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vingts à cent vingt pulsations ; il détint faible. Une petite salpée« solfie, d^ane syncope, ne produisit pas de soulagement; une yenlouse scarifiée parut faire meilleur effet, Euûn le travail commença et marcha rapidement. Au bout de six heures, un enfant mort vint naturellement, et la mère mourut aussitôt après. — A Tautopsle on trouva une certaine quantité d*ean dans le péricarde» le cœur était volumineux» le ventricule droit dilaté, et il y avait de plus un rétrécissement très sensible à Taorte, dont les valvules étaient cartilagineuses. Eofip une grande partie du poumon gauche était hépatisée; les autres organes étaient sains. »

Dans cette observation, la nature des lésions constatées par Tautopsie explique facilement les symptômes, qui, chez cette femme, précédèrent la mort. Quand bien même Touyerture n'eût pas eu lieu, on eût pu reconnaître qu'elle succombait à une maladie du cœur. Mais il est de toute évidence que cette maladie préexistait à ia grossesse, et il est, au moins, très probable, que cette femme eût pu vivre lon{;temps encore avec son affection, si un accouchement long et pénible n'en eût hâté la terminaison fatale.

Au sujet de cette observation, le docteur Simpson a rapporté à la Société «c qu'il fut appelé, il y a dix ou douze ans, par une sage-femme, près d'une femme, qui, aussitôt après un accouchement naturel, avait éprouvé une faiblesse, puis était morte soudainement. Il n'y avait poiat eu d'hémorrhagie ni d'autres complications. L'autopsie ne fut pas faite, mais les renseignements antérieurs ne lui laissèrent aucun doute sur Texistence d'une maladie du cœur.-^ Quelque temps après» une femme accouchée dans le môme hôpital, se leva, pour la première fois, une semaine après sa délivrance. Elle se trouva mai et expira sur-le-champ. Cependant elle n'avait rien présenté de particulier dans le travail ou dans la convalescence. — Les auteurs, ajoute-t-il, ont rapporté des faits de môme nature, et toujours les femmes avaient présenté des symptômes d une maladie du cœur ou de la poitrine, et elles ne pouvaient faire un violent exercice sans éprouver aussitôt de la suffocalion. Une complication de ce genre doit donc engager les accoucheurs à accélérer le travail, alors môme qu'il se présente dans les plus simples conditions (i). 9

Dans ces deux observations, on ne peut mieux faire que de s'en rapporter à la grande autorité de l'auteur pour expliquer la cause de la mort. Elles sont d'ailleurs trop succinctes pour être commentées loo-

{i) Ab9ilknMi<mUpiW.

DANS l'État PUERpâHAL. 69

guement. La seule chose qu^il m'importe de faire obserter, c'est que M. Simpson ne metpoint en doute Vinfluence néfaste de Tétat puerpéral dans des cas semblables.

La mort peut arriver plusieurs jours après la délivrance, comme dans Fobservation suivante, recueillie par le docteur Fritz-Patrick, et consignée dans le mémoire du docteur Mac-Klintok, déjà cité plusieurs fois :

OBS, Xh'^MoH prompte par afféoHon organique du eœur. — Madame £•••» âgée de trentediiq ans,' affectée d^nne maladie de cœur depuis plusieurs mois, éprouta, au mois d'avril 1850, des palpitations et de la dyspnée de temps en temps ; il y avait aussi de Tœdème :elte était enceinte de cinq mois. Le traitement mis en usage apporta du soulagement, mais la maladie organique du cœur ne fit que se confirmer ; de sorte que le médecin crut devoir avertir la famille de la gravité du pronostic Le 28 août, après un travail naturel de trois heures et demie, eUe accoucha d*an garçon ; mais après Teipalsion du délivre, elle fut prise d'une violente dyspnée qui TohHgea I pri^ndre la posHkm asise. Qe mouvement produisit qéo hémor* iliagle utérine, et pendant deux heures la malade resta dans cet affreux dllenmie de ne pouvoir rester couchée sans étouffer ou d'avoir une hémorrhagie, dès qu'elle quittait le décubltus dorsal. Cependant on réusait ft calmer l'accès d'asthme, et dès que la malade put garder le décubltus, l'hémorrhagle (ht faicileHient arrêtée. Les choses se comportèrent bien à la suite. Le troisième Jour les seins étalent pleins et tendus, on M fit prendre un purgatif qui la soulagea* Elle était bien sur son lit le quatrième Jour, mais le cinquième son médecin l'y trouva assise, •e plaignant dV^rthopnée et de distension de l'estomac, la face pftle et anxieuae, le pouls faible et très (Mquent. l'abdomen énorméAient distendu perdesgas, mais indolent* La veille la malade avait dtné avec du poulet et bu un peti de vin. La distentlon de rabdomen fit des pro» grès extrêmes, et la mort eut lien dans l'après-midi. •* L'autopsie ne put être pratiquée. •

