DELA

entoure le cordon à sa sortie de l’abdomen , , descend avec lui , enveloppe le testicule et les ■ deux tuniques déjà décrites*^ et va se confondre au fond du scrotum avec les restes du j espèce de fais¬

ceau fibreux qui se fixe à la branche de Tichium ;

- 5*1 Le dartos, membrane^ filamenteuse , vasculaire , rougeâtre , qui, commençant d’une manière insensible sur le cordon , c’est-à-dire sur la face extérieure de la tunique précédente, se fixe à la branche de l’ischion et du pubis , au raphé et à la partie inférieure de l’urètre, s’adosse à celle du côté opposé , se confond presque avec elle, pour formerla cloison des bourses, dans toute l’étendue qui sépare ées de.ux derniers points d’insertion , et enveloppe à la fois les testicules , la tunique vaginale , l’érytbroïde et la tunique fibro-celluleuse ; ,

6° Enfin, -le scrotum , espèce de sac commun aux deux testicules et à leurs annexes , formé par une peau bi’une, mince,- extensible, contractile, ridée. Couverte de quelques poils assez rares , contenant dans son épaisseur un assez grand nombre de follicules sébacées, partagé à l’extérieur par le raphé, en deux moitiés égales , adhérent à la cloison des bourses dans toute l’étendue qui correspond à cette ligne à l’intérieur , et continu avec la peau des cuisses du périnée et du pénis.

Toutes les tuniques dont nous venons de parler , excepté la portion testiculaire de la séreuse , sont unies, entre elles et aux parties qu’elles recouvrent au moyen d’un tissu cellulaire particulier dont les caractères seront plus faciles à connaître, lorsque nous aurons exposé les variétés principales que M. Dupuytren à établies dans le système organique dont il fait partie.

Ce professeur a distingué dans le tissu cellulaire général quatre variétés, qui sont :

1° Le tissu cellulaire graisseux , très-marqué cHez certaines personnes , développé dans l’épiploon, existant presque seul chez certains animaux , comme le mouton. Si une inflammation se manifeste dans ce tissu,' presque toujours elle se termine par une sorte de flétrissure et une fonte putride des parties enflammées. C’est ce qui arrive à l’épiploon qu’on laisse au dehors après l’opération de la hernie. C’est ce qui arrive encore au mouton quand on inocule sur lui la variole ou la vaccine , dans l’intention de prévenir certaines maladies, et c’est ce qui a fait abandonner cette pratique.

2° Letissu cellulaire fibreux, qui ne contient ni graissie ni sérosité. Le tissu cellulaire du chien et de quelques autres animaux carnassiers est presque tout fibreux. Chez l’homme, ce tissu se rencontre principalement autour des articulations. Les inflammations qui se développent dans ce tissu sont presque toujours compliquées d’étranglement.

3° Le tissu cellulaire élastique , qui ne contient aucun des principes dont il vient d’être question. C’est celui qui accompagne les tendons qui sont dépourvus de bourses synoviales. Les'inflammations qui l’affectent ont une grande tendance à se propager au loin , ainsi qu on 1 observe à la paume de la main , où les phleg^ masies tendineuses se communiquent si facilement à l’avant-bras , etc.

^ Le tissu cellulaire séreux, qui ne contient jamais de graisse, mais -qui, toujours humecté par une certaine quantité de sérosité , n’est point élastique. Ce

Il est séreux..

tissu se rencontre principalement aux paupières , aux parties génitales, aux bourses , etc. Les inflammations qui s’y forment ont une grande tendance à se terminer par suppuration : ce tissu est le siège de Lbydrocèle par infiltration. j

Cette hydrocèle peut se développer isolément dans tontes les couches celluleuses , qui sont placées entre la tunique vaginale et la peau. La disposition de' ces différentes couches est utile à étudier, pour connaître le siège différent des accumulations de liquide qui sont susceptibles ; de . se développer dans l’épaisseur des bourses. ; :

Et séparé tissu Cellulaire des boursés n’est pas divisé en au- .

s^nîdTstinc-' cquches distinctes ou isolées qu’il y a d’enve-

tes. loppes au testicule et au cordon , parce que toutes les tuniques ne sont pas formées d’un tissu depse, serré et continu. La membrane séreuse , qui ne contient point de tissu cellulaire dans sa cavité, la tunique propre au cordon, la tunique commune au cordon et au testicule, et enfin la peau, sont les seules qui présentent cette disposition ; et lè" tissu cellulaire des bourses est seulement divisé en trois sections principales.

