DI

prendre une autre. Il faut qu’il la garde constamment pendant tout le temps de l’accident, et que, pour la lui rendre supportable , on ait soin de lui. passer sous les jarrets un rouleau qui ne lui permette pas d’éten- Tentatives dre Ics cuisses et les jambes. Le malade ainsi placé,

^ Saignle^ on fait quelques tentatives de réduction. Si elles ne réussissent pas, on saigne de l’un des bras. La quantité de sang que l’on tire au malade doit être proportionnée à l’état général de ses forces , et telle jqu’il éprouve un commencement de syncope. On voit souvent les hernies dont les symptômes paraissent menacans se réduire d’elles-mêmes par ce seul moyen. Applications Si on UC remarque aucun relâchement dans la tu-

relâchantes. ... , ... p .

meur , on réitéré une seconde , une troisième fois , et plus, Cependant on fait préparer des fomentations et d*es cataplasmes émolliens dont on couvre la hernie , on y fait des onctions huileuses ; on plonge le malade dans le bain , où on le laisse autant de temps qu’il peut Boissons, le supporter; on lui prescrit quelques boissons délayantes , telles que le petit-lait ou le bouillon de veau Laveinens. et de poulet, et on lui fait prendre des iavemens avec une décoction d’herbes émollientes, du bouillon de fraise de veauj, ou simplement avec dé l’eau et de l’huile, afin de détremper et de délayer les matières qui peuvent être contenues dans; les gros intestins, d’en procurer la sortie, et de faciliter le passage de celles qui sont amassées au voisinage de l’étranglement.

Manière Lorsque cet accident est le produit de l’engoueîf\7tran^fe- ment, pn ne peut faire placer le malade autrement tngouewelt. «UT le dos , les cuisses et les jambes pliées , et la

tête et la poitrine un peu élevées. Winslow avait re- situation commandé autrefois de le faire mettre sur ses genoux coL'etTur et sur ses coudes, de manière que le trône représen- à u^.'^anîère tât un plan incliné dont le diaphragme fut la partie la plus basse , et que les intestins s’y portassent par leur pesanteur. Il espérait qu’ils entraîneraient les parties déplacées , et qu’ils les feraient rentrer dans le ventre. Le succès n’a' pas répondu à ses vues , et Ledran tious apprend qu’on a tenté cette situation sans en tirer d’avantage. On réussit mieux en faisant suspendre suspendre le malade les pieds en haut et la tête en bas. Fabrice d’Aquapendente veut qu’on ait recours Proposé

, ^ Fabrice

à cette situation lorsque les autres moyens ont été ^Aqua^eninutiles. Govillard la croit avantageuse. Sharp la loue: viiia’rd ,

. •• T î A . - . Sharp, Bell

beaucoup : il dit s en etre servi souvent avec succès, et Louis. Son procédé est de faire soulever le malade par un homme fort qui place le creux de ses jarrets sur ses épaules , et qui le retienne par les jambes. Il ne craint pas que la tension des muscles du ventrd^qui résulte de cette position puisse contrebalancer l’effet de la pesanteur du canal des intestins. Bell la regarde comme la meilleure pour parvenir à la réduction. Enfin Louis l’a vu réussir, au bout d’un quart d’heure, sur un vieil invalide qui avait prié qu’on le suspendît de cette maniéré , et sur un soldat auquel on se proposait de faire l’opération.

Les éiholïiens et les relâchans, si utiles dans le cas d’étranglement inflammatoire , seraient désavantageux dans celui qui est produit par engouement, en ce qu’ils disposeraient les intestins à se relâcher de plus en' plus , et à céder à la distension que le degré de cha-

DB LA MEDECINB

Applications forti-

astringentes.

Eau froide.

Réussite observée par Petit.

La glace.

leur auquel on emploie ces topiques procuie en raréfiant l’air contenu dans la portion d’intestins déplacée. Il vaut donc mieux se servir des fortifians et des astringens. Belloste a souvent employé utilement des fomentations avec les balaustes, les noix de galle et de cyprès, l’écorce de grenade, les fleurs de camomille et demélilot, l’alun et le muriate de soude, le tout pilé et bouilli dans de l’eau des forgerons ou dans du gros vin rouge , et appliqué avec le marc , dans des cas où les émolliens n’àvaient pas réussi. Monro s’est servi de gros vin rouge , et Bell de vinaigre et de fomentations saturinnes. Ces remèdes ont été appliqués à froidi On a aussi conseillé l’eau pure à une température assez froide dans laquelle on a trempé les compresses qui enveloppaient la tumeur. Heister attribue cette méthode à un chirurgien allemand. Il dit qu’on peut s’en servir dans les étranglemens eommençans. J.-L. Petit a vu réduire une hernié étranglée par un procédé anîflogue. Le malade , âgé de vingt-et-unans , avait été saigné huit fois en deux jours. On allait l’opérer , lorsque sa mère assura qu’elle le guérirait sans ce secours. Elle fit étendre son fils sur une couverture, et lui fit jeter, sur le ventre un seeau d’eau de puits récemment tirée. La tumeur rentra sur-le-champ. On ne peut attribuer cet effet qu’à l’action subite du dartos , lequel s’est contracté d’une manière uniforme et sur tous les points de la tumeur, ce que, ne peuvent faire les doigts. Petit a vu plusieurs personnes attaquées de hernies qui les faisaient rentrer aisément en les laissant exposées à l’air froid. Quelques-uns , dans la même vue , appliquent de la neige ou de la glace

pilée. Ce topique a aussi la vertu de condenser l’air contenu dans les intestins , et d’y exciter des contractions assez vives.. Mais il peut en même temps épaissir le sang amassé dans leurs vaisseaux , et déterminer la gangrène ; et si l’épiploon complique la hernie, comme il arrive souvent, il peut l’endurcir et la rendre moins susceptible de réduction. Il ne faut donc s’en servir qu’avec précaution , et se disposer à opérer s’il manque son effet , pour prévenir les suites fâcheuses qui pourraient résulter de son application.

Outre les moyens dont il vient d’être parlé, on doit vider les gros intestins , et solliciter l’action de nelui qui est étranglé par des lavemens irritans. Le plus efficace de tous les remèdes de ce genre est la fumée de tabac, que l’on introduit pas l’anus avec une seringue appropriée. Heister dit avoir vu guérir avec cette fumée une femme qui depuis trois jours était dans les accidens de l’étranglement, et qui était près de périr, IL avait fait pousser la fumée pendant un temps assez long, et le tabac dont il s’était servi était trèsfort. Les évacuations comniençèrent\en peu de temps, et les intestins rentrèrent d’eux- niênies. Ce succès a engagé Heister à en continuer l’iisage, et il dit n’avoir pas eu depuis occasion d’opérer des hernies étranglées , tant il lui a bien réussi. De Haen préconisait beaucoup la fumée 4e tabac, en lySb ; ime vieille femme et un jeune homme avaient été sauvés par son usage. L’expérience l’a désabusé en moins d’un an, et lui a montré combien l’opération est utile, Daps les cadavres, la fumée de tabac remplit le canal intestinal avec plus ou moins de vitesse, et, forçant la valvule du

Lavemens

Fumée de tabac préco-

ir de Haen.

UE LA MÉDECIIME

Les purgatift.

Celse les rejette.

Ils sont loués par Franco et par Monro.

Le sel d’Epsom.

colon, elle revient par l’estomac et par la bouche. Il n’en est pas de même sur les personnes vivantes ; elle retourne du côté de l’anus , et rien ne peut l’empêcher d’en sortir. Cette fumée excite dans les gros intestins une irritation analogue à celle qu’elle produit sur la bouche et sur le gosier. Elle détermine une plus grande sécrétion de l’humeur que les glandes y versent. Les grosses matières sont d’abord évacuées, et ne mettent plus d’obstacle à celles qui se rencontrent à l’endroit de l’engouement. Celles-ci trouvent plus de facilité à s’échapper, et elles le font d’autant plus aisément, qu’elles y sont déterminées par l’action ' augmentée du canal , et qu’elles sont en quelque sorte délayées.

Les purgatifs fontisur ces matières et sur les intestins un effet qui a beaucoup de rapport à celui dont il vientd’être parlé ; mais ils poussent en même temps les excré’mens vers la portion d’iiitestins qui est étranglée ; et si leur action n’est pas assez forte, ils augmentent plutôt l’engorgement qu’ils ne le diminuent. C’est cette raison qui les a fait rejeter par Celse , qui en fait mention comme d’un moyen usité de son temps. Malgré cette improbation, ils ont été employés avec succès par des praticiens distingués. Franco en donne plusieurs formules; et, dans ces derniers temps, Monro employait quelquefois du jalap en poudre mêlé avec du muriate doux de mercure. L’Académie de Chirurgie a reçu d’un chirurgien d’Arles en Provence des observations , desquelles il resuite qu’il a dissipé des étranglemens par engouement avec du sulfate de magnésie, à la dose de soi^nte-quatre grammes, dissous dans un

OPÉRATOIRE. Siy

litre d’eau, qu’il faissait prendre par verrées. J’ai quelquefois obtenu la même réussite avec ce remède et avec d’autres purgatifs. Mais pour en obtenir l’effet désiré , il faut qu’il y ait peu d’irritation , et surtout avoir fait administrer des,lavemens pour rendre le canal plus libre, et pour faciliter le passage des matières.

üne attention très-utile dans les étranglemens , quelles qu’en soient la cause et l’espèce, est de ne pas charger l’estomac et le canal intestinal par des boissons trop abondantes. J’ai parlé ci-devant de celles dont il convient de faire usage dans les étranglemens inflammatoires , sans en déterminer la quantité ; elle doit être fort médiocre. Il y a même dès praticiens qui les interdisent absolument dans ces sortes de cas, et qui se contentent de rafraîchir la bouche du malade en lui faisant sucer quelques quartiers de citron , et en lui faisant user de pastilles préparées avec l’oseille , la crème de tartre , ou le vinaigre.

La réduction des parties ne fait pas toujours cesser les accidens de l’étranglement. Ily a des cas où ces accidens continuent , parce qu’il ne se fait pas de dégorgement , et parce que les matières restent amassées dans les intestins. Lorsque, par exemple, ees viscères ont été trop distendus , ils ne peuvent se contracter sur euxmêmes, et se débarrasser des matières qu’ils contiennent. De même, lorsque le resserrement auquel ils ont été exposés en a rapproché les parois au point de leur faire perdre leur cavité , comme il est arrivé dans un cas rapporté par Ritch et inséré dans le quatrième volume des Mémoires de l’Académie de Chirurgie, toute communication est interrompue entre la partie supé-

ïîe pas donner des boissons tropabondantes.

La réduction ne fait pas toujours cesser les ac- ' cîdens de l’étranglement.

Pourquoi ?

Les Lrides ricure et la partie inférieure du canal des intestins. Un ônt^sôurcnt étranglement intérieur occasioné par une bride memprofongerces l^ratiteuse, OU par uue portion d’épiploon devenue accidens. adhérente ati voisinage de l’anneau, peut aussi produire cet effet , et donner lieu à la continuation des accidens , quoique l’on soit parvenu à réduire la hernie. On trouve dans le premier volume des Mémoires de l’Académie de Chirurgie un cas de Cette espèce, qui lui a été communiqué par l’illustre La Peyronnie. Hoitt en rapporte un semblahle , dans un ouvrage imprimé à la suite dé la Nouvelle Manière d’opérer les hernies, de Leblanc, Un jeune homme attaqué, depuis son enfance, d’une hernié inguinale qu’il faisait rentrer aisément, fut pris des accidens de l’étranglement» On jugea qu’il était indispensahle de l’opérer. L’anneau ne mettait aucun obstacle à la rentrée de l’intestin. Cependant celui-ci ne pouvait rester dans le ventre, ouil avait été repoussé-. Il se trouva que l’étranglement n’étàit pas détruit , et qu’il dépendait d’une bande fermé, lüi^ge de vingt -sept millimètres au moins, fournie jïar une portion d’épiploon endurci , qui entourait et étranglait une anse de onze à treize centimètres d’intestins. Lorsque cette bande eut été coupée , rintestin rentra et ne ressortit plus. Le succès de cette Opération a été heureux. Louis, a vu quelque chose de semblable. On était parvenu à réduire une hernie.ancienne qui était étranglée. Les accidens ne perdirent rien de leur violence. On pensa qu’il fallait faire ressortir la herniet^ ce que l’on obtint facilement en faisant lever le malade, et en lui faisant faire quelques efforts. Il fut bientôt rétabli. Ce jeune homme étant mort

quelques années après , il se trouva que le mésentère fournissait des appendices membraneuses par lesquelles il était attaché au dedans du sac de la hernie ; de sorte que les intestins qui la formaient ne pouvaient rentrer sans éprouver dii resserrement de la part de ces appendices.

L’épaississement et le resserrement du sac , à l’endroit i-’épaîssisse-

. ^ ment et le

de l’anneau, est de même une des causes qui empê- resserrement

, ^ • dnsacàl’en-

chent que les accidens ne cessent apres la réduction droit de l’andes hernies , lorsque ce sac a été repoussé dans le ventre "^retient!* avec les parties déplacées. Je pense que c’est à Ledran Ledran est

, .. . , J,/ le premier

quon doit la première connaissance de ce genre de- qnî ait parié tranglement. M fit l’opération de la hernie crurale à ‘^cause!^ un homme qui portait un brayer depuis long-temps , parce qu’il avait autrefois été sujet à cette maladie.

Lorsque le sac herniaire eut été mis à découvert, Ledran incisa le ligament de ¥ allope , dans la vue de réduire les parties sans en faire l’ouverture. Ce sac se trouva fort étroit à sa partie supérieure. Il ressemblait à une bourse fermée dont l’entrée aurait été fort étroite.

Ledran jugea qu’il avait été le seul obstacle à la réduction des parties , et que le ligament de F allope n’y avait point de part. Il en fit l’ouverture et le débridement', comme on fait dans toutes les opérations de hernie, et les intestins furent remis daus le ventre. Ce fait est confirmé par une observation du même genre, qui a aussi été publiée par Ledran. Un homme à qui on avait réduit une hernie depuis sept jours, sans que les accidens de l’étranglement eussent discontinué, mourut.

Il n’y avait plus de tumeur dans l’aîne, mais on sentait un vide à l’endroit qu’elle avait occupé, et le ligament

5ao

de Fallope avait tellement prêté au volume de la hernie, qu’on pouvait aisément glisser les doigts par dessous. Le chirurgien qui avait fait la réduction se rappelait que lors de la rentrée des parties , il n’avait pas entendu le gargouillement qui caractérise celle des hernies intestinales, et que les parties avaient passé sous le ligament en bloc , comme aurait pu faire une balle de paume. A l’ouverture du corps , on trouva dans lé ventre le sac herniaire qui avait quatre-vingt-un millimètres de hauteur sur deux cent quatorze de circonférence, et dans ce sac était encore renfermée une portion considérable de l’intestin jéjunum. Lorsqu’on voulut l’en faire sortir , l’entrée se trouva si resserrée, qu’il falhit l’agrandir avec des ciseaux.

Arnaud, Depuis que Ledran a -publié ces observations , il en WancrBeiH ^ été fait de semblables par Arnaud, La Faye, Leblanc ^M^Dupùy!* aussi l’occasion de voir un étranglement

Mtde°em^ de l’espècc de celui dont il s’agit. J’étais parvenu à rébiabies. duire les intestins étranglés dans une hernie inguinale ;

mais au lieu de rentrer peu à peu et de faire entendre à la fin le gargouillement ordinaire , ils étaient rentrés en masse et sans bruit.. La hernie fut soutenue avec ûn bandage. Les accidens dont le malade était attaqué ne se dissipèrent point. Il continua à ressentir de vives douleurs dans le ventre , et à avoir des tranché^ et des vomissemens fréquens, sans rendre ni vents ni matières par les voies naturelles. Le ventre était tendu. L ouverture de l’anneau était assez large pour que je pusse y introduire deux doigts à travers les tégumens. J y sentais profondément une tumeur ronde qui venait en frapper 1 extrémité , lorsque je faisais tousser où

opéhatoire. 521

moucher le malade. Il me fut facile de reconnaître qu’il y avait un étranglement intérieur, et que rien ne pouvait sauver le malade que l’opération, en cas que je fusse assez heureux pour pouvoir faire sortir la hernie. Je le fis lever, et je le fis moucher avec force.

La tumeur reparut; j’opérai. Le sac herniaire se trouva épaissi et resserré à l’endroit de l’anneau. Je me contentai de l’inciser sans toucher à cette partie. La hernie était du genre de celles que j’ai dit être de naissance, et où les parties sont en contact avec les testicules.

Bientôt les accidens se dissipèrent , et j’eus la satisfaction de guérir le malade.

Il y a donc des circonstances., même assez fré- Dans ce cas quentes, où la réduction est défavorable, bien loin ^essortif^ d’être utile. Lorsque cela se rencontre, il faut faire terme et

A ’ operer.

ressortir la tumeur et opérer sur-le-champ , en cas que les accidens soient assez graves et qu’ils durent depuis assez long-temps pour engager à prendre ce parti.

C’est aussi ce qu’il fâut faire lorsqu’on n’a pu obtenir la réduction par aucun des moyens ci-dessus indiqués.

Ce cas s’est présenté six fois à M. Dupuytren sur en- ce cas s’est viron six cents hernies étranglées qu’il a vues; mais il s’est présenté à lui avec des circonstances différentes pnytren. et, qui méritent d’être connues.

Dans deux de ces cas , il n’existait de hejnie que d’un côté , et des efforts de réduction l’avaient fait rentrer en masse, c’est-à-dire le sac avec les parties contenues. Les signes commémoratifs apprenaient qu’il avait existé une hernie et que cette hernie avait été étranglée. Les symptômes actuels , parmi lesquels il faut placer au premier rang le vomissement d’une

Chez deux sujets, la

pu ressortir.

Cb.servat!oiiS

de M. Dup'uytren.

bouillie jaunâtre, ayant l’odeur de matières stercorales , indiquaient que l’étranglement persistait encore; des efforts commandés aux malades ayant fait sortir ces hernies, en partie chez un individu, en totalité chez l’autre , l’opération fut faite chez tous deux avec la même facilité et avec le même succès que si ces hernies étaient toujours restées au dehors.

Dans deux autres cas il n’existait de hernie que d’un côté. Les signes commémoratifs faisaient connaître son existence antérieure et sa réduction en masse; les signes actuels mettaient hors de doute la persistance de l’étranglement au dedans; enfin une tumeur arrondie, dure et douloureuse, située dans la fosse iliaque, non loin de l’orifice supérieur de l’anneau inguinal , indiquait le siège de la hernie; mais aucun moyen, aucun effort ne pouvait la faire sortir : M. Dupuytren ne prit pas moins le parti de pratiquer l’opération , comme si la hernie eût été en totalité ou du moins en partie au dehors. Chez l’un des malades, le sac put être saisi avec des pinces et attiré à l’exlérieur, où il fut incisé et où l’étranglement fut levé. Chez l’autre , le volume de la hernie et l’étroitesse du canal inguinal obligèrent à fendre préalablement celui-ci dans toute sa longueur , et ce fut seulement alors que le sac put être saisi et que la tumeur put être ramenée au dehors , où le débridement fut fait et l’opération terminée.

