou. Mais le moyen le plus efficace consiste à exercer sur les veines qu’on veut grossir et distendre, un point de compression entre le cœur et le lieu où Ton veut les ouvrir. Cette compression qui retient dans les veines le sang que les artères ont porté, doit être exercée sur toute la circonférence de la partie , lorsque la chose est possible , comme aux mem-

bres , afin de prévenir le passage du sang, d’une Veine qui serait comprimée isolément , dans les veines voisines. Quelquefois , comme dans la saignée de la jugulaire , on doit substituer une compression locale à la compression circulaire , qui pourrait entraîner de graves ineonvéniens., en retenant, même momentanément, le sang dans la partie affectée. Cette compression doit être exercée, dans tous les cas , avec une bande de linge à demi usé et fin , longue d’une aune et demie à peti près , et large de trois travers de doigts. La bande banale de tissu rouge qu’on a coutume d’employer à cet* effet inspire de l’effroi et du dégoût aux malades ; elle s’applique mal aux parties : elle peut d’ailleurs , étant employée sur toutes sortes d’individus, transmettre de l’un à l’autre des maladies contagieuses.

La ligature ne rend pas toujours lés veines assez apparentes pour qu’on puisse aisémen t les piquer ; aussi est-on souvent obligé de seconder ses effets en faisant exécuter des mouvemens aux parties* et en les immergeant de nouveau dans l’eau chaude , etc.

On doit dis- Lorsqu’elles ont été amenées à un état d’évidence et P°rument!S de distension qui permette de les piquer, on choisit une lancette à grain d’orge , si Ton Veut pratiquer fine large ouverture à une grosse veine superficielle ; une lancette à grain d’avoine , si la veiné est petite et profonde: on ouvre ensuite l’instrument à angle droit, et l’on met à la bouche l’extrémité dé la châsse en tournant sa pointe du côté de la veine qu’on veut piquer : l’une des deux mains doit être employée à ramener

Tendre ia par de légères pressions le sang, des branches vers le peau, et fixer . D

la veine. tronc veineux ; 1 autre à soutenir le membre, à tendre la pëau, et à fixer la veine, avec le pouce appliqué à

quelques travers de doigt du point où on veut l’ouvrir.

Le chirurgien , saisissant alors le talon de la lancette Procédé opé-

^ ratoire,

entre le pouce, l’indicateur et lë doigt du milieu de la main droite, s’il veut saigner une veine placée du côté gauche du corps du malade , et réciproquement , doit prendre, àvéc l’annulaire et le petit doigt , un point d’appui vis-à-vis cette veine ; puis fléchissant le pouce, l’indicateur et le médius, et ramenant la lancette en arrière, il en présente la pointe au vaisseau, et par une extension subite des doigts , il lui fait une ponction seule où bien suivie d’un mouvement d’ élévation par lequel son ouverture ést agrandie de dé- ' dans en dehors à l’aide du bord antérieur de la lancette. La direction qu'il donne à l’incision est ordinairement oblique. Quand la veine est très-grosse, ou lorsqu’il ést utile que le sang s’écoule lentement , on donne le précepte d’inciser le vaisseau parallèlement à sa longueur ; si les circonstances opposées se présentent, on conseille de le couper en travers. Quelle que soit la direction de l’incision, aussitôt quelle est terminée, le sang jaillit de la veine ouverte, et retombe én arcade dans une palette que présenté un aide. v Veut-on que son écoulement se fasse d’une manière On vent rapide jusqu’à la fin de la saignée ? Il faut faire exé- ^^onie”0 euter dés mouvemens à la mâchoire , à l’avant-bras , à raPldementla main ou au pied, suivant la veine que l’on a ouverte. Mais si-, pour dés raisons quelconques, on veut raléntir et prolonger l’écoulement du sartg , il faut re- Lentement, lâeber la ligature , laissér les muscles dans l’inaction , laver la plaie de temps en temps pour empêcher que des caillots ne la bouchent, ou bien exercer des percussions légères sur la veine pour les faire sauter. De

cettè manière le sang coule lentement, et en bavant pour ainsi dire 5 ce qui épuise moins le malade, et produit plus certainement une dérivation.

Comment on La quantité de sang à évacuer par la saignée varie la quantité de suivant l’âge et la constitution du malade, et surtout sang ecouiee. su'vant ja nature de la maladie qui requiert cette opération ; il faut avoir, dans tous les cas , un moyen de l’apprécier. Les moindres saignées sont de trois onces; on peut les faire de six, neuf et douze onces, c’est-à-dire, pour nous servir cfune expression consacrée, d’une, de deux, de trois ou quatre palettes ou poêlettes. L’appréciation de la quantité de sang écoulé est plus difficile lorsqu’il est reçu sur des linges ou dans l’eau; dans l’un et l’autre cas, la durée de l’écoulement, la force du jet, le nombre des linges traversés , l’intensité de la couleur communiquée à l’eau fournissent les moyens de la déterminer d’une manière approximative.

11 fant arrêter La quantité de sang qu’on veut retirer du corps

l’écoulement , , <>■ . ,

du sang, étant ecouiee, on fait cesser tout mouvement delà

part du malade ; on enlève la ligature; on rapproche les lèvres de la plaie, et on applique le pouce dessus , jusqu’à ce qu’on ait nettoyé, avec une éponge ou bien avec un linge â essuyer , le sang répandu sur la peau : on substitue ~ alors au pouce une compresse carrée , sèche, ou bien imbibée d’un résolutif, suivant les cas ; on la soutient par plusieurs tours de bande assez serrés pour empêcher que le sang ne s’échappe par la plaie , mais non pas assez pour gêner la circulation dans la veine ouverte, ou dans les autres veines du membre ; enfin on met la partie dans un état de demi-flexion, et l’individu lui-même dans un état de repos.

On veut ré- La plaie de la saignée se cicatrise ordinairement en

tingt-quatre heures et par première intention : on a péter la sai-

° Z, -il- , . . guée avant la

coutume néanmoins de laisser plusieurs jours le ban- cicatrice

dage pour protéger la cicatrice contre les frottemens de la pkie‘ et les efforts qui pourraient la faire ouvrir. Quelquefois avant quelle soit terminée , on a besoin de répéter la saignée de la même veine : on peut , dans ces cas , se dispenser de pratiquer une seconde piqûre.

