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la nutrition a été pendant ce laps de temps exagérée, il puisse y avoir une tendance plus grande à l’hypertrophie. *
On voit cependant, presque constamment, l’agrandissement de la cavité utérine coïncider avec l’hypertrophie des parois (Scanzoni, Rokitansky, Gallard), et constituer l’hypertrophie excentrique.
L’hypertrophie peut être limitée au corps de l’utérus; elle peut n’atteindre que le col; mais généralement l’organe en entier participe à l’augmentation de volume. Lorsque le col est augmenté de volume, il peut être hypertrophié en largeur ou hypertrophié en longueur; mais cette dernière forme se trouve plus spécialement chez les femmes qui n’ont pas eu d’enfants. Il peut enfin être hypertrophié en totalité ou seulement atteint dans une des lèvres seulement. Le museau de tanche a dans ce cas une forme particulière qui rappelle la trompe d’un tapir. On lui donne alors le nom de col tapiroïde.
La métrite parenchymateuse chronique est généralement étendue à tout l’organe, corps et col.
Elle comprend dans son évolution deux périodes bien distinctes, signalées par Scanzoni :
La première période ou période d’infiltration.
La deuxième période ou période d induration.
La période d’infiltration n'est que l’exagération d’un état congestif poussé à l’extrême et persistant. Elle est caractérisée par l’byperémie résultant de la dilatation veineuse.
Les vaisseaux gorgés de sang laissent transsuder le sérum qui s’infiltre entre les éléments du tissu utérin et les ramollit.
Cette infiltration devient même séro-sanguinolenle et donne aux tissus une couleur rouge violacé.
Le col peut être, nous verrons plus tard par quel mé-
canisme, le siège d’ulcérations. Il est gros, rouge violacé, souvent même sur sa surface se dessinent de petits rameaux vasculaires.
Enfin, l’organe qui est généralement atteint en entier devient mou, engorgé, friable (Scanzoni), son volume est considérablement augmenté (1).
Quels sont les éléments de cette augmentation de volume ?
Nous empruntons à M. de Sinéty (2) les détails sur les modifications histologiques :
« Dans la première période que nous avons désignéesous le nom de période d’infiltration, on observe del’byperémie. Les vaisseaux sont distendus et remplis par les globules sanguins; quelquefois on rencontre sur certains points des hémorrhagies interstitielles. Mais la lésion dominante de celte période, c’est laprésenceen grand nombre d’éléments embryonnaires dans toute l’épaisseur de la paroi. Ces éléments se rencontrent de préférence autour des vaisseaux ou forment des îlots de dimensions variables qui en sont plus ou moins éloignés. »
La deuxième période ou période d’induration est caractérisée par la dureté du tissu utérin qui entoure les éléments. C’est une véritable sclérose. Le tissu pâle et anémié crie sous le scalpel. Le col décoloré, dur, gros, a un aspect scléreux. Les artères et les veines étouffées par l’hypertrophie et l’hyperplasie des éléments conjonctifs sont rétrécies. En somme, le tissu conjonctif passe par toutes les modifications qui l’amènent à l’état de tissu fibreux. Il enserre les autres éléments qu’il étouffe et dont il prend la place.
Suivant Virchow, il n’y a pas que le tissu conjonctif qui
(1) Scanzoni. Loc. cit.
(2) M. de Sinéty. Loc. cit.
Fauquez.
se développe; on observerait aussi le développement des fibres musculaires. Il n’y aurait que le système vasculaire qui, rétréci par la compression qu’exercent sur lui les éléments du tissu conjonctif proliféré, ne participerait pas à ce développement (1).
Suivant certains auteurs, Rokitansky entre autres, le tissu conjonctif seul proliférerait. M. de Sinéty, qui nous a fourni l’examen histologique de la première période, dit, au sujet de la seconde, qu’il est difficile de reconnaître ce qui appartient aux fibres conjonctives et aux fibres musculaires lisses.
Il cite diverses opinions, entre autres celles de Fœrster qui admet que tous les éléments prennent part à l’hypertrophie de l'utérus et que sa structure ne change pas;
Celle de Finn, qui prétend que l’hypertrophie porte presque uniquement sur le tissu musculaire.
