DE E
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mais il est survenu d’autres accidens qui paraissent avoir été l’effet de l’oblitération de l’artère principale du membre, et qui ont entraîné la perte du maladelongtemps après '(i)l
3. Hunter Cette Opération est de la tin de juin 1785. Queltfue
«’yestpris . • ’ : , i i v .
j’une ma- temps apres, e est-a-dire le 12 octobre de la meme àn-
nièrc diffé- ; t tx ‘ ^ ,
rente; nee , Jean Hunter, ayant eu a traiter un anevrysme. au jarret, s’y prit d’urié manière différente. Il ri’inçisapas au-dessus de la tumeur pour aller chèrcber l’artère poplitée et pour la lier, ce qui doit être extrêmement difficile lorsque l’ànévryspie est un peu considérable , et qu’ir s’étend vers la partie supérieure du creux du jarret; ce fut l’artère fémorale même qù’il mit à dééouvert , au-dessus de son passage àtfavers le grand adducteur de la cuisse. Le malade, âgé de vingt-neuf ans, était encore plein- de forée, quoiquil y eût trois mois que la tüineura'vait commencé à paràître;Le volume de cette tumeur était de la gaosséur du poing d’un adulte, et elle montait depuis le jarret jusqu’à la partïe 'inférieure de la cuisse. Ses battemens étaien t sensibles à là vue et au- toucher. Il y avait un léger œdème à la jambe, sur laquelle 'rampaient quelques veines variqueuses.
(i) La méthode moderne, suivant l’expression de quelques chirurgiens de nos jours, consistant dans la ligature de l’artère au-dessus de la tumeur, qu’on laisse intacte , il est étonnant que certaines personnes s’obstinent à l’appeler encçre méthode de Hunter. Si l’on veut y attacher le nom d’un chirurgien, c’est incontestablement à Ànel et à Desault que cet honneur est dû. ’ {Note des Éditeurs.)
■opéhatoibe. i
Huîîter pratiqua une incision à la partiè inférieure et antérieure de la .cuisse ; et. après avoir mis rartèré; fémoralè à nu, et ravoir éloignée des uerÊs voisins^ à l’aidé d’une sonde d’argent , flexible , dis jppsée en manière d’airigne mousse, il y fit'quatre ligatures peu distantes les unes des autres, auxquelles il donna divers degrés de. constriction , de manière que la dernière seule, qui était l'inférieure, étranglait complètement l’artère. Les fils furent disposés vers le milieu de la plaie, dont les bords furent rapprochés et maintenus en çqntaet'vau moyen de bandelettes aggiutinatives,.par-des^usles-? quelles on mit une petite quantité de ebarpie. et, un bandage ordinaire peu serré. V . ' . f
Le malade supporta l’opération avec courage/ L n’en résulta qu’un sentiment de;Stupeur et de frémissement qui se dissipèrent en trois heures.^La;fièvpe,;SymptomaT tique fut de peu de conséquence.; ILs’étabiit; une légère suppuration à l’endroit de -la plaie auquel répondaient les fils, et le reste Sè cicatrisa. Le; neuvième .jour il survint une légère hémorrhagie , .qui fut l’application immédiate du tourniquet de Petit sur; la ■plaie, pendant dix minutes de temps. ^i,e ■vingpème les ligatures tombèrent, et la plaieseferruaenentier.jOn voyait dès lors une grande diminutiqn-dans le volume de la tumeur, qui cessa d’être doulojireu^e, et dans laquelle on n’apercevait plus de, battemens.;Gette diminution devint plus remarquable de jour e;n jour , de sorte qu’au dixième mois la tumeur avmt presque em tièrement disparu. ^
Jean Hunter a publié fhistoiré de eétte opération lia été dans un des journaux de médecine de Londres , pour ç^'parre'£
lit.
DE XA MÉDÈCIWE
par M. Des-
Rèf^les générales rela-
névrysme.
J’artnée i Depms ce temps il a été fait à Paris dtaii e&sais clôsa AdUv'êlio méthode^ rufti à l’hbspice du eol* dé GhirUrgié, pâr Ghopafts, le à & rttars 1-7^2 j l’autre âTïïô^spieé'dé ia Gharit-é, pat Î)éschàm^s'.-Qii6ique fës préeaiitidlns lës 'plus' gi‘and^ éuSsent 'é'cé' pitiègs par ■ (àïQptd’t pour assurer le suéclès déràdn'dpéi’atrôn ■ il a eu la douleur dë Voir' qüe la garigrëne s’ërripàraît du tiîémbre,' et iju if rie restait d’aufrë rèssoürce qiië eellé de PâTOputatidrii, M. DescTiamps' à été' plus heütëux : il"faîîut,'â râ"\^Bté^ Sé-sefvir de îâjlîgàiuré d’atténte pour éxërcet une pressiem plus grande^ sur rdftère j |)aTcè la ^xurieur conservait ; Ses' bâttéméns. Urié hémorrhagie légère s’est àrissi 'déclarée le nëuvièrne Jour. Hêpuis éê terirps il -ri’èst survenu aucun accident gravè^ les ligâtm’è's sont téfrihéés vers le trentiêjtiïe joür^ et la guérison a été complété le eiriqüàntième. La turhéur ‘dfait réâriife à un irès-pétit voluirie; quelque teinps 'éprès dti avait peifiè -à en trouver lés restes. Le riiadadé ri’éprôlrivàit plus qü’tin léger érigourdissement dans le litériifere , dont le gériou a conservé toute'sa mo^ LiBté. ■ ^
' ( L’èpération dé l’anévrysme parla méthode d’ Ane! '
• èst 'atiJÔHrâ'hrii là'seule que l’ori exécuté^ ellé est ■ îriedriteStahlèmérit plus siÉn|de, plus- facile, plus as- "s'uréé dIriS sés TeSriltàts qüë la méthode âticienne , ou 'céHe sriivaririlâipiéllé on cuivrait la tuirieur pour lier le Vaisseau, àu-d‘éSSus et au-déssdüS de l’ouverturè. Sui- Varit la friëihod'é- du' chirurgien français, les fils , étant placés à une distance plus ou moins considérable de la poché anévrysmale , agissent sur des parties saines ^ dès parois de l’artère, et le chirurgien est toujours libre
./tt.RÉ&Ar'ï'OtïiÆ. : (1 . (*79
dfe clioisiii le.point dfi ee ,yai«sëaîilqw présente, le.. p| 4s de fcommodité pour ropératiftR..ê% le rpl^s de suçoté., relativemept aux résrdtatsq^içnfep.^teiîd,; , g-.;);! ;1> t;';
. Considérée dluïie rniîÉïitojfg^^érale,, l’ppéfAtjcM^^e ranévrysjüfi peutètre ïédmte.^ l^gle? suiy^pt^, importe touâours d’ftfesMyerf ; , [, j , -
Eelatiyerôent à, jqu/il %üt,,gf^p^^er^:le
ehlrurgién doit sre-pourtojr de . bistopris : cop.Ye^l§s droii^ ce dernier étanç boutonné ;, de pinces , à lùre, de ci.seaux> d’upeft.sonde eannelée;%xible;^ d.ç stylets aiguillée> d’aiguilleg , cle filSj d’éponges.;:^p|,.ii d’eau froide;, cet: appareil 4^%® pn peu, spirâp^d.e? instrumens particulier^ dp çoraprea^Qn ^Wt l’ogfX^teur se peopoaede faire, .ugage,-': • ‘..iyiüiiii ^ ü'( a^ JSpus; le rapport dp l’endroit :pii il cppyjepjt.de placer la- ligature, le ebirurgiep dpi.l, .Çboisir pçlpi;p,‘^ l’artère est le plus .superdclenejpa; ay^pt raî|qp|i9^ de laiæeii assê? d’inîeryâllej, d’une , payt , . pu tr e les dl^ ; .preéaièEesiécdlât^éles jupériepiæs^ poujE. q^e ,ç^lç^,pCi né jmuisenî pas. à la fOrniatiQn ,4“^ . d^fls le. T||i§r
seau, ■étd^il’autre^, entre ces ippipeg dis et Ig, tu;^eur, pour ne pas décpuiyrir fluç pqTllèn.a[lt,éEée.,dfs ,p^ artérielles j: pt ^popr .gup- i^rrita|ipp de^ la. plaie nç -p’étende pas faeilement.jusqu’à l’anévrysme. ■ . ;/<
: . 3^ ; .'ÏÆi niâlâdé doit , être ; liorizontaleniept j
mai.ntepû par ,4#^ Mdps,. le; mepjbre à dp,in|'
fléçbiî ét: l’âftèrerCqnaprirnée PF®? d*r ??d. P??
-les doigts .d’jup. aide , soit au inoyen du taprniqpej:..
4?. ïlAe.ânçision, longue- de f ixj à neuf centinaètres, et Td’autaiît plus étendue gue le .yalsgeau est plus profondément situé,: doit :ètre faiteà la peau avec le j[)i^î0.uri
ï8ô 1)£ LA MÉDECINK
obiiyexé ,■ et suiydlit la direction dé l’artère. Il \faut exé* ciifëi"cettè' section comme toutes' les incisions simples', de. dehors en dedans et de gauche à droite , les tëguhicriy'étafôt tendus» avec. ;lCs doigts de la main gauche. H ésttrinide dé placer les extrémités dés quatre derniers doigts de cette main perpèndiculairement sur la partie, a fi/i dé limiter Tin cisioft et d’empêcher l’ instru men t de se dévîérpil est plus- inutile encore de faire cette incision “avec lenteur et à petits coups. L’auteur de ces conseils confond , dans ce cas , la pusillanimité avec la prudence, et établit des règles convenables peut-être pour dés hommes affligés d’un excès^de maladresse, mais indignés des chirurgiens les plus médiocres» , 5® A mesure que i’instrüment pénètre, iL faut le diriger avec plus de précaution. Arrivé sur la gainé du vaisseau, le chirurgien doit la .saisir avec la pince, là Enlever ^ l’ouvrir au moyen du bistouri porté en dédolarit. Ge procédé , qui est celui dont M. Dupuy^treu fait usage , est préférable à la déchiruré de la gafhe ,* àü TU oy en de l’extrémité de la sonde eahnelée ou de l'extrémité du doigt, qui' tie saurait agir qu’eu contondant et eu dilaèér'aiâ; lès parties» ^ - r
“ L’ouverture dé la gaine ceUulairé'étânt agrandie, dans l’étendue seülemént de deux à trôià lignqs, avec le bistouri boutonné 6u avec le bistouri ordinaire^ dirigé“pâï la sondé canhéléêj ir convient de;glïsser sous le vaisseau l’extrémité de la sonde d’argent flexible. Sur cette sonde est conduit un stylet aiguille, ^^ui entraîne après lui la ligature. Gettè pratique est encore celle de M. Dupuytren ; elle est supérieure, par sa simplicité et l)ar sa sûreté , à l’emploi des aiguilles aiguës ét tran-
i ^ OrÉllATOIETEv. ■’
clia-ntes ■. à - l^ai g«illeià':ressoi’fc d© DfisaiuJt fÇ^
M. Garle, quLn>n estH’^’unemoiJifîdati©.®^ Q:tj^lçJr’ajiiîÿes inslïüïüeris pitis ou moins complîqiùés, dont pïufr d’une fois lésé i’artère. Afîmde privenir la lé&km des- nerfs et des veines (pif aceompagncnlji-artèc^i ,erest toujours-erître elle et cës oEganes:q«i’dl/aiit' dAttord,in-
troduiiêl’instrunienta2oaadiïcteucdes;£l§<-.pii:jr ;
ÿo i;,e chirtirgien>,;'s’étants assuré que, le vaisseau malade est embrassé par la. Mgature, serre convena.bleroejit “eéilè^'ef à d’aîde"/dè -deux: heeuds; simples'. .La- plaie est éns'üitè néto^éè/dd- sâiïg^qui la;so]tiillep;ses;b,o rds',§9j[t -ràpproehés ad. moyen d’'eiaiplâtBesagglutinatiÊs^^jekl>çsn attend, en faisant usage des, mayens indiqués .plus haut , la ehuté desifite, dont.bmaréuni.les.extréinitésaurrjjue des lèvres de la solution.' de continui té..,- , eofr ; 8®iies praticiens ont long-temps attacii» . une grânde . inipOüance a 1 uslge des ligatures d’attente j quireonsisr taienue» likptaees sous laEïere;,;.au«dessns deda^veiata- • ble‘ Kgatute, et destines a^etre serres- lors deji’apparitio* de quelque Vsemoribagje>G©‘BSécntive.-^Seaîrpa'^t l’un dekpiemieïs. quLW'ioient eleiés cjantiecetîtsage. Depuis long»tenïpsMoDupuyti-eni)professe lamêmeopinion jét se çciadiaiireÉieonséquen-eedans saprâtiquesÆiés cbirürgiens/anglaisùnî -égalepiesnt .abandonnédesiligatures d attentey-maisun les. trouve éncorereoôianaaiQdées par M/le profeàseur Riclierand- Gèpendant iiorésulted’expériêneesafaitespar M.-Sanson,que lés fils non serrés, placés sous les-artèrés, détérrninentsbuven*; l’uleération et laseetion de cesvaisseaüx sans les oblitérer ^et ■ sans^arrêter dans-lear;éalibïe lé cours du sang© Gfis' faits ont directement démontcéque, daiiS l’opération de l’anévrysme, les ligatures d’attente sont plus propres àoc =
DE EA 51ÉDECINE
‘-<^iiàiÜW€r-'é|li’à‘ai?rêtei' des Iiémorrha^ies coiisécutlves. Ge
• SôÜt- elles- saDs doute qui ont provoqué 1 eçojalemettt -sàîlgüiîi^élfêi'le iïialadfe opéré par Hunter;^et dont
* i^et^âtioïi a été préeéd'ehîineht rapportée. Dans tous les
lots ■toéttiesqu'eices ligatures îîîedéteràii'ueraientpâs •• Ij’iïéMc^tba^iëî, ^ iêifes ' ne; sauraient * éffieacement l’arrêter, puisquëj^àppliquéesj&^ariUiiejpQrtioo/'ènflarnuiée du i^aii^Au j-deOTj éoTistriotion prQdûiiSiit' lbiefltôt la divisb^bjejv:.;' , 0':'1::ï ,e'îî! t J,i.[
> ^9 ‘Ènfiiï, -lai iligaiairè de d’artère immëdi'âténient: ^U~
déssduS'd’üUUuéiï^nieisk|Dé;lrès-hâu%«st-une:Opépatidn >qüé?|us^’ïci l’expétiencè paraîtrait, detftircrf^re prosoriré. 'iTôutefoi's cetteiapêrafion: , imaginée paÿ^Desault^ et qui "comptait : .én .'sa- (faveur .uifitf.d’aeçildgiéS > semble p ouvoir 'êiré fsuiviè de -succès logsqim enfi e artère *coliatéraléiïeiïak, soitldB la pucbêjaùévçyStaale, soit entre cette pocbe'etdà bgature. Dans' ce uasc^n effet, ièi cirotilationiBé ; saurait 'se-ccontinucr; dâùsiil ?b$umèni’ i wmne ubtervatiou recueilbè. ’par!jMv .^stley cOoep^r 'Ust- pro>^ré>4lferrefespérçr-;:que-rcèttejdernière;|>0turr^t ■çessèr^de battre^ rsé Jifemplir dé qoa^ulnmiqdsfeiiudér devctiumej etfenfinjdispâTartcé'feôfièfeme^tuïlèst'dlâllléursune cireonstance iqui paraît iràVomjpas étéiftsisez
?seniâeîpar les observatern-i.^ èt jquièstpeut-mtre.-pï'êpj’è àie^Kquer 'le défaut j presque ■ constant ; de>8 uccèssdc ^ »' - li^türe appliquée ' -au-désiious; d’ün anévî^sme f è)fest n que dans aucune des tbpératièiis;ipratiqù(|es'Isuiyiant
- . eéraiemétbode^'onTiJaicberobé à-mddérerd-imjHdsiuB'du
sang- qui arrivait à ia Æumeur 'après l’cspérationi Dupüytrèn pense que en' teême teiïqi^'! 'qq’on i:». cp” pose à la circulation du !sà>ng au debvd-e ranéTOysmè, on diminuait par des saignées nombréusès-la quantité
Ol’ÆKATOll^E.
la force liq^i4e qui y ftbor^e., obiiiêBdiiaji asr sez facilement, par l’effet de ces deux moyens çéuipg,
Jbrmatiqn , d’unT^^^llq]; ^blî4e y sa^i$; >laqn.elie on 4oit .^esespere;? du^gai^t du mab de, ) < x - r
L ajçieyrysme mixip', ftneQtysma^ hêrrnauf, artçri<^,siy Be ran('jeaS f a lieu3..-ddT5ça*-» . lorsque les tu,ni,qi}éç exfer ieusp? dupp artèE€:9fitrét!^;bj.essees, sans^ije celles qaii §bj%t ,ii^tériéuj;es 3i§nxt, souffert dp .division Gett,c .iiEialftdÂfe, jfijelle existe, doif ,g|p| pasl^titeK^nt seinblabl)® vrysmf df ux, et ê^e itoitee de laeiae ^aispn pjÇ}j^4l§- .-i^eç dps d^uÎ!^- sug ^ realitei b^ue des raisons qpûd’iOprîi fait admettre, çest q^ie souveat il np ÿar^tt d aneyry^gie que long-temps après l^ecidept dont iJ fstla^uit^: Qr^ a-t-on dit, si toutes les tuniques de lartei?é:cp^B5été puyertes , la tumeur auraijt oompiêpcp aq .meme qù .le nialade ;^te; .blesse> Op ggfyt .
