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OBSERvATION XV (Consultation de M. le Professeur Pirres)

M°° S..., cinquante-deux ans. Migraines depuis l’âge de quinze ans. Début au niveau d'un œil. Ce syndrome migraineux est au complet. Ménopause il y a quatre ans. Depuis cette époque, augmentalion des

phénomènes migraineux. Hypertension artérielle.

O8servaTION XVI (Consultation de M. le Professeur Prrres)

M°° G..., cinquante-deux ans. Migraineuse depuis l’âge de quatre ans. Les crises migraineuses ont toujours été semblables à elles-mêmes, mais ont augmenté au cours de ces dernières années.

La crise débute par une lassitude générale, puis la malade s'endort pendant quinze à vingt minutes. Au réveil, la crise éclate et dure trente-six heures. Reviennent maintenant tous les dix jours.

Les crises migraineuses auraient augmenté un peu avant la ménopause. Sensation d'arrachement de la cervelle. Vomissements très

abondants.

OgservaTioN X VIT (PERSONNELLE)

M°° M... est âgée de cinquante ans. Née à terme, nourrie au sein jusqu'à dix-huit mois. Ses grands-pères maternel et paternel sont morts vers l’âge de soixante ans, l’un complètement paralysé, l’autre hémiplégique.

Ses deux grands-mères sont mortes jeunes, elle ne les à pas connues.

Sa mère est morte à soixante-quinze ans, d’allection indéterminée, se plaignait constamment de la tête et était obligée de garder le lit. Pendant toute sa vie avait eu à souffrir d'accès migraineux très violents.

M°° M... a eu deux frères morts en bas âge, le premier à quinze

mois, lesecond à dix-huit mois, de méningite.

PROD

Mo: M... naquit la troisième, vint à terme, normalement. Enfant n'a jamais été malade, ni rougeole, ni scarlatine, ni bronchite, rien.

Jusqu'à treize ans, rien de pathologique à signaler. À cet àge, Îles règles apparaissent, ne provoquant aucun malaise, durent trois ou quatre jours, sans aucun trouble.

De treize à dix-sept ans apparaissent quelques rares accès migrai- , neux, à l’occasion des règles, soit avant, soit pendant l'écoulement menstruel ; mais ces accès sont rares, n'apparaissent pas à chaque période, sont de courte durée, sept à huit heures etdisparaissent quand la malade peut s'endormir. Ils surviennent à n'importe quel moment du jour ou de la nuit, débutent asssz brusquement par une douleur siégeant dans la fosse frontale gauche, au niveau de la face interne de l'os, la douleur s'accompagne de nausées, rarement de vomissements, ceux-ci ne survenant qu’à l’occasion d'une alimentation trop hâtive et sont formés de débris alimentaires et de glaires. En même temps que la douleur apparaissent des frissons très violents et on à peine à réchauffer la malade, puis une grande -chaleur succède au frisson cb l'accès est à son maximum.

A dix-sept ans, M"° M... se marie. À dix-huit ans fait une première fausse couche de deux mois et demi, fausse couche survenant après une chute. À vingt ans, deuxième grossesse; une fille vient à terme. Depuis son mariage, les migraines se sont régularisées. Elles apparaissent très régulièrement soit quelques heures avant l'écoulement des règles, soit peudant la menstruation, rarement à la fin. Les périodes intermenstruelles sont calmes, il n’y à pas de migraine. ;

Au cours de ces deux premières grossesses, l’une se terminant à deux mois et demi, Fautre à terme, les migraines ont disparu. Elles réapparurent avec des règles nouvelles et les suivent exactement. Les accès durent un peu plus, mais sont irréguliers dans leur durée. La douleur est frontale et reste frontale, elle ne s’irradie pas, s’'accompagne de frissons, de nausées, rarement de vomissements. En somme, on ne note qu'une durée un peu plus longue des accès, une douleur un peu plus vive et une régularité plus grande dans l'apparition des accès.