Ces opinions divergentes des auteurs tiendraient, soit à ce que la distinction entre les muscles lisses et le tissu conjonctif est souvent difficile, soit à ce que les altérations anatomiques varient suivant les cas.
Un grand nombre de gynécologistes attribuent aux diathèses une influence très-grande sur la production désaffections utérines. Chomel, Boivin, Du gués, Gueneau de Mussy, Duparcque, le Dr Durand-Fardel, Bazin, Bennett, Becquerel, Courty, Bernutz et Goupil, Tillot, Martineau, quoique n’ayant pas des opinions absolument identiques, accordent à l’état général des malades une attention toute particulière, différant en cela des anatomo-pathologistes qui ne voient que la lésion. Certains d’entre eux, même,
(IJ La manière de voir de Vii chow se rapporte à l’hypertrophie vraie qui n’est point du tout le cas dont nous nous occupons|ici. Nous employons l’expression d’hypertrophie comme synonyme d’augmentation de volume.
accordent trop d’importance à la diathèse et négligent trop la lésion pour tout faire dépendre de l'état général.
Pour nous, les diathèses herpétique et arthritique particulièrement ont une influence prépondérante sur Rétablissement de la métrite parenchymateuse chronique. Dans la grande majorité des cas, les malades, chez lesquelles nous avons constaté l’existence d’une métrite parenchymateuse chronique, nous ont donné à constater les manifestations d’une diathèse, soit herpétique, soit arthritique, coïncidant avec la maladie u térine ; et chez les malades qui ne présentaient pas cette particularité, presque toujours la lésion de l’utérus se bornait aux altérations produites par Parrêt d’involutiou, c’est-à-dire à une congestion intense avec hypertrophie de l’organe et présentait l’aspect de la première période de la métrite parenchymateuse, ou période d’engorgement.
D’après M. le Dr Chéron, c’est toujours par l’intermédiaire de la moelle que se fait sentir l’action delà diathèse. Pour lui, l’altération humorale qui constitue la diathèse a besoin, pour transmettre ses lésions à un organe, que le département de la moelle en rapport avec cet organe soit atteint.
Dans l’engorgement de l’utérus, résultant d’un état congestif persistant à la suite de l’arrêt d’involution,la moelle est atteinte; les névralgies lombo-abdominale et lombosacrée en sont une preuve assez évidente.
Lorsque le col devient le siège d’ulcérations, celles-ci résultent de ce que l’utérus hypertrophiée! par conséquent augmenté de poids, souvent d’une façon considérable, produit le relâchement des ligaments qui forment le système suspenseur de l’appareil utéro-ovarien déjà fatigué à la suite de la grossesse.
Le corps de l’utérus est généralement porté en avant,
(en antéversion) et abaissé, de telle sorte que le col, porté, lui, en arrière, frotte sur le plancher vaginal. Ce frottement d’un col dont la régression ne s’est pas achevée, dont l’orifice externe est encore béant et présente cette forme signalée par Négrier, sous le nom de clochette, ce frottement, disons-nous, produit à la longue une desquamation épithéliale d’où résulte une légère érosion. Cette érosion est le point de départd’une irritation qui, transmise à la moelle, revient par effet réflexe sous forme d’exagération de la nutrition.
Le tissu conjonctif sous-muqueux du canal cervical prolifère et repousse à l’extérieur la muqueuse du canal qui vient faire hernie au dehors, se desquame et devient le siège d’une ulcération.
M. le Dr Chéron, qui a fait d’intéressantes recherches sur ces ulcérations et leur processus, est arrivé au moyen de coupes histologiques faites avec la plus grande précision à reconnaître la marche de ces ulcérations.
Il a fondé une théorie appuyée sur l’observation la plus rigoureuse et à laquelle il a bien voulu nous initier depuis que nous avons l’avantage d’être son élève.
Nous ne nous étendrons pas plus longuement sur ce sujet, voulant lui laisser le soin de faire connaître luimème les résultats de ses travaux.
