APERÇU ANATOMIQUE ET HISTOLOGIE NORMALE DE L’UTÉRUS
Ce travail ayant pour base les modifications que subissent, pendant la grossesse et après l’accouchement, les éléments qui entrent dans la texture de l’utérus, il est bon d’entrer dans quelques détails sur la structure de cet organe de la gestation.
L’utérus est un muscle creux, ayant la forme d’un corps conoïde tronqué au sommet, il est formé d’une enveloppe séreuse, dépendance du péritoine, d’un tissu propre, de nature musculeuse ; d’une membrane interne, muqueuse utérine, de vaisseaux, de nerfs et d’une petite quantité de tissu conjonctif, reliant entre eux ces divers éléments.
Le péritoine, après avoir recouvert la face postérieure de la vessie, se réfléchit sur la face antérieure de l’utérus, qu’il recouvre dans ses trois quarts supérieurs, le quart inférieur étant en contact immédiat avec la vessie.
Il recouvre en entier sa face postérieure, se réfléchit sur le rectum après s’être un peu étalé sur le vagin.
Les prolongements latéraux consti tuent ce que l’on nomme les ligaments larges.
L’adhérence entre la séreuse et le tissu sous-jacent est intime, sauf au niveau du col où le tissu cellulaire est lâche.
Le tissu propre de l’utérus qui, en dehors de la grossesse
est très-dense, d’apparence plutôt fibreuse que musculaire, est formé de fibres cellules contractiles, reliées entre elles par du tissu conjonctif.
D’après M. le professeur Robin (1). ces fibres cellules sont disposées en faisceaux comme dans les autres organes mais toujours développées incomplètement.
Ces fibres, dit l’éminent professeur, sont juxtaposées bout à bout et disposées en faisceaux d’un très-petit volume, séparés les uns des autres par des cloisons de tissu lamineux.
Mais, et ceci est important, les cloisons sont presque complètement dépourvues de fibres élastiques, et déplus, ces cloisons ne sont formées que d’un tissu lamineux embryonnaire, c’est-à-dire constitué par des cellules fibroplastiques fusiformes et étoilées.
Dans ce tissu lamineux rampent des vaisseaux. On y trouve de plus une matière amorphe ayant une grande consistance.
C’est à la ténacité de cette matière amorphe, interposée entre les faisceaux, que l’utérus doit sa dureté.
L’épaisseur des parois, d’après M. le professeur Sappey (2), n’est pas égale sur tous les points. Au niveau du fond de l’utérus, elle est de 10 millimètres en moyenne; auniveau de l’embouchure des trompes, elle est de 8 seulement; sur les faces et les bords latéraux, elle atteint 12 à 15 millimètres.
La longueur de la cavité, d’après le même auteur, équivaut en moyenne, chez les nullipares, à 52 millimètres, 22 pour la cavité du corps, 25 pour celle du col, 5 pour
(1) Leçons professées à l’Ecole de médecine en 1874, recueillies et publiées par M. Gontier, interne des hôpitaux.
(2) Traité d’anatomie descriptive, t. IV, Paris, 1874.
l’isthme ; chez les multipares, à 57 millimètres, 27 pour le corps, 24 pour le col, 5 pour l’isthme.
Les auteurs s’accordent à considérer ce tissu musculaire comme formé de trois couches : une couche externe, une moyenne et une interne.
La couche externe est formée de fibres longitudinales et de fibres transversales.
Les fibres longitudinales, auxquelles MM. Hélie et Chenantais (1) ont donné le [nom de faisceau ansiforme, forment une lame mince, intimement unie à la membrane séreuse et étendue sur le fond et les deux faces de l'utérus jusqu’au col.
« Ce faisceau médian ou longitudinal, dit M. Sappey (2), dans l’état de non-gestation, est très-mince et n’offre qu’une largeur de 10 à 12 millimètres.
Sur une femme morte quelques jours après l’accouchement, cette largeur peut atteindre jusqu’à 8 ou 10 centimètres.
Il se compose alors de gros faisceaux aplatis et très-distincts.
Ce plan à fibres longitudinales commence en arrière, au niveau de l’isthme, par des fibres transversales, se coudant à angle droit pour lui donner naissance.
En s’élevant, il en reçoit de nouvelles qui s’infléchissent de la même manière et qui le renforcent.
Arrivées sur le fond de l’utérus, ces fibres se comportent différemment; les médianes s’entrecroisent, en sorte qu’elles passent de droite à gauche et réciproquement, les latérales s’inclinent en dehors pour se prolonger sur les trompes et dans les ligaments larges ; les autres, plus nombreuses,
(1) Ilélie el Ohenantais. Recherches sur les dispositions des fibres musculaires de l’utérus, 1864.
(2) Sappey. Loc. cit.
poursuivent leur trajet, descendant sur la face antérieure du corps de l’organe, puis, chemin faisant, se dévient comme les précédentes et deviennent aussi transversales.
Le faisceau médian, faisceau ansiforme de MM. Hélie et Chenantais, s’épuise aussi progressivement en descendant sur la face antérieure et disparait en général un peu audessus de l’isthme. »
Les fibres transversales, en couche beaucoup plus épaisse, forment la plus grande partie de la couche superficielle.
Sur la ligne médiane, elles se continuent avec celles du côté opposé en passant sous le faisceau ansiforme; sur les côtés, les fibres superficielles se continuent dans le ligament rond, le ligament de l’ovaire, le ligament de la trompe, les ligaments larges ; les plus profondes entourent l’utérus circulairement.
Les fibres du col sont uniquement formées de fibres transversales.
La couche moyenne, la plus puissante, forme la moitié environ de la tunique musculaire. Elle est formée de faisceaux qui se croisent dans tous les sens en s’envoyant des branches de communication, circonscrivant ainsi des espaces que traversent des vaisseaux sanguins volumineux.
Elle acquiert sa plus grande épaisseur au niveau de la région où s’insère le placenta.
Cette couche moyenne ne se prolonge pas sur le col qui reste formé seulement d’unecouche externe et d’une interne.
La couche interne se compose aussi de fibres longitudinales et de fibres transversales, dirigées dans tous les sens et entrecroisées.
Les fibres longitudinales forment un faisceau triangulaire dont le sommet prend naissance au niveau de Eorifice interne du col et dont la base correspond au fond de Euté-
rus et est formée de fibres transversales qui se portent vers les orifices des trompes, auxquelles elles forment des anneaux musculaires, quelquefois parfaitement distincts.
Les fibres transversales se portent d’un côté à l’autre de l’utérus.
Vers l’orifice interne du col, elles forment un anneau musculaire puissant, véritable sphincter, qui explique le resserrement habituel de cet orifice.
Voici la description que donne M. Courty (1) de cette couche interne, dans son traité pratique des maladies de l’utérus.
« Le plan profond ou intérieur est le plus facile à déterminer, du moins après l’accouchement.
k « Il est formé de deux muscles orbiculaires, ou de faisceaux musculaires disposés en courbes concentriques qui convergent à droite et à gauche, autour de l’orifice des trompes, comme aufourd’un point central, et auxquels Ruysch avait attribué, avec le nom de cletrusor placentæ , la fonction de décoller le délivre.
« Mentionnés depuis par Weitbrecht, ils ont été bien décrits et figurés par Mme Boivin. Au niveau de l’isthme qui fait communiquer la cavité du corps avec celle du col, ce plan est formé de simples faisceaux annulaires s’entrecroisant à angle aigu et constituant un agent constricteur qui peut rendre compte de l’occlusion de l’utérus pendant et hors le temps de la gestation. »
La muqueuse de l’utérus est intimement unie à la tunique musculeuse avec laquelle elle est immédiatement en contact, sans interposition de tissu conjonctif, et dont il est impossible de la séparer.
Elle s’en distingue cependant par sa couleur plus claire.
Elle diffère pour le corps et le col.
(1) Courty, traité pratique des maladies de l’utérus. Paris, 1872.
Muqueuse du corps, — La muqueuse du corps est d’un blanc rosé, dans l’état de vacuité, son épaisseur, d’après M.Sappey, qui l’a étudiée sur un grand nombre de femmes, est de 1 millimètre à 1 millimètre et demi. D’après MM. Goste et Robin elle serait de 3 à 6 millimètres.
Kôlliker lui attribue de 1 à 2 millimètres. Nous verrons plus tard les modifications qu’elle subit pendant la grossesse.
Cette muqueuse comprend une couche superficielle ou épithéliale, une couche profonde contenant les glandes, les vaisseaux et probablement des nerfs.
Cette muqueuse, d’après M. Robin, est lisse, sans villosités, formée essentiellement, à l’état de vacuité, d’une trame très-serrée de fibres lamineusss au milieu d’une matière amorphe peu abondante, et de noyaux ernbryoplastiques très-nombreux, qui lui donnent un aspect tout spécial.
On y trouve aussi des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des follicules spéciaux et un épithélium.
Les éléments du tissu lamineux sont la plupart isolés, épais, rarement réunis en faisceaux ou étalés en nappes. Le plus grand nombre est à l’état de corps fusiformes et fibro-plastiques.
Ces éléments sont disséminés dans une matière amorphe finement granuleuse, assez abondante, contenant de petites granulations, arrondies, régulières, ayant un millième de millimètre de diamètre, à contour foncé, à centre brillant et jaunâtre. Les noyaux embryoplastiques constituent la plus grande partie de la muqueuse utérine et sont tellement abondants qu’ils sont presque contigus.
Les cellules de la muqueuse utérine sont des éléments particuliers de l’espèce cellule que l’on trouve dans l’uté-
rus à l’état de vacuité, mais qui sont bien plus abondantes dans l’utérus gravide.
Ces cellules ont en général de 1 à 2 centièmes de millimètre. Elles sont sphériques ou ovoïdes et contiennent de fines granulations, qui se dissolvent dans l’acide acétique.
Ces cellules renferment un noyau sphérique, rarement ovoïde, ayant de 6 à 7 millièmes de millimètre de large, parsemé de fines granulations grisâtres.
L’épithélium se compose d’un seul plan de cellules cylindriques à cils vibratiles, qui font suite à celles des trompes et qui se prolongent jusque sur la moitié supérieure du col dont la moitié inférieure [est revêtue d’un épithélium pavimenteux.
Le mouvement des cils vibratiles se fait de l’orifice du col au fond de l’utérus.
Les glandes de la muqueuse du corps de l’utérus sont des glandes en tube extrêmement nombreuses qui sont cylindriques, rectilignes ou légèrement flexueuses.
Elles ont une longueur égale à l’épaisseur de la muqueuse et reposent sur la couche musculaire. Elles s’ouvrent à la surface de la 'muqueuse par un orifice circulaire largement évasé.
Muqueuse du col ; la muqueuse du col a une coloration plus blanche; elle est plus dense et moins épaisse.
L’épithélium, comme nous l’avons dit plus haut, est cylindrique à cils vibratiles, dans sa moitié supérieure et pavimenteux, dans sa moitié inférieure.