L’interne L’unc de ces portions occupe la cavité même de la

est renfermée .

dans l’épais- tunique propre au cordon , c est la plus intérieure **'^^don. ®t 1^1 moins considérable. Une autre est renfermée ne^L^née°à cotr® la tunique propre au cordon, la tunique vagiiouLer tunique fibreuse commune au cordon et au

■ testicule; elle est séparée, par la tunique érythroïde, en deux couches qui communiquent librement entre elles , à travers les larges intervalles qui séparent les arcades renversées dont se compose cette tunique. Enfin , la troisième remplit l’intervalle compris entrer

la face externe de la tunique commune et la peau du scrotum. Comme la portion précédente, celle-ci est séparée par le dartos en deux lames qui se confondent en plusieurs points, soit à travers le ^tissu lâche . de cette membrane , soit sur la partie supérieure du cordon où elle dégénère en tissu cellulaire soit à travers la cloison des bourses elle-même.

On donne le nom d’hydrocèle aux tumeurs aqueuses des bourses ( c’est-à-dire des parties qui viennent d’être décrites ). Ces tumeurs sont de deux espèces ; ou l’eau est répandue dans les cellules du tissu cellulaire, ou elle est amassée dans une poche ; dans le premier cas , l’hydrocèle est par infiltration ; dans le second elle est par épanchement. ( Si l’on ajoute à ces deux espèces de la maladie qui nous occupe, un troisième genre d’hydrocèle, dont la pratique offre des exemples fréquens, et qui se distingue des autres par l’accumulation de la sérosité, dans des cavités séreuses accidentelles, développées^ soit au milieu du cordon testiculaire , soit au sein du testicule , soit dans l’épidydime , on aura une idée complète des principales formes dont l'hydrocèle est susceptible. En établissant cette classification , M. Dupuytren fait observer que chacune des espèces delà maladie dont il s’agit, peut présenter un grand nombre de variétés, dont nous exposerons les caractères dans la suite de cet article , en même temps que nous indiquerons le mécanisme de leur formation . ) . ,

Ces différentes espèces d’hydrocèles ont des signes qui les caractérisent. Celle qui est par infiltration prend des accroissemens assez rapides. Elle s’étend sur toutes les bourses, et quelquefois sur le pénis, dont elle chmage

La troisième, sous cutanée, est commune

bourses.

Il existe /trois espèces d’hydrocèles.

Hydrocèle par infiltration.

Hydrocèle par épanche-

Hydrocèle

enkystée.

Leurs signes.

les dimensions, et dont elle altère la forme; sa consistance est molle et pâteuse; l’impression des doigts s’y conserve quelque temps. Le malade n’y éprouve qu’un sentiment de pesanteur et de tension sans douleur. La peau en est amincie. Elle perd ses rides et devient lisse, et en quelque sorte transparente. L’hydrocèle par épanchement ( et l’hydrocèle enkystée) , au contraire, croissent d’tine manière moins prompte. Elles sont circonscrites. La forme en est oblongue. Elles présentent , dans les commencemens , une rénitence telle, que souvent il est difficile de les reconnaître. Peu à peu leurs dimensions augmentent. Le flot du liquide qu’elles contiennent se fait mieux sentir. Elles ne causent que de la pesanteur sans tension. Le malade n’y éprouve point de douleur. La peau qui les couvre ne s’amincit ni ne perd ses rides. Le pénis conserve sa forme et ses dimensions. Cependant il se perd quelquefois-sous les tégumens. Si on place une lumière d’un côté de la tumeur, et qu’on regarde de l’autre, on s’aperçoit, en quelques occasions, qu’elle est transparente; enfin sa pesanteur ne répond pas au volume qu’elle présente.