Une légère traction , exercée sur les bords de la plaie,

- qui ne sont encore unis que par une matière glutineuse peu consistante , suffit pour les écarter ; et on obtient la même quantité de sang que par une ouverture ^

récente.

Cette opération, si commune et si facile en appa- Difficultés, rence, est sujette néanmoins à un grand nombre de difficultés, d’imperfections et d’accidens.

Les principales difficultés sont : i° l’étroitesfè géné- Les veines

i . . i . ...... sont étroites

raie et constitutionnelle des veines de certains individus , à laquelle on remédie , autant que cela est possible , par l’immersion long- temps continuéê des parties dans l’eau chaude ; par des ligatures plus serrées ; par des contractions répétées des muscles de la partie qui donne naissance aux veines, et par des frictions exercées à la surface du membre.

2° La mobilité des veines qui les fait fuir au devant Elles sont de la pointe du tranchant de l’instrument, et à laquelle mabiles‘ on remédie en appliquant le doigt sur le vaisseau , près du lieu où l’on veut pratiquer la saignée , et en le coupant en travers au lieu de l’ouvrir en longueur.

3° Leur rétrécissement à l’endroit où elles sont le Leur calibre

. . , est rétréci

plus apparentes , et ou on a coutume de les saigner ; re- par des cicatrécissement causé par les cicatrices de saignées anté- n

Èlles sont situées sur Une artère.

Lemaladeest d’un grand embonpoint.

cé, dentes ou de plaies accidentelles : on prévient cette difficulté en ouvrant la veine au-dessous de ce point, ou bien en choisissant un autre vaisseau, lorsque la chose est possible.

4° Leur situation sur une artère , ce qui peut exposer à l’ouvrir , et donner lieu au plus grave de tous les accidens de la saignée. On reconnaît ce rapport des veines avec les artères à des battemens sensibles à la vue et surtout au toucher. Lorsqu’il n’y a pas adhérence entre ces vaisseaux, un simple mouvement de la partie, en changeant leurs rapports, suffit quelquefois pour, éloigner toute espèce de danger. Leur adhérence aux artères n’empêche même pas qu’on puisse ouvrir ces veines. Il suffit pour cela d’enfoncer la lancette à une médiocre profondeur, et d’ouvrir ces veines du côté opposéH l’artère seulement. Il est néanmoins plus prudent, dans ces sortes de cas, de pratiquer la saignée, sur d’autres lieux. .

5° L’embonpoint général, ou seulement celui de la partie qu’on vent saigner, lequel en donnant plus d’épaisseur au tissu cellulaire sous-cutané, augmente presque toujours la profondeur des veines. Dans ces cas, des lignes bleuâtres, empreintes à la surface de la peau et indices du cours du sang • des cordons cylindriques, rénitens, sensibles au toucher, à travers l’épaisseur du tissu cellulaire , placés sur le trajet connu des veines, et qui donnent la sensation plus ou rupins distincte d’une colonne de liquide, laquelle se gonfle et fait effort pour soulever le doigt qui la presse , ou bien lui transmet seulement les vibrations quelle éprouve selon qu’on ramène le sang des branches vers

les troncs par des frictions largement exercées sur la partie, ou bien qu’on dirige quelques percussions légères vers l’un des points éloignés , mais apparens de ces vaisseaux , sont les seuls moyens de les reconnaître.

6° Les mouvemens involontaires par lesquels eer- iis’ahantains malades pusillanimes s’opposent ou se soustraient m0UVemens à l’opération. Si on ne peut inspirer du calme et mvolontaires” de la tranquillité à ces malades, il faut percer la veine, en accompagnant leurs mouvemens avec la main qui tient la lancette ; ceci èxige une grande dextérité ei une grande précision dans les mouvemens dé la main. '

70 L’interposition de paquets graisseux aux lèvres de Des paquets la plaie, interposition qui suspend quelquefois Técou- s’interposant lement du sang ; on est alors obligé tantôt de repousser a^la^pkie. le paquet graisseux avec un stylet, tantôt de l’extirper avec la pointe des ciseaux ; d’autres fois il faut agrandir l’ouverture de la veine , et quelquefois en pratiquer une nouvelle à quelque distance de la première.

A ces difficultés qui tiennent à la nature des choses , imperfec- $e joignent quelquefois des circonstances qui tiennent tlons' à la manière dont l’opération a été faite , et qui constituent de véritables imperfections.

Quelquefois la veine n’a pas été ouverte, soit que La veine n’étant pas saillante au dehors, on se soit trompé sur na verte? °H sa situation ; soit qu’étant placée au milieu d’un tissu cellulaire abondant, on n’ait pas bien jugé sa profondeur ; soit qu’étant très-mobile , et roulante ainsi qu’on le dit, on ait négligé la précaution de la fixer 5 soit enfin parce que le malade aura exécuté quelque mou-

veraent à l’instant où le vaisseau allait être piqué : il suffit pour apprendre à éviter cette imperfection et à la réparer, d’en avoir indiqué les causes.

Le sang ne II peut se faire que le sang ne coule pas, ou bien S 6 maigre^ ’ qu’il cesse de couler après quelques instans , malgré ^ouverte.'1 que veine soit ouverte ; ce qui tient tantôt à la constriction trop forte de la ligature qui s’oppose à l’arrivée du sang artériel dans le membre , et par conséquent à la formation du sang veineux; tantôt à l’immobilité où les malades laissent le membre qui a été saigné.; tantôt à une syncope qui suspend momentanément le cours du sang dans ses vaisseaux. On oblige le sang à couler , dans le premier eas , en relâchant la ligature placée sur le membre; dans le second, en faisant exécuter des mouvemens aux muscles d’où proviennent les radicules delà veine ouverte ; enfin on rétablit son cours, dans le troisième cas, en faisant cesser l’état de syncope.