M. Schnuder, âgé de vingt-trois ans, d’une bonne et forte constitution , n’avait, à ce qu’il assure, jamais eu de hernie*, ni même de disposition bien marquée à cette maladie, lorsqpi’en sautant un ruisseau, il éprouva

OPiÉ R ATO IRE.

un craquement et ufté douleur vive ^ mais passagère > à i’ânnean inguinal du côté droit. Il continua les courses qu’il avait commencées, et> après avoir pris un bain pbut’ se délasser j il remarqua , pour la première fois , une tumeur à l’aine où. il avait ressenti la douleur. Un chirurgien , appelé presque immédiatement , reconnut une hernie qui s’était formée et étranglée tout à la foisj et fit pendant long-temps des tentatives inutiles pour la réduire. Dans la nuit , des coliques et des vomisse/iiens survinrent; dans la matinée du deuxième jour, une saignée fut ^^tiquée , des bains furent administrés. M. Roux , appelé^uprès du malade , reconnut là hernie , et fit pour la réduire des tentatives qui eurent pour résultat la disparition subite et entière de la tumeur. Mais, malgré la réduction, îesaccidens d’étranglement persistèrent; ils augmentèrent , et le malade ne cessa d’être tourmenté de coliques, de nausées , de hoquets , de rapports et de vomissemens , qui donnèrent successivement pour produit des matières muqueuses et bilieuses. M. Roux, appelé de nouveau le troisième jour , reconnut qu’il existait un étranglement interne -, et -fut d’avis que ropération était là seule ressource qui existât. Ce fut alors que M. Dupuytren fut appelé ï il n’y avait pas de hernie apparente au dehors; mais on sentait dans la fosse iliaque droite une tumeur dure et douloureuse ; les accidens d’étranglement étaient peu intenses ; il prescrivit une saignée, des sangsues , des bains , des fomentations émollientes , des boissons et des lavemens de même nature. Le quatrième jour, les accidens s’étant renouvelés avec plus d’intensité , les

vomissemeus amenèrent une bouillie jaunâtre et fétide, et M. Dupuytren fut d’avis d’opérer, ce qu’il fit de la manière suivante :

Une incision parallèle au canal inguinal fut faite sur la paroi de l’abdomen et sur la partie voisine des bourses. Le tissu cellulaire fut incisé , quelques branches divisées des artères des tégumens de l’abdomen et des artères honteuses furent liées, et l’anneau inguinal fut mis à découvert; mais, malgré les efforts commandés au malade , rien ne paraissait au dehors. Cependant la tumeur de la fosse iliaque persistait, lé doigt porté dans le canal inguinal la sentait. M. Dupuytren, persuadé que si elle ne s’y engageait pas , cela ne pouvait provenir que du volume de la hernie et de sa disproportiou avec le canal inguinal , forma et exécuta aussitôt le projet de fendre le canal inguinal dans toute sa longueur. Alors la tumeur de la fosse iliaque commença à s’engager dans le canal ; elle put être saisie et amenée au dehors où le sac fut incisé. Il renfermait une anse d’intestin qui, quoique d’un rouge brun, n’était pas gangrénée ; les bords de l’incision faite au sac ayant été saisis et tirés de haut en bas , l’étranglement.parut ; il était situé au collet du sac herniaire, et formé par un cercle étroit et tranchant; ce cercle fut fendu, et l’intestin fut attiré au dehors. La partie comprimée par le collet du sac était blanche , déprimée , à demi transparente, et réduite en apparence à sa tunique externe ou péritoniale, mais on ne remarquait, ni là ni ailleurs , aucun indice de gangrène. Cette anse fut repoussée dans le ventre , le malade fut pansé. Dès ce moment même, tous les accidens cessèrent , et

OPÉUATOIllE.

le malade fut entièrement guéri le vingt-cinquième jour après l’opération.

Enfin , chez les deux derniers malades, il existait ae„jderniers une hernie inguinale de chaque côté, l’une avec, et l’autre sans étranglement. Les signes rapportés dans les chaque côté, observations précédentes indiquaient qu’il avait existé l’autre sans une hernie à l’extérieur, quelle avait été étranglée, ^mentl^ quelle avait été réduite en masse, et que l’étranglement subsistait. Mais , par un concours extraordinaire de circonstances , chacun de ces individus avait deux hernies , et , par une fatalité singulière , aucun renseignement , aucune tumeur au dedans, aucune apparition de hernie au dehors, d’un côté non plus que de l’autre , ne pouvait faire présumer où était la hernie libre , et où l’on devait chercher la hernie étranglée.

Dans eette position , qui ne s’était présentée à personne que nous sachions, M. Dupuytren , guidé par l’expérience des cas précédons, et appuyé par l’évidence des symptômes qui annonçaient un étranglement interne, entreprit l’opération; mais, comme si toutes les difficultés avaient dù4ui être opposées, chez le premier sujet ce fut le côté où n’était qias l’étranglement qu’il attaqua d’abord , guidé par de fàusses indications du malade ; et ce ne fut qu’après avoir fait inutilement cette première opération qu’il eut le courage de tenter l’opération de l’autre côté, où il trouva enfin la cause des accidens. Il eut moins de difficultés- à vaincre dans le second cas; en effet, le côté où était la hernie fut attaqué immédiatement, et cette hernie ayant été rencontrée, le débridement se fit sans difficulté. Nous nous contenterons de rap-

DE LA MÉOECllVE

porter la plus intéressante de ces deux observatiQns.

Autre Un serrurier, âgé de quarante ans, portait depuis

observation , . •ri a < i- • ■

du même, douze ans une hernie inguinale du cote gauche , qu’il n’avait commencé à contenir au moyen d’un bandage que trois ou quatre ans après l’époque de soq apparia tion; et depuis trois ans, une hernie inguinale dii côté droit , qu’il avait abandonnée à elle-même. Le 21 août i8i45 cet homme , en marchant, sent tout à coup craquer son bandage, et porte la main sur sa hernie gauche , dans laquelle il ressent une vive douleur , et qu’il trouve sortie. Il arrive chez lui, et fait des efforts inutiles pour la faire rentrer. Les symptômes de l’étranglement se manifestent. Le lendemain il prend de son chef deux grains d’émétique , et fait appeler un chirurgien , qui réussit , avec beaucoup de peine, à réduire les tumeurs. Mais les accir dens de l’étranglement, persistent. Il entre à l’IIôtel^ Dieu le cinquième jour. Le sixième, M. Dupuytren l’examine ; mais l’incohérence des réponses du malade et la possibilité d’introduire le doigt dans les anneaux, sans rencontrer derrière lui aucune tumeur , le laissent dans l’impossibilité de prononcer si les accidens dépendent d’une péritonite ou d’un étranglement interne. Il n’y a en effet que les voroisse.mens de matières fécales qui puissent le faire pencher pour la dernière opinion ; car on sait qu’ils ne constituent pas un signe infaillible d’un obstacle mécanique au cours des matières. Dans le doute , on se décide à attendre pour observer. Enfin le lendemain, septième jour, les accidens n’ayaut pas diminué, M. Dupuytren se détermine à tenter une opération dont les résultats

sont douteux, plutôt que d’abandonner le malade à une mort certaine. Les renseignemens fournis par celui-ci , quoique vagues , portant cependant à croire que l’étranglement existe du côté gauche , on prend le parti d’opérer de ce côté ; mais au moment où l’on s’apprête à l’attaquer, on découvre du côté droit une tumeur peu volumineuse , dans laquelle le malade assure éprouver par la pression une douleur beaucoup plus vive que du côté opposé. On découvre cette tumeur, qu’on prend d’abord pourle cordon engorgé, et ensuite pour le sac herniaire; on l’ouvre, il s’écoule du liquide, et l’on reconnaît qu’on est arrivé dans un kyste séreux. C’est derrière ce kyste qu’on trouve le véritable sac , qui laisse sortir, lors de son incision , une certaine quantité de sérosité floconeuse, mais dans la cavité duquel on ne rencontre ni épiploon ni intestin, bien que le doigt poussé jusque (îans la cavité abdominale reconnaisse l’adhérence des intestins entre eux, ou aux parois abdominales ; signe certain qu’il existe une péritonite. Aussitôt après on pratique l’opération du côté opposé. Après l’incision de la peau et dé quelques-uns des feuillets du tissu cellulaire, on découvre, et on divise une poche dans laqùelle on rencontre une masse adipeuse qui a l’apparence de l’épiploon , et l’on croit un moment être arrivé au sac, et avoir découvert une hernie épiploïque,* Cependant on trouve derrière cette masse graisseuse une larap d’apparence fibreuse , qui se tend en se soulevant chaque fois qu’on fait tousser le malade. On la divise avec précaution ainsi que quelques couches minces et celluleuses placées au-dessous ; et l’on voit alors s’écouler une grande quantité de sé-

SaS

RéflexioD^

rosité rougeâtre et sanguinolente. M. Dupuytren, comparant ce liquide avec celui qui s’est échappé lors de l’incision du sac du côté opposé, prononce qu’il existe un étranglement du côté gauche. Il agrandit l’incision du sac, et découvre d’abord une petite portion d’épiploon enflammée} portant ensuite le doigt dans l’anneau, il reconnaît à une grande hauteur une pente circulaire. On attire alors ce sac audehors, que l’on donne à maintenir à un aide , qui saisit les deux bords de l’incision. Une anse d’intestin rouge et rénitent apparaît dans sa cavité; on conduit sous le doigt le bistouri boutonné , et on incise la bride dans plusieurs directions; une nouvelle quantité d’intestin se présente alors à l’extérieur. On la réduit en faisant maintenir le sac en place. Le malade est saigné le jour même de l’opération , et à plusieurs reprises , les jours suivans ; au bout de cinq semaines il est parfaitement guéri.

Il est inutile d’insister pour prouver que la réduction en masse d’une hernie étranglée suppose deux choses : d’abord que l’étranglement a son siège au collet du. sac herniaire exclusivement ; ensuite que le canal inguinal est fort dilaté; mais on ne saurait trop s’appesantir sur la nécessité d’étudier et de comparer avec la plus grande exactitude les circonstances propres à mettre hors de doute l’existence de la hernie, de son étranglement , de sa réduction en masse , et de la persistance des symptômes de l’étranglement, avant de se déterminer à pratiquer une opération qui , faite dans les cas qui la requièrent, donne les moyens desauver le malade; mais qui, dans les cas contraires.

OPERATOIRE.

ferait éprouver à celui - ci des douleurs en pure perte, et, aggraverait certainement de; beaucoup son état. )

Tout étant disposé, et les parties ayant été rasées, on fait mettre le malade en situation. Franco voulait qu’il fût couché sur une espèce de table, la tête plus basse que le corps. Sharp et Bell recommandent de l’ÿ placer de manière que les jambes soient pendantes et assez écartées pour recevoir l’opérateur. Il faut que les fesses soient élevées par un oreiller, et que les cuisses Soient écartées et relevées , afin de relâcher les muscles du ventre. Louis ^nous apprend que son père situait ses malades de cette façon , mais sur le bord de leur lit, et qu’il s’asseyait sur un escabeau placé entre leurs cuisses. Dionis dit qu’ils doivent être couchés comme pour le taxis, du côté de la hernie, là tête un peu basse, pour favoriser la rentrée des parties. Cette si -r tuation est aussi celle qui me paraît devoir "être préférée, en ayant soin que le malade soit sur le bord droit de son lit, de quelque côté que se trouve la hernie , pour que le chirurgien , placé près de lui , se serve de sa main droite avec plus de facilité. »

La première chose qu’il y ait à faire , est d’inciser les tégumens. Pour cela le chirurgien élève la peau qui couvre la partie supérieure de la tumeur, en la pinçant avec le pouce et le doigt indicateur de l’une et de l’autre main , et lui fait faire un pli transversal qu’il tient lui-même d’un côté, et qu’il donne à tenir de* l’autre à un élève intelligent placé vis-à-vis de lui, â la gauche du malade. Si la tumeur est grosse, et que

Manière d’opérer.

Situation du malade.

Inciser le.s tégumens.

les tégumens qui îa couvrent soient si tendus , qu’il ne . puisse les élever, il se contente dé les tendre entre le pouce et le doigt du milieu de sa main gauche, après quoi il les incise avec le bistouri, qu’il porte dans une direction parallèle à celle des vaisseaux spermatiques. Quelques-uns percent le pli transversal de la peau avec le bistoüri, et portent l’instrument de manière que son dos regarde la tumeur, et que son tranchant soit , en haut : mais il vaut mieux le diriger à l’ordinaire, c’est-à-dire le tranchant en bas , en le faisant glisser depuis la base jusqu’à la pointe. Cette attention est utile pour couper avec moins d'effort, et pour que l’incision ait plus de longueur. Si la peau n’avait pu être élevée en pli,, il faudrait porter le bistouri de la même manière, mais avec plus de circonspection, de peur de pénétrer trop avant et de blesser les intestins. Dans ce dernier cas , il est rare que la plaie ait une étendue suffisante. S’il est nécessaire de l’agrandir, on fait glisser sous les tégumens une sonde cannelée, légèrement pointue, sur laquelle on conduit le bistouri. Cette sonde est portée alternativement sous l’angle supérieur et sous l’angle inférieur de la plaie. On ne peut trop recommander de prolonger l’incision vers la partie supérieure de la tumeur, pour que l’anneau, soit bien à découvert. Cette attention n’expose à aucun risque , et donne beaucoup de facilité pour le reste de l’opération , parce qu’on voit mieux où on en est, et ce qu’on fait. Elle est de Sharp , et n’a pas échappé à Louis , dans son Mémoire sur l’opération de la hernie , inséré dans le quatrième, volume de

opératoire.

ceux de l’Académie de chirurgie. Il est également utile de porter l’incision jusqu’au bas de la tumeur , pour empêcher qu’il ne se forme dans la suite, audessous des tégumens, une poche dans laquelle le pus puisse s’amasser. ' '

L’ouverture des, tégumens achevée, le tissu cellu- Puîs le tissu laite, se présente. Ce tissu, dont l’épaisseur varie beaucoup, couvre le sac herniaire , et doit être détruit. Quelques-uns le coupent avec- un déchaussbir ; d’autres le déchirent avec les ongles; d’autres enfin en enlèvent les feuillets avec une àirigne mousse , et les coupent avec le bistouri. Quand le tissu cellulaire qui couvre le sac est mince Ledrah veut qu’on le saisisse avec les doigts, et que l’on fasse avec des ciseaux une ouverture suffisante au sac pour pouvoir y introduire une sonde cannelée. Quand il. est épais et qu on ne peut le pincer, ihconseille de faire entrer à plusieurs reprises une sonde de cette espèce, terminée en pointe, entre les feuillets qui le, composent, jusqu’à ce qu’on pénè- ’ tre dans la cavité du sac , et d’inciser tous ces feuillets les uns après les autres , pour amincir le sac herniaire ' .

et pénétrer dans sa cavité. Louis a adopté l’usage de la Louis a sonde pointue de Lèdran; mais, au lieu de l’introduire à plusieurs reprises entre les feuillets du tissu cellu-

^ î- ^ bisloun.

laire, il la pousse en une fois jusque dans la cavité du sac, en la portant de haut en bas , et latéralement à sa partie inférieure. « L’anse de rintestin ne va pas , ditil, jusqu’au bas. Ses parties latérales sont vides ou remplies par la lymphe ou par l’épiploon. Mais , dans quelque disposition que soient les choses , il est cer-

tain qu’avec une sonde pointue dirigée obliquement , on pénètre dans le sac sans difficulté ni danger. » N’est- Inconvéniens il donc pas à craindre, malgré cette assertion , que les parties que renferment les hernies ne soient quelquefois blessées par l’extrémité de l’instrument dont il s’agit ? La disposition de ces parties n’est pas toujours la même. Souvent les intestins s’étendent jusqu’au bas de la tumeur , et plus souvent encore ils ne sont humectés que par une petite quantité de sérosité ; de sorte que Iq sac leur est presque in^édiatement appliqué.

^ D’ailleurs, si la sonde pénétrait à travers l’épiploon., et que le bistouri quelle doit diriger intéressât cette membrane , ou , pour mieux dire , qu’il y fît une plaie un peu considérable, ne pourrait-on pas ouvrir quelques-uns des vaisseaux qui la traversent, et donner lieu à une hémorrhagie dangereuse ? Le procédé dont je me Souleverles scrs n’expose à aucun de ces inconvéniens. Il consiste tissu œiiu- à soüîevér les feuillets du tissu cellulaire et le sac ^une^iMet «lême àvec une pince à disséquer, et à les couper avec avec*^un^Ms- bistouri porté en dédolant. On trouve quelquefois tour!. plusieurs feuillets lés uns au-dessus des autres avant /dè pénétrer au-dedàns du sac , surtout lorsque la hernie est ancienne. Ces feuillets sont séparés par un vide qu’on pourrait prendre pour la cavité dans laquelle les intestins sont conterius, si on n’en était prévenu. J ai vu des gens habiles à qui cette disposition paraissait embarrassante , et qui semblaient hésiter à couper les feuillets les plus profonds , de peur d’entamer les intestins. Mais la couleur blanche qui leur est particulière , l’absence de la sérosité , qui se rencontre près-

que toujours dans le sac des hernies étranglées, et surtout la manière dont les vaisseaux sanguins s y distribuent, et le petit nombre de ces vaisseaux, doivent faire connaître les feuillets dont il s’agit pour ce qu’ils sont.

J.-L. Petit voulait qu’au lieu d’ouvr^ le sac herniaire on le disséquât dans une assez grande étendue, pour détruire toutes ses adhérences avec les parties voisines, et qu’après avoir fait cesser l’étranglement en incisant l’anneau, on le repoussât dans le ventre avec les intestins qu’il contient. Si on en croit Garengeot, dont le traité des opérations a paru pour la première fois eh 1719, cette méthode a réussi* plusieurs fois, et elle avait été proposée d’une manière générale. Peut-être serait-elle utile dans les hernies récentes peu volumineüses, et où il n’y aurait pas lieu de soupçonner de pourriture, et pourrait-elle procurer une guérison plus prompte et moins laborieuse que ceUe que l’on suit ordinairement. Mais lorsque les hernies sont grosses , anciennes, et que la pourrir ture paraît à craindre, on ne peut la mettre en usage sans exposer le malade au plus grand danger. En effet, les intestins peuvent avoir contracté des adhérences vicieuses : il peut s’y être fait une crevasse qui laiàse échapper, les matières stercorales dans le ventre ; les liqueurs corrompues; que le sac contient presque toujours peuvent occasioner une inflammation intérieure, sans parler de la difficulté de disséquer de toutes parts un sac herniaire sans faire souffrir le malade, et sans s’exposer à blesser les vaisseaux avec

J.'-L. Petit a proposé de disséquer , le sac pour pouvoir en faire la réduction sans l’ouvrir.

luconvéniens

cédé dans les hernies anciennes et

volume.

Tl remonte à Franco, qui paraît le premier avoir parlé de l’opération pour remé-

tranglement.

La manière dont il le déobscure.

Paré l’a décrite avec

lesquels il a , nécessairement, contracté des adhérences.

Il est assez extraordinaire que personne ne se soit aperçu que cette méthode , attribuée à Petit, est déjà fort ancienne, et quelle remonte jusqu’à Franco , qui le premier a ^onnu la nécessité de remédier à l’étranglement des hernies par une opération qui, en incisant l’anneau, mît les parties déplacées à l’abri de la compression qu’il exerce sur elles. Avant ce chirurgien célèbre, on n’opérait les hernies devenues volumineuses qu’afin de débarrasser ceux qui en étaient affligés des incommodités que ces tumeurs leur causaient. L’unique bien que l’on se proposât, était de procurer une cicatrice. qui affermît les parties contenantes du ventre, et qui empêchât les parties contenues de se déplacér. L’accidènt de l’étranglement était à peine connu ; et si on avait proposé quelques moyens pour le faire cesser, ils se bornaient à des tentativès de réduction et à des applications extérieures. Au défaut de ces secours. Franco tenta les purgatifs, et employa une opération qui netaiî connue de personne. La description qu’il en donne, assez difficile' à suivre et à comprendre, fait voir qu’il ne se déterminait à ouvrir le sac herniaire ,, qu’il nomme didyme , que lorsqu’il se trouvait trop de résistance à la réduction des intestins après que l’anneau avait été incisé sur la sonde grossière quil propose. C’est ce dont on ne peut douter, si on consulte. Paré , qui écrivait pèu^de temps après, et qui , ayant emprunté cette opération de Franco, la pratiquait d’une manière plus conforme

OPÉUATOIRE. 535

au procédé que l’on suit aujourd’hui, et la décrivait avec plus d’élégance. Il est encore question de n ouvrir le sac , herniaire que quand on y est forcé par la difficulté de réduire les intestins ; d’où il résulte que, dans les cas ordinaires, dans ceux où cette difficulté n’est pas aussi -grande . Paré se contentait de débrider l’anneau, et- qu’il repoussait les intestjns dans le ventre sans toucher au sac, et c’est là précisément l’opération que tout le monde a cru que Petit avait imaginée. • . *

Si', pendant qu’on détruit les feuillets du tissu cellulaire qui couvre le sac, il se présente des vaisseaux sanguins un peu considérables, il faut les lier, ou bien faire appliquer le doigt d’un aide sur leurs orifices , après lés avoir coup^, afin de pouvoir achever l’ou-^ verture du sac, et de iie pas s’exposer au risque de méconnaître les parties qu’il convient, de ménager. (La pratique la plus sure est celle qui consiste à lier les vaisseaux à ïnesure qu’on les divise j et comme dans ces parties les communications vasculaires sont fort libres, le moyen le plus certain d’éviter une hémorrhagie consécutive', c’est de placer une' ligature sur chacun des deux bouts des vaisseaux divisés.) Mais, avant de les lier ou de les couper , il est essentiel de- s’assurer de leur nature; car, quoique-le cordon des vaisseaux spermatiques passe presque toujours derrière la hernie, il pourrait se faire qu’il sé présentât au devant, ainsi que Ledran , Botidou et Bell disent l’avoir observé.