La métrite parenchymateuse chronique peut être compliquée d’endométrite. Dans ce cas, on y trouve les mêmes lésions que dans les ulcérations du col : prolifération du tissu sous-muqueux qui soulève la muqueuse,
L'altération peut porter sur les glandes; dans ce cas, elles augmentent de volume, et le tissu périglandulaire embryonnaire entoure les glandes etlesrepousse au dehors.
Si l’altération porte sur les papilles, on observe, dans ce cas, des hémorrhagies.
La muqueuse peut être aussi le siège d’inflammations qui amènent la production d’un bourgeonnement comparable aux bourgeons charnus.
SYMPTOMATOLOGIE
Symptômes subjectifs. — Les malades qui se présentent à l’examen du médecin se plaignent généralement d’une douleur sourde, d’une sensation de pesanteur, localisée surtout dans la fosse iliaque gauche, d’embarras dans le bassin. Elles accusent des douleurs de reins très-vio lentes, névralgie lombo-abdominale et lombo-sacrée avec irradiations sur les parois de l’abdomen qui deviennent extrêmemen t douloureuses au toucher. Le pincement de la peau est particulièrement insupportable aux malades. La névralgie s’étend sur le trajet du nerf crural au devant des cuisses.
Si l’on recherche, au moyen de la pression du doigt indicateur, les points douloureux, on trouve généralement un point lombaire au niveau des trous de conjugaison des vertèbres lombaires; le point iliaque au-dessus de la crête iliaque; le point inguinal; le point des grandes lèvres en pressant sur les branches montantes du pubis, près de la symphyse pubienne; le point hypogastrique au-dessus de l’anneau inguinal.
Les douleurs de reins sont surtout accentuées dans le décubitus dorsal, quand la malade est au lit. La névralgie intercostale est très-fréquente. On est quelquefois mis sur la
trace de l’affection utérine par un point douloureux siégeant au niveau du mamelon. Cette douleur au niveau du mamelon a reçu le nom de mastodynie.
La névralgie lombo-sacrée s’étend quelquefois jusqu’au coccyx. Simpson et Scanzoni ont appelé l’attention sur cette douleur et lui ont donné le nom de coccygodynie. Les malades qui l’éprouvent ont des difficultés à rester assises, à marcher. La pression sur le coccyx est très* douloureuse.
La marche est pénible, mais un phénomène encore plus fréquent est la fatigue excessive dans la station debout.
Les cahots d’une voiture augmentent la douleur.
On observe fréquemment des troubles de l’appareil digestif, un profond dégoût pour les aliments.
L’appétit se perd et, quand par hasard il est conservé, les digestions sont difficiles.
Les malades ont des sensations de gonflement de l’estomac, elles sont obligées d’ouvrir leur corsage de robe, même de se délacer; elles ont des rougeurs, des chaleurs au visage après les repas, avec envie de dormir.
La constipation est très-fréquente; on l’observe au moins 8 fois sur 10. Elle est très-opiniâtre et résiste longtemps aux traitements les plus énergiques. Elle peut être due à deux causes différentes. Elle est mécanique, c’est-à-dire produite par la pression exercée sur le rectum, soit par le col dans les cas d’antéversion, soit par le fond de l’utérus dans les cas de rétroversion. Elle est sympathique , c’està-dire produite parla congestion qui de l’utérus s’est étendue jusqu’à l’intestin ; dans ce cas elle est interrompue souvent par des débâcles.
La vessie souffre aussi. Les déplacements de l’utérus, et en particulier l’antéversion qui s’observe très-fréquemment dans la métri te parenchymateuse chronique avec hyper-
tropliie, et qui exercent une pression sur la vessie, causent aux malades des envies fréquentes d’uriner. La miction est douloureuse et s’accompagne de sensation de brûlure, de ténesme vésical.
La menstruation n’est pas toujours troublée; cependant on observe encore assez fréquemment des retards, de la diminution dans l’abondanoe de l’écoulement sanguin, môme de la dysménorrhée.
Ces phénomènes sont en rapport avec la congestion utérine qui est inhérente à l’hypertrophie et à l’inflammation chronique de l’utérus.