L'ouverture Dans d’autres circonstances on a pratiqué à la veine

de la veine est /

x trop étroite, une ouverture trop étroite , ce qui produit un jet mince, dont le volume diminue encore, et cesse enfin tout-à-fait à mesure que le sang, qui se concrète à l’orifice de la plaie , enaugmente l’étroitesse. Cette imperfection tient presque toujours à ce qu’on s’est servi pour pratiquer la saignée d’une lancette trop étroite, ou bien à ce qu’on a oublié, après avoir fait la ponction, d’inciser les parois de la veine en relevant l’instrument. On voit assez par là quels sont les moyens de l’éviter. Mais si elle existe, et que l’étroitesse de l’ouverture soit telle qu’on ne puisse pas obtenir la quantité de sang nécessaire, il faut agrandir la plaie en y portant de nouveau

îa lancette, et en relevant sa pointe pour couper les parties de dedans en dehors.

Le parallélisme qui doit exister entre l’ouverture Elle n’est pas de la veine et celle de la peau peut être détruit ; d’où Scelle6 il résulte que le sang , en sortant du vaisseau , est obligé de la peau' pour arrivèr à la peau , de traverser une plaie sinueuse , et qu’il s’infiltre le plus communément dans le tissu cellulaire. Ce défaut de parallélisme tient ou à ce qu’on n’a pas tendu la peau d’une manière égale sur les côtés du vaisseau , ou bien à cequ’après avoir fait la saignée dans une position du membre, on veut faire couler le sang dans une autre position qui a changé les rapports de la peau et de la veine, et par conséquent ceux- de leurs ouvertures. Dans l’un et dans l’autre cas, on remédié à cette imperfection en ramenant l’ouverture de la peau vis-à-vis celle de la veine, soit par un mouvement convenable imprimé au membre, soit avec le secours de la main seulement.

‘ A ces nombreuses causes de difficultés et d’imper- Accidens fections, il faut joindre les accidens de la saignée et les delasaignee‘ moyens de les éviter , pour avoir un tableau complet de cette opération.

L un des accidens immédiats les plus graves de la Douleur, saignée est la douleur : il ne s’agit pas ici de celle que produit la solution de la continuité de la peau, qui est vive , mais instantanée ; il s’agit de la douleur qui se prolonge bien long-temps après la saignée. Celle-là est presque toujours le résultat de la lésion de quelquesuns des filets nerveux qui embrassent les veines : c’est une erreur de croire qu’elle puisse tenir à la lésion des tendons, des aponévroses et du périoste, circonstances

qui produisent d’ailleurs d’autres accidens. On calme cette douleur par des applications émollientes et adoucissantes* Il est pare qu’on ait besoin de recourir aux narcotiques, et encore plus qu’on soit obligé d’introduire la lancette dans la plaie pour l’agrandir, et pour rendre complète la section du nerf qu’on suppose incomplètement divisé.

Syncope. La syncope est un autre accident très-commun de la saignée : elle arrive fréquemment aux personnes qui craignent la douleur, la vue et l’odeur du sang ; à pelles qui ont été 'affaiblies par des maladies ou bien par d’abondantes évacuations. On en garantit les premières en leur inspirant de la confiance ; en portant leur attention sur d’autres idées, et en éloignant de leur vue tout ce qui peut blesser leur délicatesse : il est plus difficile d’en garantir les autres. On y réussit pourtant quelquefois en ralentissant l’écoulement du sang, en les excitant à propos par des spiritueux, etc» N’a-t-on pas pu éviter çet accident? Il faut arrêter lepouiement du sang, faire des aspersions d’eau froide et de vinaigre sur la figure ; faire respirer des liqueurs spiritueuses , excitantes , pénétrantes, telles que l’eau de Cologne, le vinaigre radical et l’ammoniaque ; et si ces moyens ne la font pas cesser, il faut coucher le. malade horizontalement, et lubçoutinuer, dans cette position , les secours indiqués plus haut.

Épanchement L’infiltration et l'épanchement du sang ( trombus )

autour du dans le tissu cellulaire, voisin d’un vaisseau ouvert , estun accident encore plus commun que le précédent. Il tient à plusieurs causes : i° à l’étroitesse de l’ouverture de la peau ; 20 au défaut de parallélisme entre cette

ouverture et celle de la veine. Il faut alors ou agrandir avec la lancette l’ouverture faite à la peau, ou bien chercher à remettre cette ouverture et celle de la veine dans les rapports où elles étaient au moment de l’opération, et chercher ensuite à obtenir l’absorption du sang épançhé, par l’emploi des résolutifs spiritueux, salins, etc.

Quelquefois, malgré l’appareil placé autour du Lesangcouie membre , le sang coule par la plaie faite à une veine; malgré la u- Çet accident tient tantôt à l’écartement des lèvres §atarede la plaie, causé par l’état d’extension dans lequel le membre a été placé ; on le prévient et on y remédie en mettant toujours le membre dans une demi-flexion : tantôt à ce que , la ligature n’étant pas assez serrée; les lèvres de la plaie s’écartent au moindre effort que fait le sang pour s’échapper ; on arrête sans peine son écou* lemen t en serrant la ligature. D’autres fois enfin l’hémorrhagie tient à ce que cette ligature trop serrée empêche le retour du sang vers le centre de la cireur lation ; ce qui produit le gonflement des veines situées >

au-dessous , et oblige le sang, qui ne peut passer au delà , à s’échapper par la plaie faite aux veines. On fait cesser cette hémorrhagie en relâchant la ligature; ce qui permet au sang de circuler plus librement.

Un accident bien plus grave que les précédens est L’artère

•i) v ' * -i . a été ouverte.

1 ouverture d une artere ; il ne peut arriver qu au bras, seul lieu que l’on saigne’, où les veines et les artères soient juxta-posées , et il résulte de ce qu’on plonge trop profondément la lancette. On le reconnaît i° à 1 issue par la plaie d’un mélange de sang vermeil et noir; a0 aux jets alternativement plus forts et plus faibles,

par lesquels il s’élance de la saignée; 3° à la concordance de ces mouvemens avec ceux de contraction et de relâchement des ventricules du cœur ; 4° à la suspension de ces phénomènes , lorsque l’artère principale du membres-est comprimée au-dessus de la saignée , et à leur retour chaque fois que la compression est levée ; 5° enfin à leur persistance malgré la compression exercée sur le trajet des veines au-dessous de leur ouverture. Cet accident une fois reconnu , il faut comprimer sur-le-châmp l’artère principale du membre; appliquer ensuite sur l’ouverture de la peau, de la veine et de l’artère, de petites compresses carrées, quon superpose les unes aux autres , de manière à former une espèce de pyramide, dont le sommet doit appuyer sur le vaisseau , et dont la base doit être soutenue par un bandage serré. Cette compression momentanée donne le temps d’en préparer une autre plus efficace, ou de disposer tout ce qui est nécessaire pour pratiquer la ligature de l’artère ouverte.

