V. De sa transparence

DE tA. MÉDECINE

▼r.T)eiana. Le liquidé qui remplit la tunique vaginale dans l’hydrocèle, est séreux, lympide, de couleur citrine et très-transparent , lorsque cette tunique est dans 1 état sain , et n’a éprouvé d’autre lésion qu’une augmentation d’action dans ses vaisseaux exhalans , ou une lenteur plus ou moins grande dans l’activité des bouches absorbantes destinées à repomper le liquide exhalé» Dans quelques cas, au contraire, la liqueur épanchée est rougeâtre , ou brunâtre, ee qui indique une irrita-' tion assez vive de la membrane séreuSe, pour avoir déterminé l’exhalation d’une quantité plus ou moins considérable de sang. Ce dernier , en s’altérant chez certains sujets , çoraunique au liquide qui le reçoit une cQuleuf analogue à celle du chocolat , ou forme des caillots plus ou moins volumineux qui flottent dans la sérosité. Enfin, l’hydrocèle présente , dans certaines circonstances , une humeur épaisse , visqueuse, consistante, analogue au miel ; cet état est le signe non équivoque d’une altération profonde de la tunique vaginale^ et même d’une dégénération plus ou moins avancée du tissu de cette membrane. Soumis à l’analysCjCes divers bquides présentent des particularités' assez remarquables. Lorsque l’humeur est séreuse, elle fournit par la chaleur des quantités plus ou moins considérables de flocons albumineux, et quelquefois se coagule en totalité. Dans le cas où elle contient du sang où du pus , les matériaux de ces humeurs étrangères se précipitent par le repos; elles forment un sédiment facile à décomposer, et au-dessus duquel se trouve la partie la plus légère et la plus transparente delà liqueur.

OPÉKAXOIRE.

La tunique vaginale se présente sous des degrés variés de désorganisation, suivant les Taginalfc périodes de la maladie. Au début de répancbement séreux, cette membrane offre presque toujours un feuillet mince, transparent , facile à traverser avec le trois-quarts. Lorsque l’hydrocèle est /ancienne, au contraire, ou que des inflammations chroniques ont précédé sa formation, l’enveloppe séreuse du testicule acquiert fréquemment une grande épaisseur et une densité voisine de celle du cartilage. jG’ est moins alors le-feuillet séreux lui - même que le tissu cellulaire placé à sa face externe, qui est le siège de cette altération; un épaisissemeut analogue a lieu à la suite des injections, et il est facile de voir que le testicule n’y prend aucune part. On reconnaît les cas d’éf)aississement de la tunique vaginale au défaut presque complet de transparence de la tumeur, à sa densité et à une sorte de réaction élastique, exercée par elle sur la main qui la presse. L’instrument destiné à la ponction ne traverse qu’avec peine cette membrane dégénérée ; et quand on a vidé le liquide qu’elle contenait , et qui est presque toujours rougeâtre ou purulent, on la voit se soutenir seule et former autour du testicule une sorte de coque élastique et remplie d’air. Il ne faut pas alors balancer à pratiquer l’incision de cette enveloppe , dont le tissu homogène, blanc et compact, crie sous les ciseaux qui le divisent, comme le font tous les tissus fibro-cartilagineux. On trouve alors, chez plusieurs sujets, le feuillet véritablement séreux de la tunique vaginale atteint d érosions qui pénètrent quelquefois à travers la tunique albaginée , jusque dans la substance du tes- '

dans l’hydrocèle vu. De l’état

Hydrocèle en bissac.

20 DE tA MÉDECfNE •

ticule. Nous avons placé, à la suite de ces considérations, un exemple fort remarquable d’altérations de ce genre , que JVf . Dupuytren a bien voulu nous communiquer. Ce professeur a vu quelquefois le feuillet séi’eux dont il s’agit être le siège ' d’exhalations sanguines plus ou moins abondantes , ou présenter des plaques osseuses d’une étendue variable.

On doit rallier aux divers états dé la tunique Vaginale, les dispositions internes très-variées qti’elle affecte dans les cas d’hydrocèle. Ainsi la tumeur, ordinairement unique et régulière ,: est quelquefois étranglée à son milieu, et la tunique vaginale forme une sorte de bissac ou clepsydre, dont les deux parties communiquent entre elles. Au moment où nous écrivons ces lignes,: il existe à UHôtel-Dieu un exemple remarquable de cette disposition. Une portion de la tumeur occupe le scrotum, tandis que l’autre est située dans l’abdomen et se dilate au-dessus dé l’anneau. Ce dernier est le siège du rétrécissement mitoyen. Lorsque le malade est debout, la partie apparente de la tumeur se remplit davantage ; s’^il tousse, elle se tend 5 elle se vide, au contraire, lorsque lorsque le sujet se couche horizontalement pu lorsqu’on la comprime. Alors la partie abdominale de la tumeur, et la région iliaque droite qu’elle occupe,, s’élèvent et deviennent plus volumineuses. La transparence de la tumeur externe, la manière dont elle s’est développée, caractérisent assez une hydrocèle dans laquelle la tunique vaginale, en s’étendant, a remonté vers l’anpeau, et l’ayant dépassé , s’est dilatée de nouveau dans 1 abdomen. On’ conçoit que dans un cas semblable, lorsque la portion interne de la tumeur- est

Ol’ÉüAïO MLE.

SI

très-volumineuse, la crainte de produire une péritonite devrait engager à préférer la cure palliative aux injections qui pourraient seules alors opérer la guérison radicale.

Il existe quelquefois dans l’intérieur des hydrocèles Hydrocèle ordinaires des loges plus ou moins multipliées , et taire, une espèce de cellulosité qui retient le liquide , de telle sorte que quand on veut pratiquer la ponction , il ne s’écoule d’abord qu’une partie dé la matière épanchée, et que l’on serait forcé de percer successivement toutes! les cloisons , si l’on voulait vider entièrement la tumeur. Mais dans les cas de ce genre, où l’bydrocèle présente une disposition. analogue à celle des sacs herniaires que M. Dupuytren appelle mu/tûoculaires , il faut presque toujours préférer l’incision aux autres méthodes opératoires. Elle permet, de découvrir facilement toutes les modifications de la maladie , et d’enflammer convenâblemeiït toutes les vacuoles de la membrane.

Lorsque l’hydrocèle est simple et récente, le testi- vm. Des cule, ordinairement sain, ne présente aucune altéra- du*tLticul,e! tion soit dans son volume , soit dans sa structure. Il est toutefois assez fréquent de rencontrer dans cet organe, desengorgeraens scrofuleux ou syphilitiques, déjà parvenus à l’état squirreux. L’hydrocèle est alors un effet plutôt que la cause des lésions de ce genre. Les auteurs ont souvent confondu sous le nom d’hydrosarcocèle les complications dont il s’agit , et dont il est important de signaler les variétés principales. L’engorgement scrofuleux , peu avancé , est susceptible de résolution 5 mais quand le testicule est dur, inégal, volu-

ÎÎE LA MÉDECINE

mineux fil convient presque toujours de rextirper, et l’on rencontre assez constamment dans sa substance des tubercules nombreux, dont les uns sont encore dans leur état de crudité , et les autres le siège- d’une suppuration complète, L’engorgement vénérien le plus commun et le plus facile à guérir exige que l’on soumette le sujet, avant d’opérer l’hydrocèle , -à uii traitement méthodiqne qui fera presque cex’tainement disparaître la maladie du testicule. On a vu ne même -, traitement dissiper jusqu’à l’épanchement séreux quidis-.

tendait la fiinique vaginale. Il faudrait suivre la mêm niéthode si l’hydrocèle était compliquée d’une affecti on syphilitique, lors même que lé testicule serait dans son état naturel. Enfin, les cas où l’engorgement testiculaire est squirrèux, et qui sont les seuls où la maladie mérite le non! d’Ayfi?w - , réclament

presque toujours l’extirpation;’ mais l’on ne doit s’y décider qu’après avoir fait une ponction préalable qui permette, de reconnaître le véritable état dès, par-- . ties,

ix.Descom- L’hydrocèle par épanchement de la tunique vagi- Compliquée de l’hydrocèle enkystée du Avec une cordon testiculaire. Tant que ces deux maladies sont

bydroceleen- / . , , > .

kystée du éloignées , il est facile dé les distinguer :1a tumeur du cordon est en haut èt eélle de la tunique séreuse du testicule est inférieure. Lorsqu’elles se rapprochent etse confondent, l’hydrocèle de la tunique vaginale passe, au devant de l’autre. Il faut dans tous les cas de ce genre préférera toutes les autres méthodes opératoires celle de l'incision, qui permet d'ouvrir d’un seul coup les deux tumeurs, tandis que la ponction nécessiterait

•opÉaÂTOiE.ï:,

iiTie opération double. M. Dupuytren a observé toutefois, chez quelques sujets, que l’injection pratiquée dans une seule des poches a communiqué à l’autre une inflammation suivie de la formation- d’un abcès et ensuite de l’adhérence de ses parois. Par conséquent, alors, une seule opération a pu amener la guérison radicale des deux maladies , mais il ne conviendrait pas d’opérer toujours de cette manière.

La hernie insruinale complique souvent l’hydroeèlé Arec xme ,

° . , Wnie ingïte-

chez les vieillards : on voit alors les deux tumeurs s’â- nale: vancer l’une vers l’autre, se rencontrer; et au lieu de s’arrêter réciproquement , se croiser et se dépasser. L’hydrocèle passe ordinairement en avant de la hernie; d’autres fois, mais très-rarement, elle se glisse derrière elle. Si l’on veut, dans çes cas, recourir à la ponction, il faut ne procéder à cette opération qu’après uvoir attentivement examiné la disposition des parties , afin de ne pas blesser le s^c herniaire et les organes qu’il renferme. Si, chez les sujets où des complications semblables existent, on est forcé de recourir à l’opération de la hernie, il est encore indispensable avant d’y procéder, de bien connaître la situation respective des deux tumeurs, car si l’on ouvrait d’abord le sac de l’hydrocèle , on pourrait croire que l’on s’est mépris, attribuer à d’autres causes qu’à Ictranglement les accidens que l’on observe, et abandonner une opération quil serait urgent de continuer en portant plus profondément les incisions. Quelques chirurgiens ont proposé alors de respecter la tunique vaginale et de n’ouvrir que l’enveloppe herniaire; mais M, Dupuytren a constaté que l’on n’épargne rhydroçèie qu’aux. ,

dépens de l’étendue 4e l’incision du sac, au fond duquel les .liquides séjournent ensuite, .déterminent des inflammations rebelles et produisent divers accidens que l’on aurait épargnés en ouvrant en même temps la tunique séreuse flu testicule. En agissant ainsi, l'on procure en même temps la destruction de l’étranglement et la guérison radicale de l’Hydrocèle.

Quand cette dernière est située en avant de la hernie, il arrive quelquefois qu’une partie de l’épiploon on de l’intestin , appuyant contre la partie postérieure de la tunique vaginale, passe à travers des éraillemens du tissu qui l’enveloppe, èt fait saillie au milieu de l’eau qui constitue rhydrocèle. Le sac herniaireet le feuillet séreux de la tunique du testicule, refoulés en dedans, recouvrent ces tumeurs secondaires. M. Dupuytren, qui a observé six cas, de ce genre, a vu deux fois des symptômes d’étranglement dépendre de la constriction des organes à l’endroit où ils s’engageaiènt dans la poche séreuse du testicule, Chez les sujets qiii présentèrent cette particularité, la hernie molle et indolente, à sa partie supérieure , acquerrait en bas et au niveau de l’hydrocèle de la sensibilité, de la rénitence, et tous les symptômes d’étranglement se manifestaient. Il fallut alors diviser la tunique vaginale remplie de sérosité , ce qu’on reconnut à l’écoulement de ce liquide, à la préseÀce immédiate du testicule et au défaut d’ouverture supérieure dirigée vers j’auneau. L’on put ensuite apercevoir la saillie que faisait la hernie secondaire, et après avoir pénétré dans le sac herniaire , à côté d,’elié, on débrida l’ouverture par laquelle les viscères, ®’®^g^g^ent d^ns la cavité de la tunique vaginale, et ,

GPÉEATOISE.

sans toucher à l’anneau, l’on réduisit facilement les parties. Dans aucun cas, M. Dupuytren n’a ru la tur nique vaginale faire saillie et s’engager dans le sac herniaire.

La complication de l’hydrocèle avec lengorgement ' Avec le

, , varicocèle.

veineux .du cordon testiculaire est peu importante et facile à reconnaître. fjOn voit presque toujours alors, que les veines variqueuses, écartées en bas autour de la poche, se rapprochent en haut, pour foiv mer un faisceau, plus ou moins considérable. Il est presque toujours facilè dè les éviter j en pratiquant ta ponction, ^

Lorsqu’une des variétés dont il vient d’être question Ces variétés, se manifeste isolément , et quelle , n apporte queide lé- catToDs^plugères modiiicàtions aux signes < ordinaires de . la niàla- le^aL^^tic die, ceilerci n ’est presque'p3.s ;moins facile à reednnaî tçe Tif-

et à juger qu’à l’ordinaire. Maisjqaahd plusieurs altérations, soit: du liquide épanché, soit du tesîiçulé, altèrent eh quelque sorte lés caractères fondamentaux de l’hydrocèle, il devient souvent: fort difficile detar blir le diagnostic de cette maladie et de lui opposer des moyens cm'àtifs appropriés. - .

Les deux observations que nous allons rapporter, et que nous choisissons parmi un grand nombre, que M. Dupuytren a recueillies , sont^susceptibles de donner une idée des difficultés de ce genre qu’il est possible de rencontrer dans la pratique.

Pendant l’année: 1820, M. Ch** de- Lille , âgé d’en- ^re obsci-. viron 4o ans, se présenta à M. Dupiiytren. Il portait dàns une des bourses uhetaîneur arrondie, inégale, dure,

renitente, opaque, dont le volume égalait au plus celui du poing d’un enfant de dix à douze ans, et qui, faisant corps avec le testicule , était comme cet organe, mobile et suspendue au cordon. Ces signes pouvaient également faire croire à l’existence d’un hydrocèle compliquée de dégénératioacartilagineuse de la tunique vaginale, d’un sarcocèle, ou d’un hydro-sarcocèlé. Ils étaient les seuls que présentât la maladie elle-même ; et si l’on suppose un momept, que par une cause quelconque, on eût dû prononcer, d’après leur seul examen, il est facile de voir dans quelle irrésolution on eût été jeté ; Ici on n’eut point à résoudre cette difficulté : Les renseignemens fournis par le malade suffirent pour lever tous les doutes. .

En effet , la maladie avait commencé depuis vingt-deux ans, o’est-à-dire à un âge où rarement il se développe des dégénérations carcinomateuses.; ensuite elle n’était point douloureuse , mais incommodait seulement par son poids : enfin , on avait plusieurs fois, ' mais sans succès , tenté de la guérir par la ponction suivie ou non d’injection ; et chaque fois qu’on l’avait vidée, on avait pu. s’apercevoir que le testicule était sain, mais que sa tunique devenait de plus en plus épaisse et dure.

Avec ces documens, il était impossible de se tromper : le malade était atteint d’une hydrocèle: compliquée de dégénération cartilagineuse de la membrane vaginale. L’excision seule convenait, et elle fut pratiquée par M. Dupuytren. A l’incision du kyste on vit s’écouler une petite quantité de séi'osité citrine et transparente ; et la cavité de l’çspèce de coque cartilagineuse en la-

quelle la membrane était transformée v et dont les pa^ rois n’ avaient pas moins de quatre à cinq lignes d’é* paisseur, était divisée par des productions couennèuses, rudiniens de cloisons qui se seraient par la suite orgar nisées , et qui auraient séparé la cavité principale en plusieurs cavités secondaires. Le malade guérit parfais» tement en un mois de temps. >

M, D** de Saint-Domingue, homme de couleur, ‘ âgé 2® Obserrad’environ 4® ans, s’étaiït viôiemmeht froissé; le tesii-^ culé droit, n’avait cessé pendant plusieurs années d’y ressentir de vives douleurs et de voir s’accroître dë plus en plus le volume de cet organe. Il se détermina à venir à Paris. A son arrivée , le testicule était dur.; pesant, inégal^ et, outre qu’il était habituéllementi dans un état de sensibilité assez vive, il était de tepaps à autre le siège de ces douleurs, lancinantes j: qu’on à regardées comme un signe presque caractéristique de la dégénération carcinomateuse. M. Dupuytreri prononça - ‘ qu’il y avait un sarcocèle, et il en proposa l’extirpàtion qui fut faite presque aussitôt qu’acceptéci Polir plus de sûreté, l’opérateur, après avoir découvert l’organe par une incision, ayant réGonnü quil existait à sa surface un point fluctuant, y plongea, comme il a l’habitude de le faire, la pointe de son bistouri. Il sortit a l’instant et en jet un liquide roüsseâtré et inodoi'e, analogue à celui qu’on trouve souvent dans les cellules des tumeurs dégénérées ; dès lors il n’y eut plus de doute, l’extirpation fut achevée. ;

La tumeur fut ensuite examinée. On trouva qu’elle était toute entière formée par la tunique vaginalede-

Hydrocèle

congéniale.

venue cartilagineuse et d’épaisseur inégale ; que la cavité dans laquelle là ponction qu’on avait faite pendant l’opération , n’était autre que sa propre cavité-, et que le liquide qui s’était échappé lors de cette ponction devait les qualités et la couleur qu’il avait présentées au mélange d’une certaine quantité de sang qui provenait d’une ouverture parfaitement ronde , régulière et égale , dont les bords étaient lisses, et le diamètre d’environ deux lignes , qui , placée à la partie postérieure et inférieure de la poche, intéressait à la fois la tunique vaginale et la membrane albuginée , et à travers laquelle on apercevait à nu la substance du testicule , lequel était sain , de sorte que bien que l’on n’ eut pas d’abord parfaitement reconnu la nature de la maladie, on ne put pas se repentir de la conduite que l’on avait suivie. ) ■

■ L’hydrocèle de la tunique vaginale du testicule se forme toujours chez l’adulte de la manière qui a été précédemment exposée. Chez les enfans, elle arrive autrement. Ôn sait que le testicule est situé dans le ventre du fœtus qui n’est point à terme , et qu’il ne sort souvent de cette cavité qu’après la naissance. Il est précédé et accompagné par un prolongement du péritoine qui constituera plus tard la tunique vaginale , et dans lequel il est logé, Ce prolongement , assez semblable à un doigt de: gant, communique avec l’abdomen, et se. ferme quelque temps après, sans qu’on puisse dire par quel mécanisme. Si les intestins s’y introduisent avant ce; temps , il en résulte une espèce de hernie particulière, connue sous le nom de hernie de naissance,

hernia congeriüa. De même, s’il s’y glisse de l’eau qui vienne du bas-ventre , et qui l’empêche de se fermer , il survient une hydrocèle qu’il faut aussi appeler hydrocèle de naissance , puisqu’elle diffère essentiellement de celle qui arrive à toute autre époqué de la vie. En Ses signes, effet, cette tumeur est plus ou moins grosse ou tendue , suivant que le malade est debout ou coüché.

Elle disparaît par la pression , parce que l’eau remonte dans le ventre. Quelquefois il faut que cette pression soit faite avec art et continuée long-temps , parce que l’ouverture qui reste au haut du sac est fort petite.

Personne avant M. Viguerie, chirurgien à Toulouse, On en doit n 'avaitparlé de cette espèce d’hydrocèle, qu’il a fait con- lanc °à vL naître dans un mémoire adressé àTAçadémie de Chirurgie j dans lequel il indique les signes qui l’arinoncent , et les moyens qu’il faut employer pour la guérir. Ces moyens consistent à faire rentrer l’eau dans le ventre Moyens de par une pression méthodique , et â ly Éetehir avec un hrayer dont la pelote poi'te exactement sur l’anneau.

Bientôt la nature fértne l’oùvertiire du prolongement du péritoine qui donne naissance à la tunique vaginale , comme elle l’aurait fait sans l’obstacle qui s’y oppose , et le malade se trouve débarrassé' de' son- incommodité. :

M. Viguerie rapporte plusieurs exemples de guérison :

qu’il a obtenus par ce procédé. Un de ses élèves^ résidant alors à Paris, en a opéré une soiis mès ÿènx, il y a quelques années , Suîr “un jeune enfant de six à sept ans qui avait une hydrocèle de cette espèce , et chez qui elle a disparu en assez peu de temps.

Depuis les travaux de Viguerie, l’hydrocèle congé- Ses variétés, niale a été observée par un grand nombre dé chi-

30 siÉDECINE

rurgiens et nptamraent par M. Dupuytreti, qui a signalé plusieurs variétés de cette maladie qui avaient échappé - à ses prédécesseurs.

Letesticule , Ce praticien a cons^té que cctte espèce d’hydroçèle aans l’abdo- peut SC manifester alors que le testicule est encore contenu dans l’abdomen, et se trouve placé derrière l’orir fice supérieur du canal inguinal. Le mécanisme suiyantlequei cette forme singulière , de la maladie se développe, est assez facile à comprendre. En effet, la portion du péritoine qui est repliée sur le corps du testicule qui lui sert d’enveloppe vaginale, correspondant à rouverttire abdominale du canal inguinal, et se trouvant pressée, soit par les intestins ou l’épiploon, soit par le liquide renformé dans le ventre , cède insensiblement à cette pression, s’allonge , s’engage dans le conduit que le testicule devait parcourir et se porte, enfin jusqu’au fond du scrotum. On observe alors dans cette bourse une tumeur molle, fluctuante, perlucide, pyriforrae, qui disparaît ' presque entièrement par la pression exercée sur elle ou par le coucher horizontal j mais qui abandonnée à elle-même reprend, peu d’instans après que le sujet est debou,t,-son volume et Letesticule sa forme ordinaire. Une seconde variété de l’hydrocèle daus^ir w- congéniale est caractérisée par le même allongement ■feai inguinal, jg la portfon du péritoine qui devait former la tunfo que vaginale, pendant que le testicule, engagé dans le canal iriguinal est plus ou moins près de sortir enpèrenaent. Dansrun et l’autre deées hydrocèles, le corps de la tumeur n est recouvert, que par les tégumens du scrotum , par le tissu cellülaire. sous-jacent et par la lame cellulo-fibreuse du fascia sup^rficialis a

OPÊRATOIKK.

poussée au devant d’elle. La partie supérieure s’engage dans l’anneau du muscle grand oblique, et le testicule se trouve adhérent à la paroi postérieure de son col comme il le serait au fond de la tunique vaginale. Enfin l’orifice abdominale de l’hydrocèle communique avec la cavité du péritoine par une ouverture étroite, serrée et souvent environnée d’un repli falsiforme et tranchant de la membrane séreuse qui les constitue.

Ces deux variétés de l’hydrocèle congénialé doivent être examinées avec beaucoup de soin , afin de s’assurer et de la véritable nature de la maladie et de l’ab- «ence du testicule, et de la non-existence d’une anse intestinale ou d’une portion d’épiploon dans la tumeur.

,11 serait d’autant plus facile de confondre ces mala^ dies, avec des hernies, quelles se développent de haut en bas, et paraissent , à l’occasion d’efforts plus ou moins considérables, comme ces dernières afféetions.

Quelle que soit l’espèce de hernie congénialé dont La tumeur

. ' . . , ' , , estcompli-

un sujet soit atteint, c est-a-dire que le testicule oc- quéedehercupe le scrotum ou qu’il ait été arrêté, soit dans le canal inguinal, soit dans l’abdomen , il est assez fréquent que des hernies compliquent ces maladies. En effet, le conduit de communication qui ex.iate entré, la grande cavité du péritoine et la tunique vaginale, persistant, et admettant une quantité plus ou moins considérable de sérosité , on conçoit combien l’intestin ou l’épiploon peuvent être facilement entraînés dans la tumeur.. Lorsque cette complication a lieu, l’hydrocèle présente , avec une transparence assez marquée , des parties opaques d’une étendue variable,, suivant que

Conclusions Teiatives au traitemenl de cette maladie.

32 tA MÉtiECINB

rintestin ou l’épiploon rentrent ou sortent dans l’abdomen, et remplissent une portion plus ou moins considérable de la cavité de la tunique vaginale. Le testicule occupe dans ces tumeurs composées la même place que dans les hydrocèles congéniales simples, et les viscères glissent, presque toujours àu devant de lui.

Lès particularités dans lesquelles nous venons d’entrer sont importantes pour le traitement de l’hydrocèle congéniale. Il est évident en effet que quand le testicule est encore contenu dans l’abdomen ou dans le canal inguinal, la méthode employée par Viguerie pourrait être dangereuse et suivie d’accidens. On s’est alors parfaitement trouvé des hains froids, qui resserrent les parties et font rentrer une portion de la tunique vaginale; lès vésicatoires appliqués sur la tumeur ont provoqué^ chez quelques sujets, l’absorption du liquide épanché et l’adhésion des parois opposés de la poche qui le recevait. Ces méthodes de traitement présentent le grand avantage de combattre efficacement l’hydrocèle , en même temps' que,, ne comprimant pas le testicule, elles permettent à cet organe de descendre librement. Enfin, lorsque l’on a recours à l’opération, la connaissance des variétés que la disposition des parties peut présenter^ est fort utile ; elle engage le praticien à modifier ses procédés opératoires, de manière à éloigner les dangers qu’ils sont susceptibles de faire courir aux malades, en même temps qu’ils deviennent plus efficaces contre l’hydrocèle elle-même.' Nous indiquerons plus bas les différentes manières suivant lesquelles il convient de procéder dans ces cas difficiles. Il est presque inutile d’ajouter que, quand l’hydrocèie congéniale est

OPERA.TOIRE.

compliquée de la'présence d’une hernie ordinaire» celle-ci conservé a\%c la tumeur aqueuse les rapports qui ont été précédemment exposés et ne présentent aucune indication spéciale dont nous n’ayons déjàparlé.)

Lé cordon spermatique est aussi quelquefois le siège de l’hydrocèle par épanchement. Ce n’est pas que ce ^ cordon soit enfermé dans une gaînë dans laquelle l’eau puisse être retenue, mais le tissu qui lie lés vaisseaux ,dont il est composé est fort lâche, et il présente des cellules beaucoup plus grandes que celles qui se rencontrent ailleurs. S’il vi'ent à s’amasser de la sérosité dans une ou plusieurs de ces cellules, il en l’ésulte une tumeur déformé allongée qui s’élève dé bas en haut, èt jusque dans le ventre , en passant à travers l’anneau , et au bas de laquelle on distingue aisément le testicule. Lorsqu’il n’y a qu’une céllule de dilatée , la fluctuation se fait sentir de la partie supérieure de cette tumeur à l’inférieure , et sa surface est lisse. Lorsqu’il y en a plusieurs , le flot du liquide épanché est moins sensible, et la tumeur est comme partagée par plusieurs espèces d’enfonceniens. Cette hydrocèle a été regardée par quelques-uns comme une maladie assez commune. Ils ont cru quelle s’ouvrait quelquefois dans la tunique tàginale, par la rupture d’une cloison qu’ils ont supposée entre cette tunique et la gaine du cordon spermatique. D’autres en ont nié la réalité, parce qu’à proprèmeilt parler le cordon n’a pas de gaine. Les faits qui la constatent ont trop d’évidence pour qu’il soit possible’ de la révoquer en doute. ' , '

(Renfermée dans le canal inguinal, lés hydrocèles enkystées du cordon testiculaire peuvent être prises", III. 3

Hydrocèle enkystée, du cordon.

Quand elle -

Quand elle

Diagnostic de ces tumeurs.

DE LA, AIÉDECINE

soit pour des hernies, soit pour des testicules surnuméraires. La toux ne les fait pas gTO|sir. Il faut presque toujours les opérer par incision, et procéder à cette opération, de manière à ce que, quand il existerait une hernie, il ne pût arriver aucun accident. Situées au-dessous ■ ^du canal, les hydrocèles de ce genre peuvent être con- < fondues avec des hernies épiplocèles à pédicules étroits;

mais, présentant une transparence manifeste, il est facile de les reconnaître, et elles doivent être opérées comme les précédentes. Enfin , celles qui touchent le plus immédiatement au testicule en sont encore séparées par un étranglement ; cependant il est difficile .de les distinguer lorsque leur transparence est altérée ; alors la fluctuation peut seule éclairer le diagnostic. ) .

2« Du testi- On voit enfin des amas d’eau se former au-dessous de la tunique albuginée. L’espèce d’hydrocèle qui en résulte est toujours la suite d’un dérangement d’organisation dans le corps même du testicule, et elle n’a guère lieuquelorsquecetorganeestenmêmetempssquirreux, ce qui constitue une variété de l’hydro-sarcocèle. On en trouve des exemples dans les auteurs. J’en ai plusieurs fois rencontré dans la pratique. J’ai entre autres donné long-temps des soins à un rnàlade qui était dans ce cas. Le testicule était fort gros et d’une dureté considérable. Il y avait à la partie antérieure de la tumeur .•ïti il fprnaait une poche qui en faisaità peu près le tiers , et que je vidais de temps en temps avec le trois-quarts, pour procurer du soulagement dans une maladie qui n’était pas susceptible de guérison , attendu l’engorgement du cordon spermatique , qui s’étendait jusque dans le ventre.

( Les kystes purulens ou mélicériques, les tubercules scrofuleux , et d’autres produits de l’inflammation chronique du testicule , que l’on a quelques fois appelés hydrocèles enkystées de cet organe, constituent des altérations entièrement différentes des tumeurjs dont nous traitons actuellement. Ces foyers purulens ou autres exigent , soit l’incision ide leurs parois soit l’extirpation de l’organe qui les renferme. M. Dur püytren a vu un grand nombre de sujets de la même famille affectés de kystes hydatiques du testicule. Alors la tumeur , en se développant, a ^u simuler une kydrocèle ordinaire, que rori .g. même. ouverte au moyen du trois-quarts ; mais il né s’écoulait par -la canule de cet instrument qu’une liqueur très-limpide, faeile à reconnaître. L’incision est la seule opération qui convienne dans ces cas toujours graves, et qui souvent entraînent la perte de l’organe sécréteur du sperme.) .