.raison de^ç^jfmt;.^P§ ^yoÿ-çeepiÆra Ip ibêîmerid^Ja tunique ^iirt^ieure de^l ^^^^j
qui la cou.yreBf.i ,^ttppO§pps, par exemple, jqped)a,rtè.ee
bnqiérale mt pointe
-#us rppéçfttipnjdn.-b^saignee, et q^ de>dblRMgieS0î .après avoir-jtWf .nue qiianti^ dl^ saog spfdëa|lteKaitiapî- -pb^ué Ip h^d^e.igai eonyJnnj; pp ,eetÉe ojÿ^a^on^'jiln -P^^*^fPf^;Se;ffftçe;qpex:eptPcede, tout>imple qji’ilpsJr, dayori^ ;latppsoli^^j,(^ delprtpre , etqne ceyaisfteâïi -^iP^Sal^çise^j^^çplle l^^ppnevftise du biceps. ét;jaîi ti^n,.^Uqla«Pi:'qui l’ftyo^f lyji^'JLorsipeile 2?pu prévenuj ,vi^4*^'^:;èf^^sgFyir dé §qn b^a^'eppinte à l’ordinaire, la Gicatefçe-poifr^a^edpP^i^WPRida^ qnelqu.e^ûin.t jifi SQn étendue^ Le.saiig -se -glissera -dans 4es neelbilqsdi^tissUigrais^eiix^oil; en éicaKtera-.ieftpaSoisy et 3la- quantité xle : cè- fluidejide vedué pins- grande tlé'jèai-
DE LA MÉDECtNE
en jour, formel a bientôt une tumeur de respèce dônt il «agit.- ' . :
Les observations qui ont été faites sur quelques- ané^ vrysmes faux consécutifs ônt'parucoiffiiTuer là'réalité de eeux qu’on a ditêtre mixtes.;On nu trouvé qué du -sang fluide dans* lé sac-d’un de ces -anévrysmes. Les pa^ rois en. étaient lissés inté l’ienremént, ét-elles sèmblaiefït être une coh t-inuàtion de la turiiqueantériéurè de laf tèié. 'L’oUvert-nré par' laquelle ces parties comhtuniqülii^t ensemble -éfeiit'fort étroite.-Dans un autre cas j'-aprês avoir -mis; la ipoche anévry^^ af nüj 'oh'a>déc6üVërt î’ouyertUré'qùl lin^tait cohiniurte avec- rartèrë ‘î cette -pèche ÿétait çohïnm étrun^ëe. - r r * /
- La ni^iêre dorit- se fortnènt ■ les anévrysmes “faux Consécutifs rend raison de-^eette dispôsitiôm -Oés'tuïttèurs , 4étknt faîtesparl arnâs d’un fluide, dcnvcht prendre- uné-fêénfè sphérique, et ne toucher l’artère Sur laquelle elles s’élèvèrit que par quelques pôirits de leur surfaee. QüeHè. apparence d’ailleufs que là surface- qui ^epiS&e' intétieârëméhÉdes vàisséaüx dÿ ëégèntë,--%T t^ui est sb m ince' et^i in timenién t m niéufleur f un iquê rh hseuleuse, puisse' ^en dëtachérj et'dèvêhir süsêepîibte d’une aussi '^grande extehsion que' ceîfè - qui -serait né- -cesSairô pour donner nâîssarieè-âüx^àmèürS àiiévrysmales qui succèdent aux plaies des artèréSf- ildstdôric extrêmement vraisemblable - (pi’ibrr existe ' pas (i’airévrysmes mixtes dans-le sêhs -dbnt il-Fagity et qhé toutes les tumeurs dé cette éSpèce-^Ont des- ahévrÿàihëa vrais ou dés anévrysnies -faux.' (i)/ ''- - . i; : >;•
(i) Cepcjidantj MM^ tes profeSsem-s Diihois-eï-DtipHytren ont observé un exemple. fort r'emalrcpiàble de cet; anévrysme
,ope,b.atoî:re.
- , Si, quelÿl? tutneur 4ç>i^ i comroe. Anévrysmes
aiiévT^siiiç mixte,! fi est Uen plqjtot ;ïa qui
surviejit'quelqufi^ois aux veipes du pU du bras, a 1 occasion d\ine anastQipose quv â est établie entre 1 une déliés et lartere voijsmej, a. la §H4e dune blessure qui les a intéressées toutes 4eui. >Gette tuméfaction , produite ^ par le ; jpassag&yidu’, 1 *tTtere dans .la
veine ÿ a des limites aiSsefc bftçnees Elle ne setend guère au dela^de six ou huit c^Wqietres au dessus et au .de5$0*is du coude, et; n augmente pas ‘beaucoup le çalibre^dés vfiines Je lai vue égaler le voluipe dune j ; .v ri
noix^ muscade a l endi-qit(do'la%lessmj?é. Elle, diminuait , , ' j
) ihseBiSiblement,a mesure qu elle s eloignaitide eedifiu. ^ ' -
On y remarquait un frémissement jassex semblable a celui qu offrent -Ifis ajieyjgysmjes-faux cqnseçutrfsdors^ dquJils BOsdntiqu'àl l^Uü .'îemps jr^is beaqfiqup
pluk Mrki i£e ,frjémissèjui,fiiît :.produisjait ,,,4{inff;Ie 'sang constenu.dausol^ixémes^gçinfléQSi,. ideS'OnduIatijjn^jqui se di8iin§nâién.t/ à,laoYue , -et'jqui iîdpoîidaifi^t auSpul-
satiohsndes'iàrièréSi;fEdrs.qiies le -;&ujét baissait^ ces .veines, se remplissaient d4aYant.agq-,-,lC;rsquiliiÇ[ tenait âevéi iltescdim:m;u,aieut' au ‘ point dea disp?r#iêF^ -^eaquejênM’éi^ni#)??;- E’extyérnité du d^’^tj^ppuy^j^r ; le beu de lafi-iKatripe faisait Kejiêfir- tûutei-tjin^^g^^.- •
mixte , SUE . i
î '-i' ‘FO - i. -'-ils; ‘:î,rr yj;£;i Jgg
SUE. un, ST:ij,et.dout r^QEtejOjffrait deux tumeurs d^ce genre, et qUi put été présentées à la Société, de la Faculté de médecine. Oh assuré aussi eô-avdi^?roiwé' sué i’î^’tere crurale. Il ne faut donc pas nier leur possibilité; riiàîs hh'doit désirer quéde -ho uvélles ôbséryati'ôns viennent dissiper rpbscurité dont ce point important dtvs maladies des artères est eûcore enveloppé. f Note des Éditeurs-J
'j86 JÜ^BBBCTNIÎ
'éUe'teTéhait avec proBÜjrtitiide au^éitôt^^é- je côssais^ 'de côttpTÎîner, 'et faisait* «riténdif'ei ün'e'éspèee dç'sïffléihërit.- toise ‘at?-dëstoS‘d«^'pU dtpbm aug-
tnëiitait lë rerifïèrrieifït^^si VÊiriëë^«ëttë 'toêfttè' ^îgature, àppliqüeë- âu-dëiiëfes‘,4e^d wt^ïriùâif d^ttriè toattfi^e sèÀ-
, slMe. lie toal êiàïPsitfVë^îiï à la suite dutie sai^fôêr
durait depuis plitesièûrà àritiéeS^ èt ]il n’ava|t '^as aug- "mèrité dépuis îfe tobtoëflt- où 'd - atâit-coiïiiBerfCé à pï- '^ître. Le sujet sé pMî^ai^ làfîbiesSë'et‘dë
la p^ie affectêëi^®tfÿfeste il n’épr€favâitaiÿÉü<tîekitFe
Décrit pour iftcoTimicdité. Lcs phi^iétoèries (jue cèt'fêŸrfdispiifeiti®»
la première ‘ i ' a ’
fois par w. m’a'-prësèhtfes sônî éiaétéirieîittèS'memesiquêjegiiXiijue William Huntèr a <ïbservé|> Süri-quàtre sujets'desiiâla publié i- histoire -daus les premiers volumes des ik/(?â?S!uà/ ’èWèr^ations-aHÛ z^iÿKir^L^Miïléfaéliiôadaïfl; üp étaüaït Ihé'êftHïiodés éavàit égdlëm^^^t^M■ ^la Sÿiîedetsâignéps duàîh^reuSfes ÿetdl-uehlétâÿtb?ésâkie^ué^3e lâ'ïMMes» ' ët^dé^ y-p^àiïteupda^ié: ‘brgS-^tedt^ïcctfHîne dausile "éa® âbnt f è vièuS r eiÿdre ehuïptè . ^ Wdîiàfagi îHaihter ,
, quidép^émierfe d^bi^t la lâaladiie eii<qtt€!St8o«^âuid;;câ;me 'M hfeih 'd^àHéWÿspie' vâri^uêSii'€d*i^ea- a îaiséaaêjït hre- ^hîiH>ihi^ri^Ure,--ét] iLeu a'>expO'sé' •hotaM^lèsïSrçbns- ' tato^'fvêdWuè ^graudë '■éxaéfetud%ÇB^Piiéik?iêi3’ephâi*if- •viy^e‘*Fatlijb.etiÿ pëut-ïl^ê LormeP' aille ürsi/^idâii pli ■duJiras et dépendre de tonte autre plaie que celle qui estfaite par une lancette. Je crois me rappeler qu’il a été obsbrvè âda- çufs'sé?Êe’Fàit éSt’^dh^îgnW diins «im mémpiré , qpi doit sê^t^uver parmi ceiix iiCbirwl^ip, ,,, ü
.('D.epuis:ce.tte;ép;oqije;i;lfiP;><d^ëÇ!'î^tio)^;®î|ft|jî!p§;3;qf désioiîs ■ doîit ni s^agit ! se ijsont'csjngulièrieraeat;) multipliées. ' ' . ,
"OPÉft A'TÔFREr
M. le àôctêttï flotsseatû a tü un homime chez. üïi ftfl^vî'ÿsiiiè iâti' pifc fcUi bïâà j «ailé :d’«ïi
Gôùp dê ^gf|>e l’était dçniàé «ft fi'4Ÿa^Httat,^prO‘- '4ü|sâit >(tes -lylaéàij^êîiieS tbas ■^articîilîêfë. Cfeest 'cê «ïâ^ -îadéV^é^* f^ëiiiê& àéi l%ti*4fti-br4s avaient «'ôméïÀ^éJîeftir apparence naturelle ; les veines dtt 'bï^âS^Èafes ‘^iëbt ■’dîtSf ^s ^bfàimt î é f fetif ‘âeip'-ëfl ^gi-dSsiur,
^âë|)4ife Jè5fMyü»^ôî fedr¥èl|/ôJttda4tià 4k';Mëfeaf4^ ju&qife -'tïfft’ 4®in ''âèfkiskëlle. ün'fe’ùilSèrflênt ^ttÉa^falslé et ^ un’^frëftïikâëfiiéht' ’vMbte^ fâfekiëtet 'etaïétidi^^ ë't, %efeîoïïgitëût- 4.è ’êes 'Vâis^ë
^âdëf dî&ait' yiff^IfvèŸ' dâ ‘8ëâ§atîôb dlé‘ érafeséiftéSt -ttë^Ulé-long'dü bras,- sbul'l^îsidli^^ jjtià<jEife d^s^^^ régfefe ^‘bœt&’i'î)ë'tëîb|^% aMÎWf^é'foftêÿ ''ftôfns'âe -be^s'éBrfe sd ^'cfl^ai^tW^ê^të^sfen^aifèn^/'êt de malade disaît''^îi%l#^(éto-ëHaÿifdftÇ i#éK(jtie#.'^d3éipar'àè'ni* dïtbflfifÿéïil «^■’îld^aftëoéisuf^-â^ant - ‘d’klitfi- drett^'ët'iM;^Bô4s^Ü-,'^Àé^lfe=&îrè^&Éi^
‘*¥ât4^ > (iTÎîtta ^Pkrî?%.tt 'ôft- bë- trSed^tf ^e
^*^#3^'ô%ait Wé^éëæaùlk’à;^]^; Düpf^dëhl IM>êl¥'lf éübnal côïttplêiftëhtâté"dëk^sëïéhéks 'fe^âSdklésyM'JJWiîîiauMéyëhiïuï^iëh ""é^'-bheî-de 1.’b.^^^aï^iTftba^yè*''de Metz ^4'^rëéeftM^TO fiiftï Me«^lê -¥è-
marquàWë HfâTr^ùèui'y'"fdftî¥ér.‘ê^^^^
'carotMebt'îa<véïîlë^dëfilaitê^^â-îk^Suitëdi’%lfl^(btfp^d’é- ■‘jiée^pbrïe âda4aéë> âu 'èëu 'afü-i'dès^^ dà^èla'tfeüte. Mi Xarr^ a^^klektfèîÿf cal^ëÉKbfeblê, dôht îiô^s avdns^t't'èMîVenaerft ë^àHHiiê'lësbjét. M; Lafrreÿ^'Së ‘prî)> ‘pibsb ‘âè ^publier ddi^mêïEfë bblte ^intdtëss'aa te • ëfesêt^vâtion. 'M.©i,ipiiy4;reb ‘èn <4 Vli'ub trékitttkrft^àè ^labléss être sim ûîtanëe de l-aëtdre ét ‘de ki v^wié déitierales au pli de la cuissé, "par an^èSupde tranebet. ^3ètté maladie , au
DK LA MÉDECINE
reste, n’a: pas empêcUé tous les sujets qui en éiaienf atteints ,au:ç ptemjbçes de-se .livijeç-p^sîîdant/long-temps à leurs ocÉüpatiQnS jhàbituellés; Uné! .conîjpressîçn .médiocre sur;la partie les soulageai^,', mais ,■ :dan.s: iqUelques .cas;, les acci/iens quelle détiçF^aû^eipnt de nataïrc-à re-
clarui^Urieppj^atiQn, 'Ik:: irjn-i.r. . ■
•; Les- anévrysipes ;yariqüejuÿfepCi,fSqi;yan!tijSÆ^.-0:iiip,u.^^ tren , ,une exceptiQn;;â.;reruplQiîde la métlilbd# d-Anel, dite de; Bunter -en, ce ‘ qu’ils' exigent :qtii’^;n la ligaturç.'dç l’artèite au-dessus; et -aqrde^pus dj.^'ipeiqt .pu elle a éié ouverte, sil’on no veuf: laisses JesfliaiadesiCxposes au,rgtp.ur des hémprrhagies-ayfapt'la ifpî;&iati(?|:r .de ]a cicatrice;; ef à la^ dilatatipît des-yeines , ainsLqijL’aux .aepideçs;qui ènjresultent,.après que •la.çiçatriçe est: ter- ; painée.. Les faits -sur desquels ; ;M.,ç L*.up.uytren foqde ce précepteisoat çopiLreux etimporùn^;^;;/ ;,w,j
: ^ eut rartèreilaracbialê puJKpP
.dans udjCtSaign^ appll^ubras^^âgdinpe^ssjdnjinis^^ .jUsagejfnefSuspendit que^mpDaentanément l’éçoulegieat
. (dji sîtjtg- An fut contraint d^ayoir.pçgpursrà la ligatué® 4®
..l’aTPtèrg, maisÆne seule lig^ature-ayant été .appbqqée, et au'dessus de %pjaip , fbéiiiorrb/gie pe tarda pajgjàjge- . parahre,, et l’pn prat'^ua. J'arnputatipBdu bEas.vL!.h4"
. morrbagije^prpvenait.du boutânférienrde l’artère» . . , Un .autre jeune homrae .s’étan t, dpnpé^ op trayaiUapt ùn.inpfceaujde^feéis;; un cpup 4e céuteau àla paÆtiesûpérieure et interne du bras gauebe s’ouyrit en tnênie temps l’artère ^et la veine braçbiales, ; L’hémprrbagie fut :très- considérable, et nécesdta Remploi d’une jCpmpression méthodique;; mais il se manifesta un accident singulier. Les doigts et les mains furent entraînés dans une flexion permanente et involontaire. Cependant la
plaie guérit, ainsi que la roidéur des doigtsjet du poignet; maisÉix semaines s’étaient à peine écoulées que le inaladeaperçut àllendrôit delà cicatrice dés battemens éxtraordinaires, isdcbrones à ceux du pouls, et un bruissement particulier. 11 continua ses exercices. Environ deux ans après , il se fonria 'au même endroit une . tumeur, molle -et fluctuante, du volume d’un petit œufl Les bat-, temens devinrent ;plus apparens, et le bruissement qui les accompagnait s’étendit bientôt aux veines voisines, qui sé dilatèrent considérablement Lorsque la main > était élevée , les symptômes diminuaient; ils disparaisâient lorsqu’on comprimait Tartère au-des- Sus de la tumeur; ils persistaient, sans augmenter ni diminiiér, k^^üon la comprimait amdessous. Quoique cetté ■maladie n’apportât aucune gêne dans l’exercice des m'ôuvémens du membre ,^le malade conçut dés inqttiétifdfe,^et déSira^’en être débarassé. Il vint à Paris. M." Dupùÿtrièn reconnut un 'anévrysme variqueux, éompiiqüe-d’tm . anévr^ysmë fauxi consécutif. 11 appliqua une ligature âu-dessus delà tumeur seulement ; et; 'fondé sur ce que la compression exerèée au-dessous n’apportait aucun cbangement dans l’état dé la maladie, il crut'iüutile d’en appliquer une dans cet endroit. Les batteméns et les autres accidens 'dé l’anévrysme cessèrent à l’instant; mais, quoiqu’on eût pris le plus grand soin dédier l’artère, et qu’on fût certain qu’aûcim nerf n’avait été compris dans la ligature , les doigts devinrent froids et insensibles , se fléchirènt de npuveau, et la^main se porta dans le même sens sur 1 avant-bras. Une légère hémorrhagie qui s’arrêta d’elle- même, se manifesta vers le quatrième jour; la ligature tomba le treizième, et la plaie ne tarda pas
1)12 LA médecine
à s6 cioatriseï ; fnais les doigts et. la main coriservèi’ejit leur direction Ivieieuse , à laquelle^ on songeait à icen médier lorsque l'a tumeur et les. veines , dont les parois; avaient acquis une densité remarquable , se dilatèrent de nouveau, et ledevLnrent le siège dés battemena et du bruissement dont il a été parlé , sans ..qu’uae, compression; méthodiqueait pu empêcher la repuoducff lion de là: maladie^ Cette fois , les artères edllatéraléa avaient acquis -un volume immensfif et .la eompreasion exercée sur l’artère à . quelque) distance au^léssp us dù. point où la ligature avait été appliquée, faisait cesses tous les symptômes de la, maladie. :Un moyèn ratipih nel se' présentait, c’était la ligature du bout infétiéM de l’artèref cependant on. crut devoir renvoynr.çeîfé seconde opération au temps où le mêlude serait bli de l’espèce d’untylose fausse des doigts el diftpelî
gnet , qui; s’était, manifestée., isaïts/gônfleïnenî! et; inflammation., dors de ,1a blesSKr#fjj)et.qpir& était re,t nouvelée : après l’opération,:. Un . . an iiÇffyiron ; s’ét^it écoulé sans que il’ankylose fausse eût di^j)arq,f ; Alor§ le malade, obsédé par des intrigues ^ ad%.;.tr9«yer un autre ebirurgieu qui . Ijii coupa le.-brasj.etf.qni s’est fait un tropbéé de cette Opération, Ljes,;obser.vations qui suivent doivent faire regretter le parti qui a été pris dans les deux cas préçédens,; et fixer d’une mar nière invariable la conduite à tenir dans les pnéyrysnies variqueux, qu’ils soient ancieiis ou qu’ils soient récens.