Quant à la douleur elle est rongeante, s’exaspère au moindre bruit, au moindre mouvement, la malade fuit la lumière et toutes les odeurs l'indisposent. Pendant toute la crise elle reste au lit, dans l'obscurité,

ne voulant voir personne. En fin de crise, le besoin d’uriner très impérieux se fait sentir, la malade urine beaucoup plus que normalement et à ce moment, pendant l'émission des urines et pendant l'heure suivante, l'accès est à son maximum, la douleur est insupportable, tout l'exaspère, le rongement est plus tenace et des lancements très douloureux augmentent les symptômes. Cependant la crise va se terminer, la malade s'endort et au réveil il n’y a plus trace de malaise. L'estomac est encore un peu brouillé, mais cela passe avec l'alimentation. De vingt ans à trente ans, les choses se passent toujours à peu près la même chose. Pendant ce temps, MM... est plusieurs fois enceinte.

A vingt-deux ans, deuxième grossesse, insertion vicieuse du placenta, hémorragies très abondantes pendant toute la gestation, accouchement à sept mois, l'enfant a vécu très peu de temps. Au cours de cette grossesse, pas plus qu’au cours des précédentes ni des suivantes, on ne note de migraine, mais des vomissements très nombreux, pouvant faire penser parfois à des vomissements incoercibles. Une quatrième grossesse normale : enfant né à terme, accouchement normal, un garcon, mort à vingt-deux ans, de méningite cérébro-spinale épidémique. Une cinquième grossesse se termine à quatre mois par l'expulsion de deux jumeaux. La sixième grossesse arrive à terme, une fille bien porlante, accouchement normal. Les septième, huitième, neuvième, dixième grossesses se terminent par des fausses couches à deux ou trois mois de gestation.

A la suite de ces fausses couches sans cause apparente, M"° M... est soignée à Nancy pour annexite double, reste quelque temps malade, revient à Angoulème et redevient enceinte.

Cette dernière grossesse se termina par la naissance à terme d’un enfant actuellement âgé de douze ans et atteint d’asphyxie locale des extrémités depuis un an. Aux mains, le syndrome est irès nel; aux pieds, amélioration.

Depuis l’âge de trente ans jusqu'au mois de juin dernier, les accès migraineux se sont succédé très régulièrement à chaque période menstruelle. Ils diffèrent un peu par leur évolulion des accès de la période précédente. D'abord par leur durée. Les accès nouveaux apparaissent la veille des règles, ils sont annoncés par une période de malaise général, la tête est chaude, puis l'accès éclate en prenant naissance tou-

jours au niveau de la fosse frontale, à la face interne de l'os. La douleur est plus forte qu'avant, mais reste toujours fixée au même point. Les vomissements sont plus fréquents sans jamais être bien nombreux, l'état nauséeux est plus accentué. Enfin l'accès ne dure plus huit à dix heures, mais un peu plus. Pendant la période moyenne de la crise, la face est pâle, jusqu’au moment de la crise urinaire ; puis l’accès s’atténue, la malade a le visage en feu, très rouge, puis elle s'endort et au réveil il ne reste plus rien de l’accès.

Au mois de juin dernier, les règles, qui autrefois ne duraient jamais plus de trois ou quatre jours, augmentent dans leur durée et dans leur quantité. Depuis cette époque, l'écoulement menstruel persiste pendant douze ou quatorze jours et l'écoulement sanguin est tellement abondant que M"° M... est obligée de changer de linge toutes les deux heures «et pas un seul fil n’est sec ».