Dans cette observation, qui serait très complète^ si Taffection du cœur eût été constatée par Tautopsie, on ne saurait pourtant douter de cette afiectioo; sa nature seule reste inconnue. Ce fait présente la confir-r tlon de la plupart des propositions générales que f ai déjà avancées. Nous voyons, en effet, une affection organique du cœur marcher très rapidement sous l'influence de la grossesse. Le travail est court et facile, et cependant les jours de la femme sont mis en danger, par suite de Tétat du cœur. Cette hémorrhagie si pénible, qui a failli emporter cette femme aussitôt après sa délivrance, est peut-être ce qui a prolongé son existence, car elle a fait une diversion puissante à l'afQux du sang vers le cœur. Mais, d'un autre côté, elle a épuisé les forces de la malade ; comme chez presque toutes les personnes débilitées, il y eut chez elle un développement très considérable de gaz dans l'estomac et dans les intestins ; de là; refoulement du diaphragme, pression sur le cœur et

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nouvel accès d'orthopnée dans lequel la malade succombe. Je ferai voir ailleurs que la distension gazeuse de Testomacpeut aussi devenir une cause de mort subite chez la nouvelle accouchée, par suite de la pression que ce viscère exerce sur le plexus solaire , alors même qu*il n'existe aucune affection du cœur appréciable.

On sait tout ce que les affections du péricarde présentent quelquefois d'insidieux; elles peuvent se développer d'une manière latente et se terminer fatalement sans avoir donné lieu à de bien graves symptômes et alors qu'on s'y attend le moins. Un fait de ce genre, observé chez une nouvelle accouchée, a été recueilli par Corvisart :

Obs« XII. ^ PéricardiU ; mari prompte* ^ « Une Jeune dame créole, figée de vingmroii ans» Tenue en France depuis moins d^une année, accoucba à Paris de son cinquième ealNit» qu'elle ? onlnt nourrir ; mais elle y renonça et gouferna mal son lait. Dejmis six Jonrs, elle était Boullirante, mais les symptômes apparents ne répondaient pas & la gravité du mal. Elle a?att, dès le début de sa grossesse, affirmé qu'elle mourrait en couches. Sa frayeur redoubla dès qu'elle se ?it malade. Le matin où Gorrisart la Tit, la face était bippocratiqoe, il y avait matiM à droite et en arrière; elle était agonisante, et mourut dans la soirée, ayant toute sa tète. Daw la durée de sa maladie, cette Jeune femme se plaignit quelquefois de la région du cœur o& eUf croyait sentir une tumeur dure et saillante ; mais on n'y voyait rien. Il y eut aussi de la douleur dans les deux bypochondres ; la jactitation était extrême, le pouls irrégulier et misérable; uaif Il n'y eut pas de signes bien dlstlntcs de pblegmasie. On employa inutilement la saignée, les sangsues, l'émétique, les vésicatoires aux Jambes et sur les points douloureux, les ainaplt oses» les adoucissants, les délayants et les cordiaux à la fin. — A l'ouverture on trouva les signes d'une pleuro-pneumonie, surtout à droite ; le péricarde, dans sa portion libre et surtout dans celle adhérente an cœur, était enflammé ; l'exsudation séro-purulente, et la couenne analogue sur toute la surface existaient Cément (I). »

Cette observation prête à plusieurs réflexions. D'abord, la cause de la mort ne fut pas reconnue pendant la vie, et cela malgré Thabileté du médecin qui donnait ses soins à la malade. Aujourd'hui que, grâce aux soins de Corvisart lui-même et de quelques médecins de notre époque; les affections du cœur et du péricarde sont mieux connues, on pourrait peut-être diagnostiquer une semblable affection, mais cela me semblerait encore difficile, vu ce qu'elle a présenté d'insolite et la promptitude de sa marche. Cette femme est donc morte d'une manière bien imprévue et son observation rentre parfaitement dans le cadre de ce travail. Je

(i) Corvisart, Essai sur les maladies du cœur.

