CHAPITRE II

Du traumatisme accidentel.

Nous aurions ici un double problème intéressant à résoudre. Que deviennent d’une part la blessure chez le cancéreux, et d’autre part, le cancer chez l’individu blessé?

Mais dans le cas spécial que nous considérons, nous n’avons que des faits d’un pronostic si grave que l’histoire de la blessure est à peu près nulle. Néanmoins, quelques indications consignées dans les observations seront intéressantes pour un point de doctrine très discuté que nous exposerons quelques pages plus loin, et qu’il serait fâcheux de passer sous silence.

Je donnerai de suite mon observation, si remarquable qu’on peut la considérer comme un type.

I. — Fracture de l'humérus presque spontanée. Accouchement prématuré au bout de cinquante-six heures. Mort de cancer généralisé quatre jours après l’accidcnt. - La nommée M. . . (Pauline), âgée de 30 ans, journalière, entre le 12 mai 1881 dans le service de M. Yerneuil, à la Pitié, salle Lisfranc, n° 1, pour une fracture de la diaphyse humérale.

Cette femme est maigre ; habituellement bien portante, elle tousse un peu, dit-elle, depuis quelque temps, mais elle a toujours été comme aujourd’hui; et comme elle est d’un pays voisin del Auvergne, où la maigreur habituelle n’empêche pas les femmes d être robustes, on peut ne pas y attacher d’importance.

En examinant la fracture, on remarque avec surprise que le membre est dans la rectitude complète, sans changement de direction, et avec sa longueur normale. Mais si l’on prend le bras, on

perçoit, au moindre mouvement, une crépitation caractéristique. Cette absence de déplacement doit être, a 'priori , en rapport avec

Iune violence bien minime, et, en effet, c’est ce que confirme l’interrogatoire de la malade.

S’étant levée à 4 h. du matin, nous dit-elle, pour satisfaire un besoin, elle fait un faux mouvement en se recouchant, et tombe le coude sur son lit, d’une très petite hauteur, par conséquent. C’est ce léger traumatisme qui a suffi pour produire une fracture.

Le fait semblant à bon droit extraordinaire, il ne semble pas douteux qu’une cause générale ait affaibli la résistance du tissu osseux. Deux hypothèses, dit M. Yerneuil, sont possibles : la syphilis tertiaire et le cancer.

L’investigation, éveillée par ce raisonnement, montre que du côté de l’os fracturé, il n’existe pas de gonflement ; pas de changement de forme appréciable. La malade nous dit seulement que depuis plusieurs jours, elle ressentait quelques douleurs dans ce bras. D’autre part, on découvre sur la poitrine, entre le sternum et la mamelle gauche, une tumeur du volume d’une noix, mobile, dure, un peu irrégulière, adhérente à la peau, qui est rosée. Audessous du sein du même côté existe une tumeur plus petite et plus molle. Enfin, au niveau de la sixième côte, gonflement régulier, mollasse, non mobile, ressemblant à une périostite en voie de suppuration. La tumeur la plus grosse a seule été remarquée par la malade, qui fait remonter son origine seulement à trois semaines. Il est difficile de se prononcer entre des tumeurs cancéreuses ou des gommes.

A vrai dire, on ne trouve pas d’autres traces de syphilis, mais ce n’est pas une raison pour l’exclure, surtout chez une femme. En résumé, ce premier jour, la somme des probabilités, vu l’état général et la gaieté très remarquable de la blessée, est plus en faveur de la syphilis et d’une raréfaction syphilitique de l’os fracturé.

Ajoutons enfin que la femme est enceinte de sept mois et demi, et qu’elle a eu déjà trois enfants et une fausse couche survenue sans cause appréciable à six mois. La grossesse actuelle marche régulièrement. Néanmoins, elle a été plus pénible que les précédentes; elle a fatigué la mère, quia eu des vomissements répétés. Pas d’œdème des jambes. Urines normales.

Deux attelles plâtrées sont placées en avant et en arrière du bras et contiennent parfaitement les fragments.

