DE LA MORT SUBITS

que cette maladie est due à roblitération spontanée des veines, 8urve« liant à roccasion d*un ralentissement de la circulation, sous rinfluenoe d'un excès relatif de la quantité de fibrine du sang. Elle n'est pas» dit4l» plus considérable chez les nouTolles accouchées, qu'elle ne doit être, absolument parlant ; mais elle est en excès relativement aux autres matériaux du sang. De là natt une tendance extrême à la formation de la couenne sur le caillot de la saignée, et à la coagulation rapide du sang dans les vaisseaux, si sa course est ralentie. A l'appui de cette théorie^ M. Bouchut affirme avoir toujours trouvé les veines oblitérées par des caillots adhérents k leurs parois chez les femmes qui avaient succombé à Toedème douloureux. Les nouvelles accouchées sont donc plus que les autres femmes exposées à ce que leur sang se coagule dans les vaiaseaux, à cause de l'excès de fibrine qu'il contient, que cet excès soit simplement relatif, comme le pense M. Bouchut, ou qu'il soit direcft comme je suis porté à le croire par les motifs que j'ai fait valoir ailleurfi Dès lors la formation de caillots dans le cœur et dans les artères poK monaires n'est plus un fait isolé ; il se rattache aux causes qui dJNinent lieu aux phlegmasies blanches douloureuses, et il est soumis ànx mémof lois. Si l'oddème douloureui^^st plus fréquent et moins grave, c'est que, lorsque la force d'impulsion du cœur est insuffisante, la vitesse du sang diminue surtout aux extrémités, et que la circulation générale souffre peu des obstacles qui interceptent le cours du sang dans nn membre^ où il n'est dû reste presque jamais suspendu tout à fait, la circulation continuant de se foire en partie par les collatérales. Si les concrétions sanguines du cœur ou des artères pulmonaires sont plus rares, c'est que, pour se former, elles exigent un plus grand affaiblissaient des battements du cœur ; les deux femmes chez lesquelles elles ont été anatomiquement démontrées, étaient l'une et l'autre dans une profonde anémie. Si la mort est alors subite ou presque subite, cela tient à deé causes trop évidentes pour qu'il y ait lieu de les rappeler.

En face d'un pareil accident, le médecin n'aura presque jamais rieik à faire; la promptitude de la mort ne lui en laissera pas le temps. En tout cas, le traitement devrait être celui de la syncope ; comme dans cette affection la seule indication est de stimuler vivement l'action du cœur , on conçoit, à la rigueur, que la mort puisse être retardée ou même conjurée, si l'on vient à bout d'activer )a drculafion avWRtfQe

DANS l'état puerpéral. 69

les dépôts fibrineux soient assez considérables pour loi faire on obstacle invincible.

Mais si le traitement curatif est inutile, il ressort pourtant, de ce qui précède, une indication thérapeutique importante. C'est qu'il faut de bonne heure s'appliquer à réparer les matériaux du sang chez les femmes très épuisées, ou qui ont eu une perte après leur accouchement. Ces femmes ne doivent jamais être tenues à la diète, et il convient de leur donner, dès le premier jour, souvent, et par petites quantités, des consommés et du vin. On augmente promptement la nourriture autant que les forces de l'estomac la peuvent supporter, et au bout de quel* ques jours, on se trouvera bien de mettre ces femmes à l'usage du vin de quinquina et d'une préparation ferrugineuse. Si un excès de nourriture peut développer quelquefois une péritonite, un engorgement phlegmoneux des mamelles, ou toute autre affection inflammatoire puerpérale, ces cas sont rares, et presque toujours les femmes qui, après leur couche, n'ont point été tenues à une diète sévère, se remettent plus vite que les autres. Depuis longtemps déjà, je règle ma pratiqua d'après ces principes et je m'en trouve bien.

S 1V« — DéTeloiq[)ement spontané d*tm fluide gaseiu et introdaction de Tair dans les veines.