Hydrocèle (Relativement à leur siège, suivant quelles occupent exclusivement le cordon testiculaire , ou ladivi-

Son siège, gion moyenne 'du tissu celluleux, ou enfin les aréoles séreuses sous-cutanées, les hydrocèles par infiltration , offrent une tumeur. circonscrite, flottante , et boi'née à l’un des cordons ; ou bien une tumeur allongée , étendue depuis l’anneau jusqu’au fond du scrotum, conservant l’impression des doigts, et n’occupant que l’une des bourses ; ou bien enfin une tumeur volumineuse,

empâtée, qui s’étend rapidement à tout le scrotum.

OPÉK ATOIIllî.

sans être arrêtée par la ligne médiane. En supposant qu’on veuille donner issue au liquide infiltré, on sent que la même opération ne peut pas être applicable à ces différons cas; que, dans le premier et dans le second, par exemple, il faut faire des incisions plus ou moins étendues , tandis que dans le dernier, une simple piqûre faite à la peau suffit souvent pour évacuer tout le liquide contenu dans les aréoles du tissu cellulaire sous cutané , qui ont entre elles des communications très-larges.)

Relativement à ses causes, T’hydrocèle par infiltra- Elle est

^ ~ ' idiopathique

tion est idiopathique ou symptomatique , c’est-à-dire ou symptoqu’elle ne dépend d’aucune autre maladie, ou qu’elle ^ en est l’effet.

L’hydrocèle par infiltration idiopathique n’a guère idîopatMque. lieu que chez les enfans nouveau-nés , soit qu’elle , vienne de la pression à laquelle les. bourses ont été exposées pendant l’enfantement, ou de l’irritation que les urines dont elles sont souvent baignées exercent sur elles. (Egalement fréquente chez les vieillards, cette maladie peut-être bornée à l’un des côtés ou envahir la totalité du scrotum). On la guérit par des applications résolutives, telles qu’un mélange d’eau de chaux et d’eau-de-vie dans lequel -on trempe des conrpresses, la vapeur des fleurs de benjoin reçue dans des morceaux de flanelle, ou de l’absinthe sèche réduite en poudre et mêlée avec de la craie dont on couvre des linges. Souvent aussi on parvient au même but par des soins de propreté. ' -

( Lorsque l’infiltration est accompagnée de douleur, de rougeur et de gonflement actif à la partie, il faut

lO BE LA MÉDECINE

préférer à ces moyens, propres à accélérer l’inflammation de la pean, les applications émollientes. )

Symptoma- L’hydrocèle par infiltration symptomatique peut dépendre de la présence d’une tumeur squirreuse dans le ventre , de l’hydi^pisie ascite ou enkystée , de l’anasarque ou de l’enflure œdémateuse des jambes et des cuisses. Elle peut être aussi occasionée par une grande crevasse à l’urètre, à raison de laquelle les urines se répandent et s’infiltrent dans le tissu des bourses. Celle qui est produite par cette dernière cause a des signes qui lui sont particuliers. Outre quelle a été précédée, accompagnée de difficulté d’uriner, et peut-être de blessure à l’urètre par l’usageindiscret d’une sonde ou d’une bougie , elle croît promptement , cause une douleur vive, offre une rénitence qui n’est pas ordinaire aux ' autres hydrocèles , altère la couleur de la/peau , qu’elle

rend jaunâtre et assez semblable à celle de la cire , se couvre de phlyctènes , et se termine par la gangrène ^ si on ne procure une issue aux urines, dont l’amas donne lieu à ses progrès.

Moyens de Ou ne peut guérir l’hydrocèle par infiltration qu’en guenson. faisant cesser la cause qui la produit. Mais comme cette cause peut être longue etdifficile à combattre et que la grosseur à laquelle les bourses parviennent chez quelques sujets rend la maladie incommode , et peut faire craindre qu’elle n’ait de mauvaises suites , il faut tâcher de la borner, et même de la dissiper par les moyens Fomenta- conuus. Ces moycns sont, les fomentations toniques et résolutives, et lorsque le mal est considérable, des incisions , des mouchetures j ou des applications épispastiques.

iPERATOIRE.