Les glandes sont des glandes en grappe. Selon M. Robin, elles seraient les mêmes que celles du corps, mais simplement plus larges et plus courtes ; pour d’autres, elles devraient être considérées comme de simples follicules.
M. Sappey dit avoir pu constater qu’elles se prolongent
jusqu’à la tunique musculaire et qu’elles sont beaucoup plus composées qu’on ne l’avait pensé.
« Chacune d’elles, dit-il, est constituée par un conduit qui se divise en deux ou plusieurs branches et celles-ci se subdivisent elles-mêmes pour se terminer chacune par un cul-de-sac. »
Vaisseaux de l'utérus. — Les artères utérines, branches des hypogastriques, sont les plus importantes; elles pénètrent dans les ligaments larges au niveau du col, montent le long des bords de l’utérus, s’anastomosent avec les utéro-ovariennes qui naissent de l’aorte. Elles pénètrent par les angles supérieurs de l’utérus.
Elles communiquent d’un côté à l’autre par des anastomoses nombreuses.
Elles décrivent de nombreuses flexuosités et des enroulements en tire-bouchon qui les rapprochent des artères hélicines des tissus érectiles et des corps caverneux de la verge.
Les veines se font remarquer par leur développement considérable.
On leur a donné le nom de sinus -utérins pendant la grossesse. Elles sont dépourvues de valvules et largement anastomosées.
Elles forment quatre troncs ; deux inférieurs qui suivent le trajet des artères utérines et vont se jeter dans les veines hypogastriques, deux supérieurs qui accompagnent les artères utéro-ovariennes et vont se jeter, à droite, dans la veine cave inférieure, à gauche, dans la veine rénale gauche.
Les lymphatiques dont l’origine est, soit dans la muqueuse, soit dans la paroi musculaire, ont été bien étudiés
par Cruveilhier pendant la grossesse et après l'accouchement; ils offrent un volume considérable.
Ils se divisent en deux groupes : Ceux du col qui se rendent dans les ganglions pelviens et ceux du corps qui vont aux ganglions lombaires.
Les nerfs proviennent du plexus hypogastrique et du plexus ovarique.
Ils pénètrent, avec les artères, dans la tunique musculaire à laquelle ils semblent spécialement destinés (Sappey).
Les tubes nerveux qui les forment sont dépourvus de myéline.
MODIFICATIONS QUE L’UTÉRUS SUBIT PENDANT LA GESTATION, AU POINT DE VUE DES ÉLÉMENTS ANATOMIQUES.
Pendant la grossessse l’utérus augmente de volume; il s’bypertropbie.
D’après Meckel il devient vingt-quatre fois plus volumineux et d’après Tarnier vingt fois plus pesant qu’à l’état de vacuité.
Pendant les cinq premiers mois, les parois s’épaississent en même temps que la cavité se dilate ; mais pendant les quatre derniers elles s’amincissent (Kolliker).
A cette hypertrophie participent tous les éléments de l'utérus. Les fibres musculaires, les vaisseaux sanguins et lymphatiques, la muqueuse qui se transforme complètement et présente une organisation nouvelle.
Des changements s’effectuent dans toutes les couches qui le composent; mais c’est surtout la tunique musculeuse qui subit l’augmentation de volume la plus considérable et qui prend la plus grande part à l’accroissement de l’utérus.
C’est elle qui subit les modifications les plus importantes. Frey (1), s’exprime ainsi à ce sujet :
« Dans la grossesse, la masse de l’utérus augmente considérablement. Cette augmentation porte principalement sur les couches musculaires et consiste comme l’indique l’analyse microscopique, en un développement très-notable des fibres cellules contractiles qu’on peut alors isoler trèsfacilement.
Ce développement est accompagné au commencement de la grossesse du moins, d’une prolifération de ces mêmes fibres-cellules. »
D’après Kôlliker(2), les phénomènes qui concourent à produire cette augmentation de volume sont : l’accroissement du volume des éléments déjà existants, de telle sorte que les fibres-cellules contractiles deviennent environ sept à onze fois plus grandes et deux à sept fois plus larges ; et dans la formation d’éléments musculaires nouveaux qui s’observe surtout pendant la première moitié de la grossesse et dans les couches internes de la tunique musculeuse où l’on trouve de jeunes cellules, présentant toutes les formes transitoires aux fibres cellules de la plus grande dimension.
On en trouve aussi dans la couche externe. Aran (11)
(1) Frey. Traité d'histologie et d’histochimie traduit par Spillmann.
(2) Kolliker. Eléments d’histologie humaine, traduction de Marc Sée.
(3) Aran. Leçons cliniques sur les maladies de l’utérus et de ses annexes (hôpital Saint-Antoine).
Fauquez
dit de même, en parlant de la trame musculaires de l’utérus :
« Les fibres qui la constituent s’hypertrophient et, suivant toute probabilité, il s:en ajoute de nouvelles; en sorte que l’utérus qui, dans l’état de vacuité, parait être formé d'un tissu fibreux ou, si l’on veut, d’un tissu musculaire élémentaire, tassé, serré, et à peine reconnaissable, se transforme peu à peu, dans l’état de gestation ; et, à mesure que cet état progresse, en un tissu véritablement musculaire, fortement développé. »
M. le professeur Sappey (1) partage cette manière de voir :
« Sous l’influence de la grossesse, dit le savant anatomiste, elles acquièrent une longueur six ou huit fois plus grande et une épaisseur proportionnelle. En même temps qu’elles s’hypertrophient, elles se multiplient. Ce double phénomène nous explique l’énorme accroissement de l’utérus, dont le poids après l’accouchement égale vingt ou vingt-cinq fois celui qn’il offre dans son état le plus habituel.
Ces fibres diffèrent du reste très-notablement.
Entre celles qui n’existent qu’à l’état d’ébauche, et celles qui ont acquis leur plus grand développement, on trouve toutes les dimensions intermédiaires, non-seulement dans la première moitié, mais jusqu’à la fin de la grossesse. »
Il n’admet pas l’opinion de Kolliker, qui prétend que la génération des fibres nouvelles s’arrête au sixième mois. Il a trouvé chez la femme récemment accouchée des fibres musculaires à toutes les périodes de leur évolution.
« Aussi longtemps, écrit-il, que l’enfant habite la cavité utérine, ce phénomène de génération continue. »
(1) Sappey. Anatomie descriptive, t. IV, Paris, 1874.
M. Robin n’admet pas la formation de fibres nouvelles. Dans son cours professé à l’Ecole de médecine en 1874, il dit que, dans le cas de grossesse, il n’y a pas production de fibres nouvelles, mais seulement augmentation du volume des fibres préalablement existantes.
M. Gontier, interne des hôpitaux, qui a recueilli et publié ce cours dans le journal Y Ecole de Médecine , insiste sur ce point en disant :
« Pendant la grossesse, la structure de l’utérus reste la même que dans l’état de vacuité ; mais elle devient bien plus apparente.
« Chaque fibre-cellule acquiert un volume quatre ou cinq fois plus considérable que celui quelle avait auparavant et arrive à son développement complet.
« Chaque fibre-cellule s’accroît graduellement ; mais il y a toujours juxta- position entre les fibres cellules.
« Ainsi que je vous le disais plus haut, il y a augmentation du volume de chaque cellule et non augmentation du nombre de ces éléments.
« Il y a hypertrophie et non hypergénèse, »
La muqueuse subit, elle aussi, d’importantes modifications, à partir du moment où l’œuf fécondé va arriver dans la matrice.
« Même avant l’entrée de l’ovule dans la cavité utérine, dit Frey (1), la muqueuse devient plus épaisse, plus molle, plus vascularisée, ses éléments fibreux prolifèrent, ses culs-de-sac glandulaires prennent une extension très-considérable et deviennent trois ou quatre fois plus longs qu’ils ne l’étaient primitivement; la muqueuse elle-même se détache de la face interne de l’utérus et recouvre l’ovule; on la désigne alors sous le nom de caduque. »
(! ) Frey. Loc. cit
Huit jours après la conception, la muqueuse est déjà devenue plus épaisse, elle a 4 à 6 millimètres ; elle est plus molle, plus lâche, plus rouge, ses plis sont plus saillants et la limite qui la sépare du tissu musculaire est plus distincte (Kolliker).
Ses vaisseaux sont dilatés et le tissu conjonctif qui entre dans sa composition est considérablement augmenté de volume ; cette muqueuse hypertrophiée, adhérente à l'utérus, forme ce qu’on appelle la caduque vraie, sauf dans la portion qui répond à l’insertion de l’œuf, où elle forme la caduque inter-utéro-placentaire, des bords de laquelle nait la caduque réfléchie qui entoure l’œuf à mesure qu’il se développe.
Les vaisseaux sanguins et lymphatiques prennent part à l’hypertrophie.
L’appareil vasculaire se développe; les artères, les capillaires et principalement les veines s’élargissent; mais c’est surtout sur le système musculaire de ces vaisseaux que porte la transformation.
Des éléments musculaires nouveaux s’ajoutent à ceux qui existent déjà dans les tuniques externe et moyenne et se développent dans la tunique interne.
Cette transformation des vaisseaux explique l’activité plus grande de la nutrition imprimée à la muqueuse et au tissu musculaire.
Les transformations dont nous venons de parler, jusqu’à présent, se rapportent principalement au corps de l’utérus.
Mais le col subit de son côté des modifications très-importantes qu’il est indispensable de connaître.
Un des premiers phénomènes qu’il est permis de constater, dès le début de la grossesse, est le ramollissement du col utérin qui s’effectue dans les premières semaines de la gestation. Ce ramollissement débute par le museau de
tanche et gagne peu à peu jusqu’à la base du col qui se trouve ramollie vers la fin de la grossesse. Cette modification imprimée au col par la grossesse, très-bien étudiée et exposée dans ses leçons cliniques par notre savant maître i\J . le Dr Cbéron, médecin de l'hospice Saint-Lazare, est due à l’oedème produit par la congestion exagérée de tout l’appareil génital, au début de la grossesse, congestion due ellemême à la paralysie des centres d innervation vaso-motrice et par la compression exercée sur les vaisseaux, notamment sur les veines, par le développement du produit de la conception qui comprime l’isthme et gêne considérablement la circulation en retour.
Pour M. le professeur Stolz de Strasbourg (thèse inaugurale, 1826), le ramollissement commencerait par la base. Mais alors, comment expliquer, au moyen de cette manière de voir, la dépression et la sensation particulière perçue par le sommet du doigt indicateur, lorsqu’on pratique le toucher vaginal chez une femme enceinte, même chez une primipare; ce qui devient au contraire très-facile à comprendre, si l’on admet que le ramollissement commence par la partie inférieure.