Accidens Parmi les accidens consécutifs de la saignée , il en

consécutifs. ' . , . . -i /’

inflammation est un qui mente d autant mieux de fixer notre atteni tion, que quoiqu il ne soit pas tres-rare, il a cependant

été méconnu pendant long- temps , et que presque de nos jours encore, on attribuait toujours â une toute autre cause, comme par exemple à la piqûre d’un tendon , d’une aponévrose ou d’un nerf, le développement des accidens secondaires dont il s’accompagne : nous voulons parler de l’inflammation de la veine.

Son invasion est ordinairement marquée par une douleur vive dans la plaie, dont les lèvres, au lieu de se réunir par première intention, se gonflent, se dur-

PROLÉGOMÈNES. &6ÿ

eissent et prennent une apparence fongueuse. D’autrefois , la réunion ayant eu le temps de s’opérer, il sé forme au-dessous de la cicatrice un abcès qui la déchire et la détruit.

Cependant une douleur brûlante et qui part de la plaie se propage quelquefois du côté des branches, mais beaucoup plus souvent du côté du tronc de la veine blessée. La fièvre s’allume ; elle prend facilement les caractères de la fièvre adynamique ou typhoïde; signe évident de la violence de l’irritation intérieure. L’inflammation continue sa marche ; le vaisseau se transforme en une corde noueuse, dure, douloureuse , tendue , immobile , dans la totalité ou dans une plus ou moins grande partie de sa longueur. Les tissus environnans participent bientôt à la maladie; le tissu cellulaire s’engorge ; la peau .rougit et devient le siège d’une inflammation érysipélato-phlegmoneuse ; le membre se gonfle quelquefois généralement ; la suppuration s’établit, et soit que les valvules s’opposent à ce que tout le pus contenu dans la veine puisse sortir par une seule ouverture, soit, ce qui arrive aussi, que la nature prenne d’ellé-même le soin de borner la maladie , en établissant d’espace en espace des adhérences entre lés parois du vaisseau , il se forme ordinairement le long du trajet enflammé , une multitude d’abcès isolés qui s’ouvrent séparément, et à la suite desquels une adhérence générale s’établit entre les parois de la veine dont le calibre s’efface.

Quelquefois la maladie sè bornant à une très-petite portion de la longueur du vaisseau , la fièvre est à peine sensible et la cavité de la veine se conserve. D’autre

fois aussi, sa marche est plus aigue, et la mort en est promptement la suite ; soit que, comme J. Huntër l’a observé plusieurs fois, l’inflammation du tissu vasculaire interne se propage jusqu’au cœur, soit que l’affection s’étant bornée brusquement à une certaine hauteur du trajet de la veine, l’exçès seul dé l’inflammation fasse périr le malade ; soit enfin que cette inflammation se termine par la gangrène du membre.

Dirons-nous que la phlébite peut être confondue avec l'inflammation d’une artère, d’un vaisseau lymphatique ou d’un nerf P Une pareille erreur nous semble difficile à concevoir 5 et , par conséquent peu à craindre. En effet , dans le premier cas, le siège plus profond de là douleur , la direction différente de celle-ci , qui se propage plutôt du côte des branches que du côté du tronc du vaisseau (ij, l’absence de cette corde noueuse ét immobile qui dessine si bien le trajet de la veiné ; dans le second cas, la formation, non d’un cordon placé' sur le trajet de la veine, mais dé plusieurs stries rougeâtres p qui, suivant la direction connue des vaisseaux lymphatiques , s’écartent les unes des autres , puis se rapprochent et s’anastomosent pour s’écarter de nouveau et s’anastomoser ensuite , la rougeur simplement érysipélâteusedelàpeau ; le développement plus prompt du gonflement du membre 5 la nature de cè gonflement , qui est plutôt œdémateux qu inflammatoire , l’engorgement subit des ganglions lymphatiques, etc.: enfin, dans le troisième cas , l’instantanéité de la douleur au

(1) Voy. dans l’ouvrage d’Hodgson les notes ajoutées par M. Breschet.

moment de la piqûre, sa vivacité, son irradiation depuis le lieu blessé jusqu’aux dernières extrémités du filet où du tronc; nerveux, le caractère particulier quelle affecte, etc., sont des signes qui nous paraissent suflisans pour faire éloigner l’idée de toute erreur possible.

On sent que le traitement de cette maladie est tout antiphlogistique. Quelques personn es cependant , ayant plus spécialement, en vue d’empêcher la propagation de l’inflammation , ont conseillé, outre l’emploi des moyens capables de calmer cette inflammation , celui d’autres moyens destinés à l’arrêter dans sa marche ascendante vers le coeur. Ainsi J. Ilunter voulait qu’on établît une compression entre la maladie ët le cœur.

•M. Bresehet , qui a fait sur la phlébite un bon mémoire qu’on trouve dans sa traduction de l’ouvrage d’Hodgson, pense qu’il serait utile de couper le vaisseau àü-dèssus du mal. M. Dupuytren pensé que des applications âè sangsues sur la veine , au début de la maladie, et plus tard , lorsque la suppuration est formée, quelques incisions pratiquées de distance en distance le long delà corde que forme le vaisseau , afin d’évacuer les liquides qu’il contient, formeraient peut être la base de la pra- , tique la plus convenable.