La mort subite peut avoir pour cause la production spontanée d'un fluide aériforme dans le système circulatoire, ou bien être le résultat de l'introduction artificielle de l'air dans ce système. Les observations po« bliées par MM. Ollivier (d'Angers), Devergie, Durand-Fardel, ne laissent aucun doute sur la réalité de la première de ces deux causes de mort subite, et, quant à la seconde, elle est suffisamment démontrée par les accidents plus nombreux qu'ont eu à déplorer plusieurs chirurgiens, lorsque faisant une opération, ils ont eu le malheur d'entendre le glouglou caractérisque de l'entrée de l'air dans les veines. Quelques faits tendent à démontrer que ces deux espèces de mort subite peuvent être observées chez la femme grosse ou nouvellement accouchée.

Obs. XV. — Le îà\{ qu*Ollivier (d*Angen) a commoniqoé à l'Académie n*a rien perdu de son intérêt pour être très connu, en foid la substance : La fille E.., Tingt-quaire ans» presque au terme de sa grossesse, qui STalt été bonne k Texception de quelques iremblemefUSf qui s'éuient ma i liart é s paasagèiement «1 k p h wltf ara reprises, se piainl d'être fcjdjspoiée en rentrant dans

9a diambre» dont «lia venidt de aortir» Elle trémblaU et «▼ait la hce très itmse j ëlc fireiid wx verre d'£au sucrée qui provoque des Tomissements, qui cessent bientôt, mais qut aoiit aolfll d*nne grande difficulté de respirer. Celte dyspnée va toujours en augmentant et au bout 4*iuie demi-heure la flHe B... avait cessé de vivre. Il n*y eut pas un instant de syncope ou de perte de connaiaianee, et elle rnoorot dans nn accès de auffocation pendant lequel elle appela mie femioe à son secours et dit : • J'étouife, » w* A Tattlopslet faite quarante-deux heures après ta moit« 09 ne trouva aucune altération grave ; mais on signala Texistence de gai mêlé au sang dea veUm sons-cutanées de la poitrine et qui s*échappa avec un sifflement très sensible quand on ouvrit ces vaisseaux. Les cavités droites du ceeur, dont le volume était plus considérable que dau Tétat QormaU et qui semblaient bien remplies, incisées transversalement, les pareit de oii cavités se sont aussitôt afbissées complètement sur elles-mêmes. L'oreillette» non pl«&qqi h ventricule droit, ne contenait aucun caillot Poumons sains. Matrice contenant un fœtos dn sexe féminin, intact dans toutes ses parties, de même que ses annexes. Ancime ahéralloii appréciable dans le œrvean et dans ses membranes qoalorie ]0Qra après l^hùmatloii. Vm d*examen de la moelle épinière.

Les experts ont conclu qu*il n'était pas possible d'assigner une cause certaine à la mort de la fille B..., cependant que, peut-être, la présence du gaz trouvé dans les cavité du cœur et \9ê veines, pomrrait TexpUqver, en admettant toutefois que le gai ne lolt pas te produit 4Hbi commencement de putréhctloii* •

M. OlUvier^ analysant cette observation , ^it bien que la mort de la fille 6... a été nalurelle, mais ii cherche h l'expliquer par des auppo* sitions qui ne sont pas très admissibles. D'abord, il trouve que l'examen

des poumons laisse à désirer, puisqu'on n'a indiqué» ni leur coloratioiit ni si les vaisseaux pulmonaires étaient gorgés de sang, ni si ce sang était noir et très liquide 1 dans ces cas, en effet, on 0ftt pu admettre une apoplexie, ou tout au moins un engouement du poumon, dont Tétat de grossesse eût été la cause probable et qui eût lui-même pro* duit l'asphyxie, à laquelle paraît avoir succombé la fille B.«. Puis abandonnant cette idée, il admet que peut-être il y a eu là un emphysème pulmonaire, auquel aurait prédisposé l'état de grossesse avancée. Cet emphysème, selon lui, peut s'allier avec une apparence AHntégriti par^ faite du tissu pulmonaire, son caractère étant une infiltration gaseuse dans le tissu cellulaire interlobulaire. Ces deux hypothèses ne me sem* blent admissibles ni Tune ni l'autre. Un état apoplectique du poumon n'eût point échappé aux premiers experts, non plus que l'infiltration gazeuse de cet organe. La hernie qu'il fait alors à travers les espaces intercostaux, et qui est la conséquence obligée de sa distension, tit quelque chose d'assez saillant pour avoir été noté par eux, alors suci» tout qu'ils ont soigneusement décrit dea phénomènes bien moins taiiis-