A peine le sac. herniaire est-il ouvert’, qu’il en sort

Arrêter le sang s’il en

Prendre garde aux vaisseaux spermatiques.

une sérosité plus ou moins abondante, et qui, pour l’ordinaire, est extrêmement fétide. Il faut alors y introduire l’extrémité' d’une sonde cannelée, mousse et fermée par le bout , à la faveur de laquelle on fait I glisser' une branche de ciseaux mousses et bien tran-

chans , qui coupent les parties membraneuses et peu résistantes avec plus de facilité que le bistouri ne ' le [pourrait faire. L’ouverture du sac herniaire met les intestins qu’il renferme à nu. Ou ils sont sains et sans adhérences, ou ils sont adhérens, «u ils sont gangrénés* Ces trois états demandent des soins différens.

lO Les in- i» Lorsque les intestins sont sains et non adhérens, sains. il faut en tirer doucement une nouvelle quantité hors une^cerSne du Ventre , afin que les vents et les matières contenus Te^rannear portion déplacée se distribuent dans un plus

pour etendre «pantj espace , et ne la distendent pas autant. On est et les vents, quelquefois parvenu, au moyen de ce seul procédé à faire rentrer les intestins, sans qu’il ait été nécessaire de Ce procédé débrider l’anneau et d’y faire de dilatation. Le fait fairr'connàî- Communiqué par Ritch, et dont il a été parlé plus ’^dslement haut, montre que ce procédé peut être d’une utilité observé pw hcaucoup plus grande en faisant connaître une dispo- Riteb. sition qui causerait infailliblement la perte du malade, si elle demeurait cachée. Ce chirurgien avait fait l’opération de la hernie à un homme qui était attaqué d’é- ^ tranglement. A peine fut-elle achevée , que les accidens parurent calmés. On fit prendre au malade quelques lavemens à demi-seringue , pour débarrasser les gros intestins, et malgré cela, il n’avait pas été à la selle

OPÉRATOIRE. 5Zy

six heures après l’opération. Les accidens reparurent peu de temps après. Les secours qui lui furent administrés furent sans effet, et le malade mourut au bout de douze heures. A l’ouverture de son corps, on trouva l’intestin rétréci aux deux endroits qüi avaient été étranglés par l’anneau , comme si on l’avait fortement serré avec une- ficelle. Il y. avait adhérence mutuelle des parois intérieures ; de sorte que la continuité du canal était entièrement interrompue, et le passage«des matières absolument obstrué. Quelque danger que cette disposition présente , elle n est point au-dessus des ressources de l’art , et on pourrait y remédier en retranchant la partie intestinale qui a souffert étranglement, / et en réunissant les deux bouts qui résulteraient de sa rescision, par quelqu’un des 'moyens qui seront indiqués, lorsqu’il sera question des hernies compliquées de gangrène. Les intestins , tirés hors du ventre et ma- Ré^nire les

’ întestms.

niés pendant quelque temps, sont repoussés de bas £n haut, et de dedans en dehors aivec les doigts indicateurs des deux mains , portés alternativement, afin que le premier contienne la portion déjà rentrée, et l’empêche de faire effort contre celle qüq l’on cherche à réduire avec le second. Si ces tentatives ne réussissent pas, on en vient au clébridement ou à la dilatation dè l’annèau. . ’

Le débridement est la première méthode qui ait été SL on ne le

. . peut , débri-

mise en usage. 11 se pratique encore souvent de la der manière que Franco et Paré ont conseillée. Le chirurgien abaisse les intestins déplacés avec la main gauche, et fait glisser dans le ventre l’extrémité de la sonde .

le bis-

DK LA MÉDKCINK

tourl conduif sur la soude;

avec le bis- -touri bou-

^doigt.

Étendue du débridement.

mousse et fermée dont il s’est servi pour ouvrir le sac. Lorsqu’elle y est parvenue, il la prend de la main gauche, et porte le long de sa cannelure un bistouri qui fait angle avec elle, et qui coupe les fibres aponévrotiques , dont la tension causé l’étranglement. L’incision étant jugée d’une étendue assez grande , il retire les deux instrumens à la fois, pour être sûr que la pointe du bistouri n’a pas abandonné la cannelure de la sonde , et qu’elle n’a point blessé les parties intérieures. Quelques-uns se servent de la sonde ailée de Méri, comme dans le cas où il faut agrandir les plaies du ventre coinpliquées de l’issue des intestins. D’autres emploient le bistouri à la lime , dont il a été parlé à l’occasion de ces plaies. Mais la meilleure méthode est celle qui vient d’être exposée , ou celle qui consiste à inciser l’anneau avec un bistouri terminé par un bouton , et dont la lame ait peu de largeur. On fait glisser le doigt indicateur dé l’une des deux mains entre les intestins qui forment la hernie et l’anneau , la partie interne du doigt du côté dé l’anneau, et l’ongle du côté des intestins ; puis on porte dessus l’extrémité du bistouri , au moyen duquel le débridement se fait avec la plus grande facilité. Ce dernier -procédé est celui dont je fais le plus ordinairemeut usage. . ; .

On n’est poini d’accord sur l’étendue de l’incision qu’il faut faire à l(anneau , et sur la direction que cette incision doit avoir. (Tout débridement, pour être efficace, doit permettre de réduire sans peine les parties déplacées; mais on ne doit jamais perdre de vue Ven pratiquant cette opération , que si un débri-

dénient trop faible rend difficile la réduction des parties, et expose ces dernières à des -pressions et à des contusions d’autant plus dangereuses qu elles sont déjà enflammées , un débridement trop large expose en pure perte à la récidive de la hernie et à des éventrations plus ou moins difficiles à conte- nir. L’étendue de l’incision doit être, en général , proportionnée à l’étroitesse de l’ouverture , à la force de la constriction et au volume des parties déplacées : elle doit être forte, lorsque les ouvertures sont étroites , lorsque la constriction est très-grande, et lorsque les parties déplàçées sont très - volumineuses. • L’intestin grêle exige un débridement moindre que l’épiploon gonflé, durci et réuni en masse; le cæcum en exige un plus grand que l’intestin grêl^ et l’épiploon. M. Dupuytren a trouvé deux fois , chez des malades affectés de hernie inguinale étranglée, l’intestin grêle adhérent à lui-même et non au sac. Chez l’un, la portion intestinale déplacée, avait la forme d’une poire dont lacbase était dirigée en bas, et dont le sommet trèsétroit était engagé dans le canal inguinal ; chez l’autre, un ^and nombre dé circonvolutions , roulées en spirale les unes sur les autres, et adhérentes entre elles par des liens célluleux, sans- l’être aux parois du sac herniaire, formaient une masse sphéroïde et ondulée de plusieurs pouces de diamètre , et au sommet de laquelle on voyait deux bouts d’intestin, l’ün afférent, tenant au bout supérieur , et l’autre déférent et tenant au bord inférieur du canal alimentaire. Dans ces cas remarquables , l’intestin à réduire ne pou-

Cyprianus , Garengeot , le conseillent fort grand.

Ce qui expose à blesser l’artère épigastrique Bertrandi a vu cet acci dent arriver

vant être déployé et présenté successivement à l’ouverture de l’anneau . il ne suffit pas à l’opérateur d’avoir assez débridé pour faire cesser l’étranglement il lui fallut èneore débrider assez pour faire rentrer des parties qui présentaient une masse indivisible et d’un grand volume. Il est donc évident qu’on ne sau- ' rait donner à ce sujet aucune règle générale. Cependant plusieurs auteurs ont essayé de le faire. )

Cyprianus {^de fœtu ex uteri tuba exciso, page 82) avait recommandé de lui donner la longueur de vingtsept millimètres. Il n’a été suivi que par Blegny, dont le sentiment ne fait pas autorité., et par Sharp. Ce dernier dit qu’en faisant une grande incision , nonseulement on manie moins rudement les intestins que l’on se propose de réduire , mais encore on évite les accidens qui résultent de la lésion des parties membraneuses , lorsqu’elles ne sont pas totalement incisées. Garengeot paraît être aussi de cet avis , puisqu’il recommande de porter le doigt dans l’anneau , après l’avoir incisé avec le bistouri, pour connaître le lieu qu’occupe l’artère épigastrique , avant d’augmenter le débridement avec les ciseaux. Les autres praticiens ne prescrivent rien à ce sujet, ou veulent qu’on se contente d’une incision de sept ou dix millimètres de long , ce qui suffit pour faciliter la réduction. Un débridement plus considérable exposerait - au danger de blesser l’artère épigastrique. Cet accident est quèlquefois arrivé. Bertrandi assure avoir ouvert des cadavres d’hommes morts quelques heures après • avoir été opérés de la hernie , quoique cette opération

r opîératoire. • 54i

eût été faite avec tant de facilité , d’adresse et de promptitude, que les opérateurs s’en étaient applaudis. Ils ne pouvaient. concevoir la cause d’une mort si prompte et si inattendue. Mais l’étonnemeut a cessé quand ils ont vu le ventre plein du sang qui était sorti de l’artère épigastrique ouverte.^ C’est pour éviter l'inconvénient verduc dont il s’agit que Verduc, Heister, Garengeot et Bertrandi veulent que l’incision de l’anneau monte obli- Bertrandi

• ^ . Tenlent qu’il

quement en dedans , et qu’elle porte sur son pilier su- soit fait en périeur et interne. Mais Sharp et de La Faye disent suarp ét positivement le contraire. Il faut , selon eux , que le fn ^dehor^! débridement se fasse en dehors , du côté de la crête de l’os des îles. Les observations que j’ai faites à ce sujet observations m’ont appris que cette diversité de sentimens était fon- l’auteur, dée sur celle que la nature présente dans la disposition de l’artère épigastrique. J’ai vu que cette aftère monte tantôt le long du pilier externe, tantôt le long du pilier interne de l’anneau, sm- les su jëts qui ne sont point attaqués de hernie , comme sur ceux en qui cette maladie se rencontre. Il me semble pourtant que chez ces derniers elle suit plus ordinairement la face postérieure du pilier interne que celle de l’ejfterne : d’où il suit qu’on s’expose moins au danger de la blesser en dirigeant l’incision en dehors qu’en la portant en dedans. Cette artère est ordinairement* accompagnée d’assez près par l’artère ombilicale, et l’on n’est pas moins exposé à blesser celle-ci que l’autre.

( Au reste , M. Dupuytren fait observer depuis longtemps , dans ses leçons , que toutes ces distinctions sont plus propres à surcharger la scienc^e de détails inutiles qu’à éclairer la pratique. Il est à peu près im-

niî LA MÉDKCINE

possible , suivant lui^ Je distinguer «jyr/or/, et lorsque les parties sont fortement tuméfiées , dans quels cas la hernie est interne et dans quels autres cas elle est externe , cest-à-dir.e si^, l’artère épigastriquè étant en dedans , il faut débrider en dehors , ou si , cette artère étant en dehors , il faut débrider en dedans et on sent qu’une erreur dans le diagnostic pourrait aller directement contre le but qu’on se propose, en faisant diriger lé débridement vers l’artère qu’on doit ménager, comme cela est arrivé à Bertrandi. Cependant il faut une règle simple, facile et sûre, qui tienne le tranchant de l’instrument éloigné de l’artère épigastrique de quelque côté quelle puisse se trouver, et de manière à le faire marcher avec une égale sûreté entre les deüx écueils dont cette opération est environnée. La règle étabhe et-cqnstamment suivie par M. Dupuytren consiste à débrider directement en haut , et parallèlement à la ligne blanche. Quelle que soit en effet la dispositiou des parties déplacées relativement à l’artère épigastrique , on sent que par cette pratique il a tdù- 3 ours dû éviter de blesser cètte artère : aussi n’avonsnous jamais vu les nombreuses opérations de ce genre qu’il a faites compliquées d’épanchement de sang dans le péritoine ’par suite de la lésion de l’artère épigastrique ). Si l’hémorrhagie qui doit én résulter était Connue , il me semble qu’il ne serait pas Extrêmement difficile d’y remédier , en portant sur l’orifice du vaisseau, après la réduction de l’intestin , un bourdonnet trempé dans l’eau *styptique , et en l’y maintenant avec le doigt pendant un temps suffisamment long. On le soutiendrait ensuite avec d’autres bour-

OPERATOIRE.

donnets, ou avec une tente introduite dans la plaie, et avec les autres pièces d’appareil.

La dilatation de l’anneau a autrefois été conseillée Dilater l’anpar Thévenin , qui écrivait vers la fin du siècle dernier. Tiié^nin a Ce chirurgien voulait qu’après avoir ouvert le sac her- If

niaire on conduisît une sonde creuse sous l’anneau vueundiia- , tatoire,

qui forme 1 étranglement , et qu on fit glisser un dilatatoire à deux branches le long de sa cannelure , pour agrandir l’anneau sans l’inciser. Il recommandait aussi, dans quelques cas, que l’on pratiquât l’incision avec

un bistouri dirigé sur la même sonde. Leblanc a re- Leblanc a , , ^ , renouvelé le

nouvele depuis peu le procédé de la dilatation dans un procédé et

. ouvrage qui a pour titre , Nouvelle Manière d’opérer les Hernies. Elle' doit être faite avec les doigts , et , en cas de trop grande résistance, avec un dilatatoire à deux branches, assez semblable au gorgeret brisé de Foub^t. Lorsqu’on veut se servir de cet instrument , il faut lui faire perdre le froid naturel de l’acier. On a soin d’ajuster ses deux branches l’une à l’autré, et de les maintenir dans cette position au moyen du ressort placé dans leur intervalle, afin quelles soient par-' faitement unies , 'et qu’elles puissent être introduites plus aisément dans l’issue herniaire. L’instrument est graissé avec de l’huile , pour q,u’il puisse glisser avec plus de facilité. Gela fait, on le prend comme une plume à écrire , la concavité de sa gouttière tournée versles intestins qui doivent y être reçus, et le doigt annulaire adossé à sa convexité. Le dilatatoire ainsi tenu , on abaisse avec la main gauche la portion d’intestindçplacée , et on le pousse avec circonspection dans

l’anneau. Quand il y . est introduit de la longueur de vingt-sept à trente-cinq millimètres , on détend le ressort. Il faut que la vis qui le tient ne soit pas trop serrée , si on veut que cela se fasse aisément. On appuie sur son extrémité, pour lui faire quitter la partie du manche contre laquelle il fait effort. Cette circonstance est fort utile ‘pour éviter qu’en empoignant le manche pour faire la dilatation, et en faisant pour cela les mouvemens^ alternatifs qui sont nécessaires, le rapprochement des branches que ces mouvemens occasioneraient ne donne lieu au pincement de l’intestin , sans même que l’opérateur s’en aperçoive. Il ne faut plus ensuite^ que saisir le manche de l’instrument, et le serrer par degrés et par de petits mouvemens répétés , afin que ses branches s’écartent , et quelles dilatent l’anneau. A mesure que la dilatation se fait ? on pousse cet instrument en avant pour la rendre pins ample. Il faut ensuite avoir soin, pendant ce procédé, de lever un peu l’anneau vers le haut avec la partie arrondie du dilatatoire. , .

ii’usage du doigt et» celui de l’instrument dont on vient de parler doivent être déterminés par les circonstances. Lorsqu’on peut tirer à soi et hors du ventre l’anse d’intestin étranglée , on peut faire la dilatation avec le doigt , qui , portant sur une portion d’intestin saine et qui n’a pas souffert d’étranglement, ne peut le meurtrir ni le froisser. S’il n’est pas possible de tirer Tintés tin au dehors, il faut se servir du dilatatoire, qui peut être employé dans tous les cas sans inconvénient.

Les avantages que Leblanc attribue à cette manière d’opérer les hernies sont : qu elle est moins doulou- t e»

reuse ; 2® qu’elle n’expose pas aux mêmes dangers que procédé, l’incision ; et 3° qu’elle procure aux malades une guérison radicale, au lieu qu’ils restent ordinairemérit sujets au retour de la hernie. Le dernier ne dépendrait-il pas de ce que l’anneau , qui n’â point été incisé, se resserre peu à peu, pendant que le sac contracte des adhérences avec les parties intérieures, ce qui lui fait faire l’office d’un bouchon? Le débridement au contraire n’est jamais suivi de guérison radicale , parce que les bords de la plaie faite à l’anneau s’écartent, et n e peuvent pl us se rappro cher et se coller l’un à l’autre 5 d’où il suit que cette ouverture reste beaucoup plus grande quelle n’^ait avant. Il est vrai qu’il n’est plus à craindre que l’étranglement ait lieu ; mais le malade est forcé de porter un bandage pour s’opposer à l’augmentation successive du volume de la hernie. Malgré la préférence que Leblanc croit devoir donner a la dilatation, il convient pourtant qu’il y a des cas où l’anneau doit être incisé. Si, par exemple, il a contracté des adhérences avec l’intestin , et qu’il ne soit pas possible de détruire ces adhérences sans en opérer le débridement ; s’il y a quelque étranglement intérieur , il faut se servir de l’instrument tranchant, et même le porter plus profondément , afin de couper les brides qui' retiennent les intestins ,• ou de séparer plus aisément les adhérences qui s’opposent à là réduction,.

Leblanc croit que l’utilité de la dilatation ne se

borne pas- à remédier, aux accidens de 1 étranglement et quelle pourrait être employée avec succès pour la ■guérison racftcale dés hernies simples dont le volunîe est considérable. Il a été parlé précédemment de l’essai qu’il a fait de ce procédé sur un jeune Anglais qui, dès sa plus tendre enfance , portait du côté droit une -hernie inguinale fort grosse, et qui lui faisait souffi-ir des coliques violentes lorsqu’elle s’échappait. La réussite de cette opération ne peut rassurer sur les dangers auxquels seraient exposés ceux sur qui on oserait la pratiquer.

Repousser Lorsqu’on a incisé ou dilaté l’anneau , on repousse

daiis°ieven- intestins dans le ventre de la manière qui a été dé- ' crite précédemment, en corhmençant par -réduire les

premiers ceux qui sont sortis les def niers , et même le mésentère, s’il les accompagne. S’il se présente trop de difficulté dans eette partie de l’opération , il est à craindre qu’il n’y ait quelque étranglement dans le ventre, au-^etsus de l’anneau. Dans ce cas, on introduit profondément le doigt indicateur, sur lequel on pousse peu à peu un bistouri boutonné pour couper la bride qui forme l’obstacle^ Mais, il faut y apporter beaucoup de précaution, de peur de blesser les intestins ou d’ouvrir quelquè artère interne. ( D’autres fois la difficulté qu’on éprouve dépend de la «trop grande distension de l’anse intestinale herniée, par les gaz qui s’y l/aponcüpa accumulés. On a conseillé de pratiquer dans ce

ctt une^mé- poDction de l’intestin. Il est vrai que le volume

thode dange- et la tension de l’intestin , produits par l’amas de gaz stercoraux , opposent souvent une grande résistance

OPÉKATOIRE. 547

à la rédüctiou des parties 5 mais on. sent que la ponction d’un intestin enflammé, faite par une aiguille même fort acérée, doit être souvent un moyen bien inefficace, et, de plus, qu’elle doit exposer à des inflammations dangereuses, à des épanchemens de gaz , de liquides intestinaux, bilieux, stercoraux ou autres, dans le péritoine , et par suite , à des péritonites mortelles. M. Dupuytren emploie un moyen plus efficace Lb. compreset moins dangereux : il consiste, après avoir levé l’é- testin est îranglement, à comprimer doucement, entre les deux ^^etmofnr^ paumes des mains , bien lubréfiées avec de l’eau , de la décoction déraciné de guimauve, chaude, ou enduite de cérat , l’anse d’intestin distendue par des gaz ou des matières liquides. Cette compression est constamment suivie du passage de ce que contient l’intestin situé au dehors dans les parties d’intestin situées au dedans , de i’amoindrissemeiîjt de sa masse , et de sa réduction. ) *

Enfin si la hernie est complète, et que le sac n’ait Achever de

, , . , . compléter

pas ete d abord ouvert jusqu à sa partie inferieure, il l’ouverture

faut le fendre en entier, pour ne pas laisser en cél en- ’

droit un cul-de-sac dans lequelle pus puisse s’amasser ■ce qui mettrait obstacle à la guérison de la plaie.

Quelques-uns proposent de réduire le sac après Réduire le qu’on a repoussé les intestins. Lorsque la hernie dure peut!* ** depuis quelque temps, oe sac contracte des adhérences avec tout ce qui l’environne. Mais les choses doiventelles se passer de même dans les hernies récentes ?

Nous savons que les parties ne se collent mutuellement qu’au bout de quelque temps. Il faut quelquefois

En retrancher une partie s’il est fort grand.

On a quelquefois fait ce retranche-

une ligature.

Danger Je ce procédé observé par Petit.

plusieurs jours pour que cela arrive clans les plaies. Ici, où il n’y a pas d’inflammation déterminée, il en faut peut-être davantage. Bell a vu un cas de cette espèce dans lequel le sac de la hernie n’avait pas contracté d’adhérences. La tumeur avait paru depuis cinq à, six jours; elle était de la grosseur d’un œuf. On n’eut aucune peine à réduire le sac ; et après la mort, qui arriva deux jours après l’opération , le passage à travers l’apohévrose du muscle grand oblique se trouva fort dilaté ; mais on n’y rencontra nulle trace de sac herniaire.