Outre les endroits dont il vient: d’être parlé , plusieurs ont pensé que l’hydrocèle enkystée pouvait avoir son siége;entre le scrotum et le;.da;rtos, entre le dartos et lé cré master, entre le . crémaster et le coridon spermatique; dl n’est pas impossible qu’il se fasse une coîlectioh- d’eau dans une des cellules du tissu qui lié ces parties entre- elles ;jmais pour l’ordinaire ce fluide passe d’une de ces cellules à l’autre ^ en formant une véritable in filtra tiop . L’expérience d’ailleurs n’a pas pror noncé sur la réalité de ces hydrocèles comme sur celles qui ont leur siège dans la tunique vaginale , ou qui sont situées le long du cordon spermatique ou au-dessous

qu’elle pou-

son siège en d’autres en-

La Guârisoa deThydrocèle peut être palliative ou radicale.

Palliative en faisant la ponction.

Avec letrois-

Trois-quarts de forme

Bell veut qu’on incise

delà tunique albuginéë : aussi ces dernières sonî*elles des seules qui soient généralement admises. .

- ; L’hydrocèle de la tunique vaginale peut être trai- -tée d’une manière palliative , ou d’une manière radicale.

La cure palliative consiste à vider de temps en temps la tumeur par une ponction qui peut être faite avec le trois-quarts ou avec la lancette.

'Quel que soit l’instrument qu’on emploie, il faut tendre les tégumens pour les percer avec plus de facilité ^ et prendre garde de ne pas les ouvrir à l’endroit où l’épondent les vaisseaux sanguias,îde peur d’exciter une hémorragie extérieure, ou de donner lieu à un ■amas de sang dans le sac de l’hydrocèle , ce qui formerait une hématocèle. Lorsqu’on fait usage du troisquarts , on le plonge de bas en haut , et de manière à s’éloigner dû testicule , dont on a bien étudié la position. Le défaut de résistance fait connaître qu’on est parvenu dans le sac. On retire le poinçon et on laisse écouler l’eau. Il ne resté plus qu’à ôter la canule , ce qui se fait aisément en plaçant le pouce et le doigt indicateur de la main gauche surdes côtés de l’ouverture, pour les soutenir; après qiioi on couvre les bourses iavec une compresse trempée dans fdù vin ou dans de l’eau-de-vie chaude, et on met ensuite un suspensoire par-dessus. Pounprévènir les difficultés qu’on éprouve quelquefois en perçant l’hydrocèle avec le trois-quarts ordinaire, on a imaginé depuis peu de donner à cet instrument une forme aplatie. Bell veut même que, dans le cas où des raisons particulières déterminent à faire

OPERATOIRE.

la ponction sans que le sac soit suffisamment distendu, les tégumen*

^ ^ . . , . , 1 1 avant d’in-

on commence par inciser les tegumens avec le,, talon troduîreie d’une lancette, dans une étendue de treize millimètres seulement; et il dit quen opérant de cette manière la pointe du trois-quarts entre avec plus d aisance, et qu’on est mpins exposé à blesser le testicule.

Lorsqu’on se sert de la lancette, on laisse sortir l’eau, Avec la

^ ^ ' - , lancette.

sans cesser de soutenir la tumeur, pour que la peau ne change pas de situation, et que la liqueur ne s’infiltre pas dans le tissu cellulaire, au lieu de se porter au dehors. On éviterait cet inconvénient, si on faisait une ouverture assez grande pour y placer une canule.

Le trois-quarts est d’un usage si simple et si facile , qu’il doit presque toujours être préféré. Lorsque l’eau est en petite quantité et qu’on craint d’atteindre le testicule , il vaut mieux sé servir de la lancette , qui entre sans effort, et qu’on ne craint pas de porter , •

trop avant.

L’hydrocèle de la tunique vaginale par épanche- L’hydrocèle ment se dissipe quelquefois d’une manière spontanée. queiquXis Bertrand! en rapporte un exemple. Un homme de soixante ans qui avait une hydrocèle de cette espèce, s’étant livré à des excès de boisson, et se trouvant pressé par un grand besoin d’uriner, fut surpris de trouver que sa verge était- excessivement grosse et molle. Ses bourses étaient également infiltrées ; mais la tumeur qu’ elles renfermaient avait entièrement disparu. Cet état continua quelques jours , au bout desquels le gonflement œdémateux des parties naturelles s étant . dissipé insensiblement , l’hydrocèle revint -

comme auparavant. J’ai vu quelque chose de semblable

Observ. de ^ur un homme dont j’ai pris soin long-temps. Il avait

t’Autenr. hydrocèle que je lui aims vidée plusieurs fois par

la ponction. Un rhume violent dont il fut attaqué lui fit faire des efforts si considérables, qu’il lui survint une infiltration prodigieuse aux bourses et à la verge, et que son hydrocèle se réduisit à rien. Lorsque le rhume fut guéri , l’enflure œdémateuse des parties naturelles se dissipa, et l’hydrocèle reparut. J’y fis la ponction quelque temps après. Il en sortit des eaux rûugeâtres eit sanguinolentes. Cette tumeur ne s’est pas remplie depuis, et le malade a été , totalement guéri. '

Guérison parvient à la guérison radicale de l’hydrocèle

rhydToeèfe* de la tuuique vaginale jpar sept procédés différens, qui

On l’obtient sont l’incisiou , l’excisiou et la cautérisation du sac ,

parnn, grand ■ ^

nombre de l’usage du sétou , celuî de la tente, les injections et

procédés. . .

les vésicatoires,

I. L’incision L’incision est une des méthodes les plus ancienne--

. recom- , a

mandée par ipent recommandées. On la trouve décrite dans Celse

Cèlse et Paul .

d’Égine.. et dans Paul d’Egine. Elle consiste à ouvrir le sac dans

Gotsment on . n t> ' i

lâ pratique, toute ,son etendue. Pour la pratiquer , on saisit la tumeur de la main gauche, de manière à tendre les tégumens qui la couvrent. Ces tégumens sont coupés de haut en bas avec un bistouri convexe : on fait ensuite

une légère ouverture à la partie supérieure du sac, pour pouvoir y introduire un ou deux doigts, et on achève de l’inciser avec un bistouri boutonné.

Le pansement qu’elle exige.

Si, après avoir opéré ainsi , on couvrait lé testicule avec ses propres tégumens sans rien interposer entre

eux , ils contracteraient ensemble des adhérences partielles, avant que l’inflammation fut parvenue au degré désiré , et il se formerait des vides où le pus pour-, rait être- retenu pendant la cure, et dans lesquels l’eau pourrait s’amasser de nouveau, et donner lieu au renouvellement de la maladie. Il faut donc, après avoir fait rentrer le testicule dans le sac d’ou il s échappe souvent, le couvrir de côté et d’autre avec un plumasseau de charpie fine qui soif mince et sans nœud, ou avec un morceau de linge fin qui déborde la plaie, et qui puisse se replier sur ses bords. Un plumasseau , ou un morceau de linge plus grand, enveloppe le tout , et les bourses sont enfermées dans un suspensoire.

L’opération achevée, le malade est remis dans son lit, et il doit observer un repos absolu. Si le gonflement devient considérable , il faut saigner et avoir recours aux émoiliens, aux relâchans , aux délayans et aux narcotiques , sans oublier les cataplasmes et les bains. Si au contraire l’inflammation est médiocre, on n’applique des cataplasmes que le quatrième jour, et on attend que la suppuration s’établisse. Il se fait d abord un suintement séreux. Le véritable pus ne commence à couler que le douzième jour. On ôte alors les plumasseaux ou les linges dont le testicule a été couvert. D’autres plumasseaux secs appliqués seule-, ment à l’extérieur leur sont substitués. Les bords de la plaie s affaissent, le gonflement diminue, et la cure est complète en quatre ou cinq semaines. Il arrive quelquefois que cette cure est traversée par des. acci-

Moyens pour assurer la gnérisoa.

Elle est quelquefois suivie de la crevasse du tes-

4o DE DA MÉDECINE

dens bien graves. On a vu la fièvre s’allumer, des douleurs vives se répandre dans les reins et dans le ventre, le testicule acquérir un volume énorme; enfin ce corps se rompre et laisser échapper une partie de sa propre substance sous la forme d’une bouillie grisâtre et inorganique , mais dans laquelle on. distinguait aisément les filamens qui constituent les tuyaux séminifères. I a été reconnu que le plus sûr moyen pour- s’opposer, à la perte entière de cet organe , - est d’éviter l’usage deS'Cathérétiques , qui augmentent l’irritation et les douleurs, et qui peuvent le faire devenir carcinomateux. Des pansemens simples , au contraire, et l’usage des antiphlogistiques , ramènent le calme, et bientôt des boutons charnus prennent la place de la substance dont il s’agit, et vont s’unir à ceux qui s’élèvent des De sa dénu- parties extérieures. On a vu aussi les téffumens se reti-'

dation. ^ ®

rer de dessus le testicule et le laisser à nu. Monro a rencontré un cas de cette espèce. Les membranes n’ayant /pu être ramenées, le testicule s’exfolia, et il se couvrit d’une pellicule qui tint “lieu des tégumens. Enfin il D’hémorra- peut Survenir une hémorragie. Pott en cite un exemple, ^ mais le malqde n’était pas assez bien disposé pour être opéré, et on eût mieux fait de le laisser avec son hydrocèle que de l’exposer à perdre la vie, comme cela ' lui est arrivé. En général il ne faut entreprendre la

cure radicale dè cette maladie que sur des personnes encore jeunes et bien constituées. Lorsqu’elles sont faibles ou avancées en âge , lorsque leur teint est jaune ou plombé, lorsqu’elles sont sujettes à des douleurs de rhumàtisrae , lorsque leur hydrocèle est la suite et

l’effet d’un gonflement squirreux au testicule , lorsqùe cet organe est douloureux et que le cordon spermatique est tuméfié et noueux , il faut se contenter de vider de temps en temps la tumeur par la ponction, et oublier qu’il existe des procédés au moyen desquels on puisse en obtenir la cure radicale.

( C’est encore le parti qu’il convient de prendre toutes les fois que la tumeur est très-volumineuse, et que la membrane séreuse a. acquis une surface tellement considérable , qu’on n’y provoquerait pas impunément une inflammation considérable.) V

La méthode de l’excision est aussi ancienne que celle de l’incision. Celse , Albucasis et Fallope l’ont décrite avec beaucoup d’exactitude. Néanmoins il n’en est plus parlé que dans les auteurs modernes: Saris doute elle n’a pas été bien comprise, ou bien on a jugé qu’elle était trop laborieuse et trop cruelle. Saviard l’a mise en usage. Medalon , guidé par la force de son génie, l’a conseillée comme un excellent procédé dans le cas où la tunique vaginale est endurcie et comme squirreuse. Enfin Douglas a avancé que c’était la seule à laquelle on dût avoir recours lorsqu’on est obligé de se servir .de l’instrument tranchant. : Sa~ méthode est celle-ci. Tout étant disposé comme il convient, on incise la peau du scrotum de manièreà former un lambeau ovale dont le grand diamètre s’étend de haut en bas. Ce lambeau est disséqué et emporté, après, quoi ’ on incise le sac dans toute ^on étendue. Les eaux écoulées, on le détache d’avec la peau , et lorsqu’il est isolé on le coupe avec des ciseaux. Il faut que la tunique

it. L’excî-

par Celse , Albucasis et Fallope.

Employée par Saviard,' conseillée par Médalon; adoptée par Douglas,

. Méthode de ce dernier.

vaginale soit extirpée en entier, jusqu’au bas du cordon spermatique. Pendant tout ce temps, un aide soutient le testicule. L’opération achevée, ce corps est replacé en son lieu , et les bords de la plaie sont ramenés l’un vers l’autre. Le pansement cojisiste à remplir la cavité avec de la charpie sèche, et à mettre par-dessus, un plumasseau chargé de digestif. Toute l’étendue du scrotum est couverte d’un cataplasme émollient que l’on contient avec un bandage convenable.

Le morceau de peau ovale doit être disséqué et coupé avant l’ouverture du sac; car , quand les eaux s’écoulent , on ne voit pas aussi bien ce qu’il faut faire.. C’est à l’expérience que Douglas est redevable de cette pratique. Ayant opéré pour la première fois sans cette précaution, il s’aperçut qu’il avait laissé la plus grande partie du sac. La cure fut laborieuse. Les lèvres de la plaie se renversèrent en dedans, et empêchèrent d’avoir un libre accès dans la tumeur. Il fallut les tenir écartées ; ce qui fut douloureux , et retarda beaucoup la cure. '

iDconvé- On a objecté contre cette manière d’opérer quelle

xtieus. ^ ^ .

est longue et fatigante, parce que le sac est étroitement collé aux tégumens , et qu’il faut beaucoup de temps pour les séparer. Mais cette opération se fait assez aisément avec les doigts pour qu’il ne soit pas nécessaire miJr^rcîie se servir de l’instrument tranchant. Peut-être cepen-

yer de sépa- daiit abrégerait-on beaucoup l’opération , si l’on n’oud’aTCcies vrait le sac que lorsqu’elle est entièrement achevée; que^de l’oa- Car ü me paraît plus facile d’inciser ou de disséquer le tissu cellulaire qui unit deux parties, lorsque l’une

OPÉr. ATOIRE,

d’elles est ferme et solide, que lorsqu’elles sont lâches toutes deux, comme celles dont il s’agit ici le sont, après qaeles eaux se sont écoulées. On a dit aussi qu’il était peut-être dangereux de multiplier les incisions sur une membrane aussi sensible que la tunique vaginale , et d’exposer la tunique albuginée à l’action de^ l’air et à celle; des médicamens. Mais la première de ces membranes a \peu de sensibilité , et la seconde est également mise à nu dans la méthode de l’incision.

Si celle de l’excision est sujette à quelques inconvé- ‘ Avantages, niens , ils se trouvent compensés par beaucoup d’avantages. La fièvre symptomatique dont elle est suivie est moindre 5 les pansemens sont simples, et se réduisent à couvrir la totalité de la plaie avec de la charpie sèche ^ la cure en est plus prompte, et la récidive impossible , ce dont on ne peut se flatter en suivant toute autre méthode, puisqu’il n’y en a aucune qui procure la chute ou la séparation totale du kyste, comnie celle-ci. Douglas ine l’avait encore pratiquée que sur six personnes de différons âges, lorsqu’il la publia dans son Traité sur Le traité de

l’rr 1 'T • • ^ KM 1 . . Douglas apa-

IJlydroeele, imprime en 1700, et le succès en avait ru en 1755. été constant. Mais depuis ce temps on doit en avoir multiplié les épreuves, car son procédé a été adopté averqafd par les praticiens les plus éclairés de sa nation. Il a aussi été mis en usage en France. C’est celui que suit un chirurgien à qui ses succès en ce genre ont acquis une réputation distinguée. Il est vrai qu’il n’emporte pas de lambeau des tégumens, qu’il ne retranche qu’une portion de la tunique vaginale , et qu’il recommande >

comme une chose essentielle de couvrir la totalité du testicule avec des plumasseaux minces, de manière qu’iln’y ait aucun vide entre ce corps et ce qui reste dé la tunique vaginale. Mais la soustraction de la partie antérieure et inférieure de cette tunique est une méthode qui est trop analogue à celle de Douglas pour qu’on puisse la regarder comme un procédé particulier ou nouveau.

III. La eau- Qn ne s’est pas toujours contenté de fendre l’hydrocèle dans toute sa longueur, afin d’exciter dans le. sac ' qui contient les eaux une suppuration qui lui fît contracter des adhérences avec le testicule , ou d’extirper cette membrane, de peur qu’il ne s’y fît de nouveaux Avec le amas de sérosités. Quelques-uns ont conseillé de l’ou- *^^06101^ vrir avec le cautère actuel ou potentiel . Mais ces moyens poteutiei. pa,5 toujours été employés dans les mêmes vues.

Aulieu de s’en servir comme de l’instrument tranchant , én a pensé qu’il suffisait d’appliquer sur l’hydrocèle ce qu’il faut de caustique pour y pratiquer une ouverture , médiocre au moyen de laquelle on évacuât les, eaux, et l’on excitât dans le sac une inflammation et une sup-^ puration qui en produisissent le dégorgement , et qui Guy de yn favorisassent les adhérences avec le testicule. Guy

Ctiauliac a ^

proposé de de Chauliac est le premier qui parle de cette manière

«'appliquer' , , . tm •

lecaustique d.empioyer ie caustique. Plusieurs en ont fait mention ^"poi«t. après lui. Elle s’est conservée en Angleterre , où on s’en sert depuis long-temps dans l’hôpital de S. Thomasavec le plus grand succès , sans qu’on sache qui l’y a introduite, ,Else , chirurgien en chef de cet hôpital, en a donné une tort bonne description dans un traité qu’il a publié à ce sujet. En voici le précis.

OPERATOIRE.

Il faut mettre sur la partie antérieure et inférieùrè En quoi

, , . , ^ il consiste.

de la tumeur un caustique propre a tormer une escarre de la largeur d’une pièce dè dix sous. La disposition lâche et pendante des, bourses rend l’application du bandage si difficile, qu’on a peipe à empêcher que le remède ne s’étende un peu. C’est pourquoi il vaut mieux en employer moins que plus; car souvent il donné lieu à une escarre de la largeur d’un derai-écu. L’intention qu’on doit se proposer, est qu’il pénètpe, s’il est possible, jusqu’à la tunique vaginale î ainsi la durée de son application doit répondre à son activité connue, et à l’épaisseur qu’on croit que cette membrane peut avoir acquise.

Lorsqu’on lève le caustique , il faut mettre sur l’escarre un digestif ou un cataplasme émollient. Les bourses sont enfermées dans un suspensoire , et le malade est retenu au lit , quoique cette circonstance puisse être omise sans le moindre risque. Lé malade commence quelquefois à sèntir des douleurs aux bourses, aux reins et au ventre, et à avoir le pouls dur et la langue blanehe immédiatement après. Quelquefois ces accidéns n’arrivent qu’au bout de vingt-quatre 'heures, et quelquefois au bout de deux ou trois jours seulement. Gn s’aperçoit à différons temps , mais pour le plus souvent vingt-quatre heures après la levée du caustique , d’un changement dans les bourses , qui deviennent dures ét tendues ; mais on sent que la tunique vaginale est la seule partie où ces changeraens arrivent , et que lés tégumens n’y sont pour rien. ' ■ ;

Il est rare que. la douleur et là fièvre durent plus d un ou deux jours ; et pour l’ordinaire çes accidéns

4ont assez peu considérables pour n’exiger aucun tràitement. Cependant , si la partie était plus élevée qu’à l’ordinaire, que les coliques et les douleurs dans les reins se fissent sentir avec violence, il faudrait faire une ou deux saignées^ et prescrire des lavemens anor dins. Lorsque ces accidens sont dissipés , le malade n’a plus besoin d’être retenu au lit , et on peut lui permettre de marcher dans sa chambre , pourvu qu’il ait soin de porter un suspensoire. L’escârre se dessèche et tonabe en peu de jours, de sorte que la tunique vagi^ nale paraît à découvert. Cette tunique porte des marques de l’impression qùe le caustique a faite sur elle , et semble prête à s’exfolier. Le flot du liquide que la tumeur contient est très - sensible lorsqu’on appuie dessus. , ,•

Quelque temps après, la tunique vaginale se^ porte vers l’ouverture des tégum en s où elle |ait saillie. Lorsqu’on voit qu elle est prête à s’ouvrir, on y fait une ponction avec une lancette. Le seul avantage qui en résulte est de soulager le malade de la pesanteur de la tumeur, qui s’affaisse par degrés, ft dont l’entrée se trouve remplie d’escarres et de lambeaux qui emr pêchent l’accès de l’air dans son intérienr; Ces escarres et ces lambeaux sortent à chaque, pansement, pendant cinq à six semaines. Pendant ce temps le scrotum diminue de volume et perd sa dureté. Lorsqu’il est dégorgé, la cicatrice commence. Sa largeur est à peu, près égale à celle du bout du dpigt. Elle tient fqrt au testicule , qui ne se montre pas pendant la cure , et sur lequel , il n’est pas nécessaire de faire des applications immédiates.

Les circonstances qui viennent d’être exposées prouvent que le caustique, employé comme il a été dit, excite dans la tunique vaginale une inflammation qui se communique à toute son étendue, et qui se termine par une suppuration putride accompagnée -d’escarres ; de sorte que si , Comme on ne peut en douter , la tunique vaginale est l’organe qui filtre et qui contient le fluide que renferme cette hydrocèle, il est impossible quelle se reproduise. On ne recommande l’application du caustique sur la partie antérieure et inférieure de la tumeur , que pour la liberté et la facilité des écoulemens. Si des circonstances particulières obligeaient de le mettre ailleurs, la réussite^ ne serait pas moins heureuse.

Dans les enfans au-dessous de quinze ans , chez qui la peau et la tunique vaginale sont minces , on, peut se dispenser de mettre un caustique à demeure. Il suffit de prendre un morceau de nitrate d’argent fondu, d’en humecter le bout, et d’en frotter la partie inférieure et antérieure de - la tumeur , dans une largeur d’une pièce de cinq sous , et de continuer jusqu’à ce qu’il se soit fait une escarre. Le testicule grossit plus ou moins. On le fomente avec des décoctions , ou on le couvre avec un cataplasme émollient. Quand la tunique vaginale se montre, si elle est mince , il suffit de la percer avec une lancette; si elle est épaisse, on peut la frotter avec le même caustique. L’eau s’écoule goutte à goutte, et les choses se passent comme il a été dit ci-dessus. - La méthode du caustique est sujette à un inconvé = nient assez remarquable. Elle ne réussit pas toujours. Si la peau est épaisse , et que l’action du remède ne s’étende pas jusqu’à la tunique vaginale , on ne doit

Ce qui en résulte.

Manière de se servir du caustique chez les eu-^ fans.

Une réussit pas toujours.

rieii attendre de son application. Il ne faut cependant désespérer du succès que lorsque l’eschare des tégumens est entièrement desséchée; car on a vu souvent la tunique vaginale s’enflammer et se tendre , quoique le caustique n’eùt agi que sur la surface extérieure de cette membrane. S’il n’en est pas ainsi, et qu’il n’arrive aucun changement dans la tumeur, on fait une nouvelle application du caustique, ou on a recours à un autre procédé. '

îT. Le séton. - Qg gérait en vain qu’oii chercherait dans les anciens des vestiges de l’usage du séton pour la cure radicale Décrit pour (Je l’hvdrocèle. Ce moyen , imaginé par les Arabes, n’a

la première •' *' ° ‘ .

^fois par Guy pu être appliqué à la maladie dont il s’agit que depuis dont Tou- le temps où ils ont écrit aussi n’en est-il fait mention , Yche^réeV pour la première fois, que dans Guy de Chauliac , dont i363. l’ouvrage a été achevé en l363. Plusieurs en ont parlé depuis, mais il n’a pas été généralement admis. Le jugement peu avantageux que lés auteurs modernes en "^"^Pott ont porté n’a pas empêché Pott d’en essayer l’usage.

Les fréquentes épreuves qu’il avait faites de la méthode de Monro , d’irriter le sac avec l’éxtrémité de la^eanule du trois-quarts, ont beaucoup servi à l’y déterminer, parce qu’il a observé dans un grand nombre de cas qu on ne court aucun risque de porter et de laisser, un corps étranger dans la tunique vaginale. Il a profité aes occasions quedui donnait son exercice de chirurgien en chef de 1 hôpital de Saint-Barthélemy. Le premier procédé qu’il a employé était celui-ci. Après avoir percé 1 hydrocèle avec un- trois-quarts de mé- • diocre grosseur , et en avoir tiré l’eau , il introduisait dans la canule un stylet mousse, et garni à son extré-

mité d’un séton composé de dix à douze brins de coton.

Il poussait le stylet à travers la sonde jusqu’à la partie supérieure dii sac , et faisait sur l’extrémité mousse de cet instrument une incision suffisante pour qu’ilpût aisément être poussé en dehors avec le séton qu’il traînait apres lui. Ensuite il coupait ce séton tout près du stylet, et il en nouait les deux bouts d’une manière très-lâche. Les.plaies étaient couvertes avec de petits plumasseaux. Dèsle lendemain, le séton avait contracté des adhérences si fortes dans son trajet, que l’on aurait fait beaucoup de . douleur au malade si ori ayait voulu le détacher. Mais cela aurait été inutïie| que le malade n’était pas incommodé de sa préséheç- Quatre j ours après l’opération , le scrotum et le tèsticule commençaient à se gonfler et à s’enflammer : alors Polt faisait saigner lé malade une ou deux fois. Il lui procurait quelques selles au moyen d’un -minoratif , et enveloppait la partie avec iin cataplasme émollient souténu par un suspensoire. La maladie à cette époque ressemblait à une large hernie humorale, et elle était traitée de la même manière .,u’est-à-dire avec des fomentations et des cataplasmes relâchans. L’adhésion du séton continuant d’être forte , on n’y touchoit pas qu’elle ne fût devenue moindre , et -que l’inflammation ne -fût dissipée 'au point de permettre . à la tumeur de diminuer beaucoup, ce qui n’arrivait guère avant quinze jours. Pendant ce temps , le testicule et la tunique vaginale contractaient des adhérences mutuelles. Alors on retirait le séton, et on pansiait les plaies avec des plumasseaux légers.

Pott a plusieurs fois employé cette méthode sur desiir. 4

Second procédé de Pott. .

Il consiste à •einployer un trois quarts à gros calibre, vue canule et une ai- ■guille termiaéo eu poiute de troisqaarts.

5o EE La ÎIÉDÈCINE

sujets de dlfférens âges, parmi lesquels il y en avait de plus dé cinquante ans. 11 a vu qu’elle n’eiigeait- pas qué les malades gardassent le lit au-delà de quelques jours, après quoi ils pouvaient se tenir sur une cliaise longue jusqu’à la fin de la cure, qui pour l’ordinaire était accomplie en trois semaines on en un mois •, et 'pendant ce temps il n’était pas nécessaire qu’ils observassent d’autre régime que celui que demanderait une inflammation de ces parties produite, par toute autre cause. Cependant l’usage a appris à Polt que ce procédé pouvait être coi’rigé et perfectionné. Il a trouvé qu’il était difficile d’inciser sur l’extrémité du stylet qiiî porte le séton, et que cela exigeait le secours d’une autre personne , ce qui est très-incommode. Il a remarqué que le séton glissait difficilement , et qu’en frottant sur la tunique albuginée il causait de la douleur. D’ailleurs il adbèré trop long-temps, et d’une manière trop forte. L’union intime des brins de coton les uns avec les autres ne permettait pas . de les retirer autrement que tous ensemble, ce qui exigeait beaucoup de temps en quelques -occasions ; et même il s’est présenté deux cas où il a fallu faire de petites incisions pour l’ôter tout-à-fait. '

Ces incônvéniens l’ont engagé à changer de procédé. Les instruîùens dont il se servait en dernier lieu sont au nombre de trois^ Le premier est un trois-quarts dont la canule à neuf millimètres de diamètre. Le second est une autre canule d’argent. Sa longueur est de treize centimètres et demi, et sa grosseur telle, quelle peut aisément passer à travers la canule du trois-quarts. Le troisième est une sonde longue deprès de dix-huit centi-

mètres, garnie d’un côté d’une pointe d’acier semblable à celle d’un trois-quart , et de l’autre d’une ouverture propre à recevoir le séton. Celui-ci est fait de grosse soie blanche à coudre, dont on a rassemblé un assez grand nombre de brins pour former une mèche qui réponde à la cavité de la seconde canule, et qui la remplisse. On perce là partie antérieure et inférieure de la tumeur avec le trois-quarts, comme dans la ponction palliativei Aussitôt que les eaux sont écoulées , et qù’on a r'etiré le poinçon , on pousse la canule du séton dans la première canule , jusqu’à ce qu’on ait atteint la partie supérieure de la -tunique vaginale, et qu’on la sente vers le haut du scrotum. Cette première opération faite, on passe la sonde garnie du séton à travers cette seconde canule , on perce la tunique vaginale, et les tégumens de dedans en dehors , et on place le séton. On retire ensuite les deux canules. Toute l’opération se fait en deux ou trois secondes, et la douleur quelle occasionne n’est guère plus vive que celle d’une ponction ordinaire. .

Le procédé qu’on vient de décrire a tous les avan- n est plu» tâges du premier, et n’eii a pas les inconvéniens. La *\>àutre.* solidité de la canule fait qu’on peut appuyer l’extrémité de cet instrument où on veut, et que la peau est percée avec facilité. D’ailleurs le séton, qui glisse le long de la canule , ne blesse pas les parties, et n’exerce aucun frottement sur elles.

Les. accidens dont cette manière de placer le séton, est suivie sont à peu près les mêmes; que ceux qui résultent deda preniière, et demandent les mêmes secours.

Pjfocédé de Ex>e d’Édimbourg.

Ce chirurgien fait deux incisions.

52 DE tA. MliiïEeilîB

Lorsque le gonflement est diminué et que les parties sont revenues à leur, état naturel, ce qui arrive le dix ou le douzième jour, on commence à ôter le séton en enlevant quatre, cinq ou six brins de soie à chaque pansement. Ces pansemens consistent à mettre un léger plumasseau sur chaque orifice tant qu’ils continuent à être ouverts , et un cérat discussif , tel que celui de Saturne , sur les bourses. L’écoulement de matière qui se fait par cés ouvertures est peu abondant et de peu de conséquence. La tunique vaginale ne souffre pas d’exfoliation. Elle reste entière, et la cure est complétée par son adhésion à la tunique albuginée.