En même temps que ce dérangement dans l'écoulement des règles apparurent des accès d’un type un peu différent. La douleur, qui auparavant restait localisée au côté gauche, s'étend et gagne le côté droit, celui-ci est toujours cependant moins douloureux, la douleur s'étend aussi du côté des yeux et est très violente en arrière de ceux-ci : c’est un rongement perpétuel, une sensation de tension; en même temps ont apparu des scintillements lumineux qui durent autant que la crise elle-même et qui s’accentuent lorsque la malade ferme les yeux. L'accès ne dure plus douze heures, il s’éternise et dure autant que l'écoulement menstruel. De courtes accalmies coupent des accès d'intensité plus ou moins grande. Pendant la période intermenstruelle, la douleur persiste affaiblie mais constante ou à peu près. Les rémissions sont de mois en mois plus courtes et tous ces faits ont inquiété la malade et son entourage.

Son médecin s’adressa à M. le Professeur agrégé Abadie, qui a bien voulu nous donner les renseignements suivants :

Etat actuel, le 22 décembre 1910. — La malade, petite, marque bien son âge. La dentition est bonne ; d'autre part, la malade nous déclare manger lentement et ne manger exclusivement que des légumes et des laitages.

Sa paroi abdominale est lâche, ses organes ptosés en bloc.

Du côté de l'intestin, on note de l'entérite muco-membraneuse datant de quelques mois et en voie d'amélioration,

Très sobre, n’a jamais bu beaucoup de vin et n'en boit plus depuis longtemps.

Ses réflexes sont normaux, les pupilles réagissent bien à la lumière et à l’accommodation.

À cause de ses fausses couches nombreuses et répétées nous avions pensé à la syphilis.

Nous n'avons pu trouver d'autre stigmate, la malade a d’ailleurs fini par nous avouer que toutes avaient été provoquées.

I n’y à pas d’artério-sclérose, mais une hypertension artérielle assez notable, 17 à l'appareil de Riva-Rocei.

Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine, mais du sable.

Le 31 décembre 1910, nous avons revu la malade, soumise à une médication hypotensive.

Les règles n’ont pas réapparu ce mois-ci ; les douleurs de tête sont moins violentes.

OnsErvaTION XVIIT (PERSONNELLE)

M"° L.…., quarante-six ans, née dans le département de Lot-et Garonne.

Ne se souvient que de sa grand'mère maternelle, morte à quatre-vingtsept ans, qui n'avait jamais eu d'autre maladie que des migraines. Son père mourut d'accident à soixante-huit ans. Sa mère, à trente ans, de « fièvre cérébrale ». A un frère âgé de trente ans et qui jouit d’une parfaite santé.

M"° L... n’a jamais été malade, pas de maladie d'enfance, ni rougeole, ni scarlatine, ni variole. Cest la première fois, nous dit-elle, que je vois un médecin et c’est parce que mon mal commence à m'inquiéter.

L'histoire de ce mal tient la plus grande partie de sa vie. Il débuta à l’âge de seize ans ; avec les premières règles apparut la première crise de migraine. De cette première crise elle n'a que des souvenirs peu précis et elle ressemble trop aux suivantes pour qu’elle puisse l'en séparer.

La douleur commence en un point très voisin de l'émergence du neri sus-orbitaire. Elle est profonde, très limitée au début de la crise et c’est seulement avec la pulpe de son index qu’elle nous montre le point de

V0 — départ douloureux des crises d'autrefois, qui est d’ailleurs le mème que celui d'aujourd'hui. De ce point très limité, siège d’un rongement profond, la douleur s'étale et envahit bientôt tout l’hémicrane correspondant ; mais au point de vue évolutif des accès, il y a quelque chose qui nous à paru intéressant à noter.

Jamais la crise n’a éclaté deux fois de suite du même côté ; toujours el très régulièrement, les crises sont alternativement droite et gauche. « Je sais très bien, nous dit M"° L..., que ma prochaine crise se passera à gauche, puisque la dernière était à droite; jamais je ne me suis trompée, et si, par hasard, la crise était revenue deux fois du même côté, je l'aurais bien remarqué. »

En même temps qu'apparaissait la douleur sus-orbitaire, la malade était prise d’un grand froid, frissonnait de tout son corps, puis au bout d’un temps plus ou moins long un grand feu s’emparait d'elle, auquel succédait une période de sudation très intense.