DAMS l'État puerpéral. ji

sables. M. Ollivier pense encore que le volume plus considérable du cœur de celte fille a pu s'allier avec une altération de cet organe^ qui aurait amené une suffocation rapidement mortelle. Mais, ici encore, cette altération matérielle; hypertrophie des parois du cœur, rétrécis* sèment ou dilatation des cavités, eût été quelque chose qui n'eût pu échapper aux recherches des experts. Le cœur leur a paru plus gros parce qu'il était distendu par des gaz, et je ne vois pas qu'il y ait lieu d'en chercher la cause ailleurs. M. Ollivier a parfaitement démontré que la mort de la fille B... ne pouvait avoir été le résultat d'une corn-* pression du cerveau, puisqu'elle n^eut ni torpeur, ni assoupissement, et qu'elle put parler au moment même de sa mort. L'apoplexie de la partie cervicale de la moelle a été éloignée, parce qu'il n'y eut pas de phénomènes de paralysie. La question d'empoisonnement a paru aussi devoir être complètement éliminée, malgré les vomissements qui ont suivi Tingeslion du verre d'eau sucrée. Enfin, un accès d'angine de poitrine a été regardée comme peu probable par le savant rapporteur, car, ainsi qu*il le fait observer, cette fille n'avait jamais rien éprouvé de semblable, et ordinairement un premier accès n'est pas subitement mortel.

Il reste donc seulement l'accumulation d'un fluide gazeux dans les veines et dans le cœur pour expliquer la mort de la fille B..., et cela semble très suffisant, surtout depuis que des foils ultérieurs sont venus mettre en évidence la possibilité de la mort subite dans ces cas. Bien qu'on puisse, jusqu'à un certain point, regarder ces gaz comme dus à un commencement de putréfaction, Tautopsic n'ayant été faite que quarante-huit heures après la mort» leur présence dans le système vei» neux estt malgré cela, ce qu il y a encore de plus saisissable dans cette autopsie.

Si le plus souvent alors, la mort a été soudaine et instantanée, il est cependant loin d'en être toujours ainsi, puisque la mort n'a pas même toujours eu lieu, lorsque, pendant une opération chirurgicale, l'air s'est accidentellement introduit dans les veines* Chacun sait que quelques personnes en ont été quittes pour des syncopes profondes ou pour des accidents de suffocation. Il n'y a donc rien de surprenant quOt dans des circonstances analogues, la fille B... ait vécu une demi-heure environ. On comprend mieux encore que la mort ne soit pas nécessai-

rement instantanéei lorsqu'il y a production spontanée d'un Auide élastique dans les veines ; car celte production peut se faire assez lentemenl pour ne pas déterminer des phénomènes brusquement mortels. Et^ d'ailleurs, c'est moins le fait même de la présence d'un gaz dans le sang, que sa quantité ou ses qualités septiques qui tue. En eiïet, le saog paratt contenir normalement des gaz. On sait^ du reste, d'après les expériences de Nysten, que la mort ne survient qu'autant que les cavités droites du cœur sont à peu près en entier remplies de gaz; on sait aussi que Blandin pensait que la quantité de gaz nécessaire pour tuer est, en raison de l'insolubilité de ce gaz, dans le sang. Si donc on tient compte de ces considérations, on comprendra que la mort, dans ces circonstances, ne doive pas être toujours instantanée, et il y aura lieu de s'étonner qu'OUivier (d'Angers) ait à peu près formulé Topinioii contraire. Loin que la présence du gaz dans les veines sousH^utanées de la poitrine, me fasse supposer qu'il n'y a eu là qu'un phénomène câ-davérique, je serais plutôt tenter de croire que ces veines ont, coroine les veines profondes, été le siège d'un développement gazeux spontané. Je regarde donc comme à peu près certain que telle a été la cause de la mort de la fille B. . . Reste à savoir quelle coïncidence ou quel rapport il peut y avoir entre la grossesse et cette production gazeuse spon- Unée?

