CHAPITRE III

Du traumatisme chirurgical.

Il nous sera plus facile maintenant d’envisager le rôle de l’intervention chirurgicale ; toutefois, outre le rapprochement si clair que nous ferons entre les faits dont nous venons de parler et ceux qui vont suivre, nous devons présenter quelques considérations théoriques répondant à certaines objections possibles.

Ainsi on nous demandera pourquoi, si le traumatisme chez les cancéreux est chose si terrible, voit-on, tous les jours, les plaies guérir avec la plus grande facilité lorsqu’on a enlevé un cancer au sein, et la réunion immédiate réussir très souvent, si elle est faite dans de bonnes conditions?

Mais c’est là précisément l’histoire des fractures se consolidant chez les femmes ayant des cancers du sein, si elles n’ont pas de généralisation. Tant que le cancer est resté local, nous sommes même placés, après son ablation, dans de meilleures conditions que dans le cas de fracture, puisque nous avons extirpé le mal lui-même sur lequel le traumatisme aurait peut-être exercé une influence accélératrice. Nous n’avons plus alors chez notre malade que des tissus sains qui devront se réparer normalement.

Hâtons-nous d’ajouter cependant que nous exagérons en parlant d’une manière aussi absolue, et que nous pourrions par là-même sembler admettre l’origine locale du cancer contaminant ensuite l’économie. 11 n’en est rien, mais nous

admettrons avec M. Verneuil qu’il existe une période dyscrasique et une période cachectique, que si l’on opère dans la période dyscrasique avec manifestations externes, il arrivera la plupart du temps que tout se passera bien et qu’on reculera même, sans doute, l’époque de l’infection générale, très probablement favorisée par la présence d’un cancer. Il n’en est pas de même si la diathèse en est à la période cachectique, ou s’il existe un néoplasme profond, cas dans lequel le passage de la dyscrasie à la cachexie se fait avec une rapidité inouïe.

Mais, nous demandera-t-on, les faits que vous avez rassemblés indiquent-ils les phénomènes constants et nécessaires qui suivent l’intervention, ou sont-ils seulement fréquents, ou constituent-ils des exceptions ?

Nous rappelons que nous avonsdit, dèsledébut, que nous voulions mettre de côté l’étude entière de l’influence de l’intervention sur la marche de la généralisation ; mais en compulsant les matériaux rassemblés dans ce but, tout aussi bien qu’en vue de celui plus restreint que nous traitons, nous constatons que près de la moitié des faits rentrant dans notre cadre, c’est-à-dire que près de la moitié des opérés sont morts de l’intervention, tandis que l’autre moitié a succombé à une généralisation leplussouventtrès rapide et qui n’a jamais excédé quelques mois, dans les cas où il existe quelque raison de croire qu’à l’époque de l’opération, les viscères contenaient quelques noyaux de généralisation.

N’avions-nous pas raison de dire que ces faits intéressent au plus haut point la clinique et la thérapeutique chirurgicales ?

Nous avons indiqué dans le chapitre premier qu il y avait une division tout indiquée entre les cas où l’acte opé-

ratoire avait pour but. l’ablation d’un cancer externe ou accessible, et ceux où le chirurgien était intervenu pour une affection tout autre. Il importe peu évidemment dans ce dernier cas qu’il y ait ou non coexistence de cancer opérable.

Nous avons conservé cette division, comme on le verra, pour nos observations; mais nous ne pensons pas avoir à présenter des considérations spéciales sur les deux faits que nous avons relevés.

Prenons le premier cas par exemple ; nous pouvons supposer qu’il s’agisse d’un cancer enlevé et dans la plaie duquel se seraient développées des complication s inflammatoires et des abcès. Lorsque le cancer externe est enlevé, nous le disions tout à l’heure, la plaie ainsi faite est complètement assimilable à une plaie ordinaire : le cancer n’existe plus, s’il n’y a pas de noyaux profonds. 11 n’en serait plus de même sans doute s’il y avait récidive locale, mais nous avons précisément éliminé les cas où celle-ci pourrait sembler avoir une influence spéciale et prépondérante.

Nous n'avons par conséquent qu’à nousreporter à ce que nous dirons plus loin.