, Un jeune homme de vingt-den^ ans entra à l’Hôtel- Dieu huit jours après avoir eu l’artère brachiale oixr verte , dans une saignée au pli du bras. Immédiatement après l’accident , le chirurgien qui l’avait saigné arrêta l’hémorrhagie au moyen d’une .compression
OPÉByATOIRE. *9*
forte,. dé Mrraina la formation, d’une escarrlie à la peaiiüÿ.tei^j4’#n large phlegmon qui s’étendit, à f’avant-bras ;et. au . bra? ,t et n’empêcha^ pas le développementÿ autour îde: la blesBUresr: d’un, anévrysme fausç primitif, et unânévï^sme yapqu^ux , reGonnaissables à ùnetunieuT eifeonsefite^ n 1? dilatati<5n desiyeines', aux pul^tions et au bfuii.^merit, symptômes caractéristiques de ces affectidns. I^e pouls, persistait dans rartère radiale^: ; , .. . r
. I/fexistence du phlegmon et de l’épanchement 'sanguin qui rendaîent la compression. ; impraticable^^ et rinflammatiofrt dont on dut supposer que lartère était affectée ail pli du bras, etqui larendail ineapafele de supsporter sans se rompre l’action dyine ligature., durent faire adopter la. méthode d’Anel. L’artère fut donc découverte, isoléé.èt liée àia pâEtie supérieure et interne du brààTLes pulsations cessèrent immédiatement dans la tumeur et dans l’artère radiale:; il en fut de même du bruissement , qui indiquât le: passagedu;sang artériel dans la veine. Le membre conserva sa sensibilité et ses mouvemens-Teiidant les trois jours qui suivirent l’opé* ration, il ne Survint aucun accident, et l’inflammation phlegirioneuse disparut; mais à cetteépoqüe l’artère radiale et la tumeur recommencèî’ent à présenter dés battemens ; etle huitième jour,, ces battemens étaient aussi apparens qu’avant l’application de la ligature ; le bruissement seul avait disparu, probablement, parce que la veine prise d’inflammation s’était oblitérée! En un mot , l’anévrysme variqueux était guéri ; l’anévrysme faux s’était, au contraire, reproduit comme auparavant.
A cette époque aussi, la plaie de la saignée, agrandie par la chute d’une petite escharre, était bouchée par un
tg2 B E LA Jl É D E C I N E
caillot, qui parut le sëtil obstacle' à une héïn;ôrrbàgie imminente. En effet, le lendemain, ineuvième jour;, à là lèvée de l’appareil , le caillot fut chaSsé par l’effort du Sang qui s’élanea aii dehors. Alors M. Dupuytren , après avoir fait établir une compression au moyen des doigts d’un aide, appliqués sur la partie supérieure et in<f terné de r humérus , fit une incision au pli du bras, sur la plaie de la saignéey Vida la poché anévrysmale des caillots qu’elle contenait, découvrit l’artère et sa blessiu-e, passa au-dessous du vaisseau une sonde canfieléej-et. à la faveur de cetté sonde, un stylet, armé -de deux ligatures, sépara ces dernières Tune del’autrejpourles porter l’une au-dessus j l’autre au-dessous de la plaie de,!’ artère j les serra, et se disposait à panser le malade , lorsqu’un accident inattendu vint prolonger momentanément l’or o pération. Par un mouvement inopiné, les doigts deraide ' chargéde la compression glissèrent sur la têtederhumé-; rus, en attirant en haut les parties qu’ils comprimaient; l’àrtère violemment tiraillée se rompit à l’endroit où elle avait été liée neuf jours auparavant; la ligature tomba, et quelques jets de sang s'échappèrent. M. Dupuytren fit transporter la compression sur l’artère sous-clavière, et agrandit la plaie de la première opération ; mais lorsque dans l’intention de découvrir plus facilement l’àrtère,!! eût ordonné à l’aide de lever momentanément la com-^ pression, le sang ne reparut pas. On attendit; on excita, même la circulation en donnant au malade un peu devin,, tout fut inutile, aucun écoulement n’eut lieu. On pansa alors les plaies simplement,, on appliqua un tourniquet d’attente et non serré au-dessus du point où l’artère s’était rompue, et on laissa un aide de garde auprès du malade. Dès lors, si l’on excepte le renouvellement d’un^
peu de toux et de palpitation qui avaient nécessité la saign ée malheui euse qui fut faite, et qui exi gèrent quelques applications de^ngsues. La cure ne fnt tra traversée par aucun accident. Les ligatures appliquées au plir du bras tombèrent au bout de neuf jours j et trente-deux jours après son entrée à rhôpital, le malade sortit. Les plaies étaient presque cicatrisées ; son membre a^ait conservé sa chaleur, sa.force et son aptitude aux mouvemens; l’artère brachiale avait perdu ses batternens,, l’artère radiale avait conservé le^sîens. Un an après, ce malade revint à rHôtel- Dieu pour une maladie, étrangère à celle dotitriiistoire vient d’être faite. Il fut examiné avec attention , et voici ce qu’on reconnut : le membre du côté opéré était aussi fort ^ aussi volumineux j aussi libre dans ses mouvemens que celui du côté opposé; depuis le quayt supérieur du bras , l’artère brachiale , dont les battemens avaient disparu , était remplacée par l’artère collatérale.intefne, qui l’égalait en volume.
; La collatérale externe était aussi fortement dilatée. La radiale présentait des battemens un peu moins forts que dans l’état naturel; la cubitale ne put être trouvée.
Un jeune médecin ayant fait à un homme , attaqué de pleurésie aiguë , une saignée à la veine basilique médiane, vit aussitôt s’élancer au plafond des jets alternativement plus forts et plus faibles d’un sang rouge et rutilant, il relâcha d’abord la ligature placée à la partie, inférieure du bras , sans que ces jets perdissent sensiblement de leur, force-; il comprima ensuite l’artère brachiale au-dessus de la saignée, ce qui les fît cesser, et succéder un instant .au sang rouge un écoulement modéré de sang noir. Il transporta la compression au-
dessous de lâ saignée, et les jets de s!ang artériel reparurent avec force. Convaincu dès lors que l’artère brachiale avait été ouverte, il commença par appliquer fortement le pouce sur la plaie, et ensuite des compresses graduées, soutenues à l’aide d’un bandage serré." Il appela sur-le-champ M. Dupuytren. A l’arrivée de celuici , les épreuves propres à constater l’ouverture de l’artère ayant été répétées et trouvées conformes à ce qui vient d’être dit, M. Dupuytren prit le parti de procéder immédiatement à la ligature du vaisseau blessé. L’artère humérale étant comprimée par un aide à là partie moyenne du bras , une incision oblique de haut en bas, et de dedans en dehors, fut faite à la partie inférieure de ce membre dans l’étendue de trois ou quatre pouces environ ; le vaisseau fut promptement mis à découvert, quoiqu’il se trouvât environné de tissu cellulaire infiltré de sang , et nonobstant l’écoulement que fournissaient quelques veines. Une pi’emière ligature fut placée non au-dessus , mais au - dessous de l’ouverture faite à l’artère , afin que le bout inférieur, quelquefois si difficile à trouver lorsqu’une ligature faite plus haut a suspendu la circulation , pût être indiqué au besoin par un jet de sang artériel. La veine ayant été comprise avec l’artère dans cette première ligature , et le nerf médian soigneusément évité. Un second lien, embrassant les 'mêmes parties, fut ensuite jetée au-dessus de l’ouverture. Toute espèce de compression étant levée, et le malade ayant exécuté divers mouvemens du membre , l’hémorrhagie parut parfaitement arrêtée. Les fils ayant été réùnis aux angles supérieur et inférieur de la plaie , les lèvres de celle-
OPÉRATOIRE. ïga
ci furent mises en contact immédiat. Aucune hémorrhagie/ aucune inflammation , a.ucun accident nerveux ne vint traverser le succès dé cette opération. Les ligatures tombèrent ; la supérieure , le neuvième , l’inférieure, le onzième jour de l’opération, et le malade fut guéri presque en même teihps dé la pleurésie et de l’opération de l’anévrysme. Le membre a conærvé la sensibilité et lès mouvemens , et il ne reste d’autre trace de l’accident que le malade a essuyé, qu’une cicatrice superficielle.
Deux préceptes importans résultent de^ faits qui, viennent d’être exposés.
Le premier, c’est que les anévrysmes variqueux exigent l’application de deux ligatures , l’une au-desspus, l’autre au-dessus de la tumeur. Le second, ç’est que , dans cette opération, la ligature inférieure doit être appliquée la prémière, '
Ces préceptes peuvent être étendus à tous les cas de blessures ou de maladie quelconque qui nécessitent laligat.ure d’artères qui, conime les carotides, par exemple , ont de larges communications anaslomotiqn.es.
Après avoir examiné, d’une manière générale, les différentes méthodes qu’il est possible d’appliquer au îraitement des anévrysmes, il nous reste , afin de rendre cet article complet, à décrire d’une manière succinte les procédés à l’aide desquels on peut découvrir et lief chacune, des principales artères du corps (i).
(i) Nous avons indiqué dans les prolégomènes de cet ouvrage les diverses substances qui peuvent servir de ligature , la manière dont ceiles-ci doivent être appliquées , ainsi que
ip6 OE LA MÉDECINE
Les ligatures appliquées aux artères ont des effets d’autant plus marqués sur la circulation des parties , quelles embrassent des Vaisseaux plus volumineux ; et c’est surtout lorsqu’elles interceptent le cours du sang
/ dans l’artère principale d’un membre, qu’elles appor¬
tent à cette circulation les modificctions les plus notables. Nous avons donc cru procéder du simple au composé en indiquant la manière d’appliquer les ligatures sur les artères secondaires , avant de faire connaître les procédés à employer pour les appliquer sur les gros; troncs, d’autant plus qu’en examinant les parties après l’oblitération de chaque vaisseau, on voit alors plus distinctement par quels moyens la nature y supplée. Cette méthode nous fera voir comment elle multiplie ses ressources en raison des obstadies. Trois artères principales, la carotide, la sous-clavière et l’diaque, sortent de l’aorte pour se distribuer à la fête et aux membres. Les artères carotides ne fournissent que des branches qui nesont pas ordinairement susceptibles d’être liées, et nous n’aurons à nous occuper que de la ligature de leurs troncs d’origine; les autres, au contraire, fournissent une multitude de branches quhl est facile d’embrasser par des ligatures, et nous aurons à nous occuper des procédés à mettre i" enusage pour les oblitérer, avant d’examiner ceux qu’on emploie pour opérer la constriction des troncs quileur donnent naissance.
Ligature de Soit que la lésion pour laquelle on opère ait son prlmitire.
les avantages et les iiiconvéniens qui sont attachés à l’usage des ligatures d’atténte : nous ne reviendrons pas sur ces objets importans.
siège à la partie supérieure de' la carotide primiti'pe , soit qu’elle affecte l’une des branches principales de ce vaisseau, c’est constamment sur lui que le chirurgien doit porter la ligature. Il est plus superficiel que les carotides externe et interne, et les communications qui existent entre ces artères rendent l’oblitération de leur trône commun sans danger. Haller, A. Petit,
MM. Pelletan, Saillie, Astley Cooper, ont trouvé sur des cadavres l’une des artères carotides primitives oblitérée, sans que la circulation cérébrale eût éprouvé, > pendant la vie des sujets, la plus légère altération.
Pour que l’artère carotide puisse être liée, il est in- Conditions dispensable^u’il existe entre la tumeur anévrysmale et ^tte^op^ra! le sternum un intervalle d’un pouce au moins. Il faut ^‘°cabîr ' se rappeler alors que , dans certains cas , l’anévrysme étant situé très -basset se trouvant en quelque sorte étranglé par le bord supérieur du sternum, on peut croire que la portion de la tumeur qui paraît au dehors existe seule, et que la ligature peut être appliquée. On pratiquerait cependant alors une opération qui, ne pouvant- être achevée, serait inévitablement funeste au sujet, n faut également se garder de confondre avec les anévrysmes de la carotide certaines tumeurs de ce genre, qui, nées du tronc de l’aorte ou de l’artère brachiocéphalique , font une saillie plus ou moins considérable à la partie inférieure du cou.
La ligature de l’artère carotide sepratique delà manière suivante : le malade doit être couché horizontalement opératoirç. sur un lit solide ou sur une table garnie de matelas et d’oreillers ; la tête sera maintenue par un aide dans une
igB BE BA MÉDECINE
situation telle, que le cou soit parfaitemenl; à découTert du côté sur lequel on doit opérer. A ucune compression préalable h’est nécessaire souvent même, comme dans les autres cas où l’on opère très-près du tronc, elle serait itiàpplicâble. Le chirurgien, placé du côté dé la maladie, fait alors à la partie antérieure et latérale du coü, suivant la direction dubord antérieur dü muscle sternocléido-mastoïdien , Uiie incision qui doit s’étendre depuis uri pouce environ au-dessus dé la clavicule jusqu’au bord supérieur du Cartilage tyroïde. Les fibres charnues dit muscle peauciérsont COUpéeS, d’un second trait, dans la même direction. Le bord antérieur du hiusfcle sterno-mâstOîdien, qui cache l’artèî^ inférieurement, doit être rejeté et maintenu en dehors par uti aide armé d’un crochet mouSse. On aperçoit alors ait fond de l’incision le paquet dès vaisseaüx et des nerfs , au milieu duquel se trouve l’ artère. Si le muscle oinopiate-hyOïdien gênait l’opérateur, il faudrait le faire détourner, ou même lé diviSër. La gaine ceîltileuse qUi fenfêrrUe lës-^vaiSSéàüx doit être soulevée avec des pincés à ligature , et ôUvëite avec lé bistouri porté sUr elle en dédolant; Une sonde cànnëlée, moUsse, introdüfté dans cetté ouvèrtüfe, sert à diriger le bistouri avec lequel on l’incisé. La carotide étant parfaitement isolée deS nerfs et dé la veiné qUi l’accompagnent, un stylet mousse, d’argent flexible, armé d’tin fil ciré, est glissé sOUS elle, et l’on terinine, en le serrant, cette opération , qui est une des plUs importantes et des plus délicates de celles du même genre; Si, en se gonflant, la veine jugulaire interne recouvrait f artère, et gênait
OPÉRA.TOIRE. ^99
le chirurgien, il faudrait suspendre un instant l’opération, et faire largement respirer le sujet, afin de provoquer le dégorgement des veines cérébrales. On fera ensuite comprimer ce vaisseau' par un aide , à la partie supérieure et externe de la plaie, dont les lèvres, après l’opération, doivent être rapprochées à l’aide d’emplâtres agglutinatifs.