Pott a employé ce dernier procédé sur un grand nombre de sujets de tout âge, depuis six ans jusqu’à soixante et au delà. Quelques-uns même avaient une hydrocèle de chaque coté, et quoiqu’elles aient été fipérées toutes deux en même temps , jamais il n’en est résulté de fâcheux symptômes, elles malades n’ont pas eouru le moindre risque. Pott assure quelle a été suivie des plus grands succès. . -

Depuis qu’il a publié la dissertation dans laquelle il parle de cette manière de placer le sétori , Roe , chirurgien d’Edimbourg , en a imaginé une autre qu’il croit plus sûre et plus facile. La voici. Il commence par pincer la peau ^vers la partie supérieure de la tumeur, et il y fait une petite incision. Il en fait une autre à sa partie inférieure; ensuite, prenant une lancette à ouvrir les abcès , il perce la tunique vaginale vis-à-vis î’incision supérieure des tégumens. Pendant que les eaux s’écoulent , il pousse dans le sae, et jusque vis-à-

<îl*éR ATOIRE.

-vis riticision inférieure, une sonde creuse dans laquelle

est enfermé un stylet pointu, qu’il en fait sortir pour

percer le sac de dedans en dehors. Comme la ponction

au’il y fait ne suffirait pas pour laisser passer le séton , avec im stylet

ce stylet est cannelé vers sa pointe aussi bien que la {e,mé dans

sonde qui le renferme , afin de diriger un bistouri avec

lequel on fait l’ouverture inférieure du sac aussi grande

qu’on le juge à propos. On retire alors le stylet pointu

de dedans la sonde, et on y- substitue une aiguille

courbe armée d’un séton , que l’on fait entrer dans

l’extrémité inférieure dé cet instrument.

- / Ce procédé diffère dêceliii de Pott par une circons- n est pins

^ . 11 • avantageux

tance qui me paraît bien essentielle dans le traitement, en ce cpi’on

1*1 deux in-

Le seton n est point ti'ansmis a travers de simples ponc- cisions. dons faites avec de poinçon d’un trois-quarts, mais à travers des plaies pratiquées à la partie supérieure et à la partie inférieure de la tumeur ; et si le séton attirait -de la suppuration au dedans du sdc , elle trouverait une issue libre. Pott assure qu’il n’a jamais vu arriver n dh tpi’ii ne d’accidens par l’usage du séton ; et puisqu’il ne parle a^^^supparapas de la; suppuration , on peut croire qu’il ne l’a jamais vud^survenir dans lès cures nombreuses qu’il a faites. '

Je ne puis cependant m’empêcher de regarder cet évé-' L’autenr en nement comme possible, d’apres lés épreuves de la méthode du séton qui me sont personnelles. Deux de mes malades ont rendu beaucoup, de pus par leurs

plaies, et il leur est survenu des abcès assez considéi; râbles dans l’épaisseur des bourses» Un auti’e, jeune encore, à qui j’avais placé un séton, n’en éprouva aucune incommodité. L’adhéreuce que le séton avait contractée avec le sac était telle, que je fus obligé de le tirer

ton est deircssré trèsadiiéreut et n’a pas guéri.

DE LA M ÉDECINE

. de force, plus de vingt-cinq jours après l’avoir intro diiit. Son effet s’est borné à coller fortement ensemble les feuillets opposés de la tunique vaginale dans le trajet Il en a fallu qu’il avait parcouru. L’hydrocèle est revenue. Une autre séton placé plus en dehors a excité une inflammation et une suppuration médiocres qui ont amené la guérison.

r. La tente. L’usage de la tente dans le traitement de l’hydrocèle n’est pas , à beaucoup près , une méthode aussi ancienne que celles qui ont été exposées jusqu’ici. Elle sé trouve Décrite • décrite pour la première fois dans l’ouvrage de Franco,

pour la pre- ^ , . . , . ’

mièi?e fois La plupart des auteurs du seizième siècle l’ont sui-

par Franco. . i t i c • •

Vie, et ceux du dix-septieme siecle en ont tait mention, Mais depuisle commencement du siècle dernier, on ne la trouve que dans Heister, qui parle plus de ce procédé qu’il ne le conseille. Les Italiens paraissent l’avoir s^stitué^’ir- Monro a imaginé, dans’ ces derniers temps, ritation a^vec méthode qui semble avoir assez d’analogie avec l’usage de la tente. C’est l’irritation du dedans du sao avec l’extrémité de la canule du trois-quarts, laissée et maintenue pendant quelque temps en place. Cependant le résultat en est très-différent; car la tente doit faire naître de la suppuration dans le sac et à la stir- , face du testicule, au lieu que l’intention de Moni’o n’était que d’exciter une inflammation qui fût suivie de l’adhérence mutuelle de ces parties. Comme il avait vu souvent guérir des hydrocèles d’une manière spon-, tanée par l’inflammation qui y était survenue , il pensait qu’il pourrait être aisé d’employer un moyen qui çût pour objet d’en exciter une ; mais il convient que cela exige beaucoup de soin, et qu’il faut que le chl-.

OPERATOIRE,

Turgîen en §oit toujours le maître. C’est pourquoi il rejette les remèdes irritans, dont on ne peut arrêter les effgts sur le champ* Il croit que l’on réussirait mieux avec la canule du trois-quarts laissée dans le sac après l’évacuation des eaux , parce qu’on peut faire cesser l’inflammation qu’elle doit produire quand on le juge à propos. M.onro n’avait jamais employé ce ino3/en, et il ne le propose qu’avec défiance.

Bertrand! dit, en parlant de l’irritation du sac par Momieheo, lin corps étranger et solide , qu elle a été proposée il y de Sertraudi, a plus d’un siècle par Henri Moïnichen. Il est vrai que métiiode. cet auteur en fait mention; mais ce qu’il en dit est moins une proposition qu’il fait d’un procédé nouveau que l’exposition d’une méthode de traiter l’hydrocèle de son temps. Peut-être ce procédé remonte-t-il jusqu’à Fabrice d’Aquapendente, qui paraît le conseiller Fabrice d’Ad’iine manière formelle^ Après avoir avancé que l’hydrocèle guérit quelquefois par une simple incision pratiquée à la partie la plus déclive de la fumeur, et dans un endroit dépourvu de vaisseaux sanguins , quoiqu’on laisse fermer l’ouverture sur-le-champ , cet auteur ajoute qu’il y a des praticiens qui tiennent cette incision ouverte pendant quelques jours avec une canule d’argent. Ils ne se proposaient sans doute que de conserver une ouverture par laquelle les eaux qui viendraient sè déposer dans le sac de l’hydrocèle pussent s écouler librement ; mais il n’y a personne qui ne voie qu’une canule restée à demeure dans la plaie pendant quelques jours doit froisser le testicule et la tuniqqe vaginale, et y attirer de l’inflammation.

Quoi qu’il en soit, la méfiance avec laquelle îlonro ses înconvér

Bienv

en parle me paraît bien fondée. Il est impossible de déterminer au juste le degré d’irritation qu’une cause de cette espèce peut produire sur lès parties qui sont exposées à son action, et celui de l’inflammation qui peut en être la suite. Ces effets peuvent continuer avec violence , lors même que la cause dont il s’agit ne subsis te. plus et donner lieu à des symptômes menaçans, ou attirer d’autres maladies, telles que des abcès ou .. des fistules. Aussi ce procédé n’a-t-il pas prévalu dans la pratique. Monro le fils rapporte, dans son Traité de . rhydropisie , une observation bien propre à confirmer. , les craintes que l’on doit avoir à cet égard.

Toutes lés épreuves que l’on a faites de. l’irritatioiv dû sac avec la canule du trois-quarts n’ont pas eu de suites aussi fâcheuses. Pott assure, d’après son expé'. riencé, qu’elle n’est jamais préjudiciable ni hasardeuse. Tl a vu seulement que là dureté de la canule la rendait \ fort incommode , et que son inflexibilité exposait le. testicule à être blessé lorsque le malade faisait quelques mouvemens inconsidérés. La tente et la bougie quTl lui a substituées ne causaient pas autant de .douleurs, mais elles étaient sujettes à quelques incpnvéniens ; et en tout , il a: observé qu’on ne pouvait compter sur cette méthode. Warner en a fait aussi dex épreuves qui ne lui ont pas paru plus dangereuses.

Brocédé de ( Le séton et la tente ont été remplacés par M. Larrey,

M. Larrey. ' “ T j ' . ' '

au mo.yen d une canule d,e gomme élastique, que ce praticien a introduite dans celle du trois-quarts, après qu'il a exécuté la ponction ordinaire, et qu’il laisse à demeure dans la tunique vaginale, jusqu’à ce que l’in- • . "flammation adhésive quelle doit provoquer soit appài-.

OPÉRA-TOIRE,

fiée. Ce procédé n’â d’autre avantage, sur eeux dePott, de Monro et autres, avec lesquels il a la plus grande ressemblance, que celui qui résulte de la flexibilité et du poli de la surface du corps étranger laissé dans la tunique vaginale. Il présente au reste les mêmes inconvéniens.)

11 est vraisemblable que l’irritation du sac avec l’extrémité de la canule du trois-quarts a donné naissance à la méthode de l’injection. I^uelqu’un aura pensé qu’il était facile d’obtenir le même effet au moyen d’une liqueur poussée au ^ledans du sac, et il en aura fait l’essai. Monro attribue ce procédé à un chirurgien du régiment de Hume , de même nom que lus. La liqueur dont ce chirurgien fit usage fut de l’alcohol ; mais on ne sait ni quelle quantité il’ en employa , lii quelle fut la manière dont l’injection fut faite , c’est-à-dire si la liqueur füvlaisséê dans le sac, ou si on l’en fit sortir. Au bout-de quelque temps la cure fut complète ; il n’y eut point de récidive. La violence de l’inflammation survenue à ce malade engagea Monro à. se servir d’un remède plus doux ; il employa le vin , qui excita une inflammation moins vive, et qui n’eut pas un succès moins heu^ux. Depuis ce temps, Monro a guéri plusieurs personnes par là même méthode. On trouve dans le Traité des opérations de Sharp, l’observation d’une cure tentée avec de l’alcohol, dont la réussite n’a pas été obtenue sans danger. Sharp avait été encouragé à faire cette opération , parce qu’on lui avait assuré qu’elle avait eu du succès. Il ne dit pas l’avoir pratiquée une autre fois, ni s’être servi de vin, à l’exem^. de Monro le chirurgien. On ne trouve rien sur cet objet dans ses llecherches critiques sur l’état présent

Fctlous.

Mauvais effets o]>&.'rTéa^ par Sliarp,

de la. Chirurgie , publiées plus de dix ans après. Ce silence annonce que la méthode en question, imaginée en Angleterre, n’y a jjas été suivie coinine elle Les auteurs aurait pu l’être. La plupart des auteurs de cette nation laSenTsur Ont écrit en ‘dernier lieu sur la cure radicale de ces moyens, l’hydrocèle n’en parlent pas non plus. Il n’y a que Douglas qui en fasse mention , et c’est pour la désapprouver. Les injections, dit-il, sont sujettes à des in-, convéniens qui en contre-balancent le succès, i® La tunique vaginale est si éloignée, et la surface du testicule si inégale au moyen de l’épididyme, qu’il paraît impossible que ces parties se touchent avec exactitude. Ledran pense aussi que les injections ne doivent pas réussir par la même raison , et qu’indépendamment de l’obstacle qui s’oppose au rapprochenxent des parties sur lequel est fondé l’espoir de la guérison , ce procédé doit attirer de l’infiammation. L’inconvénient auquel Ledran s’arrête est justement ce qu’on doit le plus désirer; 2^ Douglas dit que l’on peut douter si l’inflammation excitée en une membrane nussi 'dure et aussi épaisse peut la disposer à se coller aux parties voisines. C’est pourquoi il pense que les injections aie conviennent que qiiand le mal est récent. Ce jugement est fort sain. Si on voulait tenter de guérir l’hydrocèle avec des injections, dans le cas où les membranes sont épaisses • et endurcies , non-seulement on n’y parviendrait pas , mais on courrait le risque de faire dégénérer la tumeur, et de lui donner le caractère cancéreux.

La cure de l’hydrocèle par la voie des injections, négligée en Angleterre, a souvent été mise en usage parmi nous. Ceux qui l’ont pratiquée ne se sont pa^

OPÉR ATOinjE.

servis de la même liqueur. Les uns ont employé le vin , dans lequel- ils avaient fait bouillir des roses rouges et dissout une petite quantité d’alun. Les autres y ont mêlé un tiers d’êau vulnéraire simple , et y ont ajouté un gramme de camphre ; et après avoir poussé leur injection dans le sac en quantité égale à celle de l’eau que ce sac contenait , ils l’en ont fait sortir après quelques instans de séjour. Il y en a qui , pour être plus sûrs d’exciter l’irritation , ont injecté une dissolution d’un gramme et demi à deux grammes de potasse concrète , dans le tiers d’un litre d’eau, Les accidens inflammatoires ont été médiocres. Ils ont été suivis de suppura- ' tion, et de légères escarres gangreneuses à l’endroit par où le trois-quarts avait été introduit. Enfin plusieurs sont revenus à l’alcohol, soit qu’ils n’aient employé que douze à seize grammes de cette liqueur qu’ils ont laissée dans le sac, sans chercher à l’en faire sortir,, soit qu’ils en aient poussé jusqu’à soixante -quatre grammes, dont ils ont essayé de favorisér la sortie par des pressions bien dirigées, mais qui n’en est revenue qu’en petite cpiiintité , de couleur blanche et mêlée dune grande quantité de bulles d’air. Je me suis servi de ce dernier procédé, avec des succès variés. Pour le plus souvent il a procuré la guérison, aux lu-alades que j’y -ai soumis. Il y en a sur lesquels je l’ai trouvé infidèle.

Mes journaux me rappellent plusieurs cas où il n’a eu aucun siiccès. J’aurais pu prévoip cet accident dès la première fois , parce que le malade n’a éprouvé aucune douleur dans le temps même de l’injection, ni après. Les bourses ne.se sont pas gonflées, et les choses sont restées dans le même état que si je m’étais cou-

go DE LA. ai ED E CINE

tenté de tirer les eaux par une ponction ordinaire. D’autres n’ont eu de même ni douleur, ni gonflement : aussi leur ai-je déclare dès le second ou le troisième jour qu’ils n’avaient rien à espérer de la petite opération que je leur avais faite, et qu’il faudrait recommencer les injéctions , ou tenter quelque autre moyen de les guérir radicalement , s’ils persistaient à vouloir l’être. Cet inconvénient des injections est bien léger, et leur est commun avec plusieurs autres méthodes. Il en survient quelquefois de beaucoup plus graves, et qui, dépendent de l’inflammation excessive du testicule et de ses enveloppes. Je n’ai pas vu qu’il en soit résulté rien de très-fâcheux, mais les malades ont beaucoup souffert, et ils ont été extrêmement long-temps " à guérir.

Manière ( Dans le cas d’hvdrocèle congéniale , il serait dantV exécuter ' ,

les injections gercux de procedèr aux injections dont il s agit sans ^d’hydr^ocèle* prendre de précautions spéciales , afin de prévenir congeniaie. résultats fuhestes que leur action pourrait entraîner. On a vu, en effetyle liquide injecté dans la tu-* nique vaginale, dans l’intention de provoquer son inflammation , parvenir jusque dans l’abdomen , chez, un sujet que l’on croyait être affecté d’hydrocèle ordinaire, tandis que l’enveloppe du testicule communiquait encore avec le péritoine. Il est incontestable que l’action d’un liquide irritant sur la meinSrane séreuse abdominale pouvait exciter une inflammation grave ou même mortelle ; ce qui n’eut heureusement pas lieu. Il faudrait dans les cas de ce genre, s’assurer d’abord que le testicule est'dans la tumeur , et q'u’elle ne contient pas d’intestin ou d’épiploon. Un aide devrait exercer-

sur le sommet de l’hydrocèle, à la fin du canal inguinal une" compression assez forte et assez exacte pour rapprocher ses parois. Alors, le chirurgien, évacuant à l’aide du trois-quarts le liquide épanché, pratiquerait , suivant le procédé ordinaire, des injections que l’aide empêcherait de remonter trop haut. L’opération étant ^terminée, un bandage à pelotte, semblable à ceux qui servent à contenir les hernies , devrait être appliqué ^ sur la fin du cana:l inguinal. Son action aurait le double effet , en maintenant rapprochés les parois du conduit par lequel la cavité vaginale communique avec le péritoine, de favoriser ou même de déterminer leur adhésion , et de prévenir leur extension vers l’abdomen, de l’inflammation dont l’enveloppe séreuse du testicule est le siège. De cette manière j se trouverait opérée la guérison radicale de l’hydrocèle , opérée la séparation qui doit exister entré la cavité qui loge le testicule et la cavité abdominale, et prévenir le danger des hernies congénialés qui compliquent souvent les hydrocèles du même,genre. Il est évident que si une hernie semblable compliquait la maladie , il faudrait la réduire avant d’opérer , et comprimer exactement, durant tout le temps de la cure, le canal qui lui livre passage. Il est prppable qu après la guérison de l’hydfocèle, la hernie, ne se reproduirait plus , surtout si l’on continuait pendant quelqües mois encore l’usage de la compression.

' Il est important , lorsqu’on se propose d’exécuter la ponction d’une hydrocèle, de se rappeller exactement toutes les dispositions que le testicule, la tunique vagi-

DE LA MÉbECÎNÉ

Vit. Le vési catoire.

Compafàisoi i des diffé-

nale et les vaisseaux peuvent affecter, ainsi que les aK térations dont le liquide épanché est susceptible. CeS variétés , ainsi que nous l’avons établi plus haut, oblige souvent le chirurgien à varier ses procédés, où même à préférer, à la méthode de l’injection, des opérations ordinabement moins avantageuses , mais qui convienjnent mieux dans les circonstances particulières qui se présentent.

Enfin M. Dupuytren a démontré que lé vésicatoire appliqué sur le scrotum , produit assez souvent une irritation qui, se propageant à la tunique vaginale, dé'^ termine l’absorption dü liquide que cette membrane renferme et l’adhésion réciproque dé leurs surfaces opposées. Il compte plusieurs succès obtenus par ce procédé*

. De toutes les méthodes en usage pour obtenir la cure radicale dont il a -été fait mention, une seule est maintenant employée comme méthode générale , c’est celle des injections. La facibté et la simplicité de cette méthode; la certitude quelle donne de faire parvenir l’irritation jusque dans les anfractuosités les plus reculées de la membrane; le peu de douleur quelle produit quand elle est employée méthodiquement; le peu d’inconvéniens quelle a quand. elle ne réussit pas; la faculté qu’elle laisse à Topératfeur de graduer l’irritation en laissant séjourner le liquide injecté plus ou moins de temps , et en donnant à ce lipiide des qualités plus ou moins instantes , etc; , sont autant de raisons qui militent en sa faveur et qui l’ont fait adopter par la plupart des praticiens.

éPÉRÂtOIREi

M. Üupuytren se sert pour cette opération de gros vin de Roussillon, dans lequel on a fait bouillir, par pinte, deux onces de roses de Provins, et dont il augmente quelquefois la -force par l’addition de quelques cuillerées d’eau-de-vie. Il fait successivement trois injections de trois minutes de durée chacune. La seule précaution qu’il convienne de prendre, et dont ce praticien ne s’écarte jamais, c’est de s’assurer, avant chaque injection , que l’extrémité de la canule n’a pas abandonné la cavitéde la tunique vaginale. Si des mouvemens latéraux imprimés au pavillon sont exécutés librement par l’extrémité opposée, on peut injecter sans crainte; si au contraire ces mouvemens sont gênés, il est probable que, par suite du retrait des parties , la tunique vaginale a abandonné la canule dont l’extrémité se trouve placée dans le tisSu cellulaire, et il faut s’abstenir de faire l’injection, tant qu’elle n’est pas replacée convenablement.

C est pour ne s’être pas conformé à ce précepte important, que des praticiens peu attentifs ont déterminé, par des ir^eçtions de vin ou d’alcohol poussées dans le tissu cellulaire des bourses, la gangrène et la çhute du scrotum , et qu’ils ont fait reprocher à la méthode des injections dçs inconvéniens graves qui ne dépendaient que de leur manière d’opérer.

Beaucoup de personnes pensent qu’on doit proportionner les espérances de succès à l’intensité des douleurs que les injections déterminent. C’est une erreur. Que le malade ait souffert ou non pendantl’opération, il est rare que ce movéh manqué son effet. Presque

bÉ bA HlEDECINÈ

constamment , au bout de trois ou quatre jours ^ il sé fait un gonflement qui paraît avoir - son siège dans le testicule, mais qui dépend d’uti épanchement actif dé sérosité sanguinolente dans la cavité de la tunique séreuse, ainsi que de- l’engorgement inflammatoire des enveloppes immédiates de l’organe et de la portion moyenne du tissu cellulaire des bourses à laquelle il se borne. Il faut alors supprimer les fotnentations vineuses à l’extérieur. Le gonflement augmente pendant cinq ou six jours, et il n’est pas rare qu’on soit obligé de le combattre par des applications de cataplasmes ëmolliens, après quoi il diminue, et la cure est terniii née en trois semaines ou un mois.

La méthode de rinjection doit être préférée aux autres dans tous les cas d’hydrocèle simple. Elle convient encore lorsqu’il existe , soit comme causer, soit comme - effet de la maladie , quelque engorgement chronique dans l’épididyme ou dans les parties environnantes. La slimulation qu’elle détermine a souvent pour résultat la fonte rapide de ces sortes d’engorgemens. Elle est d’un emploi plus général que rapplicatioU des vésicatoires , lesquels ne réussissent guères que quand- il s’agit d’une hydrocèle parfaitement simple et récente, et qui n’est compliquée d’aucun épaississement, d’aucune altération organique dans les:enveloppes du testicule. M. Dupuytren ne les emploie en général que sur des personnes qui, en même temps qu’elles présentent les dispositions qîie nous venons d’indiquer, redoutent toute espèce d’opération.

Mais, bien que les cas dont il vient d’être parlé soient

OPl^RÀTOÎRIÎya §5'

incomparablement les plus : fréque^is jriimus ; .-ay^op?,qu’ils ne'sont pas les seuls qui puissent se pr^s^ntfr.,:, ü en est quelques autres qui exigent J’^tnploL^jJep n^éf thodes opératoires différentes. , . ; ;! :

Ainsi quand la cavité de.la tuniquei vaginale e^tr séparée eh plusieürs cellules J ce. qu^on. reconnaît ;ftnx bosselüres de la surface de la tumeur, ; à la îranspairence de ces bosselures , à l’opacité des enfoncemens qui les séparent, et surtout à une difficulté particulière de la fluctuation, due à la résistance que les cloisons opposent aux mouvemens uu peu étendus -des colonnes du liquide, etcJ fil est évident qu’une- incision j qui ouvre toutes les ceïlulesj doit être préférée auxjinr jections, portées successivement, dans chacune des cavités secondaires en lesquelles est subdivisée la cavité principale. G’est encore l’incisidn qu’il faut iaire succéder à la ponction -, toutes les fois que celle-ci; ayant été pratiquée pour une hydrocèle qu’on avait d’abord jugée simple : et qu’ou sé proposait de, traiter . par) te méthode des injections, faitjugèr, par la'petitequanr tité^de sérosité qui s’écoule an dehors,. que da? tur meur présente la disposition dont il .s’a^t. . , ;h; ; ,

Si au lieu de cela, lancienneté de la; maladie , l’opacité de la tumeur, sadureté, son moindre volume, etc,, font juger que la uunique vaginale est devenue.cartir lagineuse ,- c’ést' l’excision qui convient; ,

M. Dupuytren rend; cette opération prompte/ et facile, en saisissant d une main le scrotum, en arrière, et én ramenant dans ce * sens: les tégiimens qu’il tend sur la tumeur même, A peine ceux-ci sont-ils incisés ,

DE tÀ MÉDECINE

î isans" le sèc6m& aucune disseetian ^ jla 'i)è<aîé ïdM eMifefè'ëêttir par la plaie. H ne s’agit plus ^lëts i^uë dp i’ekivfir-êt d’én exciser les lambeaux.

Tels sont les cas dans -lesquels coniiennent les mér tliodés ^ineipâlëS eous av-ôns précédemment déct-ïleà Quant au seton, a la caùtérisatkm et à: la tènte, il nouspai-afît difficile de déterminer jdans quelles cii^ constances ces moyens peuvent avoir des ayantag^^ sur ceux que nous venons Æexaminer .et de ebmpâriîr, ) Cure de ta Cute de I hydrocelé enkystée , qui à son siège dans 1 épaisseur du cordon spermatique , est pat que Taginaie Ji^tive OU radicale^ comme celle ; de l’hydrocèle de la

du cordon. ^ i t

tunique" vaginale La première rednsisfea-- vider les eaux par ta ponction Si ces eaux isont enfermées dans un^ sefute poche, ce moyen réussit : il est insuffisant si èlles Sènt contenues dans plusieurs cavités séparées lès unes des'âutres,- a moins qu on. ne fasse rautant de ponetiOna ^ükhy a de poches. iGe cas exige en quelque sorte qu’On '^tirecoars a la cure radicalei Qn voit jqué les --six méthodes employées daus le traitement de d’hÿdrdOè^ de lâ'^tufiique va^hale ne peuvent avoir dieu- ici. Le caustique, Ltcritaîion au moyen d’ime; sondé ou de la -canuie du trois-quarts-, et les .miéçîions;,: n’aùraieiïtpar

rplusde succes que la ponction IWy a que-Lineisïbh. ? Tèxmsion et : le séton y de l’usage:de^uels:;on; puis^

s’en promettrejetjcesrnéthodesipëuvêjitetiie employées avec d’autant plns:de sécurité, que les parties; ^ur ies- ^qtùdl'fâ on -opère; mit" moins de sensibilitéÿ et qû’Od inest pas esposé-èn adnséquence ràdes/aeeid.ens aussi gravesi , ‘-[-'i /.

OTÉB.A.TO'IRE.

