CHAPITRE Y

Diagnostic de la généralisation.

Si de nos recherches doit sortir une conclusion pratique, c’est évidemment que le chirurgien doit, par tous les moyens à sa disposition, chercher à diagnostiquer la généralisation cancéreuse. Car alors, ou dans le cas de blés sures, il saura porter un pronostic réservé ou fatal, en face de certains phénomènes, ou il s’abstiendra d intervenir chirurgicalement dans les cas où 1 intervention semblerait indiquée à d’autres égards.

Je ne crois pas qu’il soit aussi inutile qu’on pourrait le croire d’insister sur la nécessité de soumettre ainsi les malades à une investigation approfondie, et il y a à cela plusieurs raisons :

Il y a encore des chirurgiens qui s’exposent de gaieté de cœur, on pourrait presque dire volontairement, à ces calamités chirurgicales. On peut le dire à l’honneur des chirurgiens français, il en est peu qui n’envisagent encore que

l’opération possible ou impossible, si le sujet est manifes-

tement cachectique ; mais il n’en est pas de même à l’étranger, principalement en Allemagne, où la vie humaine paraît être aussi peu ménagée à l’hôpital que sur un champ de bataille.

Mais il ne suffit pas de ne pas voir, il faut encore avoir l’excuse d’avoir regardé. Or, beaucoup s’en tiennent aux apparences du sujet, apparences souvent trompeuses. Enfin, il est un certain nombre de cas où, jusqu’ici, le diagnostic présente des difficultés insurmontables ; pour faire

un diagnostic, en effet, il nous faut des symptômes, et ici . souvent ils manquent. Lorsque M. Yerneuil présenta son mémoire, plusieurs de ses auditeurs semblèrent s’étonner: qu’il arrivât assez souvent qu’on méconnût complètement . la généralisation. Et cependant, tout en ayant ces cas mal- . heureux, M. Verneuil n’opère jamais un malade sans que. ses viscères aient été examinés avec grand soin dans leur' état physique, leurs fonctions ou leurs sécrétions Maisque l’on parcoure nos observations, et l’on verra, par: exemple, que, jusqu’au dernier jour d’une terminaison; fatale provoquée par des noyaux pulmonaires, l’auscultation donna un résultat négatif.

Si donc je me crois obligé, après d’autres, de rappeler lespréceptes à suivre, c’est parce que le chirurgien doit toujours agir de telle sorte qu’il n’ait rien à se reprocher.

C’est méthodiquement, c’est organe par organe que le: sujet doit être examiné.

Dans la cavité thoracique, c’est habituellement le pou- ! . mon qui est le siège de noyaux secondaires. Bien plus rarement, on en trouve dans le tissu cellulaire du médiastin, ou dans le cœur et le péricarde. Dans beaucoup d’observations, la dyspnée, la suffocation sont les premiers phénomènes qui se montrent, soit avant, soit seulement après l’opération.

Il semblerait cependant que l’existence de noyaux pulmonaires, avec les ressources fournies par l’auscultation et la percussion, dussent être assez faciles à reconnaître; il n’en est cependant pas ainsi; il suffît pour s’en convaincre de parcourir une thèse fort remarquable parue ii y a quelques années sur ce sujet (1) : « Le diagnostic du

(1) Darolles. Du cancer pleuro-pulmonaire au point de vue clinique. Th. Paris, 1877.

b cancer du poumon, dit l’auteur, est un des problèmes des ji plus délicats qu’ait à résoudre le clinicien. » Et ce n’est pas b seulement, comme il le dit, lorsque le sujet n’est pas sous | le coup d’une manifestation cancéreuse visible, mais sou- ! vent aussi dans ces cas eux-mêmes. Nous ne suivrons |i pas l’auteur dans son brillant exposé du diagnostic avec | les diverses affections qui peuvent simuler le cancer. Si |i nous nous plaçons au point de vue chirurgical, en effet, le cancer aigu, la pneumonie, la pleurésie doivent être mis i hors de cause, soit à cause de la fièvre, soit par suite de I diagnostic, en cas de cancer méconnu, d’une autre affection j qui empêchera un chirurgien prudent d’opérer.

S’il n’y a pas de fièvre bien apparente, s’il n’y a pas de | signes, vrais ou faux, de pleurésie, on peut se trouver en j présence de cancer, de tuberculose, ou de bronchite chro- I nique.

Si l’on se croit certain de la tuberculose, on ne sera guère i tenté non plus d’opérer. La coexistence du cancer et du j tubercule sont des plus rares, sauf à la période ultime, où la destruction du parenchyme pulmonaire n’est plus qu’un indice de la déchéance organique; il ne saurait être question d’opérations dans de telles conditions. Mais bien plus souvent fera-t-on le diagnostic de la bronchite chronique, avec ou sans dilatations bronchiques. Cet état du poumon n’est pas rare chez les cancéreux qui, en leur qualité d’arthritiques, ont eu souvent de l’asthme et de l’emphysème. Dans ces cas, voici les signes qui plaident en faveur du cancer :

Matité en plusieurs points de la cage thoracique, souvent très léger épanchement à la base, dyspnée intense, souffle tubaire, mais jamais caverneux comme dans la pneumonie chronique. Les douleurs thoraciques sont souvent très

vives ; il y a parfois un peu de fièvre le soir; l’affection est relativement récente. 11 ne faut jamais oublier que les ganglions sus-claviculaires sont souvent engorgés par le cancer du poumon. M. Germain Sée insiste encore sur l’expectoration rosée se montrant et se répétant sans cause apparente.