Un autre changement dans l’état du col se produit au moment de l’accouchement; c’est f effacement du col. Mais, bien que MM. Dubois et Pajot expriment ainsi leur opinion sur le mode de cet effacement :
« L’œuf ne fait pas disparaître le col en s’engageant dans sa cavité, comme on l’a dit et comme on le répète encore aujourd’hui; en d’autres termes, le col s’efface à la fin de la grossesse, comme conséquence de son ramollissement et du développement du segment inférieur de l’utérus; la pénétration de l’œuf dans sa cavité n’est qu’un phénomène secondaire. »
Comme il est permis de le considérer, sinon comme fai-
sant partie du début du travail, du moins comme le précédant de très -peu, nous ne nous y arrêterons pas plus longtemps.
MODIFICATIONS DE CES MÊMES ÉLÉMENTS AUSSITOT APRÈS L’EXPULSION DU PRODUIT DE LA CONCEPTION.
Autrefois on attribuait le retour de l’utérus à son volume primitif à la rétraction des tissus.
Les travaux des histologistes, M. Robin en France, Hamilton en Angleterre, Frey en Allemagne, ont détruit cette opinion et ont jeté un jour nouveau sur les modifications réelles que subit cet organe après l’expulsion du produit de la conception.
Aussitôt après l’accoucbement, les éléments anatomiques qui entrent dans la composition de l’utérus subissent des modifications qui ramènent cet organe à un état voisin de celui qu’il présentait avant la conception.
Ces éléments subissent la dégénérescence graisseuse complète et à peu près également partout.
L'utérus, sous l’influence de cette transformation, devient friable et le tissu qui entoure les fibres se résorbe.
Ces dernières se décolorent, deviennent d’un jaune sale, se détruisent peu à peu et, après être devenues plus propres à l’élimination, disparaissent, absorbées ou rejetées avec les lochies, hors de la cavité de la matrice. Les vaisseaux se dégorgent, les sinus s’affaissent, la trame musculaire hypertrophiée revient à son état primitif. L’uterus
subit ce qu’on appelle l’évolution rétrograde ou involution.
Ce retour vers l’état primitif porte principalement sur les éléments contractiles de la tunique musculaire et s’opère par la transformation graisseuse de ces éléments.
Lorsque l’utérus a repris son volume normal, on peut observer les éléments d’un tissu utérin nouveau.
Voyons maintenant comment s’opère la dégénérescence graisseuse.
Scanzoni (1), dans son Traité sur la métrite chronique, décrivant le retour de la matrice à son état normal, s’exprime ainsi :
« Tout le monde sait que les contractions utérines ne cessent pas après l’expulsion du placenta. Il nous serait facile de prouver par l’étude des symptômes que ces contractions persistent longtemps après et même souvent avec une grande intensité.
« La première conséquence de la rétraction des fibres musculaires, dans l’état puerpéral, porte sur le rétrécissement du calibre des vaisseaux qui se trouvent dans l'épaisseur du tissu utérin. Ce rétrécissement a pour la nutrition de Torgane d’autant plus d’importance qu’il se produit subitement et fait de rapides progrès dans les premiers jours qui suivent l’accouchement. Et, à la vérité, on voit, à l’observation microscopique, un changement dans les fibres musculaires, les premiers jours déjà.
« Cechangements’expliqueparle défaut de nutrition provenant de la diminution dans la quantité de sang amené à l’organe et consistant dans la dégénérescence graisseuse. »
(l) Scanzoni. De la métrite chronique, traduction de Siffermann.
Robert Barnes (1) dit aussi en parlant du retour de l’utérus à son volume primitif après raccoucbement :
« Le mécanisme de ce changement est double; il consiste dans une contraction active et tonique de la fibre musculaire qui diminue le volume de l'organe et exprime des vaisseaux tout le sang superflu, dans une absorption et une excrétion.
« Ce tissu solide devenu inutile se convertit d’abord en une graisse granuleuse qui se résorbe et est excrétée par les glandes. »
Aran (2) écrit sur le même sujet :
« Pour cela (retour de l’utérus à son volume normal) il faut un travail particulier en sens inverse du précédent (hypertrophie) ; il faut que les vaisseaux se dégorgent, que les sinus s’affaissent; mais il faut plus encore; il faut que parallèlement s’accomplisse un autre travail qui a pour but de faire revenir la trame musculaire développée, hypertrophiée, à l’état rudimentaire primitif.
« Vous savez que ce travail, qui porte le nom d’évolution rétrograde et qui a été si bien étudiée en Allemagne et en Angleterre, s’opère par une transformation graisseuse des fibres musculaires qui les ramène à une forme élémentaire, très-favorable à l’absorption. »’
Pour Heschl, l’utérus subit une dégénérescence si complète, qu’il ne reste pas une seule des fibres qui le composaient avant l’accouchement.
Jenks, qui a examiné l’utérus après l’accouchement, est d’accord avec les histologistes qui émettent l’opinion que la reproduction du tissu musculaire se fait au milieu de la prolifération et de la division des cellules du tissu conjonc-
(t) Robert Barnes. Traité clinique des maladies des femmes, 1876. (2) Aran. Loc. cit.
tifen constituant des cellules indifférentes ou embryonnaires qui se transformeront ensuite en fibres musculaires lisses. En aucun point de l’utérus il n’a trouvé trace du tissu musculaire précédent.
M. le professeur Robin n’admet en aucune façon la disparition des fibres cellules et la formation d’une nouvel-le couche musculaire. Selon lui, la résorption des granules graisseux se fait seule, et on peut suivre très-exactement le retrait granuleux des fibres cellules dont la substance se résorbe molécule à molécule.
La muqueuse utérine subit des modifications importantes étudiées par le savant histologiste français Ch. Robin, à qui nous sommes redevables de ce que nous connaissons sur ses transformations pendant la grossesse et après l’accouchement.
Pendant la grossesse, il s’est déjà formé une muqueuse nouvelle destinée à remplacer celle qui va disparaître.
Elle se développe entre la caduque et la couche musculeuse.
Elle est très-mince et possède, au moment de l’accouchement, 1/2 millimètre d’épaisseur (Ch. Robinj.
La caduque réfléchie, nous le savons, suit l’œuf dans son développement.
Quant à la caduque vraie, elle s’amincit progressivement, par suite du développement du fœtus, ses vaisseaux diminuent de volume et, par suite, sa nutrition est entravée.
Elle n'a plus, au moment de l’expulsion du fœtus, que 1 millimètre au lieu de 5 ou 6 qu’elle avait vers le quatrième mois (Ch. Robin).
Tous ses éléments subissent la dégénérescence graisseuse. Ils s’infiltrent de granulations graisseuses jaunâtres, et enfin elle est expulsée avec le produit de la conception.
La partie de l’ancienne muqueuse qui constitue la mu-
queuse inter-utéro placentaire ou sérotine ne devient pas caduque et ne s’élimine pas après l’accouchement. Son épithélium hypertrophié est entraîné avec le délivre ainsi qu’une petite portion de sa couche superficielle.
La surface d’implantation du placenta diminue d'étendue par suite du retrait de l’utérus, mais augmente d’épaisseur. De circulaire, elle devient ovale et forme, d’après M. le professeur Hobin, une couche épaisse, rugueuse, comme tuberculeuse ou irrégulièrement mamelonnée, à la surface de laquelle on aperçoit des orifices vasculaires bouchés par des caillots fibrineux bruns ou rougeâtres ou un peu décolorés.
Ce sont ces sinus oblitérés par des caillots qui lui donnent cet aspect mamelonné qui s’efface peu à peu à mesure que la muqueuse nouvelle se développe et vient les recouvrir en se fondant avec elle.
Cette nouvelle muqueuse est représentée par une couche d'un gris rougeâtre, friable, s’écrasant sous les doigts. Elle est très -vasculaire, dépourvue de glandules et sans épithélium.
Elle se développe, comme nous l’avons dit tout à l’heure, entre la caduque et la couche musculaire.
Elle se recouvre peu à peu d’épithélium d’abord à cellules polyédriques qui devienennt prismatiques, puis enfin se couvrent de cils vibratiles.
Les glandes apparaissent vers le dix-huitième jour, dit Joulin (1).
La consistance de cette membrane, dit ce dernier, qui s’est inspiré du mémoire de M. Charles Robin (2), n’a pas augmenté d’une manière très -notable , elle peut encore être enlevée par le raclage.
(1) Joulin. Traité complet d’accouchements, 1867.
(°2) A. Robin. Méin. de l’Acad. de méd., t. XXV, 1861.
Sa trame est composée dê corps fusiformes, généralement courts, entre-croisés dans toutes les directions. Ces éléments sont plongés dans une matière amorphe, abondante, trèsmolle et parsemée de nombreuses granulations graisseuses dont le volume varie d’un sujet à l’autre. Cette trame est parcourue par de nombreux capillaires contenant, pour la plupart, beaucoup de leucocytes dans leur intérieur. 11 est facile de détacher des vaisseaux qui passent dans le tissu contractile, les fibres musculaires qui forment une couche circulaire autour de ceux dont le diamètre dépasse 0,04.
Au trentième jour, la consistance de la muqueuse est. encore faible, elle s’enlève encore par le raclage, et ce n’est que vers le soixantième jour que son organisation est assez avancée pour qu’on ne puisse plus en séparer que de minces lambeaux.
Les capillaires qui l’animent augmentent progressivement de volume, et sa teinte passe au gris blanchâtre, dont la nuance diffère du gris rougeâtre du tissu musculaire.
La matière amorphe est parsemée de noyaux ernbryoplastiques et de corps fusiformes.
Elle est, en outre, parsemée de granulations moléculaires et de granulations graisseuses.
Lorsque l’évolution de la nouvelle muqueuse est complète, elle se confond habituellement avec celle du col sans traces de séparation.
Cependant Raciborski a noté que, dans plusieurs cas, il existe sur le point de réunion des inégalités imitant, en quelque sorte, une reprise faite dans une étoffe de laine.
Les veines et la majeure partie des capillaires subissent aussi la dégénérescence graisseuse après avoir cessé probablement depuis longtemps d’ètre perméables au sang par
suite de la contraction de l’utérus (Naegelé et Grenser, traduction d’Aubenas, 18G9).
Lorsque le corps de l’utérus revient sur lui-même, la eonstriclion se forme d’abord à l’orifice interne du col, qui offre une certaine résistance à la pénétration. Mais l'orifice externe reste béant pendant encore longtemps.
Les lèvres du col se renversent et prennent la forme à laquelle Négrier adonné le nom de clochette.
Ce renversement, lorsque l’involution se trouve entravée ou arrêtée dans sa marche, devient le point de départ des ulcérations par régression incomplète de la muqueuse.
Celle-ci ne devient pas caduque; elle n’a donc pas besoin de se régénérer.
Le col se trouve toujours diminué de longueur; il est mou, flasque, violacé.
TERME NORMAL DE LA RÉGRESSION COMPLÈTE DE L’UTÉRUS APRÈS L’ACCOUCHEMENT.
La période qui s’écoule entre la terminaison de l’accouchement et le retour de la matrice à son état primitif constitue la période d’évolution rétrograde de l’utérus ou involulion utérine.
Il est important, au point de vue pathogénique, de savoir combien de temps dure cette involution.
Les opinions varient à ce sujet.