Dans le second cas, le cancer n’étant pas ignoré, il s’agissait d’une opération palliative. Ce que nous venons de dire estapplicable également ; nousferons seulement remarquer que ces faits s’accordent merveilleusement, sans que nous en connaissions la cause, avec la remarque laite par M.H. Petit sur la statistique des opérations palliatives : d’une manière générale, l’opération portant sur le tissu même du néoplasme, serait moins dangereusequesi elle est faite sur des tissus sains éloignés (1).

(1) Communication inédite.

§ 1er. — Etiologie et anatomie pathologique.

Les exemples que nous avons recueillis sont des plus variés à tous les points de vue, et par conséquent des plus disparates.

Nous avons déjà indiqué que l’espèce du néoplasme n’avait aucune importance, du moment qu’il s’agissait d’une variété susceptible de se généraliser. Il est certain en effet que là bien plutôt que dans la structure microscopique réside le caractère de la malignité, et c’est pour cela qu’en clinique on emploie si souvent encore le terme, suranné peut être, de cancer ; nous trouvons donc des carcinomes, des sarcomes ou des tumeurs fibro-plastiques, des lymphadénomes, des enchondromes,. un cancroïde. Dans un cas, l’observation me semble même porter sur des kystes k}rdatiques alvéolaires du testicule avec coexistence de tumeurs semblables dans le foie. On sait en effet que ù» malignité de ces productions a été regardée, bien que leur histoire sont encore très obscure, comme analogue à celle du cancer.

Il n’y a d’ailleurs que les observations de date relativement récente, pour lesquelles il serait possible d établir une statistique sérieuse ; autrefois on se contentait en eilet pour beaucoup de mettre le terme générique cancer, mais on verra qu’il ne semble pas y avoir de prédominance marquée entre les diverses variétés anatomiques du cancer. Je ferai exception pour le cancroïde et les kystes alvéolaires dont nous n’avons trouvé qu’un seul cas. 11 est plus logique de penser que l’on doive rencontrer les diverses tumeurs malignes selon le degré de fréquence de leur généralisation.

Il n’en est pas de même pour le siège du néoplasme : il est fort important au point de vue de la gravité du traumatisme; c’est le siège en effet qui souvent impose le genre d’opération ; or, nous ne saurions prétendre que peu importe la gravité de l’opération. Sans doute nous rencontrerons des cas simples, presque aussi bénins eux-mêmes que ceux dont nous nous sommes occupés dans le chapitre du traumatisme accidentel, mais on nous accuserait avec raison de vouloir plier les faitsàla théorie si nous assimilions une amputation de cuisse à une castration : nullement. Comme je l’ai déjà dit, la gravité du traumatisme et l’importance du néoplasme profond peuvent être et sont souvent en sens inverse. Je m’explique. Telle tumeur viscérale par exemple, si elle eût accompagné un cancer du sein, eût pu simplement être inflencée '(c’est très probable) par l’amputation, de manière que la généralisation tuât la malade en quelques mois ou même moins; la même tumeur viscérale, au contraire, s’accompagnant d’une tumeur de ia cuisse qui nécessitera une amputation, c’est en 2 jours ou en .4, 6, 8 jours que le malade est emporté.

Il en est de même pour certaines complications dont je parlerai plus loin.

C’est donc avec ces réserves, et sachant qu’une statistique brute n’a presque aucune valeur, qu’on doit examiner les cas que nous rapportons. Nous avons fait ce travail de classement; et en effet, l’on voit de suite que les tumeurs de la cuisse nous ont fourni les plus nombreux exemples. C’est que si dans quelques cas on a pratiqué seulement une extirpation ou une résection, dans d’autres on a fait une amputation ou une désarticulation, cette dernière toujours si grave. Si nous les rapportons néanmoins, il est de notre devoir en même temps que de notre dignité de dé-

clarer que nous ne leur reconnaissons point une valeur absolue, mais seulement relative. Tous les revers ont une cause en effet. Dans la désarticulation de la hanche, par exemple, si l’économie du sang a été réalisée, si la cachexie n’était pas déjà très avancée, si le sujet n’a pas-, d’autre tare organique, s’il s’est relevé du choc opératoire, nous ne voyons pas ce qui pourrait faire rejeter notre ex- i plication. Et quand bien même il y aurait des causes multiples, si l’influence du néoplasme latent est vraie ailleurs, ; nous n’avons aucun droit de la rejeter ici.