Obs. XVL — Dans le fait observé, Il y a quelques années, par M. Durand-Fàrdel, il ne s*agit plos d*ane femme grosse, mais d*oiie dame de clnqoante-qoatre ans, se portant iyien, obèse, et qoi, prenant les eaax de Vicliy poar son plaisir, se trouva mal dans son iMin, et mourut eu cinq minutes, dans un accès de suffocation. — L'aulopsie, faite onze heures après la mortf révéla une hypertrophie du cœur et la présence de bulles de gaz d^lnégal volume dans tout le système veineux. Une saignée avait été pratiquée, au moment de l*accident, par M. Doraild* Fttdel, et eUe avait donné issue k uu sang baveux et spumeux. Ici donc on ne peut nier q«e le développement du gaz ait bien eu lieu pendant la vie.

Ce qui* frappe d'abord, quand on compare ces deux observations, c'est la différence des conditions physiques dans lesquelles se trouvent ces deux femmes. L'une est Jeune, l'autre d'un âge moyen-, l'une est près d'accoucher, elle éprouve, par conséquent, tous les accidents qui ac* compagnon t d'ordinaire la fin d'une grossesse; l'autre se porte bien. Et cependant toutes deux ont un genre de mort identique ; ce qui fait qu'on est porté à conclure que dans l'un et l'autre cas, la mort a pu

DANS L'kTAT puerpéral. 78

tenir à une disposition inhérente à ces deux femmes, et qu'elle a clé tout à fait indépendante do leur étal actuel au moment derévonement.

Mais, si Ton se place à un autre point de vue, on trouvera entre elles deux plus d'une analogie. L'une est obèse^ l'autre est très avancée dans sa grossesse. Deux conditions physiques qui peuvent se traduire par une expression unique: pléthore séreuse. L'une porte une hypertrophie du cœur bien évidente ; chez Tautre, on constate que le cœur paraît voIu« mineux : encore deux points de contact. Observons toutefois que, chez Tune, le volume du cœur pouvait n'être que l'effet de la grossesse. Chez toutes deux la respiration est courte : chez l'une, parce qu'il y a affection du cœur, chez l'autre parce qu'il y a gône dans la respiration iphT suite de l'état de grossesse. Il serait facile de poursuivre ce parallèle^ et nous trouverions encore d'autres ressemblances. Ainsi, il n'est pas déraisonnable de dire que chez ces deux femmes, le développement spontané du fluide gazeux qui a occasionné leur mort s'est opéré dans des circonstances qui, sans être identiques, présentent pourtant une certaine analogie. Seulement, dans un cas, ces circonstances ont été le résultat d'une prédisposition morbide acquise^ tandis que chez la jeune fille, elles se sont manifestées sous l'influence de la grossesse. L'analyse du sang n'a pas été faite dans ces deux observations, et peutêtre qu'elle eût apporté quelques éclaircissements à l'histoire de cette singulière affection, peut-être que ces deux analyses eussent présenté une certaine similitude. Il est aussi à regretter que la nature des gaz n*ait pas été déterminée.

Quoi qu'il en soit, un fait semble rester acquis à la science, c'est qu'il est certaines conditions de l'économie dans lesquelles le fiang peut se décomposer spontanément, fermenter en quelque sorte et donner lieu à la producjlion d'un fluide gazeux, dont les bulles divisent la co* lonne sanguine, s'accumulent dans le cœur et déterminent la mort par suffocation ou par syncope en s'opposant au jeu régulier de cet organe. Il faut bien admettre encore que, dans ces cas, la mort n'est pas simplement le résultat de l'arrêt mécanique des battements du cœur, mais que le sang peut avoir aussi subi une modification assez intime pour le rendre impropre à entretenir la vie dans les organes, et si, dans ces cas, la mort a lieu par arrêt du cœur, c'est en partie parce que celui-ci n'est plus normalement stimulé par Tafflux d'un sang altéré» Ces remarques

expliquent, jusqu'à un certain point; lo désaccord plus apparent qve réel qu'il y a entre les cas pathologiques et les expériences pbysiolo* giques, instituées pour étudier les effets de Tintroduction del*air dans les veines. On sait, en effety qu'en prenant certaines précautions» ont pu injecter jusqu'à un litre et un litre et demi d'air dans les veines des grands animaux sans accidents très sérieux, tandis que quelques buUes d'air seulement, entrées dans les veines de l'homme; ont parfois déter«' miné une mort prompte. Il est clair qu'il y a eu, dans ces caSi auUe chose que l'effet de quantité de Tair introduit dans le sang. Ce ga^ a d^ exercer^ en même temps, un effet septique.