Ce n’est pas seulement lorsque l’utérus a disparu dans le bassin que Linvolution est complète. Il subit encore, après-
cette disparition, d’importantes et nombreuses modifications.
« Ce qui conduit, dit M. Chenet (1), à admettre deux temps dans l’involution utérine :
« Dans le premier, l’œil et la main peuvent suivre le retrait graduel de l’utérus ;
« Dans le second, des modifications internes s’accomplissent encore dans la substance même de l’organe, mais sans que nous puissions les apprécier autrement que par des examens nécroscopiques. Dans cette seconde période nous ne voyons rien ou presque rien sur le vivant ; mais son étude n’en est pas moins fort importante. Elle jette un jour très-grand sur les affections utérines observées beaucoup plus tard. »
Smellie dit que la matrice revient à son volume normal du dix-liuitième au vingtième jour après l’accouchement et que la terminaison de l’écoulement lochial coïncide avec ce retour.
D’après Mme Boivin, trente à quarante jours sont suffisants pour ramener l’utérus à son état primitif.
Wieland (2), dans sa thèse inaugurale, décrit ainsi, d’après ses observations prises sur 38 femmes (20 multipares, 18 primipares), les modifications de volume en tous sens que subit l’utérus après l’accouchement. « Aussitôt après l’expulsion des caillots qui suivent la sortie du placenta, l'utérus devenu sphéroïde, dur, résistant, est contracté ; il ne présente plus que lia 12 centimètres dans le sens vertical; 9 à 10 dans le sens transversal.
Au bout d’une demi-heure et pendant les quelques heures
(I) Chenet. De l’involution utérine et de 1’engorgement utérin, thèse de Paris, 1877.
(“2) Wieland. Sur l’évolution de l'uiérus pendant la grossesse, thèse de Paris, 1 858.
qui suivent l’accouchement, le volume augmente un peu.
Diamètre vertical, 13 à 14 centimètres.
Diamètre transversal, 11 à 12.
Mais, à partir de ce moment, il diminue graduellement de volume et, à peu de chose près, d’une manière égale.
Le deuxièmejour, on trouve que ses diamètres ont diminué de 1 centimètre à 1 centimètre et demi. Le verticales! alors souvent plus petit que le transversal.
Le troisième jour, dans la plupart des cas, il n’y a pas de changements notables, excepté chez les femmes qui ont eu, dans l’intervalle des deux examens, de fortes tranchées utérines et un écoulement lochial abondant au moment de la contraction,
J’ai observé que jusqu’au troisième jour et demi le volume du globe utérin restait stationnaire, et, pendant ce temps, il paraissait plus ou moins arrondi ; celle inaction coïncidait toujours avec l’apparition de la fluxion mammaire.
Dès la fin du quatrième jour, la rétrocession se poursuit d’nne façon régulière et continue.
La distance qui sépare la symphyse pubienne de l’utérus varie entre 6 et 7 centimètres, et ce n’est que dans les cas exceptionnels qu’elle est moindre.
Pendant chacun des jours suivants, la différence oscille entre 1/2 centimètre et 1 centimètre.
Le sixième jour, on trouve l’utérus dur; la face antérieure est moins convexe; il s’élève au-dessus du détroit supérieur de 4 ou S centimètres.
Ce n’est que le dixième jour, en général, quelquefois le onzième, qu’il a déjà disparu derrière la symphyse pubienne. Mais encore, à ce moment-là, si les parois abdominales sont minces ou éraillées, sur la ligne médiane on
peut, en recourbant les doigts en crochet, sentir le fond de l’utérus qui est descendu dans l’excavation pelvienne. »
Et, encore à cette époque, le retour de l’utérus à ses dimensions primitives n’est pas encore complet, car, d’après l’auteur que nous venons de citer, il y aurait ralentissement dans le retrait de l’utérus apres le dixième jour et on pourrait encore constater, longtemps même après l’ accouchement, trois mois, que la matrice n’est pas encore revenue à son volume primitif.
D’après Gazeaux et Jacquemier, il faudrait environ quarante jours. Cazeaux prétend que l’involution se fait beaucoup plus vite chez les primipares que chez les multipares.
D’après West, le processus de régression et d’élimination est beaucoup plus actif dans la deuxième semaine que dans la première ou dans les dernières.
Kôlliker admet que les éléments qui entrent dans la texture de l’utérus ont repris leurs dimensions premières au bout de trois semaines.
Dans ses leçons de clinique obstétricale, faites à l’hôpital des Cliniques, M. le professeur Depaul rapporte le résultat des recherches faites par un externe de son service, M. Autefage, qui les a exposées dans sa thèse inaugurale, d’où il résulte que l’utérus qui mesurait après l’accouchement :
Le 1er jour, 16 cent, à 16 cent. 1/2 de hauteur réelle,
— 12 cent. 1/2 de hauteur au-dessus du pubis,
— 12 cent. 1/2 de largeur du corps prise entre l’in-
sertion des trompes.
Etait réduit au 12® jour à 7 cent. 1/2 de hauteur réelle,
2 — 1/2 de hauteur au-dessus du pubis,
7 — 1/2 de largeur du corps.
M. le Dr Charpentier, chef de clinique de M. le profes-
seur Depaul, a contrôlé ces recherches et a noté que, pendant les dix premiers jours, le retrait de l'utérus étaitd’environ 1 centimètre par jour et que la matrice était définitivement rentrée dans l’excavation à partir du dixième au douzième jour.
D'après Naegele et Grenser, dans leur traité d’accouchements, l’opinion de Heschl serait celle-ci : La transformation graisseuse ne commence pas avant le quatrième ou le sixième jour; elle débute à peu près en même temps dans tous les points de l’organe, tout au plus le col persiste-t-il pendant quelques jours de plus, dans l’état qu’il présentait immédiatement après l’accouchement; un peu plus tard on constate que la dégénérescence est plus avancée dans les couches internes que dans les externes.
Pendant la quatrième semaine, on observe habituellement dans le corps de la matrice les premiers rudiments d’une formation nouvelle de substance utérine. On voit apparaître, dans la couche extérieure, des noyaux puis des cellules; celles-ci s’allongent en fuseaux et prennent peu à peu la forme de fibre musculaire. C’est le tissu utérin nouveau.
Heschl établit que la dégénérescence graisseuse et l’absorption de la structure musculaire ancienne n’est pas terminée avant la huitième semaine.
Nous avons vu dans le chapitre précédent que M. le professeur Robin n’accepte pas cette théorie, admise généralement en Angleterre et en Allemagne, de la rénovation complète de l’utérus par dégénérescence graisseuse.
Jenks admet, comme Heschl, que la rénova lion a lieu de l’intérieur à l’extérieur et que l’accomplissement de ce travail a lieu vers la cinquième semaine après l’accouchement.
Holtz lui assigne un mois ;
Velpeau, de cinq à huit semaines;
Du gués, deux mois.
Joulin dit aussi : « La diminution de volume de l’utérus suit naturellement une marche progressive, mais cette marche est parfois assez irrégulière ; lente au début, elle est plus active vers le cinquième jour.
Chez les pluripares, l’organe revient plus lentement sur lui-même que chez les primipares.
On a parfois de la peine, chez ces dernières, surtout lorsqu’elles ont un certain embonpoint, à sentir, après neuf jours, le fond de l’utérus au -dessus du détroit supérieur. Il peut être accessible encore au bout de quinze jours chez les pluripares. Cependant, ce n’est qu’au bout do six semaines environ que l’organe a repris son volume normal. »
11 résulte des diverses opinions que nous venons de citer qu’on ne peut considérer l’utérus comme revenu à ses dimensions normales que de la cinquième à la huitième semaine après l’accouchement.
M. Robin, du reste, dit qu’il faut environ soixante-cinq à soixante dix jours, à partir du jour de l’accouchement, pour que la muqueuse ait achevé de se régénérer.
D’après lui, toujours, « c’est seulement à partir du neuvième jour qu’on trouve des cellules épithéliales à la surface de la muqueuse utérine en voie de se régénérer; mais elles ne constituent pas une couche continue.
On les rencontre, çà et là, isolées en petits groupes de cinq à six.
Ce n’est, dit-il, qu’à compter du vingt au vingt-cinquième jour, et même plus tard, que l’épithélium à cellules polyédriques forme une rangée superficielle continue ou à peu près, à la surface de la trame.
L’épithélium ne devient prismatique qu’assez tard, car, chez une femme, morte quarante-deux jours après l’accou-
Fauquez. 3
chement, l’épithélium était encore formé de cellules polyédriques.
Quant au col, M. le professeur Stoltz, de Strasbourg, dans sa thèse, où il a si bien étudié les modifications du col après l'accouchement, dit que, trente jours après, cette portion de l’utérus a repris le plus ordinairement la longueur quelle avait avant l’accouchement.
L’opinion de Joulin est celle-ci:
« Vers le troisième jour, la muqueuse cervicale qui remplit presque entièrement la cavité du col est mollasse, tomenteuse et forme des plis verticaux assez marqués.
Les plis de l’arbre de vie reparaissent ; le col qui a subi une diminution de longueur ne mesure pas plus de 5 à 6 millimètres et sa circonférence est inégale.
Progressivement le col acquiert plus de fermeté, et, vers le dixième jour, le doigt pénètre avec une certaine difficulté jusqu’à l’orifice interne. Vers le quinzième, les déchirures de l’orifice externe qui se sont produites sous l’influence de l’expulsion du foetus, sont cicatrisées. Au trentième jour, la forme du col est cylindrique, il n’a pas encore repris son volume définitif. L’orifice inférieur est transversal et irrégulier, ses bords sont déchiquetés, et les lèvres un peu molles peuvent encore être écartées ; il n’a repris sa forme définitive que six semaines ou deux mois après l’accouchement, et reste plus volumineux que chez les multipares. »
C’est donc, pour le col comme pour le corps de l’utérus, une période de cinq à huit semaines qui est indispensable pour que les éléments dont ils sont formés et qui ont subi pendant la gestation une hypertrophie si considérable et des modifications si importantes, puissent revenir à leur état primitif comme texture et comme volume.
C’est pendant cette période qu’il est nécessaire d’écarter
toute circonstance susceptible d’apporter un trouble quelconque dans l’accomplissement de l’involution utérine, trouble sur les conséquences et les causes duquel nous allons nous étendre dans les chapitres suivants.
MODIFICATIONS QUE SUBISSENT LES ÉLÉMENTS ANATO- MIQUES A CET ARRÊT DEVOLUTION.
Si par une cause quelconque (nous verrons plus loin qu’il en existe de nombreuses), la marche de l’involulion utérine est arrêtée ou retardée, les éléments qui entrent dans la texture de l’utérus ne subissent pas la dégénérescence graisseuse et il en résulte évidemment la persistance de l’état hypertrophique de la matrice. N’importe quelle cause retardant ou empêchant le rétrécissement du système vasculaire de l’utérus, si développé pendant la grossesse, troublera le retour de l’utérus à son état primitif. Les veines resteront dilatées; il y aura ou un afflux de sang plus considérable ou une gêne dans la circulation de retour; la nutrition de l’organe continuera à se faire comme pendant la grossesse et il en résultera le maintien de l’organe à son état d’hypertrophie, au lieu de la dégénérescence graisseuse qui résulterait de la diminution de nutrition.