Quelquefois, au contraire, les règles sont plus fréquentes, plus abondantes, jusqu’à produire des métro rrhagies. C’est qu’ alors l’endométrite est venue se joindre à la métrite parenchymateuse.
C’est également dans ce cas que les malades accusent des pertes blanches abondantes.
Un symptôme qui se présente souvent à l’observation, c’est le prurit vulvaire, accru par la chaleur et exagéré par la menstruation. Ce symptôme est particulièrement fréquent chez les malades atteintes de diathèse herpétique.
Les troubles du système nerveux sont de règle.
Changements dans le caractère, tristesse, colère, impressionnabilité extrême, palpitations.
Citons encore l’anémie caractérisée par une faiblesse très-grande, une douleur continue entre les deux épaules, le bruit de souffle doux, au premier temps, à la base, s’irradiant dans les grands vaisseaux, aorte et carotides, la décoloration des muqueuses.
On observe aussi très -souvent de la céphalalgie en rapport soit avec l’état nerveux, soit avec l’anémie.
Enfin, un symptôme qui a bien son importance, car il doit frapper au premier abord un observateur attentif et le
mettre immédiatement sur la trace de l’affection dont est atteinte la personne qui vient se confier à ses soins, c’est l’expression particulière du visage.
Cette expression, à laquelle les anciens gynécologistes ont donné le nom de faciès utérin , est constituée par une coloration pâle, terreuse. Les yeux sont cernés.
Il est important de questionner les malades au point de vue de la diathèse qui, selon nous, joue un rôle si important dans la production delà métrite chronique, et presque toujours on trouve des manifestations, soit de la diathèse arthritique, douleurs rhumatoïdes, rhumatisme noueux, etc., soit de la diathèse herpétique, eczémas, lichens, psoriaris, herpès, intertrigo, pellicules dans les cheveux.,
On observe encore des hémorrhoïdes, des varices pendant la grossesse, des manifestations de la scrofule, du lymphatisme, chez les malades atteintes de métrite parenchymateuse chronique.
Symptômes objectifs. — Au palper abdominal , dans le cas qui nous occupe, on trouve presque toujours le fond de l’utérus au-dessus des pubis. 11 faut pour cela que cet organe soit atteint d’un développement considérable, car la pression exercée par la main sur l’abdomen repousse le corps de l’utérus en arrière et empêche de le saisir; il faut aussi que la malade ne possède pas des parois abdominales épaisses et grasses.
On pourrait bien arriver à sentir l’utérus en introduisant, comme le conseille Scanzoni, la sonde utérine jus* qu’au fond, en prenant garde de conserver la position normale de la matrice et en abaissant ensuite le manche de l’instrument de façon que le fond de’l’organe soit ramené en avant. Mais ce procédé ne nous sourit guère et nous préférons pratiquer le toucher vaginal combiné avec le toucher rectal et le palper hypogastrique.
Le toucher rectal permettra de reconnaître l’hypertrophie de la face postérieure de l’utérus dans la portion où s’insère le placenta, particularité signalée par Aran.
On trouve, au moyen du toucher vaginal, les culs-de-sac libres, à moins que l’adéno-lymphangite péri-utérine soit venue compliquer la métrite parenchymateuse chronique.
Le toucher est généralement un peu douloureux, on constate une augmentation de volume du segment inférieur du corps de l’utérus et de la portion sus-vaginale du col.
Ce dernier est gros et dur, lorsque la métrite chronique est arrivée à la deuxième période, mais plutôt mou, lorsqu’elle est encore à la première. La base du col est presque toujours dure. Il peut affecter diverses formes; tantôt il est court, gros, il présente un renversement des lèvres du museau de tanche en forme de bourrelet, ce que nous appellerons renversement en champignon. Son orifice est entr’ouvert, la pulpe du doigt s’y engage facilement.
Tantôt il y a allongement hypertrophique d’une des lèvres du col. C'est le col tapiroïde dont nous avons parlé précédemment.
Lorsque le col est ulcéré, la pulpe du doigt peut sentir facilement, surtout lorsque l’ulcération est de nature fongueuse. une surface donnant la sensation toute spéciale d’un tissu très-ram ol li , dans lequel le doigt semble s’enfoncer.