Quant â l’hydrocèle^ qui ést placée! àuTdea^ousrdé la Cnre de celle

tùniqtie albuginéey cette ’UïaladiecetàntitdujGuiîS. conlr g^e sous

pliquée d’uü engctgement squirreux au testicule^ n W susceptiblë que dé la ponction, dans le eas où le testi'r cule ne peut étrê extâpé. SanS; ce secours^, Uaniàs d’eau pourrait devenir assez considérable, pour àugmentdr beaucoup le ’volunae de la partie :nialade^( ét pour; ën rendre la distension; ou le poids insupportable; . ; yf

-On Voit CTUelcruefois se former, dans les boursesj des Tumeurs

^ ^ , . . qui ont de

tumeurs assez' semblables à des by^irocèles , m^is qm l’anaiogie en diffèrent par le siégé qu’elles occupent ét par leui* nature. Si , par exemple,! nn sac >herniâire restéî kpcfe la réduction des parties qu’il contenait! vient à se remplir de sérosités qui descendent du'bâs'^rventrèrmn qui suintentdesfôfparoisvril'^ërçârésültènnetuménr dbiongue- avenifluctn-ation .eti ttânspaEénGei;i.doninile volumé augmente lorsqne le malade : è&tide béiitetcfti assis , et diminüè et disparàîfc en remier lorsqu’il: coucbéi Æette circonstance ne ilaisse. aucun : doùtei sur ié caractère- deda maladie ^;,qpi peut aisément rgïSevH’ au moyen J de - la ponction. -Mais, pour que ce prckàéâé -U ait pas - de) suites - désagréables, ^ : E f arft yideh l’ eau) qife contenait lai tumeur ,' ;et neHe qui ; peut être iép^ncbéè dans le y éntre^ :Fautè;de cette préeautjbtt;j; il rpeut sur» venir une infiltration jén6rrafeiarax--b©msesiriiQds^ttt>é«ç ati ftu ; nnnqui -'dèvini- atissirgrdsse>qué> laf fcêteg^qpândé que l?eamqài tombait du y entre dans- iëi sac ÿsortaitfde cette . poche i à! travers l’ourearturé i qiv’ori > je aîéaitefeifcê ayee> le itr©i;s«quârts-.'îldi parvint iâ! -^issperl lêo malj aeii moins de tpwhze jofirS :avec desOtOpiques sapprapri^

DE L'A. MÉD.FXINE

! l!>'e'ia'êinè: J sHl^vredt;^^ s’amasser une grdride; qnafitité Tië'Siif0âîtè'4ânisïîêisac dfune heraie:ànciexine et ivielut»ifleji^e;,*là';tümeur .présente une fluctuatioh pareille qui !se' remarque; dans les hydrocèles.' Ce cas fôt'ifacile>ài discerner , > parée. que: la heinie-ar précédé ■ia!cjïlleetionn.d’eau<,^ etiparee que la ituméur cède et ^diminue i lorsqu’on; la comprime ; ce; qui oblige l’eau à refluer -dans, la ' ca^té ; idu bas-v entré. Lorsqué la prér séûce de; cette liqueur devient incommode 'par la: près-, isipniqu’elle ;éxeree;^si®; les parîâès déplacées j ou par ia distention iexeessiveidé;la tumeur, âl fautdüi donr ^aier âssTte par la i pori ction ; C’eSt . ce que Mphro a exé:- , -eu té avéc succèselîn ihoriirne portait depuis -plusieurs «annéesriuner ;hèriiie qui était dèvenue ^ monstrueuse. 'Elle! descendait ^jusqu’auprès des jgenoux, -Le : malade îdtait ; obligé nde / garder le-lit , et de .rester . couebésur le dfosJ ibré^entait dans; la tumeur dés douleurs vives qui ^roüblaienflsori sonuneil. Ses forces étaiént épuisées. Il étaitfort amaigri. Là fluctuation se faisait sentir avec évixi^ée en quelques pqints.de laÆunienr. Jéeau et les Tliscères ne pouvaient rentrer dans le ventre. Monro dit; > comprimer ila.ltùiqeur : . dans . un des endroits' Où lèsi tégqmeots; étaient rjes plus aninces;, etroù les eaux étaient vCam^sséés:ien . plus- grande .quantité j et il y çïla»gea;Jbn:san5isUqaartsj dont la grosseur n’excér dakcjp^a/lîdlel (i’unejplunié de;;CDrnei01éj;Cetile; ponction KprocuEaftriisue;;de'rsix; litres 'd’éau. élaire*' Il .fut &bîle;i ialors^ de ; distinguer les 'circonvolutions des intestins i et ilescjînégalités. ide l’épiploon, mais aucun de cès (viscères aMfrputjêtrè. réduit. Lé malade sè trouva

..©■PIÎUAïOIKE:^ , 69;

soulagé par la cessation des douleuESi Ori.né j ugëa pas à propos: de lui faire d;’autre opération ÿtet Gra le làifôat'. jouir J pendant: lepeu de temps ^Llùi restait, à A^ivne;,; de l^sâtisfactiorirde rié plas souffriri . : - ; . 1, ; . !>

. -Si une hernie de vessie venait à être; .eomprîmëé = à> l’endroit derl^anneau jjde mahièréiàJneplr^'^perrhettré' à rurine de repasser dans' le ventre',; la «tiimetir pour-, rait aussi : se' présenièr: sons ies' apparences d’une hydrocèle. jBertrandi a vu un cias de cette espèce; :Iie lieu étranglé, ne: permit le passage du stylet qu’après qu© l’on eut cassé iinedkcrustation tartareuse qui le ^bouchaiti ’La poche, ressemblait, par sarfiguréiet par soii étendue , a la vésicale idu fieL 0il y voyait de c^té et d’autre des. dncrustatidns semblables àiaî^liès-quiien) bouchaient le coL, et elle contenait dix àd'ouze.grammes d’une humeur’rouge et visqueuse, ;deaniauvaîsè odeur.: Cette hernie faisait tumeur àl’ainejgauèheifset'lafkêssie était fort dilatée du eèté drôity.âurde^usi de ;lâ'; vçsSh eùle séminale; ■ .i .i;! :-; ü'-i^u'cvi y:jo ..';îno : ( Un kyste hydatique développé dans Hépâisseiir/dbi cordon du: dans oelle de l’une, des bourses j:.peiit:,. par sa. mollesse , sa rénitence ; par .sa transparence plus où moins riiarquée, parléshosselures et par! les autres 'caractères qu’iLprésefite, fairê Croire- à rexikëiïcé d’pne hydrocèle du cordon ou de la tunique Vâgïriâie'.i iG’est surtout avec les maladies de'cegenre, dont lai cavitéèst divisée, par des cloiSotis,enpiusieurs ceUulésj'qual est facile de les confondre. ■ : ii ,

M. Dupuytren a vu plusieurs individus- d’une- même famille affectés de cette singulière maladie. Il les* a tous guéris par .l’incision du kyste. )

DE liA MEDECINE

Enfin Vfiydrocèle par> épanichément, quelle qU’en soit r'espèce, peut être recouverte en partie 6u; en tout par lin sac herniaire plus ou moins rempli !d<’une,poii-r tion d’épiploon. Ledran a vu cette maladie. Là he^riie^; qui était très-grosse , cachait presque toute l’hydrocèle , donti de siégdfétait; dans; ia ituhique)vagihale ^ et ; qui: contenait près des trois-qüarts d’un kylogramme; dé liqueur* Le tout .ensemble formait ; une tumeur d’aur tant plüs équivoque , qu’elle était très-douloüreusé, vû la distension outrée du kyste, qui montait jusque dans le ventre à travers l’anneau^ malgreilaiprésence du sac herniaire. Datts un cas de. cèttè espèce , ,oin ne peutirien faire pour le soulageimeut duinalàdèf que'de .vidèr les eaux .par lài porictidrii; [Mais ; en Êûsant cette sopératioh ^ il faut hién prèhdÊè garde de: në piquer >nî le sac het« niaiiieuide testicule.; 1 ".n” r! ' ■ i-}

(^Ponr îremplir qonveiiàbiemenf ce précepte^ ii ;^t importàirfi: duj^aSsurer i ides rapports que : î^eonsèrvent entre eux les deux sacs, celui de la hernié' et'cèlui'de rhydrocèlepEn reffet>, ; qes rapiports sontdoin. d’être toujojrrfiiesrjmêmes; e^^ biejirqiie, le plus ordinairement^ ils. soient tels ; qu’il vient; d’ être-' exposé,. cestTà-î-dire que rhydrocéfeformfi'laipartfelà'pljas postérieure et la plus inféricuré de la tumeur totale, .parce qu’elle, suit la cBrectio:% du cordonj ,:il /en faut de beàucioup qug cette. : disposition - soit - constante.. Quelquefois par exemple, da tumeur aque.usesè, trouve placée aurdeYant et au dehors de la hernie. Dans, quelques circCnstances, oUiypitlaittinique vaginale distendue, vaincre; la résistance du sac herniaire, pénétrer en partie dans ce sac qu elle repousse et fojrmerune véritable hernieaqueuse

Oje-ÉKATOiaE»,

dans sa. cavité;

traire qui arrive î k tun^e,.,y.^jp3]f^,pè^. dafl^ Art^l-qd’tffi de ses p.omts- (J»i ,f .«JFie^pfldpnt U sy forme iine decbtee^à; travers tie de: celle-ei fait iKu.ptipp,iSqu,vent;ajDr§, la -dqTpte- gt l'élasticité des foôrds.dë eette déchirjire;, .ainsi qqe éffekessej sont telles , que leSfpartjeSrqui fqrfljept espèce de Hernie par prolongement, ^e trouy ent irrif^ téesy coniusést serrées à leur passage, et qp il ne tayde pas it-iji développer les .aççidens; les plus pressais, d’étranglement,' qu’on .attribue , m^is à tort , q la. cpus-^ fiâction^éxercée^par l’apneauJ ; ;;; h-, >ac[

'■dEes. ^èrmers. cas . se sont -^plusigqrs M? préseptéf:;^ Miteprofesseur JÏBpuyferen, ^ «est/^P Japlps haqtqim-; poiaanee jde teqoojuiait»e:#ttde se les rappeler ^ns .Iq

pratique déS'opéMtionsod^d’feÿdrocglq^ft/^ lqbeyuip

étrangléé, pour léviter Ap ^iQUggFc ib ÆtPkfigilŸkl un .«^ac hferniairej d’ineiser Igs ^^eluppes djUjqe HjdrpT cè] e pour celle > - A’fi^Cj Hetuie,/ 'l’c^nuq^U

jpand l étranglement t^t^prp/bj.k ï>?F ^P FgSSpFFfra*®??;? d|e- la decH^gue^^^sk/lunique vagjpa^ suE..k§;:Bar^eë qui ont peuetté dans sa; cavité, et jep pPiraf?! îoÙîg^Jg? GonséqpqnoeS:d’Bn diqg^gtj^pffiçné.^ . .4,, ^

. Qn ; voit quelqttf s epkns^ apporter f P; îjqi^^Çîi ; HSÇ tum eur- située au bas ; de ; Iq, rag.îgn^ Jqmbqjrej,;imolle, eu quelque gotte tran^ajente k laquelle pqrftrt.n’etî’e ‘‘ydro ractis^ pas; .douloureuse,: Lorsqu’on ^en|<^,l’e]f}%njt,, dans !MP§

situation droite,! cette tumeur deÿieqt plus^grosse gt plus rénitente : lorsqu’il est .cptrclaé qg^T le -y entre glle diminue de grosseur, devient plus molle, et pa|;aî,t se prolonger de bas en haut , le long de la colpnpe de

G. Hydr©pisie de l’épine ou

0Ï^ ÜA itt-ètiECINE

^ypine'î-ëâ’ïé^iiftléh^'^aild'èbüvretit 'sont minces. Qn ÿ -ÿéüt'titte fîiiéüâÜbtf jmâmf^stë^ et lorsqu’on appuie Aéssüs’Mvec'ïeS 3c(lgtë> dn'à’'àperçoit què la portion de rë^&ië^qùî ÿ rëpôhd-êst comme divisée en deux parties^ ^TÎr^ant^sà îonigüëiir, parce que les apophyses épineuses Æé^ vërtèbres 'në'soiït' pas -ossifiées. Cette maladie est céïlé’ qii’"6n désighé^so'iüs te liom d’hydro-rachis , d hydiropiîîé dé répihej ét plus communément de spina-biraison de la circonstance dont üivient d’être ]^àrte. Les enîan's en qiii elle se rencontre semblent ne pas éïi’ être incorrimodés. Gela- arrive si rarement , que je ne puis dire combien de temps ilspeuventla porter 5 Aiâiÿ Fbydro-rachîs a trOp dé rapport avec i’bydrôcépbfaîëpôur qué lë 'sbrt dfô enfâns quien sont attaqiues ne 'siwt pas de ihêhie.^ J’én ai-vu deux qui ont peu surleur hàKsdncëVE^y dé 'CëS etifans avait en même fèMrtpS^ttélhÿdrôcéphïdé; On voyaitiâ sérositéique-la fdinëui^éérrténmt^èouder ‘dé Kàait“èn bas et de bas en Hâüt y ’süivant îÿ^pôsïtioü' qd’éif^ dbnnàit ^ aiu petit malâdè/?’étais trop instruit dé éequï était Wivéy lorsque ^ dans des cas semblablés j bn avait essayé de vider la îuidéiirÿsditbmÿ -^âtiquànt- Une incision fort petite, soit en y plongéaflt 'dïï trois-quarts,' dont la tige et sa ;; :i .0 cailuiè égalaient àpëinë la grosseur d’ùne plume dé cbriredley 'ifin qtte la sérdSiïé cdiïtéifüe eh sbrtît avëc lëntèüry potii^ébnséillër autre cbtdse’què des Compresses dé'dlâiÿéîle^rëitipèeS* dàhs’ 'uriélfdihèntatioh- résèlutivé , lég'^ër'éi^nt'fexpfiïhëès avant qu’on les Appliquât, et 'éodtetiUës' pai^ iiifoàiidàgè qüi hë fut quë contentif: Les paréhs' de ’l’erif àiit , â qui je n avais pu më ' dispenser d’aiihOhCer qu’il mouirait sôus pëu de temps , queb

que chose que l-ôn fît, voulurent impérieusement que je donnasse un coup de lancette à la tumeurvGe procédé, opératoire hâta sa perte : ûl mourut le; surleridenaain,, au lieu qu’il aurait pu vivre quelques jours de plus.

L’hydropisie des articulations est assez rare rcepen- pisKeT dant j’en ai vu plusieurs exemples à l’articulation: du gènou, où elle se forme plutôt qu ailleurs, et à celle de l’humérus avec Tomoplate. On là reconnaît au volume extraordinaire de l’articulation qui en est àffectee , à la fluctuation qué la tumeur présente, èt à là souplesse

et au peu d'épaisseur des tégumens qui la recouvrent.

Elle' ést soiivéntd’effèt d’une i causeinterri e , et surtout d’un' vide arthritique , Ou d’une forte contusion; Celles que f ai vues dépendre de cette dernièré cause étaient doùloùréusés , accompagnées de fièvre dente et- -d-un dépérissérhent inotàhle dé toutes les parties, ce qui annonçait une suppuration au dedans; de l’articulation et peut-être aussi une àltéràtion quelconque et une érosion plus où moins profonde des sùrfaces articulées.

Celles qui étaient causées par ira yice arthritique.n’ oj&r fraient pas une appàrëncè aussi ffiÉenaçante.de me rap-^ pelle même en avoir vu qui étaient presque sans dour leur, et qui permettaient aux malades, dê se soutenir et de marcher, un peu, quoique avec peine.

, L’hydropisie. des articles se présente donc sous up aspect différent : chez , les uns , ç’est une nialadie du genre de celles qui sont inflaminatoires , dont le danger est fort grand, et qui peut, en quelques circonstances, exiger le retranchement du membre auquel appartient l’articulation affectée.^ Chez les autres, la maladie est de l’espèce de celles qui sOnt produites

DE liA: MÉDEGIWE

pâti epandaemeDtd; ’iifte humeur Jÿïnpliâtique*,Qripeuft éh’ espéïer la résolutidu, au moyen du régime, du repo§^ des féndanfe' intérieurs, dès: purgatifs y; dès frictions sèches, des bains et douches d’eau chargées; d’alkali fixe ou de sulfure de potasse, des applications épipastiqpes ' sëchès , et: de celles du moxa répétées !plû§ieur s fois, aütèüi? de l’articulation malade. On à ausèî conseillé dè la vider- au moyen - dé la* ponetieu. '!L'’expé.r.ieUce rtè m’ayaUt rien »ppris:à: cèS: sujet je Pé puis me hasardcf à% conseiller. Je suis même d’autafit moins porté âlé faire, que- j’ai vu quelques: cas où; la pés^utipnrs’e^t faite palürellemerit t mais la ’guéïighn: , n’a:éantais- été cdihplèce.i L’articulation : a conservé : dé Vengorgement èldêià sensibilité, dé sorte que l’üsage du membre n’^ pasi été) bien libre. Si la liqueur ;amassée.eût .été éyacpée par un moyeu quelconque , il aurait pu, survenir dps accidem .extrêmement p^aves^ q^ui -peut-être eugSqpt entraînéla perte idesmâlades; ét;en :çasqu’ils;y eu^epf échappé ^)le')gdhflemènt .èt;l^, >s^sibiUté dont pn vient db> parler ri’eiïssent: pas éfté-mpijndres qt ces, malades irlauraienllpas : eu danSi la -suit© mpinf de difficulté à se tenir deb.oufr et àrmarehéfr-!:- - / ;:u v' ,

''■> \À0 Tlàmtm^-enkyistéâs:^. : y r

«. Tomenrs Quelques fendoris glissent dàris des gaines qui né

synoviaie-i- leur 'soUf pas adhéréiîtes, daris leMjüelles se trouve une humeur destinée a les âssOUplir et à faciliter les mdüvemens, laquellè a toutes les qualités d© la Synovie qu’on rencontre dans les articulations. Les autres sont enfermés dans un tissu lâche ét fibreùi auquel des Organes tiennent, et qui ést probâblernent bumècté de là même

ppÉRA'çoiji,^... 2^:

humeurv Si cette laumeup yicftt ^ ;sy; amasser., ],|!Ue

donne liaissance.à des.tpmeiipsÆ j)ea:.|i!rè? la gnossèur ivairifi depuis: çellaj.d’pn n9]^au de jasqü’à celleid’un .œuf de; pigê'piji, e^ piusj qui ne change pas la 'couleuriide; la pfiâu^petjqui est impass bip au toucher. 'Géfte turaetir.suit les. inouyeft eus du tendpq auquel elle est at^^cbée, et dopt e^ parait fai e part Elle pst éonnue sous, le.npm de ganglion j et^ comme elle, rentre dans la classe de celles qui precedent ^ je pense q[u elle doit porter le npm spus lequel je lai désignée, Quelques:- uns croient ^qu il peut : s eu former partout oùâl y ?a ides tendons, et mémo au-dessus du pîed^î:eomme ;il: s’en présente au. dos de la mam Je n’aii nulle: a utre .raison pour dire ^ le contraire, si çc; u esf qneijemen bigainais-vuqnen ce dernier endroit ^

: Je .crois même me, rappeler n en avoir trouye qu,à des femmes et à des enfans i la

Les tûraéurs: .synoviales ne^causant- d autre incommodité que celle 'dp gênet les mouvernens des doigts, ne sont pas’ dë-igrande. importance; cependant edes produisent iùn peu ;de difformité , ; et les personnes qui eiiiont désirent qu’on les en débarrasse.; On ^a conseiU# d’ÿ appliquer des: fondans,- qui nei peuveutavoir d’effét^ sur une liumeur :épanehiéevet:pàr: conséquent hors des voies de la circudationvfJiielquesTiins ont pènséqu’rin les dissiperait enles couviîant aveoune plaquede plomb frottée de mercurep La cômprêssion qu’on exerce par ce moyen ajoute sans succès' ài l’inconvénient; 'qui .rér suite du mal même.. Une frèsi-petite ouverture; prïAÉir quée à ces tumeurs pour vider l’humeur quelles contiennent serait peut-être lin moyen de guçrison aussi sûr qu’il serait facile ; mais je ne l’ai employé, nitvu

DE tA MÉDECINE

^ employer; au lieu qu^îl' «l’est souvent arrive. de crevec dès^'gati^lbhs' 'déjà devenus gros,; non en frappanfe désteus avec uri eotps ii^Sé, tel qu’un livre relié ou. une ^l'ettè dé iiois^ ainsi qu’il est prescrit idans les livre? dë ‘l'ârt^ ïnais én lèî? comprimant fdrtemeht;;avec les pouces de mes deui mains. Voidde procédéi Je prends iâ' ’main de là 'pè^sonné ' incommodée dans une des mîéhnès', en mettant les quatre; derniers doigts âii dedans de céllé de cette personne , et te pouce sur le ga;nglibn!; ensuite avec le pouce do l’autre main, que je^pô'sè Sur lé prèriiier , je presse fortement jusqu à ce qüe'jé m aperçoive ;qü’e j’ai crevé le . kyste, ;et que l’tiumeur qü’ii contenait s’est répandue dans le tissu icet^ lülairé.’ I3es pressions légères j et ensuite quelques frictions- ienouvelées plusieurs; fors pendant deux oui^ trois jours; dissipent da synovie qui s’est répandue dans le-' voisinage , et le mal est guéri, v b. Tumeurs • li se répand sur presque toute l’habitude ; du corps sebacees. et grass© qu’on nomme séba«-

cée.; Gette; humeur; -destinée à assopplir la peau, est fournie par les glandes de l’espèce de celles qui sont

~ simples , et qui ne consistent qu’en une poche percée d’un trou en son milieu , ou surmontéé d’un conduit, qui servent à l’excrétion de l’humeur qui s’y porte. Ges. glandes sont plus nombreuses en quelques endroits qu’en d'autres , à la tête, par exemple, au cou;, au-devant de la poitrine et du ventre, -au voisinage des articulations, et surtout du côté de la flexion où -elles paraissent plus, abondantes. On me les aperçoit que quand elles augmentent de volume, par l’amas de l’humeur qui s’y porte : aloiA elles; se montrent sous la forme qui vient d’être indiquée. Telles sont ces pe-

OPÉftATOÏÏiE.

lites bulks nôipd i ■ s’élèvent sur. diverses ; -parties èl tjn’on appeUé des ’ tannes. < Si leurs parois? viennent à serelâchëiV Ou j ce qui doit arriver plus souvent;, si rhumeUr quèlles doivent verser àu: dehors ,y;. est •fétenue par quelque cause s^e cfièsoit, cette humeur sy amasse^ les 4fetènd et produit à la: fin. unê; de ées tumèùrs dont il -a ete- parle ^dans ies articles, précédons , puisqué, icomme elles , la tunaeur dont; i] .s’agit est : faite par : une ihumeur retenue dans ses, organes Uxcréteursi- ■ Le volume ides tumeurs sébacées varie beaucoup , et il peut devenir^ excessil si jelles. sont disposées . % croître^ et qu’onm’y remédie pas ’à temps. Leur ; forme est sphérique, quand elles, ne . sont pas , gênées:, dans leur accr-oissemerttj par les parties dont elles sout couvertes oü environnées. Elles n’ont pas de sensibilité . par éllés-mêmes,et ne deviennent douloureuses qu’aur tant quelles pressent; sur les parties, qui les avoisinenti La couleur de la peau n’en est pas changée^ Onysent quelquefois -une -fluctuation , sourde et profonde , sui- Irant la quantité et la consistance de l’humeur .contenue. Cette consistance n’est pas la. . même, dans toutes les tumeurs de cette espèce. Il y en aun qui; elle ressemble à; celle du. suif epaissiy auq.üel se seraient meléés des substances étrangères , comme plâtreuses ou cartîr lagineusés, pendant (pr’en d’autres elle ressemble à de la bouillie ou du miel, ce qui a fait; donner à ces, -tumeurs les noms de stéatome:, ,dathérome ou de, mélir ceris; Quelques-unes ne.icontienhent.iqu’une lymphe visqueuse plus ou -moins transparente. JDe : même les parois de la poche où ces humeurs se rassemblent , va-

DB;ï-A M/ÉPECINE

ÿièWt d’épaisseur V æe qui 'tend la, fluctu^tiqp, qp’eJLl^s présentent plus; ©u nioiiis ^ensible^ IV y i ’ep -a quelque^uties où ces parois sont si 1 excessivement; épaisses, qïi’on aurait: peine- à le concevoir , si l’on ne savait qu’elles sont formées q)ar des couches de, ;tiss^u eellulaire que la tumeur affaisse'les unes sur les autres, à' mesure; qudlle rsdténd;j et; dont elle augmente l’é,pàisseùr de ses propres. pUroiSi. Ct est .à:raison de cette p'Oché d^ê;lés tumeurs sébacées; portent ; le nôih ;de tumeurs enkystées. Celles qui naissent au - dessous dy. C‘ni4‘>êbevéla sont- appelées- taupes ou tortues i et celles deda^facê, tannes, ÊGominedl a été dit oi-dessus. ; ;i iL^liüînèùr. que renferment les taineui^ sébaeées.dtant hors des voies de • la maculation , ; il 'serait inutile de cherdaer: à lès dissiper par dés renmdes; iatécienrsrjoil pat dès applications: extérièùres-. On ne peut, rien nttendre q^ae des -précédés •orpéràtoires);.maiS, il n’èSt pas toujours nécessaire dy avoir! necDürsiSQnrvoif des per? sonnes qui les. gardent iong-<tenipsy;etim&ne'.pendnnî tonte iènr Me:,' sans én.TJfôsendr la moindre aneonnnqr ditéiÆe n’estiiqud.’quand; selles ont acquis :;nn vOhi?n^ iitt i :pêa: - eoi^idérabié^ . et iqù’elles .continuent là ! èrpîjU?e encore^ qu’il couvientdy appliquer les secours de Vart. CeS secours, sontrlés injections 4 lè; séton ^ lë. ®aiisti{juC;^, l’incision f l^extiiqiîçtionietd’çxeiàipni. ?/,«>!;<. ; >;| üa èob dl ÿ à;:qfielqnes flcàS:où) les iaujecticms sont rle;seul moyen doîït:on. ;pâiSse ifajre uskge: l’aLen aidouinelr dés'coiïseils à'des përsbnnesrqiŒi avaient :au-devaatdu OéU: fd.'®s tüin^rS; .'sébacées, ifort volumineplsesyet .apT pdyées sur lë • cartilage . thyroïde: et sur .dq glande de même >it0m jde: laquetlefces tuméursrSea^làieht SplCf

O P É R ATÏ O IRE. i

Vtt'. Quèl Mtretooyen do guérison e^ftété ppratieaMfe? Le caustique f&Tté süi* les glandes éàt d ’uù usage trèsdângerfeUi. L’éipérience a appris que l’irritation (pi’il excité r^d souvent ces organes cancéreux, de sqiiirrëtix qù’ils ëtarënt avant son âp*pïioationi Les autres procédés opératoires ■ auraient pU; a-vdiri ; les suités'rles plus funéstés; J’ai donc du me <febrner fà conseilleF dé vlèérc^tuineUrs qui pi-ésëntafènt Une fluptuatioik assez semblable à celle des tumeurs aqueuses , et^de substiîfeér â l’humeur quelles éôntëttaiéht une liquéiir propre à irrîtèr les pâtdîs dé la -péchéf à‘ÿ- exciter Un© infiartinkatidn ou péuÆ-êtreUné siippUratioà «pti tendissent à lési’appfdchééj'ou bien de trâvér^r ©ês tUlbêüts'a¥ee ^Tn setoniqui produisît le mémé effet : gênrê dé^raifceH ment qui est éonfoïmè â éMül 4ojitph ^Sit usâgq dSffs qnelqüès cas ^d%y drOeêlè ; p^ epanèhini ënt. 'f igiidise si le cbnséil qüë f ài donné en èés .récusions k été siu^', 'ët quélpéTit én^oir ëte le süeéès;: - ' ' ' - ^ ^ ^

Ï1 y a plusieurs -mâniêées dempldyef lé ièauMqUé. ^i là tnmreur voîürtiinètisè dû né péufrée { diSp d’user de la pcHtaSsè^ééncéèté , 'tiont- dn applique- Urfe 'traînée sur 'Tâ' ^partie de- éetté ‘ tumeur qui ^tdàipiûs élevée. Les parties vdisînës dü lîeUn'néë ‘hdt -«infapplication sont gsuanties au ‘moyen d^uu emipiâtfré de 'cdnSistanée tenàée qui sditifenêtoé.-îüU ^trë empMli'e ■pltis'^âiid'ëstifttis pkr-dessüsy èt=lë -tdüt est piatniênu pâr dés cbmpnessësnt'ipièi"qu:es -tours dë'bandëj^oupkr un banda ^éqtièlëdttqüeàppéopriékiàpâiftiësur iàqhèSe “dn 'ôpeié.Lôrsqüè lë 'eaùstiqué cessé défaire: de- là

douleur, Sbnactioh éSt&iie; ©npéntâlops lélevéa-ifendté

l’eschare qu’ila produite, et vider làîiquëUr amassée, (du

DE XA MéDÉCÏÎÏE

Dtténdre que cette eschare se' détache, içt permette, à la liqueur de sortir peu à peu. Il ne faut plus que des pansemens simples , èt la natiue faiit le reste. Ou elle met le kyste en fonte , et elle l’exp^dse par lambeaux, ou :elle en rapproche les, parois, opposées de maniéré , qü’ elles; se collént, eti ne laissent plus 4e y ide dans lequel il se fasse une DOiiy elle collection d’humeur, mais il est possible que cés effets n aient pas lieu,, et quej.e mal se reproduise*,, ; , ; . . .. !

Dans le cas où la tumeur sébacée ne serait pas fort grosse , ainsi qu’il arrive pour le plus souvent à celles qui se forment spus le cuir chevelu , on peut employer avec succès i]n genre de caustique^dont l’usage est faeile. C’est l’acide nitrique, dans lequel on plonge ou une plume i .Ou une paille de diverse grosseur, coupées en travers , et qu’on laisse égoutter, pour qu’il n’y reste pas, trop de cette liqueur. Le bord tranchant de cette paille ou de cette plume est appliquée sur le lieu de la tumeur qu’on se propose d’ouvrir,, et la paille ou la plume est tournée légèrement entre les doigts. FAle ne tarde pas à s’enfoncer dans la tumeur qtii se vide, et dont on touche le fond avec l’un des deux, instrumens employés, si cela est jugé nécessaire. .

; Un particulier faisait usage. de ce caustique ; mais il 'le tenait : secret. M. ïenon, qui assistait à l’application qu’il pn faisait sur une tumeur enkystée à la paupière Supérieure de l’œU gauche, lui vit tirer de sa poche une petite fiole qui contenait une liqueur transpayente , et une. paille mince qu’il y plongea légèrement, et dont il fit l’usage que je viens de dire. Ayant remarqué que les doigts de ce particulier étaient

tachés de jaune, il connut que la liqueur employée était de l’acide nitrique. Elle eut le succès désiré. Depuis ce temps , M. Tenon en a fait usage dans divers autres cas de la même espèce, et elle lui a également réussi. Je l’ai employéeplusieura fois, et le succès a été le même.

L’incision pratiquée sur les- tumeurs sébacées , ne peut réussir que lorsqu’elles n’ont pas acquis beaucoup de grosseur. Pour peu qu’elles soient volumineuses , le kyste , devenu épais , ne se rétrécit ni se colle par la suppuration, et la plaie que ce^te espèce de corps étranger remplit deviént interminable. Je me rappelle qu’ayant employé ce procédé dans ma jeunesse j sur une tumeur de la grosseur d’une pomme d’api ordinaire,. qui était située au haut de la cuisse, tout près de la fesse, je me crus obligé de rendre cruciale l’incision, qui d’abord n’avait. été que longitudinale, afin de. pouvoir cautériser le kyste, qui,, sem-^ blable à un cuir épais, ne paraissait pas disposé à se séparer de ses adhérences. Je le touchai avec le nitrate d’argent fondu, avec le nitrate de mercure liquide, avec le muriate d’antimoinè, solide et liquide- Je le couvris avec un onguent consomptif dans lequel l’oxide rouge de mercure entrait en grande quantité. Il résista à tout, et semblait mênie augmenter d’épaisseur , à, me^^ sure que j’appliquais des caustiques plus actifs. Je fus obligé de le détacher avec le bistouri; ce qui fut une opération assez pénible., La ;guérison fut chèrement achetée. " /

Lors donc que là grosseur d’une tumeur sébacée est un peu considérable , il vaut mieux en faire l’extirpa»

ïii. 6

DB hA. MÉDECXNB

tion. La peau qui couvre la tumeur est fendue en long, en T ou en eroix , suivan^ le volume de cette tumeur, et suivant le lieu quelle occupe , sans toucher à la poche ou kyste , si cela est possible. Cette poche est séparée d’avec les parties qui lui sont adhérentes ; et pour cela on la soulève avec les doigts , avec une airigne ou avec un fil dont elle a été traversée, et lorsqu’elle, est entièrement détachée , on rapproche les bords de la peau , que l’on couvre avec de la charpie soutenue par un appareil convenable, et on attend la suppuration , qui doit en recoller les lambeaux et qui opère la guérison.