13 mai. Comme la veille, la malade est très gaie. Son bras ne lui cause pas de douleur et la contention est parfaite. Deux phénomènes anormaux frappent cependant : elle a de la dyspnée et la langue est un peu sèche.

En recherchant la cause de la dyspnée, l’auscultation fait découvrir des signes de bronchite très étendue, de gros râles muqueux avec rudesse de la respiration aux sommets en avant. Etant donné actuellement l’état général qui devient mauvais, une tuberculose à marche rapide aurait un certain degré de probabilité. La malade, cependant, ne paraît être nullement scrofuleuse, et aucune raison tirée d’une mauvaise hygiène professionnelle ou de misère ne plaide pour la tuberculose acquise.

Le 14. Même état. Langue sèche. Dyspnée plus accusée. Vers une heure de l’après-midi (cinquante-six heures après l’accident), surviennent des douleurs utérines, et elle accouche, à 5 h. 1/2, d’une petite fille vivante, sans éruption cutanée, bien conformée, qui mourut d’ailleurs le lendemain soir.

Le placenta était adhérent, et une hémorrhagie assez considérable se produit, que l’on arrête une heure après par la délivrance artificielle.

La malade est très pâle, le pouls faible. Court frisson dans la soirée. T. ax., M. 36,9 ; S. 37,2.

Le 15. Etat général mauvais. Abattement considérable.

L’utérus est encore volumineux ; le fond est à égale distance de l’ombilic et du pubis. Pas de frissons ; pas de vomissements. Le ventre est un peu ballonné, la langue sèche. Léger écoulement sanguin non fétide par le vagin.

Injections phéniquées tièdes. Toniques et stimulants. T. axil., M. 38,3 ; S. 38,2.

Le 16. Teinte jaunâtre des téguments, sans ictère ; elle a eu toute la nuit du délire, et est maintenant dans l'abattement. La langue est très sèche, la soif vive. Le ventre, très ballonné, est peu sensible ; l’utérus n’est pas revenu sur lui-même ; les lochies ne sentent pas mauvais.

Ces accidents ne peuvent être rapportés, ni à une péritonite

(ventre non douloureux, pas de vomissements), ni à la septicémie puerpérale (pas de frissons ; température peu élevée.)

Aussi, M. Verneuil conclut-il à la présence de noyaux cancéreux dans les viscères et peut-être dans l’os fracturé. T. axil., M. 38° ; S. 39°.

Le 17. Prostration et coma. La langue et les dents sont fuligineuses. Météorisme considérable. La dyspnée devient très intense ; le pouls est misérable. Mort à 11 h. du soir. T. axil., M. 36° ; S. 38,2.

Autopsie trente-six heures après la mort. Les tumeurs externes sont cancéreuses ; la plus grosse renferme quelques petits points jaunâtres, ramollis (encéphaloïde).

A la partie moyenne de la sixième côte droite, tumeur cancéreuse du volume d’une petite noix, allongée, ayant détruit le tissu osseux dans l’étendue de 2 centimètres ; elle est en contact immédiat avec la plèvre, sans lui adhérer. Sur deux ou trois autres points de la cage thoracique, mêmes altérations des côtes qui sont molles et flexibles.

La plèvre, surtout à gauche, est parsemée de noyaux cancéreux tout petits ou atteignant le volume d’une noisette.

Les poumons sont adhérents dans presque toute leur étendue.

Le poumon gauche est envahi par une énorme masse encéphaloïde.

Au niveau de son bord postérieur, masse du volume du poing, qui occupe presque toute l’épaisseur du poumon d’avant en arrière et plonge vers sa base. Ganglions cancéreux ; pas de compression de l’aorte, ni de l’œsophage, qui sont sains.

Tube digestif sain dans toute son étendue.

L’utérus est très volumineux. Au niveau de l’insertion placentaire, un point jaunâtre, ramolli, pouvait ressembler quelque peu à un noyau cancéreux ; mais on vit, au microscope, qu’il s’agissait d’un caillot en dégénérescence graisseuse dans l’intervalle des villosités.