Des nausées, des vomissements survenaient sans ordre apparent, tantôt au début, tantôt à la fin, tantôt à n'importe quel moment de la crise. Les vomissements peu nombreux, un ou deux par crise, étaient rarement alimentaires, étaient presque toujours bilio-glaireux et quelquelois acides comme du vinaigre.

Pendant ce temps, la douleur s'étend vers la région occipitale et pen dant toute la durée de la crise trois points seront toujours plus douloureux que le reste de l’hémicrane, ce sont les points sus-orbitaire, occipital et mastoïdien ; en ces points, c’est un rongement sans arrêt ; ailleurs, la douleur est plus sourde, plus martelante que rongeante, et coupant par moment la monotonie de la douleur des grands élancements.

Pendant trois ans, de seize à dix-neuf ans, c’est toujours à peu près la même chose, les crises douloureuses hémicraniennes reviennent à chaque période menstruelle, précédant de quelques heures l'apparition des règles ou survenant le dernier jour.

La crise durait six à huit heures et peu à peu les trois points douloureux maxima s'affaiblissaient, la tête tout entière s’engourdissait et puis disparaissait la douleur. La malade s’endormait alors profondément et au réveil il ne restait plus rien du cauchemar vécu la veille.

A noter un besoin impérieux d'uriner, besoin sans cesse renouvelé et qui ne cessait qu'avec la crise, où un peu avant, en même temps que s'atténuait la douleur aux points maxima.

A seize ans et demi, la malade se mariait ; à dix-neuf ans, cessation des règles, M"° L... est enceinte et avec la grossesse disparaissent les migraines. Pendant tout le temps de la gestalion n’a jamais vomi, n'a jamais eu de migraine, elle ne s’est jamais si bien portée; une seule chose la gène, c'est une constipation opiniâtre que rien ne peut faire céder. Lasse de lutter contre elle, elle passe le dernier mois de sa grossesse sans aller à selle. Accouchement normal, à terme ; pas de suites pathologiques. Elle nourrit sa fille au sein.

Quelques mois après l'accouchement, elle se réveilla un matin avec son point sus-orbitaire douloureux ; la migraine était annoncée, elle réapparut avec la même intensité qu'autrelois et précéda de douze heures environ la réapparition de nouvelles règles. La crise d'hémicranie fut assez courte, mais s’accompagna de nausées et de vomissements, de frisson, de chaleur et du même besoin d'uriner. ;

Peu de temps après, son mari meurt d'accident, M*° L... avait alors vingt et un ans. Pendant la période suivante, de vingt et un à trentecinq ans, les phénomènes douloureux et gastriques se succèdent régulièrement dans le même ordre. L’'hémicranie est toujours droite, puis gauche, les points douloureux débutent toujours par le point sus-orbitaire pour s'étendre à l’occiput et à la mastoïde ; les vomissements apparaissent toujours en cours de crise sans en influencer la marche. Une chose a changé, c’est la durée des crises qui peu à peu augmente ; à trente-cinq ans, les crises se sont accrues et évoluent en dix-huit ou vingt-quatre heures. |

M"° L... se remarie et de ce second mariage à un enfant. Dès le début de la grossesse,comme pour la première, les règles cessent et avec elles les migraines ; retour de celles-ci avec réapparition de celles-Ià. Cette nouvelle série de» migraines est caractérisée par un accroissement dans le nombre des vomissements, quatre ou cinq par crises, acides au début, bilieux à la fin, ils laissent après eux une grande lassitude et ne soulagent pas la douleur.

Jusqu'à il y à cinq mois, les choses se passent ainsi. Depuis cette époque, M"° L... a remarqué que la période menstruelle n’a pas varié dans sa durée, elle perd comme autrefois pendant quatre jours, mais les pertes sont plus abondantes.

