CIRCULATION

Toutes les affections organiques du cœur peuvent donner lieu à la mort subite, mais il n'en est presque jamais ainsi que lorsqu'il survient dans la circulation un changement un peu brusque. Autrement, les affections du cœur suivent d'ordinaire une marche progressive asses^ lente; elles détériorent profondément la constitution; elles donnent lieu à des palpitationsi des étouffements» des hydropisies, du marasme» etc.» et la morti attendue depuis longtemps» arrive enfin. Mais elle ne peut plus être regardée comme subite, par cela seul qu'elle survient dans un accès d'orthopnée ou dans une syncope. On conçoit qu'il en puisse être ainsi chez une femme grosse et que la grossesse ne fasse qu'accélérer la terminaison fatale. Mais ces cas ne doivent pas m'occuper ici. Les seuls dont j'aie à parler, sont ceux où une affection du cœur latente, ou quit du moins, n*a pas encore foit de grands ravages dans réconomie, se termine sous l'influence de la grossesse d'une manière brusque et tout à fait imprévue.

Dans les derniers temps de la grossesse, les compressions assez fortes que subissent les vaisseaux abdominaux, le refoulement du diaphragme qui remonte le cœur, sont autant de causes qui produisent une grande gène dans la circulation et si, dans ces circonstances, la femme fait un mouvement brusque, un effort, ou si elle éprouve une émotion un peu vive, si elle est gênée dans ses vêtements, par la chaleur, etc., il n'en fout souvent pas davantage pour déterminer, tantôt une activité plus grande de la circulation, tantôt un ralentissement. Dans le premier cas, le cœur, déjà mal disposé par le fait d'une maladie préexistante, se trouve trop fortement distendu par le sang qu'il reçoit ; il éprouve une sorte d'étonnement, et perd sa contractilité« Son mouvement est, suivant l'intensité des causes qui ont agi, diminué, suspendu ou même anéanti. De là des défaillances, des syncopes temporaires ou mortelles. Dans le second cas, les mêmes effets sont produits par un mécanisme un peu différent. Le sang ne remplit pas asaes lea oavîtés cardiaques, qui

DANS l'État puerpéiial. Si

battent en quelque sorte à vide^ et l'action du cœur cesse par défout d'excitation. Les défaillances sont surtout fréqfuentes dans les derniers lempsdela grossesse; souvent il nefaut qu'une digestion pénible pour les produire, ou moins encore. Les vrais syncopes sont plus rares, et elles peuvent aussi survenir sous une influence en apparence légère et qui ne tire sa gravité que des circonstances au milieu desquelles elle se fait sentir. Quant aux syncopes mortelles, elles sont, Dieu merci t infiniment rares; les causes de la syncope n'ayant, en général, pas assez d'énergie pour paralyser ii tout Jamais l'action du cœur.

Au moment de Taccouchement, les efforts du travail activent la circulation; aussi une syncope grave peut avoir lieu dans ce moment. Mais le retour périodique des douleurs à de courts intervalles, en surexcitant vivement la sensibilité générale, est une cause qui d'ordinaire s'oppose d'une manière efficace à la syncope. Malgré cela, il n'est pas sans exemple d'avoir vu des femmes accoucher dans un état syncopal et ne reprendre leurs sens que plus ou moins de temps après leur délivrance. Mais, dans ees cas, l'état du cœur n'est pas le seul h eonsidérer. Souvent des convulsions ont précédé la syncope, et celle-ci n^est que le résultat de la fisitigue, parfbis*mème de l'anéantissement, de Tinnervatfon. .

C'est immédiatement après la délivrance que les troubles de la drculation sont les plus manifestes. L'utérus revenant sur lui-même et cessant tout à coup de recevoir le sang, ce liquide se trouve brusquement refoulé dans toute l'économie. De là des congestions plus on moins vives, de \k aussi des syncopes par excès de plénitude du cœur, alors que les cavités droites de cet organe gorgées de sang ne peuvent plus se contracter. D'autres fois, les choses se passent d'une manière tout opposée. Une hémorrhagie a lietr, et le sang prenant une^irection anormale, le cœur se trouve subitement privé de ce liquide.

Enfin la syncope peut se produire plusieurs jours après l'accouche* ment. Dans ce cas encore, le cœur est trop plein ou trop vide. Il est trop plein lorsque, par suite d'une cause congestionnante, le sang est refoulé vers les organes internes ; il est trop vide, et ce cas est peut-être le plus fréquent, lorsque la femme, épuisée par des pertes antérieures, par un régime débilitant, parla souffrance, etc., feitun mouvement ou un écart de rénime qui eongestioniie un organe au détriment de la quantité de

5<]t DE LA MORT SUBITE

sang que doit recevoir le cœur. Dans toutes ces circonstances, la circulation cardiaque subit un changement plus ou moins brusque, et si l'organe est déjà malade, il peut ne pas s accommoder de celte fluctuation.