Ovaire droit mou et sain. Ovaire gauche cancéreux. Péritoine intact.

Reins pales et un peu volumineux . Aspect de la dégénérescence graisseuse.

Capsules surrénales transformées en masses cancéreuses. Foie Cerné. o

un peu gras. Un seul noyau, de la grosseur d’une noisette, dans le lobe droit.

Cerveau sain, un peu mou. Sur la convexité du crâne, à la partie moyenne du pariétal droit, se trouve un noyau cancéreux qui a détruit toute l’épaisseur de l’os ; le péricrâne et la dure-mère étant enlevés, le doigt pénètre dans un orifice circulaire de la largeur d’une pièce de 0 fr. 50, rempli par une bouillie jaunâtre. Os ramolli tout autour, dans l’étendue de quelques millimètres.

Les corps vertébraux sont sains.

Dans le foyer de la fracture, on trouve à peine les traces d'un épanchement sanguin ; les fragments osseux sont maintenus assez exactement en contact par des débris de périoste, les fragments sont très irréguliers. Sur plusieurs points, quelques esquilles en partie détachées; pas de fissure. La direction générale est à peu près transversale.

La raréfaction osseuse est des plus manifestes. D’une part, le diamètre du canal médullaire est agrandi ; d’autre part, et surtout, la substance compacte est considérablement amincie, ensortequ'au niveau de la fracture, la pression des deux doigts amène la fragmentation de l’os. Au centre du canal médullaire est une sorte de cordon un peu dur, se continuant avec la moelle.

Il n’y a aucune apparence d’épaississement du périoste et d’épanchement d’un liquide plastique quelconque.

Ainsi donc, en résumé, voici une femme, simplement un peu mal portante depuis quelque temps, mais sans maigreur évidente, sans accident notable au cours d’une grossesse normale, qui se fracture l’humérus presque sans cause ; elle avorte d’abord et meurt en cinq jours.

J’insisterai plus loin sur les phénomènesprécurseurs de la mort, fort importants lorsque nous nous occuperons de la pathogénie; mais je veux d’abord analyser avec plus de soin cette observation, et faire voir les conséquences qui en découlent naturellement.

Tous les cas que nous avons à citer sont relatifs au

même ordre de blessures, à des fractures. Pourquoi cela V Je ne pense pas qu’on doive attribuer à cette sorte de sélection aucune importance. Il est probable, il est certain même que d’autres causes ont produit les mêmes effets. Nous ne connaissons pas ces observations, voilà tout. Et d’autre part il est facile de comprendre pourquoi la fracture doit être la blessure la plus ordinaire.

On peut remarquer en effet, que dans presque toutes ces observations, la fracture a été produite par un minimum de violence, elle a ét é presque spontanée.

L’os fracturé n’était pas cependant le siège d’un dépôt cancéreux en altérant nécessairement la solidité ; mais il s’était produit à ce niveau une raréfaction considérable, tout à fait prédisposante à la fracture. Et en effet, chez les cancéreux, il est fréquent de trouver à l’autopsie presque tous les os du squelette, membres, corps vertébraux, etc., tellement malades (1) que le couteau les entame facilement.

Mais il en pourrait être autrement : un traumatisme grave pourrait survenir par exemple chez un individu n’ayant qu’un noyau cancéreux profond peu développé. Nous ne saurions regretter de n’en avoir pas d’exemple ; car les premiers cas sont bien plus nets, bien plus probants.

Lorsque dans les chapitres suivants nous relaterons des opérations graves, cette gravité entrera nécessairement en ligne de compte dans l’interprétation. Mais en présence d’une lésion interstitielle aussi innocente qu’une fracture,

(1) On n’a pas, que je sache, examiné avec tout le soin désirable au point de vue microscopique et chimique les lésions des os ainsi raréfiés.

comment pourrait-on récuser la seule pathogénie possible ?

Nous devons faire ressortir déjà, et nous le ferons plusieurs fois dans le cours de notre travail, l’étonnante opposition d’un cancer qui s’est généralisé et qui n’a pas amené de détérioration apparente de l’organisme. Puis un beau jour, un petit coin de cet organisme miné cède, et de suite tout s’écroule.