Après les tumeurs du fémur viennent, comme fréquence, celles du testicule. Ici ce n’est vraiment plus l’opération qu’il faut accuser, tout au moins sa gravité absolue. Mais on sait, au contraire, quelle est la fréquence des tumeurs secondaires ganglionnaires ou viscérales que l’on n’a ; pas soupçonnées avant l’opération.

Puis viennent les tumeurs du cou et les tumeurs du sein, à peu près en nombre égal. Encore un exemple, par conséquent, des éléments multiples entrant dans toute question, et qui doivent nous interdire l’absolutisme scientifique.

La gravité des opérations sur le cou est évidente; elle naît de la quantité d’organes importants qu’on y rencontre, [ de la perte de sang souvent considérable qu’il est difficile d’éviter. Mais il ne suit pas de là que ces accidents opératoires doivent être tout : il y a des opérations effrayantes qui guérissent. Nous devons donc encore ajouter : les revers ont des causes, il faut les trouver.

Quant aux observations d’opération sur le sein, assez nombreuses, elles sont cependant relativement rares, si nous nous rappelons la fréquence des néoplasmes de cette

glande. Ici, lorsque le malade mourra sans complications, l’explication que nous proposons sera bien plus frappante .

Un mot aussi sur les opérations de goitres. Leur mortalité est effrayante 5 et vraiment lorsqu on lit un ceitaiu nombre d’opérations faites au delà des Vosges, on peut se dire à coup sûr que ceux-là n’ont pas de cancer viscéral qui échappent à la mort.

Arrivons à une troisième et dernière question de statistique : c’est la localisation des néoplasmes profonds. Sur leur nature nous n’avons rien à dire, puisque toujours elle est la même que celle du néoplasme enlevé; et nous ne pensons pas qu’il y ait quelque différence dans la gravité, qu’il s’agisse de la généralisation d’un carcinome ou de celle I d’un enchondrome ; nous verrons même que les signes de ; la cachexie peuvent tout aussi bien manquer dans un cas | que dans l’autre.

C’est en effet là un grand point, celui sur lequel nous 1 insisterons toujours au point de vue pratique : l’absence de i signes de cachexie même dans la généralisation; et aussi,

. d’autre part, la difficulté dans certains cas de reconnaître : les lésions viscérales. Aussi, ne croyons-nous pas pouvoir j nous dispenser d’écrire un chapitre spécial sur le diagnosi tic des néoplasmes profonds et son importance.

Leur nombre ne doit pas être indifférent : nous l’avons dit tout à l’heure à propos de la gravité de l’opération ; il y a une sorte de balance établie entre ces deux facteurs de 1 a mort. Mais, en tout cas, remarquons que nous avons peu de cas où il y ait des tumeurs dans plusieurs organes, qu’il I n’y en a pas où il s’agisse d’une carcinie aiguë, malgré l’a- I nalogie des symptômes. Nous reprendrons cette donnée au I point de vue de la pathogénie.

Leur siège est-il plus important '/Nous ferons remarquer

tout d’abord la fréquence considérable dans deux organes des plus importants, le poumon et le foie, et principalement dans le premier.

La plupart du temps, c’est sous forme de noyaux disséminés, de grosseur et d’aspect très divers, qu’ils se présen tent. Il est bon de remarquer aussi qu’on trouve souvent des noyaux d'un âge très différent, quelques-uns ramollis et comme puriformes à leur centre, d’autres rosés, tout récents. C’est la meilleure preuve que leur existence était déjà ancienne, et qu’ils sommeillaient là, parfois presque innocents, lorsque l’opération est venue réveiller leur gravité terrible.

Si l’on n’est pas étonné de voir dans des cas semblables la fréquence de leur présence dans un organe aussi impor-

tant que le poumon, on le sera davantage peut-être pour le foie.

On s’est habitué, en dehors de son influence sur la digestion et la circulation, à regarder cet organe comme ne servant pas à grand’chose. Sa dégénérescence graisseuse, par exemple, n’inquiète personne, et l’on est tout étonné d’entendre dire que ce grand viscère, qui contient une énorme quantité de sang, puisse exercer sur la compo-sition de celui-ci une grande importance lorsqu’il est. malade.

Nous pensons avec M. Verneuil et ses élèves (1) que. c’est un grand tort.

La rate et le rein ne sont pris que bien plus rarement.