Aucun accident n’est immédiatement le résultat de la ligature de l’artèi^e' carotide. Les sujets n’éprouvent, aucune douleur, aucW étourdissement; il ne semble pas que le cerveau reçoive moins de sang. C’est du moins ce qui a eu lieu lorsque M. Dupuytren a pratiqué cette opération. Les douleurs qu’ont éprouvées quelques malades, et qui se propageaient de la plaie jusqu’à la tête, la toux convulsive , la suspension de la respiration, dépendaient sans doute bien plus de la constriction de quelques filets nerveux compris dans le lien que de celle du vaisseau lui-même.
La ligature de l’artère carotide primitive a été pratiquée : 1° à l’occasion de blessures dé l’artère carotide externe ou de ses branches principales, par MM.Abérnethy , Collier, Dupuytren, Giroux, Hébenstreit ; 2° pouri des anévrysmes des artères carotides ou des branches qui en naissent, parMM.Astley-Cooper,Cline,Pqst, Dupont, Walther, Holscher ; 3® contre des tumeurs érectiles de l’orbite ou de l’oreille, par MM. Travers, Dalrymple, Wardrop, Dupuytren ; 4^ enfin , par Godolad, dans l’intention derendre praticable l’extirpation d’une tumeur frès-volumineuse de la partie supérieure du cou. De vingt malades opérés, quatre ont succombé aux bles-
Accideivs
immédiats.
Résultats généraux ob-
cette opéra-
sures qui avaient rendu l’opération nécessaire, et un autre à une vive inflammation du sac anévrysmal ; deux autres , affectés de tumeurs érectiles, ne sont pas guéris de ces affections; enfin les treize derniers ont obtenu une guérison complète. ,
Vaisseaux La circulation se rétablît, à la suite de la ligature de
à l’aide des- . . . . . . ' ,
quels la cir- I artcre caTotide primitive, au moyen des -anastomosés ^conüime^ qui Unissent la carotide interne correspondante avec les exe^cution. vertébrales et la carotide opposée, dans l’intérieur de';
la.tête ; et par celles qui existent au cou, dans l’intérieur de la face, et à la périphérie du crâne, entre les branches nées de la carotide externe du côté malade, et celles: que fournissent d’une part, les deux artères sous-clavières, et de l’autre, la carotide externe du côté sain., L’artère radiale , superficiellement placée dans pres-
ttgaturedes ^ ^ • r m > i ^ • ,v
fcrauches de que toute son etendue , est aussi facile a découvrir qua, clavière, lier. L’incisioh doit être faite entre les bords corres- 1°. Ligature pondansdes muscles long supinateur etradial antérieur.
A la partie supérieure de l’avant-bras, il faut que cette incision soit légèrement oblique de haut en bas et.de de-: dans en dehors. Depuis la portion inférieüre.du raembra jusqu’au poignet , ; elle doit être verticale. .11 convient toujours, dans ces ças, de découvrir le vaisseau trèsprès' de l’anévrysme , afin que le sang qui refluera deJa, partie inférieure du merabrè, ne;trouvânt pas de yaxs-r seaux ouverts entre.la ligature et la tumeur , né puissê; continuer d’entretenir, cette dernière. Il est quelquefois, nécessau’e , ainsi que, Hodgson en rapporte un exemple, de. lier l’artère au-dessus, et aurdessous, dè la poche, anévrysmale. , Cette nécessité pourrait également se
présenter dans les cas de blessure à l’artère radiale.
Une incision verticale , pratiquée a la partie moyenne 20 De la eu ou à la partie inférieure et interne de l’avant-bras , sur le côté radial du tendon du muscle cubital antérieur , suffit pour mettre l’artère cubitale à découvert. Cette opération est beaucoup plus difficile à pratiquer au tiers supérieur du membre. A cet endroit , en effet, l’artère cubitale marche obliquement en bas et en dèdans ,
recouverte par les muscles rond pronateur, radial antérieur , palmaire grêle et fléchisseur sublime. Il faut que l’incision au moyen de laquelle on veut la décou- , vrir soit faite à la partie supérieure d’une ligue étendue de la tubérosité interne de l’hurnérus à l’os pysiforme; Les tégumens étant divisés, le chirurgien sépare , en commençant parla partie inférieure de la plaie, le cubital antérieur du fléchisseur sublime , et découvre d’abord le nerf cubital. Plus en dedans , et sur le même plan , l’on rencontre l’artère et la veine , d’autant plus , , profondément situées que l’on opère plus haut. Si l’on ne parvient facilement à séparer ces deux vaisseaux, il n’y a nul inconvénient à les comprendre dans la même ligature. Il faut, pendant cette opération, que^ l’avant-bràs soit légèrement fléchi sur le bras, et la main entraînée dans la flexion, afin que les muscles entre lesquels l’artère est située , étant relâchés , se laissent plus aisément écarter de leur direction naturelle.
Si i’anéyrysme pour lequel on opère était situé trèshaut à l’avant-bras , il faudrait lier l’artère brachjale*
Dans tous les cas, les communications des artères radiales et ciibitales, soitàia partie inférieure de l’avantbras, soit à la main, sont tellement larges et multipliées,
DE r.A MEDECINE
que la circulation n’éprouve jamais, à la suite de la ligature de ces vaisseaux, aucune altération notable.
S'^Delabra- L’artère brachiale suit la direction d’une ligne qui s’étendrait depuis le milieu du creux de l’aisselle jusqu’à la partie moyenne et un peu interne du pli du coude. C’est le long dé cette ligne qu’il faut inciser les tégumens pour, la découvrir. Aux deux tiers inférieurs du membre , la division doit suivrè le bord interne du muscle biceps. Plus haut, elle doit être oblique, de l’aisselle vers la partie antérieure du bras. Le sujet, couché horizontalement , aura le bras écarté du corps , l’avantbras presque étendu et maintenu par un aide, tandis qu’un autre aide comprimei'a, s’il en est besoin, le vais- ^ seau, soit à la partie supérieure du membre, soit au des¬
sous de la clavicule. Le chirurgien, placé au côté externe dli, bras, fait avec un bistouri droit, sur le trajet de l’artère, une incisipn longue dé deux à trois pouces, et qui ne doit comprendre que les tégümens. L’aponé-vrose, placée au-devant du vaisseau, étant ensuite divisée d’un second trait, on découvre et l’on isole l’ar-i tère, sous laquelle il est facile de glisser un stylét armé d’une ligature.
Vaisseaux Lorsque l’opération est pratiquée à la partie inférieure du bras^ le sang parvient à l’avant-bras au moyen des anostomosesqui unissent les branches collatérales supérieures etinférieures du bras avec lesrécurrentesradiales. et cubitales. Dans le cas où la ligature est appliquée au-dessus del’origine de la collatérale externe, le liquide parvenant des artères circonflexes dans les branches ascendantes de ce vaisseau, ainsi que dans les rameaux musculaires supérieurs, se trouve enfin ramené dans le tronc
OPERATOIRE. '2o3
de la brachiale, an-dëssdns de son oblitération. Chez quelques sujets il parvient aldrs, par une série de canaux interne édiaires, jusqu aux branches des récurrentes, qui le transmettent â la radiale, à la cubitale et au tronc des intér-osseuses. Ces dernières communications , quoique moins directes que les précédentes, sont encore assez larges pour que l’on n'ait aucune crainte à concevoir sur le résultat de l’opération.
L’artère axillaire peut être liée, soit dans le fond du 4" creux de l’aisselle, soit. immédiatement au-dessous de la clavicule, soit au-dessus de cet os.
Dans le premier cas , le chirurgien fait, le long de la A ligne- celluleuse qui sépare les bords eorrespondans ^ des muscles grand pectoral et deltoïde, une incision je longue de trois à quatre pouces. Il pénètre ensuite™'® avec précaution, et en divisant successivement les parties, jusqu’au tendon du muscle petit pectoral , àu-dessoüs duquel il isole l’artère , à l’aide de la sonde cannelée, glisée sous chacun des feuillets celluleux qui la recouvrent et qui l’unissent à la veine et aux nerfs axillaires. Cette sonde est enfin passée en travers sous le vaisseau, et ellé sert de guide à un stylet armé d’üne' ligature.
Ce procédé, mis en usage par Desault, exige assez souvent que l’on divise le tendon du muscle petit pectoral, afin dé mieux découvrir le vaisseau , lorsque lamaladie s étend plus haut qu’on ne l’avait d’abord jugé^- Pour exécuter cette section j qui est très-fnéile, il faut passer la sonde cannelée sous le tendon, afin de préserver les parties importantes qu’il recouvre de l’action du bistouri.
De Taxillaîre.
u-dessous e la clavi-
■■ procédé, i eA usage • Desault.
2® procédé , décrit par M. Hodgson.
Au- dessus de là clavicule.
2o4 de la médecine
S’il est nécessaire de lier l’artère axillaire immédiatement au-dessous de la clavicule, on doit y procéder de la manière suivante. Le chirurgien fera, le long du bord inférieur de cet os, une incision semi-lunaire, dont la concavité sera dirigée en haut, et qui s’étendra d’un pouce environ de l’articulation sternp-claviculaire à une égale distance dè l’aeromion. La peau, les fibres inférieures du muscle peaucier, les faisceaux claviculaires' des muscles grand pectoral, et deltoïde, dpiventêtre successivement divisés. On arrive aipsi aux vaisseaux axillaires ; et l’artère étant séparée de la veine et des nerfs qui l’environnent, on glisse sous elle une sonde cannelée et le stylet qui porte la ligature. Gè procédé a été décrit pâr Hodgson; il ne diffère que par de légères modifications de celui que Chamberlaine a exécuté.
Enfin lorsqu’il s’agit de lier l’artère axillaire au-dessus de la clavicule , le chirurgien doit faire incliner fortement l’épaule du sujet en bas et en avant. Il fait ensuite, le long du bord supérieur delà clavicule, une incision qui s’étend du côté externe du muscle sterno-cléidomastoïdien au bord antérieur du trapèze. L’instrument pénètre alprs dans l’espace celluleux que bornent en avant la clavicule, en dedans les muscles scalènes, en arrière; les- nerfs du plexus brachial, les vertèbres et le muscle angulaire de l’omoplate, en bas la première cote- Si le sujet est gras et que la première division ne suffise pas pour découvrir aisément les parties, il convient de couper en travers la lèvre supérieure de la plaie après l’avoir soulevée'. L’opérateur, se guidant ensuite sur le muscle scalène antérieur, dont' il peut facilement reconnaître la présence, arrive à l’artère axillaire, qu’il isole
OPERATOIRE,
dans une petite étendue j à l’aide de l’extrémité mousse de la sonde cannélée. Il glisse ensuite sous le vaisseau l’extrémité recourbée de l’instrument, dont la rainure sert de guide au stylet armé de la ligature. Il arrive souvent que cette partie de Topération est fort difficile, parce que l’anévrysme a fait remonter la clavicule; c’est pourquoi il convient d’opérer dans , ce cas avant que la nlaladie ait fait des progrès très-considérables. , . :
D’assez grandes difficultés s’opposent quelquefois Procédé de aussi à ce que l’on puisse isoler l’artère axilliaire en dehors des muscles scalènes ; et la lésion pour laquelle on opère exige d’ailleurs chez certains sujets que le vaisseau soit lié trèsrprès du cœur. M. Dupuy tren a imaginé de le découvrir alors dans l’intervalle des scalènes eux-mêmes.
Il a remarqué que dans cet endroit le tronc axillaire se trouve tellement isolé par la nature, qu’ilsuffitde diviser le muscle scalène antérieur pour qu’il soit complètement séparé des nerfs du bras, qui restent en arrière, et de la veine, qui demeure en avant. Ge procédé est incontestablement plus facile à exécutér que le précédent. ImaT giné il y a environ quinze ans, son auteur l’aurait mis alors à exécution , et aurait acquis à la F rance l’honneur d’avoir vu la première pratiquer cette opération difficile, si une volonté supérieure ne s’était opposée à ses projets ; mais il y a eu récemment recours sur plusieurs sujets , avec beaucoup de succès. Pour lier le commencement de l’artère axillaire ou la fin de la sous-clavière entre les muscles scalènes , il faut pratiquer aux tégu-' mens de la base du cou. une incision semblable à celle qui a été précédemment décrite. Après avoir reconnu la présence du muscle scalène antérieur , on glisse der-
2o6 »e la médecine
rière lui, entre son côté postérieur et l’artère , l’extrémité d’une sonde cannelée, sur laquelle on divise l’attache inférieure dà muscle. Parle fait seul de cette section, la portion charnue supérieure du .scalène se contractant , l’artere se trouve à découvert et complètement isolée. Le muscle scalène postérieur sert de guide au stylet ai guillé qui porte la ligature .
Vaisseaux Des vaisseaux différens suppléent à rartère axillaire ^ «nt k^courl suivant qu’elle est liée à la fiu , au milieu ou au commencement de sa longueur. Dans le premier, cas, le tions. sang dilate les artères sus et sous-scapulaircs , ainsi que l’acromiale, et revient dans l’artère brachiale , Soit au moyen des artères circonflexes, soit par les rameaux qui se distribuent à la partie supérieure dés muscles du bras , soit enfin à travers les branches ascendantes de la grande artère collatérale. A mesure que la ligature est appliquée plus haut, le nombre des vaisseaux supplémentaires qui se distribuent directement au bras et à l’épaule diminue; et lorsqu ’enfin l’on oblitère l’artère de l’aisselle immédiatement à sa sortie des scalènes ou entre ces muscles, le sang ne parvient au membre thoracique qu’au moyen des artères cervicales transverses et scapulaires supérieures, nées de la sous-clavière, et qui portent ce liquide dans les rameaux- des branches acromiales, scapulaires et circonflexes. Les vaisseaux thoraciques se dilatent égalemént , et contribuent, par ^ leurs anastomoses avec l’acromiale et la circonflexe an¬
térieure, à l’entretien de la circulation. Mais ces dernières communications sont fort étroites , et par cour séquent peu utiles.
d^t L’artère sous-clavière, située plus profondément que
sous.ciavière. l’axillaire, est aussi plus difficile à découvrir et à lier.
Cette. opération, d’ailleurs, est fréquemment inexécutable , parce qu’il est impossible de déterminer , avant de l’entreprendre, si la maladie ne se prolonge pas jusqu’à l’origine du vaisseau, et même à l’aorte; enfin, pratiquée à la base du membre, ses résultats sont très-incertains. Toutefois, si des circonstances favorables à son exécution se présentaient, il faudrait y procéder de la manière suivante :
Le sujet étant assis sur une cbaise solide , ou coucbé Procédé sur un lit étroit , la tête inclinée en arrière et du côt.é opposé à la maladie , le chirurgien fait aux tégumens et au muscle peaucier une incision longue, de trois pouces.
Cette division , commençant au niveau de l’articulation sterno-claviculaire , doit se prolonger en dehors, audessus et suivant la direction de la clavicule. La lèvre supérieure de l’incision doit être ensuite divisée directement en haut , de telle sorte que la plaie présente la figure d’un T. Une sonde cannelée doit être alors glissée sous la portion claviculaire du muscle sterno-cléidomastoïdien, que l’on renverse en dedans après l’avoir divisée. L’épaiile étant abaissée , le chirurgien reconnaît la présence du muscle scalène antérieur, et , se guidant sur la saillie qu’il forme, il écarte , avec le manche du scalpel , les parties qui recouvrent l’artère ; celle-ci étant isolée, il glisse derrière elle l’extréimté du stylet aiguillé qui porte la ligature.
Après celte opération , le membre ne reçoit du sanar Vaisseaus
, , , “ ® qui rétablis-
quau moyen des anastomoses des artères cervicales et sentie cours thyroïdiennes du côté sain avec celles du côté malade et des communications de ces’ dernières avec les branches nées de l’axillaire et de la. brachiale au-dessous de la maladie. Les communications sont plus directes , plus
faciles , et les probabilités de succès plus nombreuses, lorsque l’opérateur a pu laisser intacte l’origine de la thyroïdienne inférieure ou de quelques-unes des cervicales du côté malade , entre la ligature et le coeür.
6® Ligature Des sujets ont vécu ayant, isolément, les artères carobrachîo-cé- tide primitive et sous-clavière oblitérées. L’on a conphaiique, possible de lier avec succès le
tronc brachio-céphalique lui-même,, qui donne naissance, du côté droit, à ces vaisseaux. Toutefois, cette opération n’a jamais encore été pratiquée sur des sujets vivans ; et, bien que les injections faites sur des cadavres après son exécution démontrent qu’alprs le sang peut pa,rvenir. dans le bras et dans la tête^ du côté correspondant, il est douteux quelle puisse réussir. Si cependant une blessure à'ia partie inférieure de la carotide droite ou àla naissance de l’artère sous-clavière du même côté exigeait que l’on y eût recours, il faudrait y procéder de la manière suivante. Le sujet doit être couché sur un lit ,' la tête fortement renversée en arrière. Une incision cruciale sera pratiquée à la partie inférieure du cou ; les muscles sterno-cléido-mastoïdien , sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien, étant divisés , on arrive à l’extrémité inférieure de la carotide , et par suite au tronc brachio-céphalique, autour duquel on peut passer un fil. Cette opération, assez facile à exécuter sur le cadavre,' ne saurait l’être aussi aisément sur le sujet vivant, à raison de la gêne qu’entraîne la situation qu’il faut donner à la tête afin de faire remonter le tronc brachiocéphalique au niveau du bord supérieur du sternum , derrière lequel il est placé, et des vaisseaux considérables que l’on s’expose à diviser avant de parvenir jusqu’à lui. ;
OPÉHATOIRE.