DANS L*ÉTAT PUERPÉRAL. 6l

n'ai plus besoin de démontrer longuement que l'état puerpéral a été pour quelque chose dans la rapidité de cette mort, sinon dans le développement d'une maladie aussi aiguë. On sait, en effet, avec quelle promptitude se font quelquefois les épançhements séreux dans les affections puerpérales et, selon une remarque de Lallemand, on ne doit pas s'étonner d'en rencontrer dans toutes les cavités séreuses, car les tissus qui ont à remplir une même fonction, sont susceptibles de s'enflammer par la même cause, quelle que soit d'ailleurs la place qu'ils occupent dans Torganisme. Ainsi, dès qu'une affection puerpérale est de nature à déterminer un épanchement d'eau, cet épanchement se fera, plus souvent sans doute dans le péritoine^ mais il peut aussi se faire indistinctement dans la plèvre, dans le péricarde, dans les méninges, ou bien encore dans plusieurs des cavités que ces membranes circonscrivent. C'estce qui a lieu dans cette observation, puisqu'il y avait à la fois p6ricardite et pleuro-pneumonie. Une autre cause, qui n'a pas été sans influence sur la rapidité de la mort de la malade de Corvisart, est la disposition morale dans laquelle elle se trouvait. Cette femme était persuadée qu'elle mourrait en couches, et, bien que les tristes pressentiments des femmes en pareil cas, ne se réalisent pas d'ordinaire, il est cependant bien vrai qu'ils sont une cause déprimante très active, et qu'ils prédisposent les nouvelles accouchées à la syncope et autres accidents fort graves. Aussi y je ne suis pas éloigné de regarder la frayeur de mourir qii^avait cette femme, comme une des causes qui ont h&té sa mort.

• Une affection organique du cœur, quelle qu'elle soit, expose davantage une femme en couches à la syncope, et rend cette affection plus gravequ'elle ne serait sans cela. La plupart des morts instantanées, dites à tort apoplexies foudroyantes, n'ont pas d'autre cause qu'une syncope survenue sous l'influence d'une maladie organique du cœur ; il en est, à plus forte raison, de même chez la femme en couches. Chez elle ce n'est pas toujours, à proprement parler, la maladie du cœur qui lue; elle n'agit souvent que comme cause prédisposante de la syncope, et cette dernière peut avoir lieu et être mortelle sans qu'il existe aucune affection organique. La syncope est alors essentielle, c'est l'asphyxie idiopathique des Anglais ; elle ne doit pas m*occuper ici. Mais les mala

fia DE LA MORT SUfilTE

dies du cœur ne tuent pas toujours subilement. Dans le plus grand nombre des cas, les sujets qui en sont atteints éprouvent des accèi dWthopnée qui se rapprochent de plus en plus; et sont de plus en pkis forts ; les troubles de la circulation cardiaque déterminent des troubles dans la circulation pulmonaire, et les malades Gnissenl par succomber à une asphyxie lente. Les choses se passent quelquefois de la même manière chez la femme en couches, avec cette différence pourtant, que chez elle un premier accès d'orthopnée peut être mortel. Sans être aussi instantanée que dans la syncope, la mort est pourtant, alors, assez prompte encore pour être considérée comme subite ; elle a lieu en quel^ ques minutes, etau plus en quelques heures. Dans ces cas, le diagnostic delà maladie du cœur est presque toujours possible, mais il est asses rare que le diagnostic différentiel le soit. L'intervention du médecin peut être utile dans ces circonstances^ elle consiste naturellement dans remploi énergique des révulsifs cutanési dans celui des vomitifs quelquefois, et dans celui des excitants spéciaux du système nerveux. L'indication capitale pour Taccoucheur, c'est de terminer Taccouchement aussi vite que possible, chaque fois qu'il aura lieu de craindre des accidents de cette sorte. Si une femme, atteinte d'une maladie de cœur, était en proie à un accès de dyspnée ou de suffocation grave pendant lé travail, et que celui-ci ne fi!lt pas encore assez avancé pour que Taccoacheur pût extraire l'enfant tout de suite , une saignée serait ijouvent indiquée; dans tous les cas, il devrait rompre les membranes, car Tutérus, en se vidant de l'eau qu'il contient, diminuerait de volume et exercerait sur le diaphragme une compression moins forte, ce qui produirait un premier soulagement. De plus, la rupture des membranes, quelque prématurée qu'elle fût, serait un moyen à peu près certain de hâter le moment où l'accouchement deviendrait possible.