L’extirpation qui vient d’être décrite est certainement un procédé dont le succès est infaillible ; mais il n’est pas sans danger. Dans le cas où une tumeur de cette espèce serait énormément grosse , il ne pourrait être mis en usage sans fane une plaie de grande étendue , et qui non-seulement pourrait exposer à de fortes hémorragies, mais encore à des suppurations abondantes, de longue durée) et d’un événement incertain; C’est pour cela qu’on,a imaginé le procédé de la rescision, qui consiste à enlever la calotte de peau et Ig kyste qui font la partie la plus élevée de la tumeur, et de laisser le fond du kyste., qu’on abandonne à la nature, et qui se soude avec les bords de la plaie des tégumens. On croit que ce procédé est du à Chopart, l’un des professeurs, de l’École de Médecine de Paris, mort depuis quelques années. Comme elle est nouvelle pour le plus grand nombre des personnes qui s’occupent de l’art de guérir, je crois utile de rapporter ici quatre observations qui la feront mieux connaître

que tous les raisonnemens possibles. Elles sont tirées d’une thèse soutenue à l’Ecole de Médecine de Paris, par M. Monnier. C’est la vingt-troisième de celles qui ont été imprimées in-quarto.

Un particulier portait depuis quinze ans au genou droit une grosse tumeur steatomateuse couverte de cicatrices J restes des opérations qui avaient été tentées plusieurs fois sans succès. Lorsque le malade eut été préparé, M. Monnier fit une ouverture assez large au bas de la tumeur, qu’il vida, et dont il lava la cavité avec des injections d’eau tiède, à laquelle on avait ajouté un peu d’eau-de-vie ; après quoi , promenant son doigt au dedans , et soulevant la partie antérieure du kyste avec les tégumens dont elle était couverte , il les coupa circulairement et les emporta. La surface dépouillée avait quinze centimètres de long et dix de large. Il ne vint presque pas de sang. La partie fut pansée avec de la charpie sèche. Les bords de la peau suppurèrent , se dégorgèrent , et se confondirent avec ceux du kyste. On aurait dit que le malade avait une large pièce de cuir au devanj du genou. Il marchait assez librement dès le quinzième jour de l’opération. Cinq mois après, le bourrelet formé autour du kyste par le bord de la peau cicatrisée n’avait plus que huit centimètres dans le sens le plus étendu. Il se détachait de la surface du kyste des lamelles minces et transparentes. En moins de deux ans , le kyste , qui s’était confondu avec les tégumens, avait totalement disparu. Il ne restait qu’une tache grisâtre qui n’altérait en rien la faculté de mouvoir le genou.

Une autre personne portait , au devant du sternum

et le long des cartilages des côtes du côté droit, une tumeur de la même espèce, de forme ovale, et de trentedeux centimètres de circonférence, dont la cau$e et l’origine lui étaient in connues,. qui s’était ouverte plusieurs , fois , et qui avait été attaquée à diverses reprises sans succès.- Après quelques jours de préparations , cette tumeur fut ouverte comme l’autre à sa partie inférieure , et lavée avec des injections. Ce qui en faisait la calotte antérieure fut ensuite enlevé. Le fond du kyste parut, comme celui du premier malade, glabre, insensible, et luisant : on aurait dit qu’il feisait partie du sternum. Le pansement fut le même. La plaie circulaire de la peau fut cicatrisée en moins de huit jours, et le malade , qui était soldat , reprit son service , qu’il avait été obligé de suspendre depuis long-temps. La peau s’étendit de la ciconférence au centre, sans que le kyste ait disparu en entier. Il en restait environ de la largeur d’une pièce de cinq francs : le sujet n’en éprouvait aucune espèce d’incommodité.

Un garçon brasserir, en se heurtant , venait de se rompre une espèce: de tespxdo qujil portait depuis dix à douze ans, Il avait été inqndé de la liqueur qui y était contenue; et comme cet accident lui était arrivé plusieurs fois, il vint trouver M. Monnierj, bien résolu à tout , souffrir pour se débarrasser, de son incommodité. Celui-ci essaya de détacher la tumeur en entier; mais ayant trouvé que, les tégumens adhéraient trop au kyste pour .cpx’il pût les en détacher; il se détermina à les enlever avec lui, en portant l’incision tout au tour de la base de la tumeur. L’espèce de plaie qui en résulta était parfaitement ronde , de six centimètres

de diamètre, d’un gris luisant, -et bordée d’un cercle vermeil. Le pansement fut le même que dans les cas précédens. Le malade n’éprouva aucune incommodité : il ne suspendit pas son travail. A peine y avait-il une semaine qu’il s’était soumis à ce procédé , que la portion de kyste restée avait perdu la moitié de son étendue. Elle était devenue terne et écailleuse.

Le sujet de la quatrième observation de M. Monnier avait au dos une tumeur de forme irrégulière, de vingthuit centimètres de long , sur treize , seize et dis-huif de large en quelques endroits. La consistance de cette tumeur était médiocre : elle n’offrait pas de fluctuation ; la peau qui la couvrait était variqueuse et amincie. Elle fut extirpée à sa base , et détachée sans peine, et sans écoulement de sang. Il n’en sortit qu’une sorte de pulpe grisâtre et sans odeur; La portion du kyste qui restait était calleuse > de' couleur jaune , et semblable à . du cuir tanné. Comme elle s’élevait au dessus du bord des tégumens, il fallut en retrancher quelques parties., La cicatrice fut accomplie vingt jours après l’opération. Le malade, âgé de soixante-douze ans, se sentait rajeuni. Le kyste était diminué de moitié lorsque M.Monnier l’ai perdu de ^e 5 il croit que, si cet homme a survécu, il se réduira à rien.

Tel était, lors, des premières éditions de cet ouvrage, 1 état de nos connaissances sur les tumeurs enkystées, Depuis cette époque l’art a fait peu de progrès relativement au traitement de ces sortes de maladies. Aucune méthode opératoire nouvelle n’a été inventée; mais 1 anatomie pathologique a jeté de vives lumières sur la théorie du développement , sur la nature et quel-

Natnre des productions enkystées.

quefois même sur le siégé de prédilection de ces sortes de productions organiques, et les documens quelle a fournis, et qui, dans quelques cas, peuvent servir à déterminer le choix entre les méthodes curatives, doivent être exposés ici, aü moius d’une manière somr maire. On trouvera des détails plus étendus sur ce sujet, dans l’excellent précis d’anatomie pathologique de M. Cruveilhier, rédigé en grande partie d’après les leçons de M. le professeur Dupuytren, et dont ce que nous allons dire ne doit être considéré que comme un extrait.

L’explieâtion de la formation des tumeurs enkystées, par la rétention, l’accumulation et l’épaississement, dans quelqu’une des utrieules de la peau , ou dans quelque bourse synoviale, des humei^rs que forment ces organes, bien que bonne pour rendre compte du développement de certaines hydropisies des gaines tendineuses, ou de certaines tumeurs, d’un Volume ordinairement médiocre, qui se forment dans l’épaisseur ' de la peau dont elles suivent les mouvemens , et qui sont ordinairement percées d’une ouverture étroite par laquelle on peut faire sortir, par pression , et sous forme de filamens vermiformes la matière blanche qui les remplit, est insuffisante pour tous les autres casf et 1 on est conduit à reconnaître que les kystes sont de véritables productions organiques qui se forment quelquefois à l’occasion d’une cause qu’il est facile de saisir, d’autres fois spontanément, et pour ainsi dire de toutes pièces, au milieu des parties.

Quand les kystes sont dus à une cause physique, ils doivent , en générai, être considérés comme le résultat

OPERATOIRE.'

d’un travail salutaire de la nature plutôt que comme une maladie. En effet, c’est quelquefois autour d’un épanchement sanguin qu’ils doivent circonscrire et absorber qu’ils se développent ; d’autres fois, c’est autour d’un corps étranger réfractaire à l’action dès absorbans, mais d’une forme ou d’une nature peu irritante, tel que un grain ou une balle de plomb, ou de vèrre, une concrétion calculeuse échappée des voies ordinaires, des hydatides, etc., qu’ils entourent, qu’ils isolent et qu’ils fixent, de manière à rendre leur présence aussi supportable que possible. Dans tous ces cas , ces kystes une fois formés, ne tendent plus à s’accroître , et l’absorption ou l’extraction des substances qu’ils renferment en détermine presque certainement l’oblitération.

. Lors , au contraire , que les productions enkystées se sont développées spontanément, que la matière qu’elles contiennent , au lieu d’avoir déterminé leur formation , est le résultat d’une sécrétion qui leur est propre , elles sont susceptibles de s’accroître indéfiniment , et constituent de véritay es maladies auxquelles il peut devenir important de remédier. ’

Les kystes séreux, synoviaux, mélicériques, athéromateux, stéatomateux, huileux, adipo- cireux , gélatineux, pileux, les kystes contenant des corps blancs, etc., présentent tous ce caractère, et ce sont les seuls, dont nous devions ici tracer ou compléter l’histoire.

Les kystes séreux sont ainsi nommés, parce qu’ils s’offrent sous 1 apparence d’une poche analogue aüx membfanes séreuses, et qu’ils contiennent de la sérosité. Ils peuvent acquérir un volume énorme et se développer dans toutes les parties du corps, à l’intérieur des

cavités comme près de la surface; et comme la tü-^ meür, l’indolence, la fluctuation et la transparence sont les seuls signes auxquels on. les reconnaît, il est impossible de distinguer ceux qui se développent dans les cavités du crâne et de lai poitrine des tumeurs diverses qui peuvent s’y former, et surtout de l’hydrocéphale, de l’hydropéricarde et de l’hydrothorax.

Il n y a donc de diagnostic possible que celui des kystes séreux qui naissent dans la cavité abdominale , où ils produisent les hÿdropisiés enkystées dont l’histoire a déjà été faite, ou sous la peau, où ils sont beaucoup plus rares , et où ils peuvent être facilement distingués des autres tumeUrs du même genre , dont ils ' offrent tous les caractères généraux et dont ils réclament le traitement, par une transparence qui leur est tout-à-î-fait propre; Nous ne nous arrêterons donc qu’à quelques cas d’un intérêt particulier.

Kyste séreux M. DupuytrCtï a VU, SUT un enfant, un kyste séreux qui -

lames de la s’ était développé entre lès lames de là cornée transpacornee. rente, et qui, au premier coup-d’œil , avait l’apparence d’une taie. La maladie était là suite d’un coup de pierre reçu Un mois êt demi auparavant. Une aiguille à- cataracte fût; enfoncée et promenée dans la cavité du kyste -qu’on voulait irriter; Le liquide fut évacué, mais un nouvel épanchement s’étant formé quinze jours après, on réitéra l’opération , qui, cette fois , amena radhérence de la poche à elle-même. Mais l’opacité persista. . ^

Daus la pro-’ Plusieurs auteurs ont observé des kystes séreux , ^l’orbitef^ qui^ développés dans la profondeur de l’orbite, ont pu.

0P3ËRAT01RE.

par les douleurs qu’ils occasion aient, et par la saillie qu’ils donnaient au globe de l’œil , faire croire à l’existence d’une dégénération carcinomateuse de cet organe. Plusieurs fois même, ce n’est qu’au moment où une incision faité dans l’intention d’extirper l’œil a procuré l’évacuation brusque du liquide séreux contenu dans le tyste, qu’on a pu juger de la véritable nature de la maladie. Dans d’autres circonstances , le diagnostic a pu être établi de prime abord par des praticiens expérimentés. On trouve dans les Medical ohserv. and inquiries une obsijfyation de ce genre. Une personne^ après avoir éprouvé pendant plusieurs années des douleurs vives dans là profondeur de l’orbite, perdit peu à peu la vue de d’œil de ce côté, dont le globe, d’abord saillant, fut chassé de l’orbite, et la paupière inférieure renversée; elle vint alors trouver lès chirurgiens Ingram et Bromfield. Ceux-ci, en louchant avec soin la tumeur, reconnurent un point fluctuant en dehors et au dessous du globe de l’œü. Ils jugèrent que la maladie était une tumeur enkystée , et se déterminèrent à tenter l’opération. La paupière inférieure fut relevee et tenue ferme dans cette position ; Bromfield pratiqua alors sur elle une incision qui pèrriût à son doigt d’arriver jusqpi’au. globe de lœil et jusqu’au kyste, auquel il fit une ouverturé, guidé par ce doigt, qui servit de conducteur à l’instrurhent tranchant. Le liquidé étant écoulé , les bords du kyste furent saisis et retirés au dehors au moyen d’une airigne, puis excisés à l’aide de ciseaux , et la plaie fut remplie de charpie.

L inflammation fut vive, la paupière inférieure et 1 œil reprirent peu à;peu leur position. La guérison ne

se fit pas long- temps attendre, et cinq mois après, 1’®!! pouvait distinguer la lumière des ténèbres.

Saint-Yves avait déjà rapporté une observation semblable.

Au col. M. Cruveilhier a vu une femme qui portait au col une tumeur considérable et probablement fluctuante, puisqu’après s’être assuré que la maladie n’était point un anévrisme , on y donna, comme moyen explorateuvy un coup de trois-quarts, qui fut suivi de l’écoulement, d’une grande quantité de séçosité couleur de bistre clair. Quoique cet écoulemei.i eût fait reconnaître l’existence d’un kyste séreux, on ne put surrlechamp pratiquer l’opération convenable , à cause d’une hémorragie qui se fit dans la cavité du kyste, et qui fut arrêtée par la compression. Ce ne fut que dix jours plus tajrd quon incisa la poche pour la panser à fond ; ce qui procura une suppuration louable et la guérison ra-^ dicale de la maladie quinze jours après.

Dans la ma- même auteur rapporte l’histoire d’une tumeur

meiie. enkystée séreuse , développée dans l’épaisseur de la glande mammaire, et qui fut prise par un praticien distingué pour une tumeur squirrheuse. «Pendant qu’on cherchait, dit-il, à isoler de tous cotés cette prétendue glande , le kyste est ouvert , la sérosité s’écoule ; un peu de charpie , introduite dans la cavité , produit l’inflammation des parois opposées et leur adhérence. »

Dans l’épais- Énfin l’expérience semble avoir prouvé à M. Dugrandesiè- puytren, que l’extirpation des kystes séreux déyelop- JitTrpatfon daus l’épaisscur des grandes lèvres, est toujours d’hémorragie. Deux fois, en effet, ce professeur

OÎ^RATOIUE. 91

célèbre ayant pratiqué cette opération, a vu l’accident dont il s’agit survenir, non pas par suite de l’ouverture d’aucun vaisseau considérable et susceptible d’être liéj mais au contraire par la continuation non interrompue du suintemement sanguin qui se manifesta ici , comme lors de, la division de tous les tissus; et il a étéobligé, dans les deux cas , de l’arrêter à l’aide du cautère actuel. L’opiniâtreté de l’écoulement du sang , a tenu bien évidemment ici à la nature vasculaire et érectile des tissus divisés , et non pas à la nature du kyste; et par cela même J ces deux observations fournissent une donnée qu’il serait utile de sç rappeler toutes les fois qu’on aurait quelque opération à faire sur le tissu des grandes lèvres.

La structure des kystes synùviaux est assez analogue Kystes synoâ celle des précéde'ns, mais ils en diffèrent parce qu’ils occupent toujours le trajet d’un tendon, et parce que le liquide qu’ils contiennent a toutes les apparences de la synovie : leur histoire a été faite au commencement de cet article, sous le nom de tumeurs synoviales.

Les kystes mélicériques.y athéromateux^ stéatomateuxf Kystes médnt été ainsi nommés parce qu’ils contiennent, les pre- athli^amiers , une matière analogue , pour la couleur et la ’ stéatoconsistance; au miel; les seconds, une matière semblable à la bouillie; les derniers, une matière ayant 1 apparence du suif. Ges kystes, qui peuvent se développer partout, puisqu’on en a vu jusque dans l’épaisseur du cerveau , ont une structure, plus compliquée que les précedens^ Gomme eux, à la vérité, ils ont üne surface interne lisse et séreuse ; mais leur face extérieure est formée par un tissu d’un blanc mat,

p2 de la Ml^DECIN^

dur, coriace, comme fibro-cartilagineux , et qui, dans un cas particulier, s’est présenté, à M. Dupuytren, garni de petites proéminences nombreuses , régulièrement disposées, semblables en tout aux follicules de la peau, et qu'on ne fut pas loin de considérer comme les organes sécréteurs de la matière contenue dans I4 poche, plus développés dans ce cas qu’ils ne le; sont communément. Ce sont ces kystes dont il a été parlé sous la dénomination de tumeurs sébacées.

Kystes hul- Leskystes Aw/ZeMa?, butireuæ et adipo-cireux ^ ont une

rcu^’et*”adi- organisation qui est encore différente, puisque, consi- -po-cireux. dérées à l’extérieur, leurs parois, ordinairement minces, paraissent formées par un tissu cellulaire fibreux , tandis que leur face intérieure offre la mollesse , le velouté , en un mot tous les caractères d’une organisation muqueuse. Les noms qui leur ont été imposés indiquent suffisamment que la matière qui les remplit s’olfre , tantôt sous l’apparence du beurre fondu, ou même de l’huile d’olive la plus piire , tantôt sous celle d’une véritable - substance adipo-cireuse. Ils peuvent se développer partout'; mais ils semblent affecter une prédilection marquée pour les tempes, le front, le nez , ou l’épaisseur dès paupières. Il n’est même pas rare de trouver leur intérieur parsemé de bulbes d’où naissent des poils semblables pour la couleur, la force et la forme , à ceux qui garnissent le bord libre des paupières , ou qui forment les sourcils.

Quelquefois les kystes ne renferment que des poils. On les nomme alors kystes pileux. La surface interne des kystes de cette espèce est ordinairement enduite d’une couche de matière grasse et onctueuse. On y distingue-

plus OU moins facilement les saillies formées par les bulbes des poils qui s’y implantent et qu’on en arrache, par le moindre effort. La longueur de ces poils varie; il n’est pas rare d’en trouver de si longs , qu’ils sont recourbés et véritablement pelotonnés dans l’intérieur du kyste qu’ils remplissent.

Les kystes «zttg'Mezfa? sont remplis par un véritable mucus. Leur intérieur offre tous les caractères des membranes muqueuses. Souvent ils sont le résultat d’une fonte particulière des tubercules scrophuleux.

Il en est à-peu-près de même des kystes gélatineuûs, -giystes géqui ne diffèrent des précédées que par la nature gé- latineux, , latineuse de l’humeur qu’ils contiennent.

Tous ces kystes se traitent de la même manière.

L’extirpation au moyen d’une incision faite à la peau, '

et à travers laquelle on les fait sortir par pression, ou, lorsqu’ils sont très -petits , l’incision suivie de l’irritation de l’intérieur de la poche, par une application de nitrate d’argent , , sont les méthodes à l’aide desquelles on les détruit. '

Il nous reste à parier des kystes contenant de petits Kystes coneorps blancs, que M. le professeur Dupuytren a le coi^s^bkacs. premier fait connaître d’une manière exacte.

Ces kystes, qui, à en juger par une seule autopsie faite par M. Gruveilhier, sont extrêmement minces et d’apparence celluleuse , ont pour caractères :

I® De contenir, outre une quantité plus ou moins ^

considérable de sérosité limpide , un certain nombre de petits corps blancs , semblables ordinairement à des des pépins de poire, mais présentant quelquefois une forme irrégulière,, et ;Coiqposés de .^mes superposées

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très-distinctes; corps que M. Dupuytren , fondé sur la forme à peu près constante qu’ils présentent, sur leur inaltérabilité lorsque la poche qui les contient vient à suppurer, et sur des mouvemens qu’il croyait y avoir aperçus, regarda d’abord comme des êtres organisés , mais dans lesquels les recherches de M. Bosc et de M. Duméril n’ont encore pu faire constater aucun caractère d’animalité. ^

De reconnaître ordinairement pour cause une distension violente.

3® De se développer constamment au niveau de l’articulation du poignet, ou au niveau de l’articulation du pied , dont ils gênent d’abord , et dont ils empêchent ensuite tout-à-fait les mouvemens ; plus souvent vers la face palmaire du poignet que dans tout autre lieu.

4“ D’être constamment placés sous le ligament annulaire de l’articulation , au-dessus et au-dessous duquel ils font saillie, et par lequel elles sont divisés en deux parties.

5“ De faire éprouver, lorsque profitant de la communication qui existe entre leurs deux parties par dessous le ligament annulaire , on veut faire passer le liquide de l’une dans l’autre, un bruissement, une sorte de frottement particulier, assez analogue à celui que produiraient des grains de riz à demi cuits, qu’on ferait passer alternativement d’une poche dans la poche opposée.

La gêne et même l’impossibilité que cés kystes apportent aux mouvemens de l’articulation au niveau de laquelle ils se développent, exigent impérieusement l’emploi de moyens propres à les détruire ; mais la pro*

fondeur à laquelle ils se trouvent, et leur position'au milieu de nerfs , de vaisseaux et d’organes fibreux plus ou moins importans, ne laissent que peu de choix outre ces moyens. En effet, la ponction, seule , ou suivie de l’irritation du sac, sont les seules méthodes qu’on puisse employer. La ponction seule, suivie de l’évacuation totale du liquide et des corps renfermés dans Jo kyste , a réussi une fois j mais dans d’autres cas la maladie s’est renouvelée : c’est ce qui a engagé M. Dupuytren a agir d’une manière plus efficace.Voici quel est son procédé :

On remplit une des tumeurs , et on la rend saillante en exerçant sur l’autre une pression plus ou moins forte J alors on l’incise. Lorsque l’écoulement de la sérosité, et la sortie de quelques-uns des corps blancs qui y nagent, font reconnaître qu’on est arrivé jusque dans la cavité du, kyste, on engage, par l’ouverture, l’extrémité d’une sonde cannelée qu’on pousse au-des- . sous du ligament annulaire jusque dans la seconde poche, et dont on se sert alors pour soulever les tégumens et pour pratiquer une contre - ouverture. Cela fait j on procure par des pressions réitérées l’évacuation de tout ce que contient le kyste, et l’on passe un séton d’une ouverture à l’autre, ou simplement on engage une mèche dans chaque division du kyste , à travers la plaie qui lui correspond ; la mèche ou le séton sont retirés au bout de trente-six ou quarantehuit heures. Cette opération est toujours longue et très-difficile , mais ce qu’il faut surtout savoir, c’est qu elle n’est pas sans danger.

L inflammation à laquelle elle donne lieu est tou-

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jours très-considérable, et, à cause de la structure des ' parties , elle ne tarde pas à se compliquer d étranglement. Dans un cas, le malade a succombé à la violence des accidens; dans plusieurs autres, des abcès nombreux se sont formés dans la paume de la main, sur les faces palmaire et dorsale de l’avantbrâs et du bras, et presque toujours au-dessous des aponévroses d’enveloppe; dans tous," on a eu à combattre la violence de l’inflammation. Ce n’est donc qu’après y avoir réfléchi' mûrement, et après avoir averti les malades, qu’on doit se décider à pratiquer l’opération.

Des considérations anatomiques dans lesquelles nous sommes entrés ne sont pas seulement curieuses, sous le rapport des variétés de structure des productions enkystées qu’elles font connaître; elles peuvent encore servir à faire juger/ quelles sont, parmi les méthodes opératoires dont il a été parlé, celles qui sont applicables à un petit nombre de cas seulement, et celles qui sont d’une utilité plus générale. Il est évident, par exemple, que les injections, la cautérisation , le séton, l’incision, en un mot toutes les méthodes qui ont pour but d’enflammer le kyste , qu’elles laissent subsister , pour la faire adhérer à lui-même , ne pourront réussir qu’autant qu’il sera d’une texture molle, celluleuse , qui lé disposera à s’enflammer facile-, ment, et quelles échoueront dans les autres cas. Aussi ces méthodes né spnt-elles plus guère mises en usage que lorsqu’il est ; impossible d’en employer une autre plus efficace. IDansl’état actuel delà sciençe, les injections et l’incision sont prèsque entièrement abandonnées; la cautérisation n’est guère usitée que pour , dé-

OPÉRA-TOIKe’. 97

truire certains kystes peu volumineux et très-adhérens, qui se développent dans le bord libre; des paupièrès; l’emploi du séton est à peu près restreint aux cas où il existe des kystes cuptenaiit des corps blancs, que leur situation empêche d’atteindre, par une autre méthode, et il n’y a d’employée comme méthode générale que celle de l’extirpation dans tous les cas où elle est possible. Tant que la peau est saine et mobile, une incision de longueur variable, et l’extraction, de la tumeur par pression, par arrachement ou par dissection , sont les seuls temps dont doit se composer l’opération. Si au contraire la peau, éi^t. amincie et adhérente, il faut cir-. conscrire toute la portion qui présente ces caractères entre deux incisions semi-elliptiques, et continuer ensuite la dissection.

; On donne généralernent de précepte : de nténager le kyste autant que possible pendant l’opération, dans, la: crainte que si on venait à l’ouvrir , il; ne fût plus possible de distinguer son tissu de. celui des parties. environnantes, ce qui exposerait, à en laisser. L’expérience a prouvé que cétte crainte serait, tout au plus-fondéé quand il s’agit. djC quelque kyste, rnince et celluleux;; or, dans ces cas, il serait presque indifférent d’én ljaisser quelque portion peu étendue , parce, que l’inflammation la résoudrait en tissu cellulaire dans les autres: cas , au contraire, >aü lieu que» l’incision du kyste- ait des inconvéniens , elle offre iquelquefoiiS l’avantage de, permettre de saisir ses^parois, qu’on distingue itFèS-;bieiîi des autres tissus kilciur couleur , 4 leur épaisseur nt k leur, ponsistaneè, et de faire ;sQrtir la ; .t®nofeur^ touti en-j tière par une, plaie b€a.uc.bup.nioins. étendue qn’il niaur

1) K- LA. 'AI É D E CiN E

vait-ëténécessaip» É^efe faire, si o« avait voulu extirpe!» le kyste eiii lui conservant tout, son volume.

Jfotis ne parlerons^ pas de la méthode de Monuier, que nous ne pouvons pas juger , parce que nous n© l’avons jamais vu eiïîpfeyep.

5f^ Des üimeurs J fiites par la- graisse.

graisse est répandue dans le tissu, celiulaife qui est au^Jessous des tégumens , en une^ propputio» quiy pépond aux usages quelle doit' remplir. Si ellf s’amas^eu uu'lieu plustjueiiPun autrej etisr la congestion qui» a Commencé -à sè- fe^e augmenté , il en résulte une ta-

meupquiii

égumensç et dont lé^

accroissemens peuvent devenir excessifs. G’estcequW appelle ; lipomes -pu l&npds graisseuses. On en voit qui deviennent d;üne giosséur immense , ét qui, tirant,' pou? ainsi dire^ àieltes toùsiles sues qui devaient servtt^ àifeî nouFfituro-du corps, finissent par jeter dans lè^ marasme ceux qùides portent. Gps tumeurs affectent* des fornaeS différéntè.s. Quelquefois .elles ont une basé large* En d’autres Occasions elles' portént- sur un pédîr c^lêidedivemes. gtoSsêürS. Elles' n’altèrent da> eouletft dela-péanique qpand elles-deviennéntjfôî^t'grogses. G’eSf ausit en éette déimièreioiî'c^staneej qû’ elles’ devifennent doulôuïettsés,- à- iiîoins 'que lênr; situation fie- lés eRpÉ^Jà^dês footteinèfi^fréquens ou èidb' fortes près-' sionsrEamaniéiëidom ie^es' croissenti varie b'eaiieôtipîl 14 ÿettîa>qui [sont dbfig.-tempê stârionnai^èsi,' ou -rnêmé' qüt lè';sontitoujours. D^auteesau oontraiée augmentent^

de volume avee' unerprogrèssion efffoykptéf.e ./rq - >ôii

OPEfeAToilÎE.

( Elles peuteiïi ée dévdojfpèt é0à tcHis lëà potÀtS la swrface du ufiîfpsv II lïest pas flè^-fâïè? rtricdtrt^éides hïdividus enpôrtëüt üii três-grahd irdriïbré à dés degrés diref s d^é déveldppeftieW , et- ati ppM (f eli étté, pôtrr arÎHsi dire^ tout côûŸetts.

. Quelques aittéurs pféterifd'èBt (ÿu’il fte s éu dévèl'oppé jamais danslà pauffié dé la niain-, M ve'rs là plaUtè dëâ pïéds. C’est uUé éfrëur. M, Dupùÿtreir éii a vù plusieurs qui oecupîàiéM eé siégé. Il ést^rai qd^alorsîa èdnipréssiofi qû’é^etcé sur elles, î’âporiéVTOsépàlïhari'e ou plSntarre , et la teiisïon que celte aponéf eose éprouvé, eu rend lsédiagnostietres^difficde. La dissection en est loUjutwS trèsdafeoi-ieuse.