Les incisions ont été long-temps en usage. On les incision^, pratiquait au' nombre de deux sur les parties latérales des bourses, et parallèlemeut aurapbé. On leur donnait une étendue et une profondeur relatives au volume de la tumeur. Gomme elles entamaient profondément le tissu cellulaire dont toutes les, cellules communiquent ensemble, ces incisions procuraient des dégorgemens abondans. Souvent aussi elles étaient suivies de ganr ' grène, parce que les parties sur lesquelles on les faisait avaient perdu leur ressort, et parce quelles étaient continuellemèut baignées par la sérosité qui y abonde , de toutes les partiés du voisinage.

Cet inconvénient , auquel on remédiait avec des fomentations résolutives ou spiritueuses , ou en appliquant du styrax , et , dans des cas plus urgens , de l’onguent ægyptiac mêlé en diférentes proportions au digestif ordinaire , a fait préférer les mouchetures qui Mouchetures • n’entament que l’épiderme et la siirface de la peau. O r\ les fait avec une lancette , et on les multiplie autant que cela paraît nécessaire , avec l’attention de ne pas y avoir recours, lorsque la peau des bourses est érysipé- '

lateuse, comme cela arrive fréquenament, ou du moins de s’éloigner des parties enflammées lorsque l’érysipèle n’est que partiel. Autrement, on courrait le risque d’attirer une perte de sang capable d’effrayer oui d’affaiblir les malades.

L’effet des mouchetures pour l’évacuation des eatix est le même que celui des incisions; mais elles n’en ont pas les suites fâcheuses. Seulement , comme elles se ferment promptement , on est dans la nécessité de les renouveler souvent, ce qui n’a rien d’incommode, parce

Yésicatoires.

Opération de l’hydrocèle qui dépend de la crevasse de l’urètre.

qu’elles causent peu de douleur. On couvre les parties avec un linge blanc et fin , et elles guérissent d’ ellesmêmes , sans le secours d’aucun topique. S’il y eu a quelques-unes qui soient plus profondes que les autres et qui suppurent, on y met des linges sur lesquels on a étendu du cérat.

L’application des vésicatoires sur l’hydrocèle par infiltration symptomatique réussit quelquefois à faire sortir la sérosité qui donne lieu à cette maladie. Quelquefois aussi , cette application est siüvie d’eschares gangréneuses assez étendues; et cette raison doit leur faire préférer les mouchetures dont il vient d’être parlé.

L’hydrocèle produite par l’infiltration des urines à l’occasion d’une grande crevasse à T.urètre exige des soins différons de ceux qu’on donne aux autres. On ne peut se dispenser de l’ouvrir parles incisions longues et profondes décrites plus haut, même aux risques de la gangrène, qui est presque inévitable , eu égard à la nature du liquide infiltré. Il faut ensuite couvrir la partie avec les spiritueux et les antiputrides les plus forts. Mais, comme il est rare que dans ce cas', outre l’infiltration gangréneuse des bourses , et même de la verge , l’urine ne se soit pas formé un foyer au voisinage du lieu où l’urètre est ouvert , il faut examiner avec soin les bourses et le périnée, pour découvrir ce foyer , qu’on reconnaît à une dureté profonde et plus ou moins étendue , et pratiquer en ce lieu une grande ouverture, qui non-seulement permette à l’urine épanchée de s’évacuer, mais encore qui laisse sortir celle qui continue à s’échapper-de Lurètre. Sans cela , le mal ne cesserait pas de faire des progrès d’autant plus rapides

que j’ai remarqué que, dans'ce cas, les urines ne sortent pas des cellules du corps graisseux , comme le fait la sérosité dans les hydrocèles ordinaires , et que ce fluide leur donne un aspect semblable à celui du lard jaune et rance. Lorsqu’on est assez heureux pour remplir cette indication , et que le malade a résisté' à un accident aussi dangereux , on profite du moment du dégorgement pour passer des bougies , ou , ce qui vaut mieux, pour mettre une sonde flexible dans l’urètre afin de détourner les urines , et de les empêcher de passer par la plaie.