Lorsque ce sac est extrêmement grand, il est nécessaire d’en retrancher une partie ; ce qui se fait aisément et sans danger avec le bistouri , pourvu qu’on ait bien examiné les parties qu’on se propose d’extirper. Jean- Louis Petit avait vu un des plus grands maîtres du siècle dernier, opérer ce retranchement au moyen de la ligature. Il tenta ce procédé sur une femme attaquée d’une grosse épiplocèle à laquelle il était survenu .de l’étranglement. Deux heures après, il prit à la malade de vives douleurs et des tranchées dans tout lé ventre. Petit examina l’état des choses , pour voir si quelque portion d’intestin ne se serait pas déplacée par l’anneau. N’ayant trouvé rien de semblable , il pensa que les accidens survenus étaient l’effet de la ligature, et il la coupa. La malade fut soulagée comme par enchante ment. Cette ligature était donc la cause du mal. Petit ne doute pas que ce ne soit à elle qu’il faille rapporter la perte de ceux qu’il a vu mourir du point doré. Cette Opération était donc encore en usage de

son temps ; et outre que son effet n’était pas sûr pour la guérison de la hernie , elle exposait à de grands dangers.

L’opération de la hernie inguinale achevée, il ne reste plus qu’à panser le malade. Franco rapprochait les bords de la plaie, et les contenait par quelquës points de suture. Rousset recommande le même procédé , que je trouve suivi par Paré , Pigrai j Thévenin ^et plusieurs autres. Ce n’est^ que vers la lin du siècle dernier qu’on a commencé à se servir d’une tente, que l’on portait à travers l’anneau jusqu’à ce qu’elle débordât dans la cavité du bas-ventre , et que l’on ôtait lorsque la suppuration était bien établie. Alors on lui en substituait une autre moins grosse et moins longue; et cette pièce^ d’appareil n’était supprimée que lorsque la plaie était devenue trop étroite pour en permettre l’introduction. L’effet qu’ôn en attendait était d’empêcher que les parties ne se déplaçassent de nouveau, et de conserver une voie par laquelle les écoulemens intérieurs pussent sé faire avec facilité. Petit, à qui l’expérience avait appris que les intestins remis dans lè ventre ne font point effort pour s’en échapper, et qu’il ne doit sortir aucune humeur de cette cavité , a supprimé la tente, dont la présence fatiguait les parties , et lui a substitué une pejote mollette de linge ou de charpie, qu’il appliquait sur l’anneau , et dont il ne se servait

Panser le malade.

rapprochaient les bords de la

Oa a commencé à user de la tente vers la fin du siècle der-

Petit ÿ a substitué

que pendant les premiers jours. Cette méthode a été généralement adoptée , et elle est encore suivie par le plus grand nombre. Cependant il y a quelques praticiens qui sont revenus à celle qu’enseignait Franco,

DIv I.A MEOECITir.

Mertnid ‘ï’“® successeurs immédiats ont mis en usage.

croit devoir ]V[ertrud, membre du College de Chirurgie de Paris,

revenir au ^ ° '

procédé de écrivait en 174? que la plaie qui résulte de l’opération

Franco. , , i i - , . . ,

de la hernie peut etre regardee comme une plaie simple, et quelle ne demande que la réunion. « Si on en rapproche les bords sans y introduire ni tente ni pelote, ni bourdonnet, le malade , dit-il, sera guéri en sept à huit jours, au lieu de six semaines ou deux mois , et quelquefois plus, que l'on emploie ordinairement; et par-là on évitera toutes les douleurs que causent de si longs et de si fâcheux pansemens. » Depuis ce temps, Mertrud a enseigné .cette manière de panser dans ses démonstrations au Jardin des Plantes , et il s’en est

Leblanc le servi très-utilément dans sa, pratique. Leblanc la re-

reGonimandej ^ ^ , a

etJBom l’a Commande, et Hoin l’a toujours employée, meme quand il faisait le débridement de l’anneau. Il est certain que la plaie qui résulte de l’opération de la hernie peut, en quelque sorte, être considérée comme une solution de continuité aux parties saines ; ainsi, il n’y a rien de mieux à faire que d’en rapprocher les bords , et demies couvrir de charpie. On mettra par-dessus quelques compresses triangulaires; et le tout sera soutenu par un bandage inguinal, lequel est infiniment préférable au spica de l’aine, dont l’application est embarrassante pour le chirurgien, et fatigante pour le malade. On aura soin après cela de soutenir les bourses avec une bande de toile fixée au reste de l’appareil. le les ai vues s’engorger et deyenir très-douloureuses , parce qu’on n’avait pas pris cette légère précaution.

Ol*ÊR AÏOIRE..

Une heure après l’opération, on fait donner au ma- Donner un lade un lavement composé d’un demi-litre de vin rouge, d’un verre d’huile de noix et de soixante à quatre-vingtseize grammes de sucre , pour consolider et fortifier les intestins , et les^ solliciter à se débarrasser de la matière infecté dont ils sont remplis. La sortie de cette matière est ordinairement précédée de celle des vents qui s’échappent peu de temps après que le malade a été opéré. S’ils tardent à se faire entendre, et que les accidens de l’étranglement ne se dissipent pas , il faut faire prendre quelques verrês de tisane laxativn. Dionis en fait un précepte. Il" ne craint pas d’avouer qu’il est Donner une redevable de cette pratique à Moreau , médecin. Je tive , suivant

. . . , r • 1 1 ^ • le conseil de

1 ai suivie pour la première lois sur un malade a qui Diouîs.

j’avais fait l’opération de la hernie , le second jour de l’étranglement., Quoique l’anneau eût été bien débridé, et que je n’eusse trouvé aucun obstacle à la réductioii des intestins , le malade continua à avoir des hoquets et des vomissement fréquens les deux premières heures qui suivirent l’opération , et le ventre fort tendu ,’lsàns qu’il rendît ni vents ni matière par en bas. Je lui fis donner plusieurs lavemens qui furent sans effet. Lp même jour il prit, par mon conseil, un minoratif, dont il rendit la plus grande partie par le vomissement, mais qui lui fit pousser une selle et rendre quelques vents qui le soulagèrent. Comme la tension du ventre et les autres accidens continuaient encore le lendemain matin , quoique avec moins de violence , je fis réitérer la potion purgative, qui eut l’effet que j’en attendais, et qui procura des selles fort copieuses. Le malade a

DE EA MÉDECIISE

fort bien guéri. Depuis ce temps , je n’ai jamais manqué de purger ceux qui ont été confiés à mes soins, presque aussitôt après l’opération , et cette conduite m’a bien réussi.

(Tous les praticiens n’ont pas adopté cette pratique: M. Dupuytren est du nombre de ceux qui la rejettent. Il pense que l’étranglement étant levé, et la hernie réduite , l’inflammation de l’intestin peut seule , en suspendait les contractions du tube intestinal , s’opposer au rétablissement des selles , et que des lavemens excitans ou des purgatifs , administrés dans ces circonstances , doivent avoir pour résultat inévitable , lors même qu’ils réussissent à provoquer les évacuations al-, yines , d’augmenter l’inflammation du canal intestinal , et de favoriser le' développement de l’entérite ou de la péritonite, c’est*à-dire. de l’accident le plus redoutable , qui fait périr presque tous ceux des malades qui sueçombent après l’opération de la hernie, et contre lequel doivent être dirigés tous les efforts de l’art. En consé-; quence, la diète, les boissons délayantes, les lavemens émoUiens , les cataplasmes de même nature , les saignées générales ou locales qui préviennent l’inflammation du péritoine , combattent celle de l’intestin et par conséquent la cause de la constipation, sont les moyens qu’il emploie de préférence aux excitans et aux purgatifs. ) ^

Lever le Le premier appareil ne doit être levé qu’au bout de plrert'qnXd quatre jours. On lui en substitue un autre

*mecté”* semblable, et les pansemens sont plus ou moins fréquens, suivant l’abondance avec laquelle la plaie sup-

O P ÉR ATOIRE.

pure* La charpie sèche est presque le seul topique quelle exige pour son entière guérison.

La manière d’opérer que je viens d’exposer consiste à ouvrir la peau et le sac herniaire, et à débrider ou à dilater l’anneau, pour remettre les parties déplacées "dans le ventre. Il y eh a une autre à laquelle des auteurs de réputation on cru devoir donner des éloges', et qui, par conséquent, mérite d’être connue. Voici comme elle est décrite par Pigrai, que l’on croit en être l’inventeur. « Il faut premièrement fairé situer le . malade à la renverse , puis faire une incision, un doigt au plus au-dessus du lieu qui est serré , parce que dessus ce lieu on ne peut le faire, sans blesser l’intestin. L’ouverture étant faite jusqu’au péritoine, il faut faire tourner le malade sur le côté opposé, afin de reculer les intestins du lieu où l’ouvertute doit être faite, puis .couper le péritoine et mettre un doigt dans la plaie , retirant peu à peu et doucement l’intèstin qui est tombé, et le ramenait en son lieu naturel , ayant les mains un peu frottées de beurre ou d’huile d’amande douce.; et s’il y en avait telle quantité de tombée qu’on fût contraint dé faire une plus grande ouverture^ il la faudrait faire jusqu’au lieu serré , mais en y mettant le doigt ; et la faire sur une sonde, pour là conservation de l’intérieur. » ^

Rousset, qui écrivait en .i58o, et par conséquent peu de temps avant Pigrai, dont YEpitome prœcepto^ rum medicinæ chirurgicœ n’a paru qu en 1609^ nous apprend qiie cette opération , qu’il regarde comme nouvelle, a souvent été pratiquée par Florent Vallensis (Duval), par le fils de cet habile opérateur; et par

Méthode attribuée à Pigrai.

Rousset avant Pigrai l’avait vu pratiquer.

un autre chirurgien qu’il nomme Charles Maupas. Leur procédé était celui-ci. Ils faisaient une ouverture au ventre, un peu au-dessus (Je la hernie. Ensuite ils coupaient avec précaution les muscles et le péritoine, jusqu’au lieu par où les parties sortaient, et après avoir écarté et agrandi cette ouverture ^ ils remettaient l’intestin en dedans; et de cette manière ils sauvaient la vie au malatle lorsqu’il était prêt à la perdre; enfin ils réunissaient la plaie ^ au moyen de la gastroraphie. Elle a été Comment Une méthode connue depuis si long-temps Chés’eML^ a-t-elle pu être attribuée à Chéselden , auteur moderne? Hdsterà ce scule méprise dans laquelle Heister soit

sujet. tombé à cette occasion , car il ne paraît pas que Chéselden ait jamais pratiqué l’opération dont il s’agit. Le cas qu’il rapporte est celui de Jean Heisman, qui fit , le vendredi avant Pâques, un effort considérable suivi d’une hernie avec étranglement. Il fut porté le lundi ^ suivant à l’hôpital Sain t-Thomas, où il ne fut opéré que

le lendemain , parce qu’il ne voulut pas l’être le jour même. Chéselden [lui fit une grande incision , ce qui facilita la rentrée des intestins. L’épiploon était adhérent. Il fut lié en deux endroits , et coupé entre les deux ligatures. Le malade a fort bien guéri.

La gravure qui accompagne le récit de ce fait représente l’épiploon déplacé, au-dessus duquel on a passé les fils propres à le lier. L’incision paraît s’étendre beaucoup au delà de la hernie ; et c’est sans doute -cette circonstance qui , jointe à l’expression de Ché- ~ selden , qui dit avoir fait une incision in ihe hottom ôf

the abdomen , au bas de l’abdomen , qui a trompé Heister e,t ceux qui en ont parlé d’après lui. Mais ces

OPÉRA TOIRE.

mots signifient quelle fut pratiquée au bas du ventre , et n’indiquent pas qu’elle l’ait été au-dessus du lieu qu’occupait la hernie. Si l’on en croit Heister, Ghéselden n’a fait en cela qu’imiter un chirurgien hollandais qu’il nomme Smalzius, et qui, au rapport de Frédéric,

Deckers , a mis cette opération en usage plusieurs fois , ce que je n’ai pas été à portée de vérifier.

Quoi qu’il en soit, nous ne devons pas regretter Sesinconr

, ,, , , .. • , Téniens-

que ceux dont elle a ete connue ne soient pas entres dans un plus grand détail à son sujet. Les inconvéniens qu’elle présente sont si grands, qu’on ne peut ^

s’empêcher de la rejeter. Car, outre celui d’exposer le malade au danger d’une hernie ventrale consécutive, sans le préserver pour l’avenir de celle dont il est déjà attaqué , il est à craindre que l’intestin et l’épiploon n’aient contracté dès. adhérences vicieuses qui empêchent de les retirer de la poche dans laquelle ils se sont engagés , et que la pouriture ne s’en soit déjà emparée.

C’est ce qui est arrivé à un des malades dont Rousset nous a conservé l’histoire. Trois jours après qu’on lui eut fait l’opération , les excrémens commencèrent à sortir par l’intervalle des fils qui avaient servi à faire la suture de la plaie. Gettè excrétion dura quinze jours. Lorsqu’elle eut cessé , il s’en fit une autre pendant quatre mois d’une humeur Semblable pour sa couleur à une décoction de rhubarbe. On y remédia par des îavemens et des injections faites par la plaie. La guérison a été complète. Mais un seul exemple ne petit servir de règle , et il ne doit rien diminuer delà crainte des dangers dont l’opération en question doit être suivie.

2® Les In- 2° Lorsque les intestins sont adhérens entre eux *rdhérenr qu’ils le. soDt au sac herniaire , il faut examiner la adhére^èr cette adhérence. Si elle ne vient que de l’in-

légères. flamination qui résulte de l’étranglement, si elle n’est causée que par l’humeur visqueuse qui transpire des parties médiocrement enflammées, on la détruit avec le doigt, puis on réduit les intestins et on panse la plaie Laisser les commc il a été dit précédemment. Si celte adhérence

anciennes. . ^ ^

est ancienne , si elle est telle que les intestins soient intimement unis entre eux, il faut se contenter de débrider l’anneau , et panser le malade sans réduire les parties sorties. Ce pansement consiste à les couvrir avec des plumasseaux trempés dans un mélange d’huile rosat eÆ d’eau tiède. On mettra par-dessus des compresses imbibées du même mélange, et le tout sera soutenu avec le bandage inguinal. Les accidens cessent, aussitôt que l’étranglement est détruit. Les intestins rentrent peu à peu dans le ventre, où ils sont entraînés par le ressort du mésentère; et s’ils ne retournent pas en entier dans lé lieu qui leur est naturel , il se fait une exfoliation de leur membrane extérieure J et il s’élève de leur surface des bourgeons charnus qui s’unissent aux parties Voisines, et qui contribuent à la formation de la cicatrice. Ce procédé est bien plus avantageux que celui de séparer les intestins par la voie de la dissection, comme quelques-uns le recommandent ; ce qui les expose à être blessés. Il est appli- / cable au cas où le volume des intestins est considérable : car, quoique sains et non adhérons, ils ne peuvent être repoussés dans le ventre sans éprouver du froissement et de la contusion , et lorsqu’on parvient

à les y retenir, on expose les malades à des douleurs vives qui ne cessent que lorsqu’on les laisse sortir de nouveau.

On trouve à ce sujet une observation intéressante observatioa dans les œuvres postHumes de J.-L. Petit. Un homme -qui portait depuis long-temps une hernie intestinale excessivémènt grosse, étant tombé dans les accidens de l’étranglement , Petit d’opéra. Il fut surpris, après avoir mis les intestins à découvert, de ne pouvoir les faire rentrer. Ces intestins ne paraissaient ni distendus par des vents , ni par aucune matière retenue. L’anneau était bien débridé , et il n’y avait pas lieu de soupçonner d’adhérences ou d’étranglement intérieur. Il fallut absolument laisser les intestins au dehors. Ils furent couverts avec des linges trempés dans une légère décoction de guimauve, que l’on disposa de manière à former une espèce de poche ou de suspensoire. Cespansemens étaient réitérés cinq à six fois par jour.

On les continua pendant deux mois. La suppuration des parois de la plaie , la fonte des graisses voisines, la diminution de l’embonpoint général qur suppose celle de l’épiploon et du mésentère , permirent à l’intestin de rentrer insensiblement dans le ventre, La convexité de l’arcade intestinale resta au bord dé l’anneau. L’exfoliation de la tunique extérieure de cette partie d’intestin servit de point d’appui à la cicatrice, qui se faisait de la circonférence au centre. Le malade guérit par une consolidation parfaite de la plaie ; il fut seulement assujetti à porter un baindâge. Il y a dans le troisième volume des Mémoires de l’Académie de Chirurgie ,. une observation fort curieuse qui lui a

DK LA. MÉDECINE

Autre obs.

de Vacher.

3° Les intestins sont gangrenés.

■Çe^ qu’il faut

^sont que pinpincés.

été communiquée par Vacher, de Besançon, et qui a quelque rapport à celle-ci. Le cas dont il s’agit n est-il pas un de ceux pour lesquels on pourrait pratiquer aux intestins une légère ouverture qui permît aux vents de s’échapper ? Il a été parlé de ce procédé à l’article des plaies du ventre ; et malgré les succès qu’il paraît avoir eus entre les mains de chirurgiens distingués , je n’ai pas dissimulé les inconvéniens qu’il pourrait avoir. Peut-être des expériences hardies permettront-elles un jour de l’apprécier plus favorablement , et de le ranger parmi ceux que la pratique avoue-

3® Lorsque les intestins sont gangrenés , ou ils ne sont que pincés dans une partie plus ou moins grande de leur diamètre , ou ils sont repliés en double, et forment une anse dans la tumeur. Dans le premier cas, ils ont presque toujours, contracté des adhérences avec l’anneau, ainsi qu’il a été dit ci-dessus-. Les soins qu’il convient de donner au malade se bornent à ouvrir les intestins, si la pourriture ne les a pas encore entamés, ou que l’ouverture quelle y a faite ne soit pas assez grande pour permettre un libre écoulement aux matières qu’ils contiennent ; ou à pansér le malade avec des plumasseaux trempés dans du vin tiède et soutenus par un appareil extrêmement lâche, s’il s’y est fait une crevasse considérable et que les matières se soient épanchées dans le sac , ou quelles se soient infiltrées dans le tissu cellulaire, après avoir fait tomber le' sac en mortification. Il ne faut pas toucher à l’anneau, de peur de détruire quelqu’une des adhérences que l’intestin altéré peut avoir contractées avec lui. La dila-

tPÉUATOIHE.

talion et le débiidement n’ont pour but que de mettre les parties déplacées à l’aise , et de faire cesser l’étranglement, afin qu’elles puissent être repoussées dans le ventre, et que l’inflammation qui s’en est emparée puisse se dissiper, s’il n’est pas possible de faire la réduction. Or il ne faut ici ni les réduire ni chercher à combattre l’inflamm^ation qui y est survenue , puisque cette inflammation n’existe plus, et qu’elle a déjà dégénéré en gangrène. •

Les pansemens doivent être fort fréquens, parce que l’appareil est promptement inondé de matières âcres et putrides, dont le séjour pourrait attirer de l’inflammation et de l’ëxcoriation sur les pai*ties voisines. Il fautf aussi vider les intestins par des lavemens, et nettoyer de bonne heure la totalité du canal intestinal au moyen de purgatifs doux, comme lorsque les intestins sont sains , et pour la même raison. Le malade est promptement soulagé pour l’ordinaire, et il n’éprouve d’autres incommodités que celles que la plaie lui cause. En conséquence on peut lui permettre de bonne heure d’user d’une quantité raisonnable d’alimens de facile digestion. Le cas où les intestins gangrénés forment une anse dans la tumeur présente plus feLe "lorsque de difficulté. Ils y sont libres pour l’ordinaire et sans ^^gaîTgrenés* adhérence. Il serait imprudent d’en faire la rédu,ction.

Le poids des matières dont la totalité du canal est

^ ^ . meûr.

rempli ne tarderait pas à y occasioner quélque crevasse suivie d’un épanchement mortel. Il faut le tirer doucement hors de d’anneau pour voir l’étendue de la gangrène, dont les progrès s’étendent souvent dans le

, . Retrancher

ventre, retrancher ce qui est mortifié, très-près de la ce qui est

mortifié, et faire en sorte de réunir les deux bouts d’intestin.

Moyen de réunion an-

Attribué aux quatre maîtres.

Altéré par ceux qui les ont suivis.

Rejeté par étiy de Cbauliac et par Fabrice d’Aquapendente.

partie saine, et rapprocher les extrémités du canal pour qu’elles puissent se réunir.