L’organe restera hypertrophié par défaut de résorption.
Simpson (1), dans ses leçons cliniques, décrit cet acte sous le nom de persistance morbide de l’état d’hypertrophie puerpérale et dit : a II y a quelques années je m’efforçai de signaler à mes confrères que parfois l’utérus met une lenteur anormale à reprendre ses dimensions primitives ; son évolution se trouve entravée ou arrêtée et l’on est, par suite, susceptible de trouver l’organe, des semaines ou même des mois après la parturition , assez volumineux encore pour qu’il puisse être un instant confondu avec une tumeur de l’utérus ou de l’ovaire. »
Il raconte que le Dr Snow-Beck décrivit à la Société Médicale de Londres en 1871, un cas dans lequel l’utérus était resté hypertrophié après l'accouchement et qu’il appelle « une nouvelle maladie de l’utérus », et il ajoute : « à l’examen microscopique de l’utérus hypertrophié, nuis dépôts inflammatoires ou hétérologues ne purent être trouvés, mais le tissu de l’organe était, dit-on, semblable, dans ses caractères histologiques, au tissu de la matrice au neuvième mois de la grossesse; excepté seulement que ses fibres musculaires constitutives étaient d’un volume plus petit ou comme celles d’un utérus au milieu de la gestation. »
Cette relation prouve, ce nous semble, assez évidemment l’absence de toute modification dans le tissu utérin et le maintien de l’état hypertrophique par suite d’arrêt dans la dégénérescence graisseuse des éléments.
West (2) n’est pas du même avis; pour lui, l’utérus resterait hypertrophié, non pas parce que la dégénérescence graisseuse ne s’opérerait pas, mais parce que les produits de cette dégénérescence ne seraient pas éliminés, sous l’influence d’une cause quelconque.
(1) Simpson. Leçons clin, obstélr. et gynécol., trad. Chantreuil.
(“2) West. Leçons sur les maladies des femmes, traduites par Ch. Mauriac.
Voici, du reste, comment il s’exprime à ce sujet :
« Cet accroissement de volume de l’utérus n’est pas du simplement à l’arrêt de ses contractions, à un flux insolite de sang dans ses vaisseaux, ni à l’infiltration de produits inflammatoires dans sa substance, bien que ces causes puissent y contribuer à un plus ou moins haut degré; il se rattache surtout à l’interruption de ces changements qui doivent se produire après la délivrance et dont le microscope nous a fait comprendre jusqu’à un certain point la nature. »
Plus loin, parlant de la dégénérescence graisseuse des éléments du tissu utérin, il dit : « L’invasion d’un travail inflammatoire semble interrompre ces processus ; quoique la dégénérescence graisseuse des tissus se continue, l’élimination des matériaux inutiles ne s’accomplit qu’imparfaitement. D’un autre côté, les éléments du nouvel utérus aussitôt produits subissent eux aussi la dégénérescence graisseuse, et l’organe, longtemps après que la période active de la maladie a cessé, reste augmenté de volume et formé d’un tissu inapte aux processus physiologiques de la conception et de la grossesse. »
Cette manière de voir peut avoir sa raison d’être justifiée aux yeux de l’auteur.
Cel arrêt d’involution surprenant l’ utérus en pleine dégénérescence graisseuse et ne lui permettant pas d’éliminer les produits de cette dégénérescence explique assez bien l’hypertrophie persistante de l’organe, car, d’après Rindfleisch, la dégénérescence graisseuse consisterait en une décomposition d’une sorte d’amalgame de graisse et de corps protéiques, existant dans les cellules à l’état normal. La graisse et les substances protéiques, une fois séparées, demanderaient un espace plus considérable, d’où augmenta-
lion de volume de tout organe envahi par la dégénérescence graisseuse.
Malgré cela nous nous rangeons plutôt du côté de l’opinion de Simpson, partagée par un grand nombre d’auteurs :
Nous pouvons, du reste, citer à l’appui de notre manière de voir, le passage suivant que nous empruntons au Traité des maladies de l’utérus de M. le professeur Courty :
« Le Dr West ne paraît pas donner une idée très-juste de cette hypertrophie par défaut d’involution. Les éléments du tissu propre de Tutérus, dit-il, étant devenus gras et n’étant qu’incoraplètement résorbés, ceux qui sont destinés à les remplacer devenant également gras, l’utérus ne se réduit pas de volume et reste impropre, par cette altération de texture à la conception et à la grossesse. Or, c’est justement le contraire qui arrive. Les éléments de l’utérus ne subissent pas les modifications propres à en faciliter la résorption. Il n’y a pas altération de l’utérus, mais persistance dans le nombre et le volume de ses éléments textulaires.
Il n’y a pas de transformation adipeuse de la matrice; il y a hypertrophie de cet organe, c’est-à-dire excès de volume par excès de nutrition, ou plutôt par un défaut de résorption qui équivaut à un excès d’assimilation. »
Toutes les causes d'arrêt d’involution, comme nous le verrons plus loin, lorsque nous traiterons le chapitre qui y sera consacré, ayant pour effet d’augmenter et non d’enrayer la nutrition de l’organe, auront évidemment pour résultat d’arrêter la dégénérescence graisseuse qui ne s’explique que par un défaut de nutrition des éléments anatomiques.
Nous conclurons donc, en disant que l’arrêt du processus invoiutif transforme l’hypertrophie physiologique de l’uté-
rus en une hypertrophie pathologique, par suite du défaut de transformation graisseuse des éléments hypertrophiés.
ÉTIOLOGIE DE L’ARRÊT D’INYOLüTION.
Les causes qui, après l’accouchement et surtout après l'avortement, arrêtent ou retardent 1? marche de l’involution utérine sont nombreuses.
Nous allons les examiner en plaçant en première ligne celles qui nous paraissent avoir la plus grande importance.
Nous savons que l’utérus qui, au moment de l’accouchement, est arrivé à son plus haut degré de développement et qui a généralement une hauteur de 20 à 22 centimètres environ au-dessus des pubis (Wieland), immédiatement après l’expulsion du fœtus et des caillots dont la matrice se débarrasse après la sortie du placenta, subit, grâce à ses contractions, un retrait en rapport avec l’énergie de ces dernières.
Ces contractions de l’utérus ont pour effet de diminuer le calibre des vaisseaux qui cheminent dans l’épaisseur du tissu utérin. Sous l'influence du rétrécissement du système vasculaire, la nutrition se trouve altérée, et la conséquence de cet état de choses est la diminution de volume de l’utérus par évolution rétrograde, ainsi que nous l’avons vu
dans le chapitre qui traite des modifications que subissent les éléments du tissu utérin après l’accoucbement.
Or, quelle sera la cause prédominante qui s’opposera à la diminution du calibre des vaisseaux, qui maintiendra les veines dilatées, et par conséquent mettra un obstacle ou tout au moins une entrave à l’involution utérine? Ce sera, ce nous semble, l’inflammation.
« Le résultat d’une inflammation qui succède à une fausse couche ou à un accouchement, dit West, c’est d’arrêter le processus d’involution par l’intermédiaire duquel la matrice doit revenir en quelques semaines au volume et aux autres conditions qu’elle présentait avant la grossesse. »
Cette inflammation sera représentée, au premier rang, par la fièvre puerpérale qui débute ordinairement dans les quatre premiers jours qui suivent l'accouchement et qui, en dehors de la contagion, peut succéder, soit à un avortement, soit à un accouchement lonar et laborieux, surtout chez les primipares, ou ayant entraîné l’application du forceps ou des manœuvres obstétricales, toutes choses qui font subir à l’utérus un traumatisme, soit simplement à la plaie résultant de la séparation du placenta qui laisse à nu les nombreux sinus veineux et crée ainsi autant de portes ouvertes à l’inflammation.
Cette fièvre puerpérale peut affecter trois formes : la métro-péritonite, la phlébite et la lymphangite.
La métro -péritonite agit plus directement sur l’organe. Le tissu de l’utérus perd de sa consistance, est ramolli. Le tissu cellulaire interposé entre le péritoine et l’utérus est fortement injecté et hyperéinié.
La phlébite survenant après l’accouchement et, tout aussi bien, après l’avortement, peut être cause de l’arrêt dévolution par obstacle à la circulation en retour ou par propagation de l’inflammation.
La lymphangite dont l’effet est d’empêcher la résorption du tissu utérin dégénéré, résorption à laquelle il n’est pas douteux que les vaisseaux lymphatiques participent pour une large part. La production de la lymphangite s’explique facilement lorsqu’on considère que l’accouchement laisse toujours la surface d'insertion du placenta dénudée, le col plus ou moins lésé et qu’en ces points, si riches en lymphatiques, sont autant de portes d’entrée à l’inflammation, c’est-à-dire à la lymphangite qui se propage rapidement à tout le système lymphatique péri-utérin dont les anastomoses sont si nombreuses.
Les inflammations de voisinage, ligaments larges, ovaires, trompes, etc., agiront de même par propagation ou par empêchement mécanique de la circulation.
Tous les auteurs qui ont étudié cette question si intéressante de l’involution de l’utérus après la grossesse, sont d’accord pour attribuer à l’inflammation une importance de premier ordre parmi les causes de l’arrêt de cette involution.
Nous citions tout à l’heure l’opinion de Ch. West sur ce sujet; dans ses leçons, nous trouvons le passage suivant encore plus explicite :
« A l’autopsie d’une femme morte d’inflammation utérine, après l’accouchement, la première chose qui attire votre attention sera l’énorme volume de la matrice. Après quatre ou cinq jours, vous trouverez cet organe aussi gros qu’il l’est, dans les conditions normales, 34 ou 36 heures après le travail.
Cet accroissement de volume de l’utérus n’est pas dû simplement à l’arrêt de ses contractions, à un afflux insolite de sang dans ses vaisseaux ni à l’infiltration de produits inflammatoires dans sa substance, bien que ces causes puissent y contribuer à un plus ou moins haut degré ; il se
rattache surtout à l’interruption de ces changements qui doivent se produire après la délivrance et dont le microscope nous a fait comprendre jusqu’à un certain point la nature. »
Le même auteur qui paraitavoir étudié à fond la question, dit qu’il n’est pas besoin d’une inflammation susceptible d’entrainer la mort ou de causer de vives souffrances pour arrêter la marche de l’involution utérine.
Simpson, dans ses cliniques, cite l’observation d’une dame qui, après un accouchement prématuré, à la campagne, avait eu une grave attaque de fièvre puerpérale.
On l’avait crue atteinte d’une tumeur.
La sonde utérine prouva que la prétendue tumeur n’était autre chose qu’un développement de l’utérus.
L’allaitement a été regardé par Scanzoni particulièrement, comme une cause importante du prompt retour de l’utérus à son volume normal.