Les autres accidens qui Suivent quelquefois la saignée, inflammation tels que l’inflammation d’une partie eu dé là totalité membre, du membre , les abcès, la gangrène, ëte., ne tiennent pas essentiellement à cette opération ; elle ne doit en être regardée que comme cause oceâsionelle. Ce n’est pas pour cela qu’il faille rejeter toutes les idées des anciens^ sur les dangers de la piqûre des tendons, des aponévroses et du périoste. Certaines expériences ont

pu porter à croire que ces parties étaient dépourvues de sensibilité, et incapables de donner lieu à des accidens , lorsqu’elles étaient . blessées ; mais des expé* rien ces plus récentes ont prouvé qu elles n’étaient rien moins qu’insensibles ; et l’observation a démontré à M. Dupuytren que leur irritation , par des piqûres ou autrement, y détermine souvent des inflammations. Il est donc important d’éviter de les blesser dans la saignée du pied ou du bras.

Saignée Cette dernière saignée se fait au pli du bras ; là se

du bras. , ,

trouvent immédiatement placées sous la peau quatre veines très - apparentes , formées par la réunion de toutes les veines superficielles des doigts et de l’avant-

Sur quelles bras. Ces veines sont , du radius vers le cubitus , la cépratique. qahalique, la médiane, la basilique et la cubitale. La première , située en dehors, est souvent cachée par le tissu cellulaire graisseux au milieu duquel elle est plongée; la seconde, placée plus bas et sur la partie moyenne du pli du bras, correspond vers sa partie inférieure à la division de l’artère brachiale; la troisième, dans son trajet oblique en dedans et en haut, correspond, dafis presque toute sa longueur, à, la fin de l’artère brachiale , dont elle n’est séparée que par l’aponévrose bicipitale; la quatrième enfin, située toutà-fait à la partie interne de l’avant-bras, est celle que l’on peut ouvrir avec le plus de facilité et le moins de danger, lorsqu’elle a un développement convenable* Toutes ces veines , et surtout la céphalique et la médiane, sont enveloppées par des filets si nombreux du nerf cutané interne et du musculo-cutàné , qu’aucun, art lie saurait donner les-raoyens de les éviter.

p&OIiÊGOMÈNES.

'Veut-on saigner quelqu’une de cës veines? La corn- D« quelle

manière.

pression doit être exercee à quelques travers de doigt au-dessus du pli du bras; lorsqu elles sont devenues apparentes, si c’est le bras droit qu’on veut saigner , il faut le saisir avec la main gauche ; le placer et le retenir entre la poitrine et le coude du même côté, et choisir la veine qu’on veut saigner. On doit éviter en général la basilique, à cause de sa position sur l’artère brachiale ; il faut l’éviter surtout lorsque les battemens de cette artère se font sentir immédiatement au-dessous de la veine. On doit choisir d’ailleurs , entre les autres; celle qui est la plus superficielle et la plus volumineuse. Il faut ensuite étendre la main sous l’avantbras du malade ; tendre les tégUmens de dehors en dedans avec le pouce et les quatre doigts opposés; et, après avoir rendu les veines encore plus apparentes par de légères frictions exercées de bas en haut , il faut fixer avec le pouce de la main gauche celle que l’on veut ouvrir, et procéder pour cette ouverture, comme nous l’avons dit plus haut.

La saignée terminée; on arrête le sang , en plaçant d’ahord sur l’ouverture de la veine le pouce, qu’on remplace ensuite par une compresse carrée. On soutient cette compresse à l’aide d’une bande dont on laisse pendre une extrémité sur la partie externe et inférieure du bras , et qu’on conduit obliquement sur la plaie , puis en dedans , en arrière , en dehors et en devant, de manière à la faire repasser sur la saignée, et à former un bandage en huit de chiffre qu’on termine en nouant ensemble, sur le côté externe du coude , les deux extrémités de la bande.

PROLEGOMENES.

Saignée du poignef.

Saignée du pied.

Sur la sainterne.

Lorsque par l’effet de l’embonpoint du malade ou de l’étroitesse des veines du pli du bras on ne peut pas les ouvrir, il faut remplacer, si cela est possible , leur saignée par celle de quelqu’une des veines du poignet. La plus apparente de ces veines est la céphalique du pouce ; née des parties superficielles des premier, second et troisième doigts.; accrue par les communications qu elle a avec d’autres , cette veine , placée immédiatement sous la peau de la face dorsale de la main , entré le premier et le- second os du métacarpe, et bientôt âpres âu côté externe du radius , est souvent assez volumineuse et assez apparente pour être piquée sur l’extrémité inférieure de l’avant-bras, et l’on doit suivre en tout lès règles générales que nous avons établies.

On peut pratiquer la saignée du pied sur deux veines principales : la saphène interne et la saphène externe. C’est presque toujours la première de ces deux veines qu’on choisit.

La saphène interne naît, par des rameaux très-nombreux , des faces dorsale et plantaire , ainsi que du bord interne du pied : elle se dirige ensuite vers la malléole interne^ et se place entre son bord antérieur et le tendon du jambier antérieur. Arrivée à ce point , îa saphène interne, dégagée du tissu cellulaire graisseux, peut être plus aisément aperçue et saignée que -partout ailleurs.

Elle n’est pourtant pas située immédiatement sous la peau : une aponévrose mince, il est vrai , mais d’ailleurs très-apparente , la recouvre encore. Ne faut-il pas attribuer à cette membrane l’étranglement qui

complique certaines inflammations phlégmoneuses auxquelles la saignée de la saphène donne lieu quelquefois? C’est en effet sous cette aponévrose que se trouve la veine , environnée des divisions du nerf saphène , de beaucoup de vaisseaux lymphatiques , et appuyée sur des membranes fibreuses.

Lorscpi’on veut l’ouvrir, il faut, outre l’appareil Comment

* r elle doit être

commun à toutes les saignées, disposer un vase et de pratiquée, l’eau dans lesquels on tient les pieds plongés pendant quelques minutes. On place la ligature au-dessus des malléoles, et on noue ses extrémités au côté externe de la jambe. Le chirurgien , assis au-devant du malade , ayant les genoux couverts d’un drap en alaise, doit, saisir le pied, en appuyer le talon sur son genou, et pratiquer du reste la saignée , comme nous l’avons dit.

La veine ouverte, on remet le pied dans l’eau, et on laisse couler le sang, ou bien on facilite son écoulement par de légères frictions , jusqu’à ce que la couleur de l’eau, et celle quelle donne aux linges qu’on y plonge, indique que l’écoulement du sang doit être arrêté. On place alors le pouce sur l’ouverture de la veine ; on retire le pied de l’eau ; on l’essuie , et on applique sur la saignée une compresse qu’on soutient avec un bandage en étrier.