On a imaginé divers procédés pour obtenir cette réunion. Celui dont on s’est servi le plus anciennement , consiste à introduire un morceau de trachéeartère d’un animal dans les dejix bouts de l’intestin, à y faire quelques points de suture, et à le repousser dans le ventre. Guy de Chauliac attribue cette invention aux quatre maîtres qui vivaient sur la fin du treizième siècle. Ces hommes célèbres, que la charité avait rassemblés dans la même demeure^ et qui s’étaient entièrement dévoués à l’exercice de leur profession en fa-’ veur des pauvres^ sont .au nombre des fondateurs de la Société des chirurgiens de Pari.s. On dit qu’ils avaient composé èn commun un ouvrage qui est perdu depuis un siècle , et qu’on regrette avec rai§on. Ceux qui les ont suivis , craignant sans doute qu’une partie molle et susceptible de pouriture,. telle qu’un morceau de trachée-artère , ne restât pasnsséz long-temps dans l’intestin blessé, pour en soutenir les bords , et pour empêcher l’effusion des matières qu’il contient ., ont imaginé de lui substituer une canule de sureau. Mais, outre que la nature expulserait bientôt cette canule comme un corps étranger, elle pourrait contondre et froisser l’intestin dans lequel on l’aurait introduite. Ces inconvéniens ont fait rejeter lé procédé dont il s’agit , par Guy de Chauliac et par Fabriee d’Aquapendente. Ce dernier ne craipupoint déqualifier d’ineptes ceu± qui l’ont proposé. Cependant on peut se servir avec avantage de la trachée-artère , pourvu qu’on prenne des précautions capables d’en

OPÉR ATOItir,. 56l

prévenir la putréfaction , et propres à la tenir pendant quelque temps vis-à-vis de la plaie. Le fait qui suit, et que j’emprunte du troisième volume dés Mémoirès de l’Académie de chirurgie , en est une preuve.

Un Suisse était attaqué depuis neuf jours des àcci-: dehs de l’étranglement à l’occasion d’une hernie inguinale. La tumeur était molle et sans ressort ; le pouls était languissant; le malade vomissait les matières fécales ^ et il avait le hoquet. Duverger, alors .chirurgien - major de l’hôpital de Maubëuge, jugea bien que l’intestin était gangréné. Ses réflexions , et le suceès qu’il avait autrefois obtenu sur um chien auquel il avait coupé un intestin en travers, en rapprochant les deux bouts de cet intestin et en y faisant quelques points de suture sur une portion de trachée-artère de veau , le déterminèrent à se servir du même moyen. Après avoir tout disposé , il ouvrit la tumeur àd’ordinaire. L’intestin était sorti de la longueur de deux doigts. L’anneau fut débridé suffisamment pour avoir la liberté de le faire rentrer avec ce qu’il se proposait de mettre dans sa cavité ; pûia ce qu’il y avait d’intestin gangréné fut emporté. La trâchée-àrtère était toute préparée : elle était garnie d’autant de. fils qu’il devait y avoir de points de suture. Duverger en avait passé trois à distances égales dans le morceau dont il allait se servir ; il avait eu la précaution de le mettre .dans du vin tiède, pour lui donner de la souplesse et de la chaleur. Il le trempa dâns un mélangé de bauiiïe du Pérou et du commandeur, et. l’introduisit dans l’intestin, de façon que cette portion de trachée-artère en soutînt les deux bouts , comme un cintre porte une III. 36

B.éta:blie par Duverger,

voûte. Ensuite, par le moyen de petites aiguilles courbes dont chaque bout de fil était armé, Duverger fit des points de suture en piquant de dedans en dehors , à trois ou quatre lignes des bords de la plaie qu’il faisait rapprocher légèrement par un aide. L’intestin fut remis dans le ventre et abandonné aux soins de la nature. Le pansement n’eut rien de particulier. Le lendemain de l’opération le malade eut une garderobe, et les hoquets et les vômissemens cessèrent. ‘Il continua d’avoir le ventre libre. On trouva quelque temps après les anneaux de la trachée-artère dans les selles, et la plaie' fut entièrement cicatrisée le quarante-cinquième jour.

inconTënieiît seule objection que l’on puisse faire contre cette

manière de réunir les deux bouts d’un intestin entièrement divisé, c’est que la trachée-artère qui les soutient n’en peut être expulsée sans que les fils qui ont servi à faire la suture coupent les parties qu’ils embrassent. Voilà donc autant de plaies qu’il y a de points de suture. \]es plaies doivent attirer de l’inflammation. Les épreuves qui ont été faites sur des animaux vivans ont montré qu’elle avait donné lieu à des adhérences nombreuses de l’intestin et de l’épiploon

Corrigé par entre eux. Ritch, premier chirurgien du feu roi de

^l’aufeur!^^* Pologne, qui avait suivi un de mes cours d’operations, a décrit d’après moi , dans le quatrième volume des Mémoires de l’Académie de chirurgie , un procédé que j’enseignais depuis long-temps, et qui h’est autre chose que celui dé Duverger simplifié. Il faut , dit-il, introduire dans le bout supérieur de l’intestin .divisé un petit cylindre préparé avec une carte roulée. Le

;ratoire.

diamètre de ce cylindre doit être moindre que celui de l’intestin, afin qu’il puisse y entrer avec facilité. La carte aura été vernissée avéb de l’huile de térébenthine; et à l’instant qu’en voudra s’en servir, elle sera trempée dans de l’huile d’hypéricum ou autre Semblable. Quand le cylindre aura été placé dans le bout supérieur de l’intestin, on l’introduira de même dans celui qui est continu au rectum. Ensuite , pour maintenir la carte en place , on passera une anse de fil par un seul point d’aiguille qui traversera les deux bouts de l’intestin et le cylindre de carte. On nouera ensemble les extrémités du fil à cinquante-quatre ou quatrevingt-un millimètres du canal intestinal. Après avoir approché convenablement l’intestin de l’anneau, le fil sera assujetti dans la plaie. On ne le retirera qu’au bout de quelques jours, lorsqu’on croira que la cohésion de l’intestin est suffisante, èt cela sera facile en coupant le fil au niveau de l’anneau, et en le tirant doucement.

Jene pense pas, comme Ritch, qu’il faille attendre , pour placer le fil qui doit servir à faire la suture, que le cylindre de carie soit introduit au dedans de l’intestin. On aurait trop de peine à traverser en même, temps les membranes et la carte. Je suis d’avis, au contraire, que le fil ait été placé préalablement , comme dans le procédé employé par Duverger, et que l’intestin soit ensuite percé de dedans en dehors avec des aiguilles dont chaque extrémité du fil ait été garnie. Ritch parle aussi de donner à l’anse de fil une torsion que je ne juge pas nécessaire. Enfin, il veut que l’un des deux bouts d’intestin soit introduit dans l’autre ,

Second moyen, dû à La Peyronnie.

5g^ UE LA MÉDECINE

suivant une méthode dont je parlerai plus bas. Mais il me paraît suffisant de les affronter pour en opérer' le recollement.

Le second procédé que l’on ait employé dans cette vue est dû à La Peyronnie. Cet illustre praticien, ayahl opéré un homme de trente ans, qui était depuis plusieurs jours dans les accidens de l’étranglement , trouva que la mortification s’était déjà emparée des in- ' testins, du sac herniaire et des tégumens. Toutes ces parties, percées comme un arrosoir, donnaient passage aux matières stercorales. Lorsque la tumeur eut été ouverte dans toute son étendue, il vit que l’anneau était fort dilaté par les intestins, et par le cordon des vaisseaux spermatiques , qui était aussi tombé en pourriture. La Peyronnie reconnut que la gangrène s’était étendue dans le ventre. En effet, les intestins étaient gangrenés plus de cinquante-quatre millimètres audessus de l’anneau. Ils vinrent avec tant de facilité , qu’il jugea bien qu’ils étaient sans adhérence. Il emporta y autant qu’iblui fut possible,, tout ce' qui lui parut hors d’espérance de pouvoir se ranimer. Pour; se rendre maître des deux bouts sains de l’intéstin, qui auraient pu rentrer dans le ventre et y causer du désordre, il passa un fi;l àvec une aiguille a travers le mésentèrey et fit un pli à cétte partie^ pour rapprocher les deux bouts.de l’intestin et les assujettir l’un vis-à-vis de l’autre. Plnsuite il forma une anse capable de retenir les parties qu’il voulait empêcher de rentrer trop avant dans la capacité du ventre, ce qui facilita la sortie des matières stercorales et de celles que. fournissait la suppuration. Peu à peu ces matières

O PÉll ATOIliE.

se partagèrent. 11 en coula peu par la plaie; le reste passa dans la partie inférieure du canal intestinal^ et le malade n’alla à la selle que par les^oies ordinaires, quand il- observait un régime convenable, La plaie se rétrécissait de jour en jour, et elle se cicatrisa enfin toùt-à-fait au bout de quatre mois , et après que le malade se fut assujetti à une diète fort rigoureuse pendant trois semaines. Six mois après., il ressentit des douleurs piquantes dans la plaie. Ces idouleurs furent suivies d’une tumeur de la grosseur d’ùne noisette , qui s’ouvrit d’elie-même, et qui fournit pendant un mois du pus et quelques matières stercorales détrempées. Il èn sortit aussi un petit os que le malade avait avalé. Depuis ce temps la cieatriee a été solide ; mais il est survenu une nouvelle hernie qu’il a fallu contenir par un bandage, et le malade est resté sujet à une colique habituelle. Celui que La Peyronnie avait déjà opéré anciennement, et dont il ^t parlé dans l’histoire de l’A-cadémiè des sciences , année 1728, avait eu aussi des coliques oeeasionées par le rétrécissement des intestins, à l’endroit altéré, et par la difficulté ^ue les matières trouvaient à y passer. La Peyronnie l’a très-bien observé mais il ne paraît pas s’être aperçu que ce rétrécissement venait en grande partie de ce que l’intestin retenu dans la plaie fait un coude qui rend cet obstacle plus difficile à y aincre.

Ramdhor, premier chirurgien du duc de Brunswick j a évité cet inconvénient au moyen d’un troisième procédé que voici. Une femme avait une hernie intestinale avec étranglement, qui, après lui avoir causé les douleurs les plus vives, se termina par un abcès , le-

»B hA MÉDECINE

quel s’ouvrit de lui-même. Il en sortit une anse d’in- , testin longue de cinquante-quatre centimètres. Celte femme , incertaine du parti qu’elle avait à prendre , fit appeler Ramdhor. Lorsqu’il fut arrivé, il trouva que l’intestin sorti était déjà sphacélé. Il jugea qu’il fallait en faire l’extirpation , ainsi que celle de la portion du mésentère à laquelle il était attaché, et qu’ ensuite il était nécessaire de réunir les bouts d’intestin sain. En conséquence , il introduisit le supérieur dans l’inférieur, et les maintint par un point de suture médiocrement serré. Le succès fut si complet, que dès le lendemain les excrémens reprirent leur route ordinaire. La malade fût guérie en fort peu de temps. Elle a vécu pendant un an , après quoi elle est morte de pleurésie. L’ouverture de son corps a fait voir que l’intestin était fort bien réuni, et qu’il formait un canal continu et adhérent au péritoine vis-à-vis l’anneau. Ce procédé paraît beaucoup plus avantageux que les autres. Il procure la réunion prompte des deux bouts de l’intestin , et ne l’exposé pas à être froncé et resserré, comme lorsqu’il a été retenu quelque temps dans la plaie pour le passage des matières fécales. D’ailleurs, comme on a fait la réduction sur-le-cham^, il ne contracte pas des adhérences vicieuses avec les parties voisines , et ne forme pas dê coude comme dans le procédé de La Peyronnie. Cependant, quoique digne des plus grands éloges , cette manière d’opérer était susceptible de perfection. Il est essentiel que ce «bit le bout supérieur de l’intestin que l’on introduise dans l'inférieur. Mais comment lés distinguer l’un de l’autre au moment de l’opération ? Ils fournissent tous

deux beaucoup de matières, et ne cessent d’en donner que lorsque le canal intestinal est entièrement dégorgé; ce qui n’arrive (Jue plusieurs heures après qu’il a été ouvert. D’ailleurs, n’est-il pas à craindre, si on les rapproche sur-le-champ , que leur agglutination ne soir empêchée par les matières abondantes qui doivent traverser le lieu de leur réunion? Louis a proposé de les laissër hors de l’anneau pendant plusieurs héures , et de profiter de ce temps pour faire prendre un minoratif au malade ; ce délai permet de les distinguer l’un de l’autre, et facilite la réunion. Il veut aussi que l’on fasse la ligature des vaisseaux du mésentère, si on est obligé de retrancher , une portion de ce lien membraneux , et qu’on y forme un pli maintenu par une anse de fil, comme le pratiquait La Peyronnie, pour assuf jettir les deux bouts de l’intestin. Cette anse a de plus Tutilité de les retenir vis-à-vis de l’anneau, et de faciliter la sortie des matières stercorales par la plaie^ en cas qu’il vienne à s’en échapper.

Les vues des praticiens ,ne se sont pas toujours tournées vérs la réunion dés deux extrémités de l’intestin , dont on avait retranché ce qui était mortifié.. Plusieurs ont pensé que ce serait beaucoup de conserver la vieaux malades aux dépens d’un anus contre nature par lequel les matières s’écouleraient pendant toute la vie: Tel était le but de l’opération imaginée par Littré, médecin et membre de l’Académie des sciences, et décrite dans les Mémoires de cette compagnie pour l’année lyoo. « Avant de faire l’extirpation dé la portion d’intestin qui est gangrenée , le chirurgien , dit-il, aura soin de le donner à tenir, de peur qu’il ne rentre

Correctioa d« ttouis.

Quatrième, proposé par Littré.

55'8 l'A médecine

dan? la cavité du ventre. Ensuiteil en exfiminera les deux bonits, pour discexn^r celui qui tient £iu duodénum d’avec celui qui e?t continu au rectum. Le premier se reconnaît, i® par un mouvement vermiculaire qu’on y remarque après l’amputation; 2® par quelques matières qui en sortent de temps en temps ; 3® parce que les parties ne s’affaissent pas en entier; et, si cela leur arrive , elles sont relevées peu de temps après par l’effort que la matière fait pour sortir. Le bout continu au l’ectum se connaît, i® parce qu’on n’y observe aucun mouvement péristaltique ; 2® parce qu’il n’en sort pas de matière, à moins que, par un mouvement anti-péristaltique, une partie de celle qui est descenduis ne rétrograde par ce bout d’intestin/». Lorsqu’ils sont bien distingués Fun de l’autre , il faut lier le bout continu au rectum ; ensuite le repousser dans la cavité du ventre, ayant soin de tenir le fil assujetti extérieurement aux environs de la plaie, jusqu’à ce que là partie liée soit séparée du reste. A l’égard de celui qui est continu à l’anneau, on passera avec une aiguille trois fils séparément, à sept millimètres «de son bord, lesquels partageront circonférence en trois parties égales. On nouera ensemble les bouts de cbacun de ces fils , pour en faire une anse qui retienne l’extrémité de cet intestin suspendue au bord interne de la plaie du ventre , jusqu’à ce qu’elle s’y soit collée ; ce qqi arrive par les parties visqueuses de la lymphe et du suc nourricier qui coulent des membranes de l’intestin coupé et des lèvres de la plaie des parties contenantes du ventre.

A la maniéré dont Littré s’exprime , il est aisé de

ÜPÉIIATOIUE.

voir que cette opération n’est qu’un projet dont il n’a jamais fait usage dans la pratique. S’il l’avait employée, “ il n’aurait sans doute pas tardé à s’apercevoir combien les signes qu’il donne pour distinguer les deux bouts de l’intestin sont illusoires. Quoiqu’il dise que le mouvement péristaltique ne peut jamais être confondu avee l’anti-péristaltique, parce qu’il est modéré; égal, fér gulier, au lieu que l’autre est violent, inégal et irréguiii^ ; quoiqu’il ajoute que les matières qui sortent par un mouvement péristaltique s’échappent doucemmt et d’une manière uniforme , au . lieu que celles qui sortent par un mouvement anti-péristaltjque s’écoulent avec impétuosité et par secousses qui se succèdent d’une manière irrégulière, il aurait appris; par -son exr périen ce qu’il est très-possible de s’y tromper ) et de prendre l’une des deux extrémités de l’intestin pour l’autre.

Si l’opération de Littré n’avait que cèt ineonvénient, il serait facile de l’éviter, en prenant le parti de temporiser, comme le veut Louis , et en donnant un malade un minoratif dont l’effet ne laisserait aucun doute sur ce qu’on cherche à connaître. Mais à quoi bon, faire un anus contre nature au malade , pendant qu’on peut lui procurer une guérison complète eft exempte de tout danger, en suivant le procédé imaginé par les quatre maîtres et perfectionné par Duverger, ou en employant celui de Ramdhor ^vec la correction de Louis . ^ Il y a apparence que l’on a regardé cette opération de Littré comme mie pure spéculation; car on ne voit pas quelle ait été adoptée , meme dans le tempsoù l’on ignorait parfaitement la manière d’opérer les

Il n'yaj:

Eau regardait ce eas comme désespéré.

Les procédés dont il a été parlé sont applica- Lle's'aux cas de plaies qui ont totale-

le calibre des intestins.

Scs signes.

hernies compliquées de gangrène. Heister nous apprend qu’en 1707 le célèbre Rau ayant trouvé les intestins noirs et altérés dans une heÿiie, il quitta le bistouri, et abandonna le malade, en disant qu’il ne pourrait en échapper, et qu’il mourrait bientôt ; ce qui arriva en effet le lendemain. D’ailleurs, lorsque Littré proposait cette nouvelle manière d’opérer , il ne la donnait que comme un moyen dè remédier à la mortification qui peut survenir aux hernies fcu'mées par les appendices de l’iléon, et non pas applicable aux hernies ordi-i naires, dans lesquelles la totalité du calibre du canal intestinal est tombée en pourriture.

Les plaies ijui divisent les intestins en entier, et que des circonstances heureuses mettent sous les yeiix du chirurgien , veulent être réunies par quelqu’un des procédés qui viennent d’être exposés. Les pansemens, dans tous ces cas, sont extrêmement simples. Ils consistent à couvrir la plaie avec dés plumasseaux trempés dans l’esprit de térébenthine , si les parties extérieures sont gangrénées, et dans du vin tiède, si elles ne le sont pas. Ces premières pièces d’appareil seront soutenues par des compresses’ triangulaires , et par un bandage inguinal médiocrement serré , et seront renouvelées fréquemment tant que lés matières sortiront par la plaie, après quoi lés pansemens deviendront plus rares, à mesure quéles écoulemens seront moins abondans, et que la cicatrice fera-des progrès.

De la hernie inguinale èpiploçele.

La hèrnîè inguinale épiplocèle se présente pour le

plus souvent sous la forme d’une tumeur molle, inégale, non rénitente, plus large à l’endroit de l’anneau que partout ailleurs , qui ne change pas la couleur de la peau, qui ne cause pas de douleur au malade, et qui, lorsqu’on la comprime, disparaît peu à peu, /Ct ne fait pas entendre le gargouillement que produit la rentrée des hernies entérocèles. D’ailleurs les .malades qui en sont attaqués n’éprouvent pour l’ordinaire ni colique , ni vomissement, ni constipation, et leurs incomrabdités se bornent à des tiraillemens d’estomac, qui se font principalement sentir lorsqu’ils ont mangé, et que ce viscère est plein. ^

Celte espèce de hernie arrive plus. fréquemment- du côté gauche que du côté droit ; ce qui dépend vraisemblablement de ce que l’épiploon descend plus dé ce côté que de l’autre. EUe rie paraît pas subitement:: on observe au contraire que les progrès en sont lents, et quelle ne parvient à son état qu’après un temps assez long; en quoi elle diffère essentiellement de l’entérocèle, qui paraît souvent tout à coup, et pour âirisi dire d’une manière instantanée.

La forme sous laquelle ae préseute quelquefois la hernie inguinale épiplocèle peut jeter beaucoup de doute sur le vrai caractère de cette maladie. Jean-Louis Petit en a rencontré dont la nature lui a paru difficile à démêler. Quelquefois ces .tumeurs ont une forme globuleuse qui leur donne de la ressemblance avec les/hydrocèles de la tunique vaginale. Dans d’autres cas , elles sont allongées et noueuses ; de iSorte qu’on dirait que c’est le corps pampiniforme dont les vaisseaux sont distendus par un engorgement variqueux. 11 y en a chez

On la reconnaît quelquefois ave c peine.

qui 1 épiploon déplacé en grande quantité couvre et en veloppe le testicule au point de le faire paraître deu:^ fois plus gros que dans l’état naturel. Pipelet a eu occasion d’observer toutes ces variétés. Il n’est parvenu â les discerner qu’à force d’attention, et en s’informant des circonstances qui accompagnaient ce genre d’indisposition. Il a trouvé que le volume de la tumeur change suivant les alternatives du froid èt de la chaleur, et que quand on a fait coucher le malade à la renverse, elle diminue beaucoup,’ à quoi il ajouté que, si on le fait tousser pendant qü’on appuie sur la tumeur, on sent l’impulsion que les parties intérieures du ventre exercent sur elle, ce qui n’a pas lieu sur les autres tumeurs des bourses.