« Notre propre expérience, dit-il, nous a convaincu que rien n’exerce sur le retour de l’utérus une influence plus heureuse que l’allaitement joint à un régime hygiénique convenable; il provoque une excitation modérée des nerfs de la glande mammaire qui, à leur tour, ont une grande influence sur la production de fortes contractions utérines; cela n’est un secret pour personne. »
Ii se montre opposé à l’avis de Holl qui, dans son traité d’accouchement, prétend que le retrait de l’utérus s’opère plus vite chez la femme qui ne nourrit pas que chez celle qui allaite son enfant.
Il va même jusqu’à attribuer la fréquence de la métrite chronique chez les femmes du monde : « à la mauvaise habitude de plus en plus répandue de ne pas allaiter ellesmêmes leurs enfants. »
En effet, l’allaitement entretenant un mouvement fluxion-
naire continuel vers les mamelles favorise la déplétion du système vasculaire de l’utérus, non-seulement parce que tout mouvement fluxionnaire vers une partie quelconque du système vasculaire amène ordinairement la déplétion dans le reste du système, mais encore etsurtout à cause de la sympathie qui relie ces deux organes, utérus et mamelles, l’un à l’autre.
On comprend ainsi que l’allaitement ait une heureuse influence sur l’involution utérine et, par conséquent, que sa suppression puisse avoir un effet contraire.
De plus, en suspendant après l’accouchement le retour de la menstruation, il éloigne la congestion et l’engorgement utérin qui l’accompagnent.
Cazeaux a remarqué que certaines femmes ont des tranchées utérines dans les premiers jours qui suivent l’accouchement chaque fois quelles allaitent leurs enfants.
Aran a trouvé sur 100 femmes atteintes d’ahection de la matrice que 70 n’avaient pas nourri leurs enfants.
Une cause fréquente et que nous avons rencontrée nombre de fois chez les malades atteintes d’augmentation de volume de l'utérus que nous avons examinées tant à la clinique libre de M. Chéron que dans le service de Saint- Lazare, est l'imprudence que commettent les nouvelles accouchées de se lever trop tôt après leur délivrance et de se livrer à des exercices faligants, avant d’avoir donné à leur utérus le temps de revenir à son volume primitif, temps que nous avons évalué en moyenne, d’après les opinions des divers auteurs qui ont étudié cette question, à six ou huit semaines.
« C’est particulièrement, dit Chomel, dans l'article sur l’inflammation de l’utérus (métrite post-puerperale) qu’il a publié dans le Dictionnaire en trente volumes, c’est, particulièrement chez les femmes qui sortent de la maison
d’accouchement neuf jours après leurs couches, et, plus fréquemment encore, parmi celles qui la quittent dès le troisième ou le quatrième jour que nous avons eu occasion d’observer cette forme de métrite. »
Rien de plus commun, nous l’observons tous les jours, que de voir les femmes du peuple et même des femmes qui pourraient se permettre le repos nécessaire après leurs couches, suivre cette funeste habitude de se lever le huitième jour, le sixième et même le quatrième. Nous avons eu l’occasion d’en interroger une qui avait eu six enfants et qui se levait après chaque accouchement le deuxième ou le troisième jour.
La marche, la fatigue, le poids de l’utérus encore hypertrophié doivent, on le comprend, favoriser la congestion de son système vasculaire, d’autant plus que les vaisseaux sont encore dilatés à ce moment-là.
Une cause qui a peut-être encore plus d’influence sur l’arrêt d’involution, c’est la reprise prématurée des rapports sexuels.
Le coït provoque l’hyperémie des organes génitaux de la femme; non-seulement, par l’irritation locale qu’il produit, mais encore par les troubles que l’excitation nerveuse apporte dans les centres vaso-moteurs de l’organe.
Les déplacements et particulièrement la rétroflexion, la rétroversion et le prolapsus, d’après Robert Barnes, sont des causes d’arrêt ou de retard dans l’involution utérine.
Us agissent par la gêne qu’ils apportent au retour du sang veineux et qui résulte des angles que font faire aux vaisseaux les déplacements ou les flexions.
Les grossesses répétées, lorsqu’elles ont lieu à intervalles très-courts, avant que l’utérus ait eu le temps de revenir complètement a son volume normal, ont une influence notable sur l’arrêt d'involution, attendu qu’après chaque
grossesse, l’organe est plus gros, plus lourd et qu'il est d’autant plus difficile pour lui de revenir à son volume primitif que les imprégnations ont été plus fréquentes et surtout plus rapprochées.
« Vers le troisième jour, dit Wieland (thèse 1858), on observe un temps d’arrêt dans la rétrocession de l’utérus et ce temps d’arrêt correspond à la fluxion mammaire. »
La fluxion mammaire serait donc d’après cet auteur une cause d’arrêt momentané du retrait de l’utérus.
Doit-on la prendre en considération dans la recherche de l’étiologie de l’arrêt d’involution, nous ne le croyons pas, cà cause de sa courte durée et de son action passagère.
« Les tranchées utérines, dit M. Chenet, dans sa thèse sur l’involution utérine et l’engorgement utérin, modifient le retrait de l’utérus par suite de la présence de caillots dans l’utérus. »
Cela se conçoit facilement; mais nous ne croyons pas qu’il soit posssible d’attribuer l’arrêt d’involution à cette cause qui n’a ordinairement qu’une durée de un jour à un jour et demi et qui disparait après l’expulsion des caillots.
Nous trouvons dans la thèse de M. Autefage (Paris 1869), citée comme cause possible du retard dans la décroissance du volume de l’utérus, la rétention d’urine.
Il conseille d’y veiller et, dans le cas où elle se produirait, de sonder la femme au moins deux fois par jour, si elle n’urine pas naturellement au moins ce même nombre de fois.
Enfin les maladies qui altèrent profondément les fonctions organiques, par la fièvre qu’elles provoquent, sont
des causes d’arrêt dans l’évolution rétrogade de la matrice .
Dans ses leçons, le Dr Ch. West cite un passage extrait du journal The Lancet , avril 1854, dans lequel leDr Snow Beck raconte qu’il trouva l’utérus d’une jeune fille accouchée depuis longtemps, et morte d’une lièvre typhoïde ayant duré sept mois, encore très- volumineux sans qu’il fût le siège d’aucune lésion ; et l’examen microscopique lui permit de retrouver très-nettement les éléments qui constituent le tissu utérin au neuvième mois de la grossesse.
Robert Barnes cite aussi comme pouvant entraver la marche de la régression utérine : la phthisie, les cachexies strumeuses et syphilitiques, les hémorrhagies après l’accouchement, en affaiblissant la tonicité musculaire et l’économie générale.
Toutes les causes que nous venons d’énumérer, sauf l’allaitement, peuvent s’observer à la suite de l’avortement comme après l'accouchement.
Mais elles sont bien plus fréquentes et bien plus graves encore après l'avortement.
D’abord, à la suite d’une fausse couche, les malades ne souffrant pas se lèvent souvent au bout de vingt -quatre heures, reprennent leurs occupations, se livrent aux soins du ménage, à des exercices fatigants ou aux plaisirs, suivant leur condition de fortune ou leur situation dans le monde, et, ce qui est bien plus grave encore, au coït ; en un mot, elles continuent l’existence qu’elles menaient auparavant, comme s’il ne leur était rien arrivé.
Pour elles, une fausse couche ne compte pas, c’est purement et simplement un accident auquel elles ne pensent plus le lendemain et non une maladie.
Et cependant il est bien plus difficile de faire revenir
l’utérus à son volume normal après une fausse couche qu’après un accouchement, bien que l’augmentation de volume de l’organe ne soit pas aussi complète que dans la grossesse à terme.
Car la dégénérescense graisseuse s’obtient bien plus difficilement sur des fibres musculaires non arrivées à leur complet développement et n’ayant pas encore atteint les conditions nécessaires à la régression complète.
La contraclilité utérine n’a pas non plus la même énergie dans des fibres musculaires qui n’ont pas encore acquis le volume quelles doivent avoir.
La muqueuse utérine n’est pas encore transformée en caduque et adhère encore fortement à l’utérus. Elle est très-riche en vaisseaux.
En outre, il peut arriver que l’œuf ait été expulsé incomplètement et qu'il soit resté dans l’utérus des fragments de placenta, toutes conditions susceptibles, on le voit, de provoquer l’inflammation de l’uterus.
M. Chenet (1), qui a si bien étudié tous les détails de l’involution utérine, dit à propos des suites de l’avortement :
« Je ne possède pas d’examen anatomique d’utérus, à la suite d'avortement, qui me permette de dire si l’iuvolution se fait aussi régulièrement qu’après un accouchement à terme. Mais j’ai pu .suivre dans quelques cas le retrait de l’utérus à la suite de fausses couches survenues à une époque assez éloignée de la grossesse, et il m’a semblé que, dans ces différents cas, le retrait était moins rapide que dans les conditions ordinaires.
« L’utérus est moins développé, il est vrai, il a moins à faire pour revenir à son volume antérieur ; mais les fibres
(1) Chenet. Loc. cit.
musculaires sont alors en pleine période de développement, tandis que dans l’accouchement à terme, ce développement est achevé et déjà l’on trouve certaines fibres musculaires infiltrées de granulations graisseuses. »
PROCESSUS DE LA MÉTRITE CHRONIQUE DANS SES RAP- PORTS AVEC L’ARRÊT D’INVOLUTION. TROIS OBSERVA- TIONS SUIVIES d’autopsie.
C’est surtout après l’accouchement que se développe la métrite chronique.
Lentement, sourdement, le plus souvent à l'insu de la malade, se fait un travail d’infiltration qui amènera plus tard une transformation profonde dans la texture de l’organe.
Chez les vierges et chez les nullipares, la métrite chronique est infiniment plus rare, et quelques caractères absents dans le premier cas, autorisent à chercher une cause différente au développement de la métrite chronique chez les femmes qui ont engendré.
L’arrêt d’involution de l’utérus est une des causes déterminantes sous l’influence desquelles peut s’établir le travail irritatif d’où résultera la métrite chronique, en admettant que l’organisme, en puissance de maladie constitutionnelle ou de diathèse, soit apte à laisser subir à l’organe utérin cette lésion de texture.
Notre savant maître, M. le Dr Ghéron, professe que les affections utérines sont de deux sortes. Les unes sont des lésions exclusivement locales, et leur domaine se limite aux troubles fonctionnels (aménorrhée , dysménorrhée , hémorrhagies), à la congestion et à l'engorgement. Les autres sont des affections qui revêtent une forme spéciale, caractérisée par la lésion ultérieure de texture comprenant le groupe des métrites et toutes les lésions qui en dérivent plus ou moins directement (ulcérations, kystes, polypes utéro-folliculaires, etc.).
Les premières peuvent se développer dans tous les organismes, et c’est principalement dans les organismes indemnes de diathèse qu’on les observe.
Quant aux secondes, les organismes atteints de maladies constitutionnelles ou de diathèses sont les seuls chez lesquels elles se présentent.