Dans quelques observations, les ganglions seuls, soit: répondant au néoplasme enlevé, soit situés dans une autre région, étaient envahis. C’est le cas le plus rare, et nous-

(1) Th. Longuet. Paris, 1877.

hésiterions à tirer à leur égard les mêmes conclusions. Si en effet il semble certain que le cancer des viscères soit toujours aggravé par une opération, il n en est pcut-ety c pas toujours de même pour le retentissement ganglionnaire. Quelques faits tendent à prouver que les ganglions pourraient rétrocéder (?) ou tout au moins rester stationnaires; mais ces faits eux-mêmes sont d ailleurs sujets à contestation, puisqu’on a pu prétendre qu’il s’agissait de ganglions inflammatoires.

En tout cas, d’une manière générale, cette localisation simple, dans les cas graves, est rare ; elle semble moins intimement liée, soit comme cause, soit comme effet, à l’altération du sang.

Il est enfin quelques exemples, en petit nombre, de tumeurs existant dans d’autres points exceptionnels, la duremère, une côte, etc... Parfois, mais non toujours, il est bien certain que la gravité des symptômes doit être attribuée au siège du néoplasme.

En finissant, nous devons dire un mot de l’âge des malades, ayant eu soin autant que possible de signaler cette particularité ; on voit qu’à tous les âges, à part l’enance et l’extrême vieillesse, on voit se produire des faits semblables. L’âge moyen de la vie, de 25 à 40 ans, est le plus ordinairement en cause.

§ 2. — Symptomatologie.

Ici le sujet se divise naturellement, suivant que l’opération a été ou non suivie de complications véritables.

A. Sans complications. — Les symptômes cliniques de cette variété ne sont pas faciles à décrire, et malgré le bien

fondé de la division que nous avons établie, il nous est même difficile de ranger certains faits dans une classe ou dans une autre

La faute en est au peu de précision existant dans les observations recueillies çà et là dans les auteurs. Nous 1 avons dit, Ja plupart du temps, les malades meurent sans aucun phénomène saillant. On comprend donc que l’on mentionne souvent la mort sans ajouter aucun détail. C'est: le propre par exemple des observations allemandes, où; l’on décrit avec soin l’opération et l’autopsie; le reste est. sacrifié.

Cependant, dans quelques cas, il y a une indication; le malade, dit-on, est tombé dans le coma : chez ceux où l’on a pris la température, on donne des chiffres presque toujours bas.

Il n’en est pas cependant toujours ainsi, ce qui crée une différence remarquable avec ce que nous avons vu dans le. cas de traumatisme accidentel. Serait-ce une raison pour soupçonner que la pathogénie ne fût pas semblable?

Nullement ; il y a simplement une différence au point de vue du traumatisme lui-même. En effet , nous avonsvu que dans les accidents il s’agissait de fractures. Ici, au contraire, il y a plaie, souvent fort étendue; on ne dit pas toujours si les précautions antiseptiques ont été prises d’une manière scrupuleuse. Dans ces conditionsdonc, il peut, il doit y avoir élévation de température ; et si elle est minime, souvent c’est parce que d’un autre chef il y a plutôt tendance à l’hypothermie. Précisément, dans le cas qui nous est personnel, la complication de l’accou-chement vint produire une légèreélévation de température.

On remarquera que, souvent, c’est vers le troisième jour

que survient la fièvre, précisément au moment de la fièvre traumatique ordinaire.

Mais, dans d’autres cas, ceux d’opérations bénignes, soit par leur peu de gravité, soit par les précautions suffisantes qui ont été prises, le chirurgien constate l’absence de fièvre.

Voilà donc qui nous semble aussi concluant que les faits du premier ordre.

Autre remarque : nous trouvons dans l’une des observations (obs. 28), que malgré la fièvre qui a duré plusieurs jours, le malade se trouvait dans un état très satisfaisant, dans une quiétude parfaite; il en était de même chez notre fracturée de l’observation I :pas de réaction en général du système nerveux, pas de douleur, absence de la conscience de l’état dans lequel ils se trouvent, voilà les phénomènes caractéristiques de l’état général des sujets qui meurent ainsi rapidement d’un néoplasme profond.

B. Avec complications. — Comme nous avons bien fait remarquer que nous n’entendions point éliminer le fait de la gravité de l’acte opératoire, nous ne pourrons non plus dans ce chapitre mettre toutes les complications sur une même ligne: elles ne sont pas comparables; aussi les décrirons-nous les unes après les autres d’après leur degré de gravité. Elles ont sans doute présenté ce caractère commun, qu’elles ont toutes été mortelles. Mais il y a une grande différence entre la pyohémie, qui ne pardonne guère, et une hémorrhagie secondaire qui, dans d’autres circonstances, pourrait fort bien ne pas être fatale.