Ce bandage se fait avec une bande longue d’une Bandage aune et demie, large de trois travers de doigts , et roulée en un seul globe. L’extrémité de cette bande est laissée pendante au côté externe de la jambe, et son globe est conduit, de dehors en dedans , sur la compresse, autour de la partie inférieure de la jambe; au second tour , on le fait descendre sur le côté in-

terne du pied , sous sa plante ; on le dirige ensuite sur son côté externe, sur le coude - pied , autour de la partie inférieure de la jambe, d’où l’on revient sous la plante du pied; enfin on fixe, par un nœud et une rosette , les deux extrémités de la bande au-dessus de la malléole externe.

Sur La seconde veine du pied qu’on peut saigner, est

externe. la saphène externe : elle est ordinairement plus petite rquela saphène interne, et il est rare qu’on puisse l’ouvrir, lorsque celle-ci n’est pas apparente. Elle naît -des côtés supérieur , inférieur et externe du pied : ses ' branches;, réunies à d’autres qui proviennent du ta- 4on , forment entre la malléole externe et le tendon "d’Achille un tronc environné d’une certaine quantité de tissu cellulaire et de nerfs, et placé sous la peau et sur l’aponévrose tibiale. C’est à quelques travers de doigt au-dessus de cet endroit que cette veine peut être saignée ; lorsqu’elle est assez apparente pour cela. La ligature doit être placée un peu plus haut que pour la saphène interne; il faut , d’ailleurs, procéder en tout à cette saignée comme à celle de cette veine , -excepté qu’au lieu d’appuyer sur son genou le talon du malade, c’est le coude -pied qu’il faut y placer, pour que le côté postérieur de la jambe sur lequel rampe la saphène externe soit en évidence.

Saignée du La saignée du cou est la plus usitée , après celles C°sûr quelles ^u bras et du pied. On la pratique sur les jugulaires pratique.0 la externes. Ges veines naissent des côtés de la tête et de la face , et elles ont, dans ce dernier point, de larges communications avec les jugulaires internes ; elles descendent ensuite, en se portant obliquement en ar-

rière, sur les côtés du cou, environnées par des filets du plexus cervical superficiel , et placées entre le peaussier et le stemo-mastoïdien : arrivées à la hauteur des clavicules , elles se plongent derrière elles pour se jeter, dans les, veines sous-clavières.

C’est vers le milieu du cou qu’on a coutume de pra- Comment

1 1 on les rend

tiquer la saignée des jugulaires; on peut, pour les apparentes, rendre plus apparentes , faire exécuter au malade de longs efforts d’expiration ; mais alors le sang , retenu dans tout le système veineux de la tête , peut occasion er des congestions fâcheuses :: ilrvaut mieux exercer sur le tronc de ces veines une compression qui retienne le, sang dans leur intérieur ; encore cette compression ne doit être .exercée que sur, l’une d’elles ; . de cette manière, le sang n’est retenu que dans la, veine qui doit être saignée, et la. circulation se fait ailleurs, ainsi que la respiration, comme dans l’état ordinaire. Pour cela, on applique une compresse graduée, et de forme carrée , sur la partie inférieure de la jugulaire externe, et on place sur cette compresse la partie moyenne d’une bande, dont ;on confie à un aide les deux extrémités sur lesquelles il tire en les écartant , pour éviter de comprimer le larynx. .

Çe moyen , aidé des mouvemens de la mâchoire inférieure,, qu’on provoque en donnant au malade quelque chose à mâcher, rend ordinairement les veines assez apparentes pour qu’on puisse les saigner sans difficulté.. Le chirurgien, assis ou debout à côté Procédé, du malade, doit ouvrir la veine au-dessus du point de compression en donnant à son incision une direction perpendiculaire aux fibres du peaussier qu’elle divise et

en suivant ensuite éxaetement les règles établies pour les autres saignées. Le sang coule rarement en jet de la piqûre faite à la jugulaire; on le détermine néanmoins quelquefois à couler ainsi, en faisant exécuter au malade des mouvemens de mastication. Dans tous les cas, on doit le recevoir dans un vase dont le bord s’applique exactement au cou, et l’empêche de couler le long du corps. Veut-on arrêter son écoulement? Il suffit de lever la compression exercée sur le tronc de la veine, et d’appliquer sur l’ouverture une compresse carrée qu’on soutient avec quelques tours de bande médiocrement serrés.

La saignée des autres veines est extrêmement rare ; beaucoup de médecins lui refusent les avantages qu’on lui croyait autrefois , et la regardent d’ailleurs comme insuffisante pour remplir les indications générales pour lesquelles on a recours à la saignée.

Celle du front se faitsur la veine frontale ou préparate. Il est beaucoup d’individus chez lesquels cette veine n’existe pas , ou chez lesquels elle est trop petite pour être aperçue. Elle vient des parties supérieures de la tête, et descend sur le front, jusqu’à la racine du sourcil; là elle se partage en plusieurs branches , dont les unes se plongent dans l’orbite pour se joindre à la veine ophthalmique , et les autres vont se joindre à l’angulaire. Il faut, lorsqu’on veut la saigner , retenir le sang dans les parties supérieures par des efforts d’expiration soutenus ; comprimer ensuite cette veine audessus des sourcils avec le pouce, ou bien avec une bande étroite dont les chefs sont tirés en arrière; puis la couper en travers , et faire incliner la tête du ma-

lade pour que le sang coule en plus grande abondance, et qu’il ne s’épanche pas sur la face.

On peut , au lieu de la veine frontale , saigner quelquefois l’angulaire de l’œil ; cette veine , née de la frontale et derophthalmique, est située entre le grand angle de l’œil et la racine du nez. C’est un peu au-dessous de ce point qu’on peut la saigner, après avoir quelque temps retenu dans son intérieur le sang, à l’aide d’une compression exercée avec le pouce.