On voit quelquefois l’épiploon devenir squirreux , et même s’endurcir au point d’acquérir une consistanée analogue à celle du cartilage. S’il se déplaçait dans; cet état, bii croirait avoir un sarcocèle* sous les yeux. Les circonstances pourraient être telles, que l’épiploon représentât un second testicule, surtout si la tumeur était suspendue par un pédicule mince. Peut-être, lorsqu’on-a cm trouver le nombre de ces organes augmenté:, d’un des deux côtés, n’était-ce qu’une apparence due à ce genre de cause, réd indications que' présente l’épiplocèle sont les contenir, inêmes que dans l’cntérocèle , c’est-à-dire qu’il faut re- .duirè la tumeur et la contenir. L’adhérence et l’étranglement sont aiissi les obstacles qui s’opposent à la preraièré de Ces indications.

^ces'etl’é'^* L’ adhérence se connaît par la difficulté, et même tranglement. par l’impossibilité de faire la réduction dé la tumeur.

OPÉRATOIRK.

Lorsque cette complication a lieu , il faut se contenter ce qu’il faut de contenir la hernie avec un suspensoire, dont là ca- ^adhérence.^ pacité soit proportionnée à son volume. Ce moyen est •le seul auquel on doive avoir recours , quand la hernie épiplocèle est fort grosse sans être adhérente fcar^ bien qu’ahsolument* parlant on puisse en. réduire quelqu’une de cette espèce , les malades . sont plus incommodés qu’ils ne l’étaientavant, soit que la portion d’épiploou déplacée., dont. lé- volume est considérablêy fasse compression sur; le& autres; viscères du .véntre , soit que les parties accoutumées à la position que la hernie leur a fait prendre ne puissent plus revienm à- celle qui leur est naturelle sans que leur fonctions é» soient trôtt- Méesv ,

. Gom me il est quelquefois arrivéjque des personnes at- ^ taquées depuis-longL-temps de hernies épiplocèles d’un volume extrêmement coBsidérabio se soient trouvées guéries dé cette indisposition j. àda suite, de maladies lonpies qui les.avaient beaucoup amaigries , on a pensé que r.on pourrait imiter avec succès cette opération de^ la nature. En conséquence , on a conseillé de saigner et de purger plusieurs fois les malades qui sont dans ce cas, de les assujettir à une diète fort- sévère et de leur faire subir, un traitement mercuriel, afin que les évacuations abondantes que ce tràilemienl procure lés amaigrissant et diminuant le volume de la hernie, on pût en faire la réduction et la contenir ensuite avec un bandage. Mais eette méthode ne peut réussir que ineonvélorsque l’épiplioon n’a pas contracté d’adhérences avec le sac herniaire ou avec le péritoine au dedans de l’anneau , comme cela arrive souvent. Or , il n’y a

point de signes qui puissent faire connaître cette sorte d’adherence. D’ailleurs, en supposant qu’on parvienne à faire rentrer l’épiploon , il est à craindre qu’il ne grossisse de nouveau , lorsque le malade reviendra à son premier embonpoint , et qu’il ne comprime les autres viscères, ou qu’il ne cause beaucoup d’incommodités, en appuyant sur la pelote du bandage ; à quoi il faut ajouter que des évacuations aussi abondantes que celles qu’il faudrait procurer au malade pour obtenir l’effet désiré pourraient lui jêtre préjudiciables , et altérer son tempérament.

Signes de L’étranglement qui survient à la hernie épiplocèle produit dcs àccidens assez graves, mais qui le sont beaucoup moins que ceux de la hernie entérocèle. La tumeur devient rénitente , égale , rouge , douloureuse. Le malade a des tiraillemens à l’estomac. Il éprouve dés nausées, des vomissemens, de la constipation, et il a de la fièvre; en un mot, il est sujet à tous les symptômes , d’une entérocèle étranglée, dans laquelle les intestins ne sont que pincés dans une partie de leur diamètre. Il n’est pas possible de distinguer ces deux cas ; il serait pourtant à souhaiter qu’il y eût des signes propres à les caractériser. En effet , comme les suites de l’étranglement sont moins fâcheuses dans l’épiplocèle que dans l’entérocèle , on pourrait différer plus long-temps à faire l’opération, en cas quelle parût nécessaire.

Les àccidens qui viennent d’être exposés ne cessent que lorsqu’on est parvenu à dissiper l’étrangïement. S ils durent quelque temps, l’épiploon suppure et tombe en mortification ; alors la tumeur devient molle ,

OPÉRATOIRE. ÛjS

livide, indôlente, et elle présente de la fluctuation. Les tirailiemens d’estomac , les nausées et les vomissemens disparaissent , et le malade rentre dans son état de calme et de tranquillité.

Les moyens propres à dissiper l’étranglement sont les mêmes que ceux qu’on emploie dans l’entérocèle. S’ils sont insuffisans, il faut en venir à l’opération, qui se pratique de la même manière, au moins quant à l’incision des tégumens et à celle du tissu cellulaire et du sac. Lorsque ce dernier est ouvert, l’épiploon se présente. Ou il est sain et sans adhérence, ou il est adhérent , ou il est tombé en suppuration et en pourrriture. -

Si l’épiploon est sain et sans adhérence , il faut le réduire après avoir dilaté ou débridé l’anneau , et panser le malade comme il a été dit en parlant de l’entérocèle. Mais lorsque le volume en est considérable , il n’est pas possible d’en faire la réduction : il semblerait, à la résistance qui s’y oppose, qu’il n’y a plus de' place dans le ventre pour recevoir les parties qui forment la hernie. Que faut -il faire alors ? Abandonner ' l’épiploon déplacé à lui-même, après avoir dilaté ou débridé ce qui forme l’étranglement. Les accidens qui en dépendent disparaissent ; il n’en survient pas de nouveaux, et l’épiploon rentre peu à peu de lui-même dans le ventre, où il est attiré par l’amaigrissement général dans lequehle malade tombe pendant le temps de la cure, et par le retour des intestins et de l’estomac à leur situation naturelle , parce que la position horizontale empêche qu’ils soient entraînés en bas par leur propre poids et par celui de la portion d’épiploon

Moyens de le dissiper.

Opérer s’ils sont insuf-

i** L’épiploon est sain.

L’abandonner à luimême s’il ne peut être

ploon est adhérent. Le réduire

donner à lùi-

3® L’épiiploon est en suppuration.

Retrancher îa partie corjrompue.

qui formait la hernie. D’ailleurs cette membrane sup. pure et diminue de volume ; et s’il en reste encore quelque portion au dehors il s’en élèvè des boutons charnus qui s’unissent aux parties voisines, et qui contribuent à la formation de la cicatrice. Le plus grand nombre des auteurs veut que , dans ce cas , on fasse l’extirpation de la portion déplacée de l’épiplocfn, après y avoir fait une ligature pour se mettre à l’abri de rhém’orrhagie. Ce qui a été dit de la ligature de cette membrane à l’article, des plaies pénétrantes du Ventre compliquées de son issue, fait assez connaître ce qu’il faut penser de ce procédé. D’ailleurs pourquoi retrancher une partie saine et sans doute fort utile, quoique toutes les fonctions auxquelles elle est destinée ne soient pas encore connues ? Le pansement doit être fort simple , et à peu près le même que celui qui a été recommandé dans les circonstances où les intes-‘ tins sont adhérens, dans la hernié inguinale entéroeèlé.

2- Lorsque l’épiploon est adhérent, il faut examiner* si son adhéfênee' est nouvelle ou ancienne. Si elle est nouvelle, on peut la détruire avec l’extrémité des doigts ; si elle est ancienne , et qu’elle n occupe pas ung grande étendue, on peut y employer le bistouri : mais lorsqu’elle est considérable, dl faut la laisser subsister , et se contenter de débrider ou de dilater l’anneau pour faire cesser l’étranglement, puis panser le malade comme il a été dit.

y* Enfin , dans le cas où l’épiploon a suppuré ou est tombé en mortification , il faut retrancher la partie corrompue suivant le procédé indiqué^ à l’article des plaies du ventre compliquées de l’issue de cette mfem-

elpéRAfOIRE.

brane, ou en abandonner la séparation à la nature;,' après quoi on pansera le malade suivant les principes qui ont été posés.

De la Demie inguinale enter q~épiploceïe.

Les signes dé la hernie entéro-épiplocèle sont ceux de leniérocèle et de l’épiplocèle combinés ensemble. La conduite du chirurgien dans toutes les circonstances que cette hernie présente, doit être la même que celle qui a été exposée plus haut , soit pour la manière de la réduire ou de la contenir, soit pour celle de combattre et de dissiper les accidens de" l’étranglement s’il y a lieu, soit enfin pour la façon de pratique^ l’opération dans toutes les suppositions possibles. La seule différence qu’il y ait,^c’est que lorsqu’on est certain de la nature des hernies entéro-épiplocèles, et qu’on juge que l’opération est nécessaire, on peut la différer un peu plus que dans Fentérocèle , parce que la portion d’épiploon déplacée , qui accompagne les intestins , ' les soustrait potfr ainsi dire à l’étranglement. D’ailleurs lorsqu’on pratique cette opération il faut commencer par réduire les intestins qui se sont, déplacés lès derniers, ou plutôt qui, dans l’ordre ordinaire des choses , sont situés dans le ventre plus profondément que l’épiploon.

L’ordre que je me suis prescrit semblerait exiger qüé je parlasse de la hernie inguinale formée par la vessie urinaire. Cette hernie est assez fréquente. Elle s’annonce par des signes qui lui sont particuliers, et demande des soins différons de ceux qui conviennent aux

autres hernies. Mais cpmhie l’anneau des muscles du ,ventrp. m’est pas le seijl; endroit par où la vessie urinaire puisse se déplacer , quelle passe quelquefois sous l’arcade crurale ou par l’intervalle des fibres du muscle releveuT de l’anus, quelle écarte les unes des autres, et qu’elle accompagne souvent le vagin et la matrice dans leurs deplaeetiiens, je n’en ferai mention que lorsque j’aurai -décMt les opérations qu’exigent les hernies qui prennent leurs noms du lieu où elles se montreni.

De la Hernie crurale. .

Les par- , Dauf la. hernie cmraîe,; Ics parties sortent par despaTdeMo^s SOUS l’arcade tendineuse .des muscles; lÙu has-ve’ntre > ^ ^ autrement appelée le ligament dé Fallope ou de Pou¬

part,,- et,. au ; devant des muscles psoas .et iliaque j : et des vaisseaux cruraux. Les viscères Jqui la forment par leur, déplacement sont Jea mêmeS' que. dàns;;la fhernie ipgpipale.,. c’estr-à^dire des intestius, l’épiploon, les intestins pt , l’épiploon ensemble,, -et quèlquefois la vessie u:iânai,re. Les jintestins que. l’on y rfen contre sont le jéjunnqr,^le;ccecurn et le coion j les deux derniem plus fr^qpemnaent dit côté droit que dU’ côté gauche.:

Anatomie ^ . .. jCLa; çiïçpnférence dp, i’os' çoxal présente: èu haut, ét avant, entre i’épinp iliaque antérieure et supériemréj crurale. et ceUp :dn.,.pjibis j une large échancrure, qui est ipresiliaque et psoasj ainsi que ot par quelques ;§®P,§^tpns lymphatiques. Cette échancrure qtti

en bas, de dedans.. en

d avant en arrière , est convertie en trou par le bdrd inférieur de l’aponévrose du muscle oblique externe abdominal. Ce bord aponévrotique a reçu le nom d’ar- Arcadie

oade crurale.Ce n’est pas une simple corde tendineuse, ^ comme on le pourrait croire en l’examinant superficiellement. On a déjà vu qu’il se recourbe de bas en haut et d’avant en arrière sur lui- meme , pour former le côté inférieur du canal inguinal ; en dehors, il est étroit et se fixe à l’épine antérieure et supérieure de l’ischion ; il s’élargit en se portant en dedans, et s’attaçhe , par une insertion très-étendue, à l’épine et à la crête du pubis. La partie qui se fixe à l’épine du pubis est arrondie et épaisse; c’est elle qui forme le pilier externe de l’anneau inguinal. L’autre partie , triangulairé , presque horizontale, continue par son bord antérieur ou supérieur avec la précédente, attachée par son bord postérieur ou inférieur à la crête du pubis , présente un bord externe libre , concave , tranchant^ qui forme la partie interne de la circonférence de l’ouverture crurale. C’est cette expansion, qui a quelquefois un pouce Ligament d’étendue et qu’on appelle ligament de Gimbernat, parce que ce chirurgien est le premier qui Fait décrite avec soin , qui fait que le ligament de Poupart vu par l’intérieur du bassin , présente la concavité qui lui a mérité le nom d’arcade crurale , tandis que Vu par-devant , il paraît étendu en ligne droite de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles à celle du pubis.

L’ouverture par laquelle l’abdomen communique avec l’extérieur au-dessous de l’aponévrose du g'fan'd oblique, rétrécie en dedans par le ligament de Gimbernat , l’est en dehors par une expansion aponévrotique

Canal crural.

58o DK la médecine

à laquelle M. A. Cooper a donné le nom de fascia üiaca , et qui J après avoir recouvert les muscles psoas et iliaque auxquels elle adhère, et s’être fixée, en dedans, au détroit supérieur du bassin, et, en dehors, à la lèvre interne de la crête iliaque, ferme, en bas, la cavité abdominale, depuis l’épine iliaque antérieure jusqu’au passage des vaisseaux cruraux , en s’attachant à l’arcade crurale et en se confondant avec leyâT^cza transversalis, et sort ensuite du bassin, en passant derrière les vaisseaux , pour se confondre avec le feuillet profond de l’aponévrose fascia lata. Celle-ci, en effet, arrivée à la partie antérieure et supérieure de la cuisse, présente une large ouverture , dont la circonférence , simple inférieurement, se divise, supérieurement j en deux feuillets: un interne et postérieur qui passe , en se portant de dedans, en dehors, sous l’origine des vaisseaux cruraux, se confond avec le fascia üiaca ^ et remonte sur le muscle pectiné pour se fixer au pubis; et un antérieur, qui vient en croisant la direction du premier et celle des vaisseaux fémoraux, se fixer à l’arcade crurale à laquelle il transmet la tension qu’il éprouve lorsque la cuisse est portée dans l’extension , et surtout dans la rotation en dehors. L’écartement de ces deux feuillets et leur disposition par rapport à l’anneau crural et l’ouverture dont il vient d’être parlé, et qui sert ah passage de la veine saphène, constituent un canal, ou pour mieux dire une sorte de gouttière très-profonde; c’est le canal crural. Celui-ci, prismatique et triangulaire, plus large en haut qu’en bas, présente trois parois , une antérieure formée par le feuillet superficiel àn fascia lata; une postérieure et externe, formée par

Ol'ÉUATOIRE. 58l

le prolongement du/â5CîÆ iliàca^ et une postérieure et interne formée par le feuillet profond de la première de ces deux aponévroses. Inférieurement, il se continue en arrière avec la gaine qu’il fournit aux vaisseaux cruraux, dontl’origine est logée dans l’angle rentrant formé par la rencontre de sa paroi postérieure et interne avec la postérieure externe , et il présente en avant l’ouverture de la veine saphène, qui forme son orifice inférieur. Elle regarde directement en avant, sa forme est ovalaire, sa demi-circonférence inférieure est plus épaisse que la supérieure, et correspond à l’angle que forment par leur réunion les veines saphène et crurale: son grand diamètre, dirigé de haut en bas, varie depuis un demipouce jfosqu’à un pouce de largeur; la dis^nce qui la sépare de l’arcade crurale est en général d’un pouce; on l’a vue être portée chez quelques sujets jusqu’à dix-huit lignes , tandis que chez d’autres elle n’était que de trois à quatre. L’orifice supérieur du canal crural, dirigé en bas et en avant, n’est autre que l’anneau crural luimême. n a la forme d’un triangle à angles arrondis. Le bord antérieur est formé par l’arcade crurale ; le bord postérieur interne par le pubis, auquel s’insère le feuillet pro fond du fascick lata ; le bord postérieur et externe par le fascia iliaca. Des trois angles que forment ces bords par leur réunion, l’interne est formé par le ligament de Gimbernat ; l’externe par la réunion du fascia lata, du fascia iliaca et de l’arcade crurale; le postérieur répond à l’éminence iléo-pectinée. Cette ouverture a avec les vaisseaux sanguins qui l’environnent des rapports impôrtans à connaître pour l’opération de la hernie. Dans l’état ordinaire, les vais-

férieur du canal crural.

Orifice supérieur du

Rapports des vais-

l’anireau

DE DA MÉDEeiKE

Vaisseaox

cruraux.

Vaisseaux

épigastri¬

ques.

Vaisseaux spermatiques. ,

Variétés.

seaux cruraux s’engagent dans le canal inguinal pap la partie interne et postérieure de l’anneau crural: les vaisseaux épigastriques qui naissent de ceux-ci, immédiatement avant leuf entrée dans le canal, longent le côté externe de l’ouverture , dont l’artère et . la veine spermatiques contournent les côtés supérieur et supérieur interne, en suivant la direction de l’arcade crurale et de l’anneau inguinal,. Le côté interne , qui correspond au ligament de Gimbernat,'est donc le seul point qui ne soit point cotoyé par des vaisseaux artériels ouveinmix; mais la distribution des vaisseaux sanguins est sujette à de nombreuses variétés. Cbex quelques sujets, l’artère épigastrique naît de la partie antérieure de l’iliaque il n’est pas rare alors quelle fournisse plusieurs petites brancbes irrégulières qui se portent vers la symphyse du pubis , en passant derrière le ligament de Girabernat : on a vu le débridement porté sur ce ligament donner lieu à une hémorrhagie mortelle, due à la section de ces artérioles. .D’autres fois , l’artère épigastrique, naissant de la partie interne de l’iliaque , se rapproche de la partie supérieure de la circonférence de Tanneau; disposition qui exposerait au double danger de blesser cette artère et les vaisseaux spermatiques, dans un débridement fait directement en haut. Chez d’autres sujets , l’artère obturatrice naît de l’épigastrique , ou toutes deux naissent de 1 iliaque par un tronc qui leur est commun : toutes les fois que l’origine de ce§ deux vaisseaux est très-rapprocbée, 1 artère obturatrice passe sous le côté externe de 1 anneau crurat mais lorsque celle-ci naît très-haut de la première, elle passe au côté interne de l’ouver-

ture. Plusieurs fois on a vu , lorsque ces deux artères ont une commune origine , naître du tronc commun , une troisième branché volumineuse , qu’on a proposé d’appeler artère de la partie interne de l’arcade crurale, parce qu’elle se porte sur le ligament de Gimbernat' pour aller se distribuer à la symphyse- du pubis. Enfin on a vu l’artère obturatrice naître de là fémorale , à deux pouces au-dessous de son origine j ' et remonter dans le bassin par l’annéau' crural |‘ éh s appuyant sur le muscle pectiné. M-. Monro à calculé que, sur vingt sujets , il s’eh trouve un ^ui présente des variations dans la distribution ordihaîre des vaisseaux

sanguins qui enTdronrimit l’anaeau crural. Selon d’autres recherches, an:a trouvé que sur soixaiite-trois ^ujetç affectés de bemiés crurales , il y ëri- ât^it do'uze ehez lesquels l’artère obtufalrièe naissait de' l’épigastrique I dans tous , élle correspondait au côté externe du sac. Suivant M. Lawrence, les cas dans lesquels cette artère naît de l’épigastrique , ^sez.hâut pour passer; àu côté interné de- i’ouverturey sont rdans la proportion d’un sur quatre-vingts. - ' ' . .isr ir

(Test par la partie interne dé l’annéau crural,- -entre tes vaisseaux cruraux qui restent eh arrière eten dehors , et le ligament de Ginibernat , que sortent les organes qui forment la hernie crurale, hieh que l’intervalle qui resté entre ces parties soit rempli par une expansion fi» hro-Celluleusé particulièré. Ils ne suivent pas une ligne droite pour arriver au dehors ,’ parce quils. sonfcobligés de se conformer aux changeméns de direction des parties qu’ils traversent; ainsi rils se dirigent dé' haut en bas et d’arrière en avant pour franchir Tannéau

Point pré-;, cis par O#' se fait la'

Trajet que suivent lesorganes pour arriver à l’extérieur..

crural; puis ils descendent presque verticalement le long du canal du même nom , et enfin ils franchis^ sent presque directement , d’arrière en avant , l’ouverture inférieure de ce canal pour venir soulever la peau; Il résulte de là qu’ils décrivent une espèce de Z pour arriver de l’intérieur à l’extérieur ; nous verrèins plus tard jusqu’à quel point il faut tenir compte de cette disposition pour diriger convenablement les efforts de la réduction. )

Lesfem- Les femmes sont plus sujettes à la hernie crurale , et moins sujettes à la hernie inguinale que les hommes. Ce n est pas précisément parce qu’ayant le bassin plus les hommes, évasé , l’arcade crurale est plus langue et plus lâche, mais plutôt parce que l’anneau est plus smré chez elles ; d’où il résulte que les viscères trouvent moins de résistance du côté de l’arcade crurale que du côté de l’anneâu, au lieu que chez les hommes c’est le contraire.