En réalité, leur lien commun, d’après nous, c’est d’avoir été favorisées et parfois créées de toutes pièces par l’état constitutionnel du patient.

Cerné.

Un certain nombre des faits que nous avons rangé dans i ce chapitre ne nous semblent pas y être bien à leur place.! Ils ne sont guère, à notre avis, que des phénomènes qui ont I pu frapper les auteurs qui les ont observés, mais dont la 1 vérité n’est pas établie. Nous allons de suite parler de ces 1 minimums de complications.

Pleurésie. — Ainsi les pleurésies dont nous avons trois observations ont-elles bien amené la mort? (XXX. YII, XXXVIII, XXXIX.)

La pleurésie a été méconnue pendant la vie, elle ne s’est donc manifestée par aucun des signes ordinaires. Il s’agit tout simplement d’un épanchement séreux provoqué par l’activité nouvelle donnée à des tumeurs du poumon ou de la plèvre, d’une complication locale par conséquent. L’épanchement n’était pas non plus très considérable; cependant il a pu contribuer à précipiter la mort ; c’est pour cela que j’ai maintenu ces observations dans le chapitre des complications.

Fièvre typhoïde. — Je ne nierai point d’une manière absolue le diagnostic fait en pareil cas ; mais il est facile de comprendre qu’elle n’a été à peu près pour rien dans le dénouement. On ne meurt jamais au quatrième jour d’une fièvre typhoïde : en l’absence de relation de l’autopsie à ce sujet, on peut conserver des doutes.

Tétanos. — L’observation donnée par Billroth sous ce titre est évidemment entachée d’erreur. On ne meurt pas de cette manière dans le tétanos. 11 est évident que les accidents nerveux ont été simplement la manifestation de la présence dans le cerveau des tumeurs trouvées à l'autopsie

et qui jusque-là n’avaient sans doute amené aucune lésion importante. La netteté de cette complication soudaine provoquée par l'opération est d’ailleurs des plus remarquables.

Septicémie. — La question est ici plus difficile à trancher. Mais il serait bien intéressant de compulser tous les faits que l’on a mis sous l’étiquette de septicémie aiguë, dans le cas d’opération minime. On en trouverait peut-être un certain nombre où la septicémie n’était qu’apparente, dans le sens du moins où on l’entend en nosologie.

Mort, par l’ anesthésie chirurgicale. (Obs. XLIII etXLIV.) — Deux observations sont peu de chose pour affirmer que le cancer prédispose aux accidents par la chloroformisation, puisque, pour nombre d’autres, ce premier temps de l’opération s’est bien passé. Néanmoins comme chez les cachectiques en général, dit fort bien M. Duret, le chloroforme doit être mal supporté et pour deux causes : la dégénérescence graisseuse du cœur, qui est fréquente; et la présence de noyaux cancéreux dans le poumon, parfois même dans le cœur ou le péricarde. (Obs. XLIY.)

Hémorrhagies. (Obs. XLV à LI.) — L’hémorrhagie secondaire, dit souvent M. Yerneuil, ne survient jamais sans cause, soit qu’elle ait une raison d’être dans l’état constitutionnel du sujet, soit que la plaie elle-même ait été mal désinfectée.

Le mauvais état général des sujets est ici trop évident. Il n existe donc aucune difficulté a rattacher cet accident à sa cause ; 1 explication n est passible d’aucune objection. Sans doute, dans les cas où l’hémorrhagie est due à l’ulcération

d’un vaisseau de quelque importance, on a dû porter le bistouri bien près de lui, toucher peut-être à sa gaine adventice; mais chez un sujet sain d’ailleurs, il n’y eût pas eu de sphacèle de la paroi; dans l’observation XLV, il s’était déjà même produit quelques bourgeons charnus. La grande rareté de ces accidents, comparée à la fréquence de la dénudation clans le cours des opérations, montre suffisamment qu’il faut des causes particulières, pour qu’il se produise, une gangrène de la paroi. Dans un cas même, le fait est plus probant (obs. XLVII) ; l’hémorrhagie a été tout à fait ultime, et le patient allait succomber en très peu de temps dans l’adynamie ; en sorte que cette observation, dans son ensemble, appartient plutôt au chapitre de la mort sans complications.