Les observations de développement spontané de ga% dans I9 sang sont encoro très rares dans la science* Aux deux faits que je \iem de rappeler j'en aurais pu joindre deux autres, Tun appartenant i M. Devergie, et dans lequel il s'agit d'une jeune fille convalescente d'une maladie longue, très affaiblie par conséquent, et se rappre*» chant ainsi, au moins par un point de la femme grosse; l'autre fait» dont jen*ai pu retrouver la note, avait rapport à une femme grosse* Ainsi, sur quatre observations, deux appartiennent à des femmes grosses et Ton ne peut disconvenir que cesoit une forte proportion. Ceci tendrait à faire croire que^ pendant la grossesse, le sang est plus exposé à s'altérer qu'aune autre époque. Peut-être cette tendance est*elle en rapport avei; l'anémie si fréquente des femmes enceintes. Du reste, plusieurs des ob-* servattons qui vont suivre sembleraient venir à l'appui de cette supposition.

Des observations assez nombreuses ont mis hors de doute la possibilité de la pénétration de l'air dans les veines utérines après l'accouchement. Il y a déjà une quarantaine d'années que Legallois expéri* mentant sur des animaux, vit trois fois l'air pénétrer dans le système sanguin par les veines utérines et occasionner instantanément la mort des femelles. Son fils écrivant vingt ans après lui, nous a fait connaître le détail de ces trois observations que j'abrégerai en les rapportant (i) :

a Une femelle de lapin éprouva, après la parturition, deux renversements successifs de la matrice, qui ne fut remise qu'avec beaucoup de peine. Elle était assez bien rétablie et commençait à manger, lorsque

(1) Journal h9bdomada(r$ d$ médeeinêf Paris, 1SS9.

DANS L*ÉTAT PUERPÉRAL. j6

Yiûgt-deux heures après l'accouchement, elle se débattit conTulsivement et expira en trois minutes. L'oreillette droite du cœur fut trouvée pleine de bulles d'air ;Je8 deux veines caves antérieures^ et l'artère pulmonaire n'en contenaient qu'au voisinage du coeur; mais la veine cave postérieure en était remplie, et, en la suivant dans le ventre, elle en contenait jusqu'au lieu où elle reçoit les veines des cornes de la matrice et point au delà. Ces veines étaient elles-mêmes remplies, surtout la plus grosse, de la corne droite. Cette corne, d*un rouge foncé et un peu livide, présentait à sa surface intérieure plusieurs boursouflures pleines d'air. 1^ gauche, qui n'avait pas été renversée, n*avait ni celte appa«^ rence ni ces boursouflures, et cependant, ses veines contenaient aussi des bulles d'air. Cette femelle avait été expérimentée par abstinence. Dans deux autres expériences faites par hémorrhagie, la même chose arriva, bien qu'il n'y eût point eu de renversement de la matrice. Je ne m'arrêterai pas à rechercher si l'abstinence et l'hémorrhagie ont contribué h cette absorption de l'air dans les veines ; mais je ferai remarquer que bien dés fois, à la suite d accouchements laborieux, on a vu périr des femmes subitement, et au moment où l'on s'y attendait le moins. Les sujets de ces observations ont toujours été de jeunes femmes récemment accouchées^ dont l'état était en apparence des plus satisfaisant. Oii a presque toujours attribué la mort, dans ces cas, à une hémorrhagie interne ; celte hémorrhagie peut en avoir été souvent la véritable cause, mais on a omis de la vérifier par Texamen cadavérique toutes les fois qu'elle a été soupçonnée. Ne se pourrait-il pas que la mort ait été dans plusieurs de ces cas, due à des bulles d'air qui avaient pénétré de la matrice dans les vaisseaux sanguins? C'est un poinl de pathologie qui mériterait singulièrement d'être éclairci. »

Dans ces observations, Tautopsie ayant été faite aussitôt après la mort on ne saurait nier l'entrée de l'air dans les veines, et rapporter les bulles de gaz qu'elles contenaient à une décomposition cadavérique* Tandis que dans les faits observés sur la femme, on ne peut jamaia avoir ta même certitude, et force est bien d'admettre, par analogie, la pénétration de Tair pendant la vie, lorsque ce fluide se rencontre à l'ouverture du cadavre.