La saignée des veines placées sous la langue , est un peu plus employée que les précédentes. Ces veines , nommées ranines, ramènent vers le centre de la circulation tout le sang distribué à la langue : aussi sontelles assez volumineuses ; et, comme elles sont immédiatement placées sous la membrane muqueuse de la bouche, elles sont faciles à apercevoir et à inciser. Il suffit, pour les mettre en évidence, de faire ouvrir la" bouche au malade et de lui faire relever la langue. On les découvre aussitôt sur les côtés du filet. Si l’on craint que la langue ne s’abaisse et que les mâchoires ne se rapprochent, il faut tenir la première relevée avec la main gauche, et les mâchoires écartées avec un bouchon de -liège qu’on place entre les grosses molaires. La veine ouverte, le malade doit rejeter le sang au dehors au lieu de l’avaler. Il peut meme, soit par une inclinaison de la tête , soit par une sorte de succion intérieure , prolonger ou bien rendre plus abondante T émission du liquide, dont l’écoulement s’arrête presque toujours de lui-même aussitôt que la tête est relevee et lorsque la respiration s’exécute librement. S’il continuait malgré cela , il faudrait exercer sur l’ouver-

Saignée de l’angle de FcéÜL

Saignée de la langue.

ture de ces veines une compression légère avec un tampon de charpie , sur lequel on coucherait la langue et sur lequel on la presserait même , au besoin , avec une bande.

Saignées lo- On convient généralement des avantages qu’a la saignée de la jugulaire externe dans certaines affections de la tête : on convient aussi de ceux qu’a l’évacuation de sang produite par des sangsues appliquées non loin départies enflammées, et sur le trajet des vaisseaux qui en reviennent. En suivant ces inductions, ne pourrait-on pas, dans les inflammations extérieures, ouvrir les veines , ordinairement dilatées et très-apparentes , provenant des parties qui sont le siège de ces inflammations, au lieu des veines éloignées qu’on a coutume d’ouvrir; et le dégorgement local qui en résulterait, uni à l’évacuation du sang, ne produirait^! pas un effet plus immédiat et plus avantageux que ce? lui d’une saignée pratiquée à une grande distance des organes affectés ?

indications Toutes les saignées que nous venons de décrire ne

générales . , . . ■ A

de la saignée, sont pas pratiquées dans la meme vue.

Saignée On y a souvent recours dans l’intention de diminuer seulement la masse du sang actuellement en circulation. Onia nomme alors évacuative ou déplétive. Elle convient surtout aux personnes sanguines et pléthoriques ; dans les cas d’inflammations larges et intenses du tissu cellulaire, des organes parenchymateux, des membranes muqueuses , séreuses , etc. etc. ; et on la pratique de‘ préférence sur quelqu’une des veines du pli, du bras.

Révulsive Il est des cas où le sang se dirigeant avec abondance

e enva ve. ^ force yers un organe , le besoin de la saignée devient

prolégomènes. 281

pressant. Doit-on alors pratiquer celle-ci dans un lieu voisin, ou dans une partie éloignée du siège de la congestion ? On a pensé qu’en ouvrant des vaisseaux rapprochésde l’organe malade on dé tournerait le sang qui l’engorge, et que l’on produirait une dérivation analogue à celle que l’on opère à l’aide des canaux destinés à diminuer les grandes masses de liquides amassés sur un point. Pratiquée dans ce but, la saignée a été nommée dérivative. D’une autre part, on a cru que le meilleur moyen d’empêcher le sang de se porter vers un organe était de lui ouvrir une issue dans le lieu du corps le plus éloigné , et on a donné à la saignée qui doit produire cet effet le nom de révulsive. Il résulte de cette théorie que l’évacuation du sang peut dans certains tas désemplir le lieu près duquel on la pratique , et dans d’autres attirer vers ce lieu une plus grande quantité de liquide, ce qui est assez difficile à concevoir. Aussi,. soit que l’on veuille opérer une dérivation ou une révulsion , il ne faut jamais, employer la saignée seule : elle n’est efficace qu’autant que l’on y ajoute d’autres moyens .Par exemple, si l’on se propose de combattre une congestion cérébrale , il faut débuter par plonger les pièds dans un bain irritant, afin d’attirer les liquides' vers ces parties; la tête devra être couverte de glacé , dans l’intention d’apaiser la stimulation qui y existe , et l’afflux du sang qu’elle détermine. Ën même temps que ces deux moyens agiront, on ouvrira la veine jugulaire ou l’on appliquera des sangsues au cou ; alors la dérivation s’opérera. Dans d’autres circonstances on ouvrira l’une des veines ~ saphènes, et une révulsion puissante sera la suite de cette pratique. Il ne faut pas tout-à-fait considérer le

sang comme un liquide contenu dans des canaux inertes^ auquel il suffit d’ouvrir une issue pour qu’il s’échappe et qu’il attire successivement toute la masse vers le lieu par où il s’écoule le plus librement. C’est surtout sur les traces de l’irritation qu’il se porte d’un lieu à un autre; c’est en agissant sur les propriétés vitales que l’on détermine plus sûrement son afflux ou son expulsion. La saignée est ici très-importante , très-efficace; mais elle doit n’être que secondairement pratiquée. Il est des congestions qui se font avec tant de force vers certains organes , et nous en avons acquis plusieurs fois la preuve*, que l’on ouvre en vain les veines éloignées; le sang s’écoule par leur ouverture , mais le fluide n’engorge pas mainé de plus en plus la partie vers laquelle la stimulation l’appelle. Il faut donc toujours commencer par opposer , dans ces cas , une irritation éloignée à une irritation que l’on cherche à éteindre, afin d’opérer sûrement des révulsions ou des dérivations de la masse du sang. Cette règle est de rigueur, et son observation est de la plus haute importance dans la pratique médicale.