Dans les éas les plus ordïnaires , dés ïipèmes-, soumis al inspection anatünuqoe,*ile presenteiït d autres caractères que ceu:ï du tissu adipeuxl exprimes a ufi liant degré, c’est-à-dire qu’ils sont composes de globules grâîl- SéusÊ,- contenus dans des Gâ*vités 'Celluleuses oU ééliulofibreuseS ; âlotiSHs- sont fndulefis Quelquefois'j cé'péü- (fettt , on les trouvé emiainnrés ô'ù même frappés d’ürie dégénératiou squirreüSe oU Ganéereuse assez aVAééfe dans quélqué partie de léUr étendue, c’est ce qui éipli(ple' lés douleurs dont ils déviennent quélqüeMé' lé âégè. Mï&s^il’pjffaipqüe^ danSdés cas estrêmemehtrare¥, cJeStuHïéurSsontstïscéptibléS'dé préséntêr Uiie ôrgaiïisaftion nikfé, ét dé'donfrerMéu à' des àéèrdéns fôut p^âétfliérs. Un fait, léséUldé cé gëàëë qUè M. Dupuÿt¥éïi ait observé, Suffira |^r prdUv^ cëtté asSértion , ileSt Ééép Curiéirs j^nr né-pafS'tf(ùiV^ placé ici Une férUtté, déWviroîi quîft-anté ans,- ^ présenta, il ÿ a‘ qttéli}Ué temps, à rHôtéi-Dieti , dàtisuin étUt' dd d^pétnSyeniëiit

lOO

marijué qu elle attribuait à la continuité et à la violence des douleurs que lui faisait éprouver, depuis environ dix ans , une tumeur, de volume médiocre , qu’elle portait au niveau de l’épine postérieure et supérieure de l’os des îles , et qui avait commencé à cette époque. Cette nuneur présentait tous les caractères extérieurs d’un lipome non enflammé. Elle fut emportée. On l’examina alors , et l’on trouva qu’elle .était formée, comme toutes les tumeurs de ce genre, par des globules graisseux , mais que ces globules étaient séparés par des cloisons épaisses , lardàcées , fibreuses, dans quelques points cartilagineuses , et qui criaient sous le tranchant qui les divisait. Aussitôt après l’opération , les douleurs cessèrent, la malade reprit incontinent sQu appétit et ses forces , et elle ne tarda pas à recouvrer sa santé première qu’elle avait perdue depuis si long-temps. )

Rien ne peut dissiper une loupe qui a commencé. Rien ne peut s’opposer à ses accroissemens. Il ne reste donc d’autres ressources contre celles qui en prennent d’une manière rapide , que d’en débarrasser le .malade par quelque procédé opératoire. Ce procédé varie. Si la tumeur est plate et que la base en soit large, il faut l’extirper, comme il a été dit des tumeurs sébacées. Si elle est fort élevée au-dessus du niveau de la peau , et que celle qui la couvre Soit fort amincie à son sommet , l’extirpation se fait d’une autre manière,. On commence par inciser la peau , non autour de la base de la tumeur, ce qui ferait une très-grande plaie, mais au-dessus de cette basse, en s’approchant du sommet autant que l’état sain des téguraens le permet. La

loi

peau coupée, on sépare ce qui en reste d’avec la base de la tumeur, qu’on détache d’avec les parties sur lesquelles cette base pose ; après quoi on l’enlève tout-àfait. Il ne reste plus qu’à nettoyer la plaie , à pourvoir à l’hémorragie, s’il y en a, en liant les vaisseaux qui^ fournissent le sang, après les avoir saisis avec des pincettes , et à panser la plaie avec de la charpie, des compresses et un bandage approprié.

Dans le cas où le lipome porterait sur un pédicule , le procédé doit être le même. On peut cependant le détacher au moyen d’une ligature ; mais avant qu’elle soit appliquée, la peau doit être incisée circulairement.

Si on ne prenait pas cette précaution , la ligature serait excessivement douloureuse. Lorsque le malade a trop de répugnanee pour l’instrument tranchant, il est facile de détruire la peau du pédicule. avec un lien cle fil qui ait été trempé dans dé l’acide nitrique, et dont on l’entoure. Le caustique détruit la peau sans faire trop de douleur, et la ligature qui doit faire tomber le lypôme n’en cause aucune. : ; . •

Tumeurs faites par le sang.

Les tumeurs faites par Je; sang sont, les anévrysmes , ’ les varices et les tumeurs sanguines.

' Des anévrysmes.

(Trois tuniques distinctes, une interne, une moyenne Anatomis et une extérieure, entrent dans la composition de toutes les artères. La première est une des divisions dii système organique appelé par M. Dupuytrent/55« culaire interne , dont les autres parties tapissent l’in-

IQîl DE EA SlÉDEClBfE

tériçiur 4?? lymphatiques des veines pt des ca-

vit4? 4FPi*^.s du pioeur. Étendue depuis les cavités gaiichps de cpt organe,, près des ouvertures desquelles elle se rpplie pour former les valvules, jusqu’aux extréndtés pgpiU^iFes des artères, elle est unie, lisse , transparente , Inbrélîée par une certaine quantité d’humidité destinée à faciliter le cours du sang , et , malgré cela si friable quelle se déchire ou se gerce à l’occasion d'hne distension même peu considérable , ou d’nne pression brqsque. Elle se rompt encore lorsque la canse qwi opère la distension agit d’ijne manière extrêmfiînent lente; seulement, dans cp eas; C'est après avoir cédé pn peu , parce qu’en s’étendant elle s’ amipeit, Jj’inflammation la ramollit et augmenté la facihté avec laquelle elle se laisse déchirer.

ï^a tunique moyenne, à laquelle les artères ddi^ vent leur consistance , leur élasticité et la faculté d’être toujours lîéan tés , est plus épaisse, proportionnellement; dans les branches artérielles que dans les troncs volumineux, et formée d’un tissu jaünC , fibreux , éminemment élastique , dont lp§ fibres , qui sont tiansversales ou obliques, forment des segmens de cercle,, qui inppoptent ^sez biép sans se rompre une distension opérée dans lefisens de la largèar du vaisseau, parce que c’est celui dp leur longueur , mais . qui cèdent plus facilement encore que la précédente , et sg #pATCnt 4e ÏPânièro à laisser entBe efies- de véritablçs Vrqf^^f^H.^ 4cs .parois artériclle , à l’occasion d’t\nç ligature, duftC contusio.n , QU par des trae-^ tiop^ ç;^eFc4^ le sens 4® la longueur du tube,

lorsqu’il ^ jsulf 4^5 pftnlies, moBes envirannantês.

io3

L’iiiflainniation lAii' t’ait perdre sa forcé et sou extéiisibili té. beaucooîp d’bnatoHiistes oat pensé que cette tunique est de nature musculaire. Dé, nombreuses recberr ches, faites tant s«r l’honnne qüe sur différentes éfepècés de quadrupèties, ont appris à M;. Dupuytren qu elte é&.t de. la métné. nature que les ligâmens jaunes des vertèbres, et que le ligament cervical postérieur chez les-animaux; et cette opinion a. été conâmiée par lâtnalyse -ebimiquê qu’en a faite M- profe^eur Theûard. ,

La tunique extérné ou celîuleusê formée par un tissu

cd'Maire dense, serré ^.sec^.,. qui ne contient -jarnais ni graissé , ni séro.sitét;e.%t'dj3:¥l?Jît;pfus dislin,lGte ^qti’on rexâmûne plus-prés delatui^que nioyenne,.parCe que, en dehors , elle se confond avec le tissu celiulairé environnant, dontelle ne semMcétre qu’une eondensation. Elle n’a aucune influence directe, sur ;le coiirs-du sang ; mais , dans l’état de, s^té, elle sert à-Uiiiri d’une manière lâche, et qui leur permette quelques moUiVeinensde locomotion;, les arteres aux parties qui les.enviotii eit ha Soup esse son i xtettsilBilite sont ties considérables ; et la dernrere cle.ee&qiiaintes est surtout remarquable en ce que.lorsqu eUerést nnse.en. }eu dans le sensde la largeur au vaisseau, bien loin quela tunique celluleuse>en &pit amincie, comme ceta, arrive aux deux •autres, , elle s épaissit, au .eontraire par la surapplication (ks lames celiuleuses v oisines qu ellprf ncontre et qu elle •S. approprie. sucdesfiyeqient.,: Déjà no.us ayons , eu occasion . de citer quelques; autr^S; propriétés de ;cette. tunique,-;j3n pa??lant de la manière dont la nature guérit .les pjaies éu les déçbirurés rdes; artères, et en traitant dd l’application des ligatures 5 et nous ayons vu que 1 innammatiou la rend dure , lardacée et friable.

io4

Trois données importantes résultent des considérations dans lesquelles nous venons d’entrer sur l’anatomie des tuniques artérielles :

i^DansTétat sain, deux de cestuniques sont, pour ainsi dire, étrangères à la solidité du vaisseau, qui repose presque tout entière sur l’intégrité de^atnnique moyenne. ■

'2° Dans l’état sain encore, les tiraillemens, la compression, les constrictions, qui sont assez mal supportés par les deux tuniques les plus intérieures, ne paraissent pas altérer sensiblement la texture de la tunique celluleuse, qui prend au contraire plus de force sous l’in fluence d’uné- èompression exercée^ de dedans en debors^^ ' ' ^ -

' 3“ Dabs l’étât pathologique , aucune des tuniques

artérielles «ne peut plus supporter ni compression' ni con striction , ni tiraillement ; elles en sont coupées ou rompues. *

Ceci peut servir à expliquer les faits suivaiis : Lorsquune inalàdie 'quelconquei capable d’affaiblîr la résistance des tissus, se développe isolément dans la t'ùnique externecu danslà tunique interne d’ Une artère, cette màladiè pènt suivre ses diverses périodes sans que pour cela la solidité générale du .i^aisséalt én paraisse diminuée; il consèrve son calibre et ses fonctions. L’artërite, pour la tunique interne, et les inflammations phlegmoneuses 'ou gangrenèusés , qui sont accompagnées de là dénudation des vaisseaux, et par cUnséqUent de l’inflammation de la tunique externe des artères, en sont la preuve. Il y à plus, les pertes de substance et

OPÉUATOIRE. '

les solutions de continuité éprouvées par l’une ou l’autre de ces deux tuniques, ne sont pas toujours et nécessairement suivies d’un affaiblissement notable du point correspondant de la paroi du tube.

Lors, au contraire, qu’une contusion, une inflammation ou une autre cause, affaiblit isolément la résistance de la tunique moyenne, la solidité du vaisseau est compromise, et il survient, dans toutes les membranes, des changemens qui ne sont qu’une conséquence de la maladie de la tunique moyenne. Si, la cause n’ayant point opéré de solution de continuité , le point correspondant de la circonférence ou de la longueur du vaisseau se dilate, les trois tuniques commencent par céder, l’interne et la moyenne en s’amincissant , l’externe en acquérant plus d’épaisseur mais au bout d’un temps très-court, les deux tuniques les plus intérieures se déchirent, soit simultanément, soit l’une après l’autre.

Si la tunique interne n’est pas arrivée au terme de son extensibilité à l’ihstant où il s’opère une déchirure de la tunique moyenne, elle cède encore pendant quelque temps avant de se rompre; elle peut même s’engager entre les bords de la solution de continuitéy qu’elle écarte , et former une véritable hernie.

Dans tous les cas, la tunique celluleuse reste entière, elle s’épaissit à mesure qu’elle se distend, et elle ne se rompt que lorsqu’elle s’enflamme, ou lorsqu’elle ne trouve plus de tissus environnans qu elle puisse s’approprier.

Ces données vont trouver leur application immédiate dans l’histoire des anévrysmes. )

Les tumeurs qui sont formées par la dilatation des Ce que c’est

qu’un aué- artèrcs , et celles qui sont Faites par l’amas du sang atvrysme. infiltré OU épanché dans iè tissu cellulaire qui les

avoisine , en conséquence de la crevasse ou de l’ouTei-ture de leurs tuniques , portent le nom d’anévrysmes. Ils se divi- Ces tumeuFS sont de deux espèces. Les unes sont aptrysmesvra*;" polées anévrysmos vrais, et les autres anévrysmes Faufc, mes^wrët Quelques-uns en admettent une troisième , qu’ils disent me**miltr* ^^^ir liéu lorsque , lés tuniques extéTieüres des artères étant ouvertes , oelles qui sont intéiieures sont poussées au dehors , à peu près comme le péritoine l’êst par les intestins ou par l’épiploon , dans les hêrUiés.

Ils -la désignent sous lé nom d’anévrysme mixte, ûne- ■ vpfsrnakernîainù^titriœsistens.

De l’ané- Avant Galien, les maladies auxquelles on dotihë le rysme vrai, d^ânévpysmèS vràis séihhlent tié point atoir été

connues. GemédCcin a avancé quelles étaient produites par anastomôsê ou par rupture, ét il en a décrit les sympt6meS satis désigner ceux auxquels on petit distinguer qu’elles dépendent de l’une OU dé l’autre eâtlse. ©âul d’Eginé a prétendu exposer ces symptômes, et il a parlé d’une manière d’opérer différente pour chaque espèce d’anévrysme. ''L’opinion de ces médecins a été : adoptée par ceux qui lés ont suivis juSqu’à Femel,

qui a dit que tous; les anévrysmes étaient formés par la dilatation des tainiques des artèresi On ' ne peut douter que plusieurs ne dépendent de eett© causé. Mais lorsque cela arrive, ils présentent des différences notables. Quelquefois les trois tuniques qui forment les artères sont dilatées, pans d’autres circonstances, il n’y a que les deux intérieures qui le soient , et dans d’autrés , beaucoup plus nombreuses, ces dernæi’es sont rom-

pues, et la tunique celluleuse seule , séparée d’avec elles, séteiiéL et fornae le sac de J’anévrysme; de sorte que les artères qui; sont dans ce càs diloriquées , suivant l’expression 4e Làneisi,

i°! Il est difficile de concevoir que toutes les tuni- i”

^ dilatation

qnés des artères puissent être distendues et prêter au de toutes les point -de fortper l’enveloppe de tumeurs d’un volume téneiies. aussi eoBisidirable que éelui de quelques anévrysmes.

Qn sait en effet que celle de ces tuniques fait la plus ^r^de partie de l’épaisseur des yais&eaux artériels, et qui est connue sous le nom de tunique musculeuse ou tendineuse', est composée de fibres dont la texture est ferme et peu susceptible d’extension . Gependant il y a quelques observations qui prouvent quelle se dilate comme les autres; Haller ÿ en rendant compte d’un anévrysme qui était as^ez; gros , et; qui avait son siège à l’âOEtè, près^du'neeuE, dit que la tunique la plus intérieure de éette artère était rompue et déchirée , et qu’elle forniait des locêtes flottantes vau dedmis du sac anévrysmal. Ges crêtes étaient eeailleuses ou osseuses et de peu d’épaisseur ; mais la tunique mnseuleusé et la tunique celluleuse étaient saines. Dopald Monro a observé la même chose sur; plusieurs des; cinq anévrysmes survenus, le long, des.aftères fémorale et po« plitée d’un- homme qui avait fait un long séjour au lity après; avoir subi l’opération du bubonoeèle. Il a pu suivre les fibres de, la tunique musculeuse sur ses tumeurs, de sorte qu’il ne doute pas que cette tunique ne fù^ dilatée. 0n pe^it donc présunrer que tous oeux' qui ont elonné des his^-res d'atnévrysmes vrais par la dilatation de toutes les tuniques des artères, ne se sont

Dï liA MÉDECIMH

io8

j)as trompés, quoiqu’ils n’aient pas décrit minutieusement la texture des sacs dans lesquels le sang était renfermé. Cependant il peut se faire que la plupart de ces anévrysmes aient été de l’espèce de ceux qui sont l’effet de la rupture des tuniques intérieures des artères , et de la dilatation de leur tunique celluleuseï; car dans ces sortes de tumeurs , les fragmens des tuniques roin^ pues se trouvent souvent mêlés avec des substances osseuses, stéatomâteuses ou purulentes, et sont confondus avec la tunique celluleilse qui fait l’enveloppe extérieure, de ces vaisseaux.

Ses causes. Les causes éloignées qui donnent lieu aux anévrysmes dont, il s’âgit sont *peu connues. On sait qu’ils ont été souvent précédés de coups , de- chutes ou d’ébranlemens plus ou irfoins considérables. 11 n’est presque personne qui n’ait été exposé à quelque accident de cette espèce ; cependant le. nombre des ;sujets à qui il survient des anévrysmes n’est pas fort grand. Il faut donc que ces causes éloignées rencontrent des dispositions , telles qu’une faiblesse locale -dans l’artère qui doit de-, venir le siège de cette maladie , ou une . acrimonie qui en altère les parois. . ' . .

2» Par la 2° Lorsque les anévrysmes succèdent-â des plaies ou

destruction . i i p i , > / , i /

des tuniques a des ulcerations profondes , ou qu ils. ont ete précédés ct*i)ar*k^di- d nbcès sur le trajet des artères , qui ont entamé ou dé- ^ceîîès q-j^ dssu Cellulaire dont ces vaisseaux sont enve-

soutinté- loppés, leurs tuniques intérieures , privées du soutien

neures. . ^ ^ '

que ce, tissu leur fournit, peuvent se dilater. Haller a souvent observé sur des grenouillés vivantes que, lorsqu’on enlevait la tunique membinneuse des artères du mésentère,. et qu’on détruisait le tissu cellulaire, qui

OPEUA'fOIRE.

les entoure, ces artères ’se dilataient en forme d’anévrysme. Haukins a dit à Donald Monro qu’en faisant l’opération d’un anévrysme qui avait paru à la suite d’une plaie à l’avant-bras , laquelle avait été guérie pendant quelques mois, il a trouvé que la tumeur avait une forme ovale, et que les deux extrémités de l’artère y venaient aboutir. Pourêtreplus sûr de ne pas se tromper, il fendit le kyste, et après avoir enlevé les concrétions polypeuses qui s’y rencontraient , il vit que 1 artère s’ouvrait à la partie supérieure de ce kyste, qu’elle se continuait à sa partie inférieure, et que leurs membranes étalent continues.

Des vers logés dans l’épaisseur des tuniques des ar- Ses cause», tères peuvent avoir le même effet que les causes dont il vient d’être parlé. Je ne sache point qu’on en ait trouvé dans l’homme, mais ils sont assez fréquens chez les quadrupè<les. Morgagni faisant la. dissection d’un gros dogue, âgé de trois mois, et fort sain, trouva l’aorte garnie de tubercules / depuis sa partie supérieure» jusqu’au diaphragme. Les personnes qui assistaient à cé travail lui demandèrent quelle était la nature de ces tubercules, ét il leur répondit qu’ils contenaient des vers, ce qui se trouva vrai. Il ajouta que ces vers, qu’il avait souvent observés, peuvent devenir cause d’anévrysmes, en rongeant les tuniques des artères. Morgagni n’est pas le ^eul qui ait fait des observatioïis de cette espèce. Schultz a, vu des vers sur l’artère mésocolique d une jument. Ils étaient contenus dans un tissu fibreux qui paraissait venir de la substance meme de 1 artère ccyrodée. Ruysch en a aussi trouvé dans un anevyrsme qui avait son siège à l’aorte d’un

IIO DELA,MÉDÈCINE

chien. Dans uAe autre circonstance , toute l’attère sentérique était fort épaisse , et seAablâble à An âAévrysme; elle renfermait un nombre prodigieu'x de tefs, gros comme de petites épingles, dont on' aurait ôté la tête. Ruysch a fait cette observation trois ou quati*é fois.

3“ Par la 30 ggt bèâucoup plus ordinaire que, dans les arié-

rupture des . .,.11,. ,

tuniques in- vrysmcs vrais, les tuniques intérieures de 1 artère, cést- «t par la di- à-dire la tunique veloutée et la tunique tendineuse , SU ^ceîiès°quf rompent, et que celle que l’on nomme celluleuse se *rieureï^ dilate , et forme la poche dans laquelle le sang est contenu. Gela arrive souvent, surtout à celles de ces tumeurs qm sont le résultat d’un effort ou d’une ecanmotion violente. La même chose peut avoir heu dans les anévrysmes vrais formés par la dilatation de totitCë les tuniques des artères , lorsque ceS anévrysmes ont acquis de grandes dimensions Le sang , poussé av«; force dans le vaisseau ou dans la tumeur, déchire éélles de ses tuniques qui résistent, et , s’épanchant au dedans de la tunique cellulaire qui se laissé aisément distendre , il sépare cette tunique d’avec les autres, et s y aanasse en quantité plus ou' moins grande.

J’en aieu la preuve dans presque tous les anévrysmeis que: j al vu disséquer. Elle s’est aussi présentée à moi dans ceux que j’al examinés moi-même, et surtout sur un corps dont je me proposais d’injecter les carotideg. Lorsque je voulus mettre cesvaisseàïEX à découvert, jé trouvai une grande infiltration de sang dans le tissu eeHulaii’e voisin, Ges vaisseaux me parurent plus gros quîà ^ordinaire. Ges eirconstanees ayant excité ma curiosité,, je. suivi les carotides jusqti’à l’aorte, qui

OPERATOIRE.

I ri

était eseessiTement dilatée. Le péricapée l’était aussi’. Sa ooidiettï lïvidfi foncée annonçait un amas de sang dans .sa cavité. Effectivement^ il en contenait beaucoup; la. poEiion deiFaorte qui y; est renfeEmée était fort grosse.

Je vis' bientôt nne large crevaBse qui menait daBïs sa cavité. Lorsque cette erevassê: eut été agrandie , je troii>vai que l’aorte commençait à se dilater à sa sortie du cceru’,. et que, l’augmentation de volume qu’elle, avait acquise, s’étendait, sur sa crosse et sur les. vaisseaux qui . e«i pacbent;. que ces artères étaient enfermiées dans une espèce de sass. eoatinu' qui empruntait leur forme, mais iknUi la laig:eua éfeiitisi grande, quelles, paraissaient déiporâïllées de leur^enveloppe celluleuse . Gomme si on les eut mises à ni* pour une préparation anatomique ÿ enfîn , que c’était: L’aorté elle-même, qui était déchirée. à peu de distance; de- l’ouverture qui s’était faite; à son enveloppe: memhranense, au dedans du péricarde. On trouvedes observationa semblables dans Morga^i et dans plusieurs autres.

( Gra a voulu dans ces derniers temps, considéren Anatomie l’une des causes qui viennent d’être indiquées, déterminant: ex elusivemenfe la formation’ dc; toutes- les vrysmes. tumeurs- anévrysmales mais. des. observations nom- Inænses ont; prouvé que cette opinionvest exagérée. Les, ibsspctionsrles plus attentives: ont fait découvrir de ^'éritablès dilatationssimultanées des trois tuniques des atlères. Les tumeurs de: ce genre sont rares , il- est; vras; elles, aîaeqaûèrenb, jamais un; grand volume ,*, mais on n’esbpas^aufenâséà; en rejefeen absolument l’existence, comme l’ai feit M. Searpa; MM>. Pellètan et Dupuytren o^ofeservé; une dilatation des artères-tempomles-, qui

se prolongeait jusque dans leurs branches les plus dé- , liées. Cette dilatation était accompagnée de renflemens multipliés, qui constituaient de véritables anévrysmes. MM. Boyer, Hodgson, Richerand et plusieurs autres chirurgiens ont remarqués des dilatations partielles des artères , et qui formaient sur ces vaisseaux des tumeurs distinctes, fusiformes ou globuleuses;

Lorsque les tuniques internes ou moyennes d’une artère sont rompues, le sang n’éprouvant dans cet endroit qu une faible résistance , soulève la tunique externe, et forme une tumeur d’abord répandue et comme infiltrée dans la gainq du vaisseau, mais qui paraît bientôt plus distincte. L’anévrisme présente alors une saillie allongée ou sphéroïde, dont le fond est plus large que la base, et qui s’élève a une hauteur plus ou moins considérable au-dessus de la surface du vaisseau. Cette forme est susceptible toutefois d’un grand nombre de variations qui dépendent de la facilité avec laquelle la tumeur se porte dans tel ou tel sens , et des obstacles qui s’opposent, dans d’autres directions , à son accroissement.

Le sang ne circule pas dans les poches anévrysmales avec autant de^rapidité que dans les tubes artériels ; il séjourne d’autantplus dans les tumeurs qu’il forme, que leur volume est .plus considérable , et il finit par ne plus y éprouver qu’une agitation, une sorte de bruissement peu sensible. Il se coagule alors étforme des caillots d abord rouges et mous, mais, qui deviennent suc- ; cessivement d un blanc jaunâtre et d’une densité plus oumoins considérable. Ces caillots constituent enfin des couches fibreuses plus ou moins épaisses qui tapissent

rintérieur de poche anévrysmale^ et dont la masse s’accroît par l’addition des couches nouvelles que forme le sang^lics plus extérieures;, formées les ‘premières ,sont fermes, et minces^ les autres tau oon traire préseh-' tent plus. de, mollesse et depaisseuR. ‘ r: , ; . i :

D’abord unûjuement formé Ide là tonique extemé de l’artère, l’anévrysme s’empare ^ à mesure qu’il s^c-l croît , des tissus voisins ; il les aplatit, les applique! sasurface, Cestissus.amincis;,,com;prinaés.,iétendufe outre mesure ,; sont successivement transformés en nienir branes accidentelle^ > de . nature .celLufo-Bhreuse,; Les niuscles , désorganisés , privés de; ; fibrine, perdenlt leurs pins importantes prQpi'iété,s. Les .tmidonSÿlesjneçfs perdenlleur texture primitiyiÇ.iUnuirritationî fonte -foiii adhérer çes par ties, .çnti’pf plies ; fours dames se eopdsnq sent , se çon, fondent,, e.t,;dan^ fos anévrysmes très-xers lumineux, elles ne formept plus;,qu;U^;e memboané nuiqne, peu épaisse , presque, .bqmpgènea -etj^^i form la seule barrièré,qul;,s’pppo§e àfo.sqçtfo dupangs'll est évident, que fonaitltlpléçité, e54;#enduér(fo,efes 4)fe sordres dolyeip^etye maladie, . . r -iro

Le,foQuf S, 4ftf;

ripdes ^ .qUpîqU^^i4|ipç|^^, ^pj^res^foiscouforndups, Pçndany la .première,, Ja. mafodle reste. pQur;.ain$i dite stationnalye qu,^^ ^i^/îl^4Ç^-PfPgfièscP;èsdenjfôiduj rant la seçonfie P gpup

CP.nsidéfahfo^j^ep. .s^a^. lEè^^î^lde., j jinpupqe

^§ia^îsmis xfoda.4üa?

tatipn attrlbuentjle, passage de.çesfBér

riodes à la secopdej, à yîp|ypp.i;çe^(|e5;};uniques,mpyen*iu .ni. ' 8

et interne des artères ; ceux qui savent au contraire que ces membranes’ sont presque constam ment ulcérées dès l’origine de la maladie, pensent qu’il dépend de la déchirqre de la tunique celluleusè' du vaisseau. En effet, cette tunique étant divisée, lé sang qui n’est plus contenu que par -les tisSus condensés à la surface de la tumeur, dilate celle-ci avec beaucoup plus de rapidité. «;p-. ^ \ ‘ > '■

: Le kyste anévrysmal est susceptible d’éprouver plusieurs afféetioiis qui exercent la plus grande inflüènce sur la marche dé la maladie. Son intérieur s’en- ■ flamme; quelquefois, et au lieu de présenter une surfâCè’^blàncbe , dense et polie , elle offre une membrane rouge-, épaisse, tomenteuse. Cette inflammation petit'dê'tre" portée aiï point de déterminer la sécrétion du pû’S'èt? d’entraîner la destruction rapide des parois de' latfümeur.- Lés'tuniqhes de l’anévrysme sont susceptibles d’üîcératiOn',-^dindüration, de dégénérescence caftilaginièuse OU' Osseuse , plus ou moin s'étendue, et d’aütrès altérations H^âriéélS qUi sont'le résultat dérirritation ehrOrtiqUé doû'f èlîës" sont 'Hahithéllertient le siège.

L’ouverture par laquelle les anévrysmes communiquent àvèc les Urtérés qui leur ont donné naissance , es^f plus oii moins làrbé", plUs Où moins régulière ; tantôt elle est plaicêè au centré et tantôt surles côtés d’unè sbrtè dééioiSon, qui sépare la ca-vité du vaisseau de celle dë là tuineür/èt qùFëslr^oi'îriéè paries mèmbranes arferiëllésv'Il est ràréipüè ces^niémbranès soient dans l’état sàiné- elléS' présénitênt presque toujours des tracés dH'ïlcératiorï,' des épâississëméns pius ou moins consi'flérâblés , ‘des dépôts calfUirés , des traces d’ulcéra-

OPÉRA. TOiaE.

tion., etc. D’antres fois il^nexiste pas^^,de: cloisqnf un rebord épais indique lo point oudes ttiembran.es artérielles cessent d’exister; Il arriye lenfin que ,ce;s jgjenjbranes, entraînées parla tuniqu&G.èlluletfse vers lecfor^ de la tumeur, eelle-ci serablerfaMeidirieétement, partie deda qavité du vaisseau.. Gefte/ disp©.sition a;;fja(i^ pîendrè à plusieurs observateurs des anévcÿanies par. rupture pour des anévrysmes par dilatatijon ides parois artériellès; mais une dissection aïtentiv.e faitreconnaître que dans: ces cas les dèux membranes né §jéîendent pas loiu sur la tumeur et quelles ontéprouvé ; une perte jréelle dé -substance. La meilleure^ manière d’observer les dispositions relatives des poches anévrysmales et; des vaisseaux sur lesq uels elles : s’élèvent , consiste à inciser eeüx-ci dans larparoi qui est opposée àda tunieur, et, à examiner cette dernière de dédansjén deb.0rsrji:tôqu’aux parties les plus extérieures. ) ;

: ^ Les' anévrysmes; vrais naissent le > plus . souvéht: dans la cavité du; bas-ventre , éfrdanseellelde la poitrine, •.dl n’y a pas de signes pathognoméniqueslqui puissent les faire connaître, jusqu’à. ce qu’ils aient jacquîs assez, de volume pour pouvoir être touchés au dehors ; /car les accidèns qu’ils produisent diffèrent suivant leur situation , et ces accidèns ont tant de ressemblance aVèc ceux de diverses; autres maladies , qurl èst impossible de. discerner celle à laquelle ils appartiennent. Quelquefois la suite des cirepnstances qui accompagnent- les anévrysmes, jointe au souvenir du malade, qui se plaint d une forte plulsation ; dans 1 endroit .'affecté , peut faire soupçonner la, nature du . mal lors- même, qu’on- ne peuteneoreiiïi-letoucber ni levoir.: mais quand ces tu-

D E- 'ly Ai ' UE É DElfi'I N E

' situées'] aioicdauioft aux extrémités,, on les

.laqtielle i elles -cédeht A' la qWëMœï qu’qt) «èsefcei'SUPfelles v âihsi qa’à,. leurs l^ulr «i^üi-iïféi^afaisseriti pourtant; quelquefois: , loïîsi ^Îÿ^(^iaei^üièïêlît^jbeïliïcdiapidé vélüme;^^ ^ -ji

-«9ÎSfe Wdsî&fâd?ïa®<Silifereô'es'anéyrysmes;pEehtl;de^ arf'î

L’atiévrystne ^ 1 » - ^

croit gt a- 'gïâcdué^îieî^ ces •Æumeurs: -se portent pMs

du^iitmem. lequel :il.;se tEouvedb

Wduïs de rdsiâfôflbeJ' &e^ Haen rapporte ruB. cas.