Nous n’insisterons pas sur les tumeurs du médiastin ou la présence de noyaux dans le péricarde ; ces derniers sont i impossibles à soupçonner, tandis que les premières seront, au contraire, plus faciles ; car les accidents de compression i thoracique, sans signes pulmonaires proprement dits, et: en l’absence d’un anévrysme de l’aorte, sont presque pathognomoniques.

Du côté de la cavité abdominale, le foie, le rein, la vessie, la colonne lombaire, et les ganglions qui se trouvent en avant d’elle, seront explorés.

Il arrivera souvent qu’un léger œdème des extrémités, un épanchement ascitique, une teinte subictérique des conjonctives conduiront à la percussion du foie, mais en tout cas celle-ci sera toujours faite, et si le malade n’avait pas remarqué un volume notable du foie quelque tempsauparavant, l’abstention sera indiquée. Que l’on ne s'attende pas à sentir à sa surface des bosselures. Ce S3mtptôme est rare dans les dépôts se faisant promptement quelquefois même la région est à peine douloureuse.

L’œdème des extrémités peut aussi app sion rénale; et les urines seront interrogées au point de vue du sang et de l’albumine. S’il existe du sang, l'examen microscopique des dépôts donnera souvent des résultats positifs, et indiquera en même temps si le néoplasme siège dans le rein ou dans la vessie. Dans ce cas on fera, bien entendu, les explorations ordinaires.

Pour le cancer de la colonne vertébrale , le principal symptôme sera la sciatique double ; quelquefois le siège dans une région plus élevée donnera lieu à d autres né vi algies, mais le caractère de leur présence des deux côtés sera toujours fort important.

Enfin, la palpation profonde du ventre devra être faite principalement, nous avons à peine besoin de le dire, lorsqu’il s’agit de tumeurs du membre inférieur, et surtout des testicules, Mais elle est difficile, et donnera bien souvent des résultats négatifs.

Nous n’avons pas encore parlé de l’état général, et en réalité il donnera presque toujours des indications fort restreintes et subordonnées à l’examen des viscères. En effet, à part la teinte jaune paille, caractéristique, et devant laquelle un chirurgien reculera toujours, pourrait-on nous dire à quoi ljon s’attachera, et en quoi consiste l’état cachectique? Il est beaucoup de gens cachectiques, parce qi.’ils sont affaiblis, parce qu’ils ne mangent plus, parce qu’ils souffrent physiquement ou moralement; mais qu’on les opère : sans doute ils sont dans d’assez mauvaises conditions pour supporter le traumatisme; cependant, même dans les cas de cancer, ils pourront reprendre pour un temps plus ou moins long une santé, dans certains cas, presque florissante.

S’il existe quelques doutes au sujet de l’état des viscères cependant, l’exploration thermométrique ne doit pas être négligée. La bronchite chronique ne donne pas la fièvre, pas plus que les tumeurs bénignes du foie ; et comme il n’y a pas ordinairement dans ces cas de longue suppuration, on a toutes chances pour qu'une légère élévation du soir ne soit l’indice d’un commencement d’hecticité, due à la généralisation.

Enfin il est quelques explorations que l’on ne fait pas souvent, et qui, cependant, seraient quelquefois bonnes évidemment. Personne ne va de suite pratiquer le toucher rectal ou vaginal ; mais il faut au moins s’enquérir des phénomènes qui se passent de ce côté.

S’il y a quelques pertes, des douleurs abdominales, il est possible que l’utérus soit pris. S’il 3^ a de la constipation, de l’inappétence, qu’on se rappelle une chose, c’est que ces phénomènes parfois sont les seuls à se montrer pendant un trèslong temps dans le cancer de l’estomac, mais qu’on ne peut jamais alors rien affirmer sans explorer le rectum, dont le cancer parfois a presque les mêmes symptômes. Dans le cancer de l’estomac encore, on ne négligera pas l’examen répété des jambes pour savoir s’il n’y a pas de l’œdème cachectique , bien qu’il se montre sans symptômes de cachexie. Ce signe de Trousseau, joint à des troubles digestifs notables, a une importance capitale.

Que dirai-je d'un cancer ducrâne ? Il est bien évident que, s’il ne produit pas la compression du cerveau avec des S3unptômes correspondants, il serait puéril de dire : Pensez au cancer du cerveau.

Conclusions. — Je n’ai point à formuler de règle de conduite spéciale, puisque évidemment il est admis par tout le monde que la présence de tumeurs profondes est une contre-indication absolue à toute intervention. La seule conclusion que Ton puisse tirer des faits que j’ai exposés, c’est qu’il y a non seulement un danger éloigné, mais un danger très grand d’accidents immédiats et mortels dans l’opération d’un cancéreux, s’il a un néoplasme profond.

La difficulté de s’en assurer est, je l’avoue, désolante, et donnerait presque raison à ceux qui regardent toute opé-

ration comme inutile dans le cancer. On les opère cependant, et il semble qu’on leur procure une légère survie, parfois peut-être la guérison. (?) Mais si on doit les tuer, bien mieux vaudrait les laisser mourir en paix. Leur intérêt s’accorde aussi avec ce que réclame la dignité de la chirurgie, pour qui c’est toujours une sorte de déshonneur de produire, bien que malgré elle, un malheur, là où elle est appelée à soulager.

Mais si cependant ces calamités chirurgicales, comme on les a bien appelées, doivent se produire encore et certainement toujours, ce sera seulement par l’étude de leurs causes qu’on en diminuera le nombre, en donnant les moyens de reconnaître ces causes.

Quant aux cas de traumatisme accidentel que nous avons vu si stupéfiants, il n’y a à coup sûr rien à faire à leur propos. Nous n’y pouvons rien, mais nous avons au moins la consolation de n’y être pour rien.

Cerné.