Remarques ( rapport de la fréquence relative des diverses *** enM^rtn hemies est tel , que quoique la hernie in-

^tive des guiuale prédomine certainement chez l’homme , et la

diverses es- . i i i /. i -i >

pèces de hernie crurale chez la femme , cependant , il n est pas

hernie . snî- . v • v . • i in -

vaut le sexe vrai que cette derniere soit aussi rare chez 1 homme ^ qu’on pourrait le croire d’après les auteurs ; car il ne se

passe pas d’années où M. Dupuytren n’opère huit ou dix de ces hernies chez l’homme , e’est-à-dire un huitième ou un dixième de la totalité de celles qui sont traitées chaque année à l’Hôtel-Dieu; et la hernie inguinale n’appartient pas si exclusivement au sexe masculin , qu’on n’en observe de temps en temps dans l’autre sexe. Mais il faut en convenir ; les cas de hernie inguinale, chez la

OPÉRATOiaE, 585

femme adulte , sont beaucoup plus rares que ne le sont ceux de hernie crurale chez l’homme dans les mêmes

périodes de la vie.

Il y a pourtant une exception à faille à cette règle : les petites filles de l’âge d’un à cinq, ou six ans offrent des exemples fréquens de hernies inguinales , et n’en offrent presque pas de hernies crurales. Cette exception établie et expliquée par Nuckj, et confirmée par Richter , a été depuis quelques années mise au grand jour par la comparaison d’un grand nombre de cas à l’Hôtel-Dieu, où M. Dupuytren a constaté que sur dix hernies par l’anneau inguinal et par l’arcade crurale > une seule a lieu par le .premier et neuf par la seconde, chez les petites filles de l’âge indiqué.

- Ces remarqu€s ne sont pas les seules auxquelles la ■ différence de l’âge des malades affectés de Rernie puisse donner lieu.

La hernie inguinale congénitale , quoiqu’elle appartienne presque exclusivement, chez l’homme, aux premiers temps qui suivent la naissance , peut néanmoins se manifester beaucoup plus tard, comme à l’âge de quinze et même de vingt ans, lorsque, par l’effet d’une^ cause quelconqué, le passage des testicules dans les bourses a été retardé jusqu’à cette époque de la vie. On conçoit qu’alors le nom dehernie congénitale ne lui convient guère j et que celui de hernie inguinale vaginale^ que M. Dupuytren lui adonné, lui convient beaucoup mieux.

La hernie ombilicale est certainement beaucoup plus commune chejs la femme que chez l’homme. Néanmoins , durant les premiers temps , et même durant la première année de la. vie , elle se développe près-

Et suivant l’âge.

que également chez les individus de l’un et de l’autre sexe ; et telle est sa fréquence chez les enfans , qu’il n’fest aucune autre époque de la vie où elle soit aussi commune , d’où résulte que les rapports de fréquence relative des hernies chez les deux sexes , ne sont pas à beaucoup près les mêmes à toutes les époques de la vie ).

Quoique la hernie crurale soit moins fréquente que la hernie inguinale, on ne peut cependant pas dire quelle soit fort rare. 'C’est pourquoi on a lieu d’être surpris qu’elle n’ait pas été connue des anciens, ou du moins qü’ils n’en aient pas donné une description parti- On croît culière. Sharp pense que c’est dans le chapitre du périJ que laher- toine de Verrheven, dont le traité d’anatomie a paru

nie crurale •

n’a pas été en l ôpS , qu’il en est parlé pour la prcSàaière fois. CeavantVer- pendant la hernie crurale a été connue de Paul Barrheyen. écrivait vingt ans avant.

( Depuis cette époque les descriptions de hernies crurales , étranglées ou non , obsenrées sur des hommes, se sont multipliées, mais il faut arriver jusqu’à M. Scarpa pour trouver la première description exacte de la disposition anatomique des parties qui sont intéressées dans - cette maladie , encore est-ce d’après un seul cas que > cette description a été faite. Arnaud. , qui a si bien décrit les inconvéniens du débridement dirigé en haut, n’avait jamais disséqué de hernie crurale chez l’homme.) ERe^cst^ei- Verrheyen a vu mourir, à la suite de constipation petite. et de vomissemens de 'matières fécales, une femme qui n’avait point de tumeur au pli de la cuisse, quoiqu’une petite portion de l’iléon fût engagée au-dessous de l’arcade crurale, et il dit que. Nuck a été témoin

PÉttA-TOIRE.

d’un pareil événement. L’expérience confirme la justesse de ces observations, et montre qu’il survient quelquefois des accidens d’étranglement à des hernies crurales qui ne s’annoncent que par des symptômes extérieurs fort équivoques. Un soldat invalide me fit voir une tumeur du volume d’une noix, qu’il portait depuis quelque temps à la partie supérieure et antérieure de la cuisse, vers le pli de l’aine. .Getté tumeur était médiocrement dure' et rénitente, assez mobile, ne causait aucune douleur au malade, et n’avait pas changé la couleur de la peau. Il n’y avait ni colique , ni tension au ventre; Je pensai que ce pouvait être un bubon vénérien, et je conseillai au malade de venir à l’infirmerie. Le lendemain il était dans un état qui ne pouvait donner aucune inquiétude. Le 'surlendemain on m’avertit qu’il était fort mal , et qu’il avait vomi plusieurs fois pendant la nuit. Je ne pus juger de la nature.de son vomissement, parce que le vase avait été nettoyé. Le pouls me parut faible. line s’était fait aucun changement à la tumeur. Je crûs , en la maniant, y exciter un gargouillement qui fut entendu et senti par plusieurs de mes élèves. Le ventre était souple et sans douleur. La tumeur ne me paraissait avoir aucune communication avec la cavité du bas-ventre. Le malade, que j’interrogeai de nouveau , me dit qu’il n’avait plus de nausées. Il était si mal , que je désespérai de son état. J’ordonnai qu’on l’examinât avec soin; et , qu’on m’avertît si le vomissement recommençait. Mais il mourut deux heures après ma visiter A l’ouverture du corps, je trouvai que la tumeur était formée par. une portion de l’iléon qui était passée sous l’arcade cru-

dit des her-

nales y est applicable.

La' l.ernie crurale peut être prise

raie, et .qui y était pincée dans la plus grande partie de son diamètre. Il s’était fait une crevasse à cet intestin au dedans du ventre, et près du lieu de l’étranglement. Les matières s’étaient échappées par cette crevasse, et s’étaient épanchées dans le ventre. Sans doute elles avaient donné lieu au gargouillement que nous avons senti dans la tumeur, pendant la vie du malade.' J’ai vu plusieurs hernies crurales de la même espèce.

( Aussi les praticiens sont-ils généralement d’accord aujourd’hui qu’il vaut mieux , dans le doute , faire une opération inutile , mais qui n’a pas elle-même aucun danger , que d’abandonner le malade à des chances de mort presque certaines dans le cas où la tumeur serait une hernie. )

Gomme ce qui a été dit des hernies inguinales par rapport à leurs signes et à leur curation est applicable à toutes les autres hernies, quellè qu’en soit l’espèce, je me restreindrai ici à ce que là hernie crurale a de particulier, et je suivrai la même méthode qiiand je parlerai des autres.

Lorsque la hernie crurale est peu considérable , elle ressemble beaucoup aux tumeurs* glanduleuses des aines qui sont connues sous le nom de bubon. Il est souvent arrivé qu’on ait pris une de ces maladies pour l’autre, et que l’on ait incisé des hernies en croyant ouvrir des bubons vénériens venus à maturité. Louis en rapporte un exemple dans son mémoire sur les hernies avec gangrène. Le malade mourut des suites de cette fâcheuse opération. Sans doute qu’on a pris aussi quelquefois des bubons vénériens pour des hernies. Cette méprise m’est arrivée une fois, et je ne crains

pas de l’avouer, afin d’attirer sur ce point l’attention des personnes à qui cet ouvrage est destiné. Je fus consulté par un officier, sur une tumeur, qu’il portait à la partie supérieure et antérieure de la cuisse, directement au-dessous du ligament deFallope. Cette tumeur avait paru subitement cinq à six jours avant, à l’occasion d’un effort que le malade avait fait en sautant un ruisseau très-large. Elle était de forme presque ronde, absolument indolente, d’une rénitence assez grande, et n’avait pas changé la couleur delà peau. Le malade lui-même, qui croyait n’avoir aucune raison de craindre une maladie vénérienne, ne me dit point' qu’il s’y fut exposé, et ne me parla que de l’effort après lequel sa tumeur avait paru , sans quelle eû^ augmenté depuis. Je crus que c’était une hernie crurale, et je lui cçnseülai de se faire faire un bandage, mais l’accroissement delà maladie ne tarda pas à nous détromper tous les deux, et je vis qu’il avait un bubon vénérien, pour lequel je lui fis administrer les remèdes convenables. En d’autres circonstances, on pourrait prendre une tumeur humorale pour une hernie crurale. Jean-Louis Petit, étant à Courtrai, fut prié de voir une servante d’hôtellerie qui portait au pli de l’aïne une tumeur de la gros-, seur d’un œuf de poule, laquelle rentrait d’elle-même quand la malade était couchée, reparaissait quand elle était debout, grossissait jusqu’à ce qu’elle eût acquis son volume ordinaire, et causait alors de la douleur et de la pesanteur dans l’extrémité du coté malade , ce qui obligeait cette fille à se reposer de temps en temps. On avait conseillé un bandage qui nuisait beaucoup plus qu’il n’était utile. La tumeur se montra

Et' avec la hernie inguinale.

différence ^ans là maeière de réduire.

telle qu’on vient de le dire, mais avec une couleur brunâtre qui disparut lorsqu’elle fut rentrée. Cette tumeur contenait donc un fluide dont elle se remplissait^ car elle offrait de la fluctuation. Petit vit alors qu’il y avait, le long de la partie interne delà cuisse j ’ une corde grosse et noueuse qui suivait le trajet de la veine saphène, et il n’eut pas de peine à la reconnaître pour cette veine tuméfiée et variqueuse. Il vit que la tumeur de l’aine était faite par la dilatation excessive de cette veine, à l’endroit où elle s’ouvre dans la veiiie crurale.

f'Quelquèfois àussi la hernie crurale a été confon* due avec la hernié inguinale. Il est cependant assez facile de les distinguer l’ùne de l’autre. En effet, la hernie nruràlé ,' moins volumineuse que l’inguinalé, est globuleuse et arrondie 5 au lieu de s’allonger vers le scrotum ou Vers la grande lèvre , elle reste dans le pli de la -cuisse, et si elle prend une forme ovalaire, c’est dans le sens de ce pli que son grand diamètre se trouve dirigé ; d’ailleurs son pédicule est beaucoup plus profond , surtout chez l’homme , et l’on né trouve au de- Tfant-de la tumeur qu’elle forme aucune trace du cordon des vaisseaux spermatiques qu’il est presque toujours facile de reconnaître dans la hernie inguinale. )

lorsqu’on fait l’opération du taxis pour la réduction de la hernie cruràie, il est inutile et incommode de passer une des deux mains sous la cuisse du malade. Il suffit quelle soit appliquée sur la tumeur même , pendant que l’autre embrasse son pédicule. D’ailleurs il -ne faut pas pousser, les parties.de dedans en dehors, comme dans la hernie inguinale, mais de dehots en

OP ÉR ATOIRE.

dedans , du côté de lonibilic. La direction de l’anneau du muscle oblique externe du ventre et celle de l’arcade crurale donnent la raison de cette différence.

( Ceci demande quelques explications. Si on se représentait trup exactement la triple direction du canal crural, on pourrait croire qu’il est indispensable j pour obtenir la réduction dé la hernie fémorale, dé pousser les pârtlés d’abord directement d’avant eii arrière, puis verticalement de bas en haut, et, enfin, de nouveau en arrière. On peut , à la rigueur, être obligé d’agir comme il vient d’être dit dans lés hernies récentes et peu volumineuses , et chez les sujets dont le canal crural a beâùçoup de longueur; mais- il n’en est pas ainsi dans la plupart des cas. Presque toujours l’orifiqe inférieur du canal inguinal dilaté rémoiite au niveau de l’orifice stipérieur , dilaté lui-même , et les trois directions dé cé canal se confondent en une seule, qui est oblique; de bas en haut, d’avant en arrière, et; de dedans en dehors ou de dehors en dedans : la position respective de céS deux , orifices étant sujette à varier. Il résulte de là qu’il suffirait dé diriger les efforts de ^réduction dans un seul sens , pour faire rentrer; les viscères déplacé's, si ceux-ci, après leur sortie dii canalcruTal,'eontinuaient àse porter au dehors dans la direction de ce . canal , comme cela a lieu dans la hernie inguinale ; mais il n’en est pâs ainsi dans la hernie fémorale. Aiissitôî qu’ils ont 'franchi rorificé inférieur ;dù canal crural , les viscères et le sac qui les contientse recourbent sur le bord dé cette ouverturé; et se portent de bas en haut , et souvent même de de dans en -dehors dans le sens, du pli de la cuisse, en

DE liA MÉDECINE

passant au devant des Vaisseaux cruraux. Cette circonstance, qui explique pourquoi Arnaud, trompé dans plusieurs de ces cas, par les rapports apparens de ces .vaisseaux avec la portion externe de la hernie , a cru que les viscères pouvaient sortir de l’abdomen tantôt en dedans, tantôt au devant, et tantôt au dehors de l’artère et de la veine fémorales, explique aussi pourquoi il ne faut pas commencer par repousser la hernie ni directement de has en haut , ni de bas en haut et de dedans en dehors ; car les premiers efforts agissant exclusivement sur la partie de la hernie qui est au-dehors du canal crural , il est évident qu’ils n’auraient d’autres résultats que d’augmenter le déplacement et de contondre les parties déplacées , puisque , d’une part , ils les dirigeraient dans le sens même ou elles tendent à se porter par le seul fait des progrès de la maladie; et que, d’une autre part, ils tirailleraient inutilement ces parties, et les presseraient plus ou moins fortement sur le bord tranchant de l’orifice inférieur du canal inguinal. C’est donc directement de haut en bas ou obliquement de haut en bas et de dehors en dedans , selon le sens vers lequel elle s’est portée , qu’il faut d’abord presser sur la hernie afin de la ramener au niveau de la partie inférieure du canal crural , et ce premier résultat obtenu , directement d’avant en arrière, puis d’avant en arrière et de bas en haut, pour que les viscères déplacés franchissent successivement l’orifice inférieur du canal, ce canal lui-même, et son orifice supérieur.

Il est presque inutile de dire qu’il faut avant tout mettre dans le plus grand relâchement possible les

parties qui forment le trajet de la hernie, et qu on remplit cette indication en portant la cuisse dans une forte flexion et dans la rotation en dedans, position dans laqu’elle le feuillet antérieur de l’aponévrose fascia-lata^ et, par conséquent, l’orifice inférieur du canal crural qu’il sert à former ; ce canal auquel il concourt , et l’arcade; crurale à laquelle il se fixe, se trouvent relâchés. ) Si On en vient à l’ouverture de la hernie, il faut donner à l’incision des tégumens une direction qui ré-^ ponde à celle de la tumeur. Quelques-uns la font cruciale , mais ils s’exposent au danger d’ouvrir la grande veine saphène, qui vient se rendre dans la crurale près le ligament de Fallope, et de donner lieu à une hémorrhagie extrêmement dangéreuse. (i) Le tissu, cellulaire se présente au-dessous de la peau. Il est beaucoup plus épais en cet endroit qu’à c^ui où se forment les hernies inguinales. On le trouve parsemé de glandes qü’il faut respecter, et garni défibres aponévrotiques qui, venant Anfascia-lata , montent obliquement le long de la partie antérieure de la cuisse, pour se coller à la partie inférieure et externe de laponévrose du muscle

(i) Il y a ici erreur. La hernie crurale à sa sortie par le trou de la veiiie saphène , se trouve en avant et en dedans de cette veine , et celle-ci est par conséquent peu exposée à être blessée. M. Dupuytren , qui pratique presque toujours aux tégumens une incision cruciale dont une des branches est parallèle et l’autre perpendiculaire au pli de la cuisse , n’a ja- ' mais blessé la veine saphène ; et il a constamment obtenu par l’emploi de ce mode d’incision, adapté à la forme arrondie de la tumeur, la faculté de découvrir facilement celle ci dans toute sa circonférence. ( Note des Éditeurs. )

Direction à donner à l’incision lorsqu’on opère.

Le tissu cellulaire est plus épais , parsemé de glandes et de fibres aponévrotiques du fascia-lata.

DE LA SIÉdECINE

oblique descendant. Ces fibres doivent être incisées afin de parvenir au sac herniaire, qui est caché fort profondément. Mais on* doit le faire avec précaution, par rapport aux vaisseaux cruraux , qui , quoique placés ordinairement 'derrière les parties qui forment la hernie, peuvent cependant se trouver de côté, si elle

Débrider

bilic.

Sliarp propose le con-

est petite.

Enfin , lorsqu’on ne peut se dispenser de débrider l’arcade crurale, il faut porter l’instrument du côté de l’ombilic et couper dans ce sens. En opérant ainsi , le débridement est plus complet, parce que l’incision toitibe perpendiculairement sur les parties qui forment l’étranglement, et on évite autant qu’il est possible d’ouvrir l’artère épigastrique, qui, de l’iliaque interné d’où elle tire son origine, monte en dedans pour aller gagner la partie postérieure du muscle droit. En effet, la' direction de cette artère étant oblique de bas en haut, et de dehors en dedans , il est plus facile de l’éviter en coupant en ce sens qu’en portant l’incision en dehors, parce que, dans lé premier cas, elle est parallèle à cette artère, au lieu que dans le second elle s’éloigne de sa direction. Sharp, au contraire, conseille de débrider en dehors et du côté de la! crête des os des îles, afin d’éviter les vaisseaux spermatiques, qu’il dit passer au devant de la hernie crurale et derrière la hernie inguinale. Il convient qu’en suivant ce procédé on peut ouvrir l’artère épigastrique; mais il ne paraît pas craindre cet accident , et il croit qu’il est facile à un chirurgien, habitué à se servir de l’aiguille, d’y remédier. Si cela arrivait, il faudrait en lier les deux extrémités, et surtout celle d’en bas, qui, tenant à l’artère

crurale,: peut donner une quantité prodigieuse de sang.

De même, si les vaisseaux spermatiques se trpuvaient endommagés, il faudrait y faire une ligature supérieurement, ou se rendre maître du sang par la compression , en supposant qu’elle fût possible. Pour éviter Manière de cet accident , Belra imagine un procédé qui me parait Bell, remplir parfaitement le but qu’on se propose, sans exposer le malade à aucun danger (i). Il consiste à porter le doigt sous l’arcade aussi profondément qu’il soit possible, et à inciser ensuite cette arcade avec lenteur- et par degrés du côté externe. On peut, de cette manière, l’amnicir beaucoup sans la' diviser topt-à-fait, et sans courir le risque de blesser les vaisseaux qui sont placés derrière. Bell dit avoir opéré de cette manière. Le succès a été complet. Les parties déplacées <^nt pu être réduites ÿ ét il n’y a pas eu d’ef^sion de sang. .