VfÿsîBe de l^aortè ^Ifequelise fit sentir, d abord entrerj^ deeondé eU la ^dîSïènïe côte du côté gauche , et dont la ■ftinriewp, au lîeindé eiîôitre, comme il arrive générale-? '^nient , disparut, ^ét-céssb de pouvoir être touchée plus d^im^nois afaht; la mort- du malade , quoique l’aorte -pr<êsentât“a-4 ouverture du corps une ttrrheur . trois fois ausâij ^osse ’ quelle pbing , laquelle répondait -k^m crosse. De Haen attrihue la.dispârition;subite delatui«ehr ite'saopesahJëdriet aù relâchement survenu, jàux I ipiâ-ïMsi auxijnfeHéSj'eUe; était attachée , ainsi :qa’à sa >(îhûî^aàâns leîiteomK ,' lorsque le: mala^ était gougÎïc '^W^^,fé-4t‘^‘itl:iCar>ladifficulté;xlerespireE^etlesâHî- 28fc'sséyiî*p«ôyes‘ -'quwésuilaient dé la pression despbùu?^ -ôttjy,"aü.^ÿiSéïrtèKent be'âùcôupj après qu’elle eut cessé ^’êtrfeWnsatekBfaa dèhorsii ^ : . . uoi'

Ses puisa- '^'^^-b^s'^aistKidnsiqni sévfont apercevoir dans les .anér ■■^ÿs^*^''^-P^i®‘<^®'htin.uîent4v‘eé forcé ijusqu’à ce qué leur qnefois. ^^rfïqttfeiinWa^'-'sOïpmpe , ou- qu’ai s’y forme des coiüîyëtfotfepplypéufees^. tors donc queces pulsations manr qhéntJ ïlqnsde&tlu.ittéüTS mblles ' qui ont’ leur ; siège: i ail»- ->fft-èâoàêS gros- ftaisseàxvx ^ ondoit examiner a vec soinda "cïîuse>, lia' siuàâtion ecdes- autres. circortstanGes qui ac?*

PiPERATQIR]&..i

VM

corà:pagneut;ces tümteurs avant, 4e les.ouvaiiijiitÇ^r.jf; est ] airiv4; djés

faites à des anévrysmes que longeait

eèsj p,a^e(eçqu^ 9#i®#tysW;es.ne,fesaie^^^^

4m,, ; qti’jl .44cki^a être , un.^néyrysnie. Quelque^ tjeptps après ^,«â-hftmtue-dq rart^jp^jin^rpit f,j 4t,îin|./^p::

Jfertiïrëj ; une hémprrhagie qui 4t ipj^’¥l;te

Kuala#, en,peu,de temps, Rui§çfe:dit qujnn ayâtif î Quwsr^.jaùprès # ; tajP¥s ;,¥¥? idupteur 'ftu»

. croyait pas'ètç&LUU anévrysm^y U peine a: etancher. le ,§aMq Dfeflaen p^^? a|Ut?m<xuEut de. l’ ouverture d une ^emblable,tpi^^i^ja¥

-genou , quelque Roerrbaave . euqiCO^^ejllnide; ¥§/E^| feiree^tte opération. Palfin , Sblittmg 8lW*î’¥^i!fÆdlH’: iress, rapportent des-faits 4^ la niemejespè^Ç*^; - r^;-

^Ltsaneviysmps se mapifestefl,!, dal^^4-P?’Ç;4f?fi^''|" Diagnost«r me¥rs ai rpndies ,) médiocrement dures-^.sygi^Sfspfjlg mes^donrîé trajet d une artere ; leur fluctuation est peu sep^dMfl;? *^membre*!^ # n alteient pas Ip couleur,#, la peau , e^ effrepjtrdes,^ pulsatiions. ,isQ.(^iroqei geic^es^ii- ppn^ : .Ges ^i^xoqye-

men$ pulsatif^ dplyefitêtjprdj^llpgu^®^

qiife les a rtetes çpni^j.^iq!|£qtnpx tumeu,i s sit pée? daps leuj vojsmagq. Ges^^-pje^j^e^eiisistentquc jUpe elevit^op ,et abai^^en|;j.;altemaj;it^^ étrangère apj vaisseau ;,.t^jaqÿ-esr, aUrS^ay^lÿ^G^l?'* âie'çpîppagnees d ug^. yéritalal^ldflatotlpqY^’qflüg^

-tefeept des patois 4edajp,pfijiea^qi(}î^go^^j^,^^^

■qUiUl.c St recfent,, } in.éyrysme? dl|ig^çgîj;j piifj^qefjqaçi^pr ment soiis fune cpmpressipo ,médipp.re,f,,eîterçéfi4Û;<tfi'tement sur lui. Ilis’aplatit -lnrsque l’pn comprime.la partie du xaisseau qui.lùi ept,snp,ériieure : il augmente

Iï8

de volume, au contraire, et devient plus saillant lorsque l’on cdWiprimé la portion- infe'rieure de l’artèrê qui eh est le siège.

A mesure que l’anévrysme s’accroît;' le mouvement du èang qu’il yénferme se ralentit. Le sac se remplit de caillots fibrineux , et les pulsations y deviennent si obs^ dires, qu’il est assez difficile de les reconnaître j ‘surtout si l’ouverture artérielle est péü considérable , ét sî; au lieu d’être dirigée vers lès tégumens, elle est placée sur la paroi la plus profonde du vaisseau. Il faut alors recourir, pour établir le véritable diagnostic de la maladie, aux circonstances commémoratives qui peuvent jeter quelque lumière dans les cas les plus graves ét les plus embarrassans. On peut aussi tenter quelques essais de compression y soit sur la tumeur, soit au-dessus d’elle , et observer attentivement leurs résultats : ils sont souvent utiles, afin de dissiper les incertitudes et dé faire' reconnaître la nature dé là tumeur. , ;

Parmi les circonstances- qui réhdênt difficiles le diagnostic des anévrysmes^ les suivantes sont les plus remarquables." 11 arrive* quelquefois qU’un abcès, formé au-devant du IcySté 'âriériel j péut faire méconnaître rexistettce de là tUrhéiir qu’il rècoUvre. Il . est vrai que dans cé éks lâ-àortre du pus ^ést'^ assez généralement suivi, péu dè jours après, do la‘ rupture dé la tumeur qui se trouvé 'privée de soutien ; mais il est à' craindre que le bistouri',' plongé dâns le fOÿer purulent , n’attaqüérn mêmé^témpè' 1^ byste sanguinî' On a observé aussi ’ que des artères peuvent * traverser la partie moyenne de tumeurs stéatomateuses, ou-se trouver placées au céntre d’abcès froids, et imprimer à ces tu-

Ol'Èn'ATOIRE.

meurs les caractères les plus évidens des anévrysmes. Il faut alors temporiser j et comme il n’y a pas d’urgence à opérer, la marche de la maladie en fait ordinairement bientôt découvrir la véritable nature.Le sac anévrysmal peut enfin se rompre dans une très-petite étendue ; le , sang s’infiltre alors peu à peu, et se porte au loin dans le tissu cellulaire , pour former des tumeurs sanguines privées de pulsations ét de tous lés autres phénomènes des anévrysmes. M. le professeur Dupüytren a observé un cas des plus ourieux de ce genre, et dans lequel le sang, après s’être échappé d’uiie bùverlxue de l’aorte, s’était porté dans le tissu cellulaire dti cou, et y avait formé plusieurs tumeurs dont 1 Ouverture fut suivie

d’hémorrhagies peu considérables, niais incessamment réitérées , et qui entraînèrent la mort du sujet. ) ' «

Les sacs des anévrysmes renferment assez générale- État des pâment des concrétions polypeuses , disposées par cou- et ce qu’ii ohes, et qui ont une apparence fibreuse. Cependant ceux qui sont vrais, et dontle volume est peu considérable , n’en renferment pas. Lorsque ces tumeurs sont devenues fort' grosses , et surtout lorsqu’elles prennent plus d’accroissement d’pn côté que dé l’autre , le sang les traverse moins aisément. Il -y reste dans une sorte de stagnation , et il a plus de disposition à se coaguler.

Leurs parois ont été trouvées en différèns étals. Quelquefois elles sont fermes et d’une consistance qui approche de celle du cartilage , et on y apérçoit des incrustations osseuses. Dans d’autres cas, elles sont molles et dans un état voisin de là putréfaction. L’épaisseur de ces parois varie dans les différons points de leur circonférence. Ici elles sont amincies ; là elles sont épaisses et

solides. On remarque encore que les anévrysmes détruisent souventjles os qu’ils touchent. Il n’est personnel qui n’ait vu de ces tumeurs situées au dedans de la poitrine, faire saillie au dehors en conséquence dé l’érosion des côtes et de celle du stetnum , ou porter leur action en arrière sur les vertèbres, dont la substance se trouve détruite à, une pro:fondeurplus ou moins grande. .Quelques-uns ont attribué cet effet au sang, qu’ils ont dit .avoinine;vertn. cofrosive; d’autrèsàune sorte de sup- .puration d;ont; on ne voit point de trace. On ignore quelle en est la cause ; niais il est vraisemblable que cette usure dépend de là pression Continuelle exercée par la tumeur anévrysmale sur les os, dontla substance irritée est le siège dune érosion paiticulière quila détruit, à mesure que l’absorption s’ enipare de ses débris.:).,;

Quand les anévrysmes sont situés dans une des cavités de la poitrine, ou dans celle du bas-ventre (ils appliquent à Içur surface le. péritoine ou les plèvres, comp'riment et déplacent les viscères que ces membranes enveloppent, soulèvent, lèsent et détruisent enfin les parois qu’elles tapissent.) 11 est rare que l’on soit averti de leur présence, jusqu’à ce qu’ils soient devenus assez gros pour n’être plus susceptibles de guérison. L’unique ressourcé qui reste est d’en prévenu’ la rupture , qui ferait périr le malade. sur-le-champ, et de diminuer lés symptômes douloureux et les autres incommodités dont ils sont accompagnés. On parvient à ce but en modérant la force du sang quand elle est trop grande, par les saignées et par un régime extrêmement sévère; en évitant tout ce qui peut augmenter la'

eîiültjur ef/ accélérer, le cours du, sang,, ..en procurant la Kber té du ventre .m moyen' des; laixatifs , doux;; assoupissant la douleur avec les opiàtjques^ et en n’ad- HÛnisUant aux malades que les remèdes /quie .les circonstances exigent; j et dont;on;pcut, faire; usage /aiyec sûreté. Il fout éyiter , . autant qu’il est possible;, d’examiner et 4e;toücber la tumfiuri^id.QDtrla pression; peut cause/ des anxiétés et .donnerdieii alaMcrey#ss.e du sac , anévrysmaLGependantj lorsque les tégumenseommen- ,qent à s’amincir, et qu’ils paraissent disposés à se rompre, unepression douce p'eut, prolonger la viè, du, malade, pendant, quelque temps. j -

{ Les anévrysmes constituent toujours des maladies graves. Ils; sont, d’autan t: plus fàclteux que, le sujet est ' «es. plus âgé , qu’ils ont leur siège plus près de; la ba^e des membres, que leur volume est plus: considérable^, -tèt qu’ils ont comprimé avec plus dé force les vd&séaux collatéraux, les veines et les :yaiss.eaux; lympbaitiques,.

Leur multiplicité est cOnstàrainent 'aîné circonstance qui augmente le! danger qu’ils font courir aux malàdci».

La guérison spontanée des anévrysmes a été quelque- iis se guéfois: observée;, ét l’on a conâtaté qu’elle peut- avoir iiep quefoiVs^îonde quatre manières: difféjpéntes;. , ; . ; - tanement.

: i^ Par l’inâammation violenlede la-pocbe anévrysmalCj inflammation qui s’est propagée au vaisseau et a provoqué son oblitération. Du pus épanéhé dans le foyer

.sanguin l’a , converti j dans ce cas j en uhe sorte d abcès

enkysté dont l’oùverture a été suiyié du l'approehé mentetde laréunion de ses parois.

2®: Par la gangrène de toute Iq poche anévrysmale;, ainsiipie des parties environnantes. L’artère ayant en-

core été, dans cette circonstance, oblitérée par l’inflammation éliminatoire, la chute des escharres n’est pas suivie d’écoulement de sang, et le malade peut guérir. Cette terminaison est peu fréquente : les dangers qui raccompagnent la rendent peu désirable.

3° Par la compression qüe le sac exerce sur le vaisseau au-dessus de son ouverture, compression qui , suivant les remarques de MM. Home, Scarpa , Delpech et Hodgson , peut aller jusqu’à oblitérer le vaisseau et déterminer la stagnation du sang dans la tumeur. Mais cette terminaison, la plus avantageuse de toutes, est la plus rare , parce que les anévrysmes se développent plutôt au-dessous qu’au-dessus de l’ouverture vasculaire qui les a produits , et que la compression qu’ils exercent plus bas que cette ouverture est plutôt nuisible , qu’utile.

4® Par l’accumulation graduelle du coagulum dans la cavité du sac. Cette accumulatio.n a lieu lorsque la maladie est lente , que l’ouverture qui communique de l’artère dans la poche anévrysmale présente trèspeu d’étendue, de telle sorte que le liquide n’y éprouve qu’un mouvement très-ralenti , et qui lùi permet dé se coaguler. J. L. Petit, Baillie, Guattani, Hodgson, rapportent des faits qui constatent l’exactitude de cette théorie. Dans ces cas , la terminaison est d’autant -plus heureuse que lé calibre du yaisseau n’est point interrompu et que la circulation n’ éprouve aucune altération dans la partie affectée.

Traitement. Le traitement des anévrysmes consiste dans l’emploi de moyens internes, qui font partie de la méthode de Valsava; dans l’application des topiques astringens et

OPERATOIRE,

du froid; dans l’emploi de la compression , etdansl’opéi^àtion de l'a ligature du vaisseau). ,,

: ; Vàlsàva pensait que l’utilité des: évacuations sanguines, du repos et d’un régime sévère , moyens dont il a été parlé plus haut, ne se bornait pas à retarder la perte des malades attaqués d’ànévrysmès. Il les croyait propres à guérir entièrement ces sortes : de tumeurs, lorsqu’elles n’ont pas encore prb un trop .grancLaccroissement. Il en faisait Usage avec une sévérité et avec une constance quipouvait faire regarder leur emploi comme une méthode qui lüi était particulière. Cettè méthode ne s’est pas' trouvée dans ses écrits,' mais elle a été publiée dans le premier volume des commentaires de hAcadémié.de Bologne , par Albertini, Tun de ses compagnons d’études. Plusieurs personnes ; qui la tenaient de lui, l’ont aussi fait connaître à d’antres. C’est ainsi que Morgagni passant à. Bologne en ryaS , l’a apprise de Stancari ; médecin de cette ville; ;

Après avoin tiré une 'bonne quantité de sang par la saignée. Valsai va diminuait peu à peu celle desalimens et des boissons , jusqu’à ne donnée au malade qu’une demi-livre; de^ bouillie lé matin , et la moitié moins le soir , et dè l’éau en très - petite quantité., et rendue médicamenteuse avec de la gelée de coing, ou avec delà pierre d’ostéocolle réduite en poudre. Lorsqife le malade était affaibli au point de ne pouvoir lever la main dè dessus sOn lit, il lui rendait peu à peu lès'àlimens et la boisson , jusqu’à ce que ses forces lui permissent de se leverv La disparition des symptômes de quelques anévrysmes qu’il avait traités de cette manière l’avait assuré de ses succès ; mais il s’en

124 «E IiA MÉDECINE

Ctâit cDnivaincu , par la dissection ^isur le personne qu’il avait guérie y ét qui était :^Qrte ehsultp ' -de toute autre :raaladié;;-car il a trouvé l’artère' qui ravâitrété distendue. coTïtractée sur; èlterinênre v'et. devenue en quelque sorte calleuse. ^ ' i , 1 i!'!! ;V/;

i. ; M -dit. que cette manière , dé ÆÉAitetr les apé-

' ^vrysmes approche de' celle que .Bernard, Gengjia a he,u-

rêusement éprouviée:, et que Lancisi a confirmée, j et il renvoie; au chap; XXIY du tome II® -de l’Anatomie de l’un , et ;au .Trâitéi.dti GGeur:;eï.de5; Ané-vrysmeside rautreÿliv..II, cha|!, iy:.iJ!ai consulté Qes.,dén^:ou^^^ Exemfùe -sanS àvoir; tien trou^é qui y ait, rapport, Quoi qu’il .en

desaréassitr. , . , , . , , , pc ce •

soitjpèn ai.expenmenteles bonsietlet,^ sur ,un onicier -à qui il était sUrvénu un anéyrysmé-^eftréjant au-de- ■varit de rextrémité; huinéRalejd,é' la clavicule , a la «uite d’un .coup d’épée .so:us. üaisselle- Le dangei de ■son état, lui. était iconnu, et il etait-i ésol-u a tout entreprendre pour le'diîuinner , et pour retarder sa perte. Je lui proposai, la méthode de Valsai va, et iL n’hésita pQint:.ià s’ÿ soumettre. Api es s’être fait saignei;p}u- ‘sitsnrsdois et, s’être mis; au ht , il s’assujettit, au régime de plus ; sévère. Sa boisson. < était une , hinonade foyi

.aigre avec !’ eau de B.abel et : lé ■ siropde, grande .copisoude. Il faisait un usage journaUer ; des. pilules d’alun d’Helvétius,;, et sa, tumeur était couyèrte ayee

un sachet, à moitié plein de folle farinede tan , trempé fréquemanen t dans' un ; gros vin roüge^ Il s’aperçut aU ;bout; de quelque jemps, .queisa' tùniens .diminuait et que les pulsations rén étaient moins sensibles. Cétte apparénee de suëcès ayant soutenu jSOn . courage,, il persévéra . dans l’emploi des iwoyensi donl. il yipJ*’'

O P É R Al T O I n E.

d’être parlé, et üieiKt -le;bon;Keur deivoir-Ja tmneuv sef. réduire à iini tubercule de volume médioere et forç, dur^ dans iléquel on ne seiitàit; plus de battemens. Peiv à peu ses forcés sont revenues, et j’ai eu la satisfaction, de fo voir entièrement gilérL . i

,Les;âiiévrysmes vràisrqui spnî,silués extérieurement,; et qui ne sont pas encore parvenus à un gros volume,; sont susceptibles des mêmes soins que ceux qui sont placés dans la davité de la poitrine pu dans eelle du, bas-y enl3?e. OA peut: tenter quelque, qhpse de plus pour . leur, guérison , et s6-.Seryir-avec,^Süccès de fomentati qnp. astringentes , et de ;mQyens compressifs qui les empi^ehent de grossir. Fabrice de Hilden , Greg. Horstiu% et autres , en oritifait un, heureux; usage pour les ané^ Yiysmes qui éfaieBt;;de;la ,natuRe;de ;.eeuX que l’on apr pelle anévrysmes.faux j OTais il n’y a nulle raison pour croire que les soins, dont il s’agit, ne; doivent pas égale-r. mérit réussir dans ceux qui sont vrais, / ' ; -

( Les subîtauees.; astringentes et l’application' de la glace à laquelle Guérin avait souvent recours, jouissent de, peu> d’ef&çacAté réelle : leur action tant vantée est SQul'ient jnulie ou, aecompagnée;, de, vives douleurs qui. obligent .d’y rerioneer; ; çepen|^ît, elles , ont quelque^fois; réussii,;La; compression , exercée directement sur; ces^tuméur&eesfc douloureuse i, et dans presque tous les fias insuffisantéi GeUe/queffon exerce sur l’artère , entre l’ànévrysraeetle cqeur, suîtdut à l’aide du coaipresseur de M.,Dup.uy tren , présente beaucoup plus d’avantages ; l’emploi de. cet instrument -pendant quelques jours seulement a plusieurs, fois été suivi de l’oblitération complète du vaisseau et dé jà guéripn de, la maladie, ètl’oapeutÿdaiis presque tous, lex èaXj y, recourir avant

DE L A J1 ÉDE CINE

de se décider a la ligature. En favorisant le développement des artères collatérales du membrè, ellele prépare à supporter sans danger l’oblitération' du -vaisseau principal, et constitueun moyen préparatoire, fort Utile^ dans ce cas, en ce qu’il rend le succès de l’opéraiüon plus assuré. La coriipression exercée à la fois sur la totalité du membre, et employée par Guattani , quoiqu’elle compte aussi quelquesrésultats avantageux, doitpresque constamment être rejetée, parce quelle exige le repos absolu de la partie,' et que , la’ resserrant de toutes parîs, elle s’oppose au développement des vaisseaux collatéraux. Enfin', la compression faite au-dessous de l’anévrysme, doit être proscrite, parce qu’elle hâte constamment les progrès de la maladie y et rend. sa. terminaisoh ' par rupture plus prochainè et plus assurée. Nous avons indiqué dans les proîégomènes de cet ouvrage et les agens que l’on peut employer pour exercer- ces. compressions, et les artères sur lesquelles on peut en faire usage,’ et les conditions qui sont indispensables pour les rendre efficaces. ) . .

Lorsque les anévrysmes vrais sont devenus fort^os, ef que, malgré l’emploi bien dirigé des moyens dont Dans quels uôus venons dé faire nation , ils continuent à croître , vrysme*°vrai reste plus d’autre ressource que de mettre l^r-

bie ïopTr^ tère malade à découvert, et de la lier au - dessus-, et tion. (quelquefois) au-dessous de la tumeur. Cette opération est presque la même que celle qui convient aux anévrysmes faux pour lesquels on fait la ligature; les dé- Dei’ané tails en seront exposés ci-après. vrysme^ux. L’anévrysme faux est de deux espèces ; savoir : prideuxespèces, initif et consécutif, ou non circonscrit et circonscrit, consécutfe Les Anglais, de qui j’èmprunte cette dernicre dénomi-

nation, la rendent par les termes de diffused et de circum-scrïbed ^ ce qui exprime parfaitement le caractère de l’un et de l’autre. Le premier, qu’on nomme Anévrysme anévrysme faux primitif, non circonscrit {^dijfused') 2l lieu , lorsqu’une artère étant ouverte par une cause ^extérieure, le sang se répand sur-le-champ dans le tissu cellulaire voisin dans lequel il si’àniasse , et slnfiltre en plus ou moins, grande quantité. Le second, , cèlui qui est connu sous le nom d’anévrysme faux consécutif, circonscrit {^circum-scrihéd'),^ %e ioxme &\m.e manière plus Jente , et par un véritable épanchement dans une cavité qu’il sé pratique en écartant les fenil-, , lets de ce tissu.

L’anévrysme faux est assez facile à connaître. 11 est sessiones la suite d’une plaie. U sé forme en peu de temps , et s’étend Je long du trajet que parcourt le vaisseau blessé.

La tuméfaction qu’il produit a été précédée , ou elle est accompagnée d’une effusion de sang plus ou moins grande , suivant que l’artère est plus ou moins’ profonde, et que la plaie des tégumens répond d’une manière plus ou moins directe à celle qui y a été faite.

Celte tuméfaction a d’ailleurs toutes les apparences d’un empâtement, et la couleur du sang qui fa' forme s’aperçoit à travers des tégumens.

Les indications que présente cette maladie sont d’en indications empêcher les progrès, de procurer la consolidation de l’artère ouverte, et de résoudre ou d’évacuer le sang qui est déjà épanché. Pour cela , il faut faire comprimer le trajet des gros vaisseaux qui lui répondent , soit avec ie doigt, soit avec uh tourniquet, si on en a un' sous la ,main Rappliquer sur la blessure un rabr-

DE LA'mÉDEÇIJVF.

«eau de papier mâché , qu’on soutient avec, des compresses gradtiées, et avec un b?ind,age convenable,; mettre une compresse épaisse ^ur le trajet, des grqs vaisseaux J et l’y maintenir au moyen, (Je quelques toui^s de bande; puis se servir de fonientations et deca^^; plastnès résolutifs;, et si pes; derniers moyens sont sans effet, il faut, pratiquer une ou plusieurs ouvertures su;r lé lieu où Se. trUUiYO le sang épanché. • ' . .Ui

Obsery.de Xelle a été la éônduitn|de Foubert dans. le . traiter.

Foiibert. j^a^ent d’un anévrysme de cette espèce,. Un particulier ayant éu l’artèfe' ,du. bras ouverte dans une saignée ihalheureuse,:Gn cherchaL à y rernéijder au moyen de la compression. Néanmoins le sang continua de: coür; Ier, ; et on fut, obligé de lever l’appareil deux, fois le jour, dé; l’accident. Foubert , qui fut consulté le len4é,<f mnin ,; trouva le bras fort gonflé ; depuis le lieu de . la saignée jusqu à- l’aissêlle,. L’avan t-bras;étaitdiyide, Lorsr que l’appareil fut entièrement levé, il appuya forte^ ment 'son poupe sur le. lieu de la blessure,,afi:n d’éçarter les caillots qui sétaient interposés entré, les tégiimens et l’ârtère , mit dans renfoncement qui était résulté de cette pression un tampon de papier mâché assez solide, appliqua dessus des Compresses graduées , et soutint le tout avec un bandage eonvenable. Le sang extravasé. formait le-long des vaisseaux qne protubérance cylindrique, laquelle; tendait beaucoup la peau..Four;

• bert fit po:nvri:F. le bras ét l’avain-bras avec des comf-, presses, trempées , djans-une. .l](!);tion résolutive qujejn renoUyfelait fréquemment.; Lu pouls ; fut long - temp^ s?ns ;se ifaire sentir^. Lorsqu’on levfi l’appareil, huit , à/ neuf >jo.urs après; OÙ vit (ju’il, ne s’était pas formé .dé;

nouvelle tumeur entre la plaie .de l’artère'.et ee)ie de la peau; il y avait seulement une forte eccbymose à la circonférence de la saignée. Cette seconde fois la compression fut pluS/ mollette. Le bras était toujours flé, et quoique la partie fût moins tendue, le sang extravasé s’était liquéfié. Il avait rougi la peau et .formait déjà un dépôt qu’il fallut ouvrir. Foubert j fit, une incision trois semaines après l’acciiient, Il en tira du sang noir qiui avait de l’odeur. Tout était en. bon état du côté de.la saignée, et la, plaie commençait à se cicatriser, lorsque le malade mourut de la rétention d’urine pour laquelle cette opération avait étp pratiquée. La dissection de rayant-bas.. fit voir à l’endroit de la cicatrice un petit durillon formé par la cohésion intime, de l’aponévrose du biceps, de la capsule des vaisseaux et de la plaie de l’artère. Cette artère ayant été ouverte en arrière', il se trouya à rendroit, de, la piqûre un trou qui. répondait au durillon , et qui était bouché par un caillot solide. Foubert avait déjà rencontré la même disposition sur le bras d’un homnm mort d’apoplexie, quelques mois .après avoir, été guéri d’un anévrysme de, la même; espèce par la voie de la corapréssion. . •

Il y a des cas où le procédé qui, vient d’être décrit ' ne peut avoir lieu. Si on est appelé trop tard, le mal j jlti il ne sçit pas, possible de porter la cqitipres^qnsju le lieu même del’ou-? yerture de l’artère. Lorsque rengqrgement est excessif et qu’il menaçp de gapgrène, ü faut faire promptement 1 operation qu’il convient; mais, lorsque cet engorge,» ment est médiocre' et qu’il n.’y a rien de' pressant,, .on

En «juels

^ours à l’opération.

DE LA MÉDECIT«F.

péuî atteiïclre que le malade y ait été disposé , et que les ( irconstances soient favorables.

Anévrysme L’ariévrysme faùx consécutif , circonscrit, circumscrihed plus tôt ou plus tard après l’accident auquel il doit sa naissance , et celte tumeur croît avec une vitesse qui répond à la grandeur de l’ouverture par laquelle le sang s’échappe de l’artère, et aux mouvemens auxquels le malade se livre.

Trois états Les signes qu’elle présente varient beaucoup suivant vrysme. ses différcus états. On peut en distinguer trois. Dans

Preiiii6r état. i • » ?

le premier, cet anevrysme s annonce par une tumeur peu remarquable, et qui croît successivement jusqu’à acquérir le volume d’une grosse noix. Cette tumeur ne cause pas de douleurs , et n’altère pas la couleur de la peau. On y sent de la fluctuation et des pulsations isochrones à celles des artères. Elle disparaît en entier par la pression, et fait sentir , en fuyant, une sorte de frérriissement occasioné par la collision du sang contré l’ouverture par laquelle la tumeur communique avec l’artère blessée. Lorsqu’onappuiesureetteartèreaUdessus de la tuineur, celle-ci diminue de volume, et devient moins rénitente : les pulsations y cessent aussi. Lorsqu’au contraire on appuie au-dessous, la tumeur acquiert plus de grosseur et de tension, et elle fait sentir des pulsations plus fortes.