Après cette opération , si l’on se décidait à l’exécuter, Taisseanx le sang parviendrait à la tête au moyen des artères carotide et vertébrale du côté opposé ; le bras serait alimenté par la communication des branches cervicales du côté sain avec cellès du côté opposé, et le liquide parviendrait ainsijusquedans les artères sous-clavières ou axil» laires , au-dessous de la maladie. Mais ces anastomoses sont peu directes et par conséquent peu propres à rétablir promptement le cours du sang ; cette eirconstaricè, jointe au danger immédiat et à la difficultoextrême de l’opération, doit presque constamment engager l^hir-urgien-à n’y pas avoir recours.
Guattani-rapporte l’exemple d’un anévrysme faux de Ligature des l’artère pédieuse à la suite d’une saignée. Si un accident rartèrr^iliasemblàble se renouvelait, une irïfision faite dans la direetion d’unelifime qui s’étendrait du milieu de labartie L^ture
» /I * de l’artere
antérieure de l’articulation tibio-tarsienne au côté in- pédieuse, terne de la base du gros orteil, servirait à découvrir le vaisseau, qui,sétrouVant superficiellement placé, serait facile à lier. L’artère plantaire la rem placerait aisément/
La ligatare'de l’artère tibiale antérieure est d’autant biaie^autéplus difficile, que l’on se propose de l’exécuter plus haut.
En effet, placée, inférieurement, entré le tendon du muscle extenseur propre du gros orteil , sous lequel elle passe obliquement, et celui de l’extenseur commun des orteils, cette artère est rapprochée dès tégiimensj en haut âucontraire située aucôté externe de la masse êharaue du jambier antérieur, âl est assez difficile; d’écàrtér ce muscle du long extenseur des orteils, afin de la découvrir. En bas, nhé incision longitudinale, parallèle à la crête du tibia, et située à quelques lignes au coté ex-
DE EA médecine
ternie de cette sàilliej per metaisémentde parvenir jusqu à ce vaisseau. A la partie supérieure de la jambe, il faut chercher à reconnaître l’espace celluleux qui sépare les bords correspondans du muscle jambier antérieur des extenseurs dès orteils. C’est le long de cette ligne, c’està-dire à environun demi-pouce de la crête tibiale , qu’il convient de pratiquer l’incision. Elle doit être d’autant plus longue que les muscles sont plus épais , et il faut que son extrémité inférieure soit située plus en dedans que, la supérieure, à raison de la. forme pyramidale du rnus^e jambier antérieur. L’aponévrose doit être incisée d’un second coup; et, les deux muscles étant écartés avec les doigts ouïe nianche du scalpel, on parvient à l’artère, sous laquelle on s’effdrce.de.fàireipasjser le stylet aiguillé flexible. » - i ; , - , .
Ce procédé nous paraît aussi simple et aussi facile que celui que conseille. M. Lisfranc , et quiiconsiste à inciser jobliquement dé bas en haut , depuis la crête tibiale jusque Vers le péroné. Cette incision présente, dit-on, i cet ayantage, que le premier interstice musculaire que l’on rencontre sur sa longueur, et près du tibia, est celui. que l’on cherche ; mais elle a aussi rinconvénient de n’être pas ; placée suivant la direction, du vaisseau.
3» De la Ti- Superficiellement située au niveau , et en arriére de ^térieSe.” l’atticulation tibio- tarsienne, la partie inférieure de l’artère tibiale postérieure pourrait y être liée dans tous. les. cas d’aneyrysmey ou de blessure de l’artère plantaire. Au tiers ; in|érieur de la jambe , nu la trouve à uneîégale d.istane,e .d,U;,bord. interne du tibia et du tendon d’Aohille , recouverte seulement par la peau et par une forte aponéyrtj>se. . Une^ incision longitudi-
.01>ÉKA.X01B.E. 2^i
nale, paeallèle au tibia, et -longue de deux, à trois pouces , servirait à la mettre facilement--: à décQuvçgti L’opération devient plus difficile tiers supérieur de la jambe, parce que l’artère y est protégée par IçbQrd çi^. bialdu muscle jumeau interne, par lepausclesoléa^p^et: par une, forte , aponévrose qui recpiivre :les,,musçjl^s, profonds de larégioja postérieure de la jarabe.PQy.r exécuter eette .opération , il faut, faire aux tégt^ens une incision d’enviroji quatre pouces j;4êçigée parallèleraept au bord interne du tibia, et placéeà quelques ligtres pltts, en arrière. Le bord correspondant des muscles jumeaux étant découvert, un aide le rejette en arrière et en dehors. Les Attaches du soléaire au bord interne , du, tibia et à, la.ligne oblique de cet os doivent être alors di-visées, et l’aide saisit et maintient le bord de ce/mnscjle. avec celui des jumeaux. On.aperçoit alors.l’aponéyrose profonde,: que d’on incise, et l’on,tlécquvre l’artère .située au côté interne- dn nerf et de la veine quiraccom: pagnent. L,’opératipn, assez facile à exécuter sur les cadavres ,'est quelquefois laborieusé sur les sujets vivapp f et M. Bouchet j de Lyon, fyt obligé une fois,, afin d’y parvenir,^ de coupej*; en trayçrsj^s, bords internes des muscles jumeaux. eusolé^iÎEps .{^nt les , viplen tes cohr tractions s’opposaient au jeu 4es;in5trmens. o i , Pendant toutes les . opérations. que, nous venons,.^^. décjire, la. japabe doit être .à ;denii fléchie.sur ïfi Puisî^, afin que les;ntusçle.s , au milieu desquels "on opère , se : laissent ,pl,US aisément dévier ^ dé leur situation naturelle.- , ,, .
■ Les co,ninîuni.çatiPP,s lô® — 1^-^® tibiales, sont si
inulti|)liée,§,jSpit pendant leur traje|; à ja janabe, soit àle^ur terminaison , jyie la ligature de l’une d’elles n^entraîpe
Observations
sur les ligatures des artères delà jambe.
DE LA m*ÉDECINE
pfé^üfe ^aà cle 'gêrièyàhs la circulktibh dû nfeinbre. Il feûil ffièrtié , âfin'd’évîterrjue ïe sahg ne continue a s’ë-: û'(kilfer" ali''debbTs; si lë'vaîsseâu sur lequel on opéré idivikë , ou qiié l'ânéTrysmë'ne continue de battre ; il "faut ,'’disôns*nôus , pratiquèr cofistanament leà opéf^dtfs'qiii viérinebt tf être décrites, le plus prèspossiblë du^âé^e dû la iësloü 4^i ie's récIamcV 'Ori est'niêttié qüëlqttëroii contraint de placer une secondé Kgatufe ^â^dëssdüs de lairiafeBiè," àffn de s opposer nû reflux de déd)ôüt infériéur du vâïsséâu. Lofsque dèkturiitaifs 'â'nëvryâtnaleë sont situées trop haut à la jambe pdiïr 'qifil ‘Soit possible de distingaer à quelle artère éliès^âppartiehttént et de pratiquer aucune opération silt fèsr'Vàîsaèaiik: (îé''ée niembre;Hé chirtirgien'd6ift'écéi^f^u-^la iigatüre ' dis î artère fémorale. Ï1 est même (^éï^dëfbia hébèssa^ife dé'S’é cO'ndmfé‘âTù'si; qtioiquë la raâlaffie‘Scnt'siïÛeélïeaticoupq)1uahàsV Pafmi lés éxempïes ’qaè mous ^Urrions "cîtëf a d’appui ’dë 'Céttë' pfo-pdsïtio'rîy lé' suivant nous par ait ddiii des plus- fémar4 q^h'ïêi.^tlWedémme'dé sôikatité àhs ,'^^ntune fracture Ccfeà^lfete ^àü- tiers 'dnffëfîeuÿ de la' jambéy a'vait aussi T^éaië^aftêie^à ’débe tnémbré déchirëé par un frâgmSftt -Eë’ '^nflëftîfenf très-ebhSidéfàbîé la-névrysme fatS?pfiîTritif 'fôiÿâit^dè èbiÇtîhüélS' progrès”; adchïïé' ^kiê' ‘n'flxï'^âif • id^’éktérié dr *; il’ èfâit dilhcile de df^érinidér ’^uéf Vats^é'àû était bhkëîi?. ÜtieincisiOnfeîte sdr dé" dléif mêmé - de Ha ' raalàdié' aûrài'f été dahgereùsé, en mettant lés fiàgmëhs et lés pâftfés mOlïès ‘irritées- et infiltrées à découvert ; on n’aurait pu qu’avec d’eitrêiriés difficultés reconnaître ét ' llef l"aVtè'F'è décbîréé. En ■ comprimant fartèf è ïémoràlé Bh'Msâït'cëss^eé les piilsâdîons qùé présentait l’ endroit dé la blésaûtè. M. Du-
OP'ÉRAIOIRE. 2ï3
puytren entreprit îdors, \a: ligaturée. (Je ce, y^s^au ,, et l’opéra tioïi fut suivie (le la guérison de r^évrysme .d,ç, la. facture tout à la fois^. : , . ; , :
La ligaturedel’artèrepQplitéeuestpresfjueplusexécutég.; Ce ^ya.isseau est profondément placé au fond d’une gp litière fdpnt les tendons des muscles fléchisseurs de là jamberforment les parois latérales , et il e^tplus facile de découvrir l’artère fémorale.,., immédiateni.énjt avant son passage spius; le tendon du, trpiaèine: adducteur. D’ailleurs , en liant l’artère ,pQplJtée dans les , cas dunéyrysipe de ce, v%is^eaUjî.£f^Jif placerait la IJgatpge •trop près, (Je la tunxeur et dans, un^ partie pju le^parois artérielles, étant malades, ne pourraient supporter convenable.mentl’actipn,des..fils. ,, t
On ne serait autorisé à lier la Æn {Je. la poplitée que dans les cas de blessure ^ de la partie, supérieure de la jambe, dans lesquelles une hémorrhagie aurait lieu sans que l’on sut lequel des vaisseaux de cette partie est divisé à, son origine. Alors une inclsion.verticale,, étendue de la partie moyenne de l’espace poplitée à la partie supérieure de la jambe, entre les jumeaux^ permettrait aisément de découvrir le vaisseau et de le lier.
Lès travaux et les observations de M. Scarpa ont pro duit ee résultat , que, enliant l’artère fémorale à la partie inférieure de la cuisse , on pratique une opération souvent dangereuse, à raison du voisinage de la maladie et de l’état inflammatoire qui peuts’être propagéplus ou^moins haut sur les parois artérielles ; tantlis que la ligature placée supérieurement, au contraire , est sans inconvénient, parce que ce ne sont pas les vaisseaux les plus rapprochés de la tumeur qui servent au rétabbs-
40 Ligatia-e de l’artère poplitée.
5° Ligature de l’artère fémorale.
'<11% DK t-4. Miï)EClîiE
sèih'éîit^tiÉ la circülatîoh. Il faut donc 'toujours, dans lés cas d anévrysmes dfe i’artèré poplitée , pratiquer la ligature de l’artère fémorale à l’iiriion' du tiers supérièür avec lès deux tiers inférieurs dé la cuisse. Là, ce vaisseau est plus superficiellement placé que dans les autres portions dé son étendue. Son oblitération a lieu à plus jd’un pôüce au-dèssous de l’origine de l’ârtère profonde, ^i lié peut s’^ôppdser à ce qu’un èàillot sé formé entre elle et là ligature. Celle-ci, d’ailleurs éloignée de l’anévrysme, et portant sur une portion saine des mem* bran es artérielles, a uriè issue plus heuréuse que si on la pratiquait plus fcàsl Enfin, cdrainé nous venonsdéle faire observer, aucune brahcbé iïtïportanté -et susceptible d’exercer une grande influencé sur la' circulation du mérribre j ne part dé la partie inférieure de l’artère fémorale , et ne peut par conséquent être sacrifiée pàr ce moyen. - " - .
Procédé ' SitUeé dans là ’directiôU d’une ligne qui 's’étendrait opératoire. la pattie moyenne de l’àrcade 'crurale au milieu dè la région pbplitéê , en- contournant bblîquément la cuisse en ded'àns' , Tartère fémorale est assez facile à découvrir et à lier. Le muscle couturier croise la direction de cette artère; de telle sorte que quand on opère supérieurement, on la trouve au côté interne de ce muscle , ét qu’à la partie inférieuré dé là cuisse , elle est , au contraire , à son côté extern e . Ces particularités anatomiques sont importantes à connaître; car, pour découvrir l’artère en haut, il faut soulevei' et porter èn avant lé bord intériié du muscle couturier, tandis que l’on est obligé de détourner et de rejeter en arrière son bord externe, quand on opère
en bas. Dans tous les cas, le sujet, couebé sur son lit et contenu par dès aides, doit avoir la cuisse du côté malade à demi fléchie et inclinée en dehors , afin (jue sa face intérrie se trouve dirigée vers le chirurgien. Celui-ci, placé aucôté externe' du membre, fait siu- le trajet de l’artère une incision’ de trois à q^üatre pouces, et qui commence â trois ou quatre travers de doigt au- dessous de' l’arcade crurale. Le muscle coùturièr, dont on a suivi le bord interne , si l’on opère au tiers supérieur de la cuisse , étant décôuvert , il faut soulever ses fibres, et les faire maintenir en dehors par un aide armé d’un crochet mousse. 11 est - facile alors de sentir au fond de la plaie, et à travers le feuillet fibreux qui recouvre l’artère, les pulsations de cette dernière , qui étant mise à nu par une seconde incision faite à: sa -gaine , peut être facilement isolée^ avec l’extrémité d’une -sondé cannelée, laqu^elle, étant glissée sous le vaisseau , servira de guide au -stylet aiguillé. Il convient, avant dé ;serrer la ligature, de se bien assurer qu’un filet nerveiix , qui suit ordinairement l’artère , n’est pas compris avec elle dans hanse des fils. On avu pendant cette •opération , pratiquée à la partie inférieure de la cuisse, le muscle coiiturier se contracter avec tant de force et gêner tellement le chirurgien, qu’il a fallu le couper en travers sûr une sonde cannelée. Cette section n’a pas entravé la:gttérison complète du sujet. • ' .
C’est spécialement sur l’artère fémorale que MM. D ubois , Viricelle, Larrey, ont fait usagé de. la compression graduée de l’artère, donton rendait la ligature plus serrée à l’aide d’un presse-artère.; De nouvelles ohser--
2i6 . DE EA médecine
valions sontpeut-être encore nécessaires afin de pouvoir prononcer sur la valeur de ce procédé, dont M. Assalini de Milan avait déj^ fait usage. Il est à reni arquer, cependant , que les malades soumis à cette méthode opératoire sont, beaucoup plus que les autres, exposés aux hémorrhagies J et qu’un tiers environ des sujets opérés ont éprouvé: ce redoutable accident. Ce fait est facile ;à: conçevoiri.En effet, la première constriction est la seule qui porte sur des tuniques vasculaires parfaitement saines ; toutes les autres h’ont lieu que quand le vaisseau est plus ou moins enfkmméj et elles ^ doivent le couper d’autant plus aisément, qu’exécutée plus tard, cette inflammation a fait plus de progrès et à rendulesmembranes-artérielles plus friables'.(r) C’est aussi .sur l’artèrè fémorale que M. Dupuytren a fait -usage, avec lé plus grand succès, de son compresseur. Vaisseaux Cette artère, oblitérée jà sa terminaison, c’est-à-dire ^nnenrie immédiatement au -dessus de son passage à travers le ^ sa^g^" troisième adducteur, la circulation se continué au moyen des articulaires supérieures du genou, dontles branches communiquent, d’une part, avec les ramifications im férieures de la profonde , et de l’autre avec les artères musculaires nées au-dessous de ce vaisseau. Lorsque le sang ne peut être ramené des artères articulaires supérieures ^dans le tronc poplité, à raison de l’anévrysme qui l’occupe, le sang passe des ramifications de ces branches dans les rameaux ascendans des articulaires inférieures et des récurrentes tibiales, ce qui constitue autour du genou une série plus Ou moins coh-
(-1) Voyez les prolégomènes.-
sidérable de vaisslklux supplémentaires-,, dont de ndm- , : , breuses ouvertures de cadavres ont constaté les dispositions. Pratiquée au tiers supérieur de: la cuisse, là ligature de l’artère fémorale oblige le sang à passer en plus ^ande quantité dans le tronc de la profonde, d’où il s’écoule encore dans les artères articulaires. Il revient cependant quelquefois , au moyen de branches musculaires^ dans la fémorale,au-dess©us dè la ligature, et l’entretient ouve^-te jusqu’à ranév0sme ; mais elle est alors si rétrécie, que le faible cajurant qui la traverse ne porte aucun obstacle à la guérbon. Enfin , -
l’artère fémorale étant liée immédiatement àu -dessous de l’arcade crurale , on a: vu le sang- passer des branches des artères fessièresj ischiatiques , sous-pubiennes et génitales , dans les rameaux ascendans de la profonde, et de là dans Te tronc de cette artère jusqu’à la fémorale. Mais chez Tes sujets plus nombiéux, où l’origine de l’artère profonde lie saurait servir à la cir- . culation , le sang versé dans les ramifications supérieures de ce vaisseau descend le long de la cuisse, . au moyen d’une série dé canaux intermédiaires ,- qdsqu’aux artèrés articulaires, qui le font parvenir dans la popilitée. Si Tobstàcle ne s’étend pas aussi bas ,’ les artères musculaires, nées de la fémorale, ramènent le sang dans la partie moyenne de ce vaisseau , et une portion moins considérable de son étendue cesse de remplir ses fonctions. Ces faits anatomiques résultent des dissections faites par Desault, MM. Pelletan, Ribes,
Guattani, Astley Gooper , G. Bdi, et par plusieurs autres chirurgiens habiles.
Les procédés pour la ligature des artères iliaque 6o Ligatures
des artères externe, interne et primitive, ne diffèrent pas essenlem^niaqâe tiellement les uns des autres : c’est pourquoi nous les iUa^Tpri réunissons dans un seul paragraphe, mitive. Lorsque les tumeurs anévrysmales s’étendent à la partie supérieure de la cuisse jusqu’à l’origine de la profonde, et à l’arcade curale, il est indispensable de ' recourir à la ligature de l’arterè iliaque externe. Si
ce yaisséaü lui-même était le siège de la maladiè, on serait obligé d’oblitérer l’iliaque primitive. Enfin, la ligature de l’artère iliaque interne a été pratiquée par M. Stevens, dans un cas d’anévrysme, très-considérable de l’artèrè fessière, la tumeur, étant située si haut qu’il aurait été impossible de faire la ligature au r dessus d’elle. Cette opération pourrait être exécutée dans les -cas de tumeurs érectiles voluminéuses . situées aü pli de la fessé , où elles sont assez fréquentes.
Procédé M. Abernethy:, qui à le prèmier pratiqué la ligature de rârtère iliaque externe, fait placer le "sujet sur une table horizontale, garnie de matelas , de draps et d’oreillers. Une incision d^ quatre -pouces est ensuite pratiquée : elle commence à quatre centimètres environ au devant de l’épine iliaque anterieure, et se termine à quinze millimètres au-dessus de l’arcade Crurale. Chez l es sujets dont l’embonpoint est considéràble, cette incision doit être plus étendue. Les lèvres de la plaie sont
écartées; l’aponévrose du muscle grand oblique est incisée dans lamême direction; les bords inférieurs des muscles petit obliqué et transverse doivent être soulevés èt divisés de bas en haut et de dedans en dehors , avec un bistouri boutonné , ou avec un bistouri droit ordinaire , dont la pointe est dirigée sur la pulpe du doigt indi-
, OPÉRÂT Oi RE. j 219
cateur, afin d’épargner sûrement le p^toine : cette attention est de la plus haute importance pour le succès de üopération.Le doigt indicatetu’, glissé ensuite en dedans, détache le péritoine de la partie mférieure de la fosse iliaque, et arrivé, au hprd interne du muscle psoas ■ découvre l’artère j que ses pulsations font aisément reconnaître. üp tissu cellulaire assez. serré unit ce vais:? seau à la veine iliaque , qui est placée à son côté interne : il faut le; diviser atec l’ongle, et glisser entre ces troncs vasculaires l’èxtréipité du stylet aiguillé , que l’on retirp par le côté externe de l’artère-. Les nerfs cruraux, situés en dehors et sous la lame fibreuse du fascia iliaea^sani faciles à éviter ; il n’en est pas de même d’un filet nerveux qui est appliqué, à l’artère : si l’on ne peut le dégager de la ligature, il faut le couper en travers avant de serrer les fils. ; ‘
M. Astley Cooper, l’un des chirurgiens anglais les Procédé
1 i, 1.-1 • 1 1 r ■ '• 1. de M. Astley.
plus habiles , et qui ont le plus fréquemment, signale Cooper. leur hardiesse: pour la ligature des artères, procède à celle de l’iliaque externe de la manière suivante : une incision presque semi-lUnaire, étendue depuis l’épine iliaque antérieure jusqu’à la, partie supérieure et interne de l’anneau inguinal, et dirigée dans le sens des fibres dé l’aponévrose du muscle oblique externe, doit être pratiquée aux tégumens. L’aponévrose elle - même est divisée, d’un secoud trait, dans la même étendue etsuivant la même direction. Lé lambeau formé par la lèvre supérieure de la plaie étant soulevé, ainsi que lesbords inférieurs de l’oblique interne et du transverse, le doigt arrive, ensuivant l’artère épigastrique , jusqu’à l’artère iliaque externe, qu’il est facile .d’isoler et
'^20 Dlî t,Â; AlÉDEfeïNB
a^éntôùrèr d’üh' fil , én d?érarigëân très-peu le péri-
' Bans rün 'ét'i’àutrè^rôéëdé j k oiit^isedu-rtiakde doit êt^é'éten'düe- pehditrft qü^ rèn -divise lés t;égümens oét lés muscles dé l’abdomen'; niais il faut la faire- légèrement fléchir IdrSqùé' l’ oh éherchéh décoù^rir et^ â ■ lier Ié'\râissèau. Si rè'pérîtèihej poussé eh bas i ^gênait le chirurgréh', uh aider devrait ié'édhtéhir él'fe soulever avec dëtïi OU'trois 'doigts mtrodùits dans la plaie. Il importe èhfih qué j durant hés*' ôpérations | lé -malade ' évite- de poüsser des" dcîs viôîetis ét étouffés^; 'qui porteraient les Viscères àveé^ô¥oé èrihïèhôrs, èt-qùi, fàisant^gohfier ia Véiriè iliaqhéyl'évfibsérâieîït à être bléSséé. - f-sib
Appréciation Bés deux précédés otii vieithënt?' d’êfré-dëcïitsï célui
; comparative C T. , • . ,
de ces deux de M. AiberhetKy • dbît^ êthè'^' géhéralèment: préféré ,
procédés. ° ^
parce qü’il est applicable à tous les cas, tandis quel’àutre , est in èxé'cutabltî lorsque la tamèuv,' - située ■ fort haut , ou très-vo'lnmiriéüsè, skiulèvé Ihreade crurale et s^ étehd au-dessus d ellé ^-cè -qui' est te^ plus 'orditraire. ; Gommé il est souvent difficilë dé Bonflâître exaètémênt , avant d’opérer , les limitesdéla maladie , il fau t encore adopter le procédé dé Mi Abérnethy , qui permet de; porter la ligature aussi haut qu’il est mécessàirey Ytandis qu’eu opéraht comme lé cfonséille M. Goopér,' il n’est possible délier l’artèré qa’àdadin de soiïtrajet. Il faut constam-' ment, lorsqu’on pratique la ligature de fliliaque externe, éviter de placer le lien trop près des origines des artères circonflexe iliaqué et épigastrique , ou de celle de l’iliaque interné : ces vaisseaux pourraient empêcher l’artère de s’oblitérer, et une hémorrhagie mortelle
suivrait la chute de ladlgature. ■ . ; ; ;
,1 OPERAT(HIiE.
MM. D.upüytren,, -Bouchet de. Lyon, La Porte de, fiEesfr,> Moulandide Marseille , ont exécuté l’opération cpii ÆÎeat; dlêtre; déprite, et prit adopté le procédé de M. Abernethy ; c’est aussi celui que M. Boyçr conseille.. - Sur vingt^deux nialades-aipsquels orj, a lié l’artère iliaque, externe ^ quinze ont parfaitemept guéri f deux son t^ mom de là gangrène de la-partie inférieuredu membre;. letEoiâèmedïunéhémorragieiSucvenpeavantlasuitede ' la ligature; un autreideLa .mÿe iîiflammatipp;diU; sap, etde l’épuisement qurenlrama l abondante .suppuration :qui sui}?!! cet aceidentÿ lé pinqwièHié. sd fcGQrnba à la chute, de la-grangrène de, la tumeur; Ja. rupture appntanéej d’un anévrysme de -l’aorte fit pèeir le sixiènié.plus de; trofeihôis après 4’opératidn ; enfin le dernier était tel lement épuisé dprsqu’dn entreprit de l’opérer , le sac,, anévi^sraab étant déjà rompu j qu’il, succomba; le ÿrpi-t siènje jouj; phea la jplupart ■ de céS) maladesj^ la laprt a été produite par des.accidens auxquels tous ceux à quït l’jôu pratiiqüe.'desiligâtures à là .suite des anévrysmes, sont èxpçsés;^ mais qpi ne sont pas spécialement liés-À laligature, de.i’artère iliaque* Les deux. premiers j .et peutêtre ledemierr de, ces malades, fonfcseulsexéeptiouà eettepropositiongénérale ; mais il résulté eii définitixejÿ de rénsemhlelde&nbsérvations récue jllies ^ rque .la ligar ture de d’artère; iliaque;èxtei!neniei:foit: pas courir aux sujets auxquels un la pratiqué plus de danger que ; les opérations dû mêmé genre exécutées à . l’àxiUaire ou à l’origine de la fémorale. ■■■■n:
- , les parties molles extérieures, étant, incisées Me la manière que le.conseille M- Abernethy , . on .peut , en détachant le péritoine en haut, anriver à l’artère iliar
que primitive. En lé détachant , àu:COiitraire , plus loin en dedans, vers l’excavation pelvienne-, on decotivré l’iliaque internejqùel’on doit lierà un pôuce au moins de son origine. .
Vaisseaux Après la Ugàture de l’iliaque externe , tin Vastè sysr tiennent le tème d’anastomosc entoure la base du membre abdo--
cours du . ■ . ■ . , , . . , .
sang après minai correspondant , et y entretient ia ; circulation» En avant, la mammaire intêrnej en: dehors , l’iléo-lombaire; en arrière^ la-fêssiïèEe^ la sacrée lâtéraleÿrischiatique; en dedans, la honteuse interné èt bbbturatrice, versent du sang dans répigastrique, la circonflexe iliaque, les honteuses externes, les circonflexes de la cuisse et les branches supérieures des artères perforantes. Divèrsés circonstances font varier , là; disposition et l’étendùe de ce cercle anostbmotique. Ainsi,» quand la tumeur anévrysmale s’étend au-dessus del’artère profonde et des
origines des artères circonflexe ibaqiie et epigastriquéV il se forme, en arrière, des vaissèux:supplémeritaires qui descendent plus odmoins bas , striyànt-xjue .la fémorale: est rétrécie ou oblitérée dans uné:plus^rande partie :de son étendue. Lorsque; les origines des: .vaisseaux dbiit nous parlons se sont trouvées libres,' on a .vu le- sang, arrivé par l’épigastriqué et la . circônÆexe iliaque,' ressortir par l’artère profonde, et laisser-ainsi entre la ligature et la tumeur line portion intermédiaire et rétrécie de l’artère crurale. Mais le co tirant circulatoire n’y était pas assez rapide pour s’opposer à la guérison de la tumeur anévrysmale. ; . : , ;
Les dèrnières artères lombaires , la circonflexe iliaque, les branches ascendantes dê; lasprofonde, lésTa-: méàux des artères hémorroïdales» moyennes, vésicale,
OPÉRATOIKE.
génitales internes, utérines; enfin, la terminaison de la mésentérique inférieure et la sacrée moyenne, suppléeraient facilement à l’oblitération de l’artère iliaque interne, en versant du sang dans: les extrémités de ses nombreuses ramifications.
En cornbinant les deux ordres de, moyens anastomotiques qui se développent pour remplacer les artères iliaques externe et interne, oh trouvera les vaisseaux qui fournissent du sang au membre pelvien, quand l’artère iliaque primitive, est oblitérée. La mammaire, interne ,, les dernières. lombaires, la sacrée moyenne, la fin de la mésentérique inférieure, les branches nombreuses de l’iliaque interne du côté sain, qui s’anastomosent sur la ligne médianne avec celles qui proviennent du côté malade; telles sont les sources qui verseraient le sang dans les branches des artères iliaque interne, iliaque exjrerne et fémorale , correspondantes à la maladie. ,(i)
(i) Quoiqu’il n’entre pas dans notre sujet de décrire les appareils au moyëü desquels on comprime les divers vaisseaux, nous devons cependant dire qu’il en est quelques-uns qui , appliqués sur les troncs les plus considérable, ont pu déterminer la guérison de certains anévrysmes, ou, en dissipant des tuméfactions coûsidérables et en diminuant le volume de la tumeur, rendre la ligature artérielle plus facile.Un appareil semblable, composé d’un ressort d’acier et de deux pelottes, dont l’une prenait un point d’appui en arrière, et l’antre comprimait la tumeur en avant , à été d’un usage fort avantageux dans un cas d’ânévrysme de l’artère axillaire. Chez un autre’ sujet,- affecté d-anévrysmé de la partie là plus supérieure de l’artère crurale, M. Verdier, chirurgien- herniaire etba'ndagiste fort habile, a construit , sous les yeux de M. tlupnytren, une machine' qui a parfaitement comprimé la partie inférieure
7 Ligature Paris, prosectcur deDesaiüt, Graham, J. Bell, Gooper,
'^domlali^* Th. Goddisson, Piorry, Hodgson, ont rapporté des, observations de rétrécissemens considérables ou d’oblitérations complètes de l’aorte sans, que la circulation ait; été interrompue dans les parties inférieures du tronc. Des expériences faites par M. Béclard sur les animaux vivans ont démontré que , chez les chiens / par exemple , la ligature de la portion lombaire de^l’aorte n’est suivie d’aucun accident grave , et que le sang parvient en peu de temps , eomme-à l’ordinaire , dans les membrès pel- ^ - viens. Ces faits sont-ils assez nombreux, assez concluans,
pour autoriser l’exécution de la même Opération suri l'homme? Cette question est difficile à résoudre. Le
de l’iliaque externe, et qui, non-seulement a mis un terme au développement de la tumeur, mais a bccasipné une telle diminution de son volume, que Popération est devenue inutile. Labase de cet appareil se compose d’u^ressort élastique qui embrasse les onze douzièmes de la circonférence du bassin. Sa. partie antérieure, abaissée au niveande l’aine, donne attache à une auti^ pièce, contournée d’avant en arrière et de baut en, bas, qui supporte la pelotte de compression. 4-^etie pelottc; peutêtre poussée en ayant.ou rappelée par un filet devis de deux pouces de longueur, qtii permet de l’enfoncer avec plus ou moins de -force jusque sur l’artère. Il est à désirer que les mécaniciens perfectionnent etmultiplieUt les appareils de cegenre : leù chirurgiens instruits, loin d’e,n négliger on d’en mépriser l’usage, devraient en diriger la construction, les ap? pliquer eux -mêmes et en surveiller les effets. La compression des vaisseaux , dans les cas d’anévrysmes , est susceptible de rendre d’éminens services à la chirnrgie ; il ne faut qu’améliorer les instrumens à l’aide desquels on peut l’exercer.
'oyïi'R jLtoiînu aâ5
<JaHS lè 43âs OPtt i4 serak tenté d’y reeowir, -devra prendre ccmsed du danger auquel la maladie exipose le sujet, plutôt que 4e sa réputèEtiaiu La première ôpéraîâèU de ce geupe, feitepar M. iâLStliey Gcwjper, ti’apaS^ suivie de suooè^ œais .si cette cousidé. ïatkm'âVaktôujoars prévalu, la chirarg^ serait privée de plusieurs procédés fôrt impcrtaus ^ car il en ést un grand uoïUbre dont les premiers essais ont été in fructuetix. Àusâ le chimrgièn que nous vénons de citer së propose-t-il j si là circonstance së présente de notrveatt , d’opérer avant que la tumeur ait fait autant de progrès que cîiez le sujet qu’il a perdu.-'ütte déteimrrnatîon aussi liârdie est petrt^-èttù céùîèrftié’ à ce que conseillent la prudénce;et les Idîs^’dtiié' ^îïie pratique. Bans tous les cas , on doit savoir gièdük praticiens qui exposeut ce qu’ils out de plus prééièti'x, leur réputation, pour agrandir ainsi ledémaînëdë 'fart. Et, Meu qt^il soit encore douteux que la ligaturé' de l'aorte paisse réussir sur riiOfnrrie ^ c’élak par dés taisons solides , par dps consîdéràtidils anatG^È^nqUéS- ét physiologiques, et non par dés inj ures, ôü par dé VaiUès et absurdes déclamations, qu^d fallait combat tré Une entreprise de Ce genre. Une plUs ample discussion sür Cet objet nous entraînerait loiudu but que nous ntniS proposons dans cet ouvrage ; mais un trôuvèrà à l’article aorte du DictioUnaâré abrégé des Séîencés médicales rexposition Complète de toutés lés raisbris qui militent pour l’exécution delà ligature dé cette artère, ainsi-qüe celles qui tendent à ia faire lejetèr-dUdomainè dé l’art.
Dans le seul cas où l’aorte abdominale ait été liée, M. Cooper procéda ainsi qu il suit : le malade fut ebu-
Procédé.
Opératoire.
DE iiA MÉDECINE
chésurle dos, ayant la têtë, la poitrine, les caisses et le bassin inclinés sur l’abdomen. Le chirurgien fit alors à la ligne blanche et au centre de la région ombilicale une incisionide trois pouces, qui contournait l’ombilic. et laissait cette cicatrice intacte. Son doigt, porté dans l’ouverture, parvint jusqu’à la colonne vertébrale et àl’aorte. U djéçhira,et détacha avec l’ongle la membrane séreuse, sùr.le côté gauche du vaisseau, et parvint à: introduire le doigt entr^ le tronq vasculaire et les vertèbres. Une aigjiille mousse à ligature fut conduite sur le doigt, et entraîna avec elleûin fil ciré, que M. Gooper serra, en ; évitant de cqmprend]:’e dans son anse aucune portion •; d’intestinales deux e:;^trénaités de ce fil furent ramenées entre. IjÇS" lèvres de la,plaie extérieure, que l’on réunit à l’aide de points de .suture et d’emplâtres agglutinatife.;.- ;
: ^ , On ne saurait disconvenir que ce procédé ne cons- ^ titue^pardüi-meme une opération des plus dangereuses. Le péritoine;. incisé en; avant , déchiré eu^ar-rière dans i deux .endroits; de. son étendue ; l’air pénétrant dans la cavité; àbdominale.ile^ intestins iroissés par les doigts,
- et exposés soit à étrer piqués par raiguille , soit à être cpmpris dans la ligature de l’artère,, .telles sont les çircftnstancés qui rendant cette qpératioij\^j.éminemment gr^ve* L’on parvient aisément jusqu’à l’açrte, chez les chieus ,-en. inci^aTy; ieiflanc gauche , , et .en dé tachant , le .péritoine jusqu’au tronc artériel. U serait, à désirer que ,1’pn pût opérer de la mêine manière sur fihqmme. , (Lorsqu’on injecte .un cadavre sur l’aorte duquel on ,a placé une ligature ,,Ja matière n’en parvient pas.moins . ijnsqu’aux extrémités des membres pelviens. Les anas-
OPERATOIRE.
tomoses des artères lombaires entre elles sont les prineipaux organes du rétablisssement de la continuité du cercle circulatoire. Ces vaisseaux ramènent promptementlesangdansl’ aorte, au-dessouS de son oblitération; Les mammaires internes et les tboraciqües contribuent aussi, par leur communication avec répigastriquè£t les , lombaires, à envoyer du sang dans les membres abdominaux; Enfin, les anastomoses des branches de l’artère coeliaque aveccelles de la mésentérique supérietire^ ainsi que les anastomoses des deux mésentériques entre elles et avec les branches nées de l’iliaque interne , ne sont sans doute pas inutiles alors ; elles doivent ^rvir à compléter''la série des vaisseaux qui suppléent l’àorte.
Après les opérations que lious vènons de décrire. Te sang ne parvenant plus eh grande quantité danslâtu-imeur anévrysmale, célle-ci cesse de battre; èlle devient dure , et l’absorption s’emparant des parties les plus liquides des caillots quelle renfèrme, son y ôlumé diminue graduellement. Elle finit "par hé plùs formër qu’ün noyau fibrineux, compacte et résistant, place au milieu de nos' parties. Des applicâtihhs tôniqüés et résolutives favorisent ce travail de la nature. Il est souvent utile, lorsqu’une artère a été oblitérée à la base“d’un membre, et quand ce dernier devient froid, dîe l’entourer de sachets remphs de son échauffé, et qui, ëh entretenant sa température à un degré assez élevé, hâtent le rétablissement du cours du sa^ng dans les parties. Les hémorrhagies consécutives, l’inflammation et la gangrène du sac anévrysmale sont autant d’accidens locaux qui peuvent succéder à l’opération , et que le
DE EA médecine
chirurgien doit être attentif à prévenir ou à combattre. La plaie faite aux parties molles, étant réunie avec des emplâtres agglutinâtifs , guérit ordinairement avec facilité, et sa cieatrisation est presque eomplèteà l’époque de la chute de la ligature. Au reste, ces détails, relatifs au traitement des opérés > à là suite des ligatures des artèrés, sont plus du ressort de la chirurgie que de la médecine opératoire; et e’est dans les traités de pathologie chirurgicale qu’il faut les aller puiser ( i ) . )
; l)es y %rices.
Des varices Lcs varicBS sont faites par le sang accumulé dans les de leu^Ùi- veines , qu’il dilate dans une étendue plus ou moins tcmcnt. grande. Qn rencontre de ces tumeurs sur toutes les parties du corps, mais jamais aussi fréquemment que sur les jambes et sur les cuisses, le long du cordon des vaisseaux spermatiques et au voisinage du fondement. Quelquefois elles sont occasionées par des tumeurs qui sont placées sur le trajet des gros troncs veineux. C’est ainsi quelles se forment sur Içs extrémités inférieures des femmes enceintes , chez qui la matrice pèse siir les veines iliaques. En d’autres cas , elles sont la suite de la nécessité où l’on a été de se tenir debout , long-temps, ou de faire de, longues courses à pied; mais, pour le plus souvent, elles dépendent d’une faiblesse particulière qui tient à la constitution des personnes qui en spnt incommodées.
(i) Voyez : Dictionnaire abrégé des Sciences médicales ,f
art. ;iNÉVRYSMR.
(XPEUATOIRE- â2g
Ces tunïeurs sont faciles à reconnaître à la vue et au toucher. Aux jambes et aux cuisses, elles fôrinent non-seulement un cordon qui suit pour l’ordinaire la direction de la veine saphène, mais elles présentent des nœuds qui dépendent de ee que l’obstacle qui s’oppose au cours du sang est plus grand à l’endroit des valvules de cette veine que partout ailleurs. Il est rare qu’elles causent d’autre /incommodité que delà pesanteur dans les jambes, et de- la difficulté à marcher ; mais il arrive quelquefois quelles deviennent douloureuses , qu’elles s’enflamment et suppurent, et qu’elles donnent ainsi naissance à des- ulcères variqueux, ou qu elles s’ouvrent à travers les tégumens, d’où il résulte des bémorrhagjesplus. ou moins abondantes. #
Les moyens de les guérir consistent à faire cesser la cause qui les a produites et qui les entretient, et quand elles sont simples , à faire des lotions astringentes sur la partie malade , ou à y appliquer delà glace. Outre cela, si elles sont aux jambes, on exeree sur ces parties une compression méthodique avec une bande de toile ou de flanelle d’une longueur et d’une largeur convenables, dont ouïes entoure, ou avec des bas lacés de toile ou de peau de chien. Il faut encore que la personne incommodée marche peu, et qu’elle ait soin de se tenir le plus long-temps possible dans une situation'’horizontale. Quand les varices sont douloureuses , enflées , et disposées à suppurer, on f^t usage des moyens intérieurs et extérieurs propres 'à dissiper les inflammations. Si elles sont ouvertes , on exerce une compression directe sur le lieu d’oùle sang
aSo
sort. Dans les cas d’hémorrhagies menaçantes par la quantité du saiig qui s’écoule et par la fréquence de l’euis retours, on ne pourrait se dispenser de mettre là veine qui les produit, à découvert, en incisant la peau, et d’y faire deux ligatures, l’üne au-dessus, l’autre au - dessous de l’ouverture de cette veine. La plaie serait ensuite traitée comme il convient.
. Du varicp- Les varices placées sur le cordon des vaisseaux spermatiques forment des tumeurs qu’on désigne sous le nom de varicocèles, parce qu’elles ont de la réssemblance avec les tumeurs faites par le déplacement de quelques-unes des parties contenues dans le ventre.' Ge même nom s’applique aux varices qu’on rencontre quelquefois dans l’épaisseur des tégumens des bourses, de sorte qu’il y a deux sortes dê varicocèles. Le dernier se reconnaît à la vue. Il est accompagne d’un sentiment de pesanteur qui est' désagréable. On y remédie par lès applications' astringentes qui ont été recommandées: contre les varices des jairibes; par celle d’un suspensoire', qui diminue le ppids des bourses , et qui comprime en même temps les veines dilatées : ( enfin, par l'usage de compresses imbibées d’une lotion tonique, à la' température de la glace fondante ,
- et que l’on renouvelle aussi souvent que les parties les échauffent). On n’a pas d’autres ressources contre le varicocèle des veines spermatiques. Celui-ci est plus incommode que Tauire , parce que, outre la pesanteur qui leur est commune, il cause une sorte de tiraillement qui se fait sentir jusque dans la région lombaire. If est fort ordinaire de le confondre avec une certaine espèce d’épiplocèle avec laquelle il a de la ressem».
blaîice, soit par rapport à sa forme, soit par rapport à la lenteur de leur accroiss^uieiat , et à la facilité avec laquelle cés tumeurs disparaissent lorsqu’on fait coucher le malade sur le dos, et qu’on fait des tentatives de réduction. Cependant il serait très-utiléde distinguer ces tumeurs l’une de l’autre ; car l’application d’un bandage herniaire, si utile pour contenir l’épiplocèle, -deviendrait nuisible dansde cas du spermatocèle, en "ajoutant à l’obstacle qui s’oppose au retour dù sang par leS veines dilatées. . '
Lés tumeurs variqueuses qui naissent autour .du fondèmëht, ou à la dernière extrémité du rectum, et qui sont formées par' le sang amassé dans les yeioea de cette partie, ou peut-être infiltré dans léi tissu cellulaire voisin, portent le nom d’hémorrhoïdes.-Ges tumeurs varient par le nornbre, la grosseur , la forme et la positioji^ les unes sont externes, et les autres internes. Pour l’ordinaire, elles ne causent que des i»? commodités supportables; quelquefois elles eh atîtirent de graves, soit que, venant à s’ouvrir, elles donnent lieu à un écoulement dé sang plus ou moins abondant, qui épuise les malades, et qui les jette dans :r
la cachexie , soit qu’elles excitent de rinflammation dans le- tissu cellulaire du voisinage, et quelles eau- Sent ensuite des abcès et des fistules, soit qu’elles soient étranglées par le resserrement de l’anus,- ^et qu’elles attirent des douleurs vives, ou quelles chahr gent de caractère. Les hémorrhoïdes qui, fluent mé-r diocrement, et qui font peu dé mal , sont plutôt j§alur taires que nuisibles , et ne demandent aucun ’ soin : celles dont l’écoulement sé supprime ou devient' trop
BE EA MÉBECirîE
Moyens derappeler leur éconleiHeat,
Application des sangsues.
Hémorrhagies causées
Ohs de Petit.
OI)s. de De Haen.
aîa
fort) cdlfô qui causent beaucoup de douleur ) celles qui attirent de rinflamïaai|ion et toutes ses suites, en exigent beaucoup. Je ne parlerai ici que des opérations relatives aux deux premières de ces circonsr tanceSy c’est-à-dire à la suppression ou à l’abondance excessive de l’écoulement que les hémorrhoïdes çtoüduisent , et aux doul^rs habituelles qu elles occasionnent.
H ya des hémorrbmdes peu volumineuses , et qui fournissent du sang de temps en temps. L’écoulement de cette humeur soulage beaucoup les personnes qui en sont attaquées, et . leur est presque aussi nécessaire que le fîux périodique l’est aux femmes. Si Vécoulement dont il s’agit vient à se supprimer,; les malades en sont très-kicommodés, et ils éprouvent des lassitudes, des pesanteurs de tête, des vents, de la mauvaise humeur, de là tristesse , etc. On conseille pour le plus souvent Fàpplieation des sangsues , dans la vue de le rappeler. J. L. Petit n’a jamais vu cette opéi-ation . réussir , soit que les sangsues tirent trop peu de sang, soit que celui qu’ik font sortir ne vienne pas des vaisseaux engorgés. Au çcmtraire, il y. a quelques exemples d’hémorrbagies assez fortes qui ont été la suite de ce procédé, parce que la partie se retire au dedans de l’anus, et qu’on ne peut plus y rien appliquer d’une manière immédiate. Dans un cas que Petit rapporte, il fut obligé de se servir du double tampon dont il sera parlé ci-aprèsj dans un autre , il réussit à arrêter le sang en faisant jdonger à plusieurs reprises le derrière du malade dans de l’eau froide. Un malade dont parle De Haen n’a pas été aussi heureux. Il était sujet à un
aPÉRATOIRR.
flux hétnorrlioïdal qui revenait tous les mois : ayant éprouvé un retard de cinq semaines , il lui survint line toux sèche avec perte de forces, et tuméfaction au ventre et aux extrémités inférieures. Un médecin habile lui conseilla l’usage des sangsues, auquel il eût recours avec assei de succès pendant trois ans» Comme le sang ne s’arrêtait jamais qu’avec peine, et qu’il en perdait beaucoup, il tomba peu à peu dans un épuisement qui fut suivi d’hydropisie ascite, et il mourut.
Lorsqu’il s’agit de rappeler un flux hémorrhoïdal sup- ïndsiom primé , Petit préfère de percer avec la lancette une des hémorrhoïdes les plus grosses et les plus extérieures , en y faisant une ouverture plus grande qu’une saignée, de peur que le sang ne s’infiltre dans le tissu cellulaire ; il veutqu’on prépare le malades à cette petite opétation eh le faisant asseoir au-dessus d’un bassin plein d’eau chaude, dont la vapeur rappelle le sang dans les hémorrhoides, et les gonfle. Quelquefois cette préparation seule a suffi, parce que les hémorrhoïdes se soin ouvertes d’elles-mêmes.
2° Si le nombre et le volume de ces tumeurs est assez Moyen de considérable pour gêner beaucoup la sortie des excré- ^^les mens, si elles sont fort douloureuses, si l’écoulement du sang qu’elles fournissent est extrêmement abondant, il faut en délivrer les raalades.^ On. propose pour cela quatre moyens, qui sont : l’excision , la rescision, la ligature et le caustique.
Quand on veut pratiquer l’excision , il faut que le L’excision, malade soit couché sur le bord de so n b t, et qu’il pousse comme pour aller à la garde-robe , afin de rendre les
, “ ■ Double tam-
hemprrhoïdes plus apparentes. Si même elles sont pro- pon.
fondes; il est utile, avant tout, de porter dans le rec-t tum un tampon de cHarpie allongé, sur l’un dés bouts duquel on met en croix deux gros cordons de fil qui sè nouent sur le bout opposé, pour n’én plus faire qu’un, et que l’on trempe dans du blanc d’œuf, dans là vue de faciliter son introduction. Ce tanapon, dont la grosseur est médiocre, et aüquél on ne donne que pen de consistance, s’aplatit quand on veut le ramener éh dehors, 'et fait saillir la membrane qui tapisse le' rectum au voisinage de l’anus , et les hémorrhoïdes avec elle. Son utilité ne se borne pas là; s’il survient une hémorrhagie, comme il arrive souvent, on prépare un autre tampon de la même espèce autour du cordon de fil qui a servi à nouer le premier; et, lorsque ce tarnpon est assez gros, on le pousse de dehors en dédàris avec une main, pendant qu’on tire le premier de dedans en dehors avec’ le fil par lequel il est èmbrassé. Il sé fait de cette manière une pression forte sur toutes les / parties intérieures de Tanus , et on n’a rien à crainde de l’hémorrhagie. -
Usage du Petit s’est servi avec bien du succès du dquble tam-s ^****pon.*^' plusieurs cas graves où les malades étaient
Obs dePetit. ^^i^^cés de périr par la perte de leursang. Uiie femme, qu’on avait opérée pour une fistule stercoràle eût une hémorrhagie si forte, que le chirurgien effrayé proposa de faire la ligature du vaissèau : sa famille alarmée manda Petit. Il y avait deux heures que la malade avait été pansée de nouveau, et tout paraissait calme. La nuit suivante, il y eut quelques faiblesses-, des sueurs , des coliques et des envies pressantes, d’aller à la garde-robe. Petit , appelé denouveau, fit lever l’ap-
pareil : il sortit un plein bassin de sang caillé, après quoi il en vint encore qui était rouge et fluide : le double tampon ^rêta le sang. Les jours süivans , la malade en rendit encore beauc()up de noir et coagulé, qui donna de l’inquiétude. Petit reconnut à sa couleur qu’il était sorti avant l’introduction du tanapoii : il annonça même que la malade en rendrait ainsi pendant quelque temps , ce qui est effectivement arrivé.
Un autre malade avait des bémqrrhqïdes que l’on obs^dePetit. jugeait extérieures , quoiqu’ellés ne le fussent pas , et quelles n’eussent été que poussées au dehors. A peine eurent-elles été coupées, que là peau qui les soutenait rentra. Il se fit une hémorrhagie intérieure à la-^ quelle on ne put remédier, et qui fit périr le malade en moins de cinq heures. Le rçctutn et le colon furent trouvés pleins de sang noir et coagulé.
Le malade situé comme ü vient d’être dit , et les précautions ci-dessus indiquées, tant pour faire sortir lés hémorrhoïdes que pour se mettre à l’abri de l’hémorrhagie, prises, il faut saisir les hémorrhoïdes avec une airigne , inciser la peau qui lés couvre , détacher, autant qu’il se péut, cette peau d’avec elles, puis les extirper avec lés ciseaux ou avec le bistouri.
La précaution de ménager |a peau est essentielle. Ménager la S’il survient une hémorrhagie, elle sera plus facile à arrêter. S’il y a plusieurs hémoiThoïdés à extirper , on ne fait point souffrir une aussi grande perte de substance aux parois de l’anus, et on n’expose pas le malade à un rétrécissement de cette partie , qui peut deÿenir fâcheux. "Eh supposant que les circonstances que
DE h A MÉDKCrîTE
présentent les hémorrhoïdes , telles que leur adhérenceintime à la peau qui les couvre , leurs ulcérations , lesfistules qui les compliquent , obligent à extirper en même temps une grande quantité de peau , il faut avoir attention j pendant tout le traitement, de tenir l’anus suffisamment dilaté avec une grosse mèche de charpie. Un malade qui était dans ce cas n’ayant pas voulu souffrir cette mèche assez long- temps, l’anusse resserra au point que les excrémens en sortaient comme à travers une filière. Petit lui proposa plusieurs fois de débrider l’anus. 11 ne voulut pas y consentir. L’opération lui fut faite dans la suite par un autrechirurgîen , mais sans succès.
Les hémorrhoïdes extirpées, il faut se rendre maître du sang. Si elles sont extérieures^ quelques bourdonnets adroitement arrangés et soutenus par un bandage en T suffisent. Si elles sont intérieures, il faut avoir recours au double tampon,, indiqué et décrit ci-dessus. Cet appareil doit rester en place le plus long-temps possible, cinq à six jours, par exemple, pour donner au caillot le temps de se former. Dans le cas où on serait obligé de le lever plus tôt , eu égard au besoin que le malade aurait d’aller à la garde-robe, il faudrait ne le faire qu’avec la plus grande circonspection , et le remettre tout de suite. Si même on ne s’était point servi de tampon , il faudrait faire soutenir les bourdonnets ap- , pli qués immédiatement sur la plaiè, pendant que le malade rendrait ses excrémens. Cette précaution serait également sage, si, au lieu d’excision d’hémorr hordes, il ne s’agissait que d’incision faite à ces tumeurs avec la lancette , dans la vue de soulager des hypocondria-
OPÉaATOIRE. aSj
^es sujets à un flux hémorrhoïdal qui se serait supprimé.
La rescision des hémorrhoïdes consiste à saisir la La rescisian, partie la plus saillante dé ces tumeurs avec une pinee à disséquer ou avec une airigne, et à remporter avec le bistouri ou avec les ciseaux. Cette opération donne lieu à un dégorgement subit J et ensuite à un écoulement sanguin et purulent qui en diminue considérablement le, volume , et qui les fait ensuite disparaître en entier. Elle n’est -pas seulement applicable aux hémorrboïdes externes 5 on peut en faire usage ,avec suceès dans ces renversemens partiels du fondement qui compliquent somrent les hémorrboïdes internes qui ent lieu en tout temps, ou qui ne se montrent qu’à ïa suite des efforts que les malades font pour aller â la garde-robe , er qui causent des douleurs vivës et habituelles, ou des,écoütemens de sang abondans , et quelquefois ces deux accïdens e» même temps. L’hémorrhagie etFinftammatioiï sont les suites qui paraîtraient -devoir en résulter; mais Dufouart l’aîné , chirurgien distingué , qui a souvent employé ce procédé, ne les a jamais vues survenir d’une maniéré menaçante. Il tamponnait la plaie avec des bourdonnets intrôdüits dans le fondement , ou placés én dehors, quand lé mal -,
était extérieur, et prévenait linflammation par les saignées et par le régime. S’il y avait hémorrhagie, il employait le double tampon de Petit. C’est par cé moyeh qu’il a guéri un grand nombre de personnes dont lès unes avaient des tumeurs de la grosseur du poing qui les empêchaient dé vaquer à leurs affaires, ou qui les releitaiient dansleiu’ lit , d’où elles n’avaient pu sortir
238 ‘ DE ti A MÉDECINE
depuis plusieurs années; les autres perdaient une grande quantité de sang. Une femme entre autres en rendait chaque jour trois poêlettes, et tombait dans la cachexie, qui se manifestait pàr la pâleur et la bouffissure du visage, et par la tuméfaction œdémateuse des cuisses et des jambes. Quelqu’un m’avait dit qu’un de ses malades était mort d’hémorrhagie ; Dufouart m’a assuré que ce particulier avait survécu plus de dix ans à son opération. Il est vrai qu’elle a été. suivie d’une perte de sang assez considérable ; mais cet accident a été déterminé par les efforts que le malade , attaqué de ténesme, avait fait, croyant avoir besoin d’aller à la gârderobe ; et le sang était déjà arrêté lorsque Dufouart arriva près de lui. Je ne sais si ce chirurgien a imaginé le procédé de la rescision , pu s’il le tient de quelqu’un ; ^ mais les succès qu’il en a obtenus spntponnus de tout le monde, de sorte qu’on ne peut s’empêcher de regarder lé procédé dont il s’agit comme un de ceux dont ph peut faire usage dans les circonstances qui ont été indiquées précédemment. - : ; . ,
Observations / (A 1^ Suite de l’cxcision ou de la simple incision des sûr les hémorrhoïdes internes , ou de celles , qui , quoique si-
moyens a ar- ^ é . . ^ ? i / a i
^ l’extérieur, se prolongent au dedans, du recsuite del’ex- tum, l’accident le plus grave que le chirurgien ait à
cision, oude. > î,. n • . .
la rescision rcdoutcr n cst . pas i inuammation , mais bien incontesrhoïdes. ' tablement rhémorrhagie. Lorsque le sang s’écoule à l’extérieur, et que l’on peut en apprécier exactement la quantité, en même temps qu’il est facile de découvrir les points d’où. il surgit, les moyens à employer sont aussi simples qu’efficaces. Il n’en est pas de même lorsque l’hémorrhagie se fait à l’intérieur. Les malades
éprouvent alors un sentiment de chaleur, de plénitude et de tension qui se propage, de bas en haut, suivant le trajet du gros intestin; de vives cqliques se font sentir; le pouls faiblit graduellement; le corps devient pâle et se couvre d’une sueur froide et visqueuse ; des vases remplis de sang sont expulsés à chaque garderobe; enfin, l’on a vu des sujets périr en un petit nombre d’heures, à la suite des opérations en apparence les plus simples. Le double tampon de J. L. Petit, la vessie de, porc ,, et tous les corps étrangers que l’on a proposé d’introduire dans le rectum , sont alors le plus ordinairement employés sans succès ; ils ne sauraient agir, en effet , qu’en distendant fortement l’extrémité inférieure de l’intestin, et par cela même ils augmentent la gêne que les malades éprouvent, provoquent le ténesme ,. et sont bientôt rejetés au dehors par les contractions intestinales qu’ils .excitent. Depuis long-temps M. Dupuytren, frappé, d’une part , des ^dangers que les hémorrhagies intérieures font courir aux malades auxquels des hémorrhoïdes ont été extirpées, et de- l’autre de la presque constante inefficacité des moyens employés pour combattre ces accidens , fait usage d’un procédé qui n’a jamais trompé .spn attente. Ce procédé consiste à cautériser, immédiatement après l’excision de chaque tumeur hémprrhoïdale , le point d’où s’écoule un jet de sang un peu fort. Un cautère olivaire, chauffé à blanc, sert à exécuter cette opération ,‘ qui m’ajoute pas beaucoup aux douleurs du sujet. Si l’on n’était appelé que plusieurs heures après la manifestation de l’hémorrhagie , et que le point qui en est le siège fût re-
24o ÏJÏÎ î«IEI)Et:iTrK
monté au-dessus de l’anus , d faudrait vider l'intestitt ^ à l’aide de laveihens, et engager le sujet à faire des efforts comme pouf aller à la garde-robe - : alors la membrane muqueuse descendrait , et il serait facile de cautériser l’endroit d'où le sang s’écoule^ Aucun accident n'est ordinairement la suitedes opérations de ce genre : il ne se manifeste qti’une inflammation médiocre , qui cède facilement à la saignée , aux applications de sangsues, aux bains et aux fomentations émollientes , et qui , che^i le plùs grand nombre des sujets, se dissipe spontanément. ) '
La ligature. La ligatufe des hémorrhoïdes n’expose pas au danger de rhémorrhagie , inais elle en a d’autres. H est vrai que lès malades ne lès éprouvent pas touiours. Petit a souvent employé ce moyen sans inconvénient. Dans d’autres cas , il a en occasion de se repentir den avoir fait usage. ÎJnè femme à qui il avait lié trois hémorrhoïdes dont le pédicule était étroit , et qui étaient favorablement situées pour le succès de cette opération, ne ressentit pas d abord beaucoup de douleur. Cinq hètirés après, elle lüi'fit dire qu’elle souffrait beaucoup de coliques-, qui s’étendaient le long du colon. Elle fut saignée quatrê fois sans en être soulagée. Ala fin Petit coupa les ligaturés, qui ùe pouvaient plus être relâchées, tant elles étaient enfermées profondément dans l’épaisseur des pai'lies tuméfiées. Les douleurs s’apaisèrent en peu de temps, Les ligatures n étaient restées qne vingt-quatre heures, cependant les hémorrhoïdes étaient devenues noires , et la peau était coupée à leur base, Petit les emporta sans qu’il y eiit la moindre effusion de sang.
ôPiÉiliTôïftË. 'é4t
Ijn autre malade auquel on avait pareillement liéiles hémorrhoïdes ne put être sauvé , quoiqu’on Ooupât également les ligatures vingt-quatre heures après leur application-. Les nausées, les hoquets , les vomissemens et les douleurs excessives qui étaient promptement survenus, n’avaiént pU être calmés par les saignées, les boissons, les applications émollientes répétées souvent, et l’usage intérieur des caïmans, fies symptômes- durèrent avec la même intensité après que les ligatures eurent été coupées > et le malade mourut à la fin du deulième jour. Petit les compare à ceux qui dépendent d’un étranglement d’intestin. Depuis que ces deux faits ^e sont passés sous ses yeux, il n’a plus fait usage de la ligature dans le traitement des hémorrhoïdes. . - - ^
Le caustique est le ^atrièmé moyen dont on s’est servi pour détruire. ces sortes de tumeurs. Outre qu’il n’est point applicable à tous les cas , Petit ne conçoit pas comment on peut préférer ce moyen à rinstrument tranchant, qui agit plus promptement, qui- ne fait que ce qu’on veut qu’il Êissê , et dont il n’est pas à erâindré que l’action s’étende sur des parties qué l’o'tî a intérêt de ménager. On ne peut pas- dire là mênié chose de la cautérisation avec le feu. Son effet se borné aux parties sur lesquelles on l’applique j et l’eschârre qui en résulte est suivie dans sa chuté d’uh dégorgé-' ment qui peut être extrêmement salutaire; J’ai oüï dire à Moreau j chirurgien fort- expérimenté j quoi avait plusieurs fois porté une espèce de couteau rougi âü feu sur plusieurs points de bourrelets héraorrhoï-; daux qui sortaient du fondement j et que ce moyen III. i6
he 'câ’âsHi|nei
avait opéré la guéiisop des malades,. J'ai su aussi que, daps un cas; toul-à^fait -différent , dan s celui d’une excoriation supei-ficieile étroite et longue , , survenue au dedans de la marge de, , l’anus , laquelle causait des douleurs extrêmement vives un autre chirurgien de Paris j Guérin , avait fait usage avec succès d’un, cautère cul tellaire introduit au moyen d’une canule fendue sur sa longueur , et qu’il avait placée dans le rectumi Le malade qui a été opéré aîusi a raconté le fait à une personne qui me consultait pour la même indisposition , et lui a montré l’entonnoir pt le cautère dont Guérin s’était servi. Il avait éprouvé des accidens inflammatoires assez, graves, mais qui n’avaient été suivis d’aucun danger. Les excoriations dont il s’agit sont un mal assez fréquent. Elles sont aussi douloureuses que difficiles à guérir. Il est étonnant que personne n’en ait parlé. ^ \
Résu ué. ( toutes les méthodes opératoires qui viennen t d’ê¬
tre décrites, l’excision ou larescision sont celles qu’il fau t préférer. Elles sont plus promptes et plus faciles à exécuter que les autres ; et lorsque l’on emploie les précautions convenables pour prévenir l’hémoiThagie , elles sont exemptes d’inconvéniens , et suivies d’une guérison complète et assurée du malade. ) •
Conserver . Qüelqüe pçocédé que l’on emploie pour détruire morrhrtdel l^s hémorrhoïdes, il est essentiel d’en, laisser quelquesunes, pour éviter la suppression totale des écqulemens qu’elles déterminent. Ce conseil est celui de tous les praticiens, qui n’ont fait à cet égard que répéter le
précepte , d’Hippocrate 5 qui dit , liv..6,. aph. 12 : inprrhoïdçs curari diuturnas ; nisi una ieiv ata fuerit y
/t3BÉRA.TOIIUE.‘- : 24^
periculum estTie hjrdrops superveniat avi^ t(tbes\. Aetiiis est d’ün.à\ds-'eôritraire. Selon: Ini^iiliiïyiaüpcHnti'^de guérison si ori ne fait entièrenrenc eessêr la malatljie^ et il pense que les hépaorroïdes ^doivent éwe tbntp emportées. fîorter, venu long^temps après, a ej^teqifcilier.les' deux opinions, en «xm^iilant'de-né rdét«âfeë les hémôrrdïdêSiqne peu à peu , ; et les unes ^après lés autres , pour éviter une révolutiïjn subite. - -
, , , . , J),eis Tumeurs, sanguines.. . .
Les tumeurs dont il sagif ici sont cell'ès qüi^sont la suite dés coups ou' des chûtés. Elles sont delà mêmê espèce que celles dont il a été patlé à l’article des plarés éontüsèà à latête, et qui sont désignées sous- le nom de bosses. Là manière dont elles se forment est Ja mêmë. Lorsqu’une partie est frappée d’ùne maniéré ditecre ,'tl y a contusion-plus ou moins forlèV'Mais lorsqu'elle l e^ dans une direction oblique,, jl sç f^d .ilîîe ddaceration du tissii cellulaire de là partie blesséè ; et s’il s’y rencontre des veines d’un calibre un peu gros , une partie du sang qiii en' sort' 's’eiffil'tfe, ét'raikrë-àé-rààs')^ble en un foyer, où if formenLné soÿte' d’épânclrèm'ént?^^
Les tumeurs sanguines s,ont|,^elquefois douloureuses, et alors il faut les traiter comme si elles étaient inflammatoires. S’il sùrvifeit de M^Mppuiùfîôro,''iepus se:mèle au sang épanche ,- éï -produit ^ùénbéi^'qùidblt être ouvert cOtnine il Sera dit. Mais pouf î’ordinàîfé les tümeürsénqnesiiorfnesbntpas dôüloureù^és^îlllés sont peu élevééS',-ne êhangent paslà coüieürdè îd pëM, présentent austpïmher- ùne tümeîir profonde' et- duré, et quelque fluctuation à leur paffié moyennéf ffe'à-éirconstances, jointes à la corinaissahce de ce qùi 3^%
244 IvA MÉDECINE
donné lieU) , l'es font aisément reconnaître. Si elles sont •peurvolumineuses^ 'où peut espérer de résoudre le sang quelles contiennent ,par des applications salines ou spiriîjieuses. Jm Souvent réussi avec la racine d’une espècci de .bione, dans le commerce sous le
•ELom déraciné vierge^ râpée, dont ori forme une espèce dé çâtaplasrae en y ajoutant de l’eau-de-vie et du muriate de soude- Si les turnèurs dont il s’agit contiennent beaucoup.de sang, il vaut mieux y pratiquer une incision au lieu le plus déclive et en faire sortir ce sang par des pressions modérées, lesquelles pressions sont souvent nécessaires pour opérer son évacuation , parce ipi-’iLa. perdu, sa fluidité. Lorsque la plus grande partie défpCdllots, en a été tirée, on abandonne leTeste à, la nature, qui lé çbasse hors de la plaie ou qui en opère la résolution. La^ pJaie'qu’ on a pratiquée devient alors une plaie^simple, et elle guérit aisément. , ,
Des tumeurs faites par V engorgement des parties ' ' tnoïlès^
jliés tumeurs de cette espèce sont érectiles , fongueuses, ou squirreuses et carcinomateuses.)
p( Depuis long-tenips M. pupuytren a. fait Gonna^^^^^ et a; .dédit ,; dans ses. epurs d/anatoniie fpàtholagique , UU; tissu . fort remarquable, dont l’existence j dans l’état ;dé maladie, n’avait point encore été ;eonstatée,: et qu’il uç.mme .tissu érectile^ Ce: tissiu, peuta^é développer aecidentellem envau milieu; .de toutes lesparties : vivantes.
“ tissu érectile spirmp^nt^^^^
.aucliînris , au voisinage du vagin , auxmaipelons, aux
opr.n Jltoire.
bords libres des lèvres et dans ixii^grand nombre d’autres orgaties. Dans son état dé vacuité il est môil, flasque et rougeâtre. Un réseau ‘fibreux , sur lçquel se ramifient et s’entrelacent une multitude de vaisseaux set’ de nerfs, lui sertdebase. Il présente uneapparence spon-^ gieuse q^i semble facilement pennettre -âii sang; dé; s’épancher dans ses aréoles , et de les. distendre '5 màïsil est constaté -que cet épancberâent., admis, par divers anatomistes, n’existe réellement pas, et que, dans ce tissu commse' dans tous les autres:, le- sang n!abandonne point ses yaisseâaiiscj hors certains cas de maladie, Gon-: tenu et; renfermé j ; comme-^à la:vergey dans ;'Tlne mive-; loppe fibreuse très-épaisse et fort extensible ,, le tissu érectile normal, est toujours distinct dès parties voisines. , auxquelles il semble simplement surajouté.
Doué, à raison des filets nombreux de nerfs qui le pénètrent, d’une exquise sensibilité , Ion : voit ce tissu se tuméfier, s’ériger, pour ainsi dire ^ sous l'empire 4èa titillations les plus légères, et fréquemment par la simple influence de l’imagmalion. Alors la stimulation dont l’organe érectile .est le siège j rqipelle le sang en grande quantité; les artères voisines battent avec plus de force ét de rapidité ; les ramifications capillaires de ces vaisseaux se gonflent, et le tissu tout entier devient turgescent et splidé. ,
Les plus importans'de ces caractères anatomiques et Tissu évec-