L’hydrocèle par épanchement a presque toujours Hydrocèle son siège dans la tunique vaginale. Cette poche, dans laquelle le testicule est enfermé, comme le cœur l’est dans le péricarde, est continuellement humectée par la sérosité qui suinte de ses parois. Si cette sérosité vient à être filtréeen plus gvandë quantité qu’à l’ordinaire , ou que les vaisseaux destinés à la repomper n’exercent pas bien leurs fonctions, elle s’amasse peu à peu, *. et donne lieu à la maladie dont il s’agit. Le testicule ne souffre pas de sa présence; il y est suspendu tantôt plus haut, tantôt plus bas, ce qui vient de la manière dontla tunique vaginale prête à son extension. Lorsque c’est la partie supérieure de cette poche ' qui est la plus faible , le testicule occupe la partie inférieure de la tumeur : lorsque c’est l’inférieure , il en occupe la partie supérieure. Mais , comme dans l’état naturel l’épididyme répond à son bord postérieur, et que la tunique vaginale est adhérente à ce corps, lé testicule dont il fait partie est ( à un petit nombre d’exceptions près ) constamment en arrière.

6e la médecine

(Il résulte de ces obseniations générales, que les amas de liquide qui ont leur siège dans la tunique vaginale présentent tous les signes des épanchemens. Les tumeurs quelles forment sont fluctuantes; elles s’élèvent du fond des bourses vers le canal inguinal , se développent, ainsi qu’il vient d’être dit, presque toujours au-devant du testicule , et n’acquièrent une rénitence très-marquée, que quand la poche séreuse et les autres tuniques distendues et amincies , résistent à l’effort du liquide et réagissent sur lui.

Cependant ces dispositions sont sujettes à varier. 11 y a quelque temps qu’il se présenta , à l’Hôtel-Dieu , un homme qu’on avait cherché à traiter dans un autre hôpital d’ùne hydrocèle qu’il portait, par la méthode de la ponction. L’opération avait été, disait-il, fort douloureuse ; il n’était sorti par la canule que du sang et point de sérosité ; la bourse , au lieu de diminuer , avait immédiatement augmenté de volume. Elle était devenue chaude, douloureuse et tendue, et ce n’était qu’après un traitement an ti-phlogistique sévère quelle avait été ramenée à l’état pù elle était avant l’opération.

M. Dupuytren ayant placé la tumeur entre son œil • et une bougie , reconnut qu’elle était transparente dans toute sa partie postérieure, et qu’elle présentait en devant , et vers le point sur lequel on avait d’abord opéré , une opacité qu’il annonça être formée par le testicule , n saisit alors entre deux doigts ce corps dans la substance duquel s’était arrêtée la pointe de l’instrument, lors de la première tentative d’opération, et il vida la tunique vaginale par une ponction faite plus en arrière.

L’hydrocèle de la tunique vaginale présente de notables différences, suivant qu’elle survient chez deS^ sujets adultes-, pu qu’elle est congéniale. Dans le premier cas, elle est susceptible de variétés nombreuses , qui dépendent des modifications importantes , que son volume, sa forme, sa consistance, sa pesanteur spécifique, sa transparence, la nature du liquide qui la constitue, les divers états de la tunique vaginale et du testicule, ainsi que ses complications , peuvent présenter.

Le volume de l’hydrocèle est singulièrement variable ; on a vu la tunique vaginale ne contenir, lorsque la maladie est récente, que trois ou quatre cuillerées de liquide; dans les épanchemens anciens,. elle en renferme jusqu’à trois ou quatre livres, et descend, chez quelques sujets , jusques près des genoux. Il est des personnes si attentives et si faciles à allarmer sur l’état de leurs organes, qu elles réclament l’opération aussitôt qu’elles aperçoivent la plus légère augmentation dans le volume de leur scrotum. Le chirurgien doit alors user de grandes précautions. En effet, lorsque la tunique vaginale est très-dilatée , le trois-quarts peut être enfoncé sans crainte de rencontrer le testicule ; dans le cas contraire , il faut en conduire la pointe très-obliquement entre la paroi antérieure de la tumeur et l’organe secréteur du sperrne, afin d’éviter de le blesser.