Ainsi Bau<lelocqiie ayant trouvé une certaine quantité de gaz dans le coeur et les prihcipaux vaisseaux de deux femmes mortes d'hémorrhagie

jd DR LA MOUT SLBllE

après raccoijcbement et qui furent ouvertes cinq ou six heures seulemeul après la morl, n*a pas cru cependaDt devoir admettre que ce gaz eût pénétré par les vaisseaux utérins, et a plutôt admis qu'il y avait lày le simple résultat d'une décomposition cadavérique.

Il est bon d'être réservé dans l'interprétation des faits, mais il ne faut pas que la réserve aille jusqu'au scepticisme, et vraiment, il parait s'ôlre écoulé bien peu de temps entre la mort de ces deux femmes, et leur ouverture, pour croire plus volontiers à un effet de putréfaction qu'à une introduction de l'air extérieur dans les sinus utérins, ou même à la rigueur, h un développement spontané de gaz dans le sang pendant la vie. Par malbeury l'analyse du gaz que contenait le système sanguin n'a pas été faite, car elle seule eût levé les doutes, dans le cas ou le gaz eût été de l'air atmosphérique. Mais en eût-il été autrement, rien ne prouverait encore que ce gaz se fût développé après la mort, et il serait tout aussi plausible d'admettre» vu la promptitude de la mort, qu'il y a eu là production spontanée d'un fluide aériforme pendant la vie, et que cette production a été la cause de ta mort autant peut-être que l'hémorrhagie.

On a, du reste, constaté, d'une manière indubitable, l'introduction de l'air dans les veines de la matrice chez la femme. Ainsi, M. Nélaton en faisant une injection dans l'utérus d'un cadavre a vu le liquide injecté, pénétrer dans une veine du ligament large, en poussant devant lui plusieurs bulles d'air. On ne saurait contester que le même fait peut se produire pendant la vie ; le docteur Bessems en a même commun!* que un tout à fait semblable à la Société de médecine d'Anvers.

Obs. XVI 1. — Air dans les veines utérines; mort subite,^ « Une femme de trenle-cioq ans, avorta, le 10 octobre 18/^8, à cioq mois et demi de grossesse. Elle voalat se délivrer eHemême, le cordon se rompit. Quatre jours après, il survint une forte perte de sang. Elle entra alors à riiôpiial dans un état assez satisfaisant. Matrice volumineuse, col très mou et encore entr'ouveit. Deux doigts y pénétrèrent aisément, maison ne put extraire que de très petites portions de placenta. La perte avait presque cessé. Injections d*eau tiède dans Tutérus. Le 15 et le 16 octobre, M. Stewens fit pratiquer des injections chlorurées & deux degrés dans rutéros au moyen d*une sonde adaptée à une seringue pleine d*eau chlorurée et soigneusement privée de bulles d'air. Dans la nuit du 16 au 17^ nouvelle hémorrbagie, qui cesse le matiUi en laissant la malade sensiblement affaiblie. M.Stewensextraitquelques fragmentsde placenta et fait lui-même une injection chlorurée, comme il a été dit ci-dessus. Aussitôt la femme se projette snr son séante les bia;» étendus, en s'écriant qu'elle éloulTe. La tète se renverse en arrière, la face pâUt, les yeux «c convulsciil en haut, le regard se fixe. On croit ù un accès hystérique; maisje.poub

DANS l'État puerpéual. 77

ag ralentit de plus en plus, le pouls s'enfuit, et, malgré tous les excitants usités en pareil cas, la mort a lieu tout au plos trois minutes après l'injection. — Autopsie vingt-liult lieures après la Blorf. Pas^de potréfaciion, pas de lésion xlans Pabdomen ni dans la cavité encéphalique. La matrice est plus grosse que le poing, saine, et contient une portion de placenta grosse comme tu petit œuf de poule. La veine cave distendue renferme plusieurs bulles assez fortes de gaