I) E E A M É P EG I N E
l’œil s’échappent, et ; cet organe dimintiesur- le- cliamp de volume, Il ne s’agit plus qUede couvrir la; paTtie avec des cumpresses tr,einpée§ daftadnedécoction émolliente et légèrement résolutive, et ;Soutenues par uii- bandage, purement contentif. Quelquefois il survient de l’hé- , morrhagie. Pellier à vu fcetàccidént arriver, et il ÿ a remédié- par l’application de compresses' trethpées dans d,e.d’eafü; trèsr firoide. : Lés accidens inflammatoires^ qui survienn'ent demandent la- plus' sérieuse attention. I^rsque la suppuration a commencé à s’établir y éës acçidensjsfefdiæipent , letle câline revient: L’teîl, diminué .dejr,plume j :se coUglobe;,. et dans là suite il devient pcopre-ài porter un- œil d’éinaii,* qui corrigé la difformité; -illJ’fd plusieurs- fois: opéré: dé: celte maniéré avèc dés / sucçès.ddfférens. Plusieurs malades ont guéri sans àccidensj d’aufees en ont essuyé dé très- grades. M- Séarpà pense- qu’o'n les léviterait totijours y si ÿ ati- lifeu' d’éxlirrperie>stapbyl!oiïïef,"On seeOntéiltâit d’efï ëmporter une pètçe pfârtié' saWaritjçipèr sur sa base , ét‘ sans courir -lebi^que: d’eïitatfter la ■ SciérOtiqùe. Il ;paràîf ^ avoir été déterminéTà:'.p'rOcédër%insi par ùn passage de Gelse , ■qvàf aptès^a'^ïr- parlé' dé la ligaturé,' dont Sans douté on faisait usage 'dë'^son téfihps , dit qu’il ÿ'â^ünë àutrè manièreidfîepérèry-làqiéëllé' eonsisté à enlever du staphyiôrrie;: une portibn dé la grosSèUr' d’üné lèritillé. MvS^r^:tgÿvérsé lésommét dé là tuniéUràVéc uÏÏbistouri'âéatafactê, et rétouTÜant ié traricbant de l’instrumeht de baS en haut, il soülévè le lambeau qu’il vient de faire, au moyen d’une pince, et le retrahcbe. La plaie est suffisante pour laisser sortir de l’œil ce qui
doit s’en échapper.; Les aceidetBS sont niédioeres; l’œil s’affaisse par la sortie du cristallin e,t du corps vitré et tout se passe eo^me dans l’autre manière d’opérer^ :o:
.. Des Poljpes dunézet âelagor^e. . .
Il s’élève souvent dans les parines de.ces tumcftips que Lon a désignées^ sous - Ier noin, .de p olypes , parco , quôn a cru leur , trouver quelque .ressemblance, aye^p. les, -zoophy tes -de r ce. e.Qjn , o.u . parce, qw’en a pensé qu’elles avaient plusieurs pieds^u racine^. ;L,e§ tu^ ^rs. dont ibs’âgit remplib^|, peu .^;peuj la çayité^ d’p,d elles , tirent leur origijr^e v e,t epqsect j^es ^incpipmodirés ; qui , sont relatives. à leur :VQluiae et;àlepe,ç.asçtÇîère.n ou iar:
: ,Lorsqu’eiles;:spnt^enepre;;petites , elles apppr^pt,- £e polype quelque gêne; dans la respiration.; ;La.,maIade:iSe;^sen^ commençanf enchifrené ; il s’aperçpit^ dequeiqae chpse quirinepJiB;-
mpdc j et dont il cherche à;^: déharr^?.er en sedppji” i.
chant souvent ; il ne distingue IÇA 9;4enrSj., Spin itn
disposition augmente dans les ; tenapSf.humides^f. et;, diminue dans les temps Secs, Peû à.penla, faculté:de:respirer et; l’odorat; se perdent en -entier. Il sent qup. sa narine;. est ibàuçhée par uja porps dpnt;;d;;to:nclïe rextréfnité ;ayec le doigt , et que; l’on peut . y;gir,;nn> examinant cette -cavité un beau ipur,>-:Le çprpsidpnç d s’agit, diyersemént placé, s’avaheejvers.le deyant.de la .narine, larsqne le makde fait des.efjinrts pour., se mpucher y, et. il fuit-enariêèreeii .en.haut;lonsque;lé rna.-^ 4de- cherçhn à awireriraiyy- en;.feisant nn.e3fdrte inppir ration.--:; n,
..Si le mal augmente;, la, pression que le polype eseree/ sur le canal destiné à. conduire les larmes dans l.e-.;hez^
les retient dans' le sàc lacrymal, qui se remplit, s elève et fait hernie.-Il survient un larmoiement involqntaire comme dans lës tumeurs lacrymales qui dépendent de toute autre cause, La cloison du. nez est déjetée vers la narine saine , et la respiration est aussi difficile de ce dclfë^ljtie de l’autre. Quelquefois la tumeur descend', et soft en ^partie à travers l’ouverture antérieure de la narine. Plus souvent elle se porte en arrière, où elle trouvé moinsidè résistance , et s’étend au delà des fossés nasales , jusqueé dans lâ'qJartie du pLarynx qui est audessus du voilé'dü palais. Bientôt ce ivoile est abaissé' nt pprté en dévànt. La faculté d’entendre diminué, parce que l’unè des trorapés d’Eüstàcbe , et le plus sou-- • ' : vfetttt'outés deux, sont comprimées. Gellé d’avaler est
fôrt'gêné'e. Là respiration dévient plus pénible de jour en jour, et- lé ïnalàde est menacé de suffocation . V Parvenu au àrrrvé’àUssî^n -qUéiqÙeS' occàsidns que lé polypéy
dernier de- Uont le§ àcéroisséméîïS'se font dans tous les sens, écarté
ered accrois- ^ ,
lés Qs^entre lesquels' il- -est placé. Geux du nez sont' poussés en dévânt. LéS^ds maxillairès et tes os du palais’ së disjOignènt'ét sé^ôftent en debbrs. La voûté du palais est abaissée. Là^' pârOi inférieure des orbites soulèvéeichasSe les^ÿeuxd’jiofs de çés Cavités. Enfin j’ài vu unpblÿpé qui', forçant toutes les bàrriêrès que la nature semblait lui ôppoSépj'^âvait pénétré dans là' fosse temporale pfofondé^U'^gomatique, par k fente sphénomaxillaire, et dàns'la cavité du cfàrie f à travers la partie laplus’large dëlà fente-sphénoïdale, par déà appendices' dont le développement donnait lieu à des pressions qui avaient ‘eu les ‘^suites les plus funestes , puisqu’elles
avaient causé la mort; du malade. é .
sèment.
Toute espèce de polype n’est pas susceptible d’une- ses espèce», extension aussi prodi^euse. Cette extension est particulière à cellesîde ces tumeurs qui ont une consistance ferme. Les polypes dont la consistance est molle se prolongent rarement au deià^de la cavité où ils se for- queux, ment. Il y a donc, à proprement parler, deux espèces de polypes 5 -les uns mous, que l’on nolhme muqüeUx ou:vësiculaires^ et les autres solides, que l’on appêlle sarcomateux. Les premiers, de -coUleUR grisâtre et d’un Sarcomaaspecf. luisant j sont faciles] à distinguer des autres, qui sont de couleur blanche et terne. Ceux-ci varient entre eux, en cé qué les uns paraissent purement charnus ; les autres;, de consistance plus ferme,: semblent approcher du cartilage.' Les premiers ne sont arrosés que par un petit 0o®bre de vaisseaUx sanguins ,• les seconds en reçoivent davantage, ce qui leur donne unè couleur plus rouge et quelquefois tirant sur Je livide, et les disposerà saigner d’eux-mêmes ou au plus léger attouchement/ -.-r- . . .g,.. -
,(. Le grand nombre des maladies de ce genre que polypes M. Dupuytreii a eU' occasion 'd;dlïserver ; *a conduit ce praticien à faire plusieurs remarques importantes dont il a tiré les plus heureux résultats qïoür la : pratique.
Il résulte en.nffet de ses obsérvations, que la plupart des pplypés rSaKcomàteux qui , : nés : dans’lès fosses nasales ou dans fie- sinus maxillaire j se portent'de l’une. dans 1 autre de.çes cavités , disjoignent, dévient Ou per-
perforent les os , et envoient leurs emhranchemens
jusque dans forbite:, dans les' fosses temporales et zy- • gomatiques , oU^même jusquedans la cavité du crâne.
QgjS. DE LA, ,Mjé-I>:E.G.ÏNE
sont, originie j'rrdç' Hàturei^i^rewe,’ et que
lôrs.qu’il& deviennent saignons ^ fonguieu5t ou carcinomateux , cesidiverée» espèces, de dégenér.atiQtis .Gpmmentiénittouj)Oursvparile.urs parties: les,plüâ(ëloignéesdù pédicule^ qui, d;évfik>ppées;;èn forme de •champignonsse;^oiîtrent: à, i’é-xtérieur , , soit par . roaVertarè antéh rieure dés fossés: nasaïés, soit pan feur ouverture^postérri^ure^soît a traversiirie perfoxatiori du sinusihaxiilaire. Nptiisverxona , en parlant du traitement^ quelles consé-i quences pratiques OBEpeut dréf . de. ces. ofoservâtions/^ Les polypes ■ - j J^es; polypes Hraqueux né diffèrent pas séulemënl de
Djuqaeus ' . . , jv .
sont sans ciux ; qûi : sont cnarüus par leur . manière de croître,
■ leur couleufc æt deur/coHsistancreV Ils me sont^ doülou- , reuxi j ni paF.'. eux-- mêmes ? nr par la pression • quf k exereen t sur les partœs; voisines f au ' lieu que les âfütres , attif ent des douleurs plus ou moins vives , oit en îfônt c^arausX^Mt dans deUF? propre i suhstance. : Quelquëfoîs' CCS
quelquefois doulleuFS sont lancinàntes et seinbiàblês à eêllès que renx. causent les tumeurs carcinomateuses, avec lesquelles -ces polypes'-onî une grande ânalogiev- Dans ©ès cas, il noya dautremoyen; à employer que le Féginiëëtlës cal^ ïaans;^ qui: retardent la perte du maladéi - - - - •
; (Maisr avant: drabandonner la rhâïadië à ellc-mêinë j il est dë. la plus haute . importance dè s’^ssUrëf si là degénératioii a envahi la, totalité du corps du polype-, ce qui â rarementlieu; car tant que le péd’ïéiilé-ëst sàin on doit espérer de guérir radicalement le màlade.' ) ' • Moyens de • Le tableau qui viént d’étre présenté suffit peuf-fkîrë guenson. (.^jj^jaître le polype , des marines, ut • pour en faire .dis-itinguer l’espèce. Eeut-être est-il possible dé borner les
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progpes de cette mftladie,p.ar l’usage dès, délajans;, dés fondans et des pui^atifs , ‘ et parM’étàblissement d’un pautèEe. qui détourne, une partie de ,ljhumeun qui lu causer) Mais poûc l’ordinaire on, est consulté trop tard
pour espéÈér.quei ces'jnoÿens soient utiles, et la seule ,
ressource qui'se . présente est :celle quôffrent. lés procédés'jopératoiresi fiès procédés sqnt’âuîiadàibre desis, savoir rexsïccation ,-l’ ercision , d’arrachement, /le sétoUj la cUutérisalio® et la ligature. ^ ^ :r r ^ ! -i;:
, , x9 ' ,Qn ch.tiuntd’exsiccatiésn au mojfea dé médieamens 1° L’exsîccaemplojfés sous foFsié,diqûide.'OU^souafocnie'Sèehe. premiers, sont déS; décQCtiêns astringentes que yomfait aspirer de temps éu; temps par ; le' >n©z;5 j9u des liqueurs
plus aetives^ , t elles:; que l’alkool , J e ü^naigre distiHé <,
Ije^ lalumme'ùse, jl^quelles ne; doivent i être, portées qiu’aT?ee cireonspection:, shns çpioi; elles exeiteraierit des irritatioBs' quîfpoKrrâient êtrecsuivièsi-d^éternuemens dangereux. On y trempe des bourdonnets que l’on initrodui,t:.arec desrpinces, àprès lesi,avpir; suffisamment exprimés , pourcqu’il.'âe soit-pomt: à craindre qireda liqueur dont ils sont chargés coule' surJes parties saines de la membrané pituitairé.- iLes médieamens de forme sèche sont de mêmcnaturè. On peut eniployer la poudre de, cyprès^ de noixr de-galle ^ d’écoree et de fleurs^de grenade, auxquelles on ajoute un peii de sulfaté dalumine^ ou de celle de sabihe. tempérée avec de l’ochre, que l’on pousse au moyen d’un chalumeau. H vaudrait mieux eu charger un hourdonnet humide que Fou porterait sur le. lieu du mal;^ ce qui procùrerait l’avantage de, borner Faction du médicament au lieu où il peut
être utile. Quoi qu’il en soit, la méthode de l’exsiccation a peu d’efficacité. Elle peut amortir quelques espèces de polypes et les réduire à un moindre volume; mais on a observé qu’elle ne les détruit pas en entier.
• L’éxcision;a été conseillée par Celse. Hiinc {pofy-^ pum)ferramènix) in modumspàtkæfactoresolvere abosse opoHet ; adhibitâ diligentiâ , ne infra carülagà lædatùr, Ubi abscissus. est, unco ferramerito. extrahéndus est. Il est difficile de juger quel est l^inkmroent que ' Gelse désigne sous le norn de spathà. Lés lexicographes disent que c’est celui dont les apothiGairés et les chirurgiens se servent pour mêler et pour étèndre les onguens; Quelques-uns- cependant croient qu’on appelait aussi spathà WRQ espèce d’épée large et^è -deux tranchans; ce qui convient .'mieux à l’usage- que - Gelse veut quê l’on fasse de son instrument. Paul d’Eginérecômniànde le même procédé.’ Le polype- doit être détaché tout am tour , spathà poîypicd}^^ et tiréenSuite avec l’autre extrémité de l’instrument, laquelle est figurée ' cômme-un'ê curette. Albucasis prescritlà même chose, excepfé-qu’il .veut que l’on cb'mmehce-pat -tirer- le polype hors dèi narines, etqueîPdn.retranché avec l’instrument tranchant tout ce qui peut êtreeraporté.îS’ii en resté enCorè quelque portion dans- la narine f onlra- la couper avec le couteau plat de Gelse. „ - - ' -, -'-'é
, JEabricè d’Aquapêndente s’est élevé contre cette ma-=nière- d’opérer. Il trouve; dangereux- d’introduire -dans la narine un instrument tranchant, lequel, porté -aü hasard, peut blesser la membrane pituitaire et lés 'pa-, rois solides de la cavité quelle tapisse , et donner lieu
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à des hémorrhagies! funestes. Aussi lui en substitue-t-il un autre, qu’il croit exempt de ces inconvéniens, parce qu’il ne coupe que rpar le rapprochement des branches dont il est! formée à peu près comme font les ciseaux, et parce que l’absence de la douleur peut faire juger que la partie qu’il embrasse est réellement celle qu’il convient de retrancher. Cet instrument a d’ailleurs quelque analogie. avec les pinces ordinaires; de sorte qu’après avoir séparé le polype il peut l’attirer au dehors, et remplir ainsi les fonctions da couteau, et de l’airigne de Celse. Fabrice lui attribue, encore l’avantage de suppléer, à la canule de plomb , dont oa était obligé de se servir , pour porter sur la racine du polype les médicamehs propres à étancher le sang , .a déterger et -à dessécher la plaie, et à en favoriser, la consolidation.
L’instrument. dont il s’agit est représenté -dans une des planches donj; l’ouvrage de Fabrice ést enrichi. Il est gravé dans la Médecine efficace de Marc-Aurèle Severin , qui dit que Fabrice l’a emprunté de Nicolini , qu’il a copié en cela comme eu beaucoup d’autres choses. Scultet, Heister et d’autres, eh ontr^ônné, des. dessins. Malgré cela on ne voit pas clairement la .manière dont ifcst construit, et celle dont il agit., Ses deux branches ont-eHes un ou deux bords tranchons , ou l’une d.’ elles seulement en-est'-elle garnie ? Ces bords règnent-ils sur toute leur longueur, ou les branches ne Sont -elles tranchantes qu’à leur extrémité;? ,^;0n l’ignore. Aussi l’instrument de Fabrice ne se trouve-t-il plus dans les arsenaux de chirurgie. Quoi qu’il en soit, la méthode de l’excision s’est perpétuée jusqu’à nous. Leyret et
d’autres ont proposé, pour la pratiquer, des couteaiix disposés en forme. de croissant; et il n est personne qui, ayant des polypes d'un volume un peu considérable à extirper, ne :se soit quelquefois servi du; bistouri ou des ciseaux, pour retrancher la partie de la tumeur qu’il n’avait<pu saisir et amener au dehors.
QuelquesTuns.jont emplpyé l’excision avec succès dans des cas où les autres moyens de guérison .n’auraient pas trouvé une application aussi heureuse. Tel est celui du polype dont parle Le,J)ran, lequel faisait saillie par Inuverture antérieüre de la narine, qu’il remplissait en . entier, et s’étendait eii nieme temps au delà des' fosses;nasàles dans la partie supérieure du.pha- , rynx , où il avait cru au point de remplir cette cavité, et d’abaisser -fortement .le voile du. palais. Après avoir retranché avec des ciseaux tout cé qu’il avait pu saisir de la partie antérieure du polype ce praticien porta les doigts i profondément dans la bouche au , delà . du voile du palais , et coupa avec des. cisfâiux courbes des portions de; cette tumeur, dontde volume était considérable. L’effusion du sang. fut. abondante. Il.Mlut laisser reposer quelque temps le malade avantde revenir au meme; procédé.. Lorsqu enfin il fut possible de porter le doigt dans da narine , et de discerner de quels points de cette cavité la tumeur, s’élevait , les ciseaux et le bistouri ont été conduits sur saTacine, et Le Dran est parvenu à l’extirper en entier. Ges-opérations n’ont pu sé- faire saris- attirer une hémorrhagie assez forte, qui a été arrêtée avec des bourdonnets trempes dans de l’eau stiptique.
OPK-Il ATOIRK.
3° Qn a vu -que Fabrice d’ Aquapendente.se propo- 3° L’arrasait de couper les polypes à leur racineavec ses tenailles ^^rtîe au! tranchantes 5 ^ ce qui constitue la inéthodede iexcisioti. Quelques*uns lui attribuentaussiiîëllederarraeiiemerrtj à laquelle il ne-paraîtpas. av0iripénsé, etqui d’ailleurs était connue avant lui, puisque Paré s’eu servait pour cellès de ces tumeurs qui sont indolentes.. Paie em- , ployait à.eet usage des tenettes faites exprès' : mais il ,
ne dit^ ni quelle était la. formedeeesttenettes, ni commentril s’en.servaitjdesortequildaüticherGber laidescription . de eette manière . d’opérer dans iles auteurs qui sont veniis.après lui; ÎDionis est undéi^peux-ôù elle est exposée avec le plus d’exaetitudé: Elle diffère-pëu de" celle que l’on pratique aujourd’hui; Le.malade ,iConyénablement prépaté , est assis à un beau jour ‘^ür une chaise médiocrement élevée , la tête renversée en arrière-j et soutenue par un aide, qui relève -en même . temps l’extrémité du nez. Le chirurgien , placé vis-à-vis, prend une tènette dont les mors , allongés et fenêtrés à .leurs extrémités, sont garnis èn dedans daspérités pour :mieUx saisir le polype, et il introduit cet instru-: meptcsuE la tumeur, aussi avant qu’il lui est possihlë.Ldrsquül s’aperçoit qu’elle estihien saisie , il Lait tourner les tenettes sut elles-mêmes;, toujours -dans le mêmë sens, et il les tiré à lui. Si-le polype cède, et qu’il s’avance vers l’ouverture antérieure de la narine , le chirurgien prend une seconde tenette semblable à la première, avec laquelle il lé sàisit plus près de sa racine, et il continue les mêmes môuveméns jusqu’à ce qu’il soit parvenu à rompre cette racine, et à l’attirer entièrement
au dehors. Il arrive souvept que ce corps se déchire, et que l’on est obligé de réitérer l’introduction de- la tenette à diverses reprises. Quelquefois aussi l’opération est troublée par l’effusion du sang, et on est obligé de rintêrrompre,,ou de la remettre à un autre jour, pour bien voir la manière dont on procède. '
Si le polype est d’ùn volume un peu considérable, il est difficile d’ouvrir suffisamment la tenetté pour lé bien saisir, parce que le peu d’étendue de la cavité des narines ne permet pas aux branches de cet instrument de s’écarter autant que cela serait nécessaire. Il faut alors en employer une qui soit construite suivies mêmes ^ principes que le forceps dont on se-sert pour terminer plusieurs espèces 4’accouchemens , c’est-à-dire dont les branches ^séparées puissent être in troduites l’uné après l’autre, et réunies ensuite pour agir concurremment. C’est à M. B-ichter que l’on doit cette idée , qui aurait dù se présenter à tous ceux qui ont eu occasion de pratiquer l’arrachement du polype.
Par leur Lorsquc Ics progrès de cette tumeur s’étendent en
irtie j)OSté- . ^ ' ' , . • / i i
rieore. arriéré , et qu elle se naontre aans la cavité dù pharynx au-dessus du voile du palais , il paraît plus simple de la saisir et de la tirer de ce côté avec des tenettes , dont la grandeur , et la courbure répondent à la profondeur et à la disposition des lieux où elles doivent être introduites. On en a fait dans cette vue dont les unes sont courbes sur leur piaf , et les autres sur le côté. Ces tenettes paraissent propres à saisir les polypes dont il est question; mais elles ne peuvent exercer de torsion sur leur racine, et il est à craindre que ceiteracine ne résiste,
résisté , et que le malade j fatigué par le jeu d'instÉumens qui gênent nécessairement la respiration et la dé*- glutition , ne se prête pas aux efforts directs qufil fâu-'; drait faire pour la rompre. ;
Manne, dans un cas de cette espèce, a pratiqué la méthode de rarracbement, en suivant un procédé àifierent de celui dont on vient de parler. Gomme la portion du polype qui s’était jetée dans l’arrière -bouché ^ avait acquis un volume trop considérable pour qu elle pût s’engager dans la cavitéde la narine , il pensa qu’il devait en extirper la plus grande partie. Il s’aperçut bientôt que le voile du palais, tendu par la pression que la tumeur exerçait sur lui , mettait un obstacle presque invincible à son opération : c’est pourquoi il se détermina à le fendre, jusqu’aux os du palais, avec un bistouri dontia lame était entourée avec une bande de, linge, qui n’en laissait que l’extrémité à découvert. , r;
Manne ne dit point qu’il soit rien résülté dé cette section, que Garengept assure avoir été faite avec succès par J. L. Petit, et que Moranda également osé faite dans Un cas ,àpeu près semblable. Gépendant elle pou-: vait donner lieu à une hémorragie d’aûtant plus dattgè-reuse, qu’il n aurait été possible de rien faire pour laiv rêter. Le voile du palais incisé , il retrancha â diverses reprises la portion de tumeur qu’il avait ihisé>^ nu. L’effusion de sang fut effrayantev iinaisdelledura-.peui<ii fallut néanmoins laisser repoi^r; léainalade . pendant^ quelques jours, après lesquels il; se, tifoû va que. la tumeur avait pris de nouveaux accroissémens. Manne emporta encore des parties, considérables. Lorsque ^ enfin il jugea que le volume qui Iui restaitneiseraitq)as un
â 301); passage i'il procéda à l’extirpation de là masse. Il n’était pas possible de la saisir avec des tenettès, pajqpe que son extrémité antérieure bouchait avec exactitude l’ouverture de la narine.'Elle fût traversée avec une aigîîüle coprbe qui traînait avec elle un cordonnet dei£l^ dont les brins séparés furent noués eii aq^é à quelque distance dé; la turiieur, et servirent à la tirer au-dehors; Cette; tumeur 'ayant ûri peu cédé, elle fût tràvérsée une seconde fois avec unè autre aiguille armée de même^ et qui fût portée plus avànt. La mêmé: chose fut répétée quatre fois, et les cordons réunis qiermirent de tirer le polype avec line '^-ânde forcé? Quoique Manne eût emporté avec -le bi'stdüfi tout ce^ qu’il âvaitpu qêtraticher de la partie pbstérréure de" "éé’ - Coxpsy il :|’aperçut qu’il était encore surmonté par deux gros i tubercules qui l*empêehaièht- -d’àvàh'cer . ' D eux doigts'untroduits dans la bouche ait dëlS‘ du voilé dû palais gusqu'àr "Jces tuberéülès Fpàrvihrènt , â force de pressions i, à les^ ‘engager- dàh& réûvêrture postérieure de i la. ûariné.' Mors; la tumètir , pûùsséè ^ar derrière et tiBéeien! devant , céda ^ et la'raciné qui îa îrètenait étant ÉOmpùe ,. elle sortit en entier- eh avec- vitesse , en faisant euÊëndjie ;un Bruit analogue à celui qui résulte de l’actiÿaide déboûcher'uné bouteille. Son volûnie était fort CUnsidéràble. ; Cette extraction fut suivie aussitôt d’un fll>tide|sang extrêmement-abondant, mais qui cessa surfeehaanp.oLa •respiration,; interrompue^ dëpüis longtemps, seMétablit^ et le malade pârüt'revenir de la mort 4"3a .vie, rün uouveau polype' s’étant présenté quelques jours après'^ il fut arraché par le même procédé^cetilaîguérisona-été complète.
( L ’introductiën dès deux doigts dans rarrièré-boucïï'e ne serait "pas seulement utile dans les cas anâloguës à celui dont il vient d’être fait nafentiôb ; rëxpérîèncè a prouvé à M. Dupuytren qii on peut tirer un grand avantàge de cette pratique, qüellés que soient la naliîtè et la situation . du corps qu’on veut extraire. ï)ëùx doigts^ placés sur roüvêrur e postërièurè dé là’ narine , soutiénnent lé polype, TempêbHënt dé fuir aü-dëvànt dé la tenëtte j lé iilâcënt pbür ainsi ^irè dans l’intervalle de Ses mors écartés , et ' épârghént au mâîadé’^îâ fatigué qui résulte nëcéssàireînént dun plus ôti moins ^tand nombre dé tentatives' infructueùsës. ’ ' '
Ldrsqif un pôlÿpé fibreux se dirigé Vers ïâ partie antérieure dé la fossé nasale j il élargit l’ouvërtüre ôS- Seusè de dette cavité , dont les articulations sont eh général peu sbliHëS; mais sà fôrcë d’expansion écbbtfé cbntré là ' résistancé dé l’bûvertùre cütahéé , la^uéllé est fortifiée' par iihé substahén fibrd- cartiîa^ihèÜSé inextensiblè : il; s’allonge Bbtiè ébhserVant péii d’épaisseur jusq^u’à ée q'u’il aîffrahchi rbrifiçë àntériéùr de la narine, par lequel il est commê étranglé*, ët’éé n’est que Ibrsqtt’il éSt arrivé au débbi-s qu’il S’ëpànbüit de nouveau. II résulté dé là que^, soit qu’un fiôïÿpé fibreux paraisse à l’extérieur ^ soit' qu’il sbit ëriébfé renfermé dans rintéiieur dd nez , if est trés sôûve*^^ trop volumineux pour passer pat rbrifiëë fibrb-caÉtîlaginèux de cet Organe, tandis quë rbüvërturepssfeüsè est toute disposée pour lui livrer passage. E)ànè cës cas , M. Dupuytrén nbéfite pas à pràtiquér lirt 'Véritable débridéffient en incisant prbfbndéiri en t fàilë dii nez^ et il rend ainsi fieàücôiip’ pitlS prompte , plus fa-
çile,,et exécutable par la seule méthode de l’arrachement , une opération qui aurait pu présenter des difficultés presque insurmontables, ou qui , comme dans le cas rapporté par Manne, aurait nécessité la combinaison toujours fâcheuse de plusieurs méthodes opératoires.
De quelque côté que le polype dirige ses progrès , il se comporte partout comme il vient d’être dit par rapport à l’ouvertute antérieure des narines ; c’est-à-dire que, quoique disposé à prendre des accroissemens dans tous les sens , et même à renverser tous les obstacles qui pourraient s’opposer à son développement , il se moule cependant en quelque sorte sur les parties , et présente des reliefs dans les points de sa surface qui n’ont souffert que peu de résistance, et des rétrécisseméns ou des dépressions dans les points qui ont rencontré quelque obstacle. Sa forme est extrêmement irr’égulière, et cette irrégularité, qu’on ne doit jamais perdre de vue, constitue une des plus grandes difficultés qu’on ait à vaincre pendant l’arrachement. Si donc une tunieur de cette nature fait saillie à la fois par l’ouverture antérieure de la fosse nasale et par l’ouverture postérieure ; si , surtout, après avoir pénétré dans la cavité du sinus maxillaire , elle a perforé la paroi osseuse de ce sinus, il est indubitable que la portion qui occupe la fosse nasale dilatée, que celle qui s’est développée dans le sinus maxillaire, que celle qui paraît à l’extérieur au-devant du nez , ainsi que celle qui tombe dans le pharynx et celle qui soulève la joue , forment autant de lobes irréguliers , quelquefois trèsvolumineux, mais distinct^ ,, et séparés les uns des aur
OPERATOIRE.
très par des rainures , des dépressions ou de véritables étranglemeris circulaires qui correspondent à la circonférence des. ouvertures que la tumeur a successivement, franchies dans sa marche, c’est-à-dire aux orifices antérieur et postérieur de la fosse nasale, % l’ouvertui'e de communication de cette cavité avéè Ih sinus maxillaire, et au pourtour de la perforation éprouvée par la paroi antérieure de ce sinus. Or, il est évident qu’il serait impôssiblë d’extraire , en un seul temps et par une seule 'voie y une tumeur aussi irrégulière, et en effet il est de précepte de ne la détruire que successivement, et de l’attaquer par plusieurs côtés. Il ne faut pas cependant, dans l’intention de se conformer à ce précepte , employer, comme le font encore quelques personnes timides ou inexpérimentées, un temps précieux à pour ainsi dire, le polype,
et à ne le détruire que par petites portions à la fois. Outre qu’une telle pratique prolonge la dürée des souffrances du malade et épuise ses forces , elle a l’incohvénient d’accélérer la dégénération carcinomateuse ou fongueuse de la turiieur, dont les végétations repullulent avec une vigueur proportionnée à. l’opiniâtreté et à l’activité qu’on met à les détruire. C’est le corps même de ces tumeurs qu’il faut attaquer dans les divisions principales, en négligeant les divisions accessoires, qui sont facilement entraînées avec les premières : ainsi , dans le cas qui nous occupe, il suffit ordinairement de deux opérations; l’une, par laquelle on applique directement les instrumens sur la portion du polype renfermée dans le sinus maxillaire , après avoir perforé la paroi de ce sinus ; ou après avoir agrandi l’ouverture pratiqüée
DE LA MÉDEGIHE
par la tumeur elle-même; l’autre, dans laquelle on saisit immédiatement et on arrache la portion qui remplit la fosçe nasale, aprè&avoir débridé ou non la narine ppur faciliter le passage ;des instrumens et du polype.
Il n’y a,' guère que Iptsque quelque prolengement considérable s’est développé. dans la fosse temporale, qu’il est.nécessaire d’ajoüter un troisième temps à d’opération,, en- quelque sorte double,; dont nous venons de parler, C’est mèW^'nrgien à décida, d après; l’état général des malades , df’après la gravité du mal, et aussi d’après: la: disposition, particulière déS parties en les, quelles, la tumeur est divisée.,* quelle est celle de ces parties, qui doit êtrp attaquée la: première ^;, s’il ne doit être fait qu-upe seuleopération composée de plusieurs temps.,i; op blen- enSn s’il est plus .avantageux de-faire de çes tenips: autant , d’opérations partieulières, entre le^uelles on. laissequelqpes, jours d’initervalle;
V jt’armchement des polypes fibreux^ est une opération qOs’qnjdpit touj ours. regarder.commo grave , et qui prér septi^-des dangers, et, de très-grandes difficultési ;
; pLcr danger le plus, immédiat^ est une hémorrhagie assezr considérable pour foreer le cbirurgién à suspendre l’opération. En effet, quand le sinus maxillaire es^.pm‘jforé, .le smg peut se faire jeur par trois issues - q Iq^fols. Pour prévenlrvOet accident et pour y remér dier , M. Pupuytren .commence par passer du pharynx dans le ne? ,rm, fil double, dpnyil laisse les deux extrémités pendantes au dehors , L’une par la ijarine, ;l’autre par la, bouche.; à, çelle,çi est attaché un bourdonnet , et. toutes deux sont confiées à un aide, Des cautères sont préparés, et l’on se munit d’une bonne, quantité
âe, boulettes de charpie sauporodrées : de coIophaïiCtSi l’hémorrhagie survient, l’aide tiré; d’une main fil; et lorsque le, hoûrdfmnét est venu s’appliquer ^sttr rouyerture postérieure de la; narine , -il saisit et presse eutre;.ses idoigtSjl’extrémité du rieziÿ tandis que -ho^erateur-'soita raide du cautèrehctuel, soit par le ïhoyea du tamponnejBehtji arrête l’écoulement de sang quiise fait par le sintis. iQu' termine le pansement én plaçan t sur 1 ouverture' antérieure deda narine un bourdontiet sur iiequei? o® lie les deux hranches du fil , . dans rintéryalle . desquelles on su. eu. soin :de le placer; Quant -aux difficultés,' outre celles qui tiennent ca> lacfornid^oet dont; noua avons déjà pàrlé^; il .en est d’autres qui tienr nent . d’une^-part à la friabilité; des parties de la;,tumeur qui sont à découvert et qui ordinairement sont dans un. état de dégéhéràtion plus ou; moinsavancé;. d’autre part;à la: foreeextrême avec laquelle les;^rtiohs fibreuses qtii SQnt'encore;cachées;dansla.’profbridêur des parties ,;:et.,quine sont point encore dégénérées:, -adhérent aux os sur lesquels elles QBtpris'nàissance. ^Qn surmonte eés diffiquliés; en saisissant là tumeur le plus haut;possible^^aù-dessus des Quvertures-qui lui ont livré le passage^ etapr^ les;a.voiragrandies;,:si;cela est: nécessaire, dans u n point où; son tissu soit sain , ;en dirigeant convenablement, c’est-à-dire alternativement en haut, en bas , ou latéràlement ,.les .mouvemens de traction , et ensuite en faisant usage d’instruniens qui ne laissent pas échapper ce qu’ils ont tme fois saisi;- M. Dupuytren se sert à cet effet de pinces à polype diversement recourbées, dont les mors sont garnis à leur intérieur de pointes d’acier très-solides ; mais le plus souvent il
;e.iîiploi'e des pinces de Museux très-fortes. La tumeur runefpis; saisie par l’un de ces instrumens , l’opérateur exécute des mouvemens de traction, et à mesure que quelque nouvelle portion du corps fibreux se dégage, elle est à l’instant saisie par une seconde,, puis par une troisième pince , et ainsi.de suite, sans que -pour cela pn cesse de tirer avec celles qui ont été appliquées en premier lieu, et lorsque enfin on sent ou on juge que la résistance qu’on éprouve n’êst plüs due qu’à l’adhésion du pédicule au lieu d’où il tire. son origine, on le tord .sur lui-même , toujours sans-cesser de tirer, et la combinaison de ces deux actions ne tarde pas à séparer là îtumeur de ses points d’attache. L’observation suivante . vient à l’appui de ce que nous venons de dire. , : . . .
GuUlaume Lebret, maçon, âgé dedix'ïhuit ans , entra à l’Hotel-Dieu lé 20 août 1822 pour y être traité d’ un polype fibreux qui remplissait la narine et le tissu maxillaire , et qui, après avoir perforé la partie antérieure de cé sinus, faisait sous la joue qu ü soulevait une tumeur égale, arrondie et sans bosselures , dont la consistance était ferme, et dont le volume égalait celui du poing d’un homme adulte : l’arcade, zygomatique était repoussée en dehors , et la paroi inférieure- de l’orbite un peu soulevée : les larmes s’écoulaient sur la joue : la narine correspondante était obstruée; mais le polype ne. sortait ni par son ouverture antérieure ni par la postérieure : il n’était dégénéré en aucun point , et la portion qui faisait saillie dans la bouche, à travers l’ouverture du sinus maxillaire , était encore recouverte parla membrane muqueuse buccale. Aussi,
quoique la maladie existât depuis un an , il n’y avait point de suintemens purulens , ét le malade n’avait
jamais éprouvé ni hémorrhagie lii dWleurs.
M. Dupuytren -pensa que deux operations étaient nécessaires. Dans la premiêfé , il s occupa de la portiôn de tumeur qui remplissait le sinus maxillaire j et qui soulevait la joué. Le malade étant assis , la tête renversée , et contenu dans cette position par des aides-, ladêvre fût relevée et la tumeur mise à nu par une incision qui divisa la membrane muqueuse dont elle était revêtue : elle fut alors sa:isie avec unepince de Museux ; mais comme on- s’aperçut que cet instrument était insuffisant, on implanta dans la subs? tance mêmède la tumeur, et à des profondeurs successivement plus considérables j deux nouvelles pinces semblables, et, avec le secours de deux âides^ dès' tractions fortes ayant été exécutées, la tumeur céda et fut extraite. Le sang jaillit à flots Comme on s’y attendait , mais l’hémorrhagie fut arrêtée à l’instant par le tamponnement du sinus maxillaire devenu libre. Le malade fut conduit à son lit, et surveillé , dans la crainte qu’il survînt une hémorrhagie , laquelle cependant n’eut pas lieu. La portion de polype extraite par cette opération était composée de deux: parties renflées et séparées par un rétrécissément correspondant à l’ouverture du sinus maxillaire. La plus considérable des deux était celle qui avait franchi les limites du Sinus. L’autre paraissait se terminer par un pédicule rompu .qui semblait indiquer le point par où elle tenait à la portion qui occupait la fosse nasale.
DE LA MIÎOBOIKE
jbufô rerupUssait la cavité
du sinus^ ayant: été' retirée; peu à peu, et le gonHemént: des parties; étapt djssipé ,,: on procéda ; à l’arraGlieinent de ià; divisidn dn: polype; qni occupait, la fpsso nasale. M.vDnpuÿtren; cAîPinença par introduire dans la narine uneisénde de goininfe élastique,,' dbpt iVrétira l’exitrét mltç p£Uf, lari>,ouclie;ir et dônt il.se.aeryit;, peur ramener d-arrière enjavantÿjdar^dajfosse nasale,, un j6l deSt tiné, à, piaeer au ibésoin >un; tampon < su? l’ouvértuFè postérienre'4-e ;Çétte ;^T?itéK: Çéla fait il Saisit le polype avec de forfes pmçes dont les ;ino,rs, , aplatis: étaient arir mes J. ra leur intérieur,- de croehets nigus.: !! fallut; lès efforts combines'de traction et dfe torsibn de: plusieurs atde> ; pour , le, dejtaeher et 1 amener à; 1 ouverture an*: terieure de la fosse nasale j], qui.,; par résistancé^ apporta de. nouveaux- eb-siaeles, mais qui céda ; enfin an; moment où r.opérateur sè disposait à- inciser l’aile dn:;nez. Là tumenu; était éomjnïè d’autre. de, mature fibreuse 5 sa forme; seûlemént^ étaitsimpleflaenf alldnir gée^ j et son volume était ntl peu moiiis. éonsidérable , Aucune hémérrlàâgie n’eut; lieu j la. Jtàrine; étant déb|krïa«sée 5 la respiration .se. réfabiit. de cé côté ,; : le larmoiemernr.i^spgiFiiti,, le; gonflement inflammatoire fut mé;dioGre;ÿ les os.de la face reprirent promptement leur disposition ^CAUtumée.., et, ^ trente jours après son entrée', le malade sortit guéri,; , sans cicàtrice apparentj .etiSans difformité^, d’iène affection, qui ii’aurait pas tardé à dégénérerfèt qui aurait infailliblement en-
tmîné,.sa; pmte, );o: : ' ■ ; •
Dans des cas moins graves on a procédé à l’arra-
, ,0;PÉaA;TOIR;E. 283
chement de^; polypes paç d^ juQyeri^ J^eaueoup. plus siipplés. lÆfarâBd ayant, essayé les, tpi^ttes sans poisYpir débansasser la paripe d’.up; de pesicoyps qpi était situé profondépiept, porta le doigt, indicateur dune de sès mains suif sa -partie an térieur 0 ptveejui de : l’aptre main qu’ilî avait iptrodpit dan;^ la boucbè jusqu ap delà du .vpile. du; palai^ : sur sa partie pO-StéskMOr et p.àe;dfis pressions alternatives de. devant en arrière et; de^derrière en devant, .il> réussit a le detaQberreîlàdê; passer dans;là gorge>,„d’pù il futpepousse par la bouche. J’ai fait à peu près la même ehosoy a-veo :le mèHié;SueGês , dana un cas semblable. La malade avait étédongrtemps traitée, par diverses personnes qui avaient fait, suc elîè un li^g;usa.ge des caustiques je voulus saisir'àyec des rtenettéa le polype dont elle ^it incorumodée^ pour en f#.ce 1 extirpation la profondeur de .éètté tu-r meur ne me 1 ayant point permis j je> poussai fortehient dessus avec le. doigt indicateur de la.main droite, introduit par l’ouverture anterieure de la narine , et je;la.fis tomber dans. le pharynx elle n est plus revenuedepuis.
I)e quelque, manmre qiie 1 on art pf oeédé, l’artaehe^ ment du polype peut donner heu a desbémprrhagies que l’on, dit être, qüelquetois tort graves y mais ‘ que je n’ai ni vues;, ni éprouvées-dansiles-casqui sé sont présèntés à moi. Si cet accident avait lieu, ilr ne; Suffirait pas dei jeter de beau froide au visage du malade, de lui en faire, aspirer, par le: nezf, i ©U de ■ ehar gér eetté- eau de vinaigre onde quelques gouttes d’eau de Rabel pour là rendre astringente , il poui^aiM;; être nécessaire de porter dans la narine des- houcdonnets trempés dans
une de ces liqueurs, et fortement exprimés, et de les soutenir avec d’autres bourdonnets qui rempliraient cette cavité en entier : peut-être faudrait-il en boucher les deux ouvertures de manière que le sang ne pût s’en échapper , et qu’il se servit de bouchon à luimême. C’est ce qu’on fait aisément en traversant la bouche et la narine avec un cordonnet en forme de séton , auquel on attache un bourdonnet , et que l’on tire de derrière en devant , jusqu’à ce que ce bourdonnet soit arrivé au delà du voile du palais , et qu’il s’applique à l’ouverture postérieure de la narine. Un second bourdonnet introduit dans son ouverture antérieure, ferme cette cavité.
( Cependant il ne faut pas se presser d’employer les moyens propres ^ suspendre l’écoulement du sang : après l’arrachement le mieux fait, ordinairement il paraît un flot "de ce liquide, par lequel on ne doit pas se laisser effrayer : presque toujours il est facile de le reconnaître à sa couleur pour du sang veineux, et l’on en arrête facilement l’écoulement en faisant respirer largement le malade, et lui faisant suspendre tout effort d’expiration : ce n’est guère que lorsque l’opération a été faite d’une maniéré incomplète, et quand il est resté quelques parties considérables de la tumeur, que l’hémorrhagie de sang artériel a lieu , et qu’elle conti^ nue d’une manière à exiger les secours de l’art. Sous ce rapport, la suspension spontanée de l’écoulement du sang , outre quelle est par elle-même un événement heureux , est d’un augure favorable pour le succès futur de l’opération. )
Si, comme il arrive souvent, il reste des fragmens de polypes qui n’aient point été extirpés, on peut espérer qu’ils se détruiront par la suppuration , qui est inévitable à la suite de l’opération que l’on vient de décrire. Les injections légèrementdétersives qu’il convient de faire , dans tous les cas , jusqu’à ce que les suintemens purulens et muqueux qui s’établissent soient cessés , pourront en favoriser la sortie : s’ils paraissaient devoir résister, on aurait recours au sétop.
4° Paul d’Egine est le premier qui en ait proposé 4° Le l’usage. « Si la liqueur que l’on fait aspirer au malade passe avec facilité , on est assuré que l’instrument tranchant a produit- l’effet qu’on devait en attendre 5 si le contraire arrive , c’est une preuve que le polype a sa racine à l’os ethmoïde, ou dans une partie élevée des narines, à laquelle l’instrument ne peut parvenir. Il faut alors préparer un lien d’une grosseur médiocre , lequel sera garni de nœuds d’espace en espace , et l’introduire du nez dans l’arrière-bouche, à l’aide d’un stylet auquel il ait été fixé , et que l’on introduira par cette voie, pour. le faire ensuite sortir par la bouche.
Ce lien , demeuré seul , sera tiré de devant en arrière , puis de derrière en devant, pour détruire les restes du polype avec les nœuds dont il est garni : introduisant ensuite un autre lien qui n’ait pas de nœuds comme le premier, celui-ci sera couvert de médicamens propres à consumer ce qui pourrait être resté du polype, et à procurer la dessiccation de l’ulcère. Depuis Paul d’Egine, Albucasis a conseillé le même moyen, que l’on trouve encore recommandé par des auteurs modernes.
DE tÀ MEDECIN E
Instrument tevEét a imaginé un instrument ^u’il croyait plus prbpre à remplir rinteiitiori de Paul d’Egine : c’est une tige d’argent tninee et flexible , siïr laquelle tourné un fil de laiton en spirale. Deux manches, l’un fixe, l’autre aihovible , ajustés aux extrémités , de l’instrumèht , servent à lé raouroir. Celui qui est amovible est creusé pour recevoir une canülètermitté.é eh larme , à lâqüéllë la’ tigë d’àrgent ét le fil de iailoh sont fixés. Pouréri faire usage, il faudrait introduire la partie dé" l’in S- ; trumènt dont un' vient de parler dans la narine malade , jusqu’à Ce qüfe là canule ayant été aperçüie au delà diï véîlë dù' pàlàis , pût être saisie avec des'piriéés à polypes j et âmériéè au ‘ dehors par la bdùéhé v Le maiiché araoviblé y serait ajusté , ét le chirurgien ,' prénant' chacun dés' déiix manchés de chaque main, ferait faire' à l’instrumerit des allées et venues qui froisséraient les rest^ dû pdlÿpe , et tjüi eh favbrisér'aiènt la fdhte. Il ne paraît pas que persÔnhé ën art fliît usagé’j' non plus que du lien garni de nœuds de' Paul d’Eginèl D’oubli dans lequel CeS moyens sont tombés! doit être fondé sur la Crainte flue lé déchirement qu’ils bpèrérit sur les pàrtiés soumises à leur acfibh hé soit suivi dé la dénudation dès bs et des cartilages qui forment les parois des narines , ét ne donne lieu à dés ulcérations dangereuses , et peut-êtré incurables. '
Procédé ' Ledran snst servi du séton pour détruire les féstes
de Ledran. j. , ■ - , •
dun polype muqueux dont d n avait pu arracher qu’une pàrtie; mais l’usage qü’il nn à fait estméthodiqüé , ét devait lui procurer le succès qu^l en a obtenu. Ce célèbre chirurgien fit construite une pince plate , légèrement courbe à son extrémité , fenêtrée , dont
; 0.1' Aratoire. ,287
les branches-avaient onze centimèfres de long 5 étayant porté ; cette pince dans la narine malade , an delà dü voile . du palais , pendant quit introduisait profondément dans la bouiehe un doigt de son autre main àUtqijuel-îL avait attaché l’extrémité dune grosse mèche de coton, -il saisit cefte.mècheravédila pincé,' et là tim parle nez; à. mesure qu’if faisait; 'avaricer lé séton, il le; dirigeait avec lés doigts portés dans la 'bôuèhe aüdelà, du voile du palais , de peur que cette partievnd fût endommagéei üé fût à dette mèche qUal attacha chaque : jour deux bourdonnets , un- sec , pour abstëfger la narine, rautré. chargé dé digestif, dans la vue de là faire suppurer. Ces; bourdonnets étaient iô#oduits par le, nez ^ et tirés par la houche. Ledran faisait en même temps des injections ddâu:ddrge miéliée : lorsqu’au bout de vingt jours de suppuration abondante . il présuma, que lé polype étaitdétMît , par la facîlifé avec laquelle le séton glissait, et par le rëtouf dé' la' respiration , il sUbsdtüâ au suppuratif une eau des^ siccative faite aveci lè sulfaté dé %ihc; ét l’oxide dè' cuivre verti dja gUérisbn a.' été* complète au bout d’un mois. ; - - ; •
Ledran propose une autre manière de placer le séton relie consiste à faire glisser uûe' Corde à boyau de peu d’épaisseur, sèche, et dont lextàémité soit mousse, de rqiiverturê antérieure de là narine rhalade à son Ou^ verture pOstériéiifei Lorsque cette corde est arrivée au-dessus du voile du palais , on vû' la cbercher avec un ou deux dcngts introduits profondément dans la bouche ; et on l’amène dé demèf e en devant ; éUé sert à fixer le- seton ,' que roh retire dans le sens contraire.
Antre procédé de Ledran.
Instrument La description du premier procédé deLedran, pu-
de Gouiar . Recueil d’observatioDs de chirurgie ,
en 1732 , paraît avoir donné à Goulard , de Montpellier, l’idée de s’occuper du même objet : ce chirurgien a communiqué à l’Académie des Sciences de Paris des instrumens qu’il dit être propres à placer un séton dans les narines, soit pour se rendre maître du sang dans une hémorrhagie qui succéderait à l’arrachement d’un polype, soit pour détruire la racine de ce corps, et l’empêcher de se reproduire. Ges instrumens sont gravés à la suite des Mémoires de cette; compagnie pour 1740. L’un est un crochet singulièrement contourné ; l’autre une fourche , dont les fourchons , courbés dans le même plan , portent chacun un anneau à leur extrémité ; une mèche passée dans ces anneaux, et dont le milieu répond à l’intervalle qui les sépare, est conduite par la bouche, au delà du voile du palais : et le crochet , introduit par l’ouverture antérieure de la narine , saisit cette mèche , et l’amène par le nez. Les mouvemens qui s’excitent dans l’arrière-bouche à l’approche du doigt ou des instrumens doivent/endre l’emploi de ceux dont on vient! de parler d’autant plus difficile, que, ne pouvant être suivis des yeux, leur rencontre est pour ainsi dire soumise au hasard : aussi n’ont-ils point été adoptés.
tlris^^ioT ^ souvent fait usage de la cautérisation pour
détruire les polypes des narines : elle s’obtient avec le cautère actuel, ou par le moyen de substances caustiques , auxquelles on a donné le nom jde cautères potentiels. L’emploi du premier remonte;à Paul d’Egine, qui le conseille pour les polypes de mauvais caractère ,
sans parler de la manière de s’en servir 5 les auteurs qui l’ont suivi on\ suppléé au silence qu’il a gardé à cet égard. Le cautère actuel doit être introduit à travers une canule , et son application doit être momentanée , de peur que la canule fortement échauffée par sa présence , ne brûle les parties qu’elle doit protéger.
Je l’ai vu employer sans succès , et je lui ai vu occasioner des douleurs de tête extrêmement vives , qui me paraissaient devoir être atti’ibuées à la grande sensibilité de la membrane pituitaire , et à la comniunication des nerfs qui s’y distribuent , avec ceux qui se répandent sur les parties voisines. Les caustiques n’ont pas cet inconvénient ; on est plus à portée de les maîtriser : je m’en suis servi , et j’en ai vu faire usage dans le cas de polypes muqueux situés peu profondément.
Ceux que l’on emploie pour l’ordinaire sont le nitrate d’argent , fondu , le nitrate de mercure en dissolution,et le muriate d’antimoine liquide. Ces derniers doivent être portés au moyen de pinceaux de linge bien exprimés , et chacune de leur application doit être suivie ou d’inspiration d’eau tiède qui entraîne les parties du caustique qui pourraient se répandre sur les parties saines , ou d’injections qui aient le même effet.
6® Là ligature est le dernier moyen dont on se soit 6<>Laligaservi pour obtenir la guérison des polypes du nez. Elle n’a pas été clairement décrite avant Glandorp , dont le Procédé
. , ^ deGlandorp
traite sur ce genre de tumeurs a paru en 1628, sous le titre de Tractatus de poljpo narium.affectu gravissim'o, ohservationihus illustraîus.W conseille de porter sur la base de la tumeur un cordon de soie couvert de cé-
DE liA MÉDECINE
Procédé de Dionis.
Procédé
d’Heister.
rat, et de la retrancher ensuite avec le bistouri , en coupant au- dessous de ce lien. Pour plus de commodité, il est à propos de tirer le polype hors de la narine avec des tenettes ; mais il faut y procéder avec douceur, de peur de le rompre. Le lien reste dans la narine jusqu’à ce que la suppuration le détache avec le pédicule du polype; la séparation et la chute de la tumeur peuvent être abandonnées à la nature ; enfin il est quelquefois nécessaire de lier le polype à plusieurs reprises, si on ne le voit pas se détacher p?ir l’effet de la première ligature.
Dionis ensuite a proposé de lier les polypes dont le pédicule est étroit ; son procédé est ingénieux : 11 faut prendre un gros cordon de- fil ciré , au milieu duquel on: fait un nœud coulant qui est placé sur le bord d’une pince à bec de corbin : un des bouts de ce cordon est passé dans l’ouverture ou chas d’une grande aiguille coutbe de plomb ou de fil de laiton; la tumeur saisie avec la pince , on fait cnuloT le nœud jusqu’à sa racine , après quoi on traverse la narine avec l’aiguille, que l’on pousse jusqu’au-dessus du voile du palais, et que Von fjût sortir par la bouche. De cette manière on peut tirer chaque jour les 'deux bouts du fil, Tun par la bouche; et l’autre par le nez, et serrer la ligature au point convenable pour faire tomlier le polype.
Heister a fait usage de la ligature dans un cas où ce moyen de guérison était applicable , mais il l’a pratiquéenutrement- Dne femme, âgée de soixante -dix ans, sujette depuis long-temps à de fréquentes hémorrhagies par le nez, sentit qu’il s’était formé dans sa narine
OPÉRATÔERE. agi
gauche une tumeur dont raccroissement la priva bientôt de la faculté de respirer et lui grossit beaucoup le^ nez. Plusieurs personnes consultées essayèrent en vain de consumer cette tumeur avec -des caustiques; elle se renouvelait presque aussitôt quelle paraissait détruite. Heister, dont la malade avait requis les avis., troqtya le polype de la grosseur d’une prune de damas. Sa couleur. était rouge ; on né pouvait l’attirer au dehors , parce qu’il était porté sur un pédicule fort court, Ayant conduit un stylet autour, pour en connaître les limites et les attaches Heister s’aperçut qu’il tirait sônoriginîe ' de la partie moyenne et latérale du nez. Tout autre moyen que la ligature lui paraissant dangereux, il imagina de la faire avec une aiguille courbe , portée sur un long manche , percée près de son extrémité , et assez semblable à.cellè qui a été proposée par Goulard pour la ligature de l’artère intercorstaîe, si' ce n’est ,qu’ellé était beaueo^up plus petite., Getté aiguille fut armée d’un cordonnet de. fil : la malade exposée à un beau jour, la tête renversée , et les iiarines ouvertes, autant quelles pouvaient l’être , Heister la conduisit autour du pédicule dé la tumeur,. après, quoi, relevant le manche de cet instrument, il;en.ôt sortir rextréndté , et il se saisit du fil dont cetté extrémité était traversée. T’aiguille fut retirée comme: elle avait été introduitej et le fil, demeüré seül, 'fut.neué,Æ’un double nœud j la ligature ftit rénouvelée trois; ifois en trois joursrj le quatrième, le polype , devenu-ttoir et endurci, se: détacha presquè. de lu'i-mênie , et la narine se trouva entièrement débouchée, . ^ ,;:r
Procédé A peu près dans le même temps, Levret, qui s était de Levret. j^gaucoup occupé du traitement des polypes des parties naturelles des femmes, et qui avait imaginé des moyens propres à porter une ligature sur leur pédicule, malgré la profondeur du lieu qu’ils occupent, a appliqué ces moyens aux polypes des narines, et il est parvenu à guérir plusieurs personnes qui en étaient incommodées. La difficulté de s’en servir lui a donné depuis l’idée dù double cylindre , dont la description se trouve dans un de ses mémoires imprimés en 1707, dans le troisième volume in- 4®- de ceux de l’Académie de Chirurgie. Palucci a publié à Vienne, en. 1763 , une dissertation qui a pour titre : Ratio facilis atque tuta cu-
^ randtpolfpos narium, àa.ns, laquelle il expose une
de PaluccL manière de lier ces tumeurs toute semblable au dernier procédé de Levret, et qu’il dit avoir employée dès l’année 1754- Ses Réflexions sur les difficultés delà ligature lui avaient fait penser à la pratiquer avec un fil de métal , conduit au moyen d’un cylindre que les deux bouts de ce fil traverseraient , et qui pourrait être tordu sur la base delà tumeur. Au lieu de cylindre, il Coupa une algalie "ordinaire, dont il prit jin bout dé la longueur de cihquante-quatré millimètres , et il en fit l’essai sur lin jeûne étudiant. Le polype tomba en -huit heures. Il n’y -éut ni douleur ni hémorrhagie. La haririe fut rèmplieJavec des bourdonnets trempés dans une dissolution dë Sulfate de cuivre, etlé malade guérit. Ce succès a déterminé Palucci à user, dans d’aiitres cas , du même- moyen , qui a également réussi. Seulement il a perfectionné l’instrument, qu’il a fait
OPERATOIRE.
faire moins gros , et qu’il a fait garnir d’une traverse à celle de ses extréniités qui porte l’anse , afin que les deux bouts du fil qui la ferment , séparés l’ün de l’autre, prêtent plus aisément à la torsion qu’on se propose de leur donner. Ce chirurgien, écrivant dans un pays où les sciences sont en honneur, et sous les yeux de plusieurs personnes qui avaient été témoins de ses essais, pourrait être regardé comme l’inventeur du double cylindre ; mais il a été prévenu par Levret , qui a décrit cerinstrument six ans avant lui j et la priorité dans les arts doit être pour celui qui le premier en a fait connaître les procédés. D’ailleurs Levret était dans l’usage de lier les polypes des parties naturelles des femmes et ceux du nez. 11 avait fait construire , dans cette; vue , des instrumens dont l’invention ne luia jamais, été, contestée : ainsi il est fort probable que le double cylindre est également de lui. . .
Les polypes qui ont commencé à se former dans p^iype^ san. la cavité des narines se jettent quelquefois en arrière lansdansia, vers le- pharynx, où ils: prennent des accroisseméns d’autant plus considérables , qu’ils n y sont exposés, à aucune pressiDn. Le cas auquel Ledran a si heureusement appliqué la méthode de l’excision et, celui où Manne a fait usage d’une manière particulière 5 de^^pratiquer l’arrachement, et qui ont été rapportés précér demment, en sont une preuve.^ Cependant il n est pas impossible que des tumeurs de cette espèce prennent naissance des extrémités postérieures des cornets du nez, des. bords du vomer, et même de la voûte du pharynx , et qu’uprès avoir rempli la portion de cette
Procédé de Brasdor.
oawité qui est au-dessus du voile du palais , elles descendent dans la- gorge. Brasdor a dit en avoir observé de cette espèce , et être parvenu à les lier par un procédé qui l|ui est propre.
y H y employait trois instrumens; un tuyau d’argent, autrefois imaginé par Bellocq»pour porter un séton à travers les narines, le double cylindre de Levret,^ et un fil d'argent. Lé tuyau doit avoir de treize à seize centimètres de long , et offrir une légère courbure à l’une de ses extrémités ; il est traversé par une lame métallique courbée comme un ressort de montre , et terminée d’un côté par un bouton, et de l’autre par une tige' qui sert à la faire sortir du tuyau. Le double cylindre ne diffère en rien de celui de Levret^ seuteraentdl est renfermé dans un autre cylindre , afin que lès parois de la narine ne soient exposées à aucun frottement, lorsqu’on le fait tourner sur luLmême, pour donner au fil d’argent la torsion nécessaire. Ce fil d’argent est de coupelle , fait de deux brins tournés en spirale, long de vingt^un à vingt-sept centimètres, plié en anse à son milieu J ses extrémités sont courbées en. forme de crochet, pour recevoir un fil de chanvre long de huit à onze centimètres , dont les extrémités sont réunies par un nœud. Un autre fil de chanvre, noué de meme , traverse l’anse du 61 d’argent. •
Ces instrumens préparés, voici le procédé de Brasdor : le malade placé sur une chaise un peu élevée , I4 tête légèrement renversée en arrière et soutenue sur la poitrine d’un aide, on porte le tuyau d’argent dans la narine , le long de sa paroi inférieure , jusqu’à ce qu’il
soit arrivé au delà de l’ouverture postérieure de cette cavité, au-desstis du voile du palais. Appuyant alors sur la tige qui tient à la lame d’acier, on fait sortir cette lame , qui se courbe par son ressort , et dont l’extrémité boutonnée vient se présenter au fond de la bouche. Le fil de chanvre qui tient aux extrémités du fil d’argent y est accroché , et cette lame est retirée au dedans de son étui, pour plus de fermeté. Il est facile alors d’amener le tuyau, et avec lui le fil de chanvre et le fil d’argent qui tient à ce dernier. Lorsque les choses sont ainsi disposées, il faut porter le doigt index de la main droite dans la bouche v au delà du voile du palais, pour dirigier l’anse du fil d’argent, pendant quon tire ses extrémités par l’ouverture antérieure de la narine. Si l’anse est au devant du polype ,1 cette tumeur prend son attache à la partie supérieure dé la narine , et l’opération est plus difficile. Si elle est en arrière, le polype est plus bas , et il y entre aisément. Le fil de chanvre qui traverse cette ahse sert à la ramener en arrière, pour lui donner, une meilleure direction, dans le cas où cela est' jugé nécessaire. Si ropération a le succès qu’on en attend, on coupe lé fil avec des ciseaux , et on le retire. '
Le polype, engagé dans l’anse , il faut continuer de tirer à soi les deux bouts du fil d’argent, autant que cela est possible. Lorsque ce fil ne peut plus avancer , chacune de ses extrémités est introduite dans le double cylindre j et amenée vers son ouverture antérieure, où elle est fixée aux anneaux qui s’y rencontrent. Il ne s’agit plus que de faire tourner ce cylindre sur lui-
même, et dans le même sens, pour donner au fil une torsion qui ne soit ni trop faible ni trop forte, après quoi on laisse le cylindre en place, et on l’assujettit au bonnet du malade , afin de pouvoir s’en servir pour donner au fil une nouvelle torsion , à mesure qu’il devient lâche par l'affaiseinent des parois du polype. Cette tumeur se détache ordinairement en moins de dix jours.
dtia^ature. toutes les manières de traiter le polype des na¬
rines, la ligature est celle dont le succès est le plus assuré , et qui expose à moins de dangers. La flétrissure quelle imprime aux racines de la tumeur s’étend jusqu’aux vaisseaux: d’où cette tumeur tire les sues qui la nourrissent , et ces vaisseaux , affaisés sur eux -mêmes , et ramenés à leur calibre ordinaire , ne fournissent plus de nouvelles végétations capables de la reproduire. Cette méthode est donc préférable, 1® à l’excision, qui ne peut avoir le même effet, et qui peut donner lieu à des hémorrhagies d'autant plus dange-? ' reuses , que le sang est fourni en même temps par les
vaisseaux du polype et par ceux des parties saines de la membrane pituitaire , qu’il est difficile de ne pas entamer^ 2° à l’arrachement, qui peut attirer des hémorrhagies aussi formidables, et détacher une partie de la même membrane de dessus les parois solides de la cavité des narines , de sorte que ces parois, froissées par le passage des instrumehs et laissées à nu , s ulcèrent ; et 3® à la cautérisation , laquelle ne peut convenir que iorsquè les polypes sont situés peu profondément , et qui , lorsque les humeurs du malade sont mal
OPÉKATOIRE.
disposées , peut faire dégénérer ces tumeurs en cancers. Aussi ne peut-on pas trop recommander cette manière d’opérer pour les polypes qui en sont susceptibles , c’est-à-dire pour ceux qui ont de la consistance, et qui ont été désignés sous le nom de polypes charnus. Quant à ceux qui sont muqueux ou vésiculaires , il est évident qu’ils ne peuvent être liés , et que 1 excision n’y est point applicable. C’est particulièrement à cette espèce de polype que conviennent la méthode de l’ exsiccation et celle de la cautérisation , qui ont beaucoup de rapport entre elles , et qui ne diffèrent que par l’intensité d’activité des substances ou des moyens qu’on y emploie. Ils peuvent aussi être arrachés sans danger, ou traités par la voie du séton (i); Mais, quelle que soit l’espèce de polype qu’on se propose de guérir,^et quelque procédé opératoire que l’on suive , il est à propos d’y joindre l’usagé des moyens intérieurs qui ont été proposés pour en arrêter les progrès ou pour en obtenir la guérison , afin d’attaquer en même temps
(i) Aujourd’hui les méthodes de l’exsiccation , de la cautérisation, du séton, et de l’excision, sont presque entièrement abandonnées. Celles de la ligatüi’e et de l’arrachement sont presque lés seules qui soient en usage. La dernière surtout est d’un emploi à peu près général,, parce qu’elle est à la fois plus sûre , plus prompte, plus facile , et applicable à tous les cas. Elle est plus sûre, parce qu’elle entraîne les dernières racines du polype dont la ligature et les autres méthodes laissent toujours subsister uné partie. Elle est plus prompte, car en quelques minutes le malade est débarrassé-, tandis que par la ligature il ne l’est qu’au bout de plusieurs heures , et souvent de plusieurs jours. Elle est plus facile , car on peut toujours
et de détruire, s’il se peut , la cause du mal , et d’aller ail devant de sa reproduction.
Des Polypes du sinus maxillaire.
■ Il se fait aussi des polypes dans cette cavité, lesquels sont quelcpje temps sans donner des signes de leur existence. Lorsqu’ils grossissent, ils font, éprouver dans le côté de la tête un malaise, une douleur sourde, une sorte d’embarras dont on ignore la cause. Mais.bientôt ils se font connaître d’une manière certaine; car, écartant peu à peu les parois delà cavité où ils sont placés, ils les soulèvent vers l’orbite, les abaissent sur le palais, o-u ils les portent en dehors du coité, de la joue. C’est le plus ordinairement de ce côté qu’ils font saillie : alors ils causent- des douleurs plus fortes et plus continues, lesquelles ne sont cependant pas en proportion avec le désordre apparent auquel ils donnent lieu. On voit effectivement de ceS tumeurs qui prennent des dimensions exce^ives , :et qui causent une difformité ef-
saish le corps de la tumeur, taiidis qu’il n’est pas toujours possible d’atteindre sou pédicule. Enfin elle est applicalde à tous les cas sans exception, et la ligature ne saurait être appliquée toutes les fois que le polype est très-irrégulier , ou lorsqu’il a acquis; un asscï grand volume pour remplir la nar rine et s’opposer au jeudes instruinens nécessaires pour porter, placer^ et serrer le fil. Ce que nous avous dit plus haut de l’arrachement suffit pour prouver ces diverses assertions , ,ét pour justifier la préférencepresque exclusive que M. Dupuytren accorde à çétte niétbode,, qui lui doit de si grands perfectionnemens. ). -
- ' . ( Note des Éditeurs.')
OPÉB ATOIRE.
frayante. Lorstjue cela arrive , les parois du sinus diminuent d’épaisseur,: et finissent par perdre leur consistance osseuse , surtout du côté, de la joue ; de sorte que la tumeur, après .avoir détruit les moyens d’union qui fixaient les dents, supérieures dans leurs alvéoles , renverse et chasse aussi les dents inférieures, et fait saillie au dedans de la bouché , quelle remplit en grande partie, et de manière à rendre la déglutition. ;, la respiration et l’action de parler extrêmement, difficiles?.
Si on cohnaissait la cmise de cette maladie , peutêtre pourrait-on la prévenir^ ou du moins en arrêter les progrès ; mais, les causes en sont ineonnues, et l’on n a d’autre ressource que celle des procédés opératoires. Cës procédés consistent à enlever ce .,qn’on' pent de la tumeur, et à détruire lé reste avec, le eautm’e actuel. -Le malade ayant été disposé, on le fait asseoir sur un siège élevé , de manière que sa tête pose un arrière sur la poitrine d’un aide , qui lève en même témps la lèvre supérieure, pendant qu’un autre aide abaisse la lèvre et la mâchoire inférieures. Le chirurgien emploie l’instrument tranchant dont il croit la forme la plus ayantageuse au but qu’il se propose. -A mesure qu’il coupe plus profondé;men t) il tire avec ses doigts , avec des pinces ou avec une airigne , les trancheS; qu’il détache de la masse. Comme il serait très-fatigant pour le malade que l’opération durât trop long-temps , on remplit le vide qui vient d’être fait avec de la charpie , et on suspend pendant quelques jours. Lorsqu’on jnge à.pro- ‘ pos de continuer , on agit de la même manière. Il est facile d’extirper la partie saillante de la tumeur : mais lorsqu’on pénètre plus avant, on est obligé de poîv
3oo
ter l’instrument tranchant sans être guidé par la vue et par le toucher. M. Pelletan m’a fait connaître, pour cette partie de l’opération , un instrument dont je me suis servi très-avantageusement dans deux cas de polypes'de cette espèce que j’ai eus à traiter, et en d’autres occasions où il m’a paru convenable d’en faire usage. Il est fait d’une lame épaisse , de cinq à six centimètres de longueur, large dé huit millimètres, terminée par une larme ou bouton, courbée sur son plat, bien tranchante des deux côtés , et montée sur un manche long de huit à neuf' centimètres. Avec cet instrument , que l’on dirige avec un omdeux doigts delà main gauche, portés sur sa face concave, on enlève aisément les restes du polype de dessus les parois du sinus auxcjuelles ils adhèrent, et d’où ils paraissent naître. Si le malade sest fatigué, op remet’ le reste à un autre jour. Ê’instrument tranchant est devenu inutile: Il faut toucher le dedans dû sinus, avec un cautère rougi pu feu, que l’on y porte à plusieurs reprises , si cela ' est necessaire, ou à plusieurs- jours d’in tervallè , après avoir garanti les lèvres de son action, en lea' couvra;nt avec delà charpie bien imbibée d’eau fraîche^ et qu’ou renouvell^à chaque' fois qu’on veut faire une nouvelle application du cautère.
L’une des opérations de cette espèce qùe j’ai pra^tiquée n’a pas eù de succès, parce que la tumeur a pris un caractère carcinomateux. Elle répullûlait chaque fois que j’en retranchais et que j’en cautérisais une partie, et présentait l’aspect le plus effrayant. Le malade était jeune, plein de courage , et ne se rebutait pas, de sorte que j’ai pu réitérer mes tentatives autant
que la prudence me la permis. A la fin , il a fallu que je cessasse d’en faire, et cet intéressant malade a péri sans que je pusse rien faire pour lui , que calmer ses douleurs avec des opiatiques. L’autre, jeune aussi, mais bien mieux constitué, a fort bien guéri : mais il est resté difforme; ear, quoique le mal fût détruit et que les parois du sinus se fussent rapprochées , elles ne l’étaient pas assez eomplétement pour effacer la saillie que le polype leur avait fait faire. ^ C’était un étranger. Je pou^iis craindre que le mal ne se renouvelât; mais j’ai reçu de ses nouvelles plus de deux ans après son opération , et sa sartté s’était bien soutenue. . J’ai.-été consulté il y a long-temps pour un très-jeune homme qui avait un pareil polype. Cette maladie avait fait dès progrès tels , qu’il était hideux à voir. Du reste, il se portait fort bien. Son courage était celui d’un homme fait. Plusieurs de mes confrères qui l’avaient vu avaient été d’avis , ainsi que moi , qu’il n’y avait rien à lui faire. Un autre en jugea autrement. Il l’entreprit, et il le guérit, .à la difformité près. Une quatrième personne, qui étjait dans le même cas a eu le même bonheur. On peut conclure de ces faits que les polypes du sinus maxillaire, quelque effrayâns qu’ils paraissent, sont susceptibles de guérison , et qu’on ne doit pas se dispenser d’y appliquer les secours de l art? à moins que des douleurs lancinantes dans la tumeur, et la mauvaise disposition du malade n’indiquent qu’ilssont de nature cancéreuse, et que ces secours lui seraient nuisibles.
(Ce qui a été dit, .à l’occasion des polypes des fosses nasales , de la nature fibreuse de ces sortes de tunaeurs,
s’applique complètement aux polypes du sinus maxillaire. Ces tumeurs, nées dans lés cavités que nous venons de nommer étendent leurs embranchemens jusques daUs les fosses nasales , buccale , temporale et zjs gomatique correspondantes; et quand elles sont arrivées à ce point il est souvent difficile de savoir par où elles ont commencé et quel est le point d’où elles tirent leur origine. L’arrachement est selon M. Dupuytren la seule opération qu’il convient de leur opposer, et les détails dans lesquels nous sommes entrés à ce sujet nous dispensent de revenir ici sur le manuel de cette opéra-^ -tion , et sur les avantages incontestables quelle présente sur tous les autres procédés qu’on pourrait mèttre en usage ).
Des Poljpes des oreilles.
Ces tumeurs sont fort petites. On en trouve quelque fois plusieurs du même côté. Lorsqu’elles sont situées de manière à pouvoir être KéeS ou retranchées avec le bistouri , il faut employer l’un ôul’âutre de ces deux moyens. Si elles sont situées trop profondément, il serait imprudent d’y toucher, de peur d’attirer dès fluxions dangereuses. Le malade deviendra sourd du côté où elles sont, s’il ne l’est déjà ; mais il n’est pas à craindre que ces tumeürs prennent trop d’accroissement, étant enfermées dans un conduit dont les parois sont en partie cartilagineuses et en partie osseuses, et ne peuvent leur permettre de s’étendre. Du reste, ce genre depolype n’est pas commun , et je me rappelle n’en avoir rènèontré'que sur deux ou trois personnes qui n’en étaient que médiCerement incommodées et de qui la
OPÉRATOIRE. 3q3
santé était si mauvaise d’ailleurs, qu’il aurait, ^ été imprudent de les soumettre à l’opération la plus légère (i).
De VEpülis.
L’épulis est une tumeur qui s’élève sur les gencives , plus fréquemment à la mâchoire d’en bas qu’à celle d’èn haut, et à la face convexe de cette mâchoire qü"à sa face concave. Pour le plus souvent , ce n’est qu’une excroissance de la nature des fongosités. Quelquefois cependant elle offre une dureté cartilagineuse, et même en quelque sorte osseuse. Elle paraît procéder de plusieurs causes différentes; mais pour l’ordinaire elle dépend d’une carie aux dents , et surtout à leurs alvéoles. Les incommodités quelle produit , légères d’abord, augmentent dans la suite, à mesure qu’elle augmente de volume^ Quand cette tumeur prend de l’accroissèment, elle dérange les fonctions delahouehe, rend les dents mobiles, dans leurs alvéoles , et les renverse tantôt du côté de la joue, et tantôt du fcôté de là langue, sur lesquelles elle fait une impression douloureuse. n ne faut pas que l’épulis soitparvenue à eepôint pour chercher à y remédier. Ce serait en vain qu’Oh ÿ opposerait les secours de la médecine interne. Ces se-
(i) M. Dupuytren arrache ces polypes comme les autres , et les guérit. Dans un cas cependant où la tumeur était molle, fonceuse et sans consistance, nous l’avons vu réussié à la détruire par l’application réitérée d’up petit cautère en roseau conduit dans une canule.
[Note des Éditeurs^) .
cours peuvent ne pas être inutiles pour assurer le succès des procédés opératoires qui y conviennent ; mais ils ne feraient rien seuls : il faut retrancher avec le bistouri tout ce qu’il est possible d’atteindre de l’épulis, et cautériser le reste avec un fer rougi au feu, et porté dans la bouche avec les précautions d’usage. Les caustiques rempliraient mal l'intention qu’on se propose. Ceux dont on pourrait faire usage n’ont pas tant d’activité que le cautère actuel. D’ailleurs il pourrait en tomber quelque paitie dans les voies de la déglutition au grand détriment du malade. Il est important de détruire jusqu’aux racines les plus profondes de l’épulis, et pour cela On est souvent dans la nécessité de faire tirer toutes les dents sous lesquelles ces racines s’étendent. Faute de cette précaution, le mal se reproduirait, et peut-être sous un caractère bien fâcheux ; car les tumeurs de cette espèce approchent de celui du carcinome et du cancer ; et si cela arrivait, le màlade serait perdu sans ressource. Heureusement elles ne sont pas fort fréquentes , et toutes n’ont pas les dispositions dont il vient d’être parlé. Si elles dépendent d’une carie à la mâchoire, l’espèce de plaie , ou si on veut , d’ulçère qui, résulte du procédé qu’on a suivi pour les détruire, ne peut guérir qu’autant que«la portion d’os altérée aura été chassée au dehors. L’art ne peut rien pour hâter cette expulsion , qui appartient entièrement à la nature , et qui souvent se fait attendre fort longtemps.
De r Exubérance des amygdales.
Il arrive souvent , à la suite des inflammations aux
OPÉRÂT OIREi- 3oD
amygdales, que ces glandes restent plus grosses quelles n étaient avant. Lorsque cette maladie sé renouvelle plusieurs fois de suite, elles peuvent acquérir un volume tel, que la déglutition, la respiration et l’action de parler en soient fort gênées.
Celse a connu que cet état chronique h’est point sus- ta rescision ceptible de guérison par les.médicamens , et qu’il faut les est re-
. ^ 1 1 • • TT • • •! » commandée
avoir recours a la chirurgie. Voici comment il s ex- par Ceise. ^vïme k ce saiet Tonsillas autem quæ post infla.mma'tionem induruerunt , ciim suh levi tuniçâ sint , oportet digito circumradere etresolverepsi ne sic qitidem resoi- 'vuntiir, hamulo y eoccipere y et scalpello excidére.
Ce passage a été rendu de la manière suivante r « Dans le cas où les amygdales ne sont couvertes que d’une membrane mince, il faut les emporter en les ratissant tout autour avec le doigt; si on ne réussit pas ainsi, on les saisira avec une airigne pour les retrancher avec le bistouri.» Cette traduction fait dire a Celse ce qu’il ne dit pas. Voici celle que je crois devoir lui être substituée ; « Lorsque les amygdales sont endurcies à la suite d’inflammation, comme la membrane dont elles sont couvertes est mince, il faut les râcler tout autour avec le doigt , et les retrancher aveO un bistouri ».
" Ce sens , tout différent du premier , montre avec quelle inattention le texte de Celse a été lu. On supposé que l’état de la membrane qui enveloppe les amygdales est différent en diverses circonstances; que tantôt elle est mince et que tantôt elle est épaisse. Celse ne peut dire cela; car, au lieu d’être mince en quelques, occasions , elle est constamment épaisse , et résiste ^ beaucoup à l’action desinstrumens.
3o6 DE LA MÉDECINE
Par Paul Paul d’Eginc recommande la seconde opération de d Egine, Q^ige : il V:eiit qu’après avoir fait mettre le malade à un beau jour, et lui avoir fait assujettir la tête par un aide, l’opérateur saisisse la glande avec une airigne, et qu’il la coupe avec un bitouri dont la courbure réponde à la convexité de la langue. Il ajoute qu’il faut avoir deux de ces instrumens , un pour chaque côté.
Elle est re- Fabrice d’4quapendente les rejette, toutes deux : irice^Aqua- trouve dans l’arrachement autant de difficulté que de i)endeiite. danger ; et rus,a,ge de l’instrument tranchant lui paraît devoir donner lieu à une hémorrhagie menaçante. Il blâme le bistouri de Paul d’Egine , qu’il croit devoir agir à la manière dés ciseaux , parce qu’il pense que celui qui cpnyient au côté droit, et celui qui convient au côté, gauche^ doiveut être employés en même temps. Sa principale difficulté est celle de l’hémorrhagie; On, voit que le mot d’extirpation lui en a imposé. Cette opé« ratieu supposerait en effet l’ouverture de vaisseaux d’un calibre assez çonsidérahle; mais Celse et Paul d’Egine n’ont pas pensé à emporter la totalité des amygr dales. Ils ne peuvent avoir eu d’autre vue que celle de faire la rescision de la partie la plus saillante, de ces glandes. Aétius , qui a adopté leurs procédés , ne. laisse aucun douteàçe sujet. dit cet auteur, si phar-
macq, vincciritur, excinderà glandulas oportet ; quod ut Gommçdius fiat y œger in clafo et splendido loeo coldidmtQ Qre., una quæque glandida. uncina prod^catur et excindatur ; eæcinditur ex eâ quod su-permiifiet , etc, y etc.
D autres Marc-Aurèie Séverin a ensuite détruit les amygdales îes^caLti^ tuméfiées, tantôt avec le bistouri, tantôt par l’appli'r
OPEB.A.TOIUE,
cation du feu. Lorsque la glande a un pédicule étroit , ques,le feu * ir opère suivant la seconde méthode de Gelse. Lorsquelle offre une hase large, il se sert du cautère actuel.
Ce dernier moyen a été employé ps^r uh çhiturgi(gn anglais, que Wiseman a vu opérer plusieurs fois,. Le chirurgien dont il s’agit portait le cautère sur la glande en le faisant glisser le long d’une canule. Il,,en référait l’application trois ou quatre fois pour y former, un vide. Wiseman lui-même employait quelquefois la potasse concrète , ou tout autre eschàrotique. Quelquefois il faisait la ligature, et coupait ensuite avec un bistouri, de sorte que la ligature ne servait que cpmme aurait pu faire une airigne ; mais la ligature n’est.applieaple qu’aux tumeurs des amygdales qui ont une base étroite 5 plie est difficile à placer , et elle e?t inutile, j puisqu’une airigne aurait le même effet. ■ .
Heister dit que l’on peut se servir de trois mpy^ns Heisterre^ pour remédier à la tuméfaction des amygdales. Les caustiques sont le premier. Il recommande d’évi|er «>oyens. ceux qui ont trop d’activité, et 41 -préfère nu?^, auprès la potasse mélangée de carbonate de potasse en déliquescence , la dissolution de muriate ammoniacal, et le nitrate de mercure en dissolution. Ces médicaîu^ns doivent être portés avec précaution au moyen d’un pinceau de Unge bien ressuyé. Il faut éviter qu’iJs ton^
. chept aux parties saines. Le malade doit seggai^^-fer après leur application. Il faut qniLaf la^ têfe pençf ée ,çjî devant pendant quelque temps, pour ayo% fa-fs^j-lité de rejeter lasalive dont ces médicament proyoqxient 1 excrétion, et leur usage doit être continué jusqu’à ce
Kssais de Moscati.
Danger de cette opération quand la
demi coupée.
3^8 DE tA MÉDECINE
que là brèche faitè à l’amygdale soit assez graBclepour réndrè la respiration et la déglutition plus faciles.
La rescision, dont Heister parle ensuite , se pratique en saisissant la tumeur avec une aîrigne ; mais il blâme cette manière d’opérer, à laquelle il dit qu’on ne doit avoir recours que rarement. La ligature est le troisième moyen que cet auteur expose. Elle ne peut avoir li’éü qué lorsque la tumeur a un pédicule étroit. Ce cas é'st' uïl de ceux: où la rescision avec le bistouri est' Ja plus' facile.
' ■ dépendant la ligature a ses partisans. Sharp la consëiÜé , mais sans alléguer de faits qui en constatent Tùtiîiféi liïoscatî,'qm a eu plusieurs occasions de traiter iâhS'péfsoUnes dont les amygdales étaient tuméfiées', 's%ft èst servi la prémière fois qu il a opéré. Ce procédé ' à:itirad.në inflammation considérable à la gorge, et le malade fut réduit âd’état le plüs fâchëux par là diffi- ' dülfe’dé féspîrër ètd’ avaler, quoiqu’on lui eût admi- ■ ùistrë'd'es seCÔurs'dé toute espèce. Moscati fut obligé 3ë rètfanchcr la tümeür à l’endroit' de la ligature. Lès ^a^cidehs'isé' calmèrent^ et le 'malade fut guéri le vingt- 'quàtHèmefour.- ' '
'Cë : chirurgien ayànt eu occasion d’opérer une 'sè- ' 'cdndte fois'; il- sè -garda' bien d’employer la ligature.' Il fitilaTëâcisidn'a la- ihhùière de Celse , laquelle lui réus- 'sif pârfaitemëûf de^ deux -côtés, fl ne survint aücun âc- 'cîdènèt’J'et la cttre fut complète. La méthode et lé suc-, ces' ont été’ les ‘mèmès- dans un- troisième cas. Moscati “'opéra dé liiênlë dans un quatrième; mais la malade aÿaht' été prise' d’une toux- violente , lèrsqde la glande -■n’ëtâit ëhcdfé côitpéè qu’aux .deux tiers; il- fallut sus-
OPÉRATOIB^E. 3o9
pendre l’opération et ôter Vaîrigne.. Il survint une si^ffocation menaçante , parce que le morceau coupé tonibait sur la glotte. Lè danger était excessif. Moscati se détermina à porter les doigts dans la gorge,, et -à arracher la portion d’amygdale ^ui causait le déspi-dre.
Wiseman l’avait déjà éprouvé: deux fois;. Il serait; .facile de l’éviter, en coupant de bas en haut , -au lieu de couper de haut en en bas. Louis f qui a pfopo'sé cette manière d’opérer, observe avec raison qù elle aurait lâyantage de moins exposer à blesser la langue , dont la .base se soulève à l’approche des instrufflens > et coùyre une partie de la pimeur; mais il faudrait s’y être exercé; car il est plus naturel de se servir' dû bistoura.de.la seconde façon que de l’autre. .
Effrayé de l’accident dont on vient de parleri Mos- Moscati fait ^ ^ ^ ^ rescision
eati opéra, pour la cinquième foisVde la manière 'que en plusieurs voici : il commença par fendrea l’.amygdaie : tuméfiée de haut en bas, puis il la fendit en travers. ilAmtrdduisit dans les incisions des mèéheà de charpie, idaos la vue de s’opposer à leur réunion;: Ce pansément fut renouvelé souvent pendant quatre jours , après lesquels Moscati emporta les lambeaux de la -glandé, en mettant quatre jours d’intervalle entre leur excision. Le; reste fut touché avec le nitrate, d’argent. La cure s’èst terminée heureusement. -
Maurin, que l’Académie de .Chirurgie avait nommé ii est blâmé pour examiner le mémoire de Moscati , et pour lui en ^dérLfe'^ rendre compte , blâma l’opération faite en plusieurs temps , comme difficile et embarrassante. Il croit qu’il vaudrait mieux employer les ciseaux concaves de Leyret. On peut emporter en une seule fois la portion.
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que i’oii se propose d’extirper, apt-ès l’avoir saisie avec une âiri^e , et il n’y a rien à craindre de l’hémorrhagie^ les amygdales n’étant arrosées que de vaisseaux , très-fins.
Caqilé coupe Câqüé de Reims a eu bien des occasions de faire la fois. rescision des amygdales engorgées. La première fois que cette occasion se présenta à lui , il n’y procéda qu’aŸéc timidité et lenteur , en extirpant ces glandes portion par portion, au moyen du bistouri et des ciseaux j après les avoir saisies avec une aiiigne- En hardi par ce premier succès j il extirpa d’un seul coup une amygdale qu’il àvait saisie de la même manière. La réussite fut complète. Le lendemain j la malade put aller au spectacle. De nouvelles esquinàneies , survenu^es depuis , n’ont pas porté sur le côté opéré. Voilà l’effet avantageux qui résulte de la rescision des amygdales. Plusieurs autres malades ont été opérés dé même , et ils ont guéri aussi heureusement.
Ses instru- Caqué SC Servait d’un couteau dont la lame, longue de onze centimètres , était courbée sur sa longueur^ émoussée à son extrémité, dépourvue de tranchant à deux millimètres de cette extrémité, et montée sur un manche de neuf centimètres , avec lequel cette lame fait un angle de cent soixante degrés. Son airigne était simple, et il la préférait, parce quelle se dégage plus aisément quand elle est double. Il décrit aussi une espèce àe spéculum oris ^ faisant crochet, pour écarter 1 angle des lèvres, et il proposait une espèce de chevalet qui , placé entre les mâchoires , les empêchât de se rapprocher; mais Caqué n’en a pas fait usage. Muzeux , son confrère à Reims , a fait construire ,
OPKRA'rbl-ïlÈ. ' 3ii
pour l’opératiott dont il àà^ït , dès pitices de sèiie centimètres, courbes, et dbiit lès bi-ancbes sont terminées chacune par une double âirigne.
J’avais aussi etnployé une airîgne simple dans mes premiei’s essais inais je me suis bientôt âperÇu qUê la pince de Muzeux est beaucoup plus Commode.
Elle assujettit mieux la portion de l’amygdale que l’on se propose de retrancher j èt Sert en même temps à maintenir la langue et à abaisser la mâchoire inférieure.
Le bistouri dont je nie sers ne diffère én rien des instrumens de ce ^nre ; seulement il est plus long , et mousse à son extrémité. Lé procédé opératoire fesf fort simple : le malade , assis sur une èlfiaisè Un peu basse , exposé au grànd jour, là tête appuÿéè sur la pditriné ; d’un aide j qui la retient en croisant ses mains sür lë front , et la boiiche grandement buvCrtè^ le chirürgieri, assis vis-à-vis sur une châisé un peu. pîtîS' ëlèvée-, Saisit là portion dè là glandé qui déborde lés piliers du voile du palàis avec les pinces , dont une des branches passe derrière et l’autre porte en devant^ il læ tire Un peu à lui pour tendre la membrane dont elle est couverte , et il la retranche en un instant avec le bistouri, dont le tranchant est dirige'de haut en-bas ou debâs en haut. Si on opère du côté droit , la pince est tende de la main droite et le bistouri de la gauehe-. Si le mal est à gauche, la pince- est tenue de la mam gauche et le bistouri de la droite. Cela suppèsè une adressé égale des deux mains, sans laquelle jebè conçois pas comment on peut faire la reréision de l’agmydale drôité.
C’est ainsi que -j’ai pratiqué Cetté rescision sur hiiit sujets qui avaient tous les deux amygdales tuméfiées, pératioD.
3i3 UE la médecine
etdont six étaient des femmes. L’opéràtion a été, pour le plus souvent, aussiiprompte que facile : à peine les malades ont-ils eu le temps de sentir la légère douleur qui en est inséparable ; l’effusion de sang a été de peu de conséquence, et s’est arrêté^ en quelques instans par de simples ablutions d’eau chargée de vinaigre , et il n’est survenu aucun accident grave. Plusieurs ont pu se nourrir avec des potages et avec des œufs le jour même de l’opération , et ils ont été entièrement guéris en moins de huit jours. Je dois pourtant avouer' que je n’ai pas été aussi heureux dans tqus les cas. 11 m’est arrivé de ne pouvoir extirper en une seule fois toxite la portion.de l’amygdale qui pouvait l’être. Alors j’ai éprouvé de grandes difficultés ,^parce quela glande , entamée et dépouillée de la membrane qui lui sert de soutién , ne peut plus être saisie d’une rmanière aussi sûre : elle s’écrase ,; ou plutôt elle se déchire en lambeaux sous les pinces , et elle échappé àleiur action ; ce qui fait que l’introduetion de cet instrument et celle du bistouri doivent, être répétées plusieurs fois. vms àe ( les adultes, l’engorgement chronique des rengorge' amygdales est,.en^générai, une affection simple, qui amygdales cqnstitug plutôt ;une incommodité qu’une- véritable fans. maladie ; il n’en est pa,s de, inôme chez les. enfans trèsjeunes. Outre que chez eux , raliératiom de la voix et . de là pmole est. beaucoup plus marquée, le gonflement est quelquefois si considérable, que l’oblitération de la trompe d’Eustache et la surdité peuvent eh être la suite , et la gêne, de la respiration est souvent si grande , que celle-ci est bruyante et râleuse , surtout pendant le sommeil quelle rend pénible et agité ; mais
ÔPERATOinE.
ce qu’il y a surtout de fort remarquable chez ces sujets, c’est une coïncidence presque constante entre cette maladie et une déformation particulière du thorax (jui s’arrondit et se voûte en arrière , et se rétrécit en devant en s’aplatissant sur les côtés. Cette déformation , que M. le professeur Dupuytren attribue à l’effet des contractions énergiques auxquelles les muscles inspiraux sont obligés de recourir, pour- vaincre les obstacles; qui s’opposent à l’entrée de l’air dans la poitrine, se rencontré si fréquemment en même temps que l’eagoj^ement tonsillaire, que nous avons vu souvent le praticien que nous venons de nommer, ailnoncer que que l’une de ces affections devait exister , seulement parce qu’il avait constaté l’existence de l’autre. Il est donc important de remédier de bonne Tieure à une pareille maladie , en pratiquant^; à 'temps ropéràtioh, et il faut: employer tous les moyens pour y déterminer les malades en bas âge. Au reste, on se tromperait si' l’on pensait que la rescision des amygdales soit plus difficile à pratiquer chez lés ; jeunes; sujets ;que chez les adultes. Aussitôt que les enfants ont acquis un certain dégré d’intelligence, il suffit dè leur faire quelque promesse pour les engager à ouvrir 3a bouche. Des qU’irs sentent la glande prisé, là crainte de' la douleur lés empêche de se livrer à aucun mouvement qui puisse entraver 1 opération , et, celle-ci est ordinairement si prompte et si peu douloureuse , qu’il nestpàs rare de les voir se présenter d’eux-mêmes pour subir la seconde rescision, aussitôt que la première est terminée. Voici comment M. Dupuytren y procède : -
Déniant, entouré d’un drap qui lui enveloppe les
DE LA MÉDE^ÎINE
bras , est placé sur les genoux d’un aide vigoureux , qui lui maintient les jambes en croisant lés siennes par dessus, et lui fixe de la main gauche les mains sur les cuisses, tandis que de la droite, placée sur le front, il lui tient la tête légèrement renversée, et appuyée contre sa poitrine» La langue est alors tenue abaissée , à l’aide d’une spatule confiée à un aide , et l’opérateur, après avoir saisi avec une pince de Müsdux toute la portion de l’amygdale qui dépasse le niveau des pi^ liers du voile du palais, la retranche à l’aide d-’un bistouri droit boutonné, garni d’une bandelette de linge jusqu’à deux pouces de son extrémité, et qu’il conduit de bas en haut-. )
De la Tumlf action et du Prolongement de la luette.
La luette est sujette à des engorgemeUs de toute espèce. Ceux qui sont œdémateux ou squirreux en augmentent quelquefois les. dimensions , au point que ce corps, devenu plus.gros et plus lourd qu’à rordinaire , oû seulement augmenté de longueur, gêne la déglutition et l’action de parler, ou qu’il cause un chatoüillement incommode à la base de la langue, sur laquelle il; tombé, et donne lieu à des soüièvêmens d’ estomac fréquens , ou à une toux fort fatigante»
Eescision Lorsque lés choses en sont venues à Ce point, les: ^^ceseTdeT uiédicamens sont souvent inutiles. Il ne reste d’autre ciseaux, moyen de guérison que de retrancher la luette, opération simple, trop peu familière, et sur le procédé de laquelle on a beaucotip varié.
Les premiers maîtres de l’art voulaient que l’on saisît la luette avec des pinces, et qu’on la coupât en dessous :
iSeque quidqitam cammodihs est qûnm volsellâ àÿp'rehenderey sub eâqüè quod volümus éxcifidéfe, dit Celsè.
Fabrice d’Afjuapendente trouve à cette manière d’^opéi-er rincouvénient d’exiger Tusage des deux lüains , , de sorte qtie l’on est obligé d’emprunter le secours d’unè troisième qui eoiitienne la langue et la mâchoire inférieure. Il préfère de se servir des ciseaux , qui ïaisr sefat la liberté delà ttiàin gauche. La luette coupée, il porté au-dessous dé ce qui rèste de ce corps une cuiller échauffée àti feu sâns êtrè incandescente , dans la ^ue d affermir, et sanâ doute âü^si de prévènir l’hémorrhagié. '
Paré recommandé le précédé de Cèîsé. Lorsque lé La ligature, vôlumè dé là luette est Cônsidéràbîé , èt qü’il est à Craindre què les vâisâ'èàüx né donnent beàuCéüp dë sang , il propose de là lier avec ün instrument de l’invêntion dé Gasteilàn, médecin rènommé dé son temps , -
et que son savoir et sôh jügement rendaient récommàndabie. C’ért ùn ànnëâü cattnëlé sür sâ CCnvexité, lequel est porté sur une tige qui lui sé'rt dè mânChê. Ôn ÿ ajusté Un fil ciré àüqUél on à fait un nàeud cbüïàht que l’on serré aU moyen d’Uttê autre tige dé métal , terminée par un aUnèau beaucoup plus petit que celui de l’instrument principal. Le fil reste dans la bouche , et si on juge qu’il ne comprimé pàs assez, on serre dè nouveau. Fabrice de Hilden a depuis proposé un instrument construit sur les mêmes principes , ét dontrusage est le même: Scultet s’est servi de ce dernier sur un soldat de l’empereur qui avait la luette corrompue par le mal vénérien. Il ne dit pas que la ligature qU’il à pratiquée par son moyen ait été douloureuse, qu’elle ait
DE LA MJ^DECIKE
Rescision avec ntl instrument mécanique.
Procédé de fauteur.
excité de rinflamraation , ou que le malade ait été gêne' par la présence du fil. Cependant.il est probable quelle a eu cet effet. , , . . .. c , • ' •
. Heistera fait représenter, planche. jLXt , ,uu instrujpent inventé.par un paysan de là Norwège , oA ]e.,relâcbement de. la luettp est upe indisposition fréquente, et perfectionné par Rau. Il est fornié de deux jumelles jointes, ensemble^à’ leurs ex,trémités pp une traverse , .et cannelées en dedans pour recevpir un couteau qui glisse entre elles, et qui tient à iinp tige destinée àr. le faire mouvoir. La portion de la lue,tte qu’on se propose d’extirper est engagée dans le vide que la retraite dn, couteau laisse, à, Vun des bouts de rinstruinentp on pausse ce couteau en appuyant sur sa, tige et la partie soumise, à son action est. séparée,. Qet instrument , a quelque analogie avec, celui dont il sera parlé pour , la section du filet.. Le couteau dont il est garni agit de même ; c’est-à-dire qu’étant poussé,, perp.en.diculairem.ent jsur la partie , quai 4eit retrancber, il ne glisse pa.s /sUr elle .comme doivent le faire. le,s. instrumens trancfians. P.ar .conséquent il. est à craindre que son effet ne se borne à la comprnner.et .à,la ir.oisser^ sans la couper ; .ce qui obligerait.à avoir recours à un autre procédé, ; ' ,
Celui dont Je me. suis servi en plusieurs occasions a beaucoup de rapport, avec la manière d’opérer décrite par Gelse. Après avoir fait placer le malade sur un siège élevé et . exposé à un beau jour, et lui avoir fait contenir la tête , j’ai saisi la luette avec des pinces fenêtrées comme celles qui sont d’usage pour l’arrachement du polype des narines, et j’ai coupé en dessus
opératoirk: 3i7
avec les ciseaux à tranchans’ côiicaves proposés par Lèvrét pour la sédtion du cordon ombilical. Les pinces . affermissant et tendant les parties , toute autre espèce de ciseaux auraient probablement réussi également bien; mais ceux-ci ont l’avantagé d’embrasser une pins grande portion du corps à couper, et de ne pas. lui permettre d’écbapper d’entre leurs mors. Les pinceS fenêtrées ont aussi celui de mieux saisir la luette qUè ne le feraient de*s pinces ordinaires d’entre lesquelles elle pourrait glissér. Je n’ai jamais vu que la petite opération que je viens de décrire ait été suivie de perte de sang. S’il en était survenu j’y aurais aisément remë-^ dié' en faisant gargariser les malades avec dé l’eau chargée de vinaigre bu de suffisante q;uàntité d’eau de Rabêl pour la rendre astringente , ou en touchant les vaisseaux avec un pinceau de charpié trempé dans cette eaupiure, ou simplement imbibé d’alcohol. La cuiller, de : métal de Fabrice d’Aquapéndente , chauffée au feu, m’aurait offert une ressource plus assurée dans des cas plus graves. L’usage d’un gargarisme préparé avec l’otge, les feuilles d’aigremoine et de ronces et le miel, ont àidé à la consolidation de la plaie, qui s’est faite eri peu de'' jours.- '
,, , • De la rescision, des leÿres^
( Chez quelques personnes , la membrane muqueuse qui revêt la face postérieure des lèvres , forme dochaque côté du frein oin bourrelet , dont l’épaisseur et lasaillie, augméutëes parle dévelbppemënt très-marqué des glandes muijüéüsés qu’il renferme, constituent une
3i8 MÉDECÏNE
véritable difformité , qui devient surtout apparente pendant lesi mouvemens des lèvres , et pour laquelle elles viennent réclamer les secours de Tart.
Pans beaucoup de circonstances., cette affection redonnait pour cause la longueur trop considérable du frein, qxii, retenant la membrane muqueuse fixée çoutre la partie moyenne de l’arcade alvéolaire , occasionne la saillie qu’elle forme sur les côtés. D’autres fois elle est due au gonflement spontané et permanent des glandes labiales ; et souvent à ces deux causes réunies. Dans la plupart des cas, son développement est singulièrement favorisé par l’habitude que prennent les personnes qui en sont atteintes , de sucer leur lèvre , ou de la tirailler et de la mordre presqtie continueller* ment-
Quand la maladie est à son début, et qu’efle dépend de la longueur do frein , on peut facilement y remédier par la section de ce repli membraneux; lors, au contraire, que la difformité est considérable, il n’y a d’autre moyen de la faire disparaître que la rescision des parties engorgées, qu’on saisit pour cela avec une pince et qu’on enlève à l’aide de ciseaux courbés sur leur plat. Les malades guérissent en quelques jours , sans cicatrice apparente. L’observation que nous allons rapporter peut faire connaître la conduite à tenir dans tous les cas qui peuvent sç présenter, et les résultats de l’opération indiquée- '
Une jeune demoiselle de ly ans , qui avait toujours eu le frein de la lèvre supérieure si long qu’U descendait jusqu’au bord 4c la gencive, et qui , dès l’age de
OPÉRATOIRE. 3i9
six ans avait contracté l’habitude de se tirailler cette partie en la mordant, fut conduite à M. Dupuytren; elle était affectée de l’espèce de difformité dont il s’agit à un tel point que la membrane muqueuse buccale formait de chaque coté du frein , un bourrelet eousidérable, qui dépassait de beaucoup le niveau du bord libre de la lèvre.
Poim remédier à cette difformité , M. Dupuytren commença par détacher la lèvre de là gencive, en coupant le lien membraneux qui lès unissait. Pui^ saisissant successivement les deux moitiés du bourrelet, il les en retan cha , au moyen de ciseaux courbés sur le plat, et dont la convexité Était tournée en haut. Le but de l’opérateur était de terminer de chaque côté l’opération d’un seul coup ; mais les résultats ne répondirent pas immédiatement à son attente. A peine ees deux temps de l’opération furent-ils achevés que l’on vit pendre, à la surface de la section, une multitude de glandes labiales volumineuses; et ce n’est que lorsqu’on les eut successivement enlevées, que la plaie prit la forme qu’on désirait qu’elle eût. L’écoulement du saiig fut facilement arrêté par des lotions d’eau froide. Le pansement consista en un simple bourdonnetde charpie que l’on plaça entre la lèvre et la gencive pour empêcher la réunion du frein; et en quelques jours cette jeune personne se trouva parfaitement guérie de sa difformité, sans cicatrice apparente, et conservant même .à la partie moyenne de la lèvre la saillie qu’on appelle le' bouton.)
320 DE da médecine
‘Rescision de la peau des paupières affectées de gotifle- * ment œdémateux permanent.
( Les paupières deviennent quelquefois le siège d’une sorte de gonflement œdémateux chronique, qui, une ibis établi , ne disparaît plus , et qui , outre la difformité qu’il occasionne , gêne plus ou moins complètement l’exercie de l’organe de la vue. M. Dupuylren remédie à cette affection en pratiquant l’excision d’une partie de la peau de la paupière. ,
Cett^ opération est aussi simple que facile. On saisit avec une pince à disséquer , la peau de la paupière supérieure, et pn la tire en lui faisant former un pli transversal, qu’on coupe d’un seul coup, et de dedans en dehors, avec des ciseaux courbés sur leur plat , de manière, a enlever un lambeau elliptique, Il ne faut pas craindre d’enlever une trop grande étendue de peau , et de voir, par suite, la paupière, se renverser en dehoi’s, ou les sourcils s’abaisser : le seul risque qu’on courre c’est de voir le mal persister ou récidiver parce qu’on n’a pas détaché une assez grande ellipse de tégUr mens. Une suppuration légère s’étaiblit ; le dégorgement s’opère , et la guérison s’accomplit en quelques jours avec le seul secours d’un pansement simple. )
Des Polypes de la matrice et du 'vagin.
Il s’élève quelquefois au dedans delà matrice et du vagin des tumeurs dont le volume , la forme et la consistance varient. Ces tumeurs , qui sont du genre des sarcomes, et qui ont beaucoup de ressemblance avec
OPSaAl'OIRE. 321
celles que l’on voit se former dans les narines , portent comme elles le nom de polypes. Elles causent peu d’incommodités dans les commencemens ^ de sorte que les femmes qui en sont attaquées s’en aperçoivent à peine. Dans la suite, elles en attirent de plus ou moins graves, selon le lieu qu’elles occupent, la grosseur quelles ont acquise, ou le caractère qui. leur est propre. Si elles sont purement sarcomateuses , ces incommodités dépendent de l’étranglement qu’elles éprouvent Ou de la pression que ces tumeurs exercent sur tout ce qui les environne. Si elles sont de la nature des carcinomes, les accidens qui les accompagnent sont les mêmes que ceux, qui arrivent dans les maladies de ce genre.
Les polypes sarcomateux , les seuls dont il sera question dans^et article , peuvent être distingués en ceux qui naissent au dedans de la matrice, ceux qui sont implantés sur le col de ce viscère, et celix qui tirent leur origine du vagin. ,
1° Les polypes nés au dedans de la matrice ne donnent des indices de leur présence que lorsqu’ils ont acquis un certain volume; auparavant ils peuvent ocçasioner un sentiment de pesanteur et d’embarras, mais, à cette époque, la force avec laquelle ils distendent les parois de la pôche qui les contient attire des doïieurs et de la tension dans la région hypogastrique, auxquelles se joignent des tiraillemens dans les reins , dans les aines et dans îes cuisses.' Le polype qui croît en tout sens élargit bientôt le col de la matrice , où la résistance est moindre qu’ailleurs ; il en dilate l’orifice, et fait bosse dans le vagin. Il cesse alors d’exer-
ai
Ils tirent leur origine de trois endroit* différens.
I® de lama- .
trice.
cer une action aussi marquée stir la matrice , et les in7 commodités qui en étaient l’effet se dissipent. Sa partie inférieure , que rien ne gêne , grossit pendant que celle qui répond au col de la matrice conserve l’épaisseur quelle avait d’abord, ou se, rétrécit en vertu de l’étranglemênt quelle éprouve. Cet étranglement porte sur les vaisseaux qui pénètrent sa substance , ou sur ceux qui rampent à sa surface. Les derniers se rompent, et laissent échapper les humeurs et le sang qu’ils contiennent. Il se fait alors des écoulemens séreux ou muqueux, et il survient une perte de sang habituelle, ou des hémorrhagies qui se renouvellent fréquemment. La vessie et le rectum , gênés par la présence ■de la ; tumeur , n exercent plus leurs fonctions avec leur facilité ordinaire. Le cours des urines et la sortie des excrémens sont dérangés , et en ^rtie interrompus. Le fond de la matrice, entraîné et renversé par le poids du pplype, s’enfonce dans le bassin. De nouveaux tiraillemens se font sentir dans toutes les parties auxquelles ce viscère est attaché. Ce sentiment de pesanteur se renouvelle , et l’état de la malade devient pressant. Cet état peut s’améliorer jusqu’à un certain point, si le mal vient à augmenter, si la tumeur fran- * chit les parties naturelles , étf si elle se porte ^u dehors, p*arce que sa pression sur les parois du v§gin est moindre ; mais les écoulemens de toute espèce et les douleurs de reins demeurent les mêmes , et la malade se meut moins aisément.
Les trois H me semble que l’on peut distinguer trois états dans
tatsdansces .. . i -i
polypes, les polypes dont il est question. Dans le premier, ils
se développent insensiblement dans la cavité de la matrice, et ne s’annoncent par aucun signe extérieur.
Dans le second, ils ont déjà dilaté le col de ce viscère, et font bosse à travers son orifice. Dans le troisième , ils ont dépassé cet orifice , et sont tombés dans le vagin.
Les symptômes que les femmes éprouvent dans le PremieFitat, premier état sont si peu remarquables et tellement équivoques , qu’ils en ont souvent impose pour ceux d’une grossesse commençante , et que plusieurs personnes attaquées de ces polypes se sont crues enceintes, ou ont été jugées l’être.
Dans le second, il se présente au col de la matripe Second'état. une tumeur de forme convexe , qui le remplit et qui en écarte les bords. Cette tumeur est plus ou. moins grosse. Elle est, lisse au toucher, et entourée d’un enfoncement circulaire qui la sépare d’avec les bords de l’orifice qui lui donne passage. Ces bo*ds euxmêmes font une saillie autour de laquelle on peut promener le doigt dans le cul-de-sac qui termine le vagin.
On peut douter alors si la tumeur est un polype, Bans ce ou l’effet d’un renversement incomplet de la matrice ; les polypes et ce doute est d’autant plus fondé , que ces deux ma-, reT
ladies ont le même aspect, qu’elles causent le même genre d’incommodités , qu’elles croissent de.même , et quelles peuvent arriver dans les mêmes circonstances ; de ce viscère, car des faits incontestables prouvent que la matrice peut souffrir l’espèce de renversement dont il s’agit hors de l’accouchement, et par d^ causes inconnues, et qui n’ont aucun rapport aveç cette opération
de Ja .nature. La seule chose qui puisse éclairer le chirurgien sur le caractère de la tumeur , est que celle qui est faite par le 'renversement de la matrice est d’une assez grande sensibilité, au lieu que celle qui est faite par la présence d’un polype n’en a aucune. Au reste , la méprise à laquelle la ressemblance des polypes venus du dedans de la matrice, avec le renversement incomplet de ce viscère peut donner lieu , est peu importante. Elle peut tout au plus engager à prescrire à la malade un repos qui^serait très-utile dans la seconde de ces deux maladies , et qui ne servirait à rien dans la première. La façon dont elles croissent - dissipera bientôt toute incertitudè. Le polype ne tardera pas à descendre dans le vagin, où il formera une tumeur plus volumineuse en bas qu’en haut, au lieu que le renversement incomplet augmentera d’une manière plus lente , et conservera la forme convexe , et sèmblal^e à un segment de sphère , sous laquelle il a commencé à se montrer.
Trokièm* Aussi n’est-ce pas avec ce renversement que les polypes ont lypes venus de la matrice peuvent être confondus, '
alors de la , ^ .■
ressemblance lorsqu ils sont parvenus a leur troisième état. On les a renversé souveùt pris pour des renversemens complets,' ou pour
des chutes totales de matrice. Leur conformation extérieure , et la cavité'ou la disposition celluleuse que 1 on y a rencontrée en les ouvrant après leur extirpation, a fait croire à un grand nombre de. praticiens qu’ils avaient retranché la matrice renve|‘sée ; et leur aveuglement à cet égard a été si grand, que plusieurs n’ont pu être d^ompés, quoique les femmes qui avaient subi cette opération soient devenues enceintes depuis.
0PÉRATOIRE.
Il y a bien quelque analogie entre un polype tombé dans le vagin y et un renversement complet de la matrice. La tumeur qui en résulte est également lisse , également figurée en poire, et die donne lieu à des écoulemens de la même nature. L’espèce de pédicule qui leâ soutient sort de l’orifice de la matrice , et le doigt peut se 'promener autour. Elles sont en quelque sorte susceptibles de réduction , ou plutôt on peut le§. repousser toutes deux dans le vagin. Mais le polype est insensible, et la matrice a de la sensibilité. Le polypè a crû lentement , au lieii que le renversement complet de la matrice ri’a jamais lieu que d’üne nianière subite et a^ès l’accouchement soit que l’on ait tiré l’arrièrefaix avec trop de force, soit plutôt quil y ait eu dan5 la matrice des dispositions à ce genre de déplacement j dispositions que l’espèce de violence exercée sur elle n’^fait que seconder.
Il est arrivé moins souvent que des polypes nés dàfts Ils en ont
-, • ■ , , . . , , . , , quelquefois
la matrice, et parvenus a leur troisième état, aient ete . aussi avec la confondus avec des chutes totales de cè viscère. Ou s’est laissé tromper par des crevasses ou ulcérations survenues à la partie inférieure de la tunmur , que l’on a prises pour l’ouverture naturelle du col de la. matrice. Les praticiens auraient ajsénaent reconnu l’erreur dans laqiielle cette circonstance les a- entraînés , s’ils eussent fait attention que la tumeur formée par le déplacement dont il s’agit est plus, étroite en bas qu’en haut, qu’elle entraîne le vagin* après elle de manière que ce canal , retomné sur liii-même , ne laisse pas de cavité dans laquelle on puisse promener le doigt autour de la tumeur , et n’én présente qu’une dont la
DE LA m:i^.decine
profondeur est moindre qu’à l’ordinaire , que le col de la matrice ne se trouve plus au fond de cette cavité, que les urines sortent avec peine, que le jet quelles forment est dérangé , pa.rce que le tagin entraîne et déplace la vessie , et que cette pocheiait bosse au devant de la tumeur, ce qui n’a pas lieu dans le cas de polypes nés au dedans de la matrice, à quelque grosseur qu’ils soient parvenus. ^
On les a (Mais ce n’est pas seulement avec les maladies dont
^nf "ndus* vient d’être fait mention qu*on peut confondre les
*cer utériT' ^térins ; il en est une autre pour laquelle on
les prend souvent : nous voulons parler du cancer du col de la matrice. Quelque difficile que paraisse^, au prefiîîer coup d’œil une semblable méprise , elle n’en est pas moins assez fréquente, et nous avons vu plusieurs fois M. le professeur Dupuytren guérir , en quelques jours, par l’opération indiquée én pareil cas, des malades affectés de polypes de l’utérus, et qui avaient été jugées , par plusieurs des chirurgiens les plus célèbres de la capitale , atteintés d’une dégénération carcinomateuse , et tout-à-fait incurable , du col de cet organe. ^
Il semble cependant que , indépendamment des différences que présentent les deux maladies sous les au- • très rapports , le toucher , pratiqué avec soin , doive
mettre à l’abri d’une semblable erreur j puisque , quand il s’agit d’un cancer du museau de tanche, la tumeur étant continue au. col de la matrice, on ne sent plus le bourrelet circulaire que celui-ci forme autour delle, quand la maladie est un véritable polype, et que d’ailleurs, la dureté et l’irrégularité du squirrhe,
et la friabilité da carcinome, ne peuvent que difficilement être confondus avec la forme régulière et la mollesse élastique de la production fibreuse.
A la mérité, il arrive quelquefois que les tumeurs polypeuses, une fois échappées de la matrice, contractent des adhérences avec les parois du vagin; et l’on sent tout l’embarrasqui peut résulter de cette circonstance pour rétablissement du diagnostic ; mais dans ces cas-là même, l’état parfait de santé de tout ce •qu’on peut toucher des parois du vagin , lé volume très-considérable auquel le polype parvient ordinairement, le peu de douleur qu’il occasionne , l’écoulement sanguin ou presque coritih^iellement sanguinolent qu’il, 'détermine, et la décoloration générale , accompagnée d’œdématie, qui en est la suite, forment autant de symptômes qu’on peut opposer à la dégénérescencesquirrheuse du canal delà 'génération, qui ne tarde pas à accompagner celle du col de l’utérus; au volume presque toujours médiocre des parties qui se détruisent par la fonte carcinomateuse ; au genre de dexileur bien connue qui iÈfccompagne ce mode de destruction ; à la fétidité caractéristique de l’écoulément ichoreux qui en est le produit constant; à la couleur cadavéreuse générale , suite des progrès de l’infection cancéreuse , ntc. , et cette comparaison , faite avec la plus Scrupuleuse attention, pourra encore servir à éviter desméprises fâcheuses et quelquefois déshonorantes.
Toutefois nous ne saurions trop répéter que desr hommes d’un mérite éminent s’y sont mépris , et qu’on ne saurait par conséquent prononcer avec trop de cir-. conspection.
328 ’ ÛE liA MÉDECINE
Enfin, nous ajouterons, pour compléter l’énumération des circonstances principales qui peuvent rendre le diagnostic difficile , que la maladie ne suit pas toujours régulièrement la marche qui vient d’être décrite, et que, par conséquent, les caractères qui distinguent chacun des trois états dont il a été fait mention , ne sont pas toujours xiussi constant que la description qui en a été faite pourrait, le faire croire. Certains polypes , qui acquièrent dans la cavité même de l’uterus , un très-grand volume , et qui dans les temps ordinai- . res ne déterminent que des accidens particuliers au premier état, occasionnent à l’approcha des règles, et pendânt tout le temps qu’elîls durent, des douleurs et des efforts d’expulsion tout-à-fait semblables à ceux' de raceouchement , dont les résultats sont le ramoh lissement 4ù col de l’utérus, et, pendant les instans qui correspondent aux douleurs expultrices, la saillie de la tumeur qui s’ouvre un passage à travers son orifice. Le toucher pourra donc, à des époques rapprochées ? fournir des données ti^ès-différ entes, puisque, pratiqué hors le temps de l’évacuation menstruelle , il ne fera reçonnaître qu’ùn £^croissement du volume de l’utérns , dont le col reste fernié ; tandis qu’exercé pendant cette époque, et surtout durant une douleur, il pourra faire croire qu’il existe un polype arrivé à son second état, Qr cette dernière opération sera elle-même détruite au bout de peu de temps ; car, ordinairement ^rès 1 époque dont il s’agit , les douleurs cessent , le polype remonte dans la cavité de l’utérus, et le col de cet organe se ferme de nouveau sqr lui. Dans un cas seulement M. Dupuytren a vu les efforts réussir à
OPÉRATOIKE.
chasser de la matrice un polype volumineux dont il a aussitôt débarrassé la malade par une opération convenable). ‘ .
2" Les polypes qui naissent du col même de la mar 2» Des Patrice sont plus rares que ceux de la première. Il s’en trouve cependant quelques exemples. Ces polypes peu- d* la matrice, vent parvenir à la même grosseur que les autres, mais ils ne sont jamais aussi fâcheux , parce que leur pédicule n’est point exposé à l’étranglement. Ainsi ils ne donnent lieu ni aux écoulé mens muqueux, ni aux hé-^,^ morrhagies (î), ni ne sont autant disposés à rinïlammation. Il est aisé de les reconnaître, lorsqu en portant le* doigt dans le vagin, on est arrivé au lieu d’où ils tirent leur origine. Le col de la matrice auquel ils tiennent est déformé. On le trouve allongé eh bec de flûte, et il est confondu dans la tumeur, de sorte que l’on a peine à distinguer quelles sont leurs limites. Cette espèce dé polype ne ressemble point aux déplacemens auxquels la matrice et le vagin sont si sujets , et ne peut donner lieu à aucune espèeu de méprise qui ait rapport à ces déplàcemens.
3® Les polypes qui s’élèvent des parois du vagin 3“ Des polypeuvent être pris pour les hernies de vessie , pour les hernies d intestins et d’épiploon, qui sè montrent quelquefois au dedans de ce canal, ou pour le renverse-
(i) Il y a ici erreur. De très-petits polypes muqueux , pendant au col de l’utérus , peuvent donner lieu à des écoulemens sanguins ou autres , qui peuvent devenir très-fati- {Note des Éditeurs.)
33o DE I.A MEDECINE t
ment auquel il est sujet. Cependant, si on se rappelle qiie leshefnies de vessie répondent à sa partie antérieure , et les deux autres à sés parties supérieure et latérales, au lieu que les polypes peuvent naître de tous les points de sa surface, on aura déjà. un moyen Lenrdiffé- de les distinguer les uns des autres. D’ailleurs la herhernie'^re' la nie de vessie a une base large; elle paraît mieux quand vessie. y y long-temps que la malade a uriné, et s’efface presquen entier quand elle vient de le faire ; et cette hernie présente , lors de sa plus- grande élévation, une fluctuation et une mollesse que les polypes n’offrent •jamais.De plus , on ne peut la toucher sans^exciter des .. envies d’uriner. Les hernies vaginales faites par lé dé-
Aveclesher- , , ^ *
niesvaginaies placemenjt des intestins et de l’épiploon , peuvent avoir
entérocèles - , r t i • . , / . ,
ouépipio- une sorte de pédicule; mais la renitence qui leur est propre , leur augmentation de volume quand la ma- . lade est debout et qu’elle retient sa respiration, leur diminution lorsqu’on les manie avec adresse, leur disparition entière par une pression continue , en faisant entendre un bruit de la nature de celui qui accompagne la réduction des autres hernies eiitéroceles; enfin, le vide qu’elles laissent aux parois du vagin , les feront aisément reconnaître. Il rie reste plus que le renversement du vagin dont je doivè exposer la différence d’avec les polypes de ce canal. Cette différence Avccie ren- Sensible. Le renversement du vagin forme un
versement bourrelet circulaire qui se montre entre les lèvres du duj-agin. ^ .
pudendum, et quelquefois au dehors. Le doigt porté
au milieu de ce bourrelet pénètre dans le reste du canal , au fond duquel se trouve le col de la, matrice. Ce
viscère, entraîné par le vagiii, est plus bas qu’il ne doit être. Dans le cas de polypes , au contraire , il garde sa position ordinaire , et la tumeur queroft touche est isolée , circonscrite , et tient à un pédicule' distinct, dont la grosseur n’est pas limitée. Au reste , cettetroi-
sième espèce de polype parait assez rare.
Ceux de la première étant les, plus communs et les Moyens de plus dangereux , méritent le plus d’attention. Les "
moyens employés pour leur guérison sont d’ailleurs applicables aux autres. Ces moyens sont, la cautérisation , la résection , la torsion et la ligature. • ^
La cautérisation est attribuée à Celse. On dit qu’il La cânférisaconseille ce^moyen , art. ij , chap, XVIII de ^on sixième livre. A la vérité , cet article est intitulé de Fungo ani e?. ; mais il paraît umquement consacré au trai-
temmit des ulcères qui naissent au bord de l’anus dans les deux sexes, et au dedans des parties naturelles des femmes. Fungo quoque simile<ulcus m eâdem sede nasci solety etc. Quoi qu’il en soit , il est aisé de voir que les caustiques j qué le cautère actuel même, ne peuvent être employés pour détriîire des tumeurs dont la racine est aussi profonde ; sans parler des risques auxquels on exposerait les malades de faire dégénérer leurs polypes en carcinomes, comme il arrive souvent lorsqu’on fait usage de ces moyens sur des sarcome's , qu’il n’est pas ' possible de faire tomber en entier par ^ne seule application. ^
Plusieurs ont pai^ de la résection d’après Aétius. La résection, labrice d’Aquapendente employait à cette * opération ■ des tehettes terminées en bec de cuiller, tranchantes à .
DE t A MEDEC:
leurs extrémités, semblables à celles qu’il avaif imaginées pour emporter les polypes des narines. Il ne paraît pas craindre qu’elle donne lieu à une perte de Sang trop considérable. Cependant, pour peu que le polype ait un pédicuje de quelque épaisseur, cet accident est à redouter. Il s’en est vu dont le pédicule faisait sentir des battemens marqués, lesquels indiquaient assez qu’il était traversé par des artères d’un gros calibre. S’ils eussent été coupés sans précaution, ils auraient pu fournir une hémorrhagié d’autant plus dangereuse, que la matrice, débarrassée du poids du polype par quelqug^ moyen que ce soit , remonte su- • bitement en son lieü,*et se renaet dans la situation qui lui est naturelle. Gomment alors porter les topiques Ou les moyens compressifs- dont on voudrait se servit, jusque dans sa cavité? comment les y assujettir? et quelle serait l’impression que ces moyens pourraient faire sür un Viscère aussi sensible ?
La torsion n’offre pas les mêmes inconvéniens. Elle a été recommandée par des auteurs de réputation, qui n’en ont parlé que dans la supposition de polypes dont la substance ne serait pas trop fermé, et qui auraient un pédicule grêle. En cela ils n’ont fait qu’imiter le procédé dé la nature , qui , dans les circonstances que je viens d’énoncer, se suffit quelquefois à elle-même, et parvient à s^débarrassef de ces sortes de tumeurs, qui se détachent et tombent lorsqu’on s’y attend le moins. On en trouve des exemples^hs les observateurs. Il y en aussi de la réussite de la torsion. La Peyronnie a autrefois rapporté à l’Académie de Chirurgie
qu^un polype fatigué par les attouchemens indiscrets d’une sage-femme qui en méconnaissait la nature, était resté dans, les mains dc ce^e femme , Ihon sans une grande surprise de sa part. Il n’en est résulté rien de fâcheux,, et la malade s est trouvée guérie. Boudou a aussi rapporté à la même compagnie qu’ayant rencontré un polype dont le pédicule était grêle, il avait exercé sur cette tumeur une torsion qui l’avait détachée sans peine ; mais il avoue qu'il n’avait pas été sans inquiétude fur les suites de son procédé, et qu’ayant craint qu’il n’attirât une forte inflammation, il avait pris les- précautions d’usage pour prévenir cet accir dent. Il en est une dont BoudOu n’a point parlé, et qui n’a été indiquée que long-temps après lui , dans une thèse soutenue en if53 aux Écoles de Chirurgie, soiis la présidence de Hévin : c’est de saisir le pédicule du polype aussi haut qu’il est possible avec des pinces, avant de le tordre, pour empêcher que l’effet de cette opération ne porte sur sa racine;, et' qu’il né s’étende jusqu’à la matrice. On sent combien cela peut être utile, et on a lieu d'être* surpris qu’on ne l’ait pas recommandé plus tôt.
La ligature est le moyen leplifs généralement adopté, i-a ligature, et celui qui paraît conduire le plus sûrement à la guérison de toutés'les espèces de polypes qui jaaissent au dedans des parties naturelles des femmes. Jllle a souvent été mise en usage, mais seulement sur celles de ces tumeurs qui étaient extérieures, ou que l’on pouvait . tirer au dehors avec les mains ou avec des tenettes.
Lorsque le pédicûle s’en est trouvé mince, on s’est contenté de passer un lien autour, et dè le serrer .avec
DE liA MÉDECINE
Essais âe Levret.
Son dernier instrument:.
assez de. force pour les amortir. Lorsqu’il s’est trouvé épais, on l’a traversé avec une aiguille, dans laquelle on avait passé deux liens ^i pussent être aisément, séparés pour embrasser ce pédicule des deux côtés , comme on faisait autrefois pour la ligature de l’épiploon.
On voit que l’effet de la ligature était borné à un petit nombre de cas. Elle n’était applicable que lorsque les polypes avaient fait beaucoup de progrès, et que les malades étalent déjà épuisées par les hémorrhagies et par les autres incommodités que ces tumeurs occasionnent. Peut-être ne les guérissait-elle pas tous , puisqu’elle ne j)Ouvait être portée assez haut, et que son action s’exercait sur une partie'éloignée du principe du mal.- Levret, le premiem a conçu et exécuté le projet de lier les polypes encore cachés profonde- . ment dans le vagin. Les premiers instrumeiis qu’il a imaginés pour parvenir à ce but, et qu’il a nommes porte-nœud et serre-nœud , étaient fort ingénieux, et lui ont procuré des succès qu’ont de même obtenus ceux qui en ont fait usage d’uprès ses renséîgnemens. H a bientôt été imité par Lecat, qui a donné à l’un de ces instrumens une forme plus favorable. Mais , toujours occupé de son objet, et doué d’un véritable génie, Levret en a trouvé un autre beaucoup plus simpie, qui seul fait l’office des deux premiers, et dont il a étendu l’emploi aux polypes du nez et de la gorge.
Cet instrument est fait de deux cylindres d’argent , creux 3^ adossés et soudés l’un à l’autre dans toute leur étendue, longs de vingt-un centimètres, terminés en larme à l’une de leurs extrémités , garnis d’un anneau
à l’autre, et dont la cavité intérieure a environ quatre millimètres de diamètre. Le lien dont on le garnit est aussi d’argent de coupelle,* recuit et trempé dans l’huile ,* d’un millimètre d’épaisseur, et un mètre de long. Lorsque l’on veut s’en serW, on passe une des extrémités du lien dans un des tuyaux , et après l’avoir fait sortir du côté de l’anneau qui y répond, on le tortille autour de cet anneau pour l’y assujettir. L’autre extrémité du fil est passée dans l’autre tuyau, et ramenée de même vers son extrémité extérièure , 'mais de manière à former au bout de l’instrument une anse qui réponde à la grosseur du polype.
Tout étant ainsi disposé, et la malade placée en tra- , Manière
A •' ^ ^ . des enservir,
vers sur le bord de son lit , les jambes écartées , et les pieds soutenus sur deux chaises et bien assujettis , le chirurgien glisse au dedans du vagin quelques doigts de l’une de ses deux mains, graissés d’huile ou de heurre, ou trempés dans du blanc d’œuf, et il les porte jusqu’à la partie la plus élevée du pédicule de la tumeur à laquelle il puisse atteindre. L’anse du lien , et la partie de l’instrument d’où sort cette anse , sont introduits en les faisant entrer le long de la paroi postérieure du canal. Les doigts qui y sont placés les dirigent , et portent la convexité de Tanse sur la partie du pédicule * où on se propose de placer la ligature. La tumeur est ensuite engagée dans l’anse, et lorsqu’elle y est éntrée, on fait tirer au dehors le bout du lien qui est libre, afin de* diminuer cette anse , et de bien embrasser le pédicule. Si on s’aperçoit que ce procédé réussisse , on fait tirer encore le bout libre du lien. Le, chirurgien
alors dégage celle de ses mains dont les doigts étaient dans le vagin , il pren(î lui-même l’instrument , il continue de tirer le lien , et par ce moyen il serre le pédicule de la tumeur. Il juge, à la longueur de lît portion du lien sortie^ du dègré de constriction .qu’il exerce ; mais cette constriction ne réussirait pas, si, après avoir arrêté le second bout du lien sur le second anneau, il ne faisait pas tourner l’instrument sur lui-même, et toujours dans le même sens, pour tordre les deux bouts du lien l’un sur l’autre. Le sentiment de douleur qùe la malade éprouve est la mesure de la torsion qu’il doit exercer. Si ‘ cette douleur devient incommode, il cesse détordre, et attache l’instrument à l’une des cuisses de la malade avec une bande qu’il fixe à ses anneaux, au moyen d’un point de coulure. La malade est replacée dans son lit. On lui met un petit oreiller sous les jarrets , afin quelle puisse rester les jambes pliées; on lui prescrit du repos; son régime, qui doit être exact sans être sévère, e’st réglé, et on attend l’événement. • • ^
de Desluit D^sault a depuis imaginé un procédé qui paraît én- Sesdnstru- core<plus facile. Il consiste à porter le fil qui doit étrangler le collet du polype au moyen de deux instrumens * de forme droite et mince, que l’on conduit au fond du
vagin, et que l’on fait tourner autour de ce collet, et* à le serrer avec un troisième, que l’on peut appeler serre-nœud , et qui , restant en placé , sans incommoder la malade , peut diminuer d’anse du fil à plusieurs reprises , et opérer une constriction suffisante. Les deux premiers sont des pinces enfermées dans des
tuyaux d’argent où elles s’engagent, et d’où elles sortent à la volonté de l’opérateur. Quand leurs mors sont rapprochés , elles forment un anneau dans lequel le fil passe comme dans le chas d’une aiguille ordinaire,
Quand ils sont écartés par l’effet du ressort qui leur est propre, ils laissent échapper le fil. Le troisième, long de trois à quatre travers de doigts seulement, est une tige, dont un bout plié à angle droit, est percé d’un trou rond assez^grand pour laisser passer les deux extrémités du fil , et l’autre présente une échancrure profonde , ou , si on veut , une fente dans laquelle on les arrête.
Pour faire usage de ces instrumens ,, on garnit les Manière de deux premiers d’un long cordonnet de fil qui les tra^ ® verse, et qui pend au dehors de chacun d’eux^j et, après les avoir rapprochés l’un de l’autre, on les conduit au fond du vagin, le long de. sa paroi postérieure, à l’aide des deux preiniers doigts de la main gauçjhe qu’on y a portés d’abord. Lorsqu’ils sont parvenus, au collet du polype , on retire les doigts qui leur avaient servi de guide, etj saisissant chacun d’eux de chacune des deux mains , on leur fait embrasser ce , collet de derrière en devant ^ en leur faisant décrire une demi-
circonférençe. Cela fait, on les croise de peur qüe le
fil ne se dérange , et faisant pousser par un aide la tige qui soutient les pinces , pour que celles-ci sortent des tuyaux qui les renferment , et pour que leurs mors s’écartent, on reprend les deux instrumens de la main droite , on introduit les deux premiers doigts de la main gauche jusque sur le fil, et on tire ces ins-
DE LA MÉDEtilNE
Effets de la ligature.
trurnens au dehors. Il ne reste plus qu a serrer le fil , ce qui se fait en engageant stes deux extrémités dans le trou du serre-nœud, et en les tirant à soi pendant qué l’on pousse cet instrument sur le collet du polype. Le fil est ensuite arrêté comme il a été dit. Si la pression qu’il exerce ne se trouve pas suffisante, on le dégage, et on poussç le serre-nœud plus avant.
" Lorsque le pédicule du polype est mince , il survient peu après la ligature un suiiitemént abondant et de mauvaise odeur , et le polype sé flétrit. Lorsque le pédicule est épais , la tumeur se gonfle ; elle devient rougé, et prend ensuite une teinte violette. Dans le premier cas , on peut se contenter d’injections détersives auxquelles oh ajoute une petite quantité de vinàigrci Dans le second , il faut d’autres soins. Si la douleur est forte et qu’il Survienne de la fièvre, on saigne la malade, on l’assujettit à la diète, on fait des fomentations émollientes, et on prescrit les boissons d’usage. Les premiers accidens ^dissipés , on serre dé' nouveau la ligature , afin que le polype achève de tomber en mortification. Pour cela, le chirurgien détache l’instrument, et il lui donne quelques degrés de torsiôn de plus, toujours dans le même sens. On est quelquefois obligé de revenir à ce procédé à plusieurs reprises. Lorsqu’enfin l’étranglement du pédicule de la tumeur a porté sur toute son épaisseur, elle se flétrit, ce pédicule se coupe , et le polype se détache. La matrice, qui avait été entraînée par sa pesanteur, remonte à sa place ordinaire. Il continue à se faire quelques suintemens , auxquels on remédie par des injec-
dons appropriées, et la malade guérit. Je ne dois pas oublier de dire que la ligature attire quélquefois des écoulemens sanguins qui pourraient donner de l’inquiétude , si on ne savait qu’ils sont le produit de qiiek ^ ques vaisseaux variqueux qui rampent sur la tumeur, et qu’ils vont cesser aussitôt, que ces vaisseaux seront
Le traitement que je viens d’exposer est applicable AppUcatioii aux polypes de la seconde et de la troisième -espèce. cédéLx*^aü- Peut-être présente-t-il plus de difficultés, parce que ces ^gpofypes rt tumeurs ont un pédicule plus gros. li est également à quelque*
1 r s O tumeurs du
applicable à quelques-unes des tumeurs qui se rencon- fondement, trent au voisinage de l’anus , soit qu’elles aient leur origine au dehors, ou qu’elles naissent au dedans de cette ouverture , et quelles en soient chassées par les efforts que ies malades font pour aller à la selle. ;.Ces tumeurs , tout-à-fait différentes des hémorrhoïdes dont elles mont ni la rénitence ni la couleur violètté , et de celles qui sont faites par le relâchement et: le Teu-r versement de la membrane intérieure du rectum, lesquelles offrent un bourrelet inégal et circulaire, d’une couleur rouge-brune, luisant et couvert de mucosités ; ces tumeurs, dis-je, se présentent sous une forme globuleuse, sont soutenues sur une espèce de pédicule, ont une couleur d’un rouge semblable à celui du bord des lèvres, et paraissent dè la même nature que les polypes des parties naturelles. La douleur qu’elles causent est souvent extrêmement vive. Cette douleur se fait principalement sen tir lorsque les malàdés vont à la garde-robe , et elle dure long-temps apÿès qu’ils
y: ont été. Elle peut être prévenue par un usage fréquent des bains , par un régime rafraîchissant, par l’attention d’entretenir upe grande liberté du ventre , et apaisée par des applications émollientes et anodines ; mais. elle se renouvelle si souvent, qu’elle devient extrêmement incommode. J’ai vu des personnes qui en étaient cruellement tourmentées.: Je les en ai débar-,
, ^ i-àssées par des ligatures qui n’ont jamais été suivies d’accidens graves, et qui ont fait tomber en peu de . jours les tumeurs qui les causaient. Quelquefois je : n’ai eu qu’une tumeur de cette espèce à lier. Dans d’autres circonstances , j en ai lié plusieurs à la fois j et toujours sans inconvénient. Je ne puis donc trop recommander ce procédé, qui est extrêmement simple , et pour. lequel il ne faut qu’un lien de fil de soie ciré; mais que je n’aurais jamais osé mettre en usage , si je ne l’avais vu employer par d’autres : tant les mauvais succès ides ligatures appliquées aux hémorrhoïdes , et la; sensibilité exquise :de la membrane intérieure des intestins m’en avaient imposé 1
Comparaison s!ij(;'Ge qüi a été dit,; à l’occasion du manuel de la cau-
des différen- , . . i i i V-
tes méthodes terisation;; de la torsion , de la resection et; de la bgapour^ia^^é- ^-ure des polypes utérins; des avantages et des inconvé- Typesut?rms' J^îens attachés à chacune de ces méthodes opératoires, suffit pour faire sentir les raisons qui doivent faire rejeter .de la pratique .la cautérisation et la torsion , la première comme.dangerèuse, laseconde comme n’etant applicable qu’à un très-petit nombre de cas; et pour / nous dispenser d’insister sur ces raisons. H n’y a donc que les méthodes de la rescision et de la ligature, les
OPÉRATOIKE.
•seules qui soient maintenant en usage , que nous devions ici comparer l’une à l’autre , afin de déterminer quelle est celle des deux qui mérite la préférence comme méthode générale.
La ligature met sûrement à l’abri dé l’hémorrhagie; et cette circonstance, jointe à la répugnance qu’éprouvent beaucoup de personnes pour porter l’instrument tranchant sur des parties que leur profondeur soustrait à; la vue, paraît être la principale raison de la faveur presque exclusive dont cette méthode jouit encore .aüjourd’huii M. Dupuytren, appuyé sur des faits nombreux , pense que si, au lieu de ne considérer les, choses queseüs un seul point de vue, on les avait examinées plus attenr tivement, on aurait été condùit à une opinion différ rente. En effet , à côté de l’avantage dont il a été parlé, la ligature présente des inconvéniens graves. : Elle est souvent d’une application fort difficile; elle devient même impossible à pratiquer toutes les fois que le polype a acqiiis un volume assez considérable poui empêcher le jeu des instrumens , et surtout lorsqu’il .a contracté dès adhérences avec les parois du vagin : elle expose les parties saines à être envahies au loin par l’inflammation nécessaire à l’élimination des parties qui sont privées de la vie; et, en supposant; mêrné quelle ait été faite de, la manière la plus henreuse, le séjour d’un corps volumineux en putréfaction au milieu des parties vivantes , l’abondance et rhorrible fétidité des écoulemens qui surviennent , ne devront jamais être regardés comme des circonstances absolu ment exemptes de danger pour les malades, et mêmej.
1>B LA MÉBBCIHE
si cest dans'un hôpital, pour ceux qui les entourent, La résection, au contraire, est exempte de la plupart de ces inconvéniens. Elle est généralement prompte et facile à pratiquer, toutes les fois que le polype est libre d’adhérences ; elle est applicable à tous les cas quels que soient le volume et l'ancienneté de la tumeur; elle expose peu à l’hémorrhagie ; car M. Dupuytren , qui- a employé un grand nombre de fois cette méthode, n’a été obligé que dans un seul cas de faire usage 4u tamponnement pour arrêter l’écoulement dù ^ng qui continuait à se faire , et qui d’ailleurs n’a été ■d^uctin, préjudice pour la malade : l’opération débarrasse immédiatement et complètement les personnes qui s’y soumettent de toutes les incommodités dépendantes de leur maladie; enfin les suites en sont si simples, que quelques jours suffisent -ordinairement j)our achever la guérison à l’état d’épuisement près , qui demande toujours un temps assez long , et l’influence prolongée dun bon régime, pour se dissiper. Nous pourrions citer ici l’observation d’une dame de Metz, qui, ayant , été débarrassée par M. Dupuytren d’un polype dont le volùme surpassait celui dès deux poings, se sentit si bien , immédiatement après l’opération , qu’elle fiit à l’Opéra le troisième jour.
Procédé Lte' procédé deue praticien est fondé sur deux don-
de M.Dupuy. , . . ,
tren. nees importantes : la première, c cst quc, comme Ics polypes sarcomateux des fosses nasales, les polypes ùtérins sont ordinairement de nature fibreuse: la se-, conde, c’est que la matrice, fixée lâchement au milieu des parties qui l’environnent , peut être facile-
ment abaissée par une traction peu considérable jusqu’au niveau de la vulve.
La malade étant placée, comme il a été dit précédemment, le chirurgien commence par s’assurer si le polype a contracté ou non des adhérences avec les parties environnantes; s’il est libre, il procède immédiatement à l’opération; s’il est adhérent, ses attaches sont détruites successivement à l’aide de trèslongs et très-forts ciseaux courbés sur leur plat, et pourvus de tranchans mousses, à l’aide desquels ils ne^ divisent les parties qu’en les contondant , et en froissant les vaisseaux qui pourraient fournir du sang. Lorsque cette dissection , qui est extrêmement délicate , est terminée, la maladie se trouve ramenée à ce qu’elle aurait été si la tuineur avait été libre , et il ne reste plus qu’à faire l’opération comme qn l’aurait faite alors.
La tumeur doit être saisie aveç de fortes pinces de Müseux, et amenée jusqu’à l’ouverture de la vulve, qu’on doit lui faire franchir, quel que soit son volume, et lors mênie qu’un déchirement des parties externes de la génération devrait en résulter. Cela fait, son pédicule apparaît, et, il ne reste plus qu’à en opérer la section, soit avec un bistouri , soit avec les ciseaux dont il a été parlé. Si cependant des battemens très-forts y décélaient la présence de gros vaisseaux , il est évident qu’il faudrait n’opérer la séparation du polype d’avec son pédicule qu’après avoir préalablement appliqué sur celui-ci une forte ligature qui pût mettre à l’abri de
l’hémorragie. Ce cas ne s’est jamais présenté à M. Dupuytren.
Après cette opération peu douloureuse, la matrice remonte en son lieu; l’écoulement de sang, qui est modéré , s’arrête de lui-même ; les pertes de toute nature cessent immédiatement , et les malades guérissent en très-peu de jours ).
Des tumeurs squirretises et carcinomateuses.
La plupart des tumeurs dont il a été parlé dans les articles précédens prennent naissance dans l’épaisseur (les membranes muqueuses , croissent avec .une sorte de rapidité, et n’ont qu’une consistance assez semblable à celles des champignons dont elles empruntent le nom. Celles dont il va être question ont leur siège dans les glandes ou dans des organes glanduleux, croissent lentement, et sont d’une dureté plus ou moins grande. Les engorgemens qui les forment attaquent plus fréquemment les parties internes du corps que celles qui sont extérieures. Dans le premier cas , elles sont du ressort de la médecine interne , qui parvient quelquefois à les (iissiper par les moyens quelle emploie. Dans le second ; elles peuvent aussi céder à ces moyens. Lorsqu’elles y résistent et qu elles sont favorablement situées , la médeciné opératoire offre contre elles une ressource qui est souvent efficace. Cette ressource consiste à les extirper. Après ce qui a été dit de 1 extirpation des tumeur§ sébacées; on conçoit aisément comment on doit procéder ici. Il faut' éga-
OPÉBATOIRE. 345
lement mettre la tumeur à découvert , çn incisant les tégumens en long; en T , ou en croix , pour pouvoir la détacher d’avec les parties voisines , ou si elle *est fort grosse et que les tégumens soient altérés à son sommet emporter cetxe portion des tégumens avec la tumeur ; après quoi il ne, reste plus qu’une plaie avec perte de substance , laquelle n’offre rien de particulier.
L’augmentation de volume des tumeurs squirreuses, la pression douloureuse qu’elles exercent sur les parties qui les avoisinent, la gêne qu’elles apportent à l’exercice de quélque fonction , ne soni pas lés seules causes qui déterminent à les extirper. Cette opération devient aussi urgente qu’elle est nécessaire. Quand ces tumeurs s’élèvent d’une manière inégale , quand les tégumens qui la couvrent s’amincissent et prennent une couleur rouge obscure , et tirant sur le violet , quand le trajet des vaisseaux qui aboutissent à la partie malade s’engorge et devient pâteux, quand enfin cette partie fait éprouver des douleurs qui reviéiinent par élancemens , ces signés indiquent que la maladie change de caractère, quelle prend celui de carcinome ou de cancer occulte, et qu’ellé est disposée à s’ouvrir et à former un véritable cancer. La manière de procéder est généralement la même que celle qui a été exposée ci-dessus. Cependant elle offre quelques modifications suivant la partie qui est le siège du mab C’est ce que je vais faire connaître.
Variétés de die.
Zie cancer de l’œil et celui - des paupières doivent être ex-
Rescislon des paupières cancé-
Du cancer a V œil et aux paupières.
Le cancer n’épargne pas plus les yeux que les autres parties du corps. Tantôt il affecte les paupières , tantôt le globe même. Cette maladie est souvent la suite de boutons qui paraissent -dartreux dans les commencemens , d’excroissances fongueuses qui s’élèvent entre les paupières et qui s’avancent sur le globe des yeux, ou d’oplithalmies opiniâtres qui se sont terminées par des abcès partiels ou locaux, par des staphylômes de la cornée, ou par des tubercules de nature squirreuse. Elle peut être déterminée par un usage indiscret de topiques âcres et irritans , et surtout par celui de topiques rongeans ou caustiques. Mais elle dépend toujours de dispositions intérieures qu’on ne peut prévenir pi corriger,
Si la partie devenue cancéreuse peut être extirpée en entier avec l’instrument tranchant , il faut le faire sans délai, de peur que le mal ne se communique à celles du voisinage , .ou qu’il n’infecte la masse des humeurs. Les procédés à suivre varient beaucoup lorsqu’il ne s’agit que de fongosités qui ne tiennent point au globe de l’œil , et qui peuvent en être détachées sa;ns y causer une altération notable, et ces procédés sont tellement dépendans des circonstances que la maladie pré-, sente, qu’ils ne peuvent être assujettis à aucune règle. ( Nous en tracerons cependant ici une histoire abrégé :
Le cancer des paupières peut affecter leur partie moyenne ou leur commissure. Le cancer de la partie moyenne des paupières tire presque toujours son ori-
gine de leur bord libre, auquel il reste long-temps borné, et d’où il s’étend ensuite plus ou moins rapidement à leur corps et jusque vers leur bord adhérent, en cheminant tantôt le long de la peau, tantôt le long de la conjonctive; Si le mal est borné au bord libre^e la paupière, il faut se hâter de l’enlever pour en arrêter les progrès. Cette opération peut être faite de deux La maladie
• \ r\ • • • 1 J * * 1 âffcCtC le
maniérés : i par une incision en V dont on dirige la bord libre, base vers' le bord libre de la paupière , et le sommet vers le bord a*dhérent, et dont les deux b^pches embrassent toute la partie affectée dans leur écartement^
2° à l’aide d’une incision demi-circulaire, qui commence et se termine sur le bord libre, et embrasse toute la portion du tissu de la paupière qui est affectée de dégénération cancéreuse. Le premier die ces procédés a , été employé quelquefois dans l’espérance de réunir les bords de la plaie à l’aide d’une suture ; mais cette espérance ne saurait se réaliser, vu que le bord libre des paupières est formé de tissus fibreux et cartilagineux inextensibles : aussi M. Dupuytren a-t-il vu échouer toutes les tentatives de ce genre dont il a été témôin , et la réu-^ nion des lèvres de la plaie en V manquer constamment, soit par l’impossibilité de les amener au point de contact, soit parce que les chairs étaient coupées par les fils destinés à les maintenir rapprochées (i).
(i) Ces observations lîê s’appliquent qu’aux plaies des paupières avec perte de substance : il n’en est pas dé même des simples solutions de continuité; mais dans ces cas encore, Dupuytren a remarqué que les fils par lesquels les pau-.
DE LA MÉDECllME
Ces observations l’ont conduit dès long-temps à imaginer le procédé qui consiste dans une incision demicirculaire, et à le substituer à l’incision en V dans tous les cas de cancer du bord libre des paupières. Ce procédé est des plus faciles. Les parties affectées étant saisies avec des pinces à disséquer , le chirurgien les détache à l’aide de ciseaux courbés sur leur plat , dont la convexité regarde le bord adhérent de la paupière^ tandis que leur concavité-correspond aux tissus qu’on veut enle'^. Il a toutefois l’attention d*e donner à la plaie la forme demi-circulaire la plus régulière possible. Lorsque cette excision est terminée, on lave les paupières et la plaie. On lie les artères palpébrales, si cela est nécessaire : on couvre la base de l’orbite avec un linge fin, à demi usé,' enduit de cérat, par dessus lequel on place lin plumasseau de charpie molle et fine , qu’on maintient avec une compresse et une bande , et l’on continue ce pansement jusqu’à parfaite guérison. ‘On voit en peu de jours les angles de la plaie s’arrondir et s’effacer, la partie moyenne de la plaie sé combler aux dépens du corps de. la paupière , et par ce double mouvement , tous les points de là solution de continuité se ranger sur une ligne
pières sont traversées irritent leurs muscles, les mettent en contraction , et coupent presque toujours les chairs avant que là reunion soit opérée. Dans plusieurs de ces cas , il a obtenu le plus grand succès en attachant un fil de soie, de chaque côté, au pinceau de cils le plus rapproché de la plaie , et en tirant ensuite, en sens opposé, les cils qu’il fixait sur les parties voisines à l’aide d’emplâtre agglutinatifs.
OPERATOIRE.
moins courbe, plus égale et plus unie, qui, lorsque la cicatrice est achevée, ne présente d’autre difformité que celle qui résulte de l’absence des cils.
Le cancer attaque-t-il tout le corps de la paupière , son enlèvement, par quelque procédé qu’il soit exécuté, entraîne très - souvent l’inflammation et quelquefois même la destruction du globe de l’œil à la suite d’acçidens plus ou moins graves, et qui quelquefois deviennent mortels avant même que cette destruction soit opérée. .
Lorsqu’il attaque l’une ou l’autre commissure, il faut La maladie l’inscrire, selon la forme qu’il présente et la position qu’il affecte, soit dans une incision courbe,, soit surtout entre,les deux branches d’une incision en V dont l’écar- .tement regarde le globe oculaire , le saisir avec des pinces à disséquer et le détacher à l’aide du bistouri.
Les soins et le pansement sont les mêmes que dans le cas précédent , mais les résultats sont différens. Si c’est la commissure externe qui est affectée , les lèvres de la plaie se rapprochent et se réunissent, et les malades en sont quittes pour une , difformité inséparable du rétrécissement de l’ouverture des paupières. Lors, au contraire , que la maladie affecte la commissure interne , comme les points et les conduits lacrymaux sont presque toujours compromis par le cancer et enlevés dans, l’opération , outre la difformité dont il vient d’être parlé , les malades restent sujets à un larmoiement incurable , et à toutes les incommodités qui en sont la suite.
Tels sont les effets du cancer borné aux paupières, et les opérations qu’il convient de lui opposer. On sent
qu’il n’était possible de les exposer que d’une manière générale. )
Extirpation Mais lorsquc le cancer occupe le globe de l’œil, ou de l’œil, qu’il s’étend sur les paupières en même temps, l’opération qu’il convient de faire est susceptible d’une description exacte, et qui convient à tous les cas.
Première ^ cette Opération , pour la première
mention de foig dans un Traité des Maladies des yeux , publié eii
cette opéra- . - ^
tionpar Bar- allemand én i553, par Georges Bartish. Cet auteur propose un instrument fait en fornie de cuiller, dont les bords sont tranchans , et dont il veut que l’on fasse usage pour^ cerner l’œil^ pour couper les mus- ' des au moyen desquels il tient à l’orbite, et pour le
Ensnité par tirer bors de cette cavité. Treize ans après, Fabrice de Hilden eut occadon d’extirper un œil deveniï cancéreux., J1 avait jugé que la cuiller de Bartish était trop large pour pouvoir être portée profohdémènt dans l’orbite , et que son ùsàge exposait â briser les os qui entourent et qui forment cétte cavité. En conséquence, il avait fait construire un couteau dont la lamé était courbée sur sa lon guéur, terminée par une espèce de lentille comme celui qui fait partie des instrumens du trépan , montée sur un manche , et dont les dimensions et la courbure avaient été déterminées sur l’orbite d’une .tête sèche. Comme l’œil qu’il devait extirper faisait beaucoup de saillie hors de l’orbite, il se prémunit d’une espèce de bourse dans laquelle il le fit entrer, et dont l’ouverture, fermée par le serrement des cordons , portait-sur le collet de la tumeur. Il préféra ce moyen à l’aiguille armée d’un ruban de fil avec laquelle on était dans l’usage de tra-
verser l’œil dans diverses directions , de peur que cet organe ne se vidât en partie par la sortie des humeurs qui pourraient y êti-e contenues, et qu’il ne fût moins facile à assujettir. La bourse placée et la tumeur tirée au dehors, Fabrice coupa la conjonctive avec un bistouri ordinaire, à l’endroit de son union avec les paupières, et il acheva son opération au moyen du couteau dont il vient d’être parlé, lequel, porté au fond de l’orbite , lui servit à inciser les muscles droits de l’œil et le Tierf optique. Gela fut exécuté dans un temps fort court , et le succès d’une opération aussi bien concertée fut complet.
Depuis Fabrice plusieurs ont extirpé des yeux devenus carcinomateux , les uns en suivant son procédé , les autres en suivant celui de Bartîsh; Quelques-uns ne disent rien de celui dont ils ont fait usage , et d’autres en ont employé d’absurdes, comme d’arracher l’œil avec une sorte de tenaille. Les auteurs qui nous dnt conservé ces faits sont étrangers. Les chirurgiens français n’ont fait aucune mention de l’opération dont il s’agit, excepté Sainf-Yves, qui dit l’avoir pratiquée plusieurs fois , mais qui n’a pas communiqué la méthode qu’il a suivie.
Louis en a imaginé une qui est extrêmement simple. La voici; Les attaches de l’œil avec les paupières doivent être détruites ainsi que dans l’opération dé Fabrice. On emploie à cet effet un bistouri ordinaire , lequel est porté à la partie inférieure de l’œil, du petitvau grand angle, et qui coupe la conjonctive à l’endroit où cette membrane se replie pour aller de l’œil aux paupières. Le tendon du petit oblique
Puis par Sa métkode.
3^2 OE EA médecine
est aussi incisé à l’endroit où il s’attache au bord inlé-, rieur et interne de l’orbite. Le chirurgien coupe ensuite la conjonctive entre la paupière supérieure et la portion du globe qui y correspond. Il a soin d’inciser le grand oblique, en ramenant le tranchant du bistouri de haut en bas et de dehors en dedans. Louis veut aussi qu’on le porte sur le releveur de la paupière supérieure en même temps que sur la. conjonctive , ce qui doit être difficile, attendu la position de ce musçle, qui glisse le long de la paroi supérieure de l’orbite. Le globe de l’oeil ainsi dégagé de ses connexions avec le bord antérieur de cette cavité , il ne s’agit plus que de détruire celles qu’il a ayec sa partie postérieure , au moyen des muscles droits et du nerf optique. Getj;e partie de l’opération s’exécute aisément avec des ciseaux courbes sur leur plat, et dont la pointe est émoussée. La situation de l’œil à la partie antérieure, de l’orbite, et son éloignement d’avec lé bord externe de cette cavité , feraient croire que c’est de ce côté que lés , ciseaux doivent être con-duits , afin de les faire glisser plus aisément dans l’espèce de vide qui s’y trouve ; mais la nature de la tumeur et la forme des végétations qu’elle présente peuvent en ordonner autrement. De quelque côté qu’on les introduise , leur concavité doit être tournée du côté de l’œil,, et lorsqu’on a coupé les muscles et les nerfs par le rapprochement de leurs lames, ils servent de curette comme la cuiller de Bartish, et ils soulèvent et amènent l’œil en dehors. S’il se trouve au fond de l’orbite quelque tu* hercule qui présente de la dureté , on le saisit et on l’extirpe. Louis ne parle pas de la manière d’assujettir
i'oeil pendant l’opération , quoiqu’il donne beaucoup d’éloges au procédé imaginé par Fabrice de Hilden. Si cela était jugé nécessaire , on pourrait employer à cet usage les pinces armées d’une double airigne , dont il sera parlé à l’article du cancer des mamelles. -
• Lorsque les paupi^s participent du vice de l’œil ^ Application il faut les extirper avèc lui , ce qui se fait en portant ^aupîères^* le bistouri à travers leur épaisseur, le long du bord supérieur et du bord inférieur dei’orbilç. Le malade est défiguré^ mais oti le délivre d’une maladie dont lés progrès entraînent la perte delà t^ie. Le pansement, dans lés deux cas, est extrêmement simple, puisqu’il ne sagit que de remplir le vide avec des^elotes de cbarpie molette, que l’on assujettit avec des compresses et avec un bandage peu serré. Cette plaie est pansée comme toutes les autres. J’ai plusieurs fols extirpé dés yeux devenus cancéreux : au lieu de lés détacher du fond de l’orbi^ avec les ciseaux dont Louis faisait usage , je me suis servi de l’instrument dont j’ai parlé -à l’article des polypes 4n sinus nîaxillaire. Ces opérations ont été exécutées avec facilité , mais le succès n’a pas répnndü à mon attente : le cancer s’est renouvelé , ainsi qu’ih arrive souvent, ét lés malades ont péri. Louis a éprouvé la même disgrâce à la suite dhine de ses opérations à laquelle j’ai assisté, et qu’il a' faite avec dextérité. Il n avait négligé aucune des attentions qui pouvaient en assurer le succès ; malgré .cela le mal est revenu.
Louis a souvent employé la méthode qui vient d’être exposée. J’ai assisté à quelques-unes de ses opérations, qui ont été faites avec beaucoup d’adresse et de facilité, il pourrait cependa^it se faire que l’extirpation de l’œil .tn. 33
La résection de l’œil.
Manière de la pratiquer.
ne réussît pas. On sait en effet avec quelle fureur le cancer se reproduit quelquefois. Louis l’a éprouvé dans un cas où il avait fait son possible pour extirper celui dont l’œil était affecté, en emportant, cautérisant, et brûlant les callosités à mesure qu’elles se présen-^ taient. Le mal est revenu comme il arrive eii d’autres parties du corps.
La résection de l’œil , opération nécessaire en plusieurs circon^ances , a quelque rapport avec celle dont il vient, d’être parlé. Elle consiste dans le retranchement de la portion de ‘cet organe qui est altérée. La buphthalmie et le staphylôme de la cornée sont les cas qui obligent le plus souvent à y avoir recours. La buphthalmie, pu le reiMement de l’œil, succède aux opbthab mies .qui ont été opiniâtres. Elle est accompagnée de robscurcisseraent des humeurs , et de, taches épaisses à la cornée de sorte que le malade est privé de la vue. . . • ,
Si elle est sans inflammation, il n’en résulte que de la gêne et de la difformité ; mais il s’y joint (j^dinairement une inflammation habituelle , qui la rend douloureuse. Le staphylôme de la cornée a les mêmes dnconvéniens , et produit les mêmes maux. La cornée yelâchée et affaiblie s’avance entre les paupières qui ne peuvent plus s’étendre , et le mal peut continuer ses progrès à un point tel, qu’on a vu des staphylômes de l’espèce dont il s’agit s’allonger en manière d’appendices, et descendre jusque* sur les joues!
La résection de l’œii remédie à tout cela. .C’est une opération fort simple, et dont les suites ne doivent donner que peu d’inquiétude. Le malade placé sur
' OPÉS.ATOIS.E.
une cbaise , et contenu comme à l’ordinaire , le cliirurgien fait écarter les paupières et traverse le devant de l’œil avec une aiguille courbe , armée d’un cordonnet de fil au moyen duquel il fait une anse prop;re à contenir cet organe; il coupe ensuite avec un bistouri, à une distance plus ou moins grande de^ la cornée transparente , et emporte avec promptitude le segment de sphère qu’il s’est proposé de retrancher. Si la partie échappe , il la saisit avec une pince à disséquer, et continue à la retrancher avec le bistouri où avec les ciseaux, si cela lui paraît plus commode. L’œil se vide en partie et s’affaisse sur lui-même. Nulle pièce d’appareil n’est appliquée'sur cet organe , ou interposée entre lès paupières et lui. On se contente de quelques ablutions d’eau tiède, qui se font avec une épongé, et ensuite de l’application décompresses trempées dans de l’eau de guimauve, à laquelle on a ajouté un filet d’eau-de-vie, et qui sont soutenues par un bandage purement contentif. Les lotions dé l’œil sont réitérées plusieurs fois le jour, et en peu de temps cet organe se consolide. Il présente alors la forme, d’un bouton irrégulier, dont la grosseur,, moindre que celle de l’œil sain, "permet d y ajouter un œil d’émail, au moyen duquel on c^rige la difformité , ati point que les, personnes non prévenues ont peine à s’en apercevoir, tant les môuvemens de cet œil artificiel sont semblables à ceux de l’autre. X
( Le procédé qui vient d’être décrit est presque toujours remplacé avec avantage par l’excision d’une pe-. tite portion du centre de la cornée. Un couteau à cataracte , porté sur cette membrane , y fait d’abord un
Marche de la maladie.
35g DE LA MÉDECINE
lambeau dirigé iiîlérieurement et qui , étant relevé ensuite, peut être aisément détaché avec des ciseaux. M. Demours a imaginé, pour exécuter cette^opération, un cercle métallique qui reçoit le sommet delà cornée, en même temps qu’une lame, mise en jeu par un ressort , coupe tout ce qui excède la circonférence du cercle.) • •
Du cancer aux îevres.
J’ignore si le cancer occupe quelquefois la lèvre supérieure ; mais je ne l’ai rencontré qu’à l’inférieure, et en un fort petit nombre de cas à l’endroit de leur commissure. Cette maladie paraît être particulière aux hommes, et encore ne la voit-on survenir qu’à ceux qui ont passé la première jeunesse,, et qui n’ont pas été à portée de s’occuper des soins de propreté que les personnes qui vivent dansVaisancè négligent rarement.Elle «commencé parun bouton au bord de la lèvre, lequel est rarement douloureux, et fait des progrès assez lents. À la fin, ce bouton prend de l’accrois^ment et s’ulcère. Il s’étend sur une partie plus ou moins grande de la lèvre, et quelquefois sur la lèvre entière, et si, comme je l’ai vu, on*‘ négbge d’y. remédiei; à teié^s, f ulcère attaque les gencives, les joues et^ tissu osseux de là mâclioire inférieure, et fait tomber le malade dans une phthisie cancéreuse qui le’ fait périr. L’extirpation est le seul moyen de prévenir une pareille succession de maux ; ainsi on ne peut se dispenser de la faire, à moins que l’affection cancéreuse ne se Soit déjà communiquée aux glandes qui sont aü-dessous de l’arc de la mâchoire inférieure , et que ces glandes ne se soient gonflées j
car alors il n’y a plus rien à attendre de l’opération.
La naanièred’y procéder est celle-ci :1e malade étant op*ératoir«t, assis sur une chaise assez élevée , la tête appuyée sur la poitrine d’un aide, le chirurgien saisit la lèvre malade avec le pouce et îe^j deux doigts suivans .de la main gauche , pendant que l’aide qui soutient le malade la tend du même côté, en tiranx la commissure en arrière, et il fait le long de la tumeur une incision •qui descend vers lé menton. Ensuite il reprend la lèvre* de la main droite , et il la fait tendre du même côté^ comme il a fait précédemriîent , et fait du côté droit de la tumeur urie incision semblable à la première, de sorte que ces deux incisions se terminent au même 'endroit, èt qu’il en résulte un triangle ou un V majuscule, dont la base ou l'ouverture est en haut, et le sommet ou la pointe est en bas. Si la masse cancérèuse n’est pas entièrement détachée, il achève de la séparer de ses adhérences^ L’aide qui soutient la tête du malade appuyant de derrière en devant sur les joues, ramène les parties ^e la lèvre qui restent, l’une contre l’autre, et les affronte.de manière que, les bords opposés de la plaie se touchent en tous les points. Il ne reste plus qu’à les maintenir dans cette position. Pour Cela , on commence par faire un point de suture entrecoupée au bord supérieur de la plaie , avec l’attention de •taettre les deux parties de la lèvre parfaitement de
niveau , après quoi on met sur chaque joue une compresse épaisse , longue et de peu de largeur , laquelle est placéei^à peu de distance des bords de la plaie et dans leur direction, et est maintenue par un bandage unissant, qui sera décrit à l’article des procédés qui
BJS
conviennent au bec de lièvre, lesquels ont beaucoup de. rapport avec celui-ci. Une fronde mise sous le menton assujettit le tout , et le malade est placé dans son lit la tête élevée.
Il faut pour assurer le succès de4’opération, qu’on vient dé lui faire, qu’il s’abstienne de tout mouvement des. lèvres, et qu’il se contente pendant quelques jours dé bouillons qu’on.lui fera tomber dans la bouche avec un biberon. Si rien ne trouble 13 guérison, elle est assez avancée au bout de quatre à cinq jours pour n’îivoir plus a craindre que les bords de la plaie ne se déâunissent. Dans le cas où cela arriverait, on réitérerait l’ap- |>lication du même appareil, ou on y substituerait des emplâtres agglutinatifs , qu’on mettrait sur les joues de chaque côté de la plaie , et garnis de cordonnets de fil, qui seraient noués ensemble sur un plumasseau dont la plaie serait couverte, et on Recommanderait, au malade les mêmes. précautions. Quand on juge que le fil qui a servi au point de suture du bord de la lèvre est devenu inutileVon le coupe et le retire. En^n, après un temps ordinairement assez court , après celui de. huit à dix jours , on a la satisfaction de voir que la .'consolidation est achevée, et que. le malade est guéri , .quelque perte de. substance que la lèvre ait soufferte , parce que le tissu de cette partie et celui des joués ’se prêtent à .une grande extension. S’il arrivait quela^aliv.e qui tombe entre la gençive et la lèvre se glissât à trayer^ l’angle inférieur de la plaie , et qu’elle la rendît fistuleuse, on- y remédierait au moyen de l’application d’une parcelle d’emplâtre épipastique , laquelle avivant les bords de la fistule , permettrait de les rap-
procher àprès la chute de la petite escharre quelle produirait et permettrait d’en obtenir^ la consolidation.
(M. Dupuytren a depuis long-temps imaginé d’extir- procédé de per les cancers des lèvres au moyen d’une incision sémi-lunaire, qui comprend toute la maladie. La plaie pansée convenablement se cicatrise avec rapidité , et la nature a bientôt remédié, par l’extension de l’organe, à la perte de substance qu’il a éprouvée. On n’observe, pas alors ces froncemens et ces rétrécissemens de la bouche qui succèdent si fréquemment aux opérations ordinaires. Ce procédé convient spécialement lorsque le cancer est plus étendu en largeur qu’en hauteur, et qu’il occupe une grande partie du bord libre de la lèvre.)
Lorsque le cancer des lèvres, au lieu d’en occuper la Cancer à la
^ ■ ' • commissure
partie moyenne, se trouve placé au voisinage de leur des lèvres, commissure, ou à leur commissure même, l’extirpation en est encore praticable ; mais elle se fait d’une manière un peu différente. On pratique deux incisions qui répondent à sa partie inférieure, et qui se réunissent en angle vers la joue. II faut que les bords de la plaie soient rapprochés par deux points de suture entrecoupée, et par des bandes agglutinatives , soutenues avec des compresses et avec un bandage en façon de fronde : la direction de cette plaie , qui est presque transversale , ne permettant pas l’emploi du bandage unissant si utile adieurs. Le cas dont il s’agit présente un inconvénient que la négligence pourrait rendre redoutable : c est la perte de sang qui est fourni en abondance par 1 artère labiale, et qui, tombant dans la bouche, peut être avalé en partie par le malade, de sorte
DE liA MEDECINE
qu’on ne s’aperçoive pas de toute l’importance de Thé- ' morrhagïe. L’opération ordinaire du bec-de-lièvre , et celle qu’exige le cancer des lèvres , exposent raremenÉ à un pareil accident. Cependant on l’a vu arriver, et’ Louis en. cite un exemple. Le malade, que les bandes empêchaient de parler, avala son sang sans qu’on s’en aperçût. Il est quelquefois survenu des hémorrhagies à des malades à qui j’avais extirpé des tumeurs cancéeuses aux lèvres. Je les ai facilement arrêtées avec une compresse d’une épaisseur médiocre , ou d’un morceau d’agaric placé entre la joue et les dent^, pour servir de point d’appui à la pression .que je faisais exercer au dehors par un aide qui appuyait sur l’appareil. Si les dents manquaient , ainsi que cela peut arriver chez les personnes âgées, on s’en procurerait un avec Une lame de plomb mince , que l’on mettrait entre les doubles de la compresse qui doit être placée au dedans de la joue. Dans le cas où?ce moyen serait insuffisant, on ferait appuyer sur le tronc de l’artère kbiale , que • l’on sait monter sur l’arc de la mâchoire , au devant du
masséter , et on ferait continuer cette compression ^ jusqu’à ce que le sang cessât de couler.
Parmi les cancers aux lèvres, il y en a dont l’étenlèv^es^qui ne due cst telle , qu’on ne peut éspérer de rapprocher les yanriéa- bords de la plaie qui doit .résulter de leur extirpation, laou. Il ne faut pas moins opérer les malades pour prévenir les suites fâcheuses auxquelles un accroissement plus grand de ces tumeurs pourrait donner lieu. Il reste, dans ce cas , aux malades , une difformité d’autant plu§ désagréable, qu’ils ne peuvent retenir leur salive aussi exactement qu’à l’ordinaire, et que s’ouvent ils en perdent la plus grande partie ; mais ils vivent , et celte
OPÉRATOItlE.
difformité', quand elle est choquante et quelle est portée à l’excès , peut être corrigée par l’application d’uné mentonnière et d’une lèvre d’argent , peintes en couleur de chair, auxquelles on ajuste des éponges, pour empêcher que la salive ne s’écoule au. dehors. Lorsque le cancer de là lèvre est considérable , Fabrice d’Aquapenden te préférait l’opération dont il vient d’être parlé à celle dont le but. ést de rapprocher les lèvres de la plaie, parce ce qu’il jugeait que cette dernière devait être douloureuse 5 et que le froncement de la»bouche qui lui succède lui paraissait désagréable. Il se servait, pour la faire , d’un couteau de bois dur, bien tranchant, qu’il trëmpait dans de l’acide nitreux a ffaiblu^Àprès l’extirpation, il appliquait des topiques adoucissans et rèlâchans, La plaie guérissait après avoir convenablement suppuré.
Du Cancer aux mamelles. ...
Le cancer des mamelles est une maladie fréquente , et qui est commune aux deux sexes; Les femmes ÿ sont ‘ plus sujettes que- les hommes. Il est souvent la suite d’engorgement laiteux*ou de coups reçus ; mais plus ordinairement il est IJeffet de dispositions intérieures qui se développent à l’approche de la cessation des règles. Les fémmes dont la carnation est belle et la constitution sanguine , en sont p]gis fréquemment attaquées que les autres; Cèlles qui ont des affections^
. rhumàtismales îe*sont aussi.
*; Ce mai commence presque toujours par Un engor-' Manière gêment^partiel dans lé sein, 11 s’y élève une tumeur forme, et si-
qui le Jure, globuleuse, et qui, pour le plus souvent, ne
1^^“’ donrie des indices de sa présence que parce quelle se fait sentir au toucher. Cependant elle cause de légers élancemens, semblables à ceux qui résulteraient de coups d’aiguilles. A mesure que la tumeur croît , les douleurs sont plus fréquentes et plus fortes. La forme globuleuse reste encore la même , et il n’y a point de changement de couleur à la peau : mais le cordon des vaisseaux lymphatiques qui montent, vers le creux de î’ai^selle commence à s’engorger , et les mouvemens du béas à devenir difficiles. Bientôt les incommodités que le mal produit sont plus fortes. La masse entière du sein s%»prend. Il se forme diverses élévations sur la tumeur principale. Les glandés de l’aisselle s’engorgent,' elles acquièrent de la dureté, et causent aussi de. la douleur. Les veines répandues sur la convexité delà mamelle se dilatent. La couleur de la peau qui répond aux parties les plus élevées de la tumeur prend une teinte rougeâtre et ensuite violette. Cette peau s’amincit et paraît prête à percer. Les douleurs deviennent plus vives et plus fréquentes. Le repoâ des nuits est troublé. Il se fait enfin une ou plusieurs ouvertures sur la partie la plus élevée de la 6.imeur. Ces ouvertures laissent échapper une humeur 4cre qui altère les parties voisines. Elles s’élargissent ; leurs bords se renversent ; elles offrent l’apparence d’un chou-fleur les chairs qui s’en élèvgnî sont fongueuses .; il en découle de la sanie ; les tégumens qui entourent l’ulcère s’amincissent , et prennent aussi une teinte’violette ; la masse entière du sein devient en quelque sorte adhérente aux parties qu’elle couvre. Il survient des hémoçrha^es
OPÉRATOIKE.
fréquentes , et les malades périssent de la fièvre lente ou de l’espèce de q)hthisie quHes consume.
Quelquefois le cancer des mamelles commence par un engorgemerît général de l’un de ces organes , qui acquiert un volume et une rénitence plus grande qii à l’ordinaire. La malade n’y sent qu’une douleur tensive.
La couleur de la peau n’est point changée; mais peu après elle devient terne , les veines se tuméfient , le sein prend de la dureté , il fait sentir quelques élance-^ mens. Des tumeurs partielles s’élèvent et se crèvent, et l’ulcère qui survient» a l’aspect et causU les maux dont il vient d’être parlé.
Quelquefois aussi ce n’est pas le corps glanduleux de la mamelle qui e§t affecté. La peau qui la couvre paraît être le foyer du mal. Il s’y forme des tubercules durs dont la couleur est violette, et qui se répandent ' à quelque distance les uns des autres. Ces tubercules deviennent nombreux. Ils se rapprochent. Les tégumens contractent de la dureté. Ils se froncent et se retirât sur la mamelle desséchée. Le mamelon s’efface.
Les glandes de l’aisSelle se prennent, et ^ malade éprouve des élancemens qui ne laissent aucun doute sur le caractère de son mal. Cette espèce de cancer est aussi sujette à s’ulcérer; mais cela arrive beaucoup plus tard , et le mal ne fait pas des progrès aussi rapides que dans lès cas dont il a été parlé.
En général, le cancer des mamelles se présente sous Sa marche des aspects différens les uns des autres. A peine y en a-t- il quelques-uns qui se ressemblent. Ils varient surtout par la manière de croître. Leur marche est tantôt lente et tantôt prompte , en sorte qu’on ne peut se dis-
Distiric-
en cancer ehroDique,
penser de les distinguer en cancers aigus et en cancers clironiques. Les premiers feraient*périr promptement les personnes qui en sont attaquées , si l’art ne venait à leur secours. Les seconds causent une infirmité pénible, mais qui ne porte point sur le principe de la vie , et avec laquelle on peut mener sa carrière fort loin. On a vu périr des femmes qui étaient attaquées de ces sortes de cancers ulcérés depuis vingt ans et plus, et qu’on n’avait jamais soupçonnées être atteintes dê cette maladie. ' ' •
Le cancer n’est susceptible de guérison qu’aiïtant que l’espèce particulière de virus dont il est l’effet est concentré dans la partie qui en est affectée , et que cette partie peut être entièrement détruite bu , extirpée. Celui des mamelles , qui ne diffère en rien des autres que par le lieu qu’il occupe , ne l’est également que par ces deux circonstances. Il faut donc examiner avec soin les malades , pour savoir si on peut espérer de les guérir , ou s’il faut se contenter de leur administrer les remèdes et de Içs soumettre au régime qui peuvent retarder ^s progrès du mal , ou rendre les incommodités qu’il'prbduit supportables.
Lorsque la marche du cancer est lente , et lorsqu’il se borne à la mamelle ou à quelqu’une de ses parties, ou peut essayer de le guérir ( mais cette circonstance c t loin de rendre assuré le succès des moyens que l’on emploie pour y parvenir ). Lorsqu’au contraire la marche de la maladie est rapide , lorsque les glandes de l’aisselle sont engorgées profondément et jusqu’au vo.isiüage des gros vaisseaux, lorsque la peau est tuberculeuse au loin , et lorsque l’amaigrissement dé la
OPERATOIRE.
malade , son teint blême , les douleurs quelle ressent en diverses parties du corps , l’aspect des chairs qui s’élèvent dLes cautères qu’on ^eut lui avoir faits, indiquent que l’infection .cancéreuse s’est communiquéè â la masse des humeurs , il faut se contenter de là qure palliative , c’est-à-dire de celle qui est fondée sur les remèdes et sur lé régime.
Oueldhes-uns croient avec Monro , et plus ancien- Qneiqnes-
^ ^ # , . . . ’ ’ ^ ons croient
neraent avec Gelse , que l’extirpation du cancer des ma- qu’U ne peut melles estinutile.j et que la maladie ne tardera pas à ^ se reproduire à l’eiiÆoifde la cicatrice ou ailleurs. On ne peut' disconvenir que cela- n’arrive, fréquemment; mais aussi il est certain qu’il y a ;des . malades qui trouvent une guérison radicale dans la destruction ou dans l’extirpation des, cancers. Jé ^nmprunterai l’expérience de personne pour le prouver. Il existe dés mae pfenves du iade^ que j’ai opérées depuis longrtemps. L’uTàe d’elles i’a été il y a trente-deux ans. Son sein était fort gros , et des douleurs lancinantes "qu’elle y sentait- se répétaient souvent. Une autre sést soumise deux fois à l’opération, qui a été criielle, vu la grosseur de la masse à emporter. Elle a joui dix ans de sa bonne santé. Depuis cinq qu’elle a été opérée pour la sechnde. fois , elle se porte bien. De même un officier qui avait une tumeur cancéreuse à la mameil^ , s’e^t .soumis trois fois à ^opération en différent temps. Sa santé est aussi ' , fort bonne. *
La,destructlon du cancer peut s’opérer au moyen Moyens d« du caustique. Si on entame la peau qffi le couvre , soit Cau^sd^re. en entier, soit seulement en faisant une espèce (ie tranebée autour de la turneur glanduleuse , on peut atta-
jExtirpation.
^uer cette glande elle-même ou la détacher de ses adhérences etla*faire tomber. Ily aeu de temps eji temps des personnes qui ont adopté ce procédé , parce quelles étaient persuadées qu’il mérite la préférence sur l’exlirpation avec l’instrument tranchant, ou parce qu’elles n’avaient d’autre yue que celle de capter la confiance des malades, dont la plupart redoutent l’usage du fer. Le moindre inconvénient qui^n résulte, est 'la douleur excessive', qui se prolonge à raison du volume de la tumeur. Ihest â craindre en outre que l’humeur cancéreuse , devenue plus active par le mouvement intestin que le caustique excite dans les parties soumises à son action, ne se développe avec plus de force, et ne fasse des j)rôgrès beaucoup plus rapides que ceux qu’elle aurait faits , sans parler .du dang,er des causl&quesV dont les applications ne peuvent être répétées sans 'qêfe quelques-unes de leurs particules pénètrent dans la masse des humeurs, et y produisent des ravages proportionnés à leur quantité et à leur qualité.
Il vaut donc mieux extirper le cancer des mamelles. Cette opération , si simple dans tous les cas , se pratique, d’une manière différente, suivant les circonstances sous lesquelles le mal sè présente. Qu c’est une. grosse glande d’un volume médiocre ou même un peu considérable j. mais sans altération à la peau, ou la tumeur occupe toute la mamelle avec une grande extension et amincissement de la ^eau , ou la peau même est altérée ou détruite , parce que cette tumeur est plus ou moins ulcérée , ou enfin il se joint à la maladie principale un engorgement considérable dans les glandes qui avoisinent l’aisselle.
©PÉKATOIiRfe.
i“ Lorsqu’il .ne f^ut qu’extirper une glande cou- i. QaandU , ■ *. , , M u’y a qu’ufae
verte par des tegumens sains, on procédé comme il ou piuweturs
suit :'La malade assi§e sur une chaise assez élevée, appuyée sur la poitrine d’un aide placé derrière elle, contenue par d’autres aides , garnie d’une suffisante quantité'de linge, le chirurgien , placé vis-à-vis d’elle , élève les tegumens en leur faisant faire un pli transversal qu’il donne à contenir à quelqu’un , afin de pou voir le couper, et fait une incision qui^ombe de haut en bas , et dont l’étenduehst proportionnée au volume de la tumeur. Pour le plus souvent il tend les tégumens avec te doigt du milieu et le gouce de la main gauche, et coupe sur le mal même. La glande mise à découvert, il ne s’agit plus que de la détacher avec une airigne double, ou-, pour plus de commodité, avec une pince dont les branches se terminent chacune par une double airigne ; . et, l’attirant à lùi> il détri^t ses adhérences et il l’emporte. Pour assurer davantage le succès de son opération , il introduit les doigts dans la plaie, et cherche s’il ne serait pas demeuré profondément quelque portion -glanduleuse , ou simplement graisseuse , . qui eût contracté de la dureté. S’il, s’en trouve , il la saisit avecia pince et l’extirpe aussi ^ S’il n’y en a pas, l’op^ation est achevée. La plaie fournit du sang pendant quelque^ instans. On la nettoie avec une éponge trempée dans de l’eau tiède ou froide, après quoi on en rapproche et on en maintient les bords au moyen de bandes agglutinatives , et on la couvre avéc de la charpie sèche , par-dessus laquelle on met quelques compresses , et une serviette qui fait
ti meoecine
le tour du corps. Ce bandage est^médiocrement s^ré, et il est contenu avec un scapulaire. . .
Dans le cas où la tumeur est -^éjà parvenue à un certain volume, une incision en long ne suffit pas pour la mettre à découvert : il faut lui donner la forme d'un T ou la rendre cruciale, détacher les lambeaux des. tégumens , et opérer pour le reste comme il vient d’être dit. Le pansement alors n’est pas aussi simple, et la guérison n’est pas aussi prompte. Il reste un vide plus ou moins*^proFond qu’il faut remplir avec de la charpie , et qui doit suppurer. Cependant il faut rapprocher la peau avec soin et la maintenir ou avec des compresses ou , ce Çui vaut mieux , avec des bandes agglutinatives , pour que la. plaie conserve les plus petites diniensipns quelle puisse • avoir. Le reste se fait comme il a été dit.
a Qnandia 2°JLorsque la tumeur occupe une grande partie de
glande est la mamelle ou cet organe tout entier, et que la peau
grosse ou . ° ' . . T
quelle oc- qui la couvrc est tendue ou amincie, on essaierait en
cupe tonte la i n i -, , i,
îaameiie. ' vain de la Conserver. Cette peau, en quelque sorte de» sorganisée et priyée du tisSu eellulaire qui là soutient, ne peut plus se recoller aux parties sur lesquelles on l’applique : elle se roule sur elle-même , entretient la suppuration de la plaie et prolongé la cure. Il faut donc en emporter la plus grajide partie avec la tumeur. On est,; à plus forte raison, dans cette nécessité lorsqu’elle est devenue cancéreuse , ou lorsqu’elle est en partie détruite , comme il arrive dans le cancer ulcéré. Dans ces cas , l’opération est plus grave et plus importante. La malade située , retenue et garnie comme il
OPERATOIRE.
tante. La nialarle située , retenue et garnie comme il a été dit 5 le chirurgien saisit là tumeur de la main gauche, et la soulève afin.de tendre les tégumens du côté où il va commencer l’incision. Autrefois on traversait la masse cancéreuse avec une forte aiguille armée d’un cordonnet de fil dont les bouts, unis en anse, servaient à la soulever. Quelques-uns plaçaient deux cordonnets de cette espèce , en traversant une seconde fois la tumeur, de manière que les cordonnets fussent dispo.sés en croix.. On crut, avoir beaucoup gagné, au commencéHient du siècle dernier , d’avoir fait construire de grandes tenettes , dont les branches , tournées -chacune en demi-cercle, et fort aiguës à leurs extrémités, saisissaient la tumeur dans y épaisseur de lar quelle ces pointes s’enfoncaient. Les tenettes dont il s’agit sont appelées helvétiennes , du nom de Helvétius, médecin de réputation , qui les a inventées. On les voit enqpre recommandées dans Garangeot. Cependant il n’i^noràit pas que l’on peut sien passer j et il a décrit, la partie de l’opération , qui consiste à écarter la tumeur de dessus les côtes, comme je viens de le faire. •
L’incision qu’il convient de pratiquer est assujettie Règles dans à un petit nombre de règles : 1° cette incision doit
r . dujciser.
être telle , que l’on conserve, le plus qu’il est (possible, de la peau qui est à la base de la tumeur , afin que la perte de substance' soit moins grande , la plaie moins ,,
étendue , la suppuration moins abondante et moins longue ; 2® le tranchant du bistouri ÿoit être porté de manière qu’il coupe perpendiculairement * et non pas en dédolant, pour que la plaie soit moins douni. 24
Blea extirper lei wr^is- «esendùrciesj
Eésiorrhagle.
loureuse^ car la peau étant de toutes les parties, du corps celle dont la sensibilité est la plus exquise, si elle était coupée en talus , la plaie que l'on y fait présenterait plus de surfacej 3° l’incision doit avoir une forme qui réponde aux dimensions de la tumeur, et plutôt oblongue que ronde , parce que de toutes les plaies , celles qui présentent la dernière disposition sont les plus longues à guérir ; 4° enfin elle doit être faite en entier avant de penser à détacher la masse cancéreuse d’avec les parties auxquelles cette masse^dhère. De cette manière l’opération est moins fâcheuse aux •malades , qui souffrent peu lorsqu’il n’y a plus que du tissu cellulaire à couper’ et on est plus sûr dé ménager les tégumens atutant qu’on sè l’est proposé. L’incision ac^vée , rien n’est plus facile que de se débarrasser de la partie malade. Le tissu cellulaire, qui ‘la fixe au •grand pectoral se laisse aisément diviser, et elle tombe promptement dans les mains du chirurgimi.
, Souvent il ar^ve que les graisses qui avoisinent cette masse participent de ses caractères : elles ont une teinte jaunâtre et sont endurcies. Bientôt elles deviendraient le noyau d^une nouvelle tumeur, qui reproduirait la maladie. Ces graisses ne peuvent donc être emportées avec trop d’exactitude. Le chirurgien les reconnaît aisément à leur couleur et à la forme globuleuse quelles ■présentent, et surtout à la rénitence qui leur est particulière. Il les saisit avec les pinces, qui sont, extrêmement cjàmm odes pour cette partie^^e l’opération, et il les extirpe. Géla fait, il ne reste plus qu’à se rendi’e maître du sang et à panser la plaie. Il est rare que l’ex-
opératoire. 371
îirpatlon des glandes ou celle du corps des mamelles devenues cancéreuses , s'oit suivie d’iiémorrhagie de q^uelque conséquence. Cependant j’en ai vu survenir une très-grave, à l’occasion d’une glande qui n’était pas plus grosse qu’une noix ordinaire. Cette glande était située profondément : elle recevait sans doute quelque grosse branche des mammairés externes, ou l’une de ces artères avait été atteinte par le tranchant du bistouri. Le sang sortit avec une grande impétuosité; le jet en était fqrt gros, et cette hémorrhagie inav tendue* me donna beaucoup de peine à arrêter. Il n’en est rien résulté de fâcheux.
On pourrait en quelquei occasions prévenir ün pareil accident par un moyen fort simple. Une femme à qui j’allais extirper une mamelle qui avait acquis un volume-très-considérablejgme fit toucher un des points de la circonférence de cette tumeur où elle s’était aperçue de battemens semblables à ceux du pouls, et qui se faisaient sentir dans un espacé assez long. Je connus qu’ils étaient produits par une artère d’un assez gros calibre. Une incision préliminaire de vingt-sept millimètres environ de longueur mit uu des points du trajet de cette artère à nu , et me permit de la lier, en passant une aiguille par dessous. Je procédai au reste de l’opération sans qu’il y eût de perte de sang. Si je n’eusse pas été averti , cette artère aurait pu en donner beaucoup ; il eût été facile de la faire comprimer avec le doigt , qu’un aide aurait posé dessus pendant l’opération 5 mais peut-être l’aurait-il été moins ensuite de la lier avec des pinces, parce quelle se serait reti-r rée dans les chairs. C’est la seule ressource qui se pré-
sente lorsque les vaisseaux sont un peu gros. S’il y ^ trop de difficulté à les saisir, on peut appliquer dessus un morceau d’agaric, ou j ce qui vaut mieux, un bouton de sulfate de cuivre qui soit contenu par ùn appareil un peu plus serré qu’à l’ordinaire. Lorsque les vaisseaux sont petits, le sang s’arrête pour airîsi dire • de lui-même. On nettoie la plaie avec une éponge trempée dans d® l’eau froide ; et àprès avoir attendu quelque temps pour bien s’assurer qu’on n’est pas menacé d’hémorrbagie, on panse avec des boulettes de charpie sèche, un gâteau fait de même avec de la charpie , des compresses, une serviette et un scapulaire ou une bande. Ce dernier moy;en est préférable lorsqu’on a sujet de craindre qu’il ne vienne du sang; mais il est fort incommode aux maladies, à raison de la pression plus forle qui s’exerce sur^jla poitrine, et qui gêne beaucoup la respiration.
1 y T des Lorsqu’il se joint à la maladie principale un en-
'"aisseiie* notable dans les glandes situées auprès de
l’aiselle , et que le lieu qu’occupent ces glandes permet de les extirper, il -faut,, après -avoir emporté la masse du sein , prolonger l’ouverture des tégumens par une incision pratiquée sur leur trajet , soit en les' soulevant pour leur faire faire un pli , soit à l’aide d’une sonde cannelée. Ces glandes sont ensuite saisies et détachées. Cependant, si le volume en est. considérable, il vaudrait mieux les isoler du reste des tégumens, et faire une ligature à leur base. Eh opérant ainsi, on évite d’ouvrir des vaisseaux qui pourraient fournir une. hémorrhagie considérable , et on remplit également le but que l’on se propose ; car ces glandes ainsi liées ne.
reçoivent plus de noùrriture , et elles se detaclient par la suppuratioh.
( M. Dupuytren, après avpir détaché la masse cancéreuse principale, incise souvent le long des vaisseaux.
lymphatiques engorgés qui se dirigent vers l’aiseîle , et continuant la dissection, se sert de ces vaisseaux pour attirer au dehors et éloigner des vaisseaux sanguins leS? ganglions axillaires qu’il croit devoir extirper. Ce procédé est à la fois simple, rapide à exécuter, exenapt de danger, et parfaitement sûr ). • ’
L’opération achevée , la malade est remise dans son Ce qa’iî faut
< . . , après
lit, et placée dans une situation commode, et on pour- l’opératibn. voit à son régime^ dont la sévérité répond à la gravité de l’opération qui vient d’être pratiquée. Si on n’a extirpé qu’une glande d’un volume médiocre , on peut lui permettre de légers alimens dès les preihiers jours.
Si cette glande est considérable , et surtout s’il a failli emporter toute la masse du sein , comme il doit survenir une inflammation et une suppuration proportionnées à l’éténdue de la plaie , elle ^oit être tenue au bouillon et aux boissons délayantes et adoucissantes , jusqu’à ce que la fièvre de suppuration soit.entièreînent dissipée, et que J^a plaie soit bien dégorgée , ce qiü n'arrive pas avant le dixième ou le douzième jour. On est souvent obligé de relâcherd’appareil quelques heures après Topération , et on doit se prêter à procurer ce soulagement aux malades, lorsqu’il n’y a plus de crainte d’hémorrhàgie. Lés suihtemens commencent dès le troisième jour. Ils sont déjà âbondans le quatrième ou le cinquième, et permettent de changer la serviette et les compresses qui ont pris une très-maûvaige odeur.
Le reste de l’appareil, c’est-à-dire la charpie qui couvre immédiatement la plaie-, ne tombe guère avant le sixième jour. Il serait imprudent et inutile de chercher à l’ôter plus tôt. Ce procédé serait douloureux, et n’avancerait pas la guérison : le temps nécessaire à rétablissement d’unè suppuration louable et au dégor- ^gêment de la plaie est le même, de que^ue façon que l’on se conduise^ et , puisqu’on ne peut l’accélérer, il est inutile de fatiguer la malade par des pansemens anticipés.
Ceux que la circonstance exige sont extrêmement simples.Lâ plaie est couverte de charpie sèche et molle, laquelle doit être soutenue par des bandelettes étroites , d’emplâtres qui se croisent par-dessus , et dont les extrémités, se collant aux tégumens sains qui avoisinent la plaie , empêchent cette charpie de se déranger s Les compresses et la sei'viette sont apphquées par-dessus. Si on éprouve quelque difficulté à les détacher par les bords , on a soin à fîhaque pansement d’oindre la circonférence^e la plaie avec de l’huile que l’on étend dessus, au moyen d’un pinceau de cheveux. Dans la suite ^ lorsque les chairs paraîtront monter, on les réprimera avec le nitrate d’argeiil. Enfin on verra la plaie s’affaisser et se rétrécir, et la cicatrice -avancer de la circonférence au cefrtre. Si les circonstances per- ' mettent d’en rapprocher les bords avec des emplâtres agglutiiiatifs’^, on fera usage de ce moyen , qui, changeant la fornie de la plaie, et lui donnant celle .d’un ovale allongé^ en rend la guérison. plus prompte.
^Quelquefois E arrive assez souvent que cette guérison est troupioduit. blée pa» le développement de quelque portion gîan-
duleuse infectée de virus , qui n’a pu être emportée avec les autres. On voit alors s’élever d’un des points de la plaie un tubercule plus ou moins gros, qui a tous les caractères du cancer , et qui prend un accroissemen^rapide. Il faut le détruire de bonne beure , soit Emporter en l’extirpant avec le bistouri , soit en le touchant avec un bouton de feu qui le consume. J’ai fait usa^e du premier de ces procédés avec succès, à la suite de l’extirpation d’une tumeur cancéreuse au sein. Il s’éleva quinze ou vingt j ours après l’opération une tumeur aussi grosse que celle que j’avais emportée, excessivement dure , et qui faisait déjà sentir des douleurs lancinantes. La malade, pleine de courage , s’aperçut du nouveau danger qui la menaçait , et me demanda si jp ne pouvais pas le faire cesser. Il fallait pratiquer une opération, aussi grave que la première. Elle s’y sôumit-et elle a guéri.
Je n’ai pas. employé le feu dans la circonstance dont br&ier. , je parle ; mais je m’en suis servi si utilement dans un. cas analogue, que ce fait peut encourager à y avoir recours. Il se manifesta, quelques jours après l’extirpation d’un îesticuîe squirreux qui commençait à causer de forts élancemens , une .tumeur fongîieuse assez grosse à l’extrémité du cordon spermatique. Cette hypersarcose fut couverte avec une poudre arsénicale dont j’ai parlé à l’article des ulcères dartreux du visage, et dont on se sert avec avantage pour les ulcères* de la face. Loin d’en être réprimée , elle crut avec une sorte de fùrèur. J’employai une seconde fois le même caustique avec aussi peu de succès. Voyant que le mat se reproduisait, je me déterminai à brûler, avec un fer rougi aü feu , que je portai profondément ^ et
que je laissai éteindre sur la partie. L’escharre se détacha au bout de quelques jours 5 mais la fongosité ne revint plus , et le malade guérit. Je l’ai connu bien portant plus de quinze ans après son opération.
Établir nn Quelquefois, au lieu d’une tuméfaction partielle
cautèro a ^ ^
l’endroit de en un des points de la plaie , cette .plaie entière prend un mauvais aspect. Les chairs en sont blafardes, les bords uses et durs. Elle n’avance pas vers la guérison. Si cela arrive sur la fin , et lorsqu’elle est déjà fort diminuée, il convient d’y placer un ou plusieurs ‘gros pois, pour y former une espèce de cautère qui peut re-
. tarder la perte de la malade.
Si rien de tout cela n’a lieu, et que la plaie paraisse disposée à se fermer, il reste une précaution à prendre j c’est d’établir umcautère à l’un des bras, en supposant que cela n’ait pas étéTait avant l’opération, afin de déterminer une partie de l’humeur qui a donné naissance à la maladie à se porter au dehors.
Du cancer cm testicide.
lî, exige Que le cancer au testicule ait son siège dans cet
l’extirpation .
de l’organe. Organe qui augmente de volume et qui acquiert une dureté squirrheuse, ou qu’il dépende de fongosités ^ qui se sont élevées à sa surface, ou de l’engorgement de l’épididyme , sans que sa propre substance soit altérée, ainsi que cela arrive quelquefois, cette maladie exige qu’ôn procède à l’extirpation , si l’on veut con-
L’écras'ement server là vie de la personne qui en est attaquée. Cette
Fuicèrefon’ moins nécessaire lorsque le testicule
a été exposé à une contusion grave, lorsqu’il s’y est
foTmé des ulcères fongueux, ou que le squlrrhequi s’y est formé se complique d’hydrocèle dans la tunique vaginale, ou sous la tunique albuginée. Si donc, à la suite d’un coup sûr les bourses, il survient un gonflement considérable avec effusion de sang dans la tunique vaginale, et si, ayant ouvert cette tumeur pour en faire sortir le sang épanché , on trouve le testicule déchiré, froissé, contus et en quèlque sorte désorganisé, on ne peut se dispenser de le retrancher. Il faut se conduire de même, lorsqu’à la suite d’un abcès occasioné par une lésion quelconque ou produit par une cause intérieure , il sort de l’ouverture de cet abcès des chairs fongueuses qui se boursouflent et se renversent^ de côté et d’autre, et qui rendent un pus séreux et mal digéré. L’opération n’est pas moins nécessaire dans le c'as, d’hydro-sarco'cèle, surtout si des douleurs lancinantes viennent se joindre à l’une de ces maladies, et an.noncent«^qu’elle prend jin caractère carcinomateux.* Les plus fréquentes sont : la tuméfaction squirrheuse du testicule, à laquelle, on a donné le nom de sarcoçèle, parce quelle a quelque ressemblance avec les hernies , et Thydro - sarcocèle. Tant que le progrès de ces tuméurs est peu considérable, on doit tenter *de les guérir par un régime sain, par des a^licatipns émollientes et résolutives, et ^r l’usage intérieur dea fondans mercur^ux combinés avec les purgatifs. En procédant ainsi, on parvient quelquefois à résoudre l’engorgement, ou du moins à le borner de manière qu’il n’augmente plus, et qu’il reste stationnaire. Alors il n’apporte presque point de dérangement dans la santé , surtout si le malade a fat-
guenx de cet
organe, l’hydro-sarcocèle réclament l’extirpatiou aussi bien que îe sarcocèle.
Ces deux dernières mala-
plus fréquentes.
SyS DE LA médecine
tention d’observer un régime sain , d’éviter les exercices violens, de rie pas faire d’excès avec les femmes , et de soutenir les testicules avec un suspensoire qui prévienne les tiraiilemens que sa pesanteur doit
Il faut s’as- Lorsque la castration paraît le mieux indiquée , d’opérer , de l’état du cordon spermatiquè demande beaucoup d’atdon sperma- tention. S il est engorge jusqu a l anneau, et quen même temps il soit dur, inégal, sensible au toucher, et que le malade se plaigne de douleurs qui s’étendent vers la région des lombes , on ne doit pas se hasarder à faire cette opération. Il faut, à plus forte raison, s’en abstenir lorsque le malade a le teint livide et plombé, lorsque sa peau est sèche et brûlante, et lorsqu’il est émacié par une fièvre habituelle. Si, au contraire, le cordon n’est que médiocrement gros, si le malade n’y ressent pas de douleurs , ou que celles qu’il éprouve se calment par le repos et par l’usage du suspensoire, et que son aspeôt soit sàin, on peut espérer un heureux succès. Il est rare en effet que le testicule soit malade sans que le cordon â.ugmente de volume, soit parce que ses vaiseaux deviennent variqueux, soit parce que ses membranes s’épaississent. Le célèbre La Peyrorinie a fait l’extirpation du testicule a un homme qu’il venait d’opérer d’une hernie avec gangrène, quoique l’engorgement de cet organe s’étendît le long du, cordon spermatique, dont la grosse’ur était telle, qu’il avait cinquante -quatre millimètres dé diamètre. Il s’éleva de l’extrémité de ce cordon un tubercule fongueux qu’il fallut extirper par la ligature. Le succès répondit à la sage hardiesse du
ta Peyron‘ nie a opéré
où le cordoa.
avait deux
cMrurgien. D’ailleurs il est plusieurs fois arrivé que la grossemr du cordon ait été occasionée par une portion . d’intestin ou d épiploon qui s’y était glissée. Aussi Ga- "^rengeot, et Sharp après lui, donnent-ils le conseil de l’ouvriMorsqu’il est tuméfié, afin d’éviter de comprendre ces viscères dans l’anse de la ligature.
Le procédé de la castration est fort simple. Tout Procédé opé-
r , . , . satoire.
ayant été disposé pour cette- operation et la partie étant rasée , on fait coucher le malade sur le coté droit de son lit, quel que soit le testicule qu’il s’agit d’em- I porter. Si la tumeur est médiocrement grosse, èt quelle Fendreiesténe soit pas ulcérée, le chirurgien soulève lès tégumens ^ qui répondent à sa partie supérieure avec le pouce et • le doit indicateur de ses deux mains, de manière à leur faire faire un pli transversal. H fait tenir ce pli par un aide placé à la gauche du malade, et de tient lui-même de son côté, puis il le coupe jusqu’à Sa base avec un bistouri à tranchant convexe, et il continue d’inciser de haut en bas. Au lieu de procéder de cette manière , on peut également bien tendre les tégumens -
entre le pouce et le doigt du milieu de la main gauche, et les couper en portant le tranchant du bistouri sur la tumeur. Si l’incision qu’on vient de faire n’a pas assez d’étendue, on la prolonge en haut et en b|^, au moyen dune sonde cannelée et pointue qu’on introduit sous la peau, comme dans l’opéràtion de la ' hernie, jusqu’à ce que, d’une part, on se soit élevé vis-à-^vis la partie supérieure de l’anneau, et que, de l’autre, on soit descendu jusqu’à la partie inférieure de la tumeur. Cette précaution est utile, en ce qu’elle permet d’opérer sur le cordon plus aisément que-s’il
En emporter un lambeau ovale.
Mettre le eordoa à nu.
Passer desd’attente.
Xe faire sai-
très-has par un aide.
était cache sous les tégumens , et quelle prévient les collections de pus qui pourraient se faire dans le tissu des bourses, s’il y restait un vide en forme de culde-sac d’où il ne pût s’écouler. Si la tumeur est grosse,^'^’ ulcérée, et que les tégumens qui la couvrentse*rouvent amincis , et d’une couleur différente de celle qui leur est ordinaire, il faut faire sur la tumeur même, et sans les élever en pli, deux incisions en forme dé croissant, allongées, qui se regardent par leur concavité, et qui circonscrivent un lambeau qui sera enlevé avec le testicule, sans en être détaché.
De quelque manière qu’on ait incisé les tégumens, il faut mettre le cordon à nu en coupant le tissu cellulaire et graisseux qui le couvre, à l’aide d’une pince à disséquer qui .écarte ce tissu, ou d’une sonde can- ■nelée qui en soulève les feuillets, mais sans isoler le cordon. Au contraire , il vaut mieux lui conserver ses adhérences. Lorsqu’il paraît plus gros qu’il ne doit l’être, on cherche si cette augmentation de volume n’est pas due à quelque portion d’intestin ou d’épiploon qui se soit glissée dans son épaisseur; après quoi on le soulève avec le pouce et le doigt indicateur ^ de la main gauche, pour passer derrière lui, à quelque distance de l’anneau, une aiguille courbe ordinaire, armée d’un lien de fil qui doit rester saris usage pi^ur le moment, mais qui pourrait devenir bien utile dans la suite , si le procédé dont on va se servir pour arrêter l’hémorrhagie manquait son èffet. Ce lien d’ajttente placé , on fait saisir le cordon spermatique aussi bas qu’il est possible par l’aide qui a soutenu le pli des tégumens , on lui recommande de le serrer entre
les doigts, on le coupe en travers avec le bisouri au- i,e couper dessous de l’endroit comprimé, et ^on procède à ^la licnleetséséparation et, au retranchement du testicule. Lorsque ^corps'^ le tissu cellulaire est lâche , on peut le déchirer avec les doigts; lorsqu’il est serré, on le coupe avec. le bistouri, avec l’att^irtion de ménager les tégumens, et surtout l’urètre, dont' ce corps s’approche quelquefois, et avec lequel je lui ai vu de fortes adhérences dans des cas où il avait acquis beaucoup de volume , et où il avait contracté une.dureté carcinomateuse, qui s’éten- '
dait, en quelque sorte, sur le tissu cellulaire et graisseux dont-ce conduit était entouré.
( Pour rendre cette opération beaucoup plus prompte et plus facile, M. Dupuytren, soit qu’il ne veuille faire qu’une simple incision aux tégumens, soit qu’il veuille jen enlever, un lambeau elliptique , commence par les tendre fortement sur la partie antérieure de la tumeur, en saisissant celle-ci en arrière et sur les côtés au moyen du pouce et des doigts placés en sens opposés, et en la poussant d’arrière en avant comme pour la faire sortir à travers la peau. A peine l’incisio^i a-t-elle une dimension suffisante pour permettre au testicule de sortir, qu’on voit de lui s’échapper comme xin noyau qu’on chasse d’entre les doigts.. Alors on le soulève f on l’isole par quelques coups de bistouri, et on le retranche après avoir fait saisir le cordon par un aide. Il est difficile de se faire une idée de la promptitude avec laqiielle l’opération exécutée de cette manière peut être, terminée. )
Le testicule ôté , le chirurgien fait usage du moyen Arrêter le qu’il a choisi pour se rendre maître du sang que le
Ledran ronflait qu’oa froissât lé cordon.
D’antres ont conseillé la compression.
La ligature dn cordon lui-même a été mise en nsage.'
Lier les vais seaux à l'aid d’une pince
cordon spermatique pourrait fournir. Ledran voulait que ce cordon fut froissé et contùs entre les doigts avant qu’on le coupât, et il croyait que ce procédé, analogue à celui que les femelles des quadrupèdes emploient pour couper le cordon ombilical de leurs petits, suffisait pour prévenir l’hénioiThagie. Depuis on a employé la compression avec "succès. Pour la faire, on garnit de tous côtés l’extrémité du cordon avec des bourdonnets un peu fermes, et, après lui avoir procuré un point d’appui suffisant, on en matelasse le bout avec des bourdonnets semblables, que l’on contient au moyen d’un appareil méthodiquement appliqué. On s’est aussi servi de la ligature. On la pratiquait en passant une seconde aiguille derrière le cordon, le plus près du testicule qu’il est possible, pour placer un autre lien avec lequel on embrassait toute son épaisseur , et qu’on nouait quelquefois sur une cornpresse interposée, et quélquêfois sur le cordon même. On coupait ensuite j mais un grand travers de doigt au-dessous, sans quoi le cordon venant à fuir sous la pression , la ligature n’aurait ^porté que sur le tissu folliculeux qtii lui sert de gaine, et le sang se serait épanché dans ce tissu, et l’aurait gonflé jusque dans l’intérieur du ventre. Les douleurs qui résultent de ce procédé, et le spasme convulsif des mâchoires, maladie nerveuse, et presque décidément mortelle, qui a souvent lieii à la suite de l’opération dont il s’agit, l’ont fait abandonner.
On a pensé qii’il suffisait' de lier les' vaisseaux san- ' guins, et qu’il était inutile de comprendre dans l’anse de la ligature des parties dont la sensibilité paraît ex-
OPEFiATOIRH.
quise. Ilaété d’autant plus facile d’en agir ainsi , que les vaisseaux semblent sortir de l’extrémité du cordon coupé , soit parce qu’ils s’allongent en effet , comme on. . a cru l’avoir vu ailleurs , soit que le tissu qui les enve^ loppe se retire plus qu’eux. Quoi qu’il en soit , le chirurgien fait un peu relever le cordon ; il recommande à l’aide qui le tient de le. serrer un peu moins , afin de voir sortir le sang , et de mieux distinguer les vaisseaux, qui le fournissent ; puis il saisit le bout de ces vaisseaux avec une pince à disséquer, garnie d’un gros fil ciré noué d’un nœud simple , qu’il fait glisser sur eux j.soit avec les doigts', soit avec un stylet boutonné. Quand il juge que le fil est bien placé , il en fait serrer le nœud par un autre aide , et en fait faire un second par-dessus.
Cela fait, il retire la pince et nettoie la plaie avec une éponge trempée dans de l’eau tiède , pour voir si quelque autre vaisseau ne donne pas du sang. On craint beaucoup ceux qui arrosent la substance celluleuse interposée entre les testicules , et qui est connue sous le nom de cloison du dartos. Dans le cas où une ou plu- Lîeries aui sieurs artères de cette cloison seraient ouvertes, on les seaux s’il s’en saisirait de même avec la pince garnie de fil , et on en ferait la ligature. Ce moyen simple, et sans inconvénient , met le malade et le chirurgien à l’abri de toute inquiétude pour l’avenir , et doit paraître préférable à la compression , dont l’effet n'est pas aussi sûr , et qui exige des attentions dont tous les chirurgiens ne sont pas capables, et un repos que tous les malades ne peuvènt garder.
Il ne reste plus qu’à .panser la plaie.. Cependant il iaut examiner avant quel est l’état des tégumens qui
Panser 1 plaie.
couvraient la tumeur. Lorsqu’ils ont été amincis , et qu’ils ont perdu le tissu cellulaire dont ils étaient pour ainsi dire tapissés intérieurement , ils ne peuvent plus se coller aux parties voisines. Si on les laisse , ils se roulent sur eux* mêmes, s’endurcissent et forment des callosités qui retardent la guérison, et qui s’y opposent quelquefois. Cet inconvénient ne peut guère avoir lieu lorsqu’on a opéré par la doublé incision, qui laisse sur la tumeur un lambeau de peau qu’on emporte avec elle. Mais, lorsque les tégumens n’ont été que fendus , il est possible qu’il fàille en retrancher une partie. On y procède avec le bistouri , après les avoir fait soutenir d’ün côté par un aide, et les avoir tendus soi-même d^ l’autre avec les doigts de la main gauche. La plaie - est ensuite remplie et couverte de charpie , par-dessus ' laquelle on met des compresses de forme longue , une autre compresse fendue et trouée , pour servir de cour-bourse, et un large suspensoire, et le malade est placé au milieu de son lit , sur lequel il doit rester la tête et la poitrine' un peu élevées > et les cuisses et les jambes fléchies ; un rouleau placé sous les genoux rend cette position moins incommode. Enfin, si on s’aperçoit que le malade mouille son appareil en urinant , on le couvre avec un morceau de toile ou de taffetas ciré , percé en son milieu pour laisser passer la verge. Lorsque les accidens inflammatoires sont dissipés, et que les suinteraens séreux qui précèdent la suppuration commencent à être abondans , on renouvelle les pièces extérieures de l’appareil ; celles qui sont intérieures sont laissées en place jusqu’au neuvième ou dixième jour , temps où la suppuration est bien établie. Peu
OPlîllAXOlRE. 385
après les ligatures tombent ; on ôte le lien qui avait été placé provisoirement sous lè cordon , et on favorise la suppuration par tous les moyens d’usage.
Il est quelquefois arrivé que, le cordon étant malade, Lorsque le on ait été obligé de le lier fort haut , ou qu’il se soit ,nalIde°pîL trouvé étranglé dans l’anneau , dont il a fallu couper de
le pilier interne pour faire cesser cet accident. Ber- couper le pi-
^ lier interne
trandi rapporte qu’il a vu un malade sur lequel on a de l’aîinean.
1 1 / - 1 , . 1 , Bertrandl l’a
employé ce procédé , saife dire quel en a cte le succès, vu faire. Garengeot le recommande dans tous les cas -, sans doute L^Faye^^t dans la vue de prévenir l’étranglement que l’anneau ^escr^e^nt. doit produire sur le cordon , Ibr^ue celui-ci vient à se tuméfier.' La Faye et Ledran le prescrivent âüssi, mais avec resîfiction. Il ne peut être indifférént de diviser une des bandelettes aponévrotiques , au moyen desquelles le muscle grand oblique vient se fixer au pubis. Peut-être doit-U en résulter des tiraillemeris et une inflammation qui s’étendent jusque sur les parties Quel.doit intérieures du bas-ventre. La manière dont on fait à présent la ligature du cordon dispense d’avoir recours à ce moyen , parce que ne portant que sur les vaisseaux sanguins qui entrent dans sa composition , cette ligature n’est pas suivie d’un engorgement et d’une augmentation de volume aussi considérables que celle qui comprenait toute son épaisseur.
Du Cancer de la verge.
.Lorsqu’à la suite de chancres vénériens mal traités cette
la verge devient carcinomateuse , et que la maladie ne'^jj^ Pampatas’étend pas jusqu’ à- sa racine, ou quelle n’est pas com-
pliquée avec l’engorgement des glandes des aines, on ne peut se dispenser de l’amputer'. Cette opération est aussi recommandée dans le cas d’affection gangréneùsej mais elle n’est pas nécessaire alors : car si la gangrène est bornée, les parties qu’elle attaque se séparent d’ellesmêmes. Si au contraire le mal fait encore des progrès , l’extirpation ne l’empêche pas de s’étendre plus loin. L’amputation de la verge pourrait offrir une ressource utile en quelques autres circonstances. Peut-être auraitelle sauvé la vie au jeune homme dont il est parlé dans les annotations anatomiques d’Albinus. On lui avait plié la verge avec fçrce dans le moment d’une violente éreetion. Il y survint peu à peu une tumeur qui n’al- , '
térajt pas la couleur delà peau, et qui n^mpêchàit pas ^
quelle ne glissât aussi Ebrement qu’à l’ordinaire. Là j
pressipB la faisait, disparaître en entier dans les conlme.neemens , mais dans la suite cette tumeur ne s’effaçait qu’en partie. Comme elle avait assez de mollesse , on la prit pour unabcès , et on jugea à propos d’y appliquer des maturatifs qui la firent augmenter de vo- ' lume. On se détermina à l’ouvrir , contre Fa vis d’Albinus. Il en sortit beaucoup de sang qu’on eut de la peine à arrêter, et le jeune homme mourut en peu de i
jours- par des hémorrhagies lentes qui se succédèrent. :
On trouva , par la dissection , que la maladie était un anévrisme du corps caverneux, maladie qu’on au- ^
rait dû reconnaître plus tôt , puisque la tumeur était molle , flasque , et peu considérable lorsque la verge était sans action, et qu’elle devenait plus ferme et plus grosse lorsque la verge roidissait.
Quelques- Quelques - uns , au lieu d’amputer la verge , cou-
OPÈRAtOIRS, 387
seiUent de l’extirper au moyen d’une ligature qu’ils font autour de ce corps , après avoir placé une canule dans l’urètre , ou avoir introduit une algalie dans la vessie. Ge fut ainsi qu’on opéra le paysan dont parle Ruisch dans ses observations. La première ligature fut douloureuse. On en fit une seconde pour accélérer la môr^ tification. La partie fut enveloppée avec une vessie mouillée pour recevoir les urinés et -ëiripècher l’odeur. Le cinquième jOur , le membre était- mort ; on le retrancha avec le bistouri saiïs qu’il survînt d’hémorrhagie. Deux îftitres jours après ^ ôn ôtala sonde, devenue inutile par la chute du cordon-avec lequel -on avait lié. ün de mes élèves m’a' dit autrefois avoir vu opérer de cette manière avec succès. Hèister et Cdureellès la- recommandent comme préférable à l’amputation. Ce sont peut-être ses succès, dans des cas de gahgrène , qui- en ont fait porter un jugement aussi’ favorablé. Dans ceux dè carcinome , elle doit causer les douleürs les plus vivos , comme il arrivé toutes les fois que les ligatures portent sur les tégümens. On pourrait les couper avec le bistouri ou lès entamer avec un cordon de fil de coton trémpé dans dè l’âcide nitreux , avant de lier le corps caverneux et l’urètre : mais ce serait deux opérations pour une , et cette façon d’extirper la verge' serait peut-être encore fort douloureuse.
11 vafüt mieux l’emporter avec le bistouri. Le malade étant couehé sur lé bord droit de' son lit, le chirurgien saisit la vergé dé la main gauche avec l’attention de tirer les tégümens vers le^ gland , et il retranche la partie d’un seul coup. Il -introduit ensuite une algalie jus-^ que dans la vessie. S’il manquait à cès précautions , il
ploient la ti-*
Observation de Buisclr.
Elle est recominandée par Heister et par Cour-
^ Manière d’opérer avec le bistonri.
serait possible que le corps caverneux et l’urètre se retirassent avec force du côté du pubis , et que la peau se repliant sur elle-même, bouchât l’ouverture de l’urètre , et devînt un obstacle insurmontable à la sortie des urines. Ledran a vu cet inconvénient arriver. Il . fallut appuyer le doigt sur le lieu malade à plusieurs reprises , pour sentir lo point où les urines faisaient effort pour sortir. On y porta la pointe d’une lancette, et l’ouverture, qui avait été faite. avec cet instrument, fut entretenue au moyen d’une canule.
Hémorriia- L’amputation de la verge est quelquefois suivie d’une effusion de sang assez considérable. Je l’ai vu s’échapper avec force de la veine honteuse, moyenne et des artères qui rampent sur les parties latérales et supérieure du corps caverneux , et sourdre du tissu spongieux qui remplit ce corps et de celui de l’urètre. , Ge sang a été bientôt arrêté par l’application d’un fer prêt à rougir , avec lequel je touchai la surface de la .plaie, dans la vue de .détruire les points , carcinomateux qui auraient pu n’avoir pas été emportés. Dans une occasion où je m’étais contenté d’un appareil compressif , je l’ai vu se porter dans la vessie , et ressortir inêlé avec, les urines qu’il teignait fortement. Surpris d’un événement aussi peu attendu’,.je levai l’appareil, et jé vis bientôt que ce sang , fourni par une artère du tisSu , spongieux de rurètirê , coulait entre ce canal et la : ' sonde. Je l’arrêtai avec une mèche de charpie dont j’entourai cet instrument en manière d’écharpe, et que je poussai jusque sur l’endroit d’où il sortait.
Manière d’y En général,les:hémorrhagies de cette espèce doivent
remédier. * ■ \ ° r.* i '
eire arrêtées comme les autres. Si les. vaisseaux d ou
vient le sang sont gros , il est prudent d’y faire autant de ligatures qu’il s’en présente. On se sert pour cela d’une pince à disséquer qui traverse le nœud du fil dont on va se servir, comme lorsqu’il s’agit de lier les vaisseaux spermatiques après le retranchement du testicule. Si les vaisseaux sont d’un petit calibre, ou que le sang suinte du corps caverneux comme d’une éponge , il faut l’arrêter avec les styptiques aides de la compression. Un plumasseau assez épais , trempé dans une dissolution aqueuse de sulfate d’alumine , et fortement exprimé , est appliqué sur la surface de la plaie. Ce plumasseau est contenu par un: autre qui est sec, -et celui-ci par les doigts d’un aide. ' Lorsque le; sang est arrêté , on met des compresses fendues , dont les chefs sont c;coisés sur les bourses , et le tout est assujetti par un bandage en doubleT,ou par xles languettes -de linge garnies à leur extrémité d’une ;substan ce emplastique un peu collante , telle que de la gomme ammoniaque dissoute dans du -vinaigre, et épaissie au bain-marie jusqu’à consistance de miel. Il est quelquefois utile de couvrir cet appareil avec une espèce de trousse-bourse de toile ou de taffetas ciré , pour empêcher qu’il rie soit mouillé par les urines. Dés trousse -bourses de maroquin m’ont paru meilleurs j 'en ce qu’ils iie s’humectent pas aussi aisément. Il en faut plusieurs , qu’ori fait sécher à' mesure qu’ils sé troûvent gâtés.
Les pansemens n’ônt rien de' particulier. La sondé , qui était nécessaire au moaïent de l’opération pour empêcher que rurètre ne fût bouché par le renversement et la tuméfaction des tégumens , devient bientôt iriutüe, parce qiie la suppuration les relâché. Peut-
R'uisch recommande ■une sorte de cannle pour diriger l’u-
*Ue!
être cependant faut-il encore en faire usage vers la fin du traitement , pour empêcher que la cicatrice ne cause un trop grand rétrécissement à l’urètre: Bertrahdi rapporte un cas tiré des ouvrages de Nannoni, dans lequel il fallut agrandir l’ouverture de ce^canal , qui était fort resserréé, parce qu’on n’avait pas eu cette attention. Rùisch dit qu’ après l’opération dont il a été parlé plus haut , il fallut faire faire, au malade une ca-, iiule d’argent pour faciliter l’écoulement de ses urines. J’en ai fait, usage lors' de la première . amputation de la verge que j’ai pratiquée , parce que le mal avait exigé que ce corps fût coupé, fort près du pubis, et que le malade était mouillé chaque fois qu’il urinait. Ceux que j’ai opérés depuis n’ont pas eu besoin de ce. secours. Ils, ont poussé leurs urines fort, loin , et dans, une direction presque semblable à celle qu’elles ont dans l’état de la plus parfaite intégrité.
' Dxi^cancer de l’utérus
( De, toutes les maladies auxquelles la femme est sujette:, lé, cancer utérin est sans contredit Fune des plus fréquentes , et cette a.ffeetion offre cela de particulier que, bien qu’elle soit une.de celles,, de. pe. genre qui offre pendant .le plus long-temps à la çh,irurgie des chances de succès , c’est c,epe]ada.nt celle de toutes qu’on guérit le moins souvent , parce qu’elle ne se manifeste par des signes, apparens que quand elle a fait desp.rogrès tels, qu’il n’est plus possible, d’y remédier.
Il est donc de la plus haute importkn, ce de çorinaîtire exactement les symptômes qui accompagnent eefte
PBKATOIRE.
maladie , surtout à son début > afin de né pas faire partager aux malades une sécurité funeste lorsqu’elles yiennent .à; temps opportun réclamer les secours de l’art.
Le cancer utérin commencé presque toujours par le col de la matrice , eto’est ordinaâemént la lèvre postérieure du museau de tanche qull -envahît d’abord. Gomme toutes les maladies de ce genre , il débute sous deux formes principales^; Quelquefois çest un engor-i^ gement ehrcmiqûe plus ou moins considérable , qui passe^à l’état squirrheux^ puis à la dégénération éarçinomateusej le plus souvent c’est Un véritaîde ulcère Ca^ cereux, qui repose immédiatement sur le tissu mêmë de la-matriGe- : la seule différence; bien marquée qu-il y ait entre ces deux modlfications'de la même maladie j c’estd’existepee -,' dans lepremicr.cas, d’une tuméfection plus oü moins considérable qui n’a pas lieu dans le second. -Dé quelque nfanièi?e quela maladie ait dér butép elle feiit ;des. progrès. La^ dégénéra trop , . après avoir détruit d’avant en. arrière le col de l’ Utérus , éii-vabk son corps , en. s’étendant de proche en proche et de dedans en dehors des couches intérieures aux: Go.Ucbes extérieures J mais de telle softê que , dans teuslêstempsde la maladie), la limite qui sépare ce qui. est J»aladé;de.ce:qui,est siinJ). est inonrseulèment assez brusque, mais encore qu’en portant l’instrumeitt; trançhant. à quelques ligpes séateifcœnt au delà de là siuface ;Uleérée ran. .est pr^quç; jærtain de dépasser; cette limite;etid’arriv.er i-à des tissds non encore altérés* Il n’est pas rare de voir des; matrice qui pdeaiSsentpapT fai temènt ïsain es lorsqu’on les examine seulem^t à
l’extérieur, et donç tout le col, et quelquefois même l’intérieur est passé à un état de dégénération carcinomateuse très -avancé.; Enfin , au bout; d’un terme qui peut varier par une multitude de circonstances faciles à saisir, Iç mal , ne se bornant plus à l’organe primitivement affecté , se,. propage aux parties contiguës- Les parois du vagin se durcissent, le tissu cellulaire qui unit ce canal au bas fond de la vessie et au rectiim se prend; ces. organes eux-mêmes participent bientôt: à l’affection , des ouvertures de communication, s’établissent entre leurs cavités et celle du vagin , qui se trouve transformé en un yaste cloaque par où passent à la fois les urines et les matières fécales mêlées aux produits de la dégénératiôn carcinomateuse ; la :dia^ thèse cancéreuse s’établit, et les malades succombent aux progrès du marasme et des accidens eolliquatifs.
Le cancer utérin attaque les femmes à toutes les époques, de, la vie qui suivent la révolution de la puberté quels que soient d’ailleurs cleut-tèmpérament etleurs habitudes ; cependant il, est iplus 'fréquent chez celles qui sonfcâgées ! de 4Ô; ài 5o . ans que chez, les^ autres. . , ;
Symptàmes. • symptômes qui annoncent son tdébùt sont; très-.
pério,<ie. obscurs ; très- variables i, et ne diffèrent en rieri deoeux d’u®e inflammation chronique quêdevraât se terminer par résolution. ; ; ;; ,
Tantôt; c’est quelqüe:irFégularité;notable^ dans l’ap^parition des' menstrues, ;qui deviennent plus fréquentes; et plus. abondantes chez les femmes -qui sont encore réglées, et qui semblent se rétablir plus où mOïn s- com-, plétement chez celles qui ont dépassé la^'fcritique.
Tantôt c est un écoulement sanîeux<‘, sanguinolent ou sanguin j qui' subvient' sans douleur immédiatementaprès l’acte dé la copulation. Ordinairement la malade éprbuve'ün sentiment pénilile de tension et dé liraille-> ment dans lés régions lombaires, hypogastriques et iü-guinales ; elle, est affectée d’érivie fréquente d’urinéP,^ de ténesme , d’hémorrboïdés 5 elle devient tout à coii^ sujette â, dès ïïùeursbîâncîies àbôndahtês'et d'unéiideur forte , et elle* réssént parfois quelques doûleüts lancid nantés qui semblént'traversér: lê côl dél’utéïüs; 'Héiireuses celles quf éprouvent alors çèT-accidéfis'Sd’iirîè^ manière, assê? marquée pour sé aétérmîriér'à vëni'P consulter un mé^èçiniéciàlré: Si l’on pratique lé toucbér â cette épÔqilé ," ôn trouve que le- museau de' tanciie est ramolli en tota.lité bü seuiëmént en pârtïé^ et dur dans lés éûtrés points ; qu’îb laisse cbulér, pàr^ réffet dé la pfe'ssion‘âés,d6îgts,"üridiquidé sânièuxbu sanguinolent .analogue à celui .qÜi s’écoule éprès %[ coït: que rbriècé de 'i’utérüs' ést éntr’ouvèrV et irrégulier. , . "
Gés altérations J réconnuès par Té totÉclier pèùvériS étï-è réndueéséh'sibres à la vûe a l’âide^TÜh insirûmén^ particulier qui fait aussi rèconnaître qüë'la coùîeu^ des parties peut, passer du rouge pâle au roüge^ vmfèî et lividé, iâns qii’il existe éiicore d’ulcérâtibn. Nous voulons -parler spèculiihi ïiiéri, ^ ...-q
Cet instrument, 'qui appâr'tîérit a M'. Récamîër, différé de'celui qu’on trouve représéiité sbüs Té memé"nb‘mj dans Tbuvrâgé de Sçultët, et qui etâit'cômpôse'dé de'ux ou de trois bran elles 'pàrail^ès, côneavès éh ‘dedans J éohvexes en delibrsV qu’on introduisait réunies dans
période.
le vagin , et qui y en s’éloignant ensuite à volonté l’une de l’autre, à l’aide d’un inécajaisine particulier renfermé dans le manclie, écartaient les parois du canal, et permettaient de voir jusque, dans soji fond. Il consiste seulement da.ns un cône creux, lait en étain poli , coupé perpendiculairement à son épaisseur, vers sa petite extrémité, QÙ il est garni d’un léger bourrelet qui lui permet d’epabrasser le col de Tutérus sans le bie^set î large et taillé en bec de flûte à
son extrémité oj^pqsée , qui est celle qui doit rester en deb.eçs. JEn plaçant une, bougie au-devant de ‘cet instrument, on voit très-distinctemenr ies parties sur lesquelles esl, appuyée sa petite extrémité, et le canal qu’il .fermé, P^mûi-él de porter, au besoin, jusque sur col de rutérus^ des substances càustlques, sans crainte d’intérèsser les parois du vagin qu’il protège; .
Cependant sa longueur devenan t Incommode iQrsr, qu’on veut porter .les instrumens de la chirurgie sur les .parties malades , M. Dupuytren l’a lait a^éduire à, la la longueur ordinaire du vagin , et a fait ajouter tout près, de sa large extrémité manche à angle difeit: duvec, cette- niodifiçation, on peut opérer sans, aucune gêne, en conservant l’avantage précieux de voir ce
qupn fait. y ; . .
ha maladie peut rèster plusieurs mois, et mèpie plusieurs années, à l’état quq vient dfêtre, décrit, ^ et", pendant tout cetfeteryaUe, on ne doit pas désespérer de là voir, céder , à. un. traitement m'édical bien, dirigé^ Maiy eufln ce temps très -variable ^ant écoulé, diverif symptômes viennent annoncer qu’efle a passé à li^ seconde période, c’est-à-dire à l’état de pancer ulcéré.
OPERATOIRE. 3^5
Ordinairement les jncommodités propres à la prerhière péribde augmentent tout à coup d’intensité : les dou-r leurs lancinantes deviennent plus fortes , plus fré-i quentes, et se font sentir à la fois dans le col de î’utérusj dans les aines et dans les cuisses; des pertes sanguines plus ou moins répétées, et. quelquefois effrayantes , se déclarent; l’écotilement vaginal dévient plus abondant . etichoreux; il le charge du détritus dés parties dér générée|,et de caillots de sang en putréfaction et il , acquiert cette odeur çàractéristiqué' propre à, faire soupçonner la naturé de raffeetioncaehée qui le foutr nit , nature sur laquelle le toucher , qui fait sentir le col de l’utérus ramolli, fongueux , ulcéré , et l’intrOr ductipn du spéculum, qui le; fait voir 'dégénéré en un champignon çancérenx , ou ^to^ngé par.un .tilçère carcinomatenXj ne peuvent , laisser aucun doute. . ^
Enfin, soit que des douleiim dauf, le reeturn et la 3® période, vessie, et l’écoulement involontaire des matières’fécalês et des urinescpar la vulve, aient précédé ou non ' le passage de la nialadie de l’état local à l’état d’affection générale, la diathèse Gancéreusé .s’établit, et avec élle la troisième période, de cette maladie, dont les syinptômes sont assez connus poun que nous puissions nous dispenser. de . les reprod.üirè ici,; s >
On sent qu’une multitude de circonstanees peuvent faire varier à l’infini la marche, de la maladie. Quelquefois les maladés. périssent dans fa période dé début, ou lorsque la maladie est encore: à l’étât de cancer local par l’effet d’une perte foudroyajnte ; d’autres fois elles meurent épuisées par la fréquence d’hémorrhagies peu considérables, d’autres fois enfin elles suc-
UE tA MÉDECINE
combent à une péritonite sur aiguë. Souvent elles parcourent tous les degrés de l’affection cancéreuseji fnais avec une rapidité telle, qu’il semble que la maladie s’est développée , a crû, et s’est terminée en quelques semaines. Toutes ces différences tiennent à une foule de causes qu’il est ordinairement difficile de saisir, et par conséquent de faire connaître' d’une manière même générale. • - ’
Traitement. Tant que le caUcer Utérin h’est qu’à la première période^ et se confond avec la simple inflammation chronique , il ne, réclame que le traitement de ce genre d’affection. Une fois qu’il est passe à l’état de cancer ulcéré, c’est-à-dire -aussitôt qu’il existe véritablement, les moyens de là médecine, sont impuissans pour le détruire. Lès procédés de la chirurgie peuvent seuls le combattre avec avantage ; malheureusement les cas où ^ “ ils peuvent êtru appliqués sont extrêmement restreints.
' Uppération n’est facile et sure que lorsque la maladie est encore boruéè 'au col de l’organe; elle devient difficile et d’un succès ■ douteux , quand la dégénéra-
tion- a envahi aine' portion un peu considérable du
corps ; enfin- élle est tout-à-fait impraticable quand ce èô'rps- tout entier est affecté ; et à bien plus forte raison quand les parois du vagin et les parties environnantes sont prises. -
Le- cancer du col de Tutérus, susceptible d’être opéré, peut se présenter dans deux états fort différent, qui déterminent le choix entre la rescision et la cautérisation, les seules méthodes qu’on puisse employer pour le détruire. - i -
Dans le premier état , le col a conservé assez de con?
sistance pour être saisi et fixé à J’aide des pinces de Muséux, et la maladie est assez peu avancée pour qu’on puisse trancher dans des parties évidemment; saines ; dans le second j les parties, sont ramollies, et rendues tellement friables par la dégénération , qu’il est impossible de les fixer et de les saisir ; de ces deux cas , l’un permet l’emploi de la rescision, l’autre exige celui de la cautérisation. ■ - ; .
Pour exécuter le premier de ces procédés ^ il suffit Rescision de s’être muni d’un spéculum uteri d’une dimension ^rntérLf** proportionnée à celle du vagin, d’une pince de Mu'^ seux , et d’instrumens propres à opérer la rescision , et qui consistent, soit en un couteau à deux tranchans, courbé sur son plat, soit, ce qui est le plus ordinaire, en une paire de très-longs et forts ciseaux également courbes sur leur plat et parfaiteinent tranchans, d’un très-petit cautère en bouton ou en roseau ,
.d’un peu de charpie, de quelques compresses et d’un bandage en T.
La malade étant placée à la renverse sur le bord de procédé, son lit, lesjambes fléchies sur les cuisses, et celles-ci sur •le bassin; le chirurgien introduit le spéculum xpx A a eu / l’attention d’oindre d’huile, et le donne à maintenir à un aide. Gelafait, ilsaisit et-attire légèrement à lui, avec la pince de Museux tenue de la: main gauche , toute la portion du col de l’utérus qui est affectée de dégénération carcinomateuse , et il la retranche avec le couteau , ou mieux ayçc les ciseaux tenus de la droite , et qu’il porte alternativement en haut, en bas et sur les côtés , en tournant en dedans leur concavité , et
fen les faisant agir, autant que possible, sur les partiel saines , au delà des limites du mal. Ces limites sont faciles à distinguèr toutes les fois que là raàladîe a comihencé sous forme d’ulcère. carcinomateux, parce que, comme nous l’avons déjà dit, cet ulcère répond imm*é^ diatement sur des tissus sains : lofs , au contraire, qii’un gonflement chronique des lèvres du museau de tanche à précédé sa dégénération , elles sont beaucoup plus diffieiles à Saisir. Dans ce cas même , il n’est pas. tare de voir , au bout de quelque temps , la plaie de l’opération qu’on avait crue appuyée sur des tissus smiplement engorgés , reprendre le caractère d’une ulcération carcinomateuse. Souvent aussi , le ■ gon^ flèment de la lèvre antérieure est tel, quelle couvre entièrement la postérieure , et que ce n’est qu après l’àvoir enlevée qu’on peut' juger du degré d’altérà»tibn qu’à éprouvé celle-ci. Gr, comme c’est par cette lèvre supérieure que Commence ordinairement la maladie , il arrive quelquefois qu’ après avoir exécuté complètement l’opération en avant, on est obligé de ne la faire que d’une manière coinplète en arrièfé. “Dans l’un et l’autrè de ces cas, on achève la cure à l’aide de la cautérisation. ,
Le procédé qui vient d’être exposé est celui de M. Dupuytren. Il diffère de celui de M. Osiander, professeur à Goêthinguè , qui, le premièr, a pratiqué l’excision du col dè l’utérus , en ce que ce chirurgien ha pas employé le spectilûm uteri, et en ce, qu’il commençait par traverser le museau de tanche avec deux anses de fil pour le fixer, au lien d’employer à
OPÉRATOIllE, 399
cet lisage la pince de Museux. Il' est facile de sen*tir les avantages <jue présente celui du professeur de Paris.
En général , l’écouleinent du sang qui, après l’exeision est plutôt salutaire que nuisible , doit être abandonné à lui-même. Si cependant il survenait une héfnôrrhagie , et qu’elle fut fojptîie par un point disr tinct et isolé de la surface de là plaie , il faudrait- s’en rendre maître par l’application d’un bouton de feu sur l’orifice du vaisseau : si , aii contraire , le sang se montrait en nappe, un tamponnement léger du vagin suffirait pour l’arrêter; il est rare qü’âprès l’excision il survienne une inflammation assez considérable ; pour exiger l’emploi de quelques moyens particuliers ; ordinairement la , cicatrisatipn de la plaie, un peu plus longue à obtenir quand celle-ci repose sur dés tissus engorgés , que lorsqu’elle appuie sur dès tissus parfaitement sains, est complète en quinze jours ou un mois.
Lorsque la maladie a rendu lés tissus telleinent friables qu’il est impossible de les saisir pour les fixer^ sans les rompre, ou bien lorsqu’elle a repullulé après l’excision , c’est la cautérisation qu’il faut employer.
La malade , placée comme pour l’excision, et \e spéculum étant introduit , le cbirurgien commence par âbsterger la surface du carcinome avec quelques bou^ léttes de charpie portées par de longues pinces , afin^ d’en mieux distinguer l’aspect et la disposition. -
A moins que la surface ne soit très-égale , il faut coinmencer par Y unir en enlevant toutes les végétations carcinomateuses qui la recouvrent. M. Dupüy-
Cautérisa-
tion.
bE LA MÉDECIWE
tren se sert à cet effet, j ou des longs ciseaux dont il a déjà été parlé, ou d une espèce de cuiller en acier, dont les bords sont tranchans , et qui a quelque analogie avec celle: dont se servait Bartish pour extirper l’œil ; ou, enfin, d’une espèce de plaque qui a laforme d’un carré, dont les angles sont arrondis, légèrement courbée sur soi^lat, et tranchante par trois de ses bords; le quatrième étant celui d’où part la tige qui la soutient. A l’aide de ces deux derniers instrumensj qui peuvent agir à la fois comme des espèces de gratoirs et comme des instrumens tranchans ordinaires , nous avons vu un grand nombre de fois M; Dupuytren, non-seulement nettoyer les ulcères qui présentaient une surface plane , mais encore l’intérieur même de l’utérus de toutes les végétations carcinomateuses qui le remplissaient, et faciliter ainsi singulièrement l’action du caustique. Celui-ci est solide ou liquide. Le caustique solide qu’emploie M. Dupuytren *est la potasse parfaitement pure, dont il a fait faire des cônes dont la base a au moins un pouce de largeur , et dont le sommet est mousse, et qu’il place dans un fort portécrayon, de manière à présenter soit leur base, soit leur sommet, aux parties, selon la disposition de la surface malade.
L’expérience a prouvé que le meilleur caustique qu’on puisse employer sous forme liquide est une sdlution concentrée de nitrate de mercure dans l’acide nitrique. .On met, ordinairement deux gros de sel sur une once d’acide; mais les proportions peuvent varier depuis un jusqu’à quatre gros. Quelle que soit celle de ces deux substances dont on ait fait choix , il faut
4oi
avant de lappliquér , commencer par placer au bas de la surface ulcérée une boulette de charpie. sèche , destinée à absorber les iiquides chargés de particules caustiques , que leur poids entraîne pendant la durée de l’application , vers les parties déclives, et qui pourraient s’écouler entre l’extrémité du spéculum et le col de l’utérus , et attaquer plus ou moins profondément les parois du vagin. Gela fait , on absterge soigneusement ia surface de l’ulcère , à la fois pour la dessécher et pour en reconnaître parfaitement la disposition, et on procède à l’application (i). Celle-ci dure environ une minute, à moins'^e la malade n’éprouve de vives douleurs , ce qui est rare. On termine l’opération par une injection copieuse, qui lave la surface cautérisée, et revient par le canal du spéculum, chargée de toutes les portions de caustique non combinées ; après quoi on retire la boulette de charpie et le spéculum , et l’on plonge la malade dans le bain. Aubout de quatre ou six jours , lorsque l’irritation occasionée par l’action des caustiques est apaisée, et lorsque les escarres sont détachées, on recommence l’opération de la même manière, et on la réitère autant de fois que l’aspect des parties malades semble l’exiger. Lamétrite et la péritonite sont plus à craindre à la suite de la cautérisation qu’après la rescision du cancer utérin ; cependant , en prenant la précaution de mettre la malade au bain immédiatement après, ces accidens se développent très-rarement. Toutefois , il ne faut jamais perdre de vue qu’ils sont possibles , et qu’on doit faire tout pour les éviter. La cau-
(i) Voyez Prolégomènes, pag. 33o et 335.
4oa
térisation est une ressource précieuse contre les maladies qui n’ont pas pu être attaquées par la rescision ; et si elle réussit moins que cette dernière méthode, c’est qu’en général on rie l’emploie que dans des cas où , d’avance, il a été impossible d’assigner les véritables limites du mal.
L’art d’attaquer directement le cancer utérin est une des conquêtes et l’un des bienfaits de la chirurgie moderne. Malheureusement les cas parfaitement favorables à la réussite de ses procédés sont assez rares ; le plus souvent, les malades ne se présentent que lorsque leur maladie a fait des progrès tels, que l’extirpation de l’utérus pourrait seule les sauver ; mais cette opération peu difficile qui a été faite dans des cas où un prolapsus avait jeté l’organe hors du vagin , et qui a réiisSi plusieurs fois, n’a jamais été pratiquée pour le tirer de la profondeur du lieu qu’il occupe. Quoi qu’il en soit, voici quels sont les résultats généraux des opérations pratiquées à Paris par MM. Dupuytren et Récamier. Très-peu de malades ont vu leur état empirer, soit par l’effet de l’extension de l’inflammation au corps de l’utérus et au péritoine , soit par l’effet d’un surcroît d’activité donné à la dégénération carcinomateuse , par l’action ‘ irritante du caustique. Chez un grand nombre, la marche de la maladie a été ralentie ou suspendue pendant un temps plus ou moins long ; enfin , beaucoup ont complètement guéri , et , parmi celles-ci, plusieürs sont devenues enceintes, et ont accouché très-heureusement, sans que ni pendant, ni après leurs couches, elles aient éprouvé aucune atteinte nouvelle de leur maladie, )
OPÉBATOIRB. 4o3
8® Des tumeurs faites par le déplacement des parties: molles.
Ces tumeurs sont : la hernie du cerveau , la procidence de l’iris, la hernie du poumon, celles du ventre, les déplacemens de la matrice et du vagin, et la chute du rectum.
( On appelle hernie la tumeur que forme un organe lorsqu’il est sorti en totalité ou en partie de la cavité qui doit le contenir.
Les causes immédiates des hernies, quoique trèsnomhreuses et très-variées, peuvent se rattacher à un petit nombre de chefs. Dans quelques cas, c’est une solution de continuité spontanée ou accidentelle', qui livre un passage insolite aux viscères , ou une contusion qui détermine leur issue .en affaiblissant ou en détruisant les obstacles que la nature a mis à leur sortie. D’autres fois la maladie paraît "devoir être attribuée à quelque disproportion survenue lentement ou d’une manière rapide , entre la pression des organes contenus dans une cavité et la résistance de ses parois, ou entre le volume peu considérable des viscères et la grandèur des ouvertures naturelles. C’est ainsi que les attitudes ou les efforts particuliers à- quelques profession^, le développement extraordinaire de quelque organe, la cessation subite de quelque état physiologique ou pathologique , qui pendant sa durée a fortement distendu les parois d’une cavité et dilaté ses ouvertures, et qui, par sa brusque disparition , laisse les unes trop faibles pour soutenir convenablement les viscères, et les autres trop ouvertes pour s’oppo-
Des hernie* en général^
Cause*.
ser à leur évasion , concourent puissamment à la production de certaines hernies. -Mais , le plus souvent, la cause à l’occasion de laquelle cette maladie paraît , est si peu énergique qu’il est impossible d’en attribuer la prpduction à la seule action de cette cause : souvent enfin, la maladie est tout-à-fait spontanée. La conséquence naturelle à tirer de ces faits , et de leur fréquence comparée à la rareté des autres , c’est que la plupart des circonstances auxquelles on rapporte communément l’apparition des tumeurs herniaires, constiy tuent simplement ce qu’on nomme en pathologie des causes occasionelles, et que c’est à l’organisation ellemême , c’est-à-dire à la mobilité naturelle afux organes splanchniques, à l’espèce de mouvement expansif dont, ces organes sont animés, et par conséquent à la pression continue qu’ils exercent sur les parois deâ cavités qui les renferment, d’une part, et, de l’autre. part, à l’exactitude avec laquelle ces parois s’appliquent sur les viscères ainsi qu’aux points peu résistans et aux ouvertures qu’elles présentent, qu’il faut rapporter non-seulement l’aptitude à les contracter, mais encore la disposition qui y donne le plus communément lieu.
Compositioa • Dès qu’un organe renfermé dans une cavité est modes hernies.
bile ou anime de cette sorte de mouvement d’expansion qui porte la plupart des viscères à envier des prolongemens vers les points où ils n’éprouvent point d’obstacle à leur développement, il est susceptible de * faire hernie , et cet accident survient aussitôt qu’il
trouve une issue suffisante. '
La plupart des viscères peuvent donc abandonner leur résidence ordinaire pour faire partie d’une tu-
OPÉBATOiaE.
meur herniaire , et, sous ce rapport , la composition ^
des hernies est variable à l’infini ; mais , indépendamment de ces différences, qui tiennent à la nature et au nombre des parties déplacées , il en est de très-importantes, qui dépendent du nombre et de la nature des tissus qui leur servent d’enveloppe. Dans tes hernies qui ont liéu à là suite de plaies pénétrantes , les organes déplacés se présentëni^à nu à l’extérieur; dans celles qui se font à travers le tissu des cicatrices, ou qui sont formées par des organes dont la disposition est telle, qu’ils peuvent soulever la membrane séreuse qui tapisse la cavité d’où ils sortent, pour arriver à l’ouverture qui leur livre passage , les parties ont pour enveloppe tous les tissus placés au dehors de cette ouverture , et dont la nature varie selon les différentes régions; dans la plupart des cas enfin , les organes, en se déplaçant, poussent au-devant d’eux la portion de membrane séreuse qui bouche l’ouverture qui les transmet au dehors , allongent son tissu, s’en coiffenr en quelque façon, et s’en enveloppent en lui donnant la forme d’une espèce de bourse , dans laquelle ils sont contenus. C’est cette enveloppe qu’on nomme le s»? sac herniaire , et dont les effets, peu importans ou peu connus dans les hernies de la tête et de la poitrine, sont de la plus haute importance à étudier et à connaître , pour établir la théorie et le traitement des hernies abdominales, à l’histoire desquelles la sienne se rattache plus spécialement.
Il est rare qu’une hernie n’ait pas quelques suites fâ- Effet» du, cheuses pour l’organe qui la forme ou pour l’individu "^sur^iero^qui en est affecté.
L’irritation qu’éprouvent les parties déplacées par l’effet de l’altération plus ou moins considérable qu’elles éprouvent dans leur forme, des rapports nouveaux dans lesquels elles se trouvent , de l’allongement de leur tissu , de la gêne apportée à leurs mouvemens et au libre exercice de leurs fonctions , et surtout par celui de la constriction qu’exerce sur elles la circonférence de l’ouverture qui leur livre passage, sont des circonstances suffisantes pour expliquer la facilité avec laquelle les accidens s’y développent. Mais de toutes ces causes d’accidens , aucune n’est aussi puissante et aussi féconde que la dernière dont il a été fait mention , c’est-à-dire l’étroitesse relative de l’ouverture transmission. -En effet, si la disproportion est fort considérable au moment même de l’apparition de la hernie , la circonférènce de cette ouverture, qui est presque toujours aponévrotique-, serre fortenient les parties herniées à leur passage; celles-ci, irritées, s’enflamment, se gonflent et font effort contre le cercle étroit qui les étreint à la manière d’un lien circulaire, et là gangrène des parties déplacées est souvent, dans le court espace de quelques heures , le résultat de cette ^ espèce de lutte établie entre elles et les tissus inextensibles qui les compriment. C’est ainsi que se forme l’acci- /dènt auquel les pathologistes ont donné le nom diétran- Étrangie- gl^Tnent.^oï?, , au contraire, que l’ouverture de transœent. mission est relativemént assez large pour n’opérer qu une constriction médiocre sur les parties qui la traversent , le développement des accidens dus à cette cause est, à la vérité, beaucoup moins rapide, mais, en général, ces accidens ne sont pas moins redouta-
blés ni moins certains. Quelles que soient la largeur de rouvértùre et la laxité de son contour , il est impossible que les organes puissent s’y développer à l’aise comme avant d’y entrer et après qu’ils en sont sortis j ils sont donc plus ou moins gênés au moment du passage; la circulation veineuse et le cours des matières quebeaucoup d’entre eux sont destinés à charrier, s’y trouvent ralentis; ils se gonflent, s’engouent, s’enflamment, , et si l’inflammation est vivej les accidens de l’étranglement se manifestent. D’autres fois ces accidens ne surviennent qu’àprès que les organes , altérés , épaissil, carnifiés par l’effet de l’inflammation chronique, et ayant ou non contracté des adhérences entr’eux ou a:vee^ leurs enveloppes, sont devenus relativement trop volumineux pour pouvoir , supporter lesi obstacles que la résistance des parties qu’ils traversent oppose à leur développement. , ‘
Ce n’est pas seulement dans l’inextensibilité des tissus qui transmettent au dehors les organes déplacés , qu’il faut chercher la cause des accidens d’étranglement qui peuvent survenir , beaucoup d’autres circonstances peuvent la déterminer ; mais comme ces circonstances sont particulières aux hernies' de certaines régions , nous n’ên parlerons qu’à l’occasion des cas auxquels elles ont rapport. La même raison nous engage à terminer ici ces généralités. Nous nous bornerons à faire remarquer que c’est en définitive à la gêne qu’éprouvent les parties herniées , par l’effet de leur déplacement et par suite de la compression quelles éprouvent à leur passage ou après leûr sortie, qu’il faiit attribuer la plupart des accidens primitifs ou consécutifs des hernies.
Indications
générales.
4o8 d e la médecine
D’où il suit que l’indication la plus générale quelles présentent , c’est la réduction des parties déplacées et l’emploi de moyens capables de s’opposer à la reproduction de la maladie , et de favoriser la clôture de l’ouverture dont la dilatation a été la cause première du mal. Ces moyens varient pour chaque région. En général, ils .consistent dans une position convenable et une compression méthodique. Mais la réduction n’étant pas toujours possible, soit à cause des adhérences que les parties ont contractées à l’extérieur, soit par l’effet; d’xm étranglement , l’indication fondamentale , restant la même, il se présenté des indications accidentelles auxquelles il est de la plus haute importance de satisfairel Dans le premier cas, par exemple, la réduction doit être remplacée par la simple sustension des parties; et dans le dernier, elle doit être précédée de la dilatation à l’aide du bistouri, de l’ouverture herniaire.) •
De ta hernie du cerveau,
(' Cette maladie a reçu, le nom d’encéphalocèle. Elle est congénitale ou accidentelle. Dans le premier cas , elle est la suite d’un retard dans l’ossification du crâne, surtout au niveau des fontanelles , et de la, tendance que le cerveau a , comme tous, les autres viscères , a se développer dans le sens où il n’éprouve point d’obstacle. Dans le second caa^ da maladie reconnaît pour cause une perte de substance éprouvée par les os de la cavité et, la formation d’une cicatrifee trop faible pour résister avec efficacité àT effort expansif de l’encéphale.
La maladie s’offre sous l’apparence d’une tumeur arrondie, lisse, molle, indolente, sans changement de couleur à la peau , agitée de mouvemens alternatifs d’élévation et d’abaissement isochrones à ceux du cœur, disparaissant en totalité ou en partie par 1 effet d une compression ou d’un taxis méthodique , et qui existe , lorsqu’elle est congénitale , aux endroits des fontanelles, surtout des inférieures , et, lorsqu’elle est accidentelle , dans le point même où le crâne a éprouvé quelque perte de substance. Cette tumeur est plus ou moins volumineuse ; car elle peut contenir depuis une très-petite fraction jusqu’à la totalité de la masse cérébrale. Lorsqu’elle a acquis un volume un peu considérable , elle occasione ordinairement des vertiges , des éblouissemens , et la paralysie plus ou moins durable de diverses parties.
M. Sanson a déposé dans les pavillons de l’École de Médecine de Paris, le corps d’un enfant nouveau-né chez lequel toute la masse cérébrale sortait du crâne par la fontanelle postérieure, et était logée dans Une espèce de sac formé par le cuir chevelu. Cet enfant, dont la représentation en cire a été déposée dans le Musée de la Faculté, a vécu environ quinze heures, pendant lesquelles il a bu, évacué^ crié, en un mot exécuté toutes ses . fonctions comme, un enfant pàrfaiteirient conformé.
Le prognostic de l’encéphalocèle est en général fresgrave, surtout si on l’abandonne à elle-même. Presque toujours les sujets lié tardent pas ai succomber' à des symptômes d’inflamrnatiôn et de compression 'èétébrales. '
L’indication que présente cette maladie est simple et
4lO I-A MÉDECINE
fàcile à saisir ; elle consiste à exercer sur la tumeur une compression douce , égale, permanente, afin d’en obtenir la réduction et de la maintenir réduite jusqu’à ce que la perte de substance soit comblée par les progrès de l’ossification, ou jusqu’à ce que la cicatrice ait acquis plus de solidité.
üné pelote de charpie, une compresse, ou une plaque de carton battu, de plomb, d’argent, ou de cuir bouilli, soutenues ;;paÉ^^ un bandage approprié , suffisent pour remplir cette indication.
L’encéphalocèîe' peut , dans quelques cas , paraître spontanément , c’est-à-dire à l’occasion d’une carie des os du crâne. MM. Lallement et Baffos ont dernièrement observé des hernies du cervelet par suite d’une perforation spontanée de l’occipital, )
- De, la -procidence de P iris. - '
L’iris, membrane mince et vasculeuse de peu de consistance'^ ne se soutient dans le lieu quelle occupe que par la pression que l’humeur aqueuse exerce sur elle. Si cette pression vient à manquer , l’iris s’affaisse, et dans le cas ou cela arrive, parce que l’humeur aqueuse s’écoule au dehors à travers une plaie ou un ulcère à la cornée, l’iris est entraînée par elle , et se glisse au dehors , où elle forme uné tutnèur de couleur noire , don^ le volume varie depuis celui d’une tête de mouche jusqu’à celui d’un petit grain de chenevis, laquelle est douloureuse, gêne les mouvemens des paupières, et de l’œil , est accompagnée d’une inflammation quelquefois assez vive, trouble la perception dés objets, et
4ll
n a jamais lieu sans que la forme de la pupille soit dérangée. C’est ce que l’on appelle ordinairement un staphylôme. Mais j’ai donné ce nom à une autre maladie, d’après M. Scarpa, et je désigne celle-ci sous celui de procidence de /’/m, comme le fait cet illustre professeur.
On a cherché à remédier à ce mal en repoussant la tumeur au dedans de l’œil avec un styletmousse, après avoir agrandi l’ouverture de la cornéé , pour que l’iris rentrât avec plus de facilité, en incisànt la tumeur à sa base , ou en la faisant tomber par la ligature. L’expérience a fait abandonner tous ces moyens pour , s’en tenir à la cautérisation de la tumeur avec un caustique quelconque, mais surtout avec le nitrate d’argent fondu. Pour le plus souvent, il faut plusieurs applications de ce caustique pour ramener la tumeur au niveau de la cornée. Ces applications sont douloureuses, et doivent néanmoins être réitérées jusqu’à ce point , et en même temps jusqu’à ce que la chute de l’escarre laisse voir sur l’ulcère une disposition granuleuse qui annonce que la cicatrisation est prochaine. On fait usage, pour l’accélérer, d’un collyre avec un déçigramme de sulfate de zinc dans trente-deux grammes de mucilage de graine de coing. Quelquefois on est obligé , pour calmer l’inflammation et les douleurs, d’avoir recours aux antiphlogistiques et aux caïmans. . "
Dans le cas de plaie ou d’ulcère à la cornée, on voit quelquefois s’élever sur cette partie des tumeurs de même volume, mais claires et transparentes , que l'on dit être formées par le déplacement de la membrane qui est propre à l’humeur aqueuse. Quelle qu’en soit
l’espèce , ce genre de tumeur doit être traité avec le caustique , comme la procidence de l’iris.
( Cependant, comme le traitement qu’on vient de conseiller contre la procidence de l’iris n’est pas exempt de quelques dangers, on ne devra l’employer qu’en cas d’absolue nécessité. M. Demours pense qu’il faut en général abandonner cette maladie à elle-même, et quelle guérit tout aussi bien. De nombreuses observations ont prouvé à M. Dupuytren que dans la plupart des cas, on peut éviter d’avoir recours aux caustiques, en tenant les malades couchés sur le dos , et en exerçant sur l’œil une compression qui doit être très-lé« gère.)
, ■ De la hernie du poumon. '•
Cette hernie ne peut avoir lieu qu’à la suite de plaies fort larges à la partie antérieure et inférieure de la poitrine. Lorsque les muscles intercostaux ont été divisés dans une grande étendue / il reste à l’endroit blessé une sorte de vide qui ne sè remplit pas, parce que ces muscles qui se sont retirés ne peuvent se rapprocher par aucun moyen. C’est à travers le vide qu’ils laissent que le bord des poumons qui y correspond peut se porter aü dehors et faire saillie àu-dessous des tégumens, ainsi que je l’ai vu arriver une fois. Le fait à été rapporté à l’article des Plaies de la poitrine. Il peut y en avoir d’autres , mais je né les connais pas.
Des hernies du veritre.
Les hernies du ventre prennerit différens noms, sui-
vant les lieux où elles se manifestent. Celles qui paraissent au pli de l’aine , et qui descendent ensuité le long du cordon spermatique ou du ligament rond de la matrice, s’appellent hernies inguinales. Celles qui se montrent à la partie antérieure et supérieure de la cuisse se nomment hernies crurales. On appelle hernies ombilicales ou exomphales, celles qui sont situées aux environs de l’ombilic. Celles qui ont leur siège à la partie supérieure et interne de la cuisse, près du scrotum ou des grandes lèvres, sont connues sous le nom de hernies du trou ovalaire. Les hernies qui se manifestent à la partie supérieure et postérieure de la cuisse, audèssous du pli de la fesse, sont des hernies ischiatiques. Celles qui descendent dans le vagin portent le nom de hernies vaginales. Lorsqu’elles occupent un des côtés du périnée , ce sont des hernies du périnée. Celles enfin qui paraissent en tout autre lieu de la circonférence du ventre, sont nommées hernies ventrales. Quelquesunes de ces tumeurs prenneiU aussi leurs noms des parties quelles , renferment ; telles sont les hernies de l’estomac, celles de la matrice, et celles de la vessie urinaire.
Les viscères dont le déplacement forme ces différentes espèces de hernies sont enfermés dans une poche membraneuse qui leur est fournie par le péritoine. Cette poche est ce qu’on nomme le sac herniaire. Il y a peu de hernies où eUe ne se rencontre. Les anciens , qui ne croyaient pas que le péritoine pût s’étendre assez promptement pour fournir une enveloppe aux parties qui sortent du ventre, qu^nd les hernies paraissent d’une manière subite, pensaient que ces hernies étaient
Anatomie cliirnrgicale de l’abdomen.
Paroi postérieure.
■ is5
Parois latérales et antérieures.
faites par rupture, et que les autres se faisaient par dilatation. Cette distinction n’est plus admise, parce que les hernies qui arrivent promptement, et celles qui se font d’une manière lente, ont également un sac herniaire.
( La structure des parois de l'abdomen est , dans chacune d’elles, en rapport avec les usages particuliers qu’elles doivent remplir , indépendamment de leur usage commun de servir à la formation de la cavité du bas ventre.
Placée entre le thorax et le bassin , à la partie postérieure de l’abdomen auquel elle sert de paroi dans ce sens , la colonne lombaire , entourée par les piliers du diaphragme , par les muscles psoas , carré des lombes , vertébraux inférieurs, sacro-lombaire, long et grand dorsal, qui la fixent en s’y attachant médiatement ou immédiatement, semble avoir été destinée à lier entre elles toutes les parois abdominales, à en assurer la solidité , à fournir un point d’appui et comme un centre commun à leurs mouvemens , et à offrir une attache fixe à une partie des viscères contenus dans la cavité quelles circonscrivent. 4
Nées, en effet , des côtés de cette colonne par plusieurs feuillets qui forment des gaines aux muscles dont nous avons parlé, et qui ferment complètement dans ce sens la cavité abdominale, les aponévroses postérieures du transverse et de l’oblique interne se, portent un peu en dehors pour donner insertion au corps charnu de ces muscles. Ceux-ci forment conjointement avec le grand oblique abdominal qui les recouvre, un triple plan musculaire à fibres entre-croisées. S’élargissant en se portant en devant , et se recourbant sur eüx-mêmes ,
ces muscles s’attachent, d’une part, à la partie inférieure du thorax, de l’autre, à la crête iliaque, et se terminent en avant parune large aponévrose commune. Celle-ci, fixée en haut à la partie inférieure de la circonférence de la poitrine , s’épaissit inférieurement , et laissé latéralement entre elle et l’échancrure qui sépare l’épine iliaque antérieure, supérieure et celle du, pubis auxquelles elle s’attache , un intervalle fort large pour le passage des muscles psoas et iliaque et des v.msseaux et nerfs cruraux. Près de son insertion au pubis , elle présente une ouverture pour la sortie du cordon testicu- ' laire ou du ligament rond de la matrice. En avant, après avoir fourni une large gaine pour le muscle droit abdominal quelle contient dans son épaisseur, et dont elle emprunte une grande force, elle se confond sur la ligne médiane avec celle du côté opposé en formant la ligne blanche dans laquelle se trouve l’anneau ombilical. Le fascia superficialis U&m. cellulaire sous-cutané , en, dehors, et, en dedans, le fascia transversalis ^ sont les ■
tissus qui complètent, dans ce sens, l’épaisseur, des parois abdominales proprement dites.
La colonne lombaire, en donnant insertion aux pi- Paroi supéliers du diaphragme, fixe solidement la paroi supérieure de l’abdomen entièrement formée par le muscle , et qui n’est par conséquent qu’une cloison mince, voûtée et mobile , qui sépare la cavité du ventre de celle de la poitrine , et qui- s’ouvre pour laisser passer l’œsophage, la veine-cave inférieure, l’aorte et le canal thorachique.
Enfin, en bas , la colonne lombaire s’unit au bassin , Paroi infé*; sur lequel repose l’abdomen , et dont le plancher , formé
par les muscles ischio-coccygiens et relevëurs de lanus^ ainsi que par une aponévrose placée dans l’écarte: ment des branches derischion, et percé des ouvertures propres au rectum, à l’urètre et au vagin, constitue^en quelque sorte la paroi inférieure, laquelle est cependant séparée de la cavité abdominale par une espèce de canal large et court , dont la circonférence présente les ouvertures de transmission des vaisseaux et des nerfs obturateurs et sciatiques.
La capacité abdominale, ainsi réunie à celle du bassin, et formant une cavité spacieuse tapissée par le péritoine et communiquant avec la poitrine, avec le tissu cellulaire abdom^al extérieur , avec celui des régions inguinales,!^ des bourses, des grandes lèvres, de la partie supérieure et interne de la cuisse , avec celui de la fesse, etc., par les ouvertures diaphragmatiques, par l’anneau ombilical, par le canal inguinal, par l’arcade crurale , par le trou sous-pubien et par les échancrures sciatiques,, est toutefois divisée par un rétrécissement très - marqué qui correspond au détroit supérieur du bassin , en deux cavités secondaires , dont l’une supérieure , vaste , dilatable , plus large en haut qu’en bas et plus étendue transversalement que d’un côté à l’autre, a son axe dirigé obliquement de haut en bas et un peu d’arrière en avant, et dont l’autre, étroite, peu allongée, plus large à son milieu qu’à ses deux extrémités , inextensible , a son axe dirigé èn sens inverse du premier, qu’il croise un peu au-dessous de l’ombilic. La première est formée par l’abdomen proprement dit et par la fosse iliaque. La seconde n’est autre chose que l’excavation
OPIÎRATOIUK, 4^17
Üu bassin. C’est dans le grand espace, résultant de la réunion de ces deux cavités que sont logés les oi-^ganes de la digestion , des sécrétions biliaire ^ pancréatiquë, urinaire, et, dans la fenirae surtout, une parlje considé- . râble de ceux de la génération.
De tous ces organes -, les plus volumineux et lès Disjjosition moins mobiles sont ceux qui occupent la circonfé- ^cL^sfalrle’ rence de la cavité ; au milieu se trouvent beux qui piuTTu jouissent d’une grande mobilité et qui peuvent se prêter à une réduction de volume plus considérable-, résulte pour Le foie, la rate, l’estornac, le duodénum j le pan- des hernies, créas, les reins, la vessie, la matrice, forment une /espèce de cercle doublé par celui qiie décrivent le cæcum , le colon et le rectum , et au centre duquel se trouve la masse libre et flottante des intestins grêles et l’épiploon. Cet arrangement n’est point indifférent, car il offre cela de particulier que les organes quij. par leur volume et leur fixité j sont les moins propres à faire partie d’une hernie , sont précisément eri rapport avec celles des parois de la cavité qui sont le moins disposées à permettre la production de la maladie ; tandis que les organes les plus mobiles et les plus propres à se réduire à un petit volume sont incessam.raent en contact avec les points de la circonférence abdominale les plus disposés à leur donner issue' au dehors. La paroi supérieure, l’inférieure, la postérieure et les latérales, sont peu exposées,^ la première, à causé de sa position , la seconde à cause de sa situation hors de l’axe de la.cavité abdominale, les autres à cause de leur solidité, de leui? épaisseur et de leur contexture , et toutes à cause du volume et du peu de mobilité
^l8 os 0.4 iMÉDECINE
tles’ organes avec lesquels elles sont en rapport, à devenir le siège des hernies. La paroi antérieure, au contraire, mobile, extensible, traversée par plusieurs ouvertures , et ayant à soutenir la pression dès intestins grêles et de l’épiploon, c’est-à-dirè des organes abdominaux les moins volumineux et lés plus mobiles, qui , abaissés par le diaphragme suivant la direction de l’axe de la cavité, soutenus par les organes pelviens qui préviennent leur introduction dans le bassin , et dirigés par la surface oblique des muscles psoas et iliaque, viennent précisément faire effort contre les points correspondans aux ouvertures les plus considérables qu elle présenté; la paroi antérieure de l’abdomen, disonsnous, est non-seulement de toutes les parois abdominales, mais encore de toutes les parois de cavités , celle qui réunit les conditions les plus favorables à la production des hernies. >
Lesouver- Il n’cst donc pas étonnant que de toutes les maladies rltleTnTsont de ce genre, celles qui sê font par. les anneaux iriguipari'esq^lles n^tix et par bnFcade crurale, soient incomparablément imissent'se fréquentes; mais l’énumération qui a. été faite
faire. ^ la tête de cet article prouve qu’elles ne sont pas les Seules , et elle prouve également que les ouvertures naturelles dés cavités ne sont pas les voies uniques par lesquelles les viscères, puissent Se fairë jour au dehors. Chez un assez grand nombre d’individus , outre les solutions de continuité conformes au vœu de là nature , les parois abdominales en présentent d’autres qui sont anomales, et qui dépendent d’une organisation imparfaite. C’est ainsi qu’ôfi trouve souvent entre les -fibres d’une aponévrose, entre les faisceaux d’un
muscle, ou même entre deux muscles voisins, des intervalles qui n’y devraient point exister. On trouve de ces éraillemens de tissu sur r'aponévrose abdominale antérieure , aux environs de; l’ombilic et de l’anneau inguinal; on en trouve encore dans les parties charnues du diaphragme, dans le corps des muscles qui forment le plancher du bassin ; il s’en forme quelquefois sur la partie antérieure du vagin ; enfin chez quelques sujets il existe inférieurement entre le bord antérieur du grand dorsal , le bord postérieur du grand oblique et la partiè correspondante de la crête iliaque, un espace triangulaire qu’on ne trouve pàs chez la plupart des autres. Tous ces défauts dans la texture des parties peuvent permettre aux viscères de s’échapper. Sans doute que les hernies qui ont lieu par ces voies extraordinaires sont beaucoup moins fréquentes que les autres, mais nous avons dû les faire connaître afin de -compléter l’énumération des différons pèints de la circonférence abdominale qui peuvent devenir le siège de ce genre de maladie.
On sent au reste que ces considérations anatomiques deyanl s’appliquer à un très-grand nombre de cas, ne peuvent être ici traitées que d’une maniéré très-générale, et ne nous dispensent nullement de faire en détail l’anatomie chirurgicale des diverses ouvertures par lesquelles se font les hernies , lorsque nous arriverons à l’histoire de chacune de ces maladies en particulier.
Les dispositions anatomiques naturelles dont nous avons parlé, ne suffisent pas pour déterminer la production des hernies abdominales , car elles existent
chez lüus les hommes, et tous les hommes ne sont pas affûtés de hernies. Elles font seulement connaître comment il est possible que les viscères se déplacent , quels sont ceux de ces viscères les plus susceptibles de déplacement, et quels sont les points par où ils tendent le plus naturellement à sortir.
ddeufeUes Tant qu’une organisation conforme au vœu dé la des hernies nature établit un juste équilibre entre l’effort des vis-
abdomiuales. ,
cères et la résistance des parois., la production des hernies est impossible. Mais aussitôt qu’un vice d’orgànisation a rompu cet équilibre , la maladie est imminente et elle ne tarde pas à se manifestér. Ce vice est quelquefois originel. On voit des familles tout entières^ composées d’individus qui portent des herniés-. Ce n’est pas , pour cela, que cette maladie soit héréditaire, dans le 'sens que l’on cfonne ordinairement à ce mot : l’aptitude à la contracter est seule transmise des pères à leurs enfans. Dans beaucoup de cas, cette aptitude j tout-àfait individuelle , paraît devoir son origine ou ses progrès à des causes qu’il est facile de reconnaître et d’âp- Causes qui précicr. Ainsi le développement excessif de quelques-!diminuant uiis des viscères contenus, comme cela a lieu dans les
îa résistance , . . , >. . , , .
des parois, hydtopisies enkystecs , dans certaines, degenefatiôns organiques , dans la grossesse , etc. , un épanchement d’eau dans la cavité du péritoine , Un eipbon point excessif, qui distendent fortement les parois abdominales , les amincissent et dilatent leurs ouvertures , et surtout la cessation subite de cés divers états, qui laisse les ouvertures abdominales dilatées et pour^însi dire béantes , sont des occasions de hernies bien connues et bien constatées , et qui toutes agissent de la
même manière , c’est-à-dire en diminuant la résistance des parois abdominales et en augmentant le diamètre de leurs ouvertures. D’autres causes agissent en augmentant la pression des viscères abdominaux contre les parois de la cavité. ÇeUes-ci sont en général moins efficaces que les premières. Il est, en effet, difficile de concevoir que les organes puissent traverser de vive force des parois solides ou des ouvertures qui ne seraient pas disposées à leur livrer passage. Mais, en supposant qu’ elles seules ne suffisent pas dans quelques cas pour produire une hernie, elles en aident et en accélèrent singulièrement la formation , quand elles se joignent à celles dont nous venons de parler. De ce genre spnt l’usage des corsets et généralement de tous les vêtemens qui serrent la partie supérieure du ventre en laissant libre sa partie inférieure ; l’habitude des cris., de la toux , de l’éternuihent, du chant, surtout à ger noux , position dans laquelle les ouvertures sont relâchées; celle de l’équitation; celle des efforts nécessaires pour soulever des fardeaux , pour sauter pu gravir ; les efforts de raccouchement , du vomissement , de la défécation , de l’émission des urines dans certains cas de rétrécissement du canal de l’urètre , etc.
Enfin il y a des causes qui , par ellès-mêmes et indépendamment d’aucune prédisposition , sont suffisantes pour produire des hernies : telles sont les plaies pénétrantes , les cicatrices lâches auxquelles elles donnent lieu, les pressions violentes exercées sur l’abdomen parle passage en travers d’un corps grave sur cette partie , et généralement toutes les causes extérieures ^ physiques ou mécaniques.
Causes qui agissent en augmentant l’effort des TÎscèrçs.
Causes sufe
Des enveloppes des lierriies abdominales.
Hernies
dépourvues
Tous les viscères abdominaux:
422 Pli I-A. MÉDECINE
Nous avons déjà dit que quel que soit le viscère qui se déplace , ordinairement il pousse au devant de lui la portion de membrane séreiise qui passe en dedans de l’orifice de l’ouverture qui lui livre passage , et s’en forme une enveloppe immédiate qu’on nomme le sac herniaire y laquelle s’appliquent, comme autant d’enveloppes successives, tous les tissus placés au dehors de l’ouverture herniaire, èt dont le nombre et la, nature varient dans les diverses régions dé la périphérie de la cavité. Le sac herniaire des hernies abf dominales , formé par la dû péritoine , est pyr riforme, et présente iinfond qui est évasé, un orifice par lequel sa cavité communique avec la grande cavité péritonéale , et, entre le fond et l’ojrifice, une pàrtie rétrér cie et allongée qu’on nomme son col. Sa face' externe est assez adhérente aux tissus environnans pOur que la réduction en soit, en général, difficile; sa face interne est séreuse, humide et lisse , et partout en contact avec les viscères déplacés. Il existe dans'la plupart des herr nies du bas^ventre, ët joue un rôle des plus importans dans rhistoire de ces herniés et même dans la production d’un grand nombre des accidens qui y surviennent. Cependant toutes n’en sont pas pourvues. On admet généralement que celles de la vessie et du cæcum, et celles qui se font à travers une plaie ou une cicatrice , n’ont point d’enveloppe péritonéale.
Tous les viscères abdominaux peuvent faire partie d’une hernie, mais la partie inférieure dé l’intestin grêle et l’épiploon, à cause de leur moindre volume, de leur plus grande mobilité , et de leurs rapports avec la paroi antérieure de l’abdomen , sont les
organes qu’on y rencontre le .plus souvent. Après ceux-ci, vi^nent le jéjunum, le cæcum et i’iS italique du colon ; puis la vessie , l’estomac ', l’utérus , et les ovaires, dont l’apparition au dekors est extrêmement rare. •
En général les organes conservent dans les hernies Anange- , les rapports respectifs qu’ils ont entre eux ou avec gaues. , les ouvertures ; l’intestin grêle pousse au devant de lui l’épiploon ; le cæcum sort plus souvent pat une oùvertui'e placée à droite que par une ouverture placée à gauche, l’iS du colon plus souvent à gauche qu’à droite, etc. Cependant cette disposition n’est pas constante , et dans certaines herniés, surtout dans celles qui sont anciennes , l’ordre et l’arrangement dès viscères sont quelquefois tout-à-fait intervertis.
Le volume des hernies est variable èt en rapport Volume avec le volume , lé nombre et la quantité des parties abdo^- * déplacées. En général il est d’autant plus Considérable que la maladie abandonnée à elle-mênie est plus ancienne. Les d^ux termes extrêmes sont fournis parles tumeurs qui ne contiennent qu’unè petite portion d’épiploon pu une très-petite partie du calibre d’un intestin grêle , et celles qui renferment , non-seulement toute la portion mobile du canal intestinal j mais encore la presque totalité des viscères abdominaux.
Quant au mécanisme de leur 'production , ce que Mécanisme nous avons dit des causes qui les produisent suffit, (factîon'^dês il nous semble, pourTexpliquer suffisamment; et nous ne saurions que répéter ici ^e’ les hernies abdominales se font ou parce que la résistance des parois ou des ou-
4a4 îf'A MÉDEeiN'K '
veriures est affaiblie, ou parce que la pression des viscères est augmentée, ou enfin parce que, «omme cela a lieu le plus souvent, ces deux circonstances se trouvent réunies, et qu’elles agissent concurremment. C’est • ,
là la manière la plus ordinaire d’en concevoir la production.' Quelques personnes cependant admettent exclusivement un seul de ces modes de formation . Suivant M,. Ravin (i) « Dans tous les cas ^ ce n’est pas le relâ- (
« cbement de l’aponévrose qui détermine la chute des I
« intestins ; c’est tout le contraire : la chute des in- .« testins détermine le relâchement de l’aponévrosel »'
Nous avons déjà répondu à cette théorie en énumé- |
rant les diverses causes à l’occasion desquelles les hernies peuvent être produites, et nous ajouterons ici une ^
seule observation qui s’applique non-seulement à cette ^
théorie, mais encore à toutes les autres. C’est que, '
quelle que soit celle qu’on adopte, il y aura toujours certains, déplacemens qui resteront fort difficiles à expliquer. De ce nombre sont : Y ascension et la sortie de la vessie urinaire par l’anneau sus-pubiep , la sortie du cæcum par l’anneau inguinal du côté gauche , celle des ovaires par les mêmes ouvertures, etc., et bien entendu que nous ne parlons pas ici des casdans lesquels ces organes adhérant à d’autres, les ont suivis dans leur trajet hors de l’abdomen , mais bien de, ceux dans lesquels leur déplacernenl est primitif. On a vu plusieurs.
(i) Essai sur la Théorie .des Hernies, de leur, étranglement,, et; de leur cure radicale. Paris , 1
fois la vessie urinaire constituant à elle, seule une hernie à travers l’anneau inguinal.
Quoique la plupart des viscères abdominaux puissent Descriptlo^^ sortir de la cavité qui les renferme, et quoique certaines hernies ah-' hernies soient privées de cependant les hernies . formées par l’intestin et l’épiproon isolés ou réunis, et qui sont pourvues d’une enveloppe péritonéàle , sont si fréquentes. pcU* rapport aux autres , que . celles-ci constituent de véritables exceptions, qu’on ne peut comprendre dans une description générale de la maladie.
Quand une hernie apparaît sans douleur et sans, efr fort- ordinairement elle s’est formée lentement ; les' récente et
\ libre.
voies par lesquelles les organes se déplacent ont eu le temps d’êtrq, préparées pour les recevoir, et le contour des ouvertures n’exerce sur eux aucune compression qui puisse les gêner. .On la reconnaît alors à une tu-, raeur située sur quelques-unes des ouvertures par lesr quelles se forment ordinairement les hernies , ét qui ' est hé^au milieu des circonstances qui les provoquent,
Cette tuineiir est indolente, sans changèment de couleur à la pea.u , plus molle, moins volumineuse, et disparaissant même quelquefois tout-à-fait pendant que le malade est couché , plus volumineuse et plus tendue quand il est debout, qu il fait quelque effortj qu il -tousse, etc.,, réductible pa vune pression bien dirigée , et reparaissant aussitôt que les efforts, de réduction ont cessé. Aces symptômes communs^ à toutes, les. hernies récentes et • libres., s’en joignent d’autres qui varient et quipeüvent servir à faire soupçonner oq même à faire reconnaître quelles sont lès parties qui la forment. Lorsque c’estl’in- SymptAine*.
particuliers tcstin qiû cst déplacé, le malade est ordinairement su- * cèîe!'^” à dqs coliques, à des vomissemens ; les borborygmes qu’il éprouve se font souvent ressentir jusque dans la tumeur elle^rmême ; celle-ci est unie et élastiqüé, son volume ,, variable, est plus considérable pendant la digestion, ou pendant que l’anse intestinale qui la forme, et dont quelquefois on peut apercevoir ou sentir les mouyemens, est distendue par des gaz, que dans aucun antre moment; elle es| facile à réduire; la ré'duction s’en fait en bloc, et elle est accompagnée d’un bruit parparticuiiCTs^ ticulier qu’on nomme le gargouillement. Quand c’est l’epipioceie. ] epiploon qui forme la tumeur, elle est molle, pâteuse, inégale , moins variable en volume, moins sujette, à produire des coliques, des nausées, etc. ; elle ne rentre point en bloc, mais sa réduction est ^ccessive et Symptômes se fait sans bruit. Enfin quand la tumeur présente épiplocèir une partie plus élastique et plus. facile à réduire, et une autre plus molle , plus pâteuse et moins, facile à remettre, en place : c’est une entéro-épiplocèle. ^qu’éprM- * Chez quelques, sujets la maladie, mêmeabandbnnée veut les par- ^ elle-même, changé peu de caractères; mais chez, la
ties constitti- ' or.
tires des her- plupart il ne tarde' pas à survenir dans la texture organique des parties qui constituent la tumeur, des cbangemens qui deviennent la. source d’accidens plus ou moins redoutables. La gêne qu’éprouvent les parties déplacées par le contour de l’ouverture qü’elles ^ ont franchie ; le tiraillement auquel elles sont soumises ; leur soustraction à l’action douce et permanente des parois intestinales , si utile à la régularité de leur circulation veineuse , et à l’exercice de leurs fonctions propres ; leur exposition à l’action près-
que immédiate des corps extérieurs; enfin l’action même des moyens , sOtivent mal dirigés , que l’art emplôie pour prévenir les accidens fâcheux dont sont presque continuellement menjacées les personnes qui sont atteintes de hernies , sont autant de causes permanentes d’irritation, et auxquelles elles ne sauraient toujours rester insensibles. Ces causes afgissent a la fois sur les parties contenues et sur les parties contenantes. L’épiploon s’engorgé, s’épaissit et se transforme en une masse graisseuse, quelquefois énorme , qui devient ir- pioon. réductible et par son volume et à cause des adhérences qu’elle ne tarde pas à contracter avec les organes voisins ou avec le fond du sac. D’autres fois, il devient dur, squirrheux, cartilagineux, osseux, etc. , et sè remplit de kystes séreüx où hydatiques. Quelquefois iî se déchiré et laisse l’intestin former des hernies seconiîaires à travérs la solution de continuité de son tissu, pubien il forme , par les adhérences qu’il contracté avec les parois ou le collet du sac, des brides plus ou moins résistantes au-dessous desquelles une anse de l’intestin peut s’engager. ’ . . -
L’intestin , par suite de là- pression qii’il éprouve au Altérations passage, ou par l’effet d’un bandage mal construit, s’irrite; son tissu, affecté d’inflammation chronique, s’épaissit; son calib're/dimihüe, surtout à l’ehdroit qui correspond au contour résistant de l’ouverture, et quelquefois même il s’oblitère tout- à-fait; sa surface extérieure enflammée s’unit soit à ellè-mêmé , soit aux parois ou au collet du sac , soit à l’épiploon. ,
Le mésèntère, par l’effet des mêmes causes , dévient Altérations plus épais dans toute sa portion qui est devenue ex-
Altération
Altérations du tissu cel-
Transfor-
Wation
?d*peüse.
terne,' et se transforme en une massé graisseuse ou se carnifie. Quelquefois raccroissement de son volume est dû à l’engorgement considérable de quelqiies-uns des ganglions lymphatiques qu’il contient ; d’autres fois aussi, il se déchire pour permettre à l’intestin de le traverser, etc..
Mais c’est dans les parties contenantes, et surtout dans le sac , que s’opèrent des altérations dont le nombre , la fréquence et les variétés semblent prouver que, dans beaucoup de cas, cette partie est, de toutes celles qni entrent dans la composition d’une hernie, celle qui, pendant long -temps au moins , souffre le plus. Une fois formée , la hernie tend continuellement à s’accroître , lorsque le passage reste libre. C’est principalement sur le corps du .sac lui -même que portent tous les -efforts de distension, et c’est aussi sur lui que les pressions extérieures agissent plus spécialement. Une irritation chronique s’en empare et , se communique aux tissus qui l’environnent et qu’il refoule en dehors. Tous s’épaississent et deviennent le siège de diverses transformations.
Uans quelques^ cas , le tissu cellulaire se charge de floeons adipeux dont l’accumulation produit une masse assez, considérable pour simuler la présence de répiplôôn. Cette tumeur graisseuse n’est cependant pas toujours consécutive à la hernie, quelquefois au contraire elle la précède et la produit. On voit en effet chez certains sujets pourvus d’un, fort embonpoint, la, face externe du péritoine donner naissance, à des prolongemens adipeux cylindriques et allongés,
dPÉKATOIRE. 439
qui se présentent , encore peu développés , aux ouvertures auprès desquelles ils sont placés, ou aux intervulles que laissent entre elles les fibres de l’aponévrose abdominale ou de la ligne blanche , s’y engagent , les dilatent peu à peu , se portent au dehors où ils s’épanouissent , et entraînent après èuX la membrane séreuse eh lui faisant former une poche dans laquelle les viscères abdominaux se précipitent. Tant Hernies que ce dernier effet n est pas produit, ces tumeurs des auteurs, lipomateuses constituent les hernies graisseuses de certains auteurs, maladie sans importance par ellemême , mais qui peut en acquérir comme cause de hernie , ou coharne pouvant donner lieu à diverses méprises. Quand elle existe seule, on peut facilement la confondre avec une hernie épiploïque ; il n%st même aucun moyen bien certain de les distinguer l’une de l’autre. Mais quand la tumeur adipeuse existe en même -temps qu’ünehernie véritable, soit qu’elle ait entraîné le sac, soit quelle ait été poussée au dehors en même temps que lui, soit qu’elle ne se soit développée qij.e long-temps après la production du péritoine ; sa présence peut occasion er les erreurs les plus graves quand les accidens nécessitent l’opération. Les transforriaa- Transformations graisseuses ne sont pas à beaucoup près les seules 865^ dont le tissu cellulaire extérieur ou sac puisse être affecté : une des plus ordinaires , c’ést son organisation en plusieurs feuillets concentriques les Uns aux autres, et si parfaitement distincts, que quelquefois les intervalles qui les séparent deviennent le siége^ d’épanchemens séreux plus ou moins considérablés. - Le nombre et l’épaisseur de ces feuillets varient. Leur
Cartilagi-
Altârations du sac.
Amincisse-
Eupture.
Épaississe-
Adhérences.
Cloisons.
aspèct est analogue à celui du véritable sac herniaire , au point qu‘’il faut avoir beaucoup d’habitude pour les en distinguer ; ils peuvent devenir le siège du développement de kystes séreux, et sont susceptibles de passer de l’état cartilagineux à‘ l’état osseux. Le sac herniaire proprement dit n’est guère susceptible de ces divers modes d’altérations;' et excepté les épanchemens séreux dont il devient quelquefois le siège, la plupart de ceux qu’U présente lui sont en quelque sorte particuliers. Quelquefois il s’étend et s’amincit de plus en plus, en sorte que, comme les tissus qui le doublent en dehors imitent sa dilatation ou son resserrement, les enveloppes de la hernie deviennent si niinces qu’on aperçoit au-dessous de la peau , la forme et les mouvemens des portions d’intestins déplacées. D’autres fois, il ne cède que dans un point. Il se déchire , et permet aux parties qu’il contenait de passer à travers la solur tion de continuité qu’il a éprouvée, et de venir se pla-^ cer immédiatement sous les tégumeiis. Le plus souvent irrité parles efforts que font les parties pour s’étendre , il résiste à là distension et s’épaissit. L’inflanamation lente, ou vive mais passagère et réitérée , qui s’en empare, établit entre lui et les parties qu’il contient, des adhérences qui forment des brides plus ou moins solides : quelquefois, au lieu de brides, de véritables cloisons s’établissent par le même mécanisme que celles qui se forment dans le kyste d’une hydrocèle, d’autres fois ce n’est ni une cloison ni une bride, mais un rétrécissement circulaire qui divise sa capacité en deux cavités secondaires communiquant l’une avec l’autre par une ouverture plus ou moins étroite , et dont les bords •
falciformes sont plus ou moins tranchans. C’est ainsi qu’un sac herniaire , d-abord simple , prend la forme d’un bissac, et qu’il dev:ient multi-1 oculaire. Mais de ment d» toutes les parties du sac , aucune n’est dàns des condilions plus favorables qùe son collet, pour éprouver et ressentir les. effets de l’irritation (i). Placé entre les parties qu’il contient et qui .tendent à le dilater^ éprouvant l’action immédiate du contour de l’ouverture herniaire, et d’autant plus tiraillé par le corpS du sac lui-même , que celui-ci est plus fortement distendu\par les parties qu’il renferme; il est souvent la première ^rtie qui s’enflamme; Son tissu se condense , perd son extensibilité ,, et acquiert une rigidité remarquable ; le contour de son orifice, qui se resserré de plus en plùs, devient falciforme ettranchant; et tandis que lui-même yowe quelquefois dans l’ouverture aponévro tique dilatée, les viscères qti’il contient, et qui jusque-là avaient été libres «îans leurs mouvemens , éprouvent une gêne plus ou moins considérable. Ceüx-ci ne pouvant plus pénétrer librement dans le sac herniaire , - et la maladie ayant une tendance continuelle à s’accroître, ils abaissent en masse la hernie et son enveloppe séreuse ; une nouvelle portion de péritoine contenant une nouvelle portion de viscères , sort de l’abdomen ; elle devient ^
au niveau de l’ouverture , le siège des mêmes phénomènes que celle qui. l’a précédée, et c’est ainsi qu’un même sac peut présenter plusieurs collets, séparés par plusieurs rétrécissemens successifs. Enfin, dans quel- collefs. ques cas rares, le sac ne s’abaissant pas soüs l’effort des
(i) Voyez Ravin, loc. cit.
^32 MÉDÈCIWlî
viscères , il s’en forme iin nouveau à côté du premier. ' ^
Difficultés On sent facilement que de pareilles altérations orga- **gTmens ap^ niques doivent apporter de grandes modifications dans diagnostic! l^s caractères de la tüineur, et par conséquent de grandes difficultés dans le diagnostic. En effet, bien qu’on ' sache queqtar suite de ces altérations la tumeur perd
la régularité de sa forme, qu’elle change de consistance^ et que, les parties qui la composent cessent de pouvoir être replacées dans la cavité abdominale , on peut encore s’y^Æromper et prendre une hernie ancienne pour une tumeur d’une toute autre nature, ou tout au moins hésiter à proùoncer sur son véritable caractère. A la vérité les cas dé cette nature sont fort rares, et l’on peut presque toujoui% reconnaître une hernie pour cé qu’elle est, par un examen attentif et à l’aide des signes communs. Assez souvent même il est possible de déterminer à quelle modification de l’organisation de la tumeur répond telle modification de ses caractères extérieurs qu’on a sous les yeux. Tant que la hernie est libre, on peut en général assez facilement reconnaître les tumeurs qui se développent -dans l’épaisseur de ses annexes. Leur persistance au dehors quand la hernie est réduite J l’immobilité qu elles conservent pendant les efforts d’expiration qu’on fait exécüter au malade, et ■le vide complet de l’ouverture herniaire, dans laquelle on ne rencontre plus aucun organe, sont des carac- * tères suffisamment distinctifs dé ces tumeurs' dont la
forme, la consistance , et la diaphanéité plus ou moins grande, servent ensuite à faire juger la -nature. Si les parties déplacées', libres en apparence , entraînent
OPERATOinE.
après elle lorsqu on les repousse, le fond de la poche herniaire , on pourra facilement juger que l’anse intestinale ou que la portion d’èpiploott déplacées adhèrent au fond du sac* Il est encore facile à la forme de la tumeur , de reconnaître l’existence d’un rétrécissement de la partie moyenne du sac, etc. Mais supposons qu’une transformation graisseuse du tissu cellulaire extérieur au sac existe en même temps qu’une hernie intestinale réductible, nous n’aurons aucun moyen de distinguer ce cas d’une entéro-épiplocèle dans laquelle l’épipl&on serait adhérent. Supposons une hernie de forme régulière , mais entièrement irréductible , il sera souvent impossible de déterminer si l’obstacle: à la réduction, est formé par l’augmentation de volume des parties déplacées ou par une adhérencé qui se serait établie entre elles ou qui les fixerait au sac; Sup posons enfin une tumeur herniaire irréductible encore, mais volumineuse, inégale, dure et opaque dans quelques -points, molle ou rénittente et transparente dans d’autres. Ces caractères so^t communs aux hernies pourvues d’un sac multiloculaire , à celles qui se sont compliquées d’engorgement des annexes du sac, de l’épiploon ou du mésentère, et du développement de kystes séreux dans l’épaisseur de ces parties. Comment alors distinguer ces cas les uns des autres?
Au reste, dans ces cas, ce qu’il y a de plus important, c’est de reconnaître le véritable caractère de la tumeur, et la possibilité ou l’impossibilité de la réduire. Quelles que soient, en effet, les altérations organiques dont une hernie soit devenue le^siége , tant quelle est réductible elle est en général moins grave . que celle nr 28
dc^nt les parties constituantes^ moins altérées , ne peu* veht plus être replacées dans rabdomen. Dès qu’une hernie est irréductible , les incommodités inséparables de' toutes ces sortes de déplacemens, qui ne sont que passagères tant que les viscères conservent la faculté de rentrer librement, deviennent habituelles ; et comme elle teM continuellement à s’accroître, et que les altérations organiques dont elle est le siège continuent incessamment à faire des progrès , il arrive presque toujours une époque où, soit par suite de la pression que les parties herniées exercent les unes contre les autres, soit par l’effet delaconstriction annulaire qu’exercent sur elles le collet ou les rétrécissemens du sac, la circonférence des déchirures accidentelles à travers lesquelles elles passent, ou les brides au-dessous desquelles elles s’engagent, les symptômes de l’engouement ou ceux de l’étranglement se manifestent d’une manière plus ou moins complète , et plus ou moins effrayante.
Accidens Ce sont CCS dcux aecidens , l’engouement et l’élranabdombales. glement des hernies abdominales, dont il nous reste à parler pour compléter l’histoire générale de ce genre nombreux de maladies, avant de nous occuper de ce qui a rapport au traitement.
L’engouement et l’étranglement des hernies, quoique très-différens dans leur étiologie et dans les indications qu’ils présentent, ont été long-temps confondus l’un avec l’autre. Monro paraît être le premier qui a indiqué les différences qui existent entre ces deux états des parties herniées; mais c’est surtout à Goursaud qu’on doit*de les avoir définitivement établies. L’engouement n’est autre chose que l’accumu-
OPÉRA.TOIUE.
lation des matières dans une anse intestinale herniée; rétranglement est le produit de la constriction qu’exerce sur les parties la circonférence de l’ouverture par laquelle ils sortent : l’engoixement est par conséquent particulier aux hernies intestinales, l’étranglement peut affecter les hernies formées par tous les organes. Enfin l'engouement, en donnant aux parties plus de volume , peut les rendre relativement, trop épaisses et produire l’étranglement ; l’étranglement , au contraire, quand il est primitif, prévmnt l’engoue- ^
ment de la hernie en suspendànt l’arrivée des misères dans la tumeur.
■ L’en'gouement ne se manifeste guère que dans le§ De l’engouehernies -anciennes et volumineuses , surtout lorsque depuis long-temps elles sont devenues irréductibles.
Alors, en effet, le ventre devient’, comme on dit, paresseux, et les malades sont habituellement constipés. Si dans ces circonstances un peloton de vers, ou quelque corps dur et réfractaire à l’action de l’appareil digestif, pénètre dans la hernie , ou bien si la gêne qu’éprouvent les viscères s’accroît au point de rendre difficile le retour dans l’abdomen des matières qu’ils reçoivent ; celles - ci , arrêtées , s’accumulent dans l’anse d’intestin déplacée qu’elles distendent de plus en plus. La tumeur se gonfle et devient pesante* et dure, le ventre se météorise ; la constipation se manifeste ; les hocquets , les nausées et les vomissemens surviennent; les matières rejetées, et qui sont d’abord chymeuses, prennent bientôt l’asj^ct de déjections bilieuses , puis enfin, de matières stercorales; enfin , après avoir duré un plus ou moins grand
De l’étranglement.
436 de ea médecine
nombre de jours , ou bien ces accidens se terminent tout à coup par des selles abondantes , ou ^ ce qui arrive souvent , la tumeur s’enflamme , et l’étranglement survient. Ainsi l’inflammation n’est qu’une suite, qu un symptôme secondaire de l’engouement j ' la constipation la précède de long-temps, et l’indicatibn la plus positive que présente la maladie , c’est de vider le canal digestif. Nous ajouterons que la possibilité même de remplir cette indication offre un nouveau caractère distinctif entre l’engouenient simpjp , c’est-à-dire non compliqué d’inflammation , et l’étranglement qui en est toujours immédiatement suivi, puisque les purgatifs ont d’autant moins' d’efficacité que l’inflamm'ation du canal intestinal est plus vive.
L’étranglement , dont la marche est beaucoup plus rapide que celle de l’engouement , constitue par cela seul un accident beaucoup plus grave. Son siège varie. Dans les hernies récentes provoquées par un effort, et qui survenues avec douleur, ont été dès leur début accompagnées des symptômes qui le caractérisent, il est produit par le contour de l’ouverture aponévrotique herniaire , qui , surprise en quelque sorte par les parties, au moment de l’effort, et n’ayant pu s’opposer à leur sortie , réagit alors sur elles en vertu de son élasticité; et il a constamment son siège au niveau de cette ouverture. Il peut reconnaître la même cause et siéger au même point dans les hernies anciennes, par l’effet d’une circonstance quelconque capable d’augmenter le volume des parties déplacées au niveau du passage, et de rendre l’ouverture relativement trop
OPÉliATOIRE.
étroite pour les contenir sans les comprimer. C’est ainsi que l’accumulation des gaz ou des matières dans les intestins , que le gonflement du mésentère ou de l’épiploon , que l’addition d’une hernie intestinale à une épiplocèle , ou d’une épiplocèle à une hernie intestinale, peuvent dans quelques cas le déterminer. Mais pour cela il faut qiie le sac herniaire ait conservé sa souplesse et son extensibilité , et c’est ce qui souvent n’a pas lieu. Dans les cas les plus ordinaires, lorsque quelqu’une des causes dont nous venons de parler vient à agir, ou même souvent par l’effet des seuls progrès de l’altération de l’organisation du sac, l’étranglement est produit par les rétrécissemens qui surviennen* à son corps ou à son collet, et il peut avoir un siège fort éloigné ku-dessus ou au-dessous de l’ouverture aponévrotique dont il est tout-à-fait indépendant. Quelquefois il est dû à la présence , dar^*intérieur même de la hernie , de quelque bride au-dessous de laquelle une portion plus ou moins considérable d’intestin ou d’épiploon s’est engagée. Dans quelques cas fort rares enfin, il est le résultat du passage de 'quelqu’une des parties constitutives de la hernie à travers une déchirure du mésentère ou du sac. A quelque hauteur que l’étranglement soit placé, il est rarement possible de reconnaître à l’extérieur son véritable siège ; mais il sè manifeste ordinairement par les mêmes symptômes.
Aussitôt qu’une hernie est étranglée, elle devient. Marche de. irréductible, tendue et douloureuse; la douleur .et la tension, plus vives à l’endroit de l’étranglement que partout ailleurs, s’étendent de là à la paptie delà tumeur
placée au-dessous et à celle qui est placée au-dessus jusque dans la cavité abdominale. Quelquefois ces accidens sont précédés par un sentiment de constriction ou de tension qui s’étend depuis la hernie jusqu’à la partie supérieure de l’abdomen ; d’autres fois ils paraissent d’une manière brusi^ue et instantanée. Une constipation presque toujours invincible se déclare aussitôt que des lavemens ou des selles spontanées ont vidé toute la portion du • canal intestinal située au-dessous de l’étranglement. Le ventre se tend et devient douloureux à la pression , surtout aux environs de celui-ci , et les signes de la plus violente inflampiation^se développent dans toute la tumeur. En même temps le malade est pâle et faible : il a des sueurs froides, des coliques, des hoquets, des nausées , des vomissemens de matières d’abord alimentaires, puis bilieu^j., puis stercorales. Le pouls est vif,' petit, concentre. La langue devient noire et sèche , l’anxiété extrême 5 et si la maladie est abandon née à elle-mêpie, l’individu périt avec tous les symptômes d’une inflammation abdominale générale et violente ; ou l’affaissement et l’insensibilité subite de la tumeur , la prostration générale et la décomposition des traits ne tardent point à faire reconnaître que la gangrène s’est emparée des parties qui la forment, et s’étend de l’extérieur à l’intérieur. Quelles que soient les parties dont une hernie, abdorninale se compose, l’étranglement s’y fait reconnaître par la série des symptômes que nous venons d’indiquer. La constipation elle -même qui, au premier coup d’œil, ne devrait être pfoduite que par l’étranglement de la
totalité ou de la plus grande partie du calibre de l’intestin , se manifeste avec autant d’intensité quand il n’y a qu’une portion très-faible de ce calibre«ie pincée ; il y a plus , elle accompagne de même , ainsi que les nausées et les vomissemens, l’étranglement des hernies formées uniquement par l épiploon. La marche de la maladie présente seule quelque différence. En général elle est plus rapide dans les hernies récentes et d’un petit volume que dans les autres ; souvent l’inflammation s’y termine par la gangrène dam l’espace de quelques heures.- On sent que, du reste, l’âge et le tempérament du malade , et surtout la force de la con striction , doivent avoir beaucoup d’influence sur la rapidité plus ou moins grande avec laquelle les symptômes que nous venons d’indiquer se succèdent.
Il en est de même de la nature des parties quÉ sont compromises. L’étranglement de l’épiploon est moins promptement dangereux que celui de l’intestin : les symptômes qui l’accompagnent sont moins intenses ; , c’est ainsi , par exemple , que la constipation peut presque toujours être surmontée par l’usage des purgatifs.
L’étranglement est un accident dont le pronostic Pronostic est toujours grave, mais à des degrés différens. Toutes choses égales d’ailleurs , l’étranglement de l’intestin est plus grave que celui de l’épiploon ; celui d’une hernie peu volumineuse, et qui s’étrangle au moment de sa formation, plus immédiatement dangereux que celui d’une hernie volumineuse et ancienne, ' et qui ne s’étrangle que plus ou moins long-temps après qu’elle est formée; celui qui se manifeste chez
un vieillard offre un djanger plus immédiat que celui qui a lieu sur un homme jeune ou adulte et dans la * force de l%ge , etc. Ce que nous avons dit sur le mécanisme de la production des hernies, et les connaissances physiologiques les plus vulgaires suffisent pout expliquer ces différences. •
lifauts’ap- Mais comme l’étranglement offre par lui-même les ^ti'nguCT^cet indications les plus pressantes, il est nécessaire avant aXlrmala- ^ agir de s’assurer s’il existe véritablement , ou s’il n’est vént?e sunu” simulé par quelque autre maladie.
Les malades qui portent des hernies sont sujets à des constipations, à des nausées, à des vomissemens et à des coliques qui ont quelquefois leur siège dans la tumeur elle-même , ou qui s’y propagent. Mais ces accidens sont passagers , et n’ont jamais la violence de ceux d’un étranglement véritable , et d’ailleurs le cours des matières n’est point complètement interrompu ; les purgatifs provoquent des selles.
De tous les accidens qui peuvent survenir , celui qui ressemble le plus à l’étranglement , c’est Viléus. La ressemblance est telle même, que quand On appro-^ che d’un malade tourmenté par cette maladie, et qui jusque-là n’avait pas eu de hernie , on doit faire les recherches les plus scrupuleuses pour s’assurer si eu effet il n’existe pas aux environs des ouvertures . naturelles quelque tumeur herniaire qui manifesterait pour la première fois sa présence par les symptômes de son ^ étranglement. Quand un individu pris d iléus est eh
inême temps porteur d’une hernie qui rentre facileïuent 5 et n’est point douloureuse ni tendue , et lorsque les recherches les plus exactes ne font découvrir à la
OPÉKATOIRE, 44l
circonférence de l’abdomen aucune autre tumeur du même genre qui serait étranglée, on doit croire que la hernie n’entre pour rien dans la production des accidens , et traiter convenablement la maladie intérieure.
Mais si la hernie est dure, tendue et douloureuse, quand même elle serait réductible , on doit a*gir dans la supposition qu’il existe un étranglement intérieur, parce que rien ne peut servir à faire distinguer une hernie qui serait étranglée au-dessus des ouvertures et en dedans de la cavité, d’un üéus qui se ferait ressentir jusque dans la hernie elle-même.
D’après ce que nous avons dit , les hernies peuvent indications
, . , f on f 1 • curatives des
se présenter sous trois états fort diiierens : ou bien hernies, elles sont réductibles, ou bien elles sont irréductibles, sans pour cela donner actuellement lieu à aucun ac- ^ cident grave; ou bien enfin elles sont irréductibles ét engouées ou étranglées.
De ces trois états , le premier seul est celui dans le- ,
quel la hernie s’offre avec ses caractères propres et pour ain^i dire fondamentaux , les deux autres constituent de véritables complications qui, par elles-mêmes, réclament souvent certains procédés propres à ies^faire cesser.
Les indications que présente une hernie simple sont celles que nous avons déjà fait connaître : la réduction, l’usage des bandages propres à maintenir réduites les parties qui tendent à se déplacer, l’emploi des moyens propres à favoriser ou à dbtenir le resserrement ou l’oblitération de l’ouverture par laquelle le déplacement s’est opéré.
Les indications que fournisseirt les hernies compli-
Eédnctibles.
B-édactlon.
quées, ne diffèrent de celles-ci qu’en ce qu’il faut d’abord faire cesser la complication : après quoi on les traite comme des hernies simples. Nous allons donc d’abord nous occuper en général du traitement des hernies simples , et nous parlerons ensuite des indications particulières que fournissent les complications.
Les règles relatives à la réduction des hernies étant exposées ci-après à l’occasion de chacune de ces malàdies en particulier , nous ne pouvons que rappeler ici celles qui ont été établies dans les prolégomènes de cet ouvragé , relativement à la réduction. -
Ces règles sont : i“ de metti’e les,parties dans le plus grand état de relâchement possible. On y parvient par l’usage des bains , des saignées , des narcotiques administrés à haute dose , et surtout en portant les cuisses et la poitrine dans le sens de la flexion sur le bassin et l’abdomen, et en recommandant au maladie de s’abstenir de toute espèce d’effort.
2® De placer la cavité abdominale et l’ouverture herniaire dans une position déclive , par rapport à la hernie.
3° Enfin , de diriger ^convenablement les efforts<de réduction.
Pour cela, il est nécessaire de se représenter d’une manière parfaitement exacte la disposition des parties à travers lesquelles la hernie s’est 'produite , et le sens dans lequel le déplacement s’est opéré. Quant à l’intensité des efforts , il est évident que la délicatesse des parties sur desquellës on les exerce défend de les porter très-loin ; c’est bien plutôt par leur continuité
et par la direction qu’on leur imprime qu’ils sont efficaces et susceptibles de réussir. Voici au reste comment on procède : le chirurgien, après avoir pris une position qu’il puisse garder pendant un certain temps , saisit d’une main la tumeur par sa base , l’allonge d’abord dans le sens de la direction que doivent suivre les parties pour rentrer , lui fait exécuter qu^ques mouvemens de totalité, afin de répandre plus uniformément les gaz et les matières qu’elle contient, puis la presse de toutes parts comme pour la vider , tandis que de l’autre main , saisissant entre le pouce et les autres doigts le pédicule de la hernie auprès de l’ouverture herniaire*^ il le soutient latéralement afin d’empêcher qu’un trop grand volume de parties déplacées se présente à la fois à cette ; ouverture, %t soit refoulé par ses bords contre les parois de l’abdomen. Quand la tumeur est d’un volume considérable, on procède à peu > près de la même manière : seulement l’opérâteur saisit de ses deux mains le pédicule4le la hernie, tandis qu’un aide , appUquantdes deux siennes à plat sous le corps de la tumeur, exérce les pressions méthodiques v dont nous avons parlé. Si la hernie est épiploïque , elle rentre peu à peu et progressivement : si elle est formée par une anse intestinale , elle rentre ordinairement d’une manière assez brusque, qn faisant entendre un bruit particulier connu sous le nom gargouillement. Mais ce qu’il ne faut jamais perdre de vue, c’est que c’est beauco*up plus sur la continuité des efforts qu’il faut compter pour réussir dans cette opération , qu’on appelle^ le taxis , que sur leur intensité. Assez modérés pour ne pas froisser doiüoureusement les par-
Dli LA MÉDECINE
^ Moyens contentifs.
ties déplacées , ils peuvent être continués pendant fort long-temps sans inconvéniens, lors même qu’ils ne réussissent pas : trop violens, au contraire, ils déterminent souvent les accldens inflammatoires les plus graves , Iprs même qu’ils ont réussi à opérer la réduction de la hej^ie.
La seconde indication à remplir, c’est de maintenir réduites les parties qu’on a replacées. On y parvient à l’aide des bandfages. La forme des différens bandages herniaires étant différente pour chaque région , ces bandages seront décrits à l’occasion de chaque hernie en particulier. Nous nous bornerons ici à quelques idées très-générales sur leur mode de construction, sur la manière d^les appliquer , et sur leur manière d’agir.
Pour qu’un bandage atteigne convenablement son but, il faut qu’il soit solide, c’est-à-dire peu susceptible d’être dérangé , et qu’il exerce en même-temps sur l’ouverture herniaire une pression uniforme , dirigée dans un sens diamétralement 'opposé à celui dans lequel les viscères se portent au dehors, assez considérable pour résister efficacement et sûreiuent à l’effort des partie|p et assez modérée, non-seulement, pour ne point contondre douloureusement les tégumens et les organes sous-jaceris , mais encore pour ne point gêner ou incommoder le malade lui-même. Une pression trop forte, en même-temps qu’elle irrite et enflamme les tissus qui y sont immédiatement soumis, affaiblit la résistance des ouvertures' àponévrotiques sur lesquelles elle porte, et, quelle que soit sa force, si elle est oblique par. rapport à la direction que sui-
vent les viscères pour sortir, elle reste inefficace. L’opposition la plus douce , au contraire , est en général suffisante, loi^squelle est dirigée convenablement.
Le^bandages les plus simples sont ceux qui se corn- Constmction posent d’une compresse plus ou moins épaisse , ou dages. d’une pelotte qu’on place sur l’ouverture de la hernie , élas^ et qu’on soutient avec les circonvolutions d’une large bande de toile , de.futaine , de cuir, ou d’autre matière semblable. Ils ont,^ sur tous les autres , l’avantage de pouvoir être facilement renouvelés dans toutes leurs parties , puisqu’on trouve partout les matériaux dont ils se composent; aussi sont-ils les seuls qù’on emploie * sur les enfans très-jeunes. Mais ces avantages sont plus que compensés par des inconvéniens très-graves, qui en ont fait abandonner l’usage pour les adultes , ou du moins qui l’ont fait restreindre aux cas dans lesquels il est impossible de s’en procurer d’autres. En effet ^ quelle que soit la manière dont on applique les bandes destinées à maintenir la pelote , celle-ci, en définitive, n’agit jamais que dans Une direction perpendiculaire; à la surfaee de la partie sur laquelle elle est appliquée.
Gfe*, beaucoup des ouvertures par lesquelles les berniés ^
se produisent sont obliques, et les viscères suivent, en sortant, la direction des canaux qui les transmettent au dehors ; d’où il résulte que les bandages dont nous parlons manquent ainsi à la première obligation d’un bandage contentif bien- fait, qui est d’agir dans un sens diamétralement opposé à celui dans lequel les viscères tendent à sortir. Ils sont infidèles, quel que soit le degré de constriction qu’ils exercent ; et, comme ils sont tout -à -fait dépourvus d’élasticité.
DE liA MÉDECINE
Êlastiqpes.
et par conséquent incapables de suivre les mouvemens alternatifs de dilatation et dfe resserrement de l’abdomen , on ne peut porter cette constriction au delà d’un certain point , sans qu’ils deviennen^ incommodes , douloureux , et sans qu’ils gênent plus ou moins la circulation dans les parties, ou sans qu’ils enflamment la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, qu’ils réduisent quelquefois même en eschàrre. A la vérité, il est arrivé quelquefois que l’inflammation en se propageant jusqu’au sac herniaire, a déterminé l’oblitération de sa cavité , et par conséquent la cure radicale de la hernie; mais cet événement heureux est rare, et l’on ne saurait, sans une coupable imprudence, chercher à le provoquer par un semblable moyen.
Les bandages élastiques n’ont aucun de ces inconvéniens, et ce sont eux qu’on emploie le’ plus ordinairement pour contenir les hernies : ils sont composés d’une bande d^acier matelassée et revêtue de buffle, de peau, dè futaine ou de gomme élastique (i) , dont la courbure s’adapte à la forme du corps , autour duquel on la place et on la fixe par une courroie qui en joint les deux bouts : Tune des extrémités du bandag#
(i) Un inconvénient commun à toutes les matières communément employées pour recouvrir les bandages herniaires, c’est de s’altérer promptement par l’effet de la transpiration cutanée. M. Lasserre , ouvrier en instrumens de gomme élas-' tique, a proposé dernièrement de les recouvrir dè cette substance. Il prétend que ces bandages sont à la fois plus frais que les autres et tout-à-fait inaltérables. C’est 'à l’expérience à prononcer.
porte une pelote qu’on -place sur la bouche du sac.
Il y a plusieurs choses importantes à considérer dans la construction des bandages herniaires élastiques : la longueur du ressort , sa forcé', sa courbure ; la forme et les dimensions de la peloté* qui le termine.
La longueur de la bande élastique qui forme le res- Du ressort, sort doit être assez considérable pour que celui-ci embrasse plus de la moitié de la circonférence du corps, afin qu’il prenne un point d’appui plus solide ; sa forme doit être calculée de manière que le bandage s’adapte parfaitement à la partie autour de laquelle on rapplique; ^ et qu’iè appuie sur elle par tous les points de sa longueur ; sa courbure doit être telle que la pelote qu’elle supporte soit portée, en.vertu de son élasticité, dans Une *
direction directement opposée à celle du déplacement : c’est-à-dire qu’elle remplace, autant que possible, la . main qui a opéré la réduction ; sa force élastique doit être assez grande pour que la pelote reste toujours àppliquée à l’ouverture herniaire, quels que soient les mouvemens auxquels se livre le malade , et assez modérée pour se prêter facilement aux variations continuelles de volume de la cavité abdominale.
Quant à la pelote , ses dimensions doivent être pro- De la pelote, portionnées à celles de l’ouverture herniaire, quelle doit recouvrir sans trop en dépasser les bords , parce qu’une pression long-temps continuée les affaiblit à la longue et les dispose à se relâcher davantage ; sa surface sera légèrement convUxe , afin de presser plus au centre de l’ouverture que sur sa circonférence , mais pas assez cependant pour faii% saillie dans le canal de
la hernie j dont elle entretiendrait alors la dilatation ,
et à l’oblitération duquel elle s’opposerait.
Lorsqu’un bandage , construit d’après ces principes, est bien fait, il contient la hernie sans douleurs et sans efforts; il n’est point incommodé pour le malade qui le porte , et il est si peu sujet à se déranger que , bien qu’on ait l’habitude d’en assurer la fixité par des scapulaires ou des sous-cuisses , on pourrait facilement se dispenser de; ces moyens accessoires de solidités Manière La manière d’appliquer les bandages herniaires est les^b^dagel simple : on fait coucher le malade., on place le bandage autour de son corps , on réduit la hernie , on substitue la. pelote à la main qui a opéré la réduction , en observant que cette pelote agisse dans le même sens ; on fixe la courroie qui unit les deux extrémités de l’instrunient , et on attache les so'us-cuisses ou les scapulaires, si l’on croit devoir en ajouter. Le malade, doit alors se lever, marcher, tousser, ou faire quelques légers efforts, afin que le chirurgien s’assure si la hernie est bien contenue et si les. tégumens ne sont pas pincés ou froissés de quelque manière, inconvéniens auxquels il serait facile et urgent de remédier.
Si malgré les précautions qui viennent d’être indiquées , le malade souffrait ; si , surtout, la peau rougissait et menaçait de s’excorier, il faudrait relâcher le bandage , pour n’arriver que graduellement au degré de constriction nécessaire. On pourrait aussi, saupoudrer la peau de terre ciifiolée ou de pierre calamihaire réduite en poudre, et placer entre la pelote et la peau une compresse de foile (fe.perkale ou de calicot
>PÉR ATÔIRÉ.
pliée en plusieurs doubles, qui aurait à la fois l’utilité de préserver la peau de 1 action de la pelote, et celle-ci des effets de la transpiration cutanée: On est rarement contraint de recourir à ces moyens , parce que , aucune cause ne pouvant exciter la hernie à sortir ou à s’étrangler tant que le malade resté au lit, on est dans l’habitude de lui faire ôter son bandage pendant la nuit , ce qpii rend la pression en quelque sorte intérmittente , et suffit pour préserver les tégumens des effets d’une compression permanente. ,
Quelque attention que l’on ait apportée dans la Ceqn’iifaut construction ou dans l’appUcation d un bandage her- les parties
. . ' 1 ’M -T se déplacent
maire , 1 experience seule peut apprendre s il remplit malgré le parfaitement son but. Certaines hernies , surtout celles l’andage. qui sont formées par l’épiploon, ont une telle tendance à sortir, quelles s’échappent avec la plus grande faci> lité, pour peu qu elles trouvent une issue. Les malades ne manquent presque jamais alors de serrer la courroie , afin de prévenir l’issue d’une nouvelle quantité de parties , sans s’occuper de réduire préalablement celles qui viennent de s’échapper; beaucoup d’entre eux , même, n’ont jamais porté leur bandage appliqué que de cètte manière , parce que, sachant d’une manière vague qu’une descente réclame un bandage , ils se sont munis sans choix du premier brayer qu’ils ont rencontré et l’ont àppliqué sur leur hernie tout entière . sortie , croyant par-là s’être mis sûrement à l’abri des suites d’une pareille maladie, dès son début. Tous, sont exposés aux accidens les plus graves. Ce n’est pas, en effet, et nous ne saurions trop le redire, de l’in-
„45o i'A médecine
densité de la pression, mais bien de la direction suivant laquelle elle est exercée que dépend l’efficacité de moyen contentif; en vain exerce-t-on sur des parties qui sont déplacées une compression très-forte , on. en empêche rarement de nouvelles de se joindre à celles qui sont sorties malgré le bandage ; et le résultat l© plus certain et le plus inévitable d’une pareille pra^ tique sera l’inflammation et l’étranglement des organes herniés , par suite du froissement et de la contusion qu’ils auront éprouvés. Le chirurgien doit donc recommander au malade à' enlever le bandage, de se mettre au lit , et de le faire appeler, si quelque partie de la fiernie venait à glisser au-dessous de là pelote ; aloïs il recherchera les causes de cet accidentj et si le bandage était bien placé; si la pelote présente des dirnensions et une forme convenables, il ne doit pas balancer à faire changer la courbure du ressort; car la hernie ne peut s’être reproduite que parce qu’il soutenait la pe-, lote dans une mauvaise direction. Nous insistons à dessein sur cette proposition. Les personnes qui fréquentent les hôpitaux, ont depuis long-temps reconnu que les bandages mal faits sont une des causes les plus efficaces de l’augmentation de volume, de 1 irréductibilité par adhérences , et de l’étranglement des hernies qu’on y traite.
Le bandage Un bandage bien fait n’est point seulement un moyen rer la cure palliatil; il peut encore servir, dans quelques cas, rares des hernies, à la vérité, à procutçr la cure radicale de la maladie, Comme^nt Ues autopsies cadavériques ont prouvé que, da;ns ces cas, la compression permanente du bandage suffit pour exciter dans le collet du sac une inflara-
OPERATOIRE.
màtion lente qui détermine Tadhérence mutuelle dé ses parois et l’oblitération dè sa cavité, ce qui suffit quelquefois pour prévenir efficacement le retour de la maladie. On peut d’autant plus espérer d’obtenir ce résultat que le sujet est plus jeune. Ainsi il n’y faut nullement compter chez les vieillards; mais on est à peu près sûr de réussir chez les enfans en bas âge. Il suffit , en général, de les avoir .soumis pendant uii an ou dixhuit mois à l’action du bandage , pour que la maladie ' ne repari(isse plus. Chez les jeunes gens , on peut encore réussir , mais beaucoup plus rarement; et ce n’est qu’avec, beaucoup de, réserve , qu’on doit se- décider à . :
à lenr permettre de cesser l’usage du bandage;; La sup- ^ pression inconsidérée^de ce moyen n’a pas en;; effet seulement, rinçony énient de permèttre' la reproductitm de la maladie, mais presque toujours, quand cet acch déni survient , les symptômes de letrangleinent se manifestent en même temps, à cause de la rigidité que le collet du sac.à contractée par l’effet de l’applicatinn long-temps continuée du bandage j' et aussi.pàrbe que ' .
l’ouverture .par laquelle les organes né -sé sont pas fait jour depuis long-temps, s’est plus ou moins resserrée sur elle-même. Y oiei quelle est la condui te: â.têniriors - p,écaotîbn* quhn pense qu’un malade à fait un assez long- usage du.bandage pour être radicalement guéri. - On enlève; céiui-ci^ et le sujet étant debout, on place Ia-maîn;sur sage du rouvérture .herniaire , et on l’engage à tousser., ou k. '
faire quelqu’autre léger effort;si aucune tumeur nS; paraît aii dehors ou ne soulève la main , on lui permet de rester quelques heures seulemén i sans bandage ; et pendant ce temps ôn lui défend toute espèce d’exer-
moyens d’ob' radicale.
Ils sont abandonnés
.PonrguoL ;
/p 2 ï’ P- ^ MEDECINE
cice. On réapplique le bandage à des intervalles de plus en plus éloignés , et enfin on le supprime tout-à-fait. Le malade peut alors commencer à marcher modérément,. et enfin il se livre avec ménagement à des exercices dé. plus en plus prolongés et forts. Mais il doit prendre: pour très-ion g-temps l’habitùde de placer la main sur l’ouverture herniaire, toutes les fois qu’il tousse, qu’il éternue, qufil va à la garde-robe, etc., ou même de porter un bandage , lorsqu’il doit se livrer à quelques violens efforts.
D’après cela, le bandage herniaire ne doit être considéré, pour les adultes, et surtout pour les vieillards, que comme un bon moyen de maintenir les parties réduites et de prévenir les accidens dont leur sortie est trop souvent suivie. On a donc dû chercher des moyens plus efficaces dans l’intention de guérir cette maladie , qu’il ne fait que rendre supportable. On a essayé tour à tour les applications fortement astringentes, la ligature, la suture et l’excision du sac, et l’on a bientôt eu lieu de reconnaître ou que ees divers procédés étaient inefficaces , ou même qu’ils étaient dangereux.
- .11 .était facile de prévoir , et il est aisé d’expliquer l’inefficacité des moyens dont nous venons de parler ; en -effet., ils. ne font que mettre le péritoine à peu près dans la .condition où il était avant la production de la hernie., c’est-à-dire qu’ils détruisent seulement le sac et son ouverture ; mais ils ne font rien à la dilatation de l’ouverture , tendineuse, et c’est . à elle qu’il fallait essayer ; de remédier .: quant au danger, de ces>sortes d’opérations , il n’est pas aussi facile de s’en rendre
compte , et cependant reipérience atteste que souvent elles ont été mortelles. On avait donc à peu près abandonné l’idée d’obtenir la guérison radicale des herniés autrement que par rapplicatidn, bien entendue des bandages , lorsque dernièrement M. Ravin a prb^ posé une méthode qui paraît fondée sur des bases' plus rationriellés. Enefî’et, les ouvertures ipar lesquelles sè. font les berniesne percent pas, ordinairement au moins^ ; les parois abdominales perpendiculairemerit à leùr épaisseur ; la plupart terminent au contraire-;de vérita’-; blés canaux , plus ou moins obliques et plus ou moins longs , que lés organes sont obligés dé parcourir; avant d’apparaître à r extérieur^ Or quelle que soit la dormes de la pelote du bandage,' elle ri!agit;jamais que sur uné' des extrémités du conduit herniaire. Si elle est aplatie , elle se borne à empêchér quenes organes ne tbnîbeiit dans la cavité du sac ; mais elle ne s’oppose nullement à ce qu’ils tiennent, dilaté, dans toute sa longueur, le canal qui les transmet au dehors. Si elle est de formetrès-convexe , elle refoule les: tissus sur lesquels elle appuyé • immédiatement ,r,dansî l’ouverture '.aponévro- . tique ,: et elle s’oppose ainsi élle-niême.;à;l’oblitératibn de cetterouverture. Noiis avons déjà -vu,què lès bàndà-^ ges n’opèrent janàais la guérison radicale ‘ des liérnies; qunn déterminant rihflammation du sac et lasuppres- ^ sion de là cavité. Gnst là tout ce qu’on -^peut attendre-' de leur emploi tant qùe fe malade reste débout et continue de vaquer à- ses . affaire.: Il n’y a;ÿ: :suivâBt- M. Ravin j qu’une seule manière d’obtenir la.'guérisôn. radicale; c’.est d’ob'iitérèr à là; fois = le sac et de .cahab aponévrotique. Il a pensé qu’on r pourrait obtenir ce-^
résultat en tenant les malafles- couchés sur le dos y pendant un temps suffisant pour- que les ^Ouvertures ou les conduits aponévrôtiqqes n étant plus téhius dilatés paries organes déplacés f aiéntie tetnpS de revenir sur eux-mêmes et de sé resserrer dans toute leur étendue, îiisqtt’àrepréndreieürs dimensions natürelles. Gette tnéthode a en sa faveur beaucoup dunàl'ogiès. Ôn sait, en effet que tous nos Organes yen vertu d’une propriété que Bichait a nommée Gofitractilité de tissu , tendent incessamment à revoir sur éux-mênies; tantqu’âucune cause mécanique ne s’oppose à ce mouvement ; et d’aillèursoM.; Eavip , outre une observation liréç de sa propre pratique , iet= dont Je sujet est tin enfant de deux mois j qu’il a guéri radicalementen lui faisant garder le lit pendant trente-deux jours, et eh tenant appliqué pendant ce temps Sur l’ou-verture de l’anneau un appareil compressif solide, imbibé d^eau alumineuse , cité plusieurs cas tirés de différèns auteurs , et qui ont tous pour objets des individus; qui y ayant été forcés pour différens-motifs de garder le lit pendant un temps plus ou moins- long y se sont trouvés guéris, radicalement des hernies qu’ils portaient. Eiié doit réussir à^peu pries infailliblement , h omseulement chez* les enfahs, mais encorp chez 'les jeûnes gens y et d’autant plus promptement et facilement que la hernie est pl us récente et moins vôlüniine use . Béiissirailelle aussi constamment chez 1(^ fvieillards'îOu contre les; hernies fort anciennes ? G’est ce dont on peut douter , niais ce que l’expéri en ce Seule peut résohidrè. Toutefois, en supposant quelle soit infaillible y trouvèrat-on beaucoup; de nialades disposés ^ se^Oumettre;^
îâ longueur , à l’enhui et aux fatigues du traitement ?
Lorsque, par suite d’augmentation de volume ou d’adhérences contractées par lès parties , une hernié irréductibles, ancienne est . devenue irréductible par le taxis, l’art offeé peu de ressources- pour soulager les souffrances-. du malade ^ parce que l’indication est là trrême. En général, on ne petit espérer de-le mettre à ïabri des acci- ■ dens dont il lest 'menacé, qu’après avoir opéré la réduction de la hernie , et c’est précisément cette réduction qui est impossible ou tout au moins extrêmement difficile à obtenir : nous disons en général , par ce qu’on a. vu quelques cas tres-^rares, dans lesquels les parties étant au dehors depuis; très-long-tèinps , et la cavité abdonainalé s’étant, pour àihsi dire , accbùtumée à leur a^feenCO, leur réduétiorr a, été suivie d’accidens que Pe-tit a vus oceasiônér la mort, et que Schmuckér n’a vuséessèr que lorsqu’on eiit retiré les mbjréns- coétentifs.
' On â conseillé pour les; cas où l’irréductibilité " de la tumeur dépend des adhérences contractées par les -drganes déplâcéés d’ouvrir le- sac ^ de couper cés adhérences , et de replacer ensuite les organes dans la -cavité abdominale. Mali d n’est pas' toujours facile de déterminer à quelle caüse tient ï’irnpossibilité de réduire une hernie aricienne qni n’ést point COmpli-. quée-des' accidehs dé réng^oüemënt dû de ceux dè l’étranglement J et il, s’èn fàtrt de beaucoup qu une pârèillé opération soit exenipte de dangers. Aussi cettè Mée a-t-ellé été abandonnée , et réservée pour les cas. où les incoihmodités produites par la maladie sont telles , que les malades, prévenus dés chances de l’or-
pération , aiment mieux s’y soumettre que de conserver leur mal. Tel était, au rapport de Meçkel, le cas de l’illustre Zimmermann. Il était affecté d’une hernie épiploïque qu’on ne pouvait réduire sans que le testicule , auquel l’épiploon adhérait par une espèce de bride, remontât jusqu’auprès del’anneau, oùil était douloureusement pressé , et qu’on ne pouvait laisser sortir sans qu’une anse intestinale ne se présentât ; à à l’ouvertTire et ne donnât la crainte de voir survenir un étranglement.
On se borne Jl résulte de là que, dans l’état actuel de la science ,
à soutenir les OU SC boruc à Soutenir les parties, afin d’éviter les tirailparties. lemens douloureux dépendans du poids des organes, et qu’on s’abstient de toute espèce d’opération. Si. la hernie est épiploïque , on peut employer un. bandage élastique à pelote concave, qui la soutient efficacement et qui s’oppose à ses progrès 5 mais lorsqu’elle est formée par l’intestin , ce moyen même est souvent interdit , à cause de la vive sensibilité de l’organe , et de la gêne que le refoulement qu’il éprouverait pourrait apporter au cours des matières, et on est alors forcé de se borner à, l’usage des simples suspensoirs ordinaires.
Cependant on trouve cà et là, dans les auteurs, des employer observations qui prouvent qu’à l’aide d’une méthode
d’autres ’ , . . , . , , . ,
moyens. P™? rationnelle on pourrait réussir a guérir, les^hernies irréductibles comme les autres, Fabrice de Hilden a vu un vieillard qui ,. après avoir été incommodé pendant vingt ans d’une hernie extrêmement volumineuse et irréductible , ayant été obligé de garder le lit pendant plus de six mois à l’occasion d’une mal®r
die, se releva complètement guéri, non-seulement de la maladie qui l’avait forcé de s’aliter, mais encore de sa bernie. Arnaud a guéri , par l’usage combiné de la saignée, de la diète, du repos, dès lavemens émollieus, des purgatifs répétés , et des emplâtres fondans , plusieurs malades atteints de berjiies énormes , et regardées comme tout-à-fait incurables par les hommes de l’art les plus célèbres de cette époque. Depuis , les auteurs ont conseillé l’emploi de ces moyens; mais comme ils rapportent peu de cas dans lesquels ils aient été employés, il paraît qü’ils^se sont bornés à les conseiller, sans les mettre autrement en usage, pour obtenir la réduction de hernies adhérentes d’un petit volume. Les observations d’Arnaud sont donc précieuses sous ce rapport, quelles démontrent que, quels que soient le volume et l’ancienneté de la maladie , on peut espérer de la faire entièrement disparaître par un traitement bien dirigé.
Nous avons dit en quoi consiste l’engouement simple des bernies, et nous avons fait connaître quelles sont les indications que présente cet accident. C’est surtout contre l’engouement que sont efficaces la plupart des moyens qu’on a proposés contre l’étranglement en général , et par l’emploi desquels plusieurs prati^ ciens ont avancé qu’on pouvait presque toujours éviter l’opération. L’observatioh prouve' en effet qu’autant ces moyens sont utiles dans les cas dont il s’agit, autant ils sont impuissans dans ceux de véritables étranglemens inflammatoires.
Pour etre engouée, une hernie ne présente pas d’au-
' Traitement des hernies engouées.
Indications qu’elles pré.
sentent.
DE h A MEDECINE
tre indication qu'une hernie simple; c’est encore par la réduction des parties déplacées qu’on doit chercher à faire cesser les accidens; seulement les moyens à l’aide desquels on satisfait'à cette indication sont plus énergiques , parce qu’il est plus urgent de la remplir. Ils doivent être employés lors même qu’on est convaincu qu’ils ne réussiront pas , immédiatement au moins , à faire rèntrei’ les parties déplacées ; comme, par exemple, lorsqu’on a affaire à une hernie auparavant irréductible, parce que les mouvemens qu’ils déterminent dans la tunaeur Sont précisément ceux qu’il convient dy exciter pour rétablir le cours des matières dont la stagnation est la cause immédiate des accidens.
Les premiers soins consistent donc à faire coucher le malade, et â essayer la réduction de la tumeur. On peut sans inciâ^vénient prolonger pendant un temps assez long lés tentatives de réduction parce que ces, parties , n’étant pas enflammées , sont peii sensiblés.
. Presque toujours , lorsque les efforts; sont bien diri^ ^sj pne sensation particulière de. gargouillement cdïncidânt âv^ec une diminution marquée du volume de la tumeur, ne tarde pas à faire connaître, qu’elle se Tfide dans la portion d’intestin placée dansd’abdomen et ce premier succès est bientôt suivi de la rentrée complète de la; hernie, si avant l’accident elle n’était pas irréductible. Mais dans quelques cas la maladie résiste ,. etil faut alors employer des moyens plus énergiques poqr la dompter : ils agissent tous en excitant la contractilité du canal intestinal. Ordinairement On les combiné les uns avec les autres , afin d’obtenir Un résultat
OPÉttÀTÙIRE. 4^9
plus prompt et plus marqué ; tels sont : les purgàtifs administrés à doses réfractées, de manière a n agir que d’une manière faible , mais continue ; les làvemèns de même nature , ceux dé liquides plus ou moins irritans j et composés d’eau salée , savo^nneüse , froide; éèùx de décoction de tabac, etc. ; lés topiques résolutifs àstrîngëns; les affusions d’eau de glace sur lé corps, ôu les applications de glacé puré sur la tüméiir; Parmi ces moyens , les pitrgàtifs administrés par la bQÜche et en làvèméns , les applications -èt lés affûSiôris froides , et lés injections dé décoction dé tabac ^ sont eeui qui paraissent jouir dé la plus grande efficacité et dont Tusage est le plus répandu. Le dèf nier surtout' est fort prëcor' nisé en Allémaghé'et en Angléterré. Il paraît pèii employé en France , nous ne savons pourquoi ;« inâis à en croire les cbirurgiéris dés deux pays que- nous venons dé citer , c’ést le moyen le plus püîssânt qii’on puîssè employer contre rétranglëment , êt dOnt- radministra^ tion peut très-souvent dispenser dé l’opération chirur% gicale. Nous ne éontesteronsi pas son efficacité, mais nous persistons: à penser que c’est surtout dans les cas d’engOuement, et non dans ceux d^étraiiglementf qu’il peut être utile. " ' : . , . ^ . .
Du moment qu’une'hernie est doùlouréuse et tendue , et qu’eUe présente les signés caractéristiques dtt véritable; étranglement; lé traitement dOnt il viënt detre question ne peut plus être employé que comme secondaire ; éncoBe doit-'ôn lé faire â^è béâücoüp de discrétion. Il cède la prééminence à un àiitre ordre d-agens, dont les uns Ont pour but de diminuer l’en-
Traitement de la hernie étranglée.
Deux ordres, de moyens^.
plilogisti-
460 DK DA MÉDECIWE
gorgement et la douleur dans les parties étranglées, et dont les autres attaquent directement la cause des accidens , en détruisant l’étranglement lui-même. Les premiers sont les antiphlogistiques locaux et généraux.; les seconds sont les différens procédés à l’aide desquels on peut lever la constriction circulaire exercée par les parties environnantes sur les parties déplacées, et dilater les voies par lesquelles le déplacement s’est opéré.
On conçoit, ep-effet, que les évacuans et les autres moyens dont nous avons parlé, et qui presque tous ont pour effet immédiat de solliciter la contraction du canal intestinal, ne sauçaient convenir dans le cas d’étranglement, où toute évacuation est rendue impossible par la compression plus ou moins forte qu^exercent les. ouvertures, de passage sur les organes qui les traversent. On peut également concevoir que la réduction par le taxis ,. essayée comme premier moyen, ne peut guère être couronnée de succès que lorsqu’on est ap-. pelé au début , des accidens,c’èst-à-dire avant qu’à l’étroitesse relative de î’oiiverture aponévrotique , ou dû collet du sac, se soit ajouté le gènflement des parties soumises à la constriction; et que cette pratique peut au contraire avoir de graves inconvériiens , lorsque les efforts de réduction sont supportés par des organes enflammés' ét douloureux. Lés* antiphlogistiques, au contraire, les saignées générales , les applications réi-/ térées de sangsues sur la partie ,, les bains , les cataplasmes émolliens , rabstinencè des boissons et des’ àlimens, etc., bien que n’atlaquaht pas la source du mal, en combattent cependant un des effets princi-
pau2 , et ramèîient les parties enflammées à dés conditions plus favorables à la réduction , en dégorgeant leur tissu, en diminuant leur volume, et en les rendant plus souples et moins sensibles. Cette opération peut alors être tentée avec beaucoup moins d’inconvéniens pour les parties et beaucoup plus de chances de succès. Cependant , comme ces moyens ne sont pas à beaucoup près infaillibles, et que le temps est précieux, on ne doit, en général, employer les antiphlogistiques qu’avec une çorte de défiance , et le taxis qu’avec beaucoup de réserve ; et pour peu que les accidens soient ou deviennent intenses, il faut se hâter de re- CQurir à ceux qui en détruisent directement la çause , et pratiquer sur-le-champ l’opération.
L’opération de la hernie, simple en théorie , est en pratique une des plus délicates et des plus difficiles de la chirurgie. Cette difficulté tient aux nombreuses variétés d’arrangement, d’aspect et d’altérations organiques que peuvent présenter les organes déplacés et les tissus qui leur servent d’enveloppe. L’opération la plus simple est celle qui est réclamée par une hernie récente, et étranglée au moment même de son apparition ou peu de* temps après ^ les opérations compliquées sont celles que réclament les hernies anciennes. Cependant toutes se composent en général des mêmes élémens : l’incision des tégumens, la recherche et la mise à nu du sac, son incision, la 4^struction de la constriction, la réduction des parties déplacées.
L’incision des tégumens qu’on pratique, soit sur un pli fait à la peau, soit comme une incision de dehors en dedans , doit avoir une étendue telle qu’elle dépasse
L’opération.
Incision des tégumens.
lun peu le niveau de l’ouverture par laquelle le déplacement s’est opéré , et qu’elle s’étende d’une autre part jusqu’au bas de la tumeur. Quand celle-ci offre une forme arrondie, on peut faire Une incision en T ou une incision cruciale.)
La méthode qui consistait à isoler le sac herniaire sans l’ouvrir, et à le réduire à la suite des parties qu’il contenait, est entièrement abandonnée. Aujourd’hui, on cherche d’abord à le découvrir dans un point de son étendue qui corresponde à peu près au niveau de l’ouverture herniaire. Tant que la maladie est récente , cette partie de l’opération ne peut être ,1e sujet d’aucune difficulté. On soulève lame par lame-le tissu cellulaire sous-cutané , yisrà-vis du point où on se propose de découvrir l’enveloppe séreuse, et on le coupe à l’aide d’un bistouri porté en dédolan't. Gette enveloppe elle-même apparaît bientôt. On la reconnaît à la ténuité et ordinairement. aussi à la couleur bleuâtre et à la fluctuation qu’elle présente et qu’elle. doit à une certaine quantité de sérosité qu’elle contient. Il ne reste plus qu’à la soulever comme une lame de tissu cellulaire et à enlever le sommet du pli qu’on y a formé pour pénétrer dans sa cavité, pour donner issue à l’épanchement séreux ou tout au moins à l’humidité qu’elle renferme , et quelquefois même, pour apercevoir à travers l’ouverture qu’on a faite , les organes déplacés ; on agrandit alors en haut et en baâ , c’està-dire parallèlement à l’incision des tégumens , et avec lin bistouri droit conduit sur une sonde canelée , ou à l’aide d’un bistouri boutonné conduit sur le doigt, ou mieux encore à l'aide des ciseaux, l’ouverture du sac
OPÉHATOIRE.
tierniaire , et les organes déplacés sont mis a découvert.
Mais si la hernie était ancienne au moment où elle s’est compliquée d étranglement, et si surtout elle était , adhérente , cette première partie de l’opération peut présenter de grandes difficultés. En effet , l’organisa^ tion en plusieurs feuillets du tissu cellulaire extérieur au sac, et la transformaffon graisseuse de quelquesunes de ses parties peuvent donner lieu à beaucoup d’incertitudes du même conduire à des erreurs, graves. Comme le nombre de ces feuillets esjt variable et impossible à déterminer d’avance, le nombre de ceux qu’on divise successivement ne peut servir à faire connaître quand on arrive au sac lui-même ; et quoique on sache qu’il se formequelquefois desépanchemens séreux au-dessous d’eux, on est naturellement porte à penser qu’on a ouvert cette enveloppe dès qu’on voit s’écouler une quantité notable de sérosité, ün praticien peuattentif sera surtout porté à cette opinion si, après avoir fendu en haut et enbasce préiend.u sac, il trouve au fond dé ia plaie ou un corps arrondi , cylindrique , lisse,, rénitent, qui lui présente l’aspect d’Une anse intestinale , ou; une masse graisseuse qui ressemble à l’épiploon. Il se fatiguera alors en recherches inutiles pour trouver l’ouverture par laquelle les viscères, sont sortis ; et si un examen plus attentif dè l’état des parties ne Iqi fait pas reconnaître son erreur , il pourra, se trompant sur le véritable siège: de l’étranglement , pratiquer un dé.bridenaent qui sera au naoins inutile , faire infructueusement des efforts de réduction ; et , attribuant enfin à
Difficulté*.
Le tisin cellulaire s’est converti en plusieurs feuillets dis-
heriiie grais-
des adhérences indestructibles rimpossibilité de faire rentrer les parties déplacées , abandonner le malade
DE LA MÉDEGlt,E
à une mort presque certaine , sans avoir rien fait pour’ lui, tout en croyant àvoir fait tout ce qü’il était au pouvoir de l’art. De pareilles méprises ne sont pas excessivement rares. Il est arrivé plus souvent qu’on ne le pense gérféralement qu’on a pris le sac pour l’intestin , ou une hernie graisseuse pour l’épiploon ou pour l’intestin lui -même. M. Tartra a rapporté, dans un mémoire particulier , un cas de ce genre qui est trop remarquable pour ne pas trouver place ici.
Obs. de Un jeune homme était porteur d’une hernie ingui- M. Tartra. chercha à la réduire par le taxis ,
mais une partie seulement de la tumeur rentra , et les accidens persistèrent. On pratiqua l’opération , et le sac herniaire étant incisé , on trouva très-adhérent , et comme continu à la paroi postérieure du sac herniaire « un corps cylindrique recourbé sur sa longueur, de manière à former une anse de plus de huit lignes de diamètre, paraissant se continuer et communiquer avec l’intérieur du ventre.» Ce corps étantcompacû et solide^ et l’ouverture de l’anneau étant libre , on supposa que la continuation des accidens tenait au rétrécissemient qu’un pareil engorgement devait apporter au calibre dé l’intestin , et on se décida à en faire l’excision pour pratiquer un anus artificiel. Cette opération terminée , on introduisit dans le bout supérieur àe l’intestin une sonde de gomme élastique; et, dans l’intention de faire cesser promptement tous les accidens qu’on attribuait à la rétention des matières fécales dans la por- ‘ tion du canal intestinal supérieure à la plaie, on injecta mais inutilement, par cette sonde , des lavemens purgatifs. Les accidens continuèrent, et le malade mourut.
OVÉRATOIRE,
A l’ouvei’ture du corps , on trouva le canal intestinal parfaitement entier. Le malade avait succombé à une péritonite : et ce qu’on avait pris pour une anse d’intestin n’était autre chose qu’une production graisseuse qui avait refoulé de dehors en dedans la partie postérieure du sac et simulé la présence de l’intestin dans la hernie.
Il est donc de la plus haute importance de s’attacher a quoi on à distinguer ces cas l’un de l’autre, et nous devons dire ^altre^^^’Tn que s’il en est iquelques-uns d’assez équivoques pour iaire hésiter pendant quelques iiistans les praticiens' instruits , on peut presque toujohrs, avec de l’attention,
■éviter de tomber dans des erreurs aussi étranges que celles dont nous venons de parler. En général , lorsqu’on a véritablement pénétré dans le sac herniaire et mis à découvert les .organes déplacés, il ne se produit, ni do,ute, ;ni hésitation dans resprit du chirurgien. L’épiploon et l’intestin sont isolés de toutes parts ; ils ne tiennent . aux parties que par' une espèce de pédicule qui conduit le doigt à l’ouverture par laquelle iis ■ sortent^ et dans laquelle ils sont , serres; et . lors même que dès adhérences anciennes les fixent aux parois dü sac , ils ne sont pas pour cela avec; celui-ci, cai' , pour peu qu’on soit exercé , ces ■ adhérences sontErfaciles à ; reconnaître pour ce r qu’ellès: sont ;j c’est-à-dire pour les produits dune inflammation antérieure. Les. organes constituent . toute la ' tumeur ; et lorsqu’on, peut les séparer du sac , du" ne :seht rplus dans l’épaisseur des enveloppes ni dureté:, ni : rénitence. Quelque altération qu’ait suhie l’épiploon , on peut presque toujours
ni.
êtëtiéve une plus ou moins grande partie de sa masse, et reconnaître la disposition de ses vaisseaux. L’intestin est lisse , rénitent. Si l’anse qu’il forme est complète, on peut reconnaître le point d’insertion du thésentère. Lorsqu’il n’est pas très - fortement enflammé, on peut , de même que dans l’épipioon , reconnaître la distribution de ses vaisseaux sanguins et leiirs anastomoses en arcadéSi Si au contraire il est dans un état de pblogose considérable , il a acquis une couleur d’un rouge foncé et livide , qui ne permet plus de distinguer aucune disposition vasculaire, mais qui tràncTie d’une m anière très-marquée avec celle des tissus sains ènvironnans, etque ne présente jamais l’extérieur du sac. Quand , au contraire, aÿrès l’incision de quelques-ûns des feuillets celluleux ou fibreux , extérieurs àû sac, la sérosité qui s’écoule, ou l’aspect des parties qu’on découvre , font penser qu’on est arrivé dans la caidtë de cette enveloppe , on trouve dans un examen fait âvéc'sbin plus demotifsd’abandGnnercétteopinion que dés’y fortifier. En effet, quelque analogie que présente ünèhémie graisseuse avecl’épipfoon, jamais, lors même iqu’èlîé se présenterait sous la forme d-un appendice faéiîé à îsbler de toutes parts et pédiculé , on ne pourrait, en l’étendant-, 'netrouver la disposition si connue des vaisseaux sanguins épiploïques , et cette circonstance suffit- seule pour mettreàl’abri de toute eireur ; "d’un' autre noté , Quelque -ressemblance qu’offre l’extéüéür du sac a?ve6 une anse intestinale, cette ressemislance nè porte guère que sur la forme enrgénéral; sa -sui¥aCè,toujours plus ou moins tomenteuse., n’est jamais aussi lisse ^que celle de l’intestin; sa rougeur n’est
pas brusqijg , elje ppmraence et se perd insensib^eiBieflit sur les parties Ypfsines , et elle n’est jamais assez fpncpe pour ne pas perinettre de reconnaître la disposition irrégiulièfe des yaisseanx qui s’y distrijbuent j le porps qu’iJ reprÊSjente n’est point isolé; il . est confondu av.ec le fond de la cavité, dont il n’est qu’une saillie pu un relief; en%, quelques perquisitions que }e doj^t fasse autour de ce corps , jamais il n’est conduit à iine ouyepture qui seinbî,e lui donner passage , et par le contour de laquelle il est forternent serré. Qu’on pèse avec soin toutes ces différences, et l’on verra que s’il reste encore des causes d’erreur , elles sont au Uioins asse? rares,
Il suffit quelquefois que le sac soit ouyeet^pt. .Ips qr- Essayer u ganps déplacé^ nais à découvert ^ pout qUP .ces organes puissent être replacés dans l’abdomen sans débridement pjcalable des ouvertures ou des .canaux qui lés transmettent aq dehors. On doit donc essayer d’obtenir ce résultat avantageux aussitôt qu’on a tertniné i’inçisiou du sac ; mais pour peu qu’o.n éprouve de résistanee , il vaut j^ieux upérer le débri dénient que de çontkiuer une manœuvre qui pourrait dèvenii’ préjudiciable en frpissant douloureusement des organes ^éjà malades, ba distension de l’ouverture aporiévro- si on ne l’.^ide„d’un -dilatateur qui a été proposée il y a venir dfbrl cnyirpn çinquanjçe ans , et qui n’a guère été employée qne par sop nuteur^ est aujourd’hui abandonnée , et 1^*^? P .PSoplpje que la méthode qiii consiste à inciser les îissu^ qui qpèrent réiranglement. Afin de mettre Plusieurs PM¥,sure^nntqes intestins à l’abri de toute lésion., on touris.
^ ;l*caucoup varié 1^ forme des bistouris à l’aide des-
quels on s est proposé d’opérer le débridement. Quelques chirurgiens ont employé et emploient encore le bistouri ordinaire j' conduit sur une sonde cannelée, ou sur la solide ailée de' Méry. D’autres se sont servis du bistouri caché, dont l’invention a été mal à propos attribuée àBiennaise. Petit faisait usage d’ûn bistouri
boutonné à son extrémité, et dont le tranchant, préparé avec une lime , ne pouvait couper' qiie les parties trèsténdues, et ménageait celles qui étaient molles ou flottantes. Pott, et la plupart des praticiens depuis lui , ont fait usage du bistouri concave et boutonne, qui porte son nom. Ce bistouri a été modifié par Cooper, qui a fait supprimer toute la partie de son tranchant qui était inutile, de sorte qu’il ne coupe que dans un espace de sept à huit lignes , situé à cinq lignes de sa peinte.' M. Dupuytren emploie le bistouri courbé , boutonné, et convèxe'Sur son tranchant. Enfin, dans ces derniers temps, M. Ghaümas a fait construire un bistüiiri herniaire qui paraît offrir d assez 'grands avantages ler^ùé, dans les hernies volüriïineusés, les intestins ne peuvent être 'exactement abaissés, et qu’ils se présentent obstinément au tranchant dé l’instrument. Il est conèavè,' trânchahî dans une étè'ndue de sept à huit lignes seulement près de sa pointe ^ ët toutê sa partie trarichantefait corps avec une plaque élliptique qui termine le dos dé l’instrument durit éllè suit la éourbüré et qui le dépasse dans tous les seiis. C’est une sorte dé bistoirri ailé. Quel que soit l’instrument dont . on aitl’inténtion de. sé servir ,- avant d’en fairè usage jl faut 'réconnaître l’étranglement et son siégé. Pour cela, oh porte avec précaution le doigt dans le collet
O PÉll AXUillE.
dti sac, entüe lui et les organes déplacés , jusqu’à ce qu’on rencontre l’obstacle ; ce doigt sert ensuite à conduire l’instrument à l’aide duquel on se propose d’opérer le débridement , et dont le tranchant , dirigé du côté opposé à celui où l’anatomie apprend que sont situés des vaisseaux ou des organes que l’on a intérêt à ménager , doit faire aux tissus qui opèrent la constriction une incision suffisante pour que les parties déplacées puissent rentrer avec facilité, mais qui ne doit pas être portée au delà. Cette manière d’opérer est la plus simple et la plus rationnelle, parce que, quelle que soit la eau ^ de l’étranglement, qu’il soit du au rétrécissement du collet du sac ou à l’étroitesse de l’ouverture aponévrotique , elle l’atteint et n’atteint que lui.
Enfin , quand le débridement est opéré , il ne reste pluâ qu’à replacer les organes qui constituent la hernie. Les règles relatives à cette réduction étant exposées au sujet dés hernies inguinales , ainsi que les indications particulières que peuvent présenter les différens degrés d’altération des parties herniées , nous ne nous occuperons ici, pour teirminer ces généralités, que des modifications que doivent apporter aux procédés opératoires le volume ou l’irréductibilité de la tumeur , et les différens sièges de l’étranglement.
En décrivant l’opération comme nous venons de le faire, nous avons supposé que la hernie était d’un médiocre volume , et que , avant l’opération , il ne s’était présenté aucunecirconstance qui pût faire penser qu’ellé était tout-à-fait irréductible. On sent que le même procède ne peut convenir lorsqu’il s’agit d’une hernie très-
Ce qn’ii faut faire quand le dé- Lridement est opéré.
Opération des hernies anciennes et irréductibles.
la médecink
volümihêusè, trè'^iâncîeiine , et qui depuis très-longiémps n a pu être ni rédiüte ni contenue. Le danger d’exposer au contact dé l’àir une surface séreuse éxtrêihèmeht étendue, sur un malade ordinairement avancé, en âgé, étlâprèsquë certitude de rencontrér des adhérences toüt-â-fait indestructibles , ou dé né poüvoif maintenir dàiis la cavité abdominale des organés qui ' depuis un long làps dé temps nÿ séjournent plus, ont ‘ depuis long-temps conduit les pfaticiétis à penser qUé dans ces cas il fallait sé borner à lever l’étranglé-i ment sans esSaÿér de réduire la hernie, et par conséquent sans mettfé lés organes â découvert. Ori a proposé de pratiquer cette opération dé plusieurs ünanfièrès. Quelqüès praticiens veulent qu’on Sé borne à inciser les téguniens au 'hivëau de l’ouverture apohévro tique, ètà débrider cétté oUvértüfé Sans tOüchérâU sac herniaire. Cètté opéràtion a sans contredit l’avahtagè de hé point exposer les parties qui corhposént la hernie à l’inflammàtion qui résulté dé rirüprë'sSion dé l’air extérieur j mais cohimè toüs lès étranglémëhs , à beaucoup près , ne sont pas formés par lé cOntoür de l’ouvértürè âpohévrOtiqüé , qu’un bOn nombre , au couiràirè, sont produits par lè collèt dù sàc, ét qu’il est le plus, sOuvèht impossible de distinguer ces deux cas avant d’opérer , elle expose à laisser lé màlàdë ëh proie à des’accidëhs auxqùéls ori a cru reiriédièf par l’opération , et contre lesquels ori pénse alors qu’il ri’ÿ à plus que des moyens médicàùx â ernploÿe'r. Ori a donc été conduit par rexpérierice et le raîsoririèriient à chèrché'r un moyen plus sur. On a proposé clé faire tout près
OPiilATOIRE. 47*
de l’ouverture herniaire une incision aux parois ^dpminales, de pénétrer dans la ca^vité du péritoine, de reconnaître l’orifice interne de cette ouverture, et, de débrider de dedans en dehors; piais cette opération difficile n’a été employée , comme nous le verrons plus loin , qu’un très-petit nombre de fois. Celle qu ou met en usage le plus communément consiste à faire vis-à-vis le pédicule de la hernie une incision de peu d’étendue , qui intéresse les tégumens et le collet du sac herniaire , et à débrider de dedans en dehors , comme dans une opération ordinaire. Ce procédé aplusieurs avantages : il est plus simple et plus facile que les autres, et il expose peu les parties au contact 4e l’air.
Pratiquée autrefois par Petit, l’opération que nous venons d’indiquer a été dans ces derniers temps reproduite par M.Ollivier ; elle permet, dit-on, d’éviter, après le débridement, les manœuvres à l’aide desquelles on repousse les parties déplacées dans le ventre, et que l’on croit susceptibles d’augmenter la violence de l’irritation dont elles sont le siège. On çonsidère comme fort avantageux de laisser ces parties au dehors et de pouvoir les recouvrir de fomentations jusqu’à ce que , leur phlogose étant dissipée ,, il soit permis de les réduire. Mais ces avantages sont illusoires ; ils ne sattraient compenser les graves inconvéniens qu’entraîne, une semblable manière d’opérer. La pratique , en effet , n’a pas démontré que les pressions qui servent à repoiisser les organes, après le débridement, fussent aussi nui-, sibles qu’on le dit ; et la liberté dont ils jouissent dans
II peut exister des variétés nombreuses dans le siège de l’etranglement.
l’abdomen , ainsi que la chaleur et l’humidité de cette cavité, sont plus efficaces pour détruire leur irritation que toutes les fomentations possibles , exécutées sur eux à l’extérieur. Qui ne voit, d’ailleurs, qu’en n’ouvrant le sac herniaire que près de son collet, on ne peut reconnaîtreet détruire les étranglemens situés plus haut ou plus bas ? Il est évident que ce procédé ne saurait convenir dans le cas dehernies compliquées , d’eseharres gangréneuses à l’intestin, ou que si on le mettait alors en usage, de graves dangers pourraient en résulter. Enfin , les parties enflammées , laissées au dehors , peuvent y contracter des adhérences qui n’existaient pas à l’instant de l’opération , et qui les rendront peutêtre ensuite irréductibles. Tels sont les plus notables inconvéniens que présente une manière d’opérer qu’aucun praticien ne préférera , dans les cas ordinaires , au procédé suivant lequel les parties étant mises à découvert dans toute leur étendue , on peut reconnaître aisément l’étranglement dans toutes les modifications , ainsi que toutes les variétés d’altération que présentent les viscères , et remédier à toutes les complications qui peuvent exister. Préférer la méthode que nous combattons à celle qui est généralement adoptée, ce serait donner à‘ penser qu’il vaut mieux agir dans l’obscurité et au hasard , que d’opérer au grand jour et en connaissant toutes les circonstances au milieu desquelles on sé trouve placé.
L’étranglement qui occasione l’interruption du cours des matières intestinales peut avoir son siège soit au dehors du ventre, soit dans l’intérieur de
OPERATOIRE.
cette cavité ; et dans chacun de ces cas , il est susceptible encore de présenter des modifications très-nombreuses. On sent de quelle importance il est pour le chirurgien de connaître exactement d’avance les situations diverses de la constriction, afin de parvenir directement à elle et delà lever toujours sans hésiter. Il est incontestable aussi que le débridement ne peut être opéré de la même manière dans tous les cas; et il faut se.rappeler que toute opération de la hernie qui n’a pas rendu la liberté aux organes a ajouté sans profit de nouyeaux dangers à ceux qui menaçaient déjà le malade.
Nous emprunterons aux leçons de M. Dupuytren quelques considérations sur ce sujet, un des plus importans et des plusudifficiles de l’histoire des hernies.
- On croit et on dit ordinairement que le siège de l’étranglement, dans la.hernie.inguinale', est à l’anneau inguinal. Cette assertion est fautive dans sa généralité , et peut avoir de, dangereuses conséquences. Ainsi nous praticiens , conlens d’avoir largement débridé l’anneau inguinal , faire rentrer les parties dans le ventre, eUàisser subsister l’étranglemèat, dont le siège était non à Fatineau, mais au collet du sac herniaire.
: M. Dupuytren, qui a multiplié presque à l’infini ses observations sür ce sujet , a rencontré rétranglemeHt dans presque toutes les parties de l’étendue des tumeurs/herniaires.
Ce praticien a trouvé uiie fols la conStriction produite par les bords d’une ouverture située entre la partie inférieure du sac et la partie supérieure d’une
DE LA aiEDECINE
hydrocèle de la tunique vaginale du testicule. Dans ce cas , la hernie était en haut et l’hydrocèle en bas. Il a observé deux fois l’étranglenaent à l’orifice de communication de la partie antérieure du sac herniaire avec la partie postérieure d'une hydrocèle de la même tunique. Dans ces deux cas la hernie était située en arrièfe et Thydrocèle en avant, disposition qu’on rencontre presque toujours lorsque ces deux maladies se trouvent réunies. Il l’a rencontré une fois à l’entrée d’une déchirure éprouvée par le Sac herniaire à la suite d’un effort. Dans ce cas l’intestin était répandu dans le tisssu cellulaire des botirses où il avait également produit des déchirures accompagnées d’ecchymoses et d’épanchement de sang. Il l’a trouvé un grand nombre de fois dans le sac- herniaire, au-dessous de l’anneau j et formé tântôt par des rétrécissemens dû sac , tantôt par l’orifice de cellules en lesquelles il est quelquefois partagé , plus souvent par des hridêS , dès replis OU des adhérences de l’épiploon j ce qui arrive assez souvent dans les hernies ombilicales.
il a rencontre un ^ând nombre de fois la constrictiôu à l’orifice de l’anneau inguinal j mais il l’a trouvée, et il nous l’a fait sentir un bien plus grand nombre de fois au - dessus de cet orifice , au. collet du sac herniaire-.
Lorsque l’étranglement est à l’anneau, c’est-à-dire à l’orifice inférieur du canal inguinal , la tumeur formée par la hernie né s’étend pas au-dessus de ce point; tout le trajet du canal inguinal est vide, souple,
OPÉKATOIREi - 47'^
indoieni àu toucher, et l’anneau paraîÉ serré ^ dur et tendu. Au corilraird y lorsqiue rétranglemënt est situé aü collet du sac herfiiairé , c’est-à-dire à la hauteur de l’otificé àupérieür dit cariai inguinal, ce cariai est constamment plein , dur, douloureux j et offre au toucher là sensation d’une turUeur cylindrique dirigée* dé bas en haut et de dedans en dehors-. Il est mêrne quelquefois possible d’insinuer lé doigt eiltre les parties déplacées et FanheaUj tant celui-ci ést dépourvu de constriction. Gès indications n’ont jamais trOrilpé M. Dupuytren, ét nous avons ConslarUmenl vu l’opéfàtioii justifier le diagnostic qu’il avait porté d’avanéje^sür le siégé de rétranglenlènt.-
Quélqüefois il èiüsté éh mêinè temps ürie COhStrictiori légère à l’ànnèàü ét ürie cOnstrictioh plus forte au collet du sâc; dans ce càs il y à deux étrànglëfnèns à lever àii lieu d’üri. Chez d’âUfrès sujets, niàis plus rarement encôrë -, l’étrâhgiërnent existé dans tOute la longueur du canal , qu’il faut débrider d’un bout à l’autre ét sur son côté süpériëüri ■ Dans quelques cas , lorsque le sac est très-mobile et susceptible d’être repoussé en partie dans le ventre , l’étranglement remonte souvent plus ou moins audessus du canal inguinal. Il est d’autres circonstances, enfin où la hernie ayant été réduite en masse , l’étran-. glement est bien plus loin encore de l’anneau inguinal.
Cette dernière variété de l’étranglement nous çon^ duit naturellement à traiter de ceux qui ont leur siège dans le ventre même. Ici la situation de l obs-
ÉtraDgîe^^
mentâa-
«li LA MliDECINli
tacle entraîne. une très-grande augmentation dans le danger dont le sujet est nienacéi.En effet, les étranglemens externes se faisant dans des lieux connus et suivant un mode déterminé , peuvent toujours être découverts avec un peu d’attention , parce qu’ils ont une manière d’être à peu près constante , qui néperniet pas de les méconnaître. Les étranglemens internés , au contraire , n’ont aucun siège fixe ; leuT formation tient , non à des dispositions organiques constantes , mais à des circonstances accidentelles et très - variables. Leurs effets extérieurs ressemblent à ceux de plusieurs maladies avec lesquelles ils n’ont d’ailleurs rien de commun par leur cause; et dès lors leurs signes ont toujours quelque chose de douteux, et les moyens à mettre en usage contre eux, quelque chose d’inefficace ou de dangereux. M. Dupuytren nous servira encore de guide dans l’histoire de ces affections , sur la nature desquelles il a jeté les plus vives lumières.
Il nomme étranglement interne 70^5 les obstacles mécaniques situés au dedans du -ventre, qui, en agissant sur un point du candi iritestinal , aplatissent ses parois , interceptent le cours des mdtiérés stercorales , suspendent , cbrrime les étranglemens externes, ï excrétion des substances contenues dans le canal intestinal , et donnent lieu enfin a un mouvérrierit rétrograde de ces matières -vers la bouche. -
M. Dupuytren en a reconnu jusqu’à quinze espèces. Leur histoire appartenant plutôt à la pathologie qu’à la médecine opératoire, nous ne ferons qu’indiquer ici les principales.
La plus commune est la suite de la réduction au dedans du ventre, de hernies étranglées par l’orifice du sac qui les contient/ Cette espèce d’étranglement est plus fréqûente dâïiS des hernies inguinales que dans toutes les autres. La moins rare après celle-ci consiste dans latdrsi'ôn circulaire et dans l’aplatissement d’une partie del Lintestin grêle autour d’un point; du mésentère; les deux bouts du canal, intestinal s’éloignent . ensuite run de l’autre , sous ; des angles plus ou moins :aigus:i;; Suatî; . 1 ;
Une troisième espèce à péu 'pirès 'aussi commune que les prêcëdèêt襒 cqhsistè dans l’aplatissement ; de l’intestîn grêlé entre lé mésêhtèÉé et là "convexité de la colonne lombaire ; aVée ou sans tersion de l’intestin sur la première de cés parties. C’est à un étranglement de cetté espèce qûé succomba , il yi a dix-huit ans Mi'Chopart^ ■ ■ üO
' Tiennent ensuite les étrangleraens'iprôduits par l’invagination d’une portion plus é'u' litoihs côhSidèrâMe d’intestin dans' celle qui lui est inférieure accidëht qui , îorsqù’il éstiimité à un point dé la longueur du coîTdütt intéstiiialV est déjà fort gravé?', ‘-'et qü’drilrôûvé presquè toujours sur pîtisieurS p'din’ts à là fois. -
Aptès ces étranglemens viennent ceux qui sont tïüs à des' hrides de l’épiploon , à des adhéréricès ou à dès perforations de cette membrane par lesquéÜés rintéstin se trouve ’àpîâti, comprimé èt mis hors d'état dé transmettre vers l’anus les matières qu’il contient. ' Hërtai ns étranglemens internes ont-lieu-par le passage de quelque anse intestinale à travep les érail-
OE- LA médecine
lemens ou les plaies du diaphragme, du mésentère, dii rectum , du vagin , et même de la yessie,
D’autres enfin résulient de la compression exercée pa'r des tumeurs diverses sur quelques points du canal intestinal. i
Les étranglemens internes qui proviennent de la réduetion en masse de hernies étranglées; par. le collet du -sac, peuvent, presque toujours;, êtrè reconnus, tant à 1 aide des signes commémoratifs de l'existence antérieure d’une hei’nie primitivement située au der hors;, qu’à f aide des symptômes actuels , et ils peu^ vent presque toujours être levfs par l’opération (i). Ml n’en est p^ de même dcf étranglemens qui pro^ viennent de la torsion de l’intestin autour d’une partie du -méspntère ,:,oUiÂc jl'aplatissement de ce cunal sur la saâüie; de la colQnnelomhaire,. Aucun signe commémoratif ne peut , dans ce cas comme dans ceux qui précèdent,- mettre sur la voie de l’espèce ou du siège de l’étranglement. Jdien.pc .saurait faire distinguer l’intepeeption du eours dés matières dépendante d’un ohstaçle susceptible d’être levé ^ d’avec celle qui résulte du rétrécissejnent organique du canal intestinal , produit par. la çiçatricc d’ulcérations • profondes et circulaires, et dont M. Dupuytren, a souvent observé des exemples, surtout dans le gros intestin,. Rien ne s|nrait non plus-les faire distinguer dés obstructions du canal intestinal produites par engorgement squirreux de ses parois , de l’arrêt , et dé, l’accumulation dé
(i) Voyez rarticle Hekïîiê^ inguinale.
OPKRATOrnE.
corps] étrangers , comme de noyaux et fruits , à l’orificè îléb-eoecal , ainsi que M. Dupüytren en a encore observé un éxéiriplé.
Aiicuiretuirieur cîfconseritéj aucune douleur loca;le et fixe nlhdique ordinairémenf le siégé de Tobstacle. Le Ventre est partout é^lement 'vôlümin.eux , également tendu "et doulouréux y et le praticien îè plus convaincu par les symptômes de 1 existénce d un étranglement interne, riè saurait, quelque attention qu’il y iriettè j dire cohnnent il existe et comment il pourra le rencontrer. En supposant que l’on pût déterminer l’exîstënce , î’éspècé et le siège de ées étrangîemens , il est facile de voir quun îié saurait arriver à -cette connaissance qu’aprês de longs tatonnemens,pèndantiesquiels la maladie k fait des progrès qui Font souver(t rèndue incurabfe , èt alors que le vomissement des madères stercoralés seul symptôme univoque de ces etranglemens survmiu. : > .
Eu supposant même (pi’on ait réussi à lever toutes les diffîcriltës iotts les obstacles-, Topération devrait encore échouer ; car il éxiste presque toujours des péritonites ou des entérites très-intenses que l’opération rendrait plus dangereuses. >
Enfin , en admettant que Ton ait pu arriver jusqu’à l’étranglement, qui ne voit combien il serait difficile de dégâger’le bout supérieur dé l’intestin du bout inférieur, dans le cas d*invaginatiobj et surtout lorsqu’une inflammation les a rendüs adhérens ; de dénouer l’intrication de Tinfektin et du mésèntêfe, dans le cas de
iH ÉCECINE
torsion? M. Dupuytren la pourtant tenté une fois, à la prière de M. Reçamier, chez un malade traité par ce médecin, et qui avait une torsion de l’intestin autour du mésentère» M. Dupuytren inclinait à faire l’opération du côté droit du ventre, M. Reçamier opina pour qu’elle fût pratiquée à gauche- Une incision fut faite , suivant les indications fournies par lejmédecin traitant, sur le côté gauche du ventre. Il existait déjà une péritonite avec épanchement de pus dans le péritoine, l’étranglement :ne fut pas trouvé; il avait son^iége au côté droit; le malade succomha, , . . : ,
L’incertitude des signes propres, à faire reconnaître l'étrangllment interne , ses espèces, et. surtout son siège précis , et l’essai infructueux qui vient d’être rapporté , ont fait renoncer M. Dupuytren à cette opération pour ces cas. Il n’en est pas de même, de ceux où quelque partie d’épiploon , placée, àJa surface, du ventre, forme l’étranglement, et surtout, de ceux où il existe en même temps une hernie externe et mobile. Dans les. cas de. cette espèce , M;. Dupuytren, a opéré une. hernie inguinale, mobile et réductible, aur dessus et au côté interne de laquelle.existaient. une tumeur et un étranglement internes,. produits par un anneau de l’épiploon adhérent.aux parois. de.J’ahdQuien, et à travers lequel posait .une anse d’intestiu,. L’étranglement fut, rencontré; et, levé, à, l’aide 4'’un .long bistouri bQuton,né conduit,,sur, i’iudicateur., . Les . symptômes cessèrent; mais upç, ..péritonite qui existait déjà., et qui , , comme cela, arr,iye..ordinairenjent , prit plus d’intensité après l’opération , enleva le malade , et
permit de vérifier l’existence de l’étranglement indiqué. Une chose remarquable î c’est que le cercle formé par l’épiploon adhérent au péritoine , et situé en bas et à droite de la ligne blanche, était entièrement détaché du reste dé l’épiploon , et qu’il formait un anneau qui recevait la nourriture et la vie par un simple pédicule, à l’aide duquel il adhérait au péritoine.
Les étranglemens formés tant à travers l’écartement des fibres du vagin qu’à travers un écartement des fibres du rectum , lorsqu’ils ont lieu à l’extrémité inférieure de cet intestin , et à la portée du doigt, sont facilement levés toutes les fois qu’ils peuvent être reconnus. ,
Aucune opération, au contraire, ne saurait être appliquée à ceux qui ont lieu dans une ouverture du diaphragme ou de la vessie, tant à cause de l’incertitude des signes et du siège précis du mal , qu’à cause des difficultés et des dangers d’une opération qui serait faite au milieu de parties si délicates , si essentielles à la vie , et aussi susceptibles, d’inflammation.
On sent qu’il est impossible de donner des préceptes sur des étranglemens produits par la compression de tumeurs développées dans le ventre.
Quelle que soit l’opération que l’on a pratiquée , le sujet étant pansé et laissé dans son lit, on doit prévenir les accidens inflammatoires , ou les com^ battre s’ils se présentent; chercher à rétablir le cours des matières intestinales , et traiter la plaie comme une plaie simple qui marche assez rapidement vers iir. ' 3i
la guérison. Suivant M. Ravin, on peut essayer d’obtenir la guérison radicale en faisant garder le lit au malade, assez long-temps .pour qu’on puisse croire que l’ouverture est revenue sur elle-même , et le retour de la maladie impossible ; mais nous ne croyons pas qu’un semblable résultat puisse être obtenu de cette manière. )
Hernies inguinales.
Anatomie ( P^ès du pubis , l’aponévrose du grand oblique deî’mfnefu Présente l’anneau inguinal, ouverture destinée à la
inguinal, sortie du cordon spermatique ou du ligament rond de la matrice, et qui résulte de la séparation de ses fibres en deux faisceaux obliques, dont l’un , interne où supérieur, mince et aplati, s’attache, en s’entre-croisant avec celui du côté opposé , à la symphise du pubis, au devant des tendons des muscles droit de l’abdomen et pyramidal , et dont l’autre, plus fort et plus arrondi, se fixe à l’épine et à la crête du même os. L’anneau inguinal est oblique de haut en bas et de' dedans en dehors. Borné latéralement par les deux faisceaux qui viennent d’être décrits , et qui en sont les piliers., il l’est en bas, où il est plus large , par lé corps du pubis : en haut, son sommet, dirigé en dehors , est mousse , parce que quelques fihres transversales partant de l’épine iliaque antérieure , adoucissent 1 angle què forment les piliers en se séparant. En avant , son contour donne naissance à une espèce de gaïne celluleuse et fine ,- qui enveloppe le muscle crémaster
OPÉKATUIHE.
à sa sortie, et se confond ensuite avec le fascia supers ficialis, production fibro-celluleuse , qui, naissant insensiblement sur le corps charnu des muscles larges de l’abdomen ^ aux fibres desquels elle est assez attaobée pour en rendre la dissection difficile , s’applique à l’aponévrose abdominale ; et , arrivée à l’anneaii, où elle devient de plus en plus apparente , entoure le cordon spermatique, et se plongé avec lui dans le scrotum , pour former une des enveloppes,de l’organe sécréteur du sperme, (i) En arrière, une disposition remarquable des muscles oblique interne et tranverse ,, et du fascia transversalis , empêche l’anneau inguinal de communiquer directement d’avant en arrière, avec la cavité du bas-ventre. Voici qu’elle est cette disposition. Pendant son trajet entre l’épine iliaque antérieure et celle du pubis , à laquelle il s’attache , en formant le pilier externe de l’anneau y le bord inférieur de l’aponévrose du muscle grand oblique se recourbe en arrière et en haut, en formant une gouttière assez large. Les fibres les plus inférieures du petit oblique , insérées, en dehors , à la crête et à l’épine de l’ilium ainsi qu’à l’origine de la gouttière formée par l’arcade crurale, descendent parallèlement à cette gouttière au-devant du cordon spermatique, jusqu’au niveau
(i) Le mécanisme de la formation et la disposition de toutes ces enveloppes, par rapport au cordon et aux testicules, ayant été exposés à l’occasion de l’hydrocèle, nous ne parlerons ici que de leur disposition relativement au canal inguinal.
de l’anneau. Elles s’engagent alors dans cette ouverture pour aller au dehors former les arcades renversées du crémaster, puis elles viennent, en remontant, se fixer au pubis derrière le pilier interne de l’anxieau. Celles qui leur sont immédiatement supérieures marchent directement entre leurs deux points d’attache , èt passent au dessus du cordon et de l’ouverture aponé- VEOtiquei Les. fibres rares et pâles, qui forment le hçrd inférieur du muscle transverse , et qui sont souvent confondues avec celles-ci , sont étendues entre les memes points d’attache, et passent au-dessus du cordon testiculaire , qu’elles croisent à un pouce au moins plus en dehors que celui où il traverse le muscle oblique interne, après quoi elles viennent se fixer comme ce dernier muscle, entre l’épine et l’angle du pubis. Enfin , le fascia transversalisé membrane fibro-celluleuse , qui, confondue en dedans avec le bord externe du muscle droit, et attachée en bas -au; bord postérieur de la gouttière formée par la réflexion de l’arcade crurale, se perd insensiblement sur la face interne des muscles transverse et diaphragme , est percé, au-dessus de la partie moyenne dè l’arcade crurale, par une ouverture allongée de haut en bas, dont le côté inlerne , plus saillant que l’externe , est fortifié .par un faisceau , falciforme qui provient de l’arcade crurale. Cette ouverture est beaucoup plus rapprochée de l’épine iliaque antérieure et supérieure, que celle ' du grand oblique.
Il résulte de cette disposition , que le cordon des vaisseaux spermatiques ne traverse pas directement la
OPÉKATOiRE. 485
paroi de l’abdoroen pour se rendre au dehors, mais qu’il suit dans son épaisseur un canal oblique. C’eist ce canal qu’on nomme le canal inguinal : borné , en haut , par le bord inférieur des muscles petit' oblique et Iransverse j formé , en bas , par la gouttière de l’aponévrose du grand oblique , en avant , par la partie inférieure de cette aponévrose avant sa réflexion , en arrière, par le faseia transversalis : il est dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, long d’environ un pouce et demi, et présente un orifice sous-cutané qui n’est autre chose que l’anneau jnguinaL lui-même, lequel est placé en bas , en avant et en dedans , et un orifice abdominal qui constitue l’ouverture du\ faseia transversalis , et qui est placé plus en dehors , plus haut et pins en arrière que le précédent. Celui-ci est côtoyé par l’artère épigastrique,, qui passe le long de son côté interné pour aller joindre le bord externe du muscle droit. Il donne passage au canal déférent, à la veine et à l’artère spermatiques, qui passent au-dessus et en dehors de l’artère dont il vient d’être parlé , en croissant sa direction , et il leur fournit l’enveloppe qui forme la gaine propre des vaisseaux testiculaires. Le cordon spermatique , complété par cette enveloppe , passe , presque immédiatement, au-dessous du bord du muscle transverse ; un pouce plus bas , il traverse l’écartement des fibres du petit oblique; puis, un demi-pouce environ plus bas encore, il franchit l’ouverture de l’anneau , et se plonge dans le tissu cellulaire du scrotum. Examine du cote de 1 abdomen, 1 orifice. supérieur du. canal inguinal est tapissé par le péritoine ; mais: cettg
DE LA M ÊDECfNE
membrane forme dans ce point , chez presque tous les sujets, une cavité digitale qui indique l’entrée dans lé ' canal du cordon spermatique, et qui atteste les efforts
continuels des viscères pour faire hernie , en même temps qu’elle représenteles premiers rudimens du sac.)
Les hernies inguinales sont faites par les intestins, l’épiploon, les intestins et l’épiploon, ou par la vessie urinairé, et portent le nom d’entérocèle , d’épiplocèle. Elles se d’cntéro-épiplocèle et de hernies de vessie. Ces parties sortent ordinairement du ventre au-dessous du bord gumai. inférieur des muscles transverse et oblique interne, et par l’anneau de l’oblique" externe.
Trajet ( Elles parcourent alors toute la longueur du canal ^ cornent^' inguinal. Le sac qui les renferme dans la gaine propre alors. cordon est enveloppé de dedans en dehors par
cette gaine, par la tunique musculeuse du testicule, par/ la gaine celluleuse que forme le contour de l’ânneau inguinal , par la tunique cellulo - fibreuse qui procède du fascia superficiaiis , par le dartos et par la peau du scrotum. Si on se représente un moment les épaississemens et les diverses altérations dont ces diverses tuniques peuvent devenir le siège , et la multiplicité des feuillets en lesquels le tissu cellulaire qui les sépare peut s’organiser, on sé fera une idée suffisante de la difficulté qu’éprouvent souvent les praticiens les plus consommés , pour prononcer si telle enveloppe qu’ils ont mise à découvert est le véritable sac , ou quelque tissu membraniforme qui ‘en présente les apparences. Enfin, le corps du sac, glissant le long des vaisseaux spermatiques , se trouve
en avant de ces vaisseaux j et , dans la cavité abr domînale , les parties postérieure et interné de son col sont en rapport avec l’artère épigastrique. Ges rapports, qu’il est de la plus haute importance d’avoir présens à l’esprit lorsqu’on fait l’opération de la hernie, et surtout quand on opère le débridement , sont constans dans l’espèce de hernie dont il est ici question ; les seules variétés que les progrès de la maladie y apportent quelquefois, c’est que, par l’effet de l’accroissement du volume de la tumeur , le canal déférent et les vaisseaux spermatiques sanguins se séparent les uns des au^ très, et qu’ils viennent se présenter sur les côtés de la tumeur. Il n’en est pas de même dans la variété de la hernie inguinale dont nous allons parler.
Il existe un espace triangulaire limité, en dehors , par D’autres
l’artère épigâstrique, en dedans, par le bord externe du so°rtent^ en muscle-droit , et en bas,pàr la partie interne de l’arcade épi
cruralej à travers lequel les viscères abdominaux sè font gastrique, quelquefois jour pour pénétrer dans la partie inférieure du canal inguinal , et sortir par l’anneau, comme dans le cas précédent. Hesselbach (i) est lepremier qui ait signalé les hernies de cette espèce, qu’il nomme hernies.inguinales internes^ par Jopposition à la précédente qu’il appelle hernie inguinale exterm. Ici les rapports du sac avec les vaisseaux sont entièrement changés ; en effet, il passe, au-dessous et en dedans, des vais-
(i) Anatomich T chirurgi^che Ahhandlung iîber deti l/rs-prung der Leistenbrüche. ff^ürzburg. i^oB.
seaux spermatiques qui rampent , en forme d echarpe, sur son côté antérieur, et l’artère épigastrique est placée au côté externe de son col. On verra plus loin que la hernie inguinale interne présente des caractères suffîsans pour faire reconnaître avant l’opération cette variété, qui n’est point la seule que les parties puissent présenter dans leur disposition. )
Qaeiquefois Quelquefois aussi elles se déplacent par un écar-
cnfinà travers • i i i i i i* » i
l’écartement tement des fabres du muscle grand oblique , près de. *^*m«dL^** l’anneau. Jean-Louis Petit en a fait le premier l’observation sur le cadavre d’un jeune homme qui avait été tourmenté des accidens de l’étranglement. La tumeur était dure et grosse comme une noix; Depuis, il a vu la même chose sur un malade dont la hernie était au-dèssus du pilier interne de l’anneau. Le mal était ancien, et les parties se replaçaient aisément. Il était facile d’introduire le doigt dans l’anneau. Une autre observation plus singulière, ç est qu’il a rencontré des hernies qui étaient au-dessous de l’aponévrose du grand muscle oblique, dont elles ne dépassaient pas l’ouverture. La tumeim était large et plate* Hernies de Les parties déplacées dans les hernies inguinales
naissance. ^ ^ . c > ^ i
sont presque toujours renrerraees dans une poche qui leur est particulière. Quelquefois aussi cette, poche leur est commune avec le testicule qu’elles touchent immédiatement. Peu d’auteurs ont connu cette disposition. Ceux qui l’ont observée ont cru qu’elle dépendait d’une rupture accidentelle arrivée au sac herniaire et à la tunique vaginale du testicule. Telle était l’opinion reçue, lorsque Sharp écrivait ses recherches.
sur l’état, présent de la chirurgie, en lySo. Les obser- Tations de Jean Hunter ne permettent plus de douter que les hernies où elle se rencontre ne soient des hernies de naissance. Elle vient de ce que les viscères qui ont glissé dans la poche qui précède le testicule prêt à sortir du ventre empêchent que cette poche ne se ferme lorsqu’il est descendu dans le lieu qu’il doit occuper, ainsi que cela arrive ordinairement.
( Dans la hernie inguinale décrite par Hunter , lé testicule se trouve ordinairement à la partie inférieure et -postérieure de la tumeur; et cette hernie, en tout semblable, par la forme à la hernie inguinale ordinaire, n’en diffère, au fond , qu’en ce que les intestins et lé testicule ont, dans la hernié cbngénialé, une seule et même enveloppe, qui s’étend du ventre aü. bas des bourses, et dont la cavité est en communication directe et continuelle avec la cavité du péritoine ; tandis que dans la hernie ordinaire le testicule et l’intestin ont deux enveloppes distinctes.
Mais il est une variété dans laquelle le- testicule reste Variétés
, ,, , . , . delà hernie
a 1 anneau ou meme dans- le canal inguinal, variété inguinale dans laquelle la tumeur offre un mélange de fluides: oLervée”par élastiques et, de liquides, qui rentrent et qui sortent' avec la même facilité; de parties molles dont les unes cèdent et rentrent facilement pour ressortir de même; et dont les autres opposent de la douleur et une résistance invincible à tous les efforts de réduc-^: tiOn; et qui, par les difficultés qu’elle présente, tant dans le diagnostic que dans le traitement’, fait le désespoir des praticiens les plus habiles. Nous allons la décrire d’après M. Dupuytren.
E I. A M É D K e I N Jü
Le testicule 0*^ l’obseive principalement chez les enfans^ dont
^ou danrie” P®® arrivé dans les bourses, soit d’un
côté, soit de l’autre. Elle se présente chez eux sous forme d’une tumeur large, applatie, inégale et située sur l’ouverture de l’anneau. Son sommet offre ordinairement une transparence et une fluctuation produites par de l’eau que la moindre pression fait refluer sans bruit vers le ventre. Cette pression étant conti-* nuée, fait ensuite rentrer une partie plus consistante, que,, au bruit quelle fait en rentrant, on reconnaît aisément pour une an§e d’intestin ; enfin, il reste à l’anneau ou dans le canal inguinal une tumeur molle # très-sensible au toucher , douloureuse à la, moindre pression , qu’aucun effort ne peut faire rentrer, et qui est. évidemment formée par le testicule.
Ainsi analysée , cette tumeur est aisée à concevoir, |
et ,^a formation n’a rien qui doive étonner. On conçoit, en effet, que le testicule ayant été arrêté dans un point quelconque de l’anneau, sa tunique Vaginale reste en communication avec le péritoine, que de la sérosité s’amasse dans sa cavité comme dans un des points les plus déclives du ventre ; que cette tunique,, poussée en avant et en bas par l’eau et par les viscères du ventre qui pèsent sur elle , se distende , se prolonge ,
.et qu’elle forme au-devant et au-dessous du testicule qui reste attaché à la partie postérieure du canaf inguinal ,, une tumeur composée , et très-susceptible d’être mécon- , nue , même par les praticiens les plus habiles. En effet,^ on 1 a prise successivement pour une hydrocèle, pour I une hernie ou pour une tumeur du testicule , et elle est ordinairement formée de toutes ces choses à la fois.' '
Dans l’état de repos, elle ne cause presque pas d’incommodité. Mais, lorsque les enfans se livrent à des exercices un peu forts, elle produit des coliques plus ou moins vives , suivies de douleurs de rein , d’envies de vomir et de vomituritions : si on la réduit, les malades sont soulagés ; si on veut la contenir avec un bandage après l’avoir réduite , des douleurs violentes surviennent immédiatement, tant à l’anneau qu’aux reins ; les bourses se tuméfient , des vomissemens suivent de près. Oii est obligé de lever le bandage.
Mais, si la tunique vaginale vient à s’oblitérer, ou si le testicule viènt à descendre , les incommodités cessent d’elles-mêmes , dansde premier cas et dans le second cas , par l’application d’un bandage ,. faite au-^ dessus du testicule.
Il n’est personne qui ne sente que les accidens éprouvés par les malades, lorsqu’ils ne portent plus de bandage, tiennent au pincement ou à l’Étranglement des intestins par le collet de la tunique vaginale, et que ces accidens tiennent à la compression du testi-? cule, arrêté dans le canal inguinal ou à l’anneau lorsqu’un bandage est appliqué. . ,
C’est dans cette alternative, que se passe la vie des. enfans affectés de cette espèce de hernie , jusqu’à ce que le testicule ait franchi l’anneau, que des bainfi froids , en resserrant les ouvertures par lesquelles les intestins glissent au devant du testicule , empêchent les parties de faire hernie, ou bien enfin jusqu’à ce que des vésicatoires volaiis et multipliés aient déter-^ miné, par adhérence, l’oblitéjration de ces ouvertures , ce que M. Dupuytren à plusieurs fois observé.
DE DA MKDECINB
Mais il arrive quelquefois aussi qu’avant ce temps la hernie s’étrangle , alors se présentent de nouvelles difficultés , tant dans le diagnostic que dans le traitement.
Il peut sur- M. D... commis marchand drapier, bien qu’âgé de ♦t7an"ie^ent dix-sept ans , ii’avait de testicule que dans la bourse de gauche , la droite était vide ; mais il portait de-
berniecon- puis son enfance, à l’anneau inguinal de ce côté, une
gezuale. / 3 , ^ .
tumeur formée d’un mélange de liquides, de fluides élastiques et de parties molles, dont les unes rentraient et dont les autres persistaient dans tous les momens et dans toutes les circonstances de la vie. Cette tumeur , qui avait été prise alternativement pour une hydrocèle, pour une hernie et pour le testicule, offrait de très-grandes variations de volume , suivant que le malade gardait le repos ou qu’il se livrait à des exercices un peu forts. Elle ne présentait pas moifis de' différences dans ses effets, et ils variaient depuis le sentiment , d’une simple gêne, jusqu’à des coliques , des nausées, des hoquets et des vomissemens. Plusieurs fois ces derniers aceidens avaient obligé le malade à garder le lit, plusieurs fois encore, dans l’espérance de les prévenir, on avait tenté l’application d’un bandage 5 il n’avait jamais pu être supporté , et il avait chaque fois donné lieu à des douleurs, à de la tuméfaction , à de la tension dans ces parties , à dès nausées , à des syncopes , à des hocquets , des rapports , et des vomiluritions. Rebuté par ces tentatives , le malade avait pris le parti de renoncer à tout bandage et d’éviter les marches forcées, les travaux pénibles, les efforts de tout genre , et, lorsque ces aceidens se reproduisaient , malgré
OPIînATOlRH.
ees précautions ou parce qu’il les avait négligées, il se contentait de garder le repos, de prendre des bains et de faire des applications émollientes sur la tumeur. Cependant ni ces précautions, ni ces remèdes n’empêchèrent un jour la tumeur de prendre subitement , à la suite d’une course ordinaire, un grand volume, et d’occasioner des accidens plus intenses que de coutume. Un médecin appelé auprès du malade fit pratiquer des saignées et des applications de sangsues sur la hernie, des fomentations émollientes sur la tumeur , et donner des boissons adoucissantes , ainsi que des lavemens émolliens.
Trois jours se passèrent sans que ce traitement apportât le moindre soulagement au malade : les accidens paraissaient au contraire avoir pris plus d’intensité. M. Dupuytren fut appelé. La tumeur était applatie, rouge , douloureuse et largement appuyée sur la région inguinale. Les coliques, les nausées, les hoquets , les rapports et les vomissemens étaient presque continuels. La matière de ces derniers , de muqueuse et de verte qu’elle avait été dans le principe , était devenue jaune , fétide , et tout-à-fait semblable à de la bouillie stercorale dont elle avait l’odeur. Cette dernière circonstance porta BI. Dupuytren à penser que cette tumeur renfermait quelque portion d’intestin étranglée, et à proposer l’opération , qui fut acceptée et pratiquée immédiatement.
La peau ayant été incisée crucialement , quelques glandes inguinales ayant été divisées et écartées , plusieurs vaisseaux ayant été liés, il parvint à une poche
4y4 MÉDBCINE
OU kyste qui ne contenait que de la sérosité rougeâtre; mais, comme la tumeur avait été à peine diminuée, il jugea que la véritable cause des accidens se trouvait derrière le kyste séreux ouvert. En effet ^ en continuant l’opération , M, Dupuytren arriva à un sac rempli de fluide sanguinolent. Cette sérosité s’étant écoulée, il découvrit dans le fond du sac la convexité d’une cause d’intestin , d’un rouge bleu , qui se plongeait dans l’anneau inguinal lequel était libre et large, et n’exerçait aucune constriction sur la tumeur. Cependant les bords du sac ayant été saisis et attirés audehors, et le doigt ayant été porté avec précaution dans le canal inguinal, M. Dupuytren, reconnut, à la hauteur de l’orifice supérieur de ce canal, un étranglement formé par le collet du sac herniaire, il fendit ce collet, attira l’intestin au dehors ,- s’assura qu’il n’était^angrené ni à l’endroit où il avait été étranglé , ni au-dessous , et il le réduisit dans le ventre. La réduction opérée, il trouva saillante dans la partie postérieure du sac herniaire , à la hauteur de l’anneau inguinal, et recouverte par le péritoine seulement, une tumeur grise, molle, très-sensible au toucher, et qu'il reconnut aisément pour le testicule.
Le malade fut pansé, les accidens d’étranglement cessèrent aussitôt; le cours des matières stercorales se rétablit immédiatement , et le malade convenablement pansé et traité , fut guéri au bout d’un mois. Il avait à cette époque, et il a toujours conservé une tumeur invariable dans son volume, et telle que celle/ qui résulte de la présence du testicule à Fanneau ; mais
UPÉUATOIUE. 49^
il n avait plus, et jamais il n’a eu depuis ce temps, bien qu’il n’ait jamais porté de bandages , ni tumeur herniaire , nir coliques et enpore moins d’accidens d’étranglement , améliorations qu’il faut attribuer à l’adhérence qui avait oblitéré le sac dans lequel, avant l’opération, se trouvaient de l’eau, des intestins de l’air , et le testicule tout à la fois. ) •
Les hernies inguinales ne diffèrent pas seulement eu égard aux par4;ies qui les forment. Ces herniés présentent d’autres variétés relatives au degré où elles sont parvenues , et à la manière prompte ou lente dont elles se sont manifestées. Lorsqu’elles ont fait peu de progrès , et quelles ne débordent pas le pli de l’aîne, on les nomme hernies incomplètes ou bubonocèles. Lorsqu’elles ont glissé jusque dans les bourses pu dans l’épaisseur des grandes lèvres , on les appelle hernies complètes ou oschéocèles. Les unes et les autres ont paru d’une manière subite pu lente ,. et sont nouvelles ou anciennes. Cette dernière différence mérite d’être remarquée , en ce que les hernies qui paraissent sur-le-champ, et celles qui sont récentes, ont pour l’ordinaire un sac fort mince , au lieu que celles qui se sont formées avec lenteur, et celles qui sont anciennes en ont un plus ou moins épais.
'De la hernie inguinale enter ocele {^externe').
Les intestins dont le déplacement donne le plus souvent lieu à cette espèce de hernie sont le jéjunum et l’iléon. Le colon et le cæcum s’y rencontrent aussi ,
Différence des hernies inguinales.
UE LA MÉDEGINÏ
S«fi!si{;net. niais plus rarement. La tiimeiir qu’elle présente est égale, rénitente, plus étroite à l’endroit de l’anneau qu’ailleurs, sans changement de couleur à la peau; Ses diménsions augmentent lorsque le malade est debout, et diminuent lorsqu’il est couché. S’il retient sa respiration , ou qu’il fasse effort pour se moucher ou pour tousser, elle devient plus dure, et paraît se porter davantage au dehors. Elle dimihue de grosseur lorsqu’on la presse avec ménagement , et surtout lorsque le malade est couché. Souvent elle fuit sous les doigts , et disparaît en entier en faisant entendre un bruit d’une espèce particulière connu sous le nom de gargouillement , pour reparaître lorsqu’on cesse de la ' contenir. Le malade y ressent quelquefois de légères douleurs qui se répandent dans le ventre. Quelquefois il a des nausées 'et des envies de vomir. Pour le plus souvent , il est constipé.
Sesdiffé- Il est facile, à ces marques, de distinguer l’entérocèle d’avec la hernie qui est faite par l’épiploon , et qui est connue sous le nom d’épiplocèle, et surtout d’avec l’hydrocèle du cordon spermatique, qui lui ressemble à plusieurs égards, mais qui croît en se portant de bas en haut, au lieu que les, dimensions de l’entérocèle augmentent de haut en bas. Il faut surtout prendre garde de ne pas la confondre avec la tumeur que le testicule fait quelqüefois à l’endroit de l’anneau , sur les enfans du premier âge , lorsqu’il est prêt à descendre dans les bourses. On a vu des personnes inattentives repousser mal à propos ce corps, et chercher à le contenir par un bandage. L’absence
icDces û avec l’épiplocèle et d’avec l’hydrocèle.
du testicule dans la poche qu’il doit occuper , et le défaut de rénitence de la part de la tumeur qu’il présente au pli de l’aine pendant les cris de l’enfant, suffisent pour prévenir une pareille méprise,
(La hernie inguinale* externe offre pour caraetèrè particulier, quelle descend obliquement de dehors en dedans et de haut en bas , en suivant la direction du cordon , et qu elle tend à se précipiter vers le fond des bourses. La hernie inguinale interne papît plus en dedans que la précédente , et sernble soulever , pour sortir, le pilier interne de l’anneau. Elle est globuleuse et non cylindrique , et , à volume égal , elle fait une saillie, moins considérable. Il est èn général assez facile de sentir que le cordon des vaisseaux spermatiques est soulevé par la tumeur , et qu’il passe à son côté externe. Enfin elle ne tend point à se précipiter dans les bourses , et il suffit pour la réduire de la pousser directement d’avant eh arrière. Sa réduction n’est pas accompagnée de gargouillement ; et lorsqu’elle est opérée , on serft à travers la peau une large ouverture qui communique directement avec l’abdomen.) • ' • * .
La hernie inguinale en téroeèlé doit être réduite et contenue.
On la réduit au moyen du taxis. Pour faire cette légère opération, il faut que le malade soit couché sur le bord de son lit, du côté de la- hernie, la tête et la poitrine élevées, les cuisses et les jambes fléchies, afin que les muscles du ventre soient dans le plus grand -relâchement possible. Le chirurgien , placé près du in. Sa
Caractères spéciaux de la hernie inguinale ex-
Elle doit ■ être réduite et contenue.
Manière de la réduire.
4g8 D E LA MÉDECINE
lit, passe une de ses mains sous la cuisse du. côté malade, pour embrasser la tumeur, et appuie sur les côtés de la base de cette tumeur avec le ppuce, le doigt indicateur et celui du milieu de l’autre main. Il conimence par la mouvoir en divers sens , pour étendre les vents et les matières qu elle peut contenir, puis il la pousse de bas en haut, et de dedans en dehors dans la direction de l’anneau. A mesure que l’intestin rentre, il rapproche les doigts placés au bord de l’anneau,
. pour fermer cette ouverture , et pour empêcher qu’il ne sorte de nouveau. Pendant qu’il fait effort pour le remettre en son lieu, il écarte les doigts, afin que l’intestin trouve un passage facile. Lorsqu’enfîn la réduction est achevée , il appuie plus fortement sur l’anneau , et se dispo;5e a employer le bandage avec lequel ' il veut contenir la hernie.
Manière de C© bandage varie suivant les différens âges. Si. le
la contenir. i t ' mi
malade est un entant au maillot , on couvre 1 anneau avec-de petites compresses en triangle, que l’on soutient au moyen du bandage spica: de l’aine ; mais cet appareil est si sujet à se déranger et à se gâter, que peut-être ihvaudrait mieux laisser l’enfant avec sa hernie. S’il ostutt peu plus avàncé en âge, on conseille le bandage triangulaire de l’ainè , auquel on ajoute une pelote de futâine ou d’ivoire, qui ne réussit guère mieux. Enfin, s’il est plus, fort, ou que le malade soit parvenu à l’âge adulte , on se. sert dlun bandage mécanique, connusous le nom dé brayer. La forme de cés ^ instrumens a bèaucoup varié; Ils consistent en une ceinture et une pelote de métal garnies de manière à ne
pas blesser les parties sur lesquelles on les applique. Le bràyer. Au commencement de ce siècle, on les faisait en fer.
Ils n’avaient aucune souplesse , et leur usage était extrêmement incommode. On les a fait depuis en acier, de sorte qu’étant élastiques, ils prêtent plus aisément aux changemens de position du malade. Leur force est proportionnée à la grosseur de la tumeur, et à la tendance que les parties ont à se déplacer-. Jusqu ici la ceinture de métafd’a eii de longueur que celle qui était nécessaire pour donner à la pelote un appui suffisant , dé sorte quelle excédait peu la demi-circonférence du bassin. La pelote ijui tenait à cette ceinture faisait angle avec elle.* Cette pelote était bombée. On courbait la ceinture de mianière qu’elle portât plus haut en arrière que la pelote ne le fait en devant. Le bandage était garni en chamois , en maroquin ou en fuîaiue.
Camper pense, qu’ils réussiraient mieux s’ils étaient eonstruits sur d’autres principes. La longueur de la ceinture ne lui paraît pas suffisante. 11 veut quelle ait les cinq sixièmes de la circonférence du.bassin: quelle Constrnctioii
... ^ dn braver,
ne soit point coudée; que la pelote y soit jointe dans propWepar le même plan , et que l’instr'ument , matelassé comme il convient, ne soit couvert ni avec du cuir, ni avec une étoffe de coton , qui se Idssent pénétrer par, la transpiration du malade, et qui finissent par blesser; mais avec de la peau de lièvre brun , qui , suivant l’observation de J. Hunter, se conserve mieux que celle de tout autre animal, et même que celle de lièvre blanc.
Pour mettre ce bandage, il ne faut pas en déployer la ceinture, çe.qui lui ferait perdre son élasticité. Il
Moyens proposés pour procurer une guérison radicale.
Castration.
Ses inconvéniens.
5o'0 K i A MÉDECINE
vaut mieux passer les d jeux pieds dans ce cercle, ou y faire entrer les cuisses au-dessus des genoux, et tirer le bandage horizontalement de bas en haut, vers le lieu qu’il doit occuper.
Lorsque le bandage avec lequel on contient les hernies est bien fait, et que les malades ont l’attention de le porter continuellement, il les met à l’abri des accidens qui pourraient leur survenir ; mais il est rare qu’il les guérisse, à moins qu’ils ne soient fort jeunes; et ils sont obligés d’en faire usage pendant toute leur vie : aussi a-t-on cherché de tout temps à leur procurer une guérison radicale. Les moyens imaginés pour eet objet ne sont guère adoptés par les chirurgiens méthodiques; mais comme la plupart sont encore employés, on ne peut se dispenser de les faire connaître et de les apprécier. Ces moyens sont, la castration , les caustiques , le point doré , la suture dite royale, l’opération qui convient- aux hernies étranglées , et- quelques médicaméns intérieurs et extérieurs.
La castration n’a d’autre objet que d’emporter , au moyen jde la ligature, le prolongement du péritoine qui forme le* sac herniaire, et d’établir à l’endroit de l’anneau une cicatrice qui empêche les parties de se déplacer. G’èst le procédé dont les coureurs et les charlatans se servent le plus fréquemment. Il prive sans nécessité les malades d’un des organes de la virilité , . par conséquent il doit être proscrit. Quoique souvènt on ait invoqué l’autorité des lois contre une opération aussi absurde , il ne paraît pas qu’elle soit entièrement abandonnée, et il se présente de temps en temps dans
OOI
Uf£UAXOIKE.
les départemens , des gens sans aveu qui osent encore la pratiquer. Son effet pour la guérison dès hernies est à peu près le même que celui du caustique , du point doré et des autres;
( On pourrait croire que le temps de cès mutilations est passé; on se tromperait. Des charlatans parcourent encorte les campagnes, et emportent les testicules potu guérir, disent-ils, les hernies. De fréquens exemples de ces mutilations barbares se sont présentés à l’Hôtel-Dieu.) .
Les anciens cautérisaient le lieu de Vanneau avec un La cautérifer roug'e, après avoir réduit la hernie et avoir rangé les vaisseaux spermatiques de côté. Ils brûlaient pro- . fondément la peau et le prolongement du péritoine qui forme le sàc herniaire ; puis ils mettaient en usage les moyens propres à favoriser la chute de l’escharre et la guérison de la plaie. Cette méthode a été employée pendant long-temps. Dans la suite on y a substitué les caustiques , dont l’effet est moins sûr, en ce qu’ils étendent leur action au delà du lieu qu’on se propose de cautérisêr. Rousset blâme avec raison ce moyen , qui ne met pas à l’abii de blesser les vaisseaux spermati- , ques; et Pigrai dit avoir vu périr d’une fièvre et d’un délire violens deux malades sur lesquels on s’en était servi. Néanmoins le caustique a trouvé des partisans parmi les modernes. Monro pense que son effet serait plus sûr si on faisait d’abord une incision aux tégumens pour mettre le prolongement du péritoine à découvert, et qu’ensuite on se servît du nitrate d’argent fondu, ou de quelque autre cathérétique. Il y a quel-
Avec les caustiques.
Blâmé, par Rousset.
Par Pigrai, après des épreuves 'malheureuses.
Adopté par Monro-
DE -UtL MÉDECINE
5oa
Procédé <jues années qu’un ancien chirurgien de la marine se uk^peu!*" servait à Paris d’un procédé analogue. Il incisait comme Monro le prescrit, et lorsque la suppuration de la plaie était établie, il appliquait son médicament, dont l’action était très-douloureuse , et il faisait une seconde et une troisième application , jusqu’à ce qu’il eût pénétré assez profondément J après quoi il ne s’occupait plus qu’à procurer la chute des escharreset à guérir la plaie. Il voulait que ses malades observassent le repos lé plus exact pendant l’action de son caustique, lequel, sans cettè précaution , aurait pu blesser les intestins. Inconvé- Cet accident est arrivé une fois. Les matières sterco- Brûîure’de ^ales Sortirent par la plaie pendant quelque temps. 1 intestin. Néanmoins le malade guérit, et peut-être d’une ma- ^ nière plus sûre que ceux dont le traitement a été plus heureux , parce què l’intestin ouvert a dû contracter Retour de adhérences avec l’anneau, au lieu que chez les
tahernie, autres il n’est retenu que par la cicatçice, qui peut se relâcher dans la suite , et permettre à ces viscères de se déplacer de nouveau. Monro dit que cela est arrivé à un enfant qui avait été traité par les caustiques j et . des gens dignes de foi m’ont assuré que plusieurs personnes opérées par le chirurgien dont je viens de parler sont dans le même cas , et que leurs hernies sont revenues. On a su depuis que le caustique dont il faisait «sage est l’acide sulfurique. Jean Douglas dit que ce usage en An- remède a été employé en Angleterre, mais sans inciser
gleterre. , . *■ . “ ^
les tegumens ; ce qm en rendait l’effet plus douloureux et plus incertain.
Le point doré se pratiquait comme il suit. Le malade couche sur le bord de son lit , et les intestins repoussés
dans le ventre, les tégumens étaient incisés sur une partie du trajet qu’avait occupé la hernie, ^t le sac était mis à découvert. On le soulevait, ainsi que le cordon spermatique, pour passer au-dessous, près de l’anneau, une aiguille garnie d’un fil d’or ou de plomb, dont on tordait les extrémités, de manière à fermer l’ouverture du sac. Il fallait que cette pression ne fût pas trop forte, sans quoi elle aurait endommagé les vaisseaux qui vont au testicule. Êlle devait être suffi-^' santé pour prévenir le retour de la hernie. La partie excédante du fil de métal était coupée avec des ciseaux, après quoi on rapprochait les lèvres de la plaie , dont on tâchait d’obtenir la consolidation , qui sans doute n’avait lieu que lorsque le fil avait coupé, les parties comprises dans l’anse de la ligature, et lorsqu’il avait été retiré. Le testicule privé de ses vaisseaux devait s’atrophier et rester sans action ; mais cet inconvénient, quelque grand qu’il soit, n’était pas- le seul qui résultât du point doré. Un homme de trenté ans, sûr qui on avait pratiqué cqtte méthode, fut saisi de mouvemens convulsifs qui durèrent avec violence pendant quinze jours, et qui ne cessèrent que par l’extirpation du testicule. Pigrai^ de qui j’emprunte ce fait, assure qu’il n’a jamais vu faire l’opération dont il s’agit sans qu’il en soit résulté quelque chose de fâcheux , malgré les précautions que l’on avait prises pour en assurer le succès. Quelques-uns, du temps de Rousset , faisaient la ligature d’une manière bien moins dangereuse. Ils commençaient par inciser les tégumens dans toute la longueur de la hernie, puis, soulevant avec les doigts le prolongement du péritoine, ils l’examinaient avec
[nconTénîens
Perte da'^ testicule.
Convulsions observées par Pigrai.
Manière de pratiquer le point doré du temps de JRousset.
La suture dite royale.
Incertaine
soin pour reconnaître le lieu qu’occupent les vaisseaux du testicjile ; ils le traversaient ensuite avec une aiguille garnie d’un cordon de fil, sans comprendre les vaisseaux dans l’anse de la ligature, et ils rapprochaient les bords de la plaie. Cette opération n’est-elle pas la même que celle que Heister attribue à Ereitag, chirurgien de l’hôpital de Zurich , en Suisse , et qu’on trouve décrite dans une dissertation que le fils de ce. ■fehirurgien célèbre a publiée à Strasbourg en 1721 ?
La suture dite royale est moins ancienne que les méthodes dont il vient d’être parlé. Elle tire son nomde ce que, ne produisant pas d’altération sur les vaisseaux du testicule , elle n’agit pas sur le principe de la viribté. Ce procédé consiste à inciser les tégumens sur toute l’étendue de la tumeur, avec les mêmes précautions que pour le point doré , et à mettre le sac herniaire, à découvert dans son entier. Ce sac., est ensuite soulevé et consu en long par une suture analpgue à celle qiii convient aux. plaies des intestins , après quoi la partie qui est au-dessus de la suture ^est coupée avee des ciseau.x, et la plaie est pansée à l’ordinaire. Il ne s’agit plus que. d’attendre que la suppuration s’y établisse, quelehl qui a servi à faire la suture se détache, et.que cette plaie sè cicatrise. Le sac herniaire ayant été emporté j et le lieu de l’anneau étant couvert par une: cicatrice, on peut espérer que la hernie ne reparaîtra plus. Il y a certainement moins d’inconvéniens à. opérer de cette manière qu’à employer la castratiom , le caustique ou le point doré; mais cette opération a les mêmes dangers et la môme incertitude que l’opération ordinaire de la hernie , par laquelle on a quel-
OPÉRATOIHE. 5o5
quefois tenté de procurer la guérison radicale de ceux qui en sont incommodés.'
On est étonné de trouver dans les œuvres posthumes L’opération de Jean-Louis Petit trois operations de ce genTê , faites la hernie dans la vue dont il s’agit. Deux ont été pratiquées par ce célèbre praticien , et la troisième par un de ses confrères. Le premier malade avait vingt-cinq ans; il por- Trois exemtait sa hernie depuis son enfance; jamais elle n’avait ^PetitTaLx^ été étranglée. Arnaud et Ledran encouragèrent Petit à opérer ce jeune homme , qui mourut le sixième jour.
La seconde personne était une femme de quarante ans.
Elle avait fait à Petit les plus vives instances pour qu’il la débarrassât de sa hernie , qu’elle portait depuis plus de douze ans , et qui avait le volume du poing. Les aeeidens furent considérables ; mais la malade n’y süeeomha pas : la plaie fut guérie le trente- cinquième jour. Le sujet de la troisième observation était un domestique. 11 n’avait d’autre raison pofcir sè faire opérer que l’espoir d’être encore en état de remplir ses devoirs. Petit ne put dissuader ni le malade ni celui de , ses confrères qui avait sa confiance. Le malade mourut le dixième jour. Leblanc a été plus heureux Exemples sur un jeune Anglais qml a opéré a Orléans , en 1766, par Leblansr.. et qui depuis ce temps a cessé l’usage du bandage , 'et a pu se livrer aux exercices convenables à son âge. Ge chirurgien attribue le succès qu’il a obtenu à sa manière particulière d’opérer et il croit que ce succès, n’eût pas été le même si l’anneau eût été incisé, au lieu d’être dilaté. Les faits rapportés par Petit montrent par quels risques ée succès a été acheté.
(Les chirurgiens allemands pratiquent pour atteindre
le même but, une opération qui consiste à mettre à nu le sac herniaire , sans l’ouvrir; et, après l’avoir vidé, à établir sur son collet une compression qui l’enflamme et détermine l’adhérence de ses parois. Cette opération , moins dangereuse que celles dont il vient d’être parlé , ne paraît cependant pas exempte de tout accident , et c’est probablement cette considération qui a empêché jusqu’ici les chirurgiens français de la mettre en usage. )
Les médica- L’insuffisance et le danger des méthodes curatives topiques as- qui viennent d’être exposées en ont fait imaginer de trmgens. douces. On a pensé qu’on parviendrait à la cure
radicale des hernies avec des emplâtres et dès médicamens astringens. Dionis nous a transmis l’histoire Remède du d’uD prieur de Gabrières, en Provence, dont le gou- Cahtihiel vemement acheta le secret, avec promesse de ne pas le publier pendant la vie de cet ecclésiastique. Ce ne fut qu’au bout de cinq à six àns , et après sa' mort , que le remède fut rendu public. Jusque-là on faisait préparer en secret les médicamens dont le prieur avait vendu la composition. On jes faisait distribuer à tous ceux qui en demandaient. C’était un emplâtre astringent que la Faculté de Médecine de Paris a inséré depuis dans le recueil des médicamens qui doivent se trouver chez les apothicaires , sous le nom emplastrum contra rupturam, et un mélange de vin blanc et d’acide muriatique dont la dose variait suivant les différens âges. Sans doute ces moyens réussissaient quelquefois , puisque leur auteur avait acquis une si grande célébrité ; mais le discrédit dans lequel ils sont tombés montre que le succès n’en a pas été constant. Il en est vraisem-
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blablement de même des prétendus spécifiques avec lesquels on se flatte de guérir toutes les bernies d’üne manière radicale : ils réussissent sur quelques personnes auxquelles il suffirait de faire porter un bandage, et ils attirent à leurs auteurs une réputation qu’ils ne méritent pas.
L’adhérence et l’étra-nglement , accidens communs à toutes les hernies , s’opposent quelquefois à la réduction de la hernie inguinale entérocèle , et demandent toute l’attention du chirurgien.
L’adhérence n’a lieu que dans les hernies anciennes. Les intestins, déplacés depuis long -temps, retenus d’une manière fixe sans pouvoir changer de situation , pressés les uns par les autres, et par le prolongement du péritoine qui leur sert d’enveloppe , s’enflamment légèrement à leur surface , et contractent des adhér rences plus ou moins fortes: il n est pas possible alors de les réduire. Les tentatives que Ihn a faites dans cette vue sont inutiles, et ne servent qu’à fatiguer le malade. Ce sont ces tentatives mêmes réitérées sans succès, jointes au volume de la tumeur et à la connaissance que' nous avons de son ancienneté , qui nous font juger qu elle est compliquée d’adhérence. Il faut alors se contenter de la soutenir avec un suspensoire dont la capacité soit proportionnée à la grosseur de la hernie, et qui soit fait ou garni avec de la toile forte, pour, qu’il se relâche moins aisément. Lorsque la tumeur est. peu volumineuse, et quelle ne dépasse pas le pli de l’aine , le suspensoire ne peut avoir lieu. On peut y suppléer par un brayer à pelote creuse. Mais il faut , pour en assurer l’effet, et prévenir les incommodités
Accidens des bernies.
L’ adhérence.
Ses signes.
Manière d’y remédier.
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qui résultent de son changement de position , que ie malade fasse peu de mouvemens, et même qu’il garde le lit. S’il ne veut pas s’y assujettir, il peut abandonner sa hernie à- elle-même , et se contenter de la contenir avec les mains lorsqu’il fait des efforts pour tousser , vomir , aller à la garde-robe , et d’éviter tous les exercices viol en s. ,
L’étrangle- L’étranglement survient également aux hernies récentes- et aux anciennes; mais la cause en est differente. Dans la hernie récente et dans celles qui reparaissent tout-à-coup après avoir été contenues pendant quelque temps. par un bandage, l’étranglement dépend de 1 effort avec lequel l’anneau tend à se resserrer (i) pendant que l’intestin est dilaté par les vents ou par les matières qu’il contient. Dans les hernies anciennes , cet accident vient dù volume des excrémens qui tombent dans la portion d’intestins sortie du ventre. Le cours du sang et des matières intestinales est interrompu , et il en ré- Lès symp- sulte les accidens les plus graves. Telles sont l’irritation et la tension douloureuse delà tumeur; les douleurs seut. jjg l’endroit malade, se répandent dans tout le
ventre; les nausées, les hoquets, les vomissemens de matières glaireuses, bilieuses et stercorales ; la constipation , le gonflement et la tension du ventre; la fréquence , la petitesse et la concentration du pouls ; le froid des extrémités, etc.
Leur gra- accidens paraissent avec plus ou moins dé promp-
(i) Ce resserrement n’est point l’effet d’une contraction, doiit l’anneau n’est pas susceptible ; il dépend du ressort de cette partie, qui tend à se remettre dans son premier état.
ùtude et de violence, suivant la cause qui a produit ÿté varie l’étranglement , et suivant la quantité de parties depla- tnre de r écées. Si^étranglement vient du resserremént de Vannedù , de l’irritation et de l’inflammation qui en sont la suite , la marche des symptômes est extrêmement rapide. S’il est occasioné par l’engouement des matières, ces symptômes se déclarent plus tardivement et d’une manière moins effrayante. La tumeur a augmenté de volume avant que le malade ait eu les premières nausées, le ventre est bourspufflé sans être tendu , et les autres accidens ne se manifestent que quand la plénitude du canal intestinal les détermine.
De même, lorsque les intestins forment une anse dans la tumeur j l’interruption des matières est complète, et le malade est plus promptement et plus vivement affecté. Au contraire , lorsque la quantité d’intestins p suivantdéplacés est petite , et qu’ils ne. sont que pincés, les dont les insymptômes paraissent d’une manière plus lente, et ils comportent sont moins graves , parce que le passage des matières n’est pas totalement, interrompu. Les choses restent dans le même état jusqu’à ce que. l’inflammation se termine par la pouriture , ce qui arrive bien plus tôt aux hernies dont l’étranglement est inflammatoire, et , surtout à celles où les intestins forment une anse dans la tumeur, et plus tard au^ hernies dont l’étranglement est occasioné par l’engouemeilt des matières , et à celles qui ne renferment qu’une petite portion d’intesr Lapouri- , tins , laquelle n’est que pincée. La marche de la pou-!- suir X'rcL riture et les circonstances dont elle est accompagnée sëment^dans sont aussi très-différentes dans ces deux cas. Dans le
circonstan-
premier, elle s’étend au loin et se porte sur les portions c®*-
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d’intestins qui sont contiguës à celle qui est déplacée , et au mésentère qui la soutient. La tumeur s’efface et devient pâteuse, le ventrè se détend , les symptômes de l’étranglement disparaissent , 'et le malade semble être mieux. Mais il ne faut pas s’en laisser imposer par ces circonstances. La cessation presque subite d.es aceidens , et le mauvais état du pouls, qui devient faible et intermittent’, montrent qu’il n’y a plus rien à espérer, à moins qu’on n’ait promptement recours a l’opération. On trouve alors que l’altération des intestins s’étend plus ou moins loin , et que celui qui forme la hernie n’a contracté aucune adhérence avec les parties voisines, parce que l’inflammation a été trop forte, et quelle est survenue avec trop de rapidité. Dans le second cas , la pouriture se borne à l’intestin qui a souffert l’étranglement. La tumeur ne devient pas seulement molle et pâteuse, la peau qui la couvre se charge de phlyctènes , et se convertit en une escharre plus ou inains étendue ; et si on n’opère promptement , elle s’ouvre en plusieurs endroits et laisse échapper des humidités stercorales , jusqu’à ce qu’enfin elle se détache par lambeaux, et t qu’elle livre passage aux excrémens amassés dans la continuité du canal intestinal. Lorsqu’on fait l’opération avant que l’intestin soit. percé, on U trouve pour l’ordinaire uni à l’anneati par des adhérences plus ou moins fortes , et qui sont le produit de l’inflammation Raison de lente qui a précédé la gangrène. La raison de cette différence est facile à saisir. Quand les intestins sont pliés en double dans la tumeur, et qu’ils y font une anse , les vaisseaux de la portion du mésentère qui les ac-
opératoire.
compagne se trouvent étranglés , et le sang est obligé de refluer sur les parties voisines, où il cause" une inflammation très-forte. Quand les intestins ne sont que pincés, les dernières extrémités des vaissaux mésaraïques sont les seules sur lesquelles l’étranglement agisse, et l’engorgement qui résulte de leur compression se borne à Ja portion d’intestin qui est hors de l’anneau; aussi , dans ce cas , le progrès de la gangrène se^fait-il au dehors, au lieu que dans l’autre il s’étend sur les parties intérieures. Tout ceci n’est cependant pas sans exception , et l’âge, le sexe, le tempérament, l’état des forces du malade , et plusieurs autres circonstances qu’il est impossible de déterminer , peuvent faire va-^lier à l’infini l’intensité , les progrès et l’événement de cette fâcheuse maladie. " ’ .
Lés moyens qu’il convient d’employer pour la ré- Moyens de duction d’pne hernie inguinale entérocèle étranglée l’étrangiesont différens , suivant la nature de l’étranglement, matoire. S’il est inflammatoire , il faut avoir promptement recours à ceux qui peuvent relâcher et détendre tels sont, la situatiçn, la saignée, les applications émoi- ■ lientes et relâchantes , les bains tièdes, les boissons délayantes et les lavemens simples. S’il est produit par engouement , On peut faire usage avec succès de i
situations variées, d’applications astringentes et froides, de lavemens âcres et de purgatifs.
La situation dans laquelle il faut mettre le malade Situation, dans la première espèce d’étranglement est celle dont il a été parlé à l'occasion du taxis : les douleurs que le malade éprouve, et les efforts continuels qu’il fait pour vomir , ne permettraient pas de lui en faire