L’hydrocèle est ordinairement pyriforme; sa base . est en bas , son sommet en haut, et sa surface est lisse et unie. On voit quelquefois sa pointe s’engager dans le canal inguinal. Il est d’autant plus facile alors de la

L’hydrocèle par épanchement peut affecter les sujets adultes ou être congéniale.

Xofsqu’elle se manifeste sur les sujets adultes , elle peut présen-' et des varié-

pendent.

^i.Desouvo-

^ ix.Dess

prendre pour une hernie que l’on ne sent aucune séparation entre elle et l’^anneau du grand oblique, et que les efforts de la toux lui communiquent une impulsion bien manifeste, produite par la secousse des muscles abdominaux; mais les phénomènes généraüx de lamaladie, et surtout les signes déduits du mécanisme de son accroissement et de sa transparence, ne, permettent ' jamais de méconnaître sa nature. Lorsqu en se dilatant, la tunique vaginale cède plus dans certains points que dans d’autres, la tumeur que l’hydrocèle constitue, est irrégulière, bosselée, et pourrait même, d’après un examen superficiel, être pris pour un sarcocèlê, surtout si la membrane qui l’enveloppe , étant très-tendue; la collection séreuse présente une consistance assez considérable, Il peut a. /er aussi que les siispensoirs, dont quelques sujets font usage,. relevant sans cesse la partie inférieure de la tumeur, l’obligent de se développer davantage sur les côtés,, et lui donnent une forme allongée et cylindroïde dont le grand diamètre est dirigé transversalement. Alors le testicule se trouve déplacé, entraîné en bas , et successivement en avant , de telle sorte qu’il pourrait être facilement blessé par le troisquarts.,

III. De sa A mesure qu’ elle se développe, l’hydrocèle de la tu-

consistance. vaginale , d’abord molle , quand l’enveloppe du

testicule ne' contient encore qu’une petite quantité d’eau, devient successivement plus dense; et il arrive un terme d’extrême distension de la membrane séreuse , où ne pouvant plus céder , elle formé une tumeur trèssolide, et dans laquelle on ne peut sentir qu’avec peine une fluctuation très-obscure.

Nous avons vu plus haut que la pesanteur de l’hydrocèle est moins considérable que son, volume ne semble l’indiquer. Mais cette pesanteur spécifique, semblable à peu près, dans les cas ordinaires, à une masse égale d’eau, devient plus considérable lorsque là densité du liquide épanché augmente , ou lorsque le testicule lui-^même est le siège d’un engorgement squir* peux. Aussi faut-il constamment apporter la plus grande attention à saisir les variétés dont le caractère qui nous occupe est susceptible, afin d établir un diagnostic et un prognostic assurés, relativement à l’hydrocèle.

Chez le plus grand nombre des sujets , lorsque le li-^ quidé contenu dans la tunique vaginale est lympide et citrin, l’hydrocèle présente une transparence parfaitCi La tumeur étant placée entre une bougie èt l’céil de l’observateur, on peut Tcconnaître et le lieu que le testicule occupe , et les traces des ; vaisseaux, et les points de la membrane qui commencent à devenir opaqiies. Mais cette transparence peut, diminuer ou même ne pas exister, suivant l’épaisseur plus Ou moins considérable de la tunique vaginale, la densité, la couleur et les autres qualités du liquide épanché. Enfin, lors même qu’elle est aussi grande que possible , elle ne permet pas de juger exactement du voluine du testicule, parce que le faisceau de lumière qui passe au-devant de cet organe contourne jusqu’à un certain point sa surface, devient diffus, et le fait paraître moins gros qu’il ne l’est ordinairement , où mêrajî ne permet absolument pas de l’apercevoir. -