Si l’on pratique le toucher debout, on sent, dans la majorité des cas, un certain degré d’abaissement qu’accompagne ordinairement une antéversion ou une rétroversion, beaucoup plus fréquemment le premier de ces deux déplacements.
Le spéculum confirme les renseignements fournis par le toucher.
On trouve le col gros, violacé, dans la première période de la métrite chronique. On peut même y observer de petites veines dilatées qui rampent sur sa surface. Dans la seconde période, il a l’aspect d’un corps dur; il est pâle, anémié et tellement gros que le spéculum l’embrasse à peine dans son ouverture. Il est même fréquent de voir certaines portions de sa surface plus pâles que le reste. Ce sont des parties plus anémiées dont l’état de sclérose est plus avancé.
La métrite chronique est souvent compliquée d'ulcérations du col ou de simples érosions.
Ce érosions siègent sur les lèvres du museau de tanche, souvent sur une seule. Dans ce cas, c’est généralement l’antérieure qui est atteinte. Nous avons dit précédemment comment ces érosions se produisent.
On aperçoit par l’orifice entrouvert du canal cervical la muqueuse rouge et se préparant à faire hernie pour constituer une ulcération.
Lorsqu’elle existe, celle-ci est généralement granuleuse, quelquefois fongueuse, avec des dispositions à saigner facilement.
La coloration est rouge violacé.
Avec un peu d’attention, on aperçoit nettement les ramifications de l’arbre de vie lorsque l’ulcération a acquis une certaine étendue.
11 s’écoule presque toujours un mucus plus ou moins purulent, suivant que l’endométrite, toujours liée en plus ou moins grande proportion à la métrite parenchymateuse chronique, est plus ou moins étendue.
Enfin, la sonde utérine donnera des indications précises sur les dimensions de la cavité utérine qui, à l’état nor-
mal, doit avoir de 6 centimètres à 6 centimètres et demi.
Il faut être très-prudent dans la façon de faire cette exploration. Ainsi, ne jamais la pratiquer que huit jours avant ou huit jours après l’époque de la menstruation et la bannir au moindre soupçon de grossesse.
Nous ne saurions trop recommander de faire pénétrer la sonde avec la plus grande douceur, sans force. Sans cela on s’exposerait à perforer les parois de l’utérus.
Dans la métrite compliquée de névralgie lombo-abdominale, l’introduction du spéculum est quelquefois très-douloureuse lorsque la névralgie est très-intense et qu’il se produit alors de l’hyperesthésie vulvaire. Il s’agit alors d’abaisser le plus possible la fourchette et de ne chercher à pénétrer que très-lentement en n’employant aucune force. Sans cela la malade se rebute et la crainte de la douleur rend désormais l’examen sinon impossible du moins trèsdifficile.
Il n’arrive pas toujours que le col se présente immédiatement à l’ouverture du spéculum. Il suffit souvent, dans ce cas, d’abaisser avec le doigt la valve inférieure de l’instrument et le col se dégage, car, en général, il est dirigé en bas par l’antéversion du corps de ls utérus. Mais, pour éviter tout tâtonnement, il est préférable avant d’introduire le spéculum de s’assurer avec le doigt de la position exacte du col. On arrive alors presque à coup sûr sur lui.
Scanzoni, dans son Traité de la métrite chronique, parle de ramener le col dans la direction de l’ouverture du spéculum au moyen d’une sonde recourbée à angle droit à 2 centimètres de son bouton; il parle même d’introduire la sonde dans le canal cervical avant d’appliquer le spéculum dans des cas où la déviation est plus grande.
Nous n’avons certainement pas l’expérience de cet habile
et savant professeur, mais nous avouons n’avoir jamais eu besoin de recourir à ce moyen.
Nous nous sommes contenté de faire l’exploration de la position du col avec le doigt.
Quand cela ne suffit pas et que le col ne se trouve pas immédiatement dans l’axe du spéculum, nous faisons tousser la malade, nous la prions de soulever le siège et de le laisser retomber. Ces petites manoeuvres nous ont toujours réussi.