Nous avons rapporté en même temps, malgré sa grande dissemblance, une observation d’un mémoire de M. Marchand. Elle est fort curieuse comme accident mortel ; mais on ne saurait, comme dans les cas qui précèdent, rattacher d’une manière certaine à l’opération la production de cette hématémèse foudroyante. (Obs. XLYIII.)

Péritonites. (Obs. LI à LUI). — Ces observations ne sont pas comparables.

Dans l’obs. LI, une ponction avec une aiguille de Pravaz amène une déchirure d’un kyste; c’est là à coup sûr une chose rare, mais qu’on mettrait difficilement sur le compte du cancer. Le contenu se trouvant versé dans le péritoine, l’inflammation ou la terminaison fatale dépend-elle de la présence du noyau cancéreux dans d’autres points? Non, sans doute; mais seulement en partie de la composition de la tumeur, car dans le cas de kystes simples, ces ruptures peuvent très bien ne pas être mortelles. Ce qui est de beau-

coup plus important dans cette intéressante observation, c’est la parfaite santé, la force dont jouissait cette jeune fille malgré un cancer généralisé.

Dans la seconde (obs. LI), l’influence du traumatisme

est très indirecte ; c’es t probablement? par suite de l’im-

pression morale résultant chez un sujet très impressionnable d’une simple piqûre dans un sarcocèle que des tumeurs ganglionnaires abdominales se sont ouvertes dans le péritoine. On pourrait se demander s’il n’a point fait alors un effort assez considérable qui aurait déterminé cette rupture, ou si les manipulations cliniques ne l’auraient point favorisée.

Le dernier cas seul (obs. LUI) rentre bien plus directement dans notre cadre. L’innocuité des ponctions dans une ascite ordinaire est presque absolue, et il ne doit certainement pas en être de même si lepéritoine,si l’un des viscères voisins contiennent des dépôts de cancer. Ajoutons toutefois que nous avons vu assez souvent la mort ne survenir que par les progrès de la cachexie, malgré plusieurs ponctions faites dans des cas semblables.

Lymphangite et érysipèle. (Obs. LIII-LVIII.) — Ces complications du côté des vaisseaux lymphatiques sont bien curieuses à considérer dans leur évolution et leurs symptômes.

Dans la lymphangite par exemple (obs. LUI) on voit combien cette complication est sous l'influence de l’état général. Malgré tous les soins qui dans les cas ordinaires eussent arrêté le mal, rien ne peut entraver la marche fatale. Ce cas est à rapprocher des formes de lymphangites fatales survenant sous l’influence d’autres états constitutionnels, 1 tels que l’alcoolisme et le diabète.

Sur les cinq exemples d’érysipèle, deux sont tellement spéciaux qu’on ne peut les assimiler en aucune façonà ceux qui autrefois, malheureusement, ont tué desmalades d’ailleurs sains à la suite d’op irations insignifiantes, par suite de leur malignité ou de leur longue durée(érysipèles ambulants). Ici dans un cas un érysipèle se déclare dès le lendemain, et prend d’emblée le caractère phlegmoneux. Dans l’autre, il est précédé plusieurs jours à l’avance par des phénomènes générauxgraves; il s’accompagne immédiatement de sphacèle, et semble par conséquent une sorte d’épiphénomène. Un troisième aussi présente un certain nombre de phénomènes anormaux.

Thrombose et phlegmatia. Infection purulente. — Il me semble que je puis réunir ces affections entre lesquelles une théorie recommandable admet une filiation constante, en s’appuyant sur des faits particuliers bien observés.

Mais je dois le répéter ici : de même que je n’ai pas dit qu’il n’y eût à mourir après une désarticulation de la hanche que les individus affectés d’une tare organique, je ne prétendrai pas davantage que la pyohémie ne frappera pas souvent des individus sains, et surtout ne les frappait pas autrefois ; car aujourd’hui les méthodes antiseptiques ont banni cette complication à peu près absolument. Pas tout à fait cependant, et ceux qu’elle atteindra maintenant malgré tous les efforts du chirurgien seront précisément les opérés qui ont un mauvais état constitutionnel, les cancéreux chez qui on n’avait pas reconnu la présence d’un nojnu profond,