Second état. Dans le second état de l’anévrysme faux consécutif, la tumeur, dont le volume égale déjà celui d’une grosse noix pu d’un petitœuf, croît avec plus de lenteur, parce que le sang qui s’échappe de l’artère trouve plus de résistance à surmonter. Elle prend urie forme irrégulière et devient inégalement bosselée, ce qui dépend

de ce que quélques parties du sac qui contient le sang cèdent plus que les autres. La pression qu’elle exerce sur les parties voisines attire des douleurs ; la peau qui la couvre contracte une sorte d’inflammation qui lui donne une teinte d’un rouge livide; la fluctuation y est moins iriarquée;. on n’y aperçoit presqué pas de battëv mens , et comme il s’y forme des caillots qui se recouvrent les uns les autres, et dont l’épaisseur est quelquefois assez grande, elle ne diminue plus de volume lorsqu’on la comprime.

Il est difficile alors de décider si l’anévrysme que Dans ce l’on a sous les yeux est vrai ou faux, et même si la jfestdtffidk tumeur est du genre des anévrysmes ou de tout autre,

On ne peut être guidé dans lé diagnostic que par le très tumeurs souvenir de la cause qui l’a produit et par celui de la manière don t elle a crûi; encore arrive-t-il que l’on s’y trompe malgré toute l’attention possible.

( Dans le mois d’avril iBio, une femme/ âgée de 66 ans, dont les chairs étaient d’une flaccidité- remarquable , entra à l’Hotel - Dieu pour y être traitée d’une. escharre gangréneuse qu’elle portait à la partie interne du coude droit, et qui était accompagnée d’une infiltration œdémateuse et d’une débilité assez considérable du bras du.meme’CÔté., avec abscence du pouls, dépendante, à ce que l’on crut, de l’engorgement du membre , de l’ossification ou de l’étroitesse de rartère. Interrogée sur la cause de sa ma^ ladie, cette femme répondit que, deuxmois auparavant; elle avait fait une chute à la suite de laquelle elle avait ressenti de vives douleurs dans l’épaule ; mais quiin chirurgien qu’elle avait consulté alors n’avait

îSa MÉDECINE

reconnu ni fracture ni luxation ; que les douleurs ayant continué*, elle était allée, six semaines après, trouver un rebouteur, qui lui avait annoncé que son bras était déboîté, s’était . mis à opérer sur ce membre des tractions violentes, à l’aide de. lacs placés autour du poignet et -autour du coude,. et lui avait ensuite assm’é qu’elle était , guérie^ qu’enfin c’était depuis cette époque que -son bras.sétaitengorgé,.et que l’escharre s’était formée au coude, à l'endroit où l’un des lacs avait porté.

. On pansa l’eseharre convenablement , on recouvrit le bras de fomentations toniques^ et on le plaça sur uni orei’der élevé. , ..

. ïj’escharBe se détacha et des choses restèrent en cet éîat;pendant quelque temps. Le vingt-unièmejour de somentrée à ; rkèpital la, malade se plaignit,- pour la pïëroîèré ' fois :de da gène que lui oceasionait une tumeur qui s’était développée dans l’aisselle -du meme côté pclle; .ne- savait pas depuis < quand. -

Cette tumeur était voluminetisej elle soulevait, le grand muscle pectoral et la clàvicule,‘ et-tenait léi bras éloigné dui -corps elle était médiocrement doulou^ rèuse , sans changement de couleur à- la peau, ne présentait samun .battement^y ex laissait apercevéir au toucher une fluctuation profonde. M. Dupuytren, alors .chirurgien en second ; et chargé du service en l’absence du, chirurgien en chef, pèrisà que cè‘ pouvait être un abcès chronique. Gependantla si tuation de cet abcèsî lui. donnant i quelques- inquiétudes-, ^ il résolut d:àttentke.: .QuéiqueS' jours sétant écoulés , pendant lesquels ila.tiimeur fut attentivement examinée ; celleci; Gt des; progrès; les douleurs y augmentèrent et la

ÜÇÉR ATtJ lîlB,

fluctuation y devint très--Tnanifeste. M. Dupuytren s^: dpcidaalors à l 'ouvrir ; mais , dans le doute qu 'il . conservait encore, il résolut de ne- faire qu’une sih]| )^\p^poncz tion explorative^ dont il remit l’exécutidn à la ;fln,de, la visite.'ILprit à cet effet un bistouri à lame longue, exn trêmement étroite, e,t . à^pointe, très-acérée,. et le plongea avec lenteur et précaution dans le, point, le plps/saillant, celui où la fluctuation était le plus -apparente. Æu lieu de pus, il s'écoula du sang artériel le long de la lame du bistouri. On retira cette dame en: l’appuyant , sur son dos, afin de ne pas augmenter Kétendue de la piqûre , ' sur laquelle on appliqua d’aboiyble' doigt , puis un. emplâtre agglutinatifsoutenupar une compresse et un bandage contentif : la résolution de iietl’artère sous-clavière fut immédiatement prise , -et elle allait être -exécutée Icu-sque lecbirurgien en chef survint. îi passa une main sous la partie supérieure et antérieure de l’appareil,- et.il annonça qu'il sentaitdistinctementles battemens dune tumeur anévrysmale. La bande fut enlevée, et personne ne put reconnaître ces, baîtemens ; le, chirurgien en chef îqbmême ne les, retrouva pas. On commença alors à douter de nouveau que la turaeur lxit un anévrysm e, et à croice quepeut-fitre on n’avait ouvertqu’ une artère un peu volumineuse, située dans les parois d’un foyer purulent. Cependant le.s recherches ayant'été continuées; on finit par déeouyrii', dans la partie dé la tumeur qui soulevait la clavicule, des battemenspeu distincts, accompagnés d’un mouvemeni de dilatatiou,pt plus bas^du côté de l’aisselle, un bruissement obscur, analogue à celui dont est accompagné le passage du sang d’une artère dans une tumeur anévrysmale. Bientôt on reconnut qu’il' existait dcu.x tiTmenrs; lime, peu volumineuse, située

au-dessous et le long de la cla:vicule, et qui préserttait’ les battemens; l’autre, très -considérable, fluctuante, et dans laquelle on reconnaissait avec beaucoup dé peine, et seulement sur la limite qui la séparait de la première, ce bruissément dont il a été parlé : dès lors*' il n’y eut plus de doutes, on avait affaire à un anévrysme.

M. Dupuytren insista pour que la ligature de l’artèré sous-clavière, à son passage entre les muscles scalènés , fut pratiquée ; èt , pour faire adopter'ce projet, il exécuta pour la première fois son procédé sur le cadavre , en présence du cbirürgien en chef, et d’ün nombreux concours d’élèves. Nous verrons plus bas quel est éé procédé. Quoique l’essai en eût parfaitement réussi, le chirurgien en chef refusa son assentiment, et:Ce refus ravit à la chirurgie française ' l’honneur d’avoir la première exécuté cette belle opération. De créateurs qu’ils eussent été, les chirurgiens français n’ont plus été sous ce rapport, que les imitateurs des étrangers.

Le traitement par la méthode de Valsava fut mis en usage, et une saignée fut pratiquée sur-le-champ. Pendant l’espace de quatre jours, la malade fut si faible qu’il ne fut pas possible d’en pratiquer une seconde. Au bout de ce temps, des élancemens s’étant fait sentir dans la tumeur, on enleva l’appareil, qui était légèrement taché de sang vermeil, et l’on reconnut qu’il s’était formé une escharred’un pouce au moins de diamètre. L’Lssue de la maladie ne pouvait plus être un objet de doute. M. Dupuytren proposa de nouveau son opération, et elle fut de nouveau rèjetée. Dans la même nuit, deux élèves de garde qu’on avait placés auprès du lit de la malade, s’aperçurent quç l’appareil se pénétrait de sang

d’une manière assez rapide ; ils l’enlevèrent, appliquèrent par dessus l’emplâtre déjà placé un autre emplâtre agglutinatif beaucoup plus large, afin de suppléer à l’escharre, qui s’était détacbée par un des points de sa circonférence, et l’hémorrhagie fut arrêtée avant qu’il se fut écoulé deux palettes de sang.. Cependant l’état de faiblesse qui résulta de cet accident fut tel, que la malade expira dans la matinée suivante*

L’ouverture du cadavre prouva qu’il existait en effet deux tumeurs : l’une d’elles était formée par l’artère sous-clavière, dilatée dans deux pouces de son étendue; l’autre était la tumeur principale, qui communiquait avec la première par une prevasse de l’artère. )

Les observateurs, sont pleins d’histoires d’anévrysmes qui ont été pris pour des tumeurs de toute autre espèce, "et que l’on a traités en conséquence. Il arrive aussi quelquefois que des ahcès ordinaires, mais situés sur le trajet des gros vaisseaux, fassent sentir des pulsations qui sont semblables à celles des anévrysmes. J’en ai eu plusieurs exemples sous les yeux, et j’en ai rencontré d’autres dans les observateurs. Il me suffira de citer le suivant, qui est tiré de la Bibliothèque chirurgicale de Manget. Une jeune fille de dix ans avait sur le côté droit de la poitrine une tumeur extrêmement volumineuse, laquelle allait de la clavicule à la partie moyenne du sternum. Cette tumeur était presque indolente, sans rougeur et sans chaleur; mais on y sentait des pulsations très-fortes. On la regarda comme un anér vrysme, et on nosa rien y faire. Quelque temps après, la tumeur s ouvrit d elle-même et laissa échapper une

gfànllci t{uàntî'tc" crhümelir .assez louable. La jeune inaiaàe ^tiërit'àvecïabiiitë/'' ^

' lli’anévrysmè faux bôbsécütif est parvenu à son troisième ëtatibrsqü'îLîi acquià le voliime du poing , bii qu il ësf plus grbÿ ènbOT Les symptômes en sont assez semblables a ceux quH présente au second , si ce n’ést que lâ douleur ést plus vive, et que la couleur de là peau qui couvre là’ tüniéùr est plus altérée , parce, que céte peau s’âmincit beaucoup aüx éiidrdits des plus élevés j et qu^elié' est ‘jirête à se rompre. D’ailleurs il s’échappe,' du <16113:05 dé là 'tumeur, du Aahg' qui se 'répand dans le tissu ceïlülàlre, et qui produit ürié ecéHÿmose asSéz ’éteriduê . Il ’ faut • jbiti dré à éëS' sîgn es , qüë ^ là partie s’engorge et qu’eïlë dévient' cëdérnàteüsë ,' eu egard à la préssîÔn que la tumeur exercé surdesvéities sahguihés; que le malade est attàcjüé de fièvre lente., et cjivil tomberait insensiblement dans ünè ëspèce.de m’aràsme qui le ferait périr, s’il n’arrivait pas plus souvent qü’il" moür'ut pa'r là brevasse de la tuineur , ét' par reffusion du sang dont cette crevasse est suivie. ' ' ^ ■ ■' ■' -

L’anévrysme * L’anévrysme faux consécutif nest pas toiiiours’la

fauxconse- f .

cutif peut sül te d une plaie. Il peut être le produit de diverses

■ être le résul- p ' ,, ., w --,-. <„■<'. • ,

tatd’unef- auttes caUses. J en ai VU uii se former assez promptefiiërit-àTâ partie supériéure de la cuisse, en Consêquénce d uiï effort qüe ie inalade avait fait pour surmonter liiië grande resistaiicé. ïl éprouva un cfaquerriént- douiburéUx -aUprès de l’àine'ii'avèc un sentiment de cbaleur ihàccoütümé. Bientôt la partie s’élevâ , et fit sentir des pulsations non équivoques. La tuméiir prit des ac-

OrÉRATÜIRE. l3ÿ

croissemens rapides , quelques moyens que j’employasse pour m’y opposer, et Textrémité se gonfla et devint douloureuse. Diverses élévations se formèrent sur la türaéür principale. Xes régüméhs amincis devinrent Hvides et sè gangrenèrent , et l’ouverture de la tumeur fut suivie d’une hémorragie qu’il ne fut pas possible de réprimer assez pour que lé malade ne perdît pas beaucoup dé sang. Il mourut, et je trouvai uné cavité fort étendue pratiquée dans le tissu cellulaire' au fond de laquelle étaitl’artère fémorale. Cette artèré m’offrit une cf évassè de plus de vingt-sept millimètres de long, et qui était peu éloignée du ligament de Fallbpé. Saviard a vu la même" chose au bras, à là suite d’un effort pOiif relever une charrette. L’an évrysthè crût avèe îiëaücoup de rapidité. 'Les prémières per^sonnes qui furent consultées' lé prirent pour nhè 'tumeur inflammatoire.’ Saviafd ne s’y trompa pàs; Il fit ropération, et il trouva d’artère hum éralëdéchiféé de la lohgUè'ur dé plus d’un travers de doigti Cette arîèré fut liée au-dessus ét âü-'dessous' de la crevasse , et le' malade gUérît éii tren^ jours. Lé mêm'é praticien à'vu-uh anévi-ysmè douloureux à l’épaufe,' prdâüit pfâr uhé^aiîsë analogue. Il donnait des secousses tfès-fdrtes a l'otirb^ plate, et fut jugé incurable. 'Ürié crâhlpë , ûh' saùty peuvent avoir le même effet. De Haehét Warner éh Ont donné des éxempiès: ' é é ■ ; j ;: . ;

■ ( Malgrëlè nombre et rauthenticité dé Cës^'faicSj 'qûè certaines expériences de IVI. le professeur Richerànd semblent conêrihèr èncofe , il paraît bien démontré , par la disposition des artères au milieu des autres' par-

lies, ainsi que par la texture de leur membrane moyenne , que les mouvemeiis les plus étendus et les plus violens des membres ne sauraient occasioner d’anévrysmes , si les tuniques artérielles n’étaient préalableinént altérées , rendues plus friables et moins extensibles par quelque maladie antérieure. S’il en était autrement, les anévrysmes, qui sont assez rares, relativement aux autres maladies chirurgicales, constitueraient des lésions les, plus communes dont les hommes puissent être atteints. )

Les soins La conduite qu’ü faut tenir dans les trois états de l’anévrysme faux consécutif est différente. Dans le premier, bn doit essayer la compression , laquelle est quelquefois suivie d’un succès complet. Dans le second et, dans le troisième, il n’y a plus de ressource que dans Topération , qui est d’autant plus urgente , que de désordre est lui- même plus grand. Il faut cependant observer que l’opération n’est nécessaire dans le second, que lorsque la tumeur prend beaucoup Onpeutse d’accroissement. S’il arrivait, heureusement pour le d’ra^douLr malade, quelle cessât de grossir ^quelle devînt sta- ^utlonnlire ^wnaire, on pourrait se contenter de la soutenir avec un bandage qui n’exerçât qu’une légère compression. Plusieurs anévrysmes faux consécutifs ont été trèslong-temps sans devenir plus volumineux et sans causer d’incommodités graves. Tel est. celui dont parle Saviard, lequel, étant survenu à la suite d’une saignée, resta gros comme une noix verte pendant plus de vingt ans , sans empêcher , pendant seize , que • le malade exerçât son métier de tireur de charbon des mines.

iSp

A la, fin., cet anévrysme acquit tant de volume, et il survint, au bras .une tuméfaction telle , que ce membre était prêt à- tombér en gangrène. On fit l’opération , et on vit que leçonps fibreux, qui s’était collé sur l’artère, s’était détaché dans une petite partie de sa circonférence. :Ge fut sans doute ce qui donna lieu à l’augmen- . tation du volume de la tumeur, et ce qui rendit l’opération, nécessaire.

On pourrait èxercer la compression sur l’anévrysme La compresfaux consécutif, au moyen de compresses graduées, réussir, soutenues avec une bande ; mais cette sorte de bandage aurait l'inconvénient de se déplacer avec trop de facilité.; C’est pourquoi l’on est dans l’usage de se servir de bandngesimécàniques composés d’une pelote proportionnée au volume de la tumeur, et garnie de deux courroies qui sont attacbées solidement par une de leurs extrémités à une plaqiie de métal qui couvre la pelote , et qui n’y tient que par une vis qui traverse un écrou pratiqué à son milieu, et par l’autre extrémité à des crochets fixés à la même, plaque. Cette sorte -de bandage, appliqué sur la partie malade, et retenu au moyen de ses courroies, peut être serré à volonté en faisant tourner la vis , dont l’usage est d’écarter la plaque d’%vec la pelote , ou de l’en rapprocher. Il est essentiel que le malade ne quitte cet instrument en aucune circonstance, et qu’il s’abstienne de mouvoir la partie blessée , de peur de le déranger ,; et de donner lieu au décollement du caillot qui doit se former à l’ouverture de l’artère , et qui doit la consolider.

On ne peut dire le temps pendant lequel le bandage doit rester sur la partie. Ce qu’il y a de sûr , c’est que

Si elle ne réussit pas, il faut faire Topération.

i;4V DE LA -MÉDECINE

ce temps ne peut être trop long. . lia e6mpr©ssion:pÊut, encore être faite avec sitccès surjjdes anéviysmes parjt; venus â leur second- degré, -sif au üeù '(le'Jl’exerc(^r,;s«iÉ>

la tümeür même, onila fàit'por tetsur le traj et ideîjarièwî^ att-dessxis du lieu malade,: de manière a ralentir le cours; du saug qui, traverse le vaisseau. Il -est possible nnîeffofe que les parois de la poche anévrysmale, moihs.forteménis distendues , reviennent sur elles-mêmes , Æt qù’ellBsisB; rapproclient. Ce moyen a été employé râi itaiie aVec quelque, succès ; mais on y a joint une- corn pressinrii directe sur les anévrysmés qu'on se proposait deiguérir^i de,sorte que l’on saitpe'u qnsqua-quel point on- dôitiy; compter. Gomme -'-il n a aucun dric6o'vénieiït^;-:eï]qiî>ili laisse; toute la liberté possible d’opéreridans'lss^îâ&faùl la, tumeür aurait acquis assez de grosseur pour nè,ptusi permettre de compter sur son efficacitév il sembléopiroïr ne peut se dispenser deTèssayer dans- les. cas où i 1 .paraiti pouvoir -'réussir. (ï) iS ‘ -,

Si la cbmpression‘-ne peut empêcher les progrès delajtumeur, il faut së déterniiner à l’opération ^ et y prér parer le;malade par la saignée , la purgation ,:ïés hoissp^S' délayantes , le régime et lésautres moyens connus: Gda^ fait, on prépare les. insîruméns et rappareil,; eidorsqué^ lemoinent d’opérer est venu, si l’anéviysme est aù brife i,’ ce qui arrive le plus souvent , ou fait- mettreële'malâdp à son séant sur le bord de son lit , o-ù ou le fait assêUïr sur une chaise suffisamment élevée; on le garnit' dé

(i) Voyez ce qui a été dit dans les 'prolégomènes de cet ouvragé, sur la compression des artères, ainsi que rarlicle du Dictionnaire' dés sciences médicairs.

O 'r> É R A T O ï ÎVE,

linge , on. le .jFait . contenir par de5 aides, on met le membre- dans aine situation -presque horizontale , on fait faire une demi-flexion à l’avant-bras, s’âl n’est déjà dans cette position par la nature du - mal ; puis on se rend maître du sang avec un tourniquet qu’on applique sur -le trajet , de l’artère brachiale ou en faisant fortement .appuyer siir.ce trajet: par un aide intelligent qui le comprinie;ayec -les, doigts. . .

Çet inslxument est une invention moderne. Paré avait . senti la nécessité de suspendre le cours du sang ^ dans les grandes npérations, et surtout dans les am- ’ putati.ons , en/fai^ant appuyer de doigt d’un aide^ sur le trajet des; gros vaisseaux. Il n’y avait qu’un pas à faire pour inventer un intrument propre à exercer la même compression / et qui n’exposat pas au -danger qui pouvait résulter la pusilianirnité:.ou du défaut de forces .de.pelui.qui était chargé de la faire , ou de son peu de connaissance de la marche des vaisseaux dans répaisseundes meinbres. Cependant Paré n.é l’a pas fait. L’idée qui s’était présentée à lui h t même^si peu, d’impression sur ceux qui l’ont suivi , qu’À la fin du siècle dernier quelques praticiens , avant -dé faire, ropération de rànévrysine, étaiept dans l’usage , de passer d’abbrd à travers le bras iine aiguille d’emballeur .enfilée d’une ficelle , et de faire une forte ligature sur les tégumens;, sur les muscles et sur l’artère. , Yerduc dit avoir vu employer ce procédé, qui attirait 'souvent la gangrène. Il cite à cette occasion un cas qui doit.ayoirnu de la céiébrité, eu égard au rang distingué que* le .m.alade tenait dans la société. ‘ ■

L’invention, dpn instrument propre à arrêter le cours

l’inventeur, du sang dans les membres était réservée à des temps

On s’accorde . . , oi •i ^ i • • '

à dire que moms cloignes. Sharp 1 attribue a UD Chirurgien fran- L^rgien°fran- çais nommé Morel , qui l’imagina en 16745 pWdant le ^^MoreL™*^ siège de Besançon. Il dit que Loudba:m, son compatriote, en a parlé dans soii Traité des Vertus de la Térébenthine. Maurice, chirurgien de. Paris , auteur d’un livre intitulé , l’Art dé Saigner, qui a paru en 1686, en fait aussi mention, à l’article de l’Anévrysme. Il faut , dit-il, faire comprimer le trajet de l’artère brachiale par un aide qui appuie dessus avec les doigts de ses deux mains : mais , comme la fonction de cet aide est difficile et gênante , il y en a qui préfèrent une sorte de ligature que l’on noirtme tourniquet , laquelle comprime plus exactement, sans donner de peine à celui qui la tient- serrée, et qui permet de donner au membre le degré de constriction que l’on juge convenable. Cette ligature consiste à entourer le br^s avec une compresse " circulaire , par dessus laquelle on met ùn lien que tra¬

verse une chevillé^ et que l’on serre en. faisant tourner cétte cheville sur elle-même.

Nucfc , en 1652 , parlé du tourniquet comme d’un moyen dont il convient de faire usage pour se rendre maître dusang dans lès amputation^ et dans l’opération de 1 anévrysme. Il ne décrit pas'cette espèce de lien ; mais il 1 a fait graver. Ôn voit qu’il est traversé par deux bâtonnets qui servent à le tordre en deux points opposés , de sorte qu’on peut lui donner un degré de constriction extrêmement fort. C’était encore la manière dont on appliquait le tourniquet de Morel du temps de Dionis. On ne prenait aucune précaution pour éviter que la torsion du lien blessât les parties sur

OPÉRâ-TOIRE.

lesquelles portaient les bâtonnets. Nulle autre compresse n’étaît appliquée sur le membre , que celle qui ♦levait en faire le toui^. Ainsi la compression était circulaire , et elle né portait pas plus sur le trajet des gros vaisseaux que. sur les autres parties exposées à son action. Cependant Verduc avait parlé de mettre un petit carton au-dessous du tourniquet , et Lavauguyon d’appliquer une compresse épaisse sur lè trajet des gros vaisseaux qui se trouvent au jarret, avant de serrer le tourniquej; , dans l’amputation de la jambe.

Il faut arriver' jusqu’en lySo pour trouver l’emploi n est déjà

^ ^ ^ ^ perfectionné

de ces moyens bien établi. Lédran veut quon mette en 1730. une pelote sur le cordon des vaisseaux ; que cette pelote soit assujétie par une corhpresse qui fasse le tour du membre ; que le lien avec lequel on doit exercer la compression soit serré par un tourniquet mis à l’opposite de .la pelote, çt que, pour tourner plus facilement, on place un carton entre le lien et la compresse circulaire. Ce procédé lui paraît propre à remplir l’intention qu’on se propose ; mais il craint quele lien circulaire ne cause de la contusion. Cependant il convient que cet inconvénient se réduit à peu de chose , si on se sert d’un lien qui soit assez large ; et que la ligature est avantageuse, en ce qu’elle doit. engourdir le membre, et diminuer l’impression de la douleur. Garengeot trouve que le tourniquet est dangereux, et que cet instrument peut déterminer la gangrène si on lé laisse appliqué trop long-temps, et qu’il est difficile et long à rajuster lorsqu’on a jugé à propos dé le relâcher. Mais dans quels cas faut- il que le tourniquet conserve le même degré de constriction , et quelle difficulté peut-

l44 LA MÉDECINE

il y avoir à replacer le bâtonnet , lorsqu’il est nécessaire

que le membre soit comprimé de nouveau ?

Il reçoit le Le tourniquet de Morel était sus(;eptible de perfecgr^d^per- tions qui Ont été indiquées par Monro. dans unMémoire sur. F Amputation des, grandes extrémités , imprimé dans le .quatrième yolume des Mémoires 4e la Société d’Edimbourg. Une comj^resse roulée sur elle,- même lui paraît préférable à la compresse carrée dont on faisait upge avant lui, parce que les vaisseaux à comprimer étant enfermés dans l’épaisseur et dans les interstices des muscles, il faut que le corps dont.on se sert puisse .pénétrer dans ces mênîes interstices , ce que ne ferait pas une compresse carrée dont les bords seraient soutenus par les muscles. Il veut que cette, compresse soit proportionnée à l’espace qui se trouveentreles muscles, et en même temps à la profondeur des artères.. Si elle est trop grosse , elle sera soutenue par les muscles. Si elle est trop petite , ceuxTci empêcheront qu’elle ne s’enfonce assez avant et qu elle n’agisse sur l’artère.. ,Sa consistance doit être médiocre,, pour quelle ne cause pasde contusions : trop diire, elle n’appuierait que.par une partie de sa surface ; trop molle,, , elle aurait l’inconvénient de la compresse carrée, parce qu’elle m’aplatirai L trop aisément. , ,

On il est pas d’accord sur l’application de la compresse circulaii*e; du tourniquet. Quelques -rups ont voulu qu’on la mette autour du membre avant de placer le rouleau, sur l’artère , ce qui peut avoir, des suites fâcheuses ; car ou cette compresse est lâche, .et alors elle se plisse, lorsqu’on vient 'à serrer le tourniquet, et efle peut contondre et, meurtrir la peau 5.

pu elle; est J?op serrée, et elle empêphe que le rpulepu ne s’enfonee suffisamment.. C’est pour cela que Mpnro veut qu’on place d’abord le rouleau, ^t qu’on rapplique ensuite la compresse circulaire , laquelle doit être serrée assez fortement dessus et autour du membre. II. faiit aussi que le rouleau soit cousu, à cette compresse, pour éviter qu’il ne glisse pendant l’opération, ce qui permettrait au sang "de ^s, échapper. Il pourrait aussi se déplacer aprè^s l’opération j lorsque, le bandage étant appliqué, on croit devoir relâcher le tourniquet, ce qui mettrait dans un assez grand embarras, si le sang recommençait à donner., , ; ■

Mpnro ne parle pas de la manière dont il convient de, se jServir du lien , . d,u morceau de carton et du tourniquet, si ce n’est qu’il recommande que le. lien ah assez^ de force pour qu’il ne, soit pas exposé à se rom^ pre. Si, cet accident arrivait, il faudrait, dit-il, appuyer sur la pelote, jusqu’à ce qu’on se fût procuré un autre lien. Il ajoute qu’en cas qu’il ne se trouvât pas d’ assistant en état d’appuyer assez fortement sur le trajet des gros vaisseaux ,11 faudrait achever promptemeut l’opération ,. et, appliquer soi-même les deux mains sur ce trajet, jusqu’à; Ç® que les, grosses artères fussent liées. Ce parti n’est pas aussi. sûr que, celui. de faire comprimer le membre,. et de faire mettre un autre hen à la - place de celpi qui s’ est cassé; car le malade perdrait prodigieusemént de sang ayant qu’on eût le teiups .de l’arrêter, , : .

Le plus grand inconvénient que l’on puisse reprocher au tourniquet de Morel , est celui d’avoir besoin d être contenu par un aide, et de ne pouvoir être laissé

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en place après ropérâtion , dans lé cas où cela sèraït jugé nécessairé; à quoi il faut ajouter que la compres'sidn qu’il exerce né porte pak seiileniént' sut lès gros vaisseaux, et qu’elle agit sur toute l’épaisseur du mymWe, ainsi qué Ledran l’a fait observer. J. L. Petit a cru qu’on pouvait les éviter en faisant construire cèlui dont il a donné la dèscription dans les Mémoires de l’Académiè des Sciences, pour râiinée fyïS. CetoùrniqUet est fait dé deux plaques de bois de forme allongée, amincies, légèrement courbées sur leur longueur, et réunies a leur partie moyeniiè par une vis de bois aussi, qui traverse un écrou adapté ù là supériëüré. üiie courroie large de deux tràvèirs de doigt, et suffisamment longûé potir faire lé tout du membre, ért fixée par une de ses extrémités à l’un des bouts de cette plaqué, et vient s’attacher par ràütfë, qui est divisée en deux suivànt sa longueur, ét (pi est percée de trousj à l’àutrè bout dé céttemenié;plà(j^ùê, omsè téncontrént des crocbéts. Là plaqué inférieure est garnie en dedans d’un coussin de c^ih rêétiüvèrt en cliàmois j polir amortir là pression qu elle^ doit" exercer sur la partie. Une peloté oblongué, constrtiité' dé la mémé maniéré que lé Coussin j mais dé consistance plus fermé, glisse le long de la courroie, pour être conduite au lieu sur lequel ëlle doit porter. Lorsqu’on veut fairé usage dé cët instrument, on rapproché lés deux plaques , ét ori entoure le rhembre avec la courroie, en mettant la pelote sur le trajet dés vàisseàux, et la plaqué du côté diamétralément oppOsé. Les extrémités dé la coùtroié fixées, il né resté plus qa’à faire tourner la vis pour écarter lés pîacpSés. Dfc

OPÉRATOIRE. i47

cette manière, la courroie est tendue, et le membre se trouve comprimé.

L’invention de cet instrument fait honneur à Petit, il est cons- . . trmt d apres

Cependant il est probable qu’il ne l’a fait construire un bandage