Il ne faudrait pas croire» du reste, qu'il fût besoin d'une maladie du cœur très avancée pour produire ces effets, de môme qu'il ne faudrait pas supposer qu'une affection organique grave du cœiir fût toujours la cause d'une syncope chez la femme grosse. J'ai vu cet accident, plus ou moinsgrave, chez des femmes qui ne portaient aucune affection du cœur, tandis que j'ai vu des femmes atteintes d'une hypertrophie très manifeste accoucher sans aucun accident de ce genre, alors même que le travail était pénible. Cependant, presque toujours dans les cas où Taulopsie a été faite, on a vu que, chez les femmes mortes subitement en coucheSi par suite d'une syncope, il existait quelquejésion cardiaque. C'était une hypertrophie, un anévrysme, une insuffisance valvulaire, un état carti'lagineuxdu cœur, une dégénérescence graisseuse ou un ramollissement de cet organe, une cardite ou une péricardite, etc. C'était souvent peu de chose I si peu que la lésion serait quelquefois passée inaperçue , sans un examen attentif, mais enfin il y avait quelque chose. Je n'entends point parler ici, et c'est à dessein, de ces morts subites syncopales des femmes en couches dans lesquelles l'examen anatomique le plus scrupuleux ne laisse découvrir aucune lésion. Celles-ci sont dues à des altérations dynamiques qui seront étudiées plus loin, mais je dois observer, tout de suite, que ces mêmes altérations entrent souvent pour une large part dans la production des syncopes qui paraissent se rattacher à une affection matérielle du cœur. Les effets dynamiques d'un organe nous sont facilement connus, mais les causes auxquelles on doit les rapporter sont inaccessibles à nos moyens d'investigation. Nous ignorons et nous ignorerons probablement toujours pourquoi une lésion, en apparence insignifiant^, produit quelquefois de grands désordres fonctionnels; tandis qu'une lésion plus étendue et plus sérieuse, à tous égards, ne s'accompagne pas toujours d'une forte réaction et n'amène presque aucun trouble dans les fonctions.

En somme donc, une affection du cœur, apparente ou latente, un trouble subit survenu dans la circulation sont les causes habituelles de la syncope chez la femme grosse ou accouchée depuis peu. Mais il en est d autres aussi quimôriten» ""^ lixer l'aUfy^g|^ parmi celles- ci,

DANS l'État puerpéral. 53

il Taul stirtouUignaler les changements survenus dans la composition du sang. Ce que j'ai déjà dit à ce sujet me dispense d*y revenir ici.

La grossesse ne saurait être regardée comme unB cause des maladies du cœur, mais on conçoit facilement qu'elle peut exercer sur celles-ci, quand elles existent déjà, une lâcheuse influence. Quelques auteurs ont même cru que l'état de grossesse s'accompagnait normalement d'une légère hypertrophie du ventricule gauche du cœur^ due à l'obstacle apporté au cours du sang et à l'activité plus grande de la circulation. Cette hypertrophie est aussi, pour ces mêmes auteurs, une cause pxiis* santé de congestion cérébrale. MM. Larcher et Ménière (1) ont soutenu, avec talent, cette opinion, qui a été controversée, avec non moins de talent, par Maygrier. Celui-ci pensait, au contraire, que Tétat d^ gros- $ûS9e ne prédisposait nullement à l'hypertrophie du cœur, ni à Tape* plexie (2). Mais la questionne paraît pas encore définitivement jugée, et s'il n'est pas démontré que l'hypertrophie du ventricule gauche soit normale chez les femmes grosses, on ne saurait toutefois contester que les compresions exercées par l'utérus gravide, ne soient une cause mécanique d'hypertrophie du cœur, au môme titre que toutes les causes qui font obstacle au cours du sang. Mais là s'arrête Tinfluence de la grossesse sur le développement du cœur. Cependant, cette influence, toute minime qu'elle est en réalité, peut acquérir parfois une certaine activité. Pour ce qui est des autres affections du cœur, l'action étiologique Je la grossesse me parait trop indirecte pour qu'il y ait lieu de chercher à l'apprécier. Quand elles existent, et qu'une syncope mortelle a lieu pendant les efforts de l'accouchement, ou peu de temps après, on ne peut guère refuser à Tétat puerpéral une part active dans l'accident; mais on irait probablement trop loin, en affirmant qu'il a été lui-même la cause première de l'affection du cœur.

Celles des affections des organes de la circulation qui ont le plus souvent donné lieu a la mort subite chez la femme grosse ou nouvellement accouchée, sont : les auévrysmes du cœur ou des gros vaisseaux, les hypertrophies, les kystes du cœur, la dégénérescence graisseuse de cet organe. Toutes peuvent déterminer une rupture du cœur, et Ton sait alors avec quelle instantanéité arrive la mort. On conçoit que cette rup-

(i) Archives générales de médecine^ iSSS.

at) Aeaâimtê de médednê, ù wàii93».