D’ailleurs, comme on le voit dans notre observation II, il n’est pas besoin d’une généralisation. Un cancer du foie existe seul : survient une fracture du péroné, et le malade meurt.

Les symptômes sont partout les mêmes (obs. 1, 2 ,3) ; un ou deux jours se passent assez bien, puis surviennent des phénomènes d’adynamie plus marqués à chaque instant, sans fièvre, quelquefois avec hypothermie.

Contentons-nous pour l’instant de faire remarquer que c’est absolument ainsi que meurent les malades atteints de cancer miliaire aigu, bien que nous ne trouvions dans aucune de nos observations la mention d’un épiphénomène semblable.

Si donc, chez un sujet légèrement atteint, sans fièvre, sans maladie étrangère, on voit survenir de la gêne dans la respiration, une langue sèche, une rapide dépression des forces, on aura toutes raisons de supposer un cancer latent.

C’est ce que fit M. Verneuil. La production anormale de l’accident fit penser de suite, soit à la syphilis tertiaire, soit au cancer.

Puis, deux jours avant la mort, M. Verneuil déclara dans une leçon clinique que les phénomènes généraux devaient faire affirmer la présence du cancer.

C’est dans les faits que nous exposons ici que se trouve évidemment l’explication des opinions si divergentes émises sur le pronostic des fractures chez les cancéreux.

D’une part, les anciens chirurgiens regardaient le pronostic comme très grave. (J.-L. Petit, Duverney, Boyer.) D’autre part Dupuytren réagit au commencement du siècle contre cette opinion, et Léveillé, Nélaton, Malgaigne achevèrent de la ruiner.

Suivant M. Berger (1), les anciens au teurs auraient eu tout simplement affaire à des ostéo-sarcomes, qui ne peuvent se consolider. Souvent il en a été ainsi bien certainement; mais cependant M. Berger lui-même cite un fait où il n’y avait pas de cancer dans l’os, et où cependant, trois mois après l’accident, il n’y avait pas trace de travail réparateur. Ce fait d’ailleurs n’a rien à voir avec les nôtres, la généralisation ayant eu lieu après l’accident.

Dans tous les faits que nous rapportons, l’os n’était pas cancéreux, et dans tous, après un certain nombre de jours, il n’y avait pas trace de cal.

Sans doute J. L. Petit avait vu des cas analogues, et alors il avait raison.

D’autrepartles partisansde l’opinion contraire n’avaient pas tort. Nous pouvons conclure en effet que le pronostic est tout différent, suivant qu’il y a ou non existence d’un cancer profond; s’il n’en existe pas, le sang possède sans doute les qualités nécessaires à la formation d’un cal ; s’il en existe, nous ne connaissons pas d’exemple de consolidations et nous pouvons affirmer, jusqu’à nouvel ordre, qu’il n’y aura aucune trace de cal.

Pour que la question fut complètement traitée d’ailleurs,

(1) Thèse d’agrégat. Paris, 1875.

il faudrait avoir un cas de fracture survenue dans les conditions ordinaires, sans raréfaction de l’os ; peut-être pourrions-nous faire entrer notre obs. II dans cette catégorie; or, il n’y a pas eu de consolidation.

Conclurons-nous que les choses se passent toujours ainsi dans les cas de blessures accidentelles chez un individu en puissance de cancer profond ?

Ce serait téméraire; car, dans nos observations, la constitution était profondément atteinte, puisqu’il y avait de la raréfaction osseuse. Mais on nous reconnaîtra le droit de poser les conclusions suivantes, qui, comme nous l’avons dit, seront la base de l’interprétation des accidents chirurgicaux :

1° Le cancer profond, même par suite de généralisation, ne produit pas nécessairement une cachexie facilement reconnaissable.

2° Dans le cas où il n’existe aucun signe d’infection de l’économie, la blessure la plus légère peut néanmoins amener une mort extrêmement rapide, sans autres phénomènes.