Les crises douloureuses hémicraniennes son( devenues plus fréquentes

ny DE

et plus violentes. Le rongement, limité à trois points autrefois, s'étend à d’autres points qui varient, les douleurs sont plus tenaces, les rémissions sont de plus courte durée. La crise ne dure plus vingt-quatre heures, mais trente-six et même quarante-huit heures ; de plus, dans l'intervalle des crises mensuelles, s'en intercale une, quelquefois deux qui ne le cèdent en rien aux crises régulières. Les vomissements, qui autrefois n’apparaissaient qu’au nombre de quatre ou cinq au maximum, sont devenus très fréquents. Avec le frisson initial et l'apparition du point sus-orbitaire apparaît le premier vomissement, acide très abon-

dant, d’autres lui succèdent de quart d’heure en quart d'heure pendant les deux premières heures, puis ils deviennent moins fréquents dans la suite, toutes les demi-heures, puis toutes les deux heures. Il ÿ en a plus de vingt par crise; dans leur intervalle, l’état nauséeux persiste. Le besoin d’uriner est plus impérieux qu'il n’a jamais été et «si je m'écou tais, nous dit la malade, je serais constamment sur le vase. »

La malade sort de ces crises absolument épuisée, la tête vide.

Indépendamment de cela, M"° L... a régulièrement depuis deux mois, toutes les nuits, un vomissement d’eau mélangée de glaires et de bile, Elle est réveillée par un malaise, a des nausées, puis le vomissement survient; après quoi elle s'endort.

Inquiétée par tous ces phénomènes, M"° L... vint à Bordeaux voir son médecin, qui nous l’adressa.

M°° L... fut examinée par nous le 15 septembre 1910. Elle est à la fin d’une crise qui a duré plus de deux jours. Au cours de cette crise, un phénomène nouveau pour elle est apparu, c'est le déplacement de la douleur, c'est d’ailleurs la cause déterminante de sa consultation. « La migraine a commencé à droite, nous dit-elle, puis dans la nuit passa à gauche. Jamais cela ne m'était arrivé et, pour la première fois, je ne sais plus de quel côté sera la prochaine crise, mais je crois bien malgré tout qu'elle sera à gauche ». La malade attend ses règles pour le lendemain.

M"° L... a quarante-six ans, ses traits sont fixés et bien qu’elle nous déclare ne plus souffrir, elle porte souvent la main à son front; au début de notre interrogatoire, elle est venue se placer à contre-jour, car la lumière, très affaiblie cependant, de la pièce lui est encore sensible.

Examen : La dentition est mauvaise, plusieurs dents manquent, d'autres sont cariées,

La malade mange ordinairement très vite depuis qu'elle se connait, il en a toujours été ainsi, elle ne s’asseoit jamais pour prendre ses repas ; qui ne durent pas plus de cinq minutes. « Je ne mâche même pas, j'avale tout ». Après ces repas, elle a l’estomac lourd et gonflé, elle sait que c’est parce qu'elle mange trop vité, mais ne peut pas faire autrement.

Très constipée, ne va à selle qu'une fois par semaine, quelquefois même une fois seulement en quinze jours.

M°° L... est très sobre, ne boit à ses repas qu'un peu d’eau rougie, mais boit beaucoup de café. « J'en ai bu plus de six barriques. »

Le foie ne dépasse pas le rebord des fausses côtes ; l'estomac n’est pas douloureux à la palpation profonde ni à la percussion, descend à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic. La paroi abdominale est un peu faible et nous avons remarqué un peu de ptose du rein droit.

Pas d’artério-sclérose appréciable. Cœur normal, bruits bien frappés. Tension artérielle parait normale, mais nous ne l’avons pas mesurée.

Les autres appareils sont normaux.

Pas de troubles sensoriels ni en dehors ni pendant les crises.

L'analyse des urines nous a montré qu'il n’y avait ni sucre ni albumine.