Toute affection utérine, dit le même auteur, est le résultat d’une irritation qui, transportée à la moelle, principalement à la moelle lombaire, se réfléchit sur l’utérus sous la forme d’une congestion amenée par la cessation temporaire ou permanente de l’activité fonctionnelle des centres d’innervation vaso motrice, et la souffrance de la moelle se traduit par l’apparition d’une névralgie lomboabdominale qui se révèle, soit spontanément, soit à la pression des apophyses épineuses ou des nerfs émergents.
Or. la régression incomplète de l’utérus étant une cause périphérique d’irritation spinale, une congestion permanente en est le résultat et, dès lors, l’utérus devient le siège d’un travail morbide qui, d’une part, et dans tes cas les plus rares, peut se limiter à l’engorgement ou donner lieu aune altération organique qui fera parcourir à cet organe les phases d’altération de texture qui caractérisent la métrite chronique.
Fauquez.
En effet, l’utérus atteint de congestion verra disparaître ce trouble fonctionnel, voire même les conséquences qui en résultent,, le jour où, sous l’influence d’un traitement approprié, les centres d’innervation auront repris leur tonicité première. La nature seule se charge même, le plus souvent en dehors de tout traitement, de produire ce résultat. Mais qu’une affection humorale, qu’une maladie constitutionnelle existe dans l’organisme, l’utérus, préparé par la congestion dont il est le siège, sous l’influence de la régression incomplète, devient l’organe apte à porter la manifestation de la diathèse. Et c’est par la prolifération du tissu conjonctif, qui existe à l’état embryonnaire dans cet organe, que se caractérisera la nature de l’affection utérine, qui ne sera autre que la métrite chronique ou l’un de ses dérivés.
Maintenant, arrêtons-nous à cette question. Quels sont les organismes chez lesquels s’observe surtout habituellement la régression incomplète de l’utérus après l’accouchement?
Ce sont surtout les organismes chez lesquels la vitalité s’est épuisée par des accouchements successifs répétés, chez lesquels l’utérus, surpris dans son évolution régressive par la reprise hâtive des habitudes de la vie ordinaire ou des rapports sexuels, ne peut, ab inedia dans le premier cas, db irritatione dans le second, accomplir son retour à son volume normal et à sa texture première.
Trois cas principaux peuvent se présenter et imprimer à la texture de l’utérus une modification spéciale.
Dans le premier, l’utérus reste plus développé sans subir aucune modification nouvelle dans la texture.
Dans le second cas, il se fait une résorption des éléments qui ont déjà subi la dégénérescence graisseuse et l’utérus présente, ou des parois également amincies avec une augmentation notable de sa longueur et de sa cavité, ou des
parois inégalement amincies, la résorption s’étant trouvée plus avancée en certains points.
Dans le troisième cas, ce n’est plus une régression simple des éléments anatomiques, mais bien une véritable prolifération qui donne à l’utérus une texture exclusivement musculeuse. C’est la forme à laquelle on doit réserver le nom d'hypertrophie.
Voici trois observations accompagnées d’autopsie qui démontrent le bien fondé de cette division et justifient cette manière de voir :
Que /’ augmentation de volume de l'utérus et l' agrandissement de sa cavité que l'on observe dans la métrite chronique ne sont pas , en tout point , le résultat de l'évolution inflammatoire, mais bien l'effet direct de l'arrêt d' involution apres la fausse couche ou après V accouchement.
Observation I. — Suivie d’autopsie.
La nommée Marie G..., fille de salle, âgée de 46 ans, en service à l’hospice Saint-Lazare depuis plus de dix années, bien réglée, sujette à des doulenrs s’irradiant de la région lombaire à la région liypoga trique au moment des époques, a souffert de l'utérus pendant plus de vingt ans à la suite d’un accouchement. Elle présente les traces bien manifestes de l’herpétisme.
Elle raconte qu’elle a eu des pertes blanchespurulentes, des hémorrhagies, des ulcérations du col qu’on a cautérisées au fer rouge, et un sentiment de pesanteur dans le bas-ventre augmentant d’une façon notable au retour de la période menstruelle.
Examinée quelques semaines avant sa mort, sur sa demande, alors qu’elle souffrait de douleurs dans l’bypochondre gauche, nous avions trouvé le col gros, mesurant 0,05 centimètres au cervicimètre, présentant les traces d’anciennes ulcérations siégeant sur les deux lèvres.
Au toucher les lèvres sont trouvées largement renversées en arrière, l’utérus est abaissé sur le plancher perinéo-vaginal, il est lourd à
déplacer, on le sent largement développé dans les culs-de-sac, où la pression du doigt produit une sensation douloureuse.
La palpation permet de constater que le fond de cet organe dépasse les pubis de deux travers de doigt au moins.
La sonde utérine pénètre dans un utérus largement ouvert, mesurant, du fond de la cavité au méat cervical, une longueur de 0,08 centimètres.
Un liquide muco-purulent s’écoule en petite quantité.
Nous constatons l’existence d’une métrite chronique arrêtée dans la période d’infiltration, ce que nous attribuons au calme dont jouissent les organes génitaux de la malade depuis son entrée à l’hôpital.
Un traitement, s’adressant à la névralgie lombo-abdominale d’une part et à l’utérus d’autre part est, prescrit à la malade.
Six semaines plus tard, prise de pneumonie double, elle succombe rapidement.
Nous pratiquons l’autopsie.
L’utérus se présente sous la forme d’une grosse poire inversée à gauche, d’un rouge violacé, mesurant 0,094 millimètres dans toute sa longueur, 0,07 centimètres dans toute sa largeur.
La cavité mesure 0,08 centimètres dans son diamètre longitudinal, comme pendant la vie, et 0,04 centimètres dans son diamètre transversal.
La muqueuse de la cavité utérine est mollasse, présentant, par place, un aspect desquamé. Elle présente quelques élevures, quelques inégalités, rares d’ailleurs, comparables à des granulations.
Le tissu utérinest assez ferme, d’une consistance légèrement élastique d’un gris rosé parsemé de nombreux vaisseaux béants (fig. I).
Quelques points présentent une coloration d’un blanc jaunâtre, le tissu semble moins résistant en ces parties. Soumis à l’examen microscopique, le tissu de l’organe est reconnu formé: 1° de fibres musculaires lisses ayant subi, au niveau des points de couleur blanc jaunâtre, un commencement de régression graisseuse; 2° de vaisseaux dilatés, entourés d’un manchon formé de tissu conjonctif ; 3° d’un tissu conjonctif interstitiel embryonnaire, ayant subi parfois un développement fibrillaire.
Fig. I.
L’état de Ja muqueuse, l’altération histologique du tissu utérin et des vaisseaux, en outre, les symptômes observés chez la malade et ceux antérieurs relatés par elle, nous autorisaient à porter le diagnostic de métrite chronique, mais nous avions le droit de nous étonner d’une augmentation aussi considérable du volume de l’organe utérin et de l’agrandissement de sa cavité, la forme régulière étant conservée, le parenchyme présentant à l’étude histologique les caractères que présente l’utérus en voie de régression, combinés avec un certain nombre de ceux qu’on observe dans la métrite muco-parenchymateuse chronique.
Obs. II. — Autopsie.
Marguerite D...,âgée de 24 ans, exerçant la profession de brocheuse, est couchée au lit n° 7 de la salle Sainte-Eléonore.
Cette malade assez irrégulièrement réglée a eu deux enfants , le dernier il y a 18 mois. Elle est entrée dans le service avec le diagnostic : ulcération du col.
Elle raconte qu'après être restée 3 jours au lit, après son dernier accouchement, elle a repris l’exercice de sa profession, mais qu’elle a toujours souffert du ventre depuis ce moment-là.
Elle a des pertes blanches très-abondantes.
Sont teint est pâle ; elle présente l’aspect d’une femme qui vient de faire une maladie grave. Elle est atteinte de diathèse sfrumeuse. L’examen par le toucher nous permet de constater l’existence d’un col court mais large, d’une consistance ferme , dont le méat cervical est er.lr’ouvert.
Les culs-de-sac sont libres, l’utérus est lourd et les lèvres du col viennent s’appuyer sur le plancher vaginal.
Au spéculum, le col se présente envahi par une large ulcération d’aspect lisse, modifiée sans doute par le frottement sur le plancher vaginal, et se prolongeant dans le canal cervical, duquel s’écoule un liquide purulent. La sonde utérine pénètre largement et mesure 0,076 millimètres.
Un traitement local et un traitement général sont institués.
Dix jours après son entrée, la malade est prise de fièvre typhoïde et meurt d’accidents cérébraux au seizième jour de la maladie.
L’autopsie, faite vingt heures après la mort, nous montre l’utérus d’un rouge violacé pâle, d’une longueur totale de 0,084 millimètres et d’une largeur totale de 0,048 millimètres.
La longueur de la cavité est de 0,07 centimètres et la largeur de 0,034 millimètres.
Ce qui nous frappe surtout, c’est l’aspect allongé de l’organe.
Divisé dans sa longueur, un liquide séreux rougeâtre s’écoule et la muqueuse se présente sous un aspect granulo-fongueux , rouge violacé (fig. II).
Les parois peu épaisses, mais très-également amincies, circonscrivent une large cavité. L’isthme est largement ouvert et les deux muqueuses du col et du corps sont également desquamées.
La couleur de la coupe des parois est d’un gris rosé, parsemé de points jaune clair et de coupes de vaisseaux béants.
L’analyse histologique révèle la présence de fibres musculaires lisses formant la masse des parois, les faisceaux séparés par du tissu conjonctif embryonnaire développé en tissu fibrillaire dans le voisinage des points d’un jaune clair où la régression graisseuse a atteint les éléments musculaires, ainsi qu’autour des vaissseaux
Fig. II.
Nous trouvons dans le second cas, comme dans le précédent, les éléments constitutifs de la métrite et ceux de l’involution incomplète avec les causes susceptibles de produire cette dernière affection. Nous ne saurions com prendre qu’en dix-huit mois la métrite chronique pût produire un agrandissement aussi considérable de la cavité utérine et un allongement de l’organe.
Il faut que l’utérus arrêté dans sa régression ait vu survenir la métrite muco-parencliymateuse sous l’influence de cet arrêt d’involution, d’une part, et sous l’influence de l’état constitutionnel ou diathésique, de l’autre.
Obs. III. — Autopsie.
Jeanne R..., fille de salle, âgée de 42 ans, est attachée au service de la salle Sainte-Marie depuis trois années.
Elle est irrégulièrement réglée et n’a jamais fait de fausses couches. Elle a eu trois enfants, le dernier il y a douze ans. La malade est arthritique. Elle est entrée plusieurs fois dans le service atteinte d’ulcération du col.
En 1873, elle a eu plusieurs hémorrhagies, à la suite desquelles sont survenues d’abondantes pertes blanches.
Elle souffre au moment des époques et se plaint d’une sensation de pesanteur habituelle dans le bas-ventre, accompagnée de douleurs dans i’hypochondre gauche.
Elle vient à la visite de temps en temps pour recevoir un pansement glycéro-tannique qui la soulage pour quelques jours. Le col n’est point ulcéré, il est gros et large, mesurant 0,052 millimètres au cervicimètre. Il repose sur le plancher vaginal, il est douloureux au toucher.
Les culs-de-sac sont libres, mais le corps de l’utérus peut être atteint dans chacun d’eux. Ce dernier est lourd, très-difficile à déplacer. La sonde utérine pénètre largement dans la cavité et mesure 0,072 millimètres de profondeur.
Depuis quelque temps la malade est prise de crises violentes qui revêtent la forme de l’angine de poitrine.
Ces crises se rapprochaient depuis quelque temps, malgré le traitement employé, et un soir, au moment où elle montait au lit, elle est tombée lourdement. L’interne de service appelé en toute hâte n’a pu que constater sa mort.
L’autopsie faite le lendemain d’une façon complète, dans le but, nonseulement de rechercher l’état des organes génitaux, mais encore la cause de la mort subite, nous a permis de constater la présence de nombreux calculs de cholestérine engagés dans les voies biliaires et l’un d’eux, du volume d’une aveline, obstruait le canal de la vésicule
biliaire. L’utérus, d’un rouge violacé, est volumineux et légèrement irrégulier (fig. III).
La longueur totale est de 0,10 centimètres; sa largeur totale de 0,07 centimètres; la longueur de la cavité est deO, 072 millimètres ; sa largeur est de 0,023 millimètres.
A la coupe, il ne s’écoule pas de liquide, et celui-ci se présente sous un aspect gris rosé très-uniforme, pointillé de rouge. Il n’existe pas de larges vaisseaux béants comme dans les cas précédents. La muqueuse est granuleuse et présente quelques petits polypes utéro-folliculaires d’un rouge violacé (fig. IV).
Fin. III.
Soumis à l’examen microscopique, le tissu du parenchyme fce présente composé de fibres musculaires lisses, séparées par une trèspetite quantité de tissu conjonctif interstitiel peu développé et un petit nombre de petits vaisseaux ne présentant pas le manchon de tissu conjonctif signalé dans les deux autres cas.
Symptômes de métrite chronique nettement accusés pen-
dant la vie, traces manifestes d’endométrite après la mort, augmentation de volume de l’utérus et de ses parois musculaires hyperthrophiées, tels sont les caractères observés dans ce cas où l’hypertrophie de l’organe, combinée avec des signes de métrite, ne saurait reconnaître pour cause, à notre avis, que la régression incomplète de l’organe agissant comme cause déterminante chez une arthritique où le diagnostic de l’arthritisme se trouve confirmé par la lithiase biliaire, cause de la mort.
Fig. IV.
Des considérations précédentes et des observations avec autopsie exposées à la suite, nous pouvons déduire des conséquences que nous répéterons à la fin de ce travail, sous forme de conclusions.
La métrite chronique, très- fréquente à la suite de la
fausse couche ou de l’accouchement, reconnaît, dans ces cas-là, le plus souvent pour cause déterminante, l’involution incomplète de l’utérus qui agit comme stimulus dans un organisme atteint de maladie constitutionnelle ou de diathèse.
C’est ainsi que s’explique l’augmentation souvent considérable de l’utérus et l’agrandissement de la cavité de cet organe, considérés comme des signes objectifs sérieux de la métrite chronique.
MÉTRITE PARENCHYMATEUSE CHRONIQUE CONSÉCUTIVE A L’ARRÊT D’INVOLUTION DE l’utérus.
Les causes de l’arrêt d’involution de l’utérus, que nous avons étudiées dans le chapitre précédent, ont pour effet de déterminer dans cet organe une inflammation qui, sauf dans les cas de fièvre puerpérale, est plutôt subaiguë que franchement aiguë. L’utérus, à ce moment, restant tuméfié par suite d’arrêt dans la régression de ses éléments constitutifs, et surtout par la persistance de la dilatation du système vasculaire et en particulier des veines, l’inflammation, au lieu de disparaître, passe de l’état aigu ou subaigu à l’état chronique.
Une métrite chronique se trouve ainsi établie.
De quelle nature sera cette métrite ?
Pour répondre à cette question, il n’est besoin, selon nous, que déconsidérer quels sont les éléments de l’utérus particulièrement atteints par l’arrêt d’involution. Ce sont évidemment les libres musculaires, les vaisseaux et le tissu conjonctif bien plus que la muqueuse qui, devenue caduque et ayant été éliminée après l’accouchement, n’est pas encore reconstituée ; en un mot, c’est sur le parenchyme que portent principalement les désordres causés par cet arrêt d’involution.
Nous laisserons donc le nom de métrite parenchymateuse chronique à l’inflammation chronique de l’utérus succédant à un trouble apporté dans les modifications que cet organe doit subir après la grossesse et l’accouchement. Peut-être vaudrait-il mieux adopter le nom de métrite interstitielle que M. Sinéty (1), dont nous partageons entièrement l’opinion, trouverait préférable à celui de métrite parenchymateuse, car, comme nous le verrons plus loin, c’est le tissu conjonctif qui joue le plus grand rôle dans l’établissement définitif de la métrite chronique, mais nous n’avons pas la prétention de substituer une désignation nouvelle à celle qui depuis longtemps a cours dans la science et est adoptée par tous les gynécologistes. C’est cette métrite que Chomel (2) a désignée sous le nom de post-puerpérale.
A moins de succéder à cette dernière, elle s’établit presque toujours lentement et sans passer par l’état aigu.
Cette particularité de s’établir d’emblée la différencie des autres métrites qui peuvent devenir chroniques, mais qui débutent toujours par l’état aigu, telles que celles qui reconnaissent pour cause la suppression du flux menstruel, les
(1) Sioély. Manuel pratique de gynécologie et de maladies des femmes. Paris, 1879.
(2) Chomel. Loc. cil.
excès de coït, la masturbation, l’action du froid, les lésions produites par l’introduction d’instruments dans la cavité utérine, hystéromètre, redresseur, etc., et aussi de la métrite qu’on observe chez les femmes vierges d’enfants, et que M. Gallard (1) appelle métrite virginale, que quelques auteurs ont niée et sur laquelle M. A. Guérin (2) a appelé de nouveau l’attention.
M. Gallard reconnaît l’existence d’une métrite qui ne succède pas de suite à la délivrance et qui, en général, survient chez les femmes qui se sont levées trop tôt ou livrées au coït avant le retour complet des organes à leur état primitif, c’est-à-dire chez les femmes dont l’utérus a subi un arrêt d’involution et qui, selon lui, constitue plus tard la métrite chronique.
« Elle a, dit-il, ceci de particulier, qu’elle surprend l’utérus au milieu du travail d’évolution régressive qui devait le ramener à ses dimensions physiologiques et normales, à la suite de l’accouchement, etqu’elle empêche ce travail. » Scanzoni (3) dit : « Ce sont les couches qui jouent le plus grand rôle dans l’étiologie de la métrite chronique. »
Et plus loin : « Le retrait de l’utérus étant empêché, la métrite chronique en résulte. »
Dans son Traité pratique des organes sexuels de la femme, traduit et annoté par les Drs H. Dor et Socin en 18S6, ce même auteur dit encore : « Souvent l’affection est la suite de couches, surtout lorsque le retrait de l’utérus n’a pas eu son cours normal, soit par suite de l’inertie des parois de l’utérus, soit à cause d’une inflammation survenue pendant les couches. »
(1) Gallard. Leçons cliniques sur les maladies des femmes, p. 1(10.
(2) Guérin .
(3) Scanzoni. Loc. cit.
Aran (1), sur les opinions duquel nous ne saurions trop nous appuyer, dans sa leçon sur l’inflammation de l’utérus, à l’article Métrite parenchymateuse chronique, page 533, dit : « C’est surtout pour l’accouchement et l’avortement que la filiation peut être établie, nombre de personnes ne rattachant pas à leur maladie les accidents qui ont suivi la terminaison de la grossesse, surtout lorsque les accidents ont diminué assez pour devenir supportables. Au reste, autant et plus peut-être pour la métrite chronique parenchymateuse que pour les autres métrites, l’influence de l’avortement est immense.
« Dans la moitié des cas, au moins, c’est à la suite des couches, ou très-peu après, que les premiers accidents se sont montrés, et si l’on rapproche des faits précédents ceux dans lesquels les accidents paraissent s’être calmés et n’ont reparu que quelques semaines ou quelques mois plus tard, on peut évaluer aux deux tiers environ la proportion des métrites chroniques qui doivent leur origine à un accouchement et plus particulièrement à un accouchement laborieux, aux imprudences courues à la suite d’accouchement, à la reprise prématurée des fatigues et des occupations ordinaires de la vie, à celle des rapports sexuels,, à des grossesses qui se succèdent très -rapidement dans un temps très-court. »
En dehors de l’hypertrophie primitive qui survient sans cause morbide et qui n’est qu’un excès de développement de la matrice, en dehors des hypertrophies qui résultent d’un état morbide, tumeurs, polypes, abaissement, prolapsus, fluxions, engorgements, elle est le plus fréquemment la conséquence de l’arrêt d’involution après l’accouchement et l'avortement.
(1) Aran. Loc. cit.
L’hypertrophie de l’utérus accompagne toujours lamétrile parenchymateuse chronique résultant de l’arrêt dévolution de cet organe. Elles sont même, suivant nous, inséparables l’une de l'autre ; car la métrite chronique se développe, dans ce cas, sur un utérus hypertrophié, puisque ses éléments n’ont pas suivi leur marche régressive ; et d’un autre côté l’inflammation chronique entretient et exagère même l’hypertrophie.
C’est une hypertrophie physiologique que sa persistance a fait passer à l’état d’hypertrophie pathologique.
C’est cette hypertrophie que M. Courty appelle hypertrophie passive.
M. Gallard (1) la considère, lui aussi, comme inhérente à l’existence delamétrite chronique. Dans ses leçons cliniques il dit : « Un fait capital de l’histoire de la métrite chronique, c’est l’augmentation de volume de l’utérus que vous retrouverez inévitablement, quoique à des degrés divers, chez toutes les femmes affectées de cette maladie. Cette augmentation de volume est toujours générale, c’est-àdire que chacune des parties constituantes de l’organe utérin y participe dans une certaine mesure ; mais elle n’est pas aussi forcément uniforme que dans la métrite simple parenchymateuse aiguë ; et, suivant les cas, on trouve des parties de la matrice qui sont proportionnellement plus tuméfiées que les autres. »
D’après Aran, les parois sont uniformément épaissies, sauf le col et le fond de l’utérus au niveau duquel l’hypertrophie serait plus accentuée et qui se porterait en dedans et diminuerait ainsi la cavité de l’organe.
On comprend aisément qu’au niveau de l’insertion du placenta, en ce point qui, pendant tout le temps de la grossesse, a été le siège d’un afflux de sang considérable, dont
(1) Gallard. Loc. cit.