( C’est d’après les remarques anatomiques d’Arnaud Arnaud le que Sharp et Bell ont proposé les procédés qui viennent prouvé le d’être décrits. Ce praticien est, en effet, le premier MesseTl’arqui ait prouvé par le raisonnement et l’expérience , que c’est à la lésion de l’ârtère spermatique, et non, comme on le croyait généralement avant lui, à celle de l’artère épigastrique, qu’on, doit attribuer les hémorrhagies qui surviennént quelquefois à la suite de l’opération de la hernie crurale, chez l’homme. Suivant lui «celte artère (spermatique) est inévitablement exposée à l’injure de l’instrument tranchant, de telle façon qu’on

(i) Si on peut engager le doigt sous l’arcade crurale, l’étranglement n’est pas produit par cette arcade, et il est inutile delà diviser. {Note, des éditeurs.)

l’emploie, pour faire la division du ligament de Faî' Son Procédé, lope » (i). Il avait en conséquence proposé un procédé qui consiste à ouvrir le sac herniaire , à inciser son col par le côté qui correspond au pubis , à l’aide de ciseaux courbés sur leurs bords, à soulever l’arcàde crurale à l’aide d’un crochet mousse , et à faire la réduction des parties sans opérer de débridement. Du moment qu’il eut imaginé ce procédé , il paraît que même chez les femmes, il ne fît plus usage de l’instrument tranchant que lorsque l’étranglement étant formé par le collet du sac , une adhérence circulaire et indestructible de ce collet à l’intestin , s’opposait à l’introduction des ciseaux entre l’enveloppe séreuse et les organés herniés. Dans ce cas, il ouvrait l’intèstin sur le côté, introdui-, ^ sait dans sa cavité une sonde cannelée qui servait à conduire un bistouri à l’aide duquel il débridait en haut et en dehors, par l’intérieur du canal intestinal.' Il conseille d’en agir ainsi chez la femme comme chez l’homme ; mais l’impossibilité d’éviter l’artère spermatique chez ce dernier , lui paraît si absolue , qu’ü regarde comme Conséquences’ inévitables du débridement l’obligation de faire la ligature du cordon , et la perte du testicule. .

Outre Arnaud, Sharp et Bell, plusieurs praticiens se sont occupés du même sujet et ont imaginé di- Procédé ^crses manières de lever l’étranglement. EIse a prod’Else. pog^ d'inciser l’aponévrose du muscle obliqué externe au-dessus et dans la direction de l’arcade crurale , d’introduire par cette voie une sonde sous l’étran-

(r) Mémoires de Chirurgie, t. II , pag. 755. 1768.

OPÉIVATOIRE. , 597

glement , et de débrider. Gimbernat veut qu’on porte le tranchant du bistouri de dehors en dedans, sur la production aponévro tique qui descend du pilier extèrne de l’anneau pour se porter à la crête du pubis , et dont le ‘bord externe, tranchant et semi-lunaire, formant la partie interne du contour de l’anneau crural, est regardé par lui comme l’agent le plus ordinaire de l’étranglement. Scarpa croit que cèlui-ci doit être très-fréquemment attribué à l’action de celui des deux feuillets en lesquels se divise la circonférence du trou de la veine saphène, qui est antérieur, et qui vient se •fixer à l’arcade crurale ,. â laquelle , comme on sait , il communique la tension qu’il éprouve. Il lui a souvent suffi de diviser ce feuillet parallèlement à l’arcade crurale pour pouvoir faire la réduction. Gunzius, Bertrand!, B-ichter et d’autres avaient déjà dit la même chose. Lorsque cette incision ne suffit pas , Scarpa conseille alors fusage du crochet d’Arnaud; et,: si l’arcade crurale ne prête pas assez, il recommande dê faire sur son bord inférieur, soulevé par le crochet, trois ou quatre petites incisions supefficiellés ét pâralleÛes , -qui affaiblissent son épaisseur et diminuent sa résistance. Enfin , dans les cas où l’étrangleraenf est produit par le rétrécissement du collet du sac herniaire, il faut, suivant ce praticien, débrider en bas et en dedans. A. Cooper qui , che? les femmes, débride en haut et en dehors , fait sur l’homme une petite incision transvérSale au-dessus du ligament de Poupart, écarte le cordon spermatique du tranchant de l’instrument au moyen d’une sonde cannelée recourbée, et divise sans crainte l’arcade crurale.

Procédé de Gimbernat.

Procédé •de Scarpa

Procédé

d’Astley

Comparaison et. jugement de ces divers procédés.

On peut £aire à ces divers procédés des objections sérieuses. La profondeur de l’arcade crurale , surtout chez les sujets affectés de hernie, rend très- difficile les procédés de Bell , d’Else et celui de Cooper , qui n’est qu’une modification du dernier. Dans un cas où le docteur Hull voulut pratiquer le procédé d’Else , il ne put parvenir à passer la sondé par en haut, au-dessous de l’étranglement. D’ailleurs ces procédés ont l’inconvénient commun de n’être' dirigés que contre l’étranglement produit par la constriction de Vanneau crural:^ et il s’en faut de beaucoup que tous reconnaissent cette cause. -Ce reproche s’adresse au procédé de Gimbernat , moins difficile dans son exécution que les précédens. Arnaud et Scarpa ont seuls modifié leurs procédés suivant l’occurence des cas. Mais , d’abord, ce ne sera jamais' sans danger qu’on introduira profondément, pour inciser le collet du sac, un instrument qui, comme les ciseaux, saisit les parties avant de les diviser, et ne permet pas à celles quisont mobiles et roulantes d’échapper à son action. Ensuitecomme il est très-difficile , et souvent même impossible de distinguer , avant l’opération , à quelle sorte d’étranglement on a affairé , n’est-ce point un inconvénient grave que de faire succéder ainsi plusieurs procédés, en commençant par celui qui est applicable au cas le plus simple, pour en venir par degrés à celui qui convient au cas le plus difficile ? Enfin , tout en avouant que cette pratique augmente peu les dangers de la position du malade , ne doit-on pas reconnaître quelle allonge de beaucoup , et inutilement, ses douleurs , et qu elle imprime à là chirurgie un caractère

OPÉRATOIB.E. 599

d’incertitude , et la fait procéder par une série de tâtonnemens peu dignes d’elle H

Le procédé de M. Dupuytren , beaucoup plus simple , nous paraît marcher beaucoup plus directement vers le but qu’on se propose d’atteindre , quelle que soit la cause de l’étranglement. Après avoir divisé Procédé de les tégümens par une incision cruciale , et mis à découvert le sac dans toute sa circonférence , ce praticien incise cette enveloppe , porte le doigt entre elle et les parties déplacées , reconnaît le siège de l’étranglement, et débride de dedans en dehors , de bas en,, haut, et parallèlement aux vaisseaux spermatiques. Il se sert, à cet effet, d’un bistouri boutonné à lame étroite et convexe sur son tranchant, qui n’ayant pas, comme lé bistouri concave de Pott, l’inconvénient d’embrasser les parties avant de les diviser, permettrait aux vaisseaux, qui sont mobiles , de rouler sur son tranchant , • s’il venait à , les rencontrer. D’ailleurs l’obliquité de l’incision permet de lui donner une étendue beaucoup plus considérable avant d’atteindre les vaisseaux spermatiques, que dans, les cas où le débridement est porté directement en haut. Alors, en effet, non-seulement on rencontre les vaisseaux après un court trajet , mais encore il est presque impossible qu’ils échappent au tranchant qui tombe perpendicvdairement, sur eux,

M. Dupuytren a toujours débridé de cette manière , et jamais nous n’ayons vu survenir d’hémorrhagie.

Nous ne terminerons pas ce chapitre sg^ns faire une remarque importante c’est qu’il paraît qu’nn a beaucoup exagéré le danger de l’hémorragie à la suite du débridement, dans l’opération de la hernie crurale, et il faut convenir que, si on ne considérait que la disposition

6oo

Dlî LA MÉ DECIME

des vaisseaux autour de l’orifice supérieur du canal crural, il serait difficile de trouver un point vers lequel on pût, sans danger, diriger l’instrument tranchant. En effet, porté directement en dehors, il peut atteindre l’artère épigastrique; en haut, l’artère spermatique , seule ou en même temps que la précédente, au point précis de leur entrecroisement; en dedans et en.haut, encore l’artère spermatique ; en dedans et en bas , l’obturatrice quand elle naît de l’épigastrique. Nous répétons, au resté , qu’il n’est ici question que de la hernie crurale dans l’homme ; puisque chez la femme l’absence dès parties qui constituent le cordon spermatique permet dans tous les cas de débrider directement en haut. Cependant les praticiens ont tour à tour proposé de porter le débridemeut dans ces divers sens , M. Dupuytren, en particulier, qui a opéré un grand nombre de hernies crurales , débride toujours en dehors , et jamais il n’a vu survenir d’hémorrhagie. A quoi tient cette' particularité que plusieurs praticiens ont déjà signalée.PNous pensons qu’elle est due à trois circonstances principales. La première est que la; disposition du feuillet antérieur de l’aponévrose fascia~lata, qui concourt à la formation de l’ouverture inférieure du canal crural, est telle, qu’il suffit souvent de dilater cette ouyerture sur laquelle le débridementdoit presque nécessairement porter de temps à autre, pour relâcherl orifice supérieur du canal. La seconde , c’est que beaucoup d’étranglemens sont dus, comme il a déjà été dit, au rétrécissement du collet du sac herniaire épaissi, èt que dans ce cas le débridement ne porte que sur ce collet. La troisième , enfin, c’est que ,' dans beàuconp de cas où l’on dirige le tranchant de Tins-

6oi

ti'ument vérs les vaisseaux spermatiques , ces vais- • seaux, mobiles comme ils le sont, fuient au devant du tranchant qui s’eti approche, lorsque surtout il leur est présenté obliquement.)

De la Hernie ombilicale,

( Avant et jusqu’à l’époque de la naissance, la cir- Anatomie conférence de l’anneau ombilical est formé par des de i^^eau bords, peu résistans , et cet anneau présente une large ouverture qui permet à la cirulation de se faire librement dàns les vaisseaux onÆilicaux; Ces vaisseaux , formant une espèce de pyrainide dont la base pépond au foie, aux régions iléo-lombaires, et au sommet de la vessie^ et le sommet au cordon ombilical, laissent entre eux , au niveau de l’anneau qu’ils franchissent, un écartementau dedans duquel passe le péritoine. Dans l’état ordinaire , cette membrane ne présente en cet endroit aucun enfoncement ; mais la moindre pression suffit pour lui faire former en dehors un prolongement qui se termine en cul de sac dans le sommet de la pyi:amide que représentent les vaisseaux , et qui devient très-:apparent lorsque sur un fœtus à terme, et surtout sur un embryon , on entraîne ceux-ci de dedans en dehors en tirant sur le cordon ombilical. C’est un rudiment de’ sac herniaire tout formé. Aussitôt après la naissance , la circulation cesse dans les vaisseaux pmb^icaux. Ceux-ci devenus de véritables ligaraen's , se réunissent entre eux et forment un faisceau solide sur lequel se rapprochent les bords épaissis de Vanneau ombilical. Toutes les parties dpnt nous venons de parler se resserrent, prennent de l’épaisseur et de la solidité

Les parties se déplacent par l’ouverture de l’om- Lille ou à son voisinage.

Les ènfans y sont sujets

adhérant les unes aux autres ainsi qu’à la cicatrice des tégumens ; et l’anneau ombilical , exactement rempli par l’espèce de tubercule quelles forment, oppose une résistance tellement invincible à la sortie des viscères , que c’est par l’écartement des fibres de la ligne blanche que se font désormais les hernies de l’ombilic. )

La hernie ombilicale ou exomphale est tantôt forluée par les intestins seuls, tantôt par l’épiploon, et tantôt par les intestins et par l’épiploon ensemble. Dans le premier cas, on la n^me entéromphale ; dans le second, épiplomphale; et dans le troisième, en téroépiplomphale. Les parties sortent par le nombril ou par une ouverture située au voisinage, et faite accidentellement par l’écartement des fibres qui forment la ligne blanche.

La hernie ombilicale est plus fréquente chez les enfans que chez les adultes, sans doute parce que le nombrilestd’autantplus susceptible de dilatation qu’on est moins éloigné du temps de la naissance. Leurs cris continuels et la situation horizontale dans laquelle on les retient dans le premier âge y contribuent beaucoup, car ces cris exigent des inspirations et des expirations fortes, qui ne peuvent avoir lieu sans que lé diaphragme et lès muscles du bas-ventre se contractent avec violence , et sans que ces muscles pressent les viscères dans tous les sens; et la situation horizontale fait que ceux-ci pèsent plus sur le nombril qu’ailleurs. Gette cause a^ tant d’influence dans la production des hernies de l’ombilic , que les quadrupèdes y sont beaucoup plus sujets qu’aux autres hernies, quoique la disposition des anneaux des muscles du ventre et celle de l’arcade crürâle soient

° la même chez eux que dans l’homme. On voit assez iisi’apporsouvent des enfans venir au monde avec une exomphale..

Rien ne mérite une attention plus séiieuse, parce que les intestins déplacés tombant le lorig du cordon ombilical, sans en augmenter beaucoup l’épaisseur,, pourraient être compris dans la ligature que l’on fait à ce cordon. Cet accident est arrivé plusieurs fois à ma connaissance, et les enfans sont morts.

Les femmes enceintes, celles qui ont eu plusieurs ;^Lesfenjmes,

' * ^ ^ lespersonnes

enfans, les hommes. extrêmement gras, et ceux qui grasses, celles

, , . . . . ^ , qui ont été

ont eu une hydropisie ascite, sont aussi tort sujets a hydropiques, la hernie de l’ombilic. Chez les femmes, cette maladie u'ernie* vient de ce que la matrice , dont le volume augmente de jour en jour , élève le paquet intestinal et le fait peser sur le nombril. Chez les hommes cprpulens , elle dépend de la pesanteur de l’épiploqn. Enfin, chez ceux qui ont été attaqués d’hy dropisie ascite , elle reconnaît pour cause la distension des parois du ventre, et la perte du ressort, des fibres aponévro tiques de la ligne blanche, qui ont donné lieu à l’élargissement du nombril. On concevra aisément la manière dont ces causes agissent, si on se rappelle que l’ouverture dont il s’agit est formée par le concours des fibres aponévrotiques de tous les muscles qui viennent s’y rendre,

Or ces muscles ne peuvent, être distendus' sans que leurs fibres soient retirées chacune vers leur point fixe, ou, ce qui revient au même , sans qu’elles s’éloignent de l’ombilic, qu’onpeut regarder commeleur point de concours ou de réunion, et qui doit par conséquent s’élargir.

( L’exompbale que les enfans apportent en naissant , ou qui survient pendant les premiers mois qui suivent

6o4 MÉDECINE

leur naissance , se fait ordinairement par l’anneau ombilical lui- même. Cet âge est même, suivant l’opinion de Petit, opinion dont Scarpa a démontré l’exactitude par la dissection , et que la plupart des anatomistes modernes ont adoptée, le seul où l’exomphale vraie soit possible. Plus tard , l’exompbale sort par un éraillement des fibres de la ligne blanche. Scarpa pense qu’alors elle devrait être nommée hernie de la ligne blanche ; Lawrence propose de la ranger parmi les hernies ventrales. Quoi qu’il en soit, cette différence d’origine imprime à chacune des deux espèces de hernie ombilicale des caractères distinctifs qu’il est utile de connaître et que^ nous allons signaler.

Esomphaie L’exomphale proprement dite peut être congénitale ‘ “ " ou accidentelle. L’exomphale congénitale dépend toujours d’un vice de conformation. Il n’y a point d’époque fixe pour sdmdéveloppement,. on en a Vu sur des embryons de dix semaines. C’est dans l’écartement que laissent entre eux , du côté de l’abdomen , lés vaisseaux ombilicaux et l’ouraque , à leur passage par l’anneau ombilical , que se porte l’expansion du péritoine qui forme le sac herniaire. Ce sac et le tissu du cordon sont les seules enveloppes qui protègent les viscères déplacés.

Ses carac- La tumeur a des caractères fort remarquables, teres. semble être une dilatation du cordon. Sa forme

est conique. Sa base appuie sur l’ouverture ombilicale qui correspond a son centre. Sa circonférence répond , en haut et sur le milieu , à la veine ombilicale , en bas et sur les côtés , aux artères du même

nom ; et le cordon semble partir de son sommet. Sa surface est polie, et sa transparence est telle, qu’on peut apercevoir à travers ses enveloppes , les organes ' qui la composent. J '

Ces caractères sont assez faciles à saisir , et cependant les cas où ils sont méconnus sont assez communs pour que M. Dupuytren en ait pu observer six ou sept exemples. Dans ces cas , la ligature du cordon avait compris des parties plus ou moins considérables de l’intestin , et donné lieu à des coliques, des nausées, des -vomissemens., etc., jusqu’à ce que la chute du fil eut rendu aux matières stercorales. un libre passage , et fait cesser l’état d’irritation du canal intestinal; mais alors il s’était formé un anus contre nature, qui , par suite des temps , s’était réduit à une fistule stercorale par laquelle s’échappaient , suivant les circonstances, des gaz intestinaux, des liquides muqueux, bibeux , stercoraux , étc. , et dpnt l’orifice était toujours remplie par une petite tumeur fongiforme.

La cautérisatipn a guéri radicalement plusieurs de ces tumeurs. D’autres ont persisté ; quelques-unes , après avoir paru guéries , ont offert des récidives plus ou moins fréquentes , précédées d’accidens d’étranglement ou de rétention des matièreà stercorales.

Lorsque la hernie ombilicale congénitale peut être ■ reconnue, ce qui est aisé à sa formeconoïde, il faut lier le cordon loin du sommet de la tumeur , et tenir doucement comprimée l’entrée de l’ombilic, non-seulement jusqu’à ce que le cordon soit tombé, mais encore long-temps après , si on veut obtenir la cure radicale de la maladie.

La hernie ombilicale congénitale est urle maladie grave , soit à cause des erreurs de diagnostic auxquelles elle donne souvent lieu , soit parce qu’elle coïncide presque toujours- avec quelqu’ autre vice de conformation, soit parce qu’à la chiite du cordon ombilical, les viscères déplacés, mis en contact presqu’immédiat avec l’air extérieur, peuvent être frappés ' d’une inflammation mortelle^ Au reste , on sent que le volume de la tumeur qui représente assez exactement le nombre des organes déplacés , est une des bases les plus importantes du prognostic ; iqu ainsi on pourra espérer d’obtenir la guérison des exomphales peu volumineuses q;ui ne contiennent que quelques circonvolutions intestinales ; qu’un faible espoir accompagne celles qui renferment la plus grande partie du tube digestif j et qu’enfin , il n’en reste aucun de remédier à celles qui sont j formées par la totalité des viscères abdonjinaux. Exomphaie La hernie ombilicale qui survient chez les jeunes

des jeunes

sujets. sujets se fait jour, comme la précédente , par l’anneau , ombilical , dans l’écartement triangulaire que laissent

entre eux les vaisseaux ombilicaux. Elle peut reconnaître pour cause éloignée le resserrement incomplet de l’anneau, la compression du ventre par un maillot trop serré, le défaut. d’adhérence des extrémités des vaisseaux Ombilicaux, la laxité des tégumens qui forment la cicatrice ; le: gonflement dü ventre persistant âpres la naisance, etc. Desault a remarqué que ce n’est pas j comme on pourrait le croire, immédiatement après la naissance qu’elle se manifeste j mais beaucoup plus souvent du deuxième au quatrième mois. H ré-

suite de là que cette maladie se produisant long-temps après la chute du cordon , la tumeur que forment les viscères déplacés est reeouverte dans tqute son étendue par la peau. Elle est pourvue d’un sac herniaire qui est même séparé , dans la plus grande partie de son étendue , des tégumens , par une couche celluleuse assez apparente; mais, de même que la peau, il est très-mince , et il est entièrement adhérent à cette membrane , à l’endroit qui correspond à la cicatrice de l’ombilic. C’est probablement cette circonstance , ainsi que les crevasses qu’il présente souvent , qui en avait imposé à J.-L. Petit , Garengeot , Dionis et autres , qui pensaient que la hernie ombilicale était dépourvue de sac herniaire. Quant aux extrémités oblitérées des vaisseaux ombilicaux , leur disposition , par rapport à la tumeur, n’est pas constante : si la cicatrice qui unit l’une à l’autre ces extrémités est solide, comme . elles résistent plus que les enveloppes, elles sillonnent la tumeur, de son sommet vers sa base, et lui donnent à l’extérieur, lorsque ses progrès sont réguliers, une apparence tri- lobée très -remarquable , tandis qu’à l’intérieur l’enveloppe séreuse prend les caractères d’un sac multiloculaire; ou bien la tumeur prenant un accroissement irrégulier, se fait jour dans l’intervalle dé la veine et d’une des artères ombilicales qui sont alors rejetées sur un des côtés de la hernie .; mais dans les cas les plus ordinaires , la cicatrice qui unit les cordons ligamenteux en lesquels se trouvent trans'formés • après la naissance les vaisseaux ombilicaux j cède , et ces cordons se retii’ant isolément vers Va base de la

DK DA médecine

tumeur, celle-ci prend une forme régulière dont rien ne gêne plus le développement. Elle peut acquérir un volume énorme , et le seul changement que sou accroissement apporte à ses' caractères , c’est quç les organes étant entraînés en bas par leur poids , l’ouverture ombilicale qui , tant que la hernie est peu volumineuse,

' correspond au. centre de sa base, répond alors à sa