54 t)E LA MORT SUBITE

ture pourrait être occasionnée par toute autre affection du cœur de nature à diminuer sa résistance, telle qu*un ramollissement, etc.; maiis je ne connais pas d'exemple de rupture du cœur qu'on puisse rapporter à d'autres causes chez la femme enceinte. Les hypertrophies simptefe, les insuffisances Tabulaires, les dégénérescences osseuses ou cartiltgineuses, les polypes ou les concrétions polypiformes du cœur ou des gros vaisseaux, etc., ont été aussi des causes de mort subite pendant ou après racconchement, et dans ces divers cas la mort a eu lieu tantôt -par syncope, tantôt par spasme suffocant. Enfin, il existe deux ou trois exemples de mort subite chez la femme en couches par introduction de Tair dans les veines utérines, et par le développement spontané d'an fluida gazeux dans le système veineux. Je vais maintenant étudier eh particulier chacune de ces causes de mort subite, en appuyant mes C60* sidérations sur des faits.

S I« — Roptores do cœur.

Une femme de trente ans, rachitique, dont le bassin était légèrement rétrécit ayant la respiration courte et difficile, était dans les douleurs» La tète était déjà dans Texcavalion lorsqu'elle s'écria qu'elle était perdue : elle eut quelques convulsions tétaniques et mourut* Une pocli0 anévrysmale s'était rompue (!)• 11 esttrop évident que les efforts d'untrar vail pénible ont été pour quelque chose dans cette rupture anévrysmale^ pour qu'il soit besoin de le démontrer.

Deux feits analogues ont été observés par M. Depaul pendant qu'il étaità la Clinique en qualité d'interne ou de chef de clinique. Une jeune femme, accouchée trois jours auparavant, fraîche et bien portante^ mourut subitement. À l'autopsie, il trouva un kyste hydalique de la cloison interne auriculaire qui venait de se rompre. Dans l'autre cas il y avait eu rupture d'une veine ovariqûe. (2)

Quelquefois c'est à une époque plus éloignée de Taccouchement que la rupture s'opère.

Le docteur Mac NichoU rapporte qu'une dame de quarante ans accoucha lé 19 janvier ; sa convalescence était complète le douzième jour»

(1) Obs. de M. Pélago, GazetU médicale et BuUHin thérapêtUiquê^ iSA7.

(2) Union médicale.

DANS l'état PUERPÉRAL. HH

lorsque deux jours après^ en descendant de son lit, elle dit que quelque chose s'était rompu dans sa poitrine et mourut en vingt minutes. La cause de la mort était une rupture du ventricule droit ; le cœur était graisseux (1).

Ici la part qui doit revenir à Télat puerpéral dans la production de l'accident parait plus difficile à préciser, vu le temps écoulé depuis raccouchement, et parce que cette dame était tout à fait convalescente de sa couche. Mais nous savons précisément que c'est lorsque les femmes sont accouchées depuis plusieurs jours et que tout fait espérer chez elles un prompt rétablissement, qu'elles éprouvent une syncope mortelle. Il est vrai qu'il n'y a pas alors rupture du ccBur, mais ces faits n'en n'ont pas moins un certain rapport avec celui dont il est question en oe moment. La part éliologique de l'état puerpéral parait donc être la môme dans l'un et dans les autres. Quand à l'état graisseux du cœur, c'est aussi une circonstance que j'aurai à noter plusieurs fois. Cependant je ne saurais admettre aucun rapport entre cette dégénérescence graisseuse du cœur et l'étal puerpéral. Mais il se peut qu'en diminuant la résislanee de 'l'organe elle ait été pour quelque chose dans la rupture. 4'observerai encore ici que c'est presque toujours lorsque les femmes font un mouvement un peu plus étendu, soit pour quitter leur lit, soit pour un tout autre motif, qu'elles sont prises d'une syncope mortelle. Je reviendrai plus tard sur ces faits et jen proposerai l'explication.

Il résulte de ces observations que la rupture du cœur peut avoir lieu pendant le travail^ peu de temps après la délivrance et même plusieurs jours après, alors que la femme est en pleine convalescence. Une observation de Morgagni (3), prouve aussi que le môme accident peut avoir lieu au moment môme du coit. De sorte que Ton peut dire, d'une manière générale, que chex les femmes qui portent un anévrysme ou toute autre affection de nature à déterminer la rupture du cœur, celle-ci sera d'autant plus à craindre que la circulation aura éprouvé une surexcitation plus grande. L'étal puerpéral ne parait pas avoir d'autre effet sur la rupture du cœur que celui qui dépend des obstacles mécaniques qu'il apporte à la circulation, et je ne crois pas qu'il puisse avoir rien de spécifique.

(i) T^ lonoe^ num iS5S.

&) Episk xx¥i, tru 13. .