J'ai rédigé ce paragraphe très court, parce que la plupart des observations que j'aurais pu y faire rentrer m'ont paru trouver mieux leur place dans le chapitre que je consacrerai à l'étude de la syncope des femmes en couches. 11 est presque toujours impossible de dire si cette syncope est le résultat d'une affection organique du cœur, plutôt que celui d'une influence dynamique. Je réserve aussi, pour le même moment, les réflexions générales que j'aurai à présenter sur l'ensemble des faits particuliers.

DANS l'état puerpéral. 63

s in. — Concrétions polypiformes ou sanguines dn cœar et des gros vaisseaux.

Le docteur Kielh (d'Edimbourg) a communiqué à la Société obstétricale de cette ville^ une observation de mort subite cinq jours après la délivrance, dans laquelle il crut devoir attribuer la mort à la coagula* UoD du sang dans le cœur; en voici les traits principaux :

Obs, XIU. — Coagulation du sang dans k cœur ; mort subite, — « En novembre 1850* une dame, primipare, mit au monde deux jumeaux, après un travail long et assez fatigant qui nécessita le forceps pour le premier enfant, la traction par les pieds pour le second. La malade avait été cliloroformisée et maintenue pendant treize heures sous Tinfluence de cet agent, A la suite de l'expulsion du placenta» il y eut une abondante hémorrhagie qui fut sui?ie d'une syncope. Jusqu'au cinquième jour tout parut aller bien* Les suites de couches marchèrent natureUement« La malade avait un peu de lait; elle mangeait avec appétit, et, à part tme douleur assez vive qu'elle avait ressentie le deuxième Jour, à la partie inférieure de la région lombaire, elle ne se plaignait de nulle part. Cependant elle était inquiète et éprouvait une sensation indéfinie de malaise qu'elle ne savait à quoi rapporter. Le pouls était un peu plus séné et plus petit que d'ordinaire. La nuit du quaurième ^ cinquième Jour fut bonne ; cependant M. Keii fut frappé le matin de la faiblesse et de la fréquence du pouls ; aussi il chargea la garde de le laire appeler s'il survenait quelque chose de particulier. Effectivement, deux heures après son départ, on l'envoya chercher. M. Duncan, appelé pendant son absence, trouva cette femme sans pouls, la face cyanosée, la respiration gênée, mourante enfin. L'administration d'une grande quantité de vin de Champagne et d'eau-de-vie parut la ranimer, mais le pouls ne reviut pas à la radiale, et quelques heures après elle s'éteignait. — L'autopsie montra un abondant épanchement de sang dans le péritoine, avec de fausses membranes molles et récentes à la surface de l'intestin, •ans auciue inflammaUon de l'utérus. Les cavités droites du cœur étaient distendues par une grande consistance dans l'oreiUette, dans un point particulier où il y avait adhérence entre le caillot et la paroi auriculaire. •

Ici Texamen cadavérique constata deux lésions importantes : celle du péritoine, celle du cœur. Je rapporterai d'autres cas de péritonites latentes qui se sont terminées par une mort presque subite et dont il eût été impossible de pénétrer la cause sans Tautopsie. Mais ici je ne crois pas que Tépaiicbement péritonéal ait été la cause de la mort. Les caillots trouvés dans le cœur ont une signification bien plus grande, surtout quand on rapproche cette lésion des symptômes que la malade a offert dans ses derniers instants. Mais avant de présenter les réflexions que me suggère ce fait, je vais en rapporter un autre qui lui ressemble trop pour en être séparé.

Obs. XIV, — Concrétions fibrineuses dans les artères pulmonaires ; mort subite. — o Une dame, délicate, âgée de trente-quatre ans, fut accouchée, pour la seconde fois, par M. Ha vers. Le travail fut naturel cl fadle ; l'expulsion de l'arrière-falx présenta seule quelques djfficultési et ^