De ï’artério- JJne évacuation de sang artériel remplit-elle mieux tonne. ^ue cejje qe sang veineux l’indication que certaines maladies présentent? Il paraît constant que dans les cas où l’on n’a d’autre but que de produire une diminution dans la quantité de sang en circulation, il est à peu près indifférent qu’elle ait lieu par une artère ou bien par une veine; et que l’équilibre qui s’établit bientôt entre les deux ordres de vaisseaux amène un résultat semblable dans ces deux cas ; mais lorsqu’une partie du système artériel est devenue , par l’effet d’une

cause quelconque, le siège d’une fluxion subite, d’un raptus qui la distend et qui opprime la vie dans les parties auxquelles elle se distribue , une évacuation de sang par les artères remplit plus directement peut-être le but qu’on doit se proposer dans la saignée. Aussi quelques médecins pensent-ils que l’ouverture de l’artère temporale arrête plus sûrement un effort apoplectique que celle delà veine jugulaire externe. L observation apprend encore que l’écoulement d’une certaine quantité de sang artériel à la suite de l’incision de quelques tumeurs inflammatoires, du panaris, par exemple , apporte aux malades un soulagement plus prompt et plus notable qu’une évacuation par les veines, triple ou quadruple de celle-là : ici, il est vrai, l’évacuation , comme celle qui a lieu par la surface de membranes muqueuses enflammées, se fait par les artères de la partie malade , et elle les débarrasse d’une manière plus directe.

Quoi qu’il en soit, i’artériotOmie ne peut être pratiquée que sur des artères d’un petit calibre , dont l’ouverture ne puisse pas donner lieu à un jet trop fort ou trop difficile à arrêter; assez superficielles pour qu’on puisse les trouver et les ouvrir facilement ; situées sur des parties osseuses capables de fournir un point d’appui à la compression par laquelle on arrête. le sang; enfin, trop peu importantes pour que leur oblitération entraîne la gangrène des parties auxquelles elles distribuent la nourriture et la vie. Ces circonstances, difficiles à rencontrer, bornent l’artériotomie à un petit nombre de parties, et son utilité â quelques maladies seulement.

On ne la pratique guère qu’à la tête , sur les brancbes

Sur quelles parties.

Sur quelles

artères on la pratique.

Le bistouri doit être préféré à la îan-

Procédéopé-

II faut ouvrir

de lartère temporale, ou bien sur celles de Tartère occipitale. On pourrait, il est vrai, la pratiquer encore sur la radiale et sur la pédieuse ; mais les maladies de la main et du pied n’offrent pas d’indications tellement urgentes ou graves, qu’on ne puisse les remplir par d’autres moyens plus simples. L’ouverture fortuite des artères collatérales des doigts apporte, sans doute, d’heureux changemens dans la marche des panaris qui ne sont pas encore arrivés à suppuration , ou bien à gangrène : mais on ne saurait faire un précepte de la section de ces artères, à cause des nerfs qui marchent à côté d’elles, et qu’on ne saurait épargner.

C’est du bistouri que l’on doit se servir pour pratiquer l’artériotomie. La pointe de la lancette , trop fragile, se briserait contre la résistance de la peau épaisse qui revêt les artères temporales, etc., ou bien à la rencontre des os sur lesquels elles reposent. À cet instrument il faut joindre un appareil qui consiste en deux compresses graduées au moins , et une bande assez longue pour entourer cinq ou six fois là partie ; le reste doit être disposé comme pour la saignée ordinaire.

Il faut d’abord s’assurer de la situation , de la profondeur et de la direction de l’artère à ouvrir; puis, plaçant l’extrémité du doigt sur son trajet , pour indiquer d’une manière précise le lieu où Ton se propose de la couper, on enfonce verticalement la pointe dubistouri à côté de l’artère; on l’abaisse ensuite horizontalement, et l’on fait passer son tranchant sur le vaisseau. L’étroitesse des artères qu’on est obligé de choisir pour éviter des hémorrhagies difficiles à arrêter ; la, mobilité de ces vaisseaux qui les fait fuir au devant

de la pointe de l’instrument ; les flexuosités par lesquelles leur direction est changée à chaque instant, font une nécessité de cette ouverture en travers : il faut lui donner un demi-pouce d’étendue au moins , afin que le sang, en sortant de l’artère, rencontre facilement l’ouverture de la peau, et ne s’infiltre pas dans le tissu cellulaire.

On reconnaît que l’artère a été ouverte , au sang vermeil qui s’élance du fond de la plaie par jets alternativement forts et faibles ; lorsqu’on juge suffisante ~ De quelle

, , . manière i’é-

la quantité de celui qui s est écoulé, on comprime coulementdu

l’artère avec le doigt placé entre le cœur et la plaie, SaDfrrêtè?tre et tout près de cette dernière : on essuie la partie, et l’on substitue au doigt une compresse graduée , qu’on a soin de ne pas appliquer sur l’ouverture faite à l’artère.- Gétte première compression ne suffit pas ; les nombreuses communications que les artères ont entre elles , ramenant le sang des branches vers les troncs, pourraient bien encore produire une hémorrhagie , si l’on n’avait soin d’appliquer au delà de la plaie une seconde compresse graduée. Celle-ci étant placée , on doit les soutenir toutes deux par quelques tours de bande un peu serrés. S’ils ne suffisaient pas, le bandage appelé nœud d’emballeur arrêterait sûrement tout écoulement de sang.

Ce bandage se fait avec une bande roulée à deux Bandage globes inégaux ; sa longueur doit être proportionnée ’T’Embah teüf. à la circonférence de la partie sur laquelle on doit l’appliquer: elle doit avoir cinq ou six aunes pour la tête. On applique le plein de cette bande sur la plaie, qu’on a eu soin de couvrir d’une compressse

graduée. De là on conduit horizontalement ses deux globes du côté opposé ; on les ramène sur la plaie ; on les échange de main , et, plaçant l’un d’eux au-dessus de l’autre, et appuyant le jet supérieur de la bande sur l’inférieur, on change tout à coup leur direction en faisant parcourir à chacun un quart de cercle. Les deux bandes, d’horizontales devenues verticales , doivent être conduites, dans cette direction, autour delà tête et de la face , jusqu’à ce que , revenues sur la plaie , elles y soient croisées de nouveau , et de la même manière» On continue ce bandage, en croisant les bandes sur la plaie par un changement: de direction, jusqu’à ce que les nœuds résultans de ces croisemens successifs , accumulés sur ce point, la compriment assez pour arrêter l’hémorrhagie ; enfin , on assujettit le tout par quelques circulaires faits avec le globe le plus long.

Ce bandage peut être levé au bout de quelques jours ; et la cicatrice de la plaie et celle de l’artère sont assez avancées pour qu’on nait pas à craindre le retour de l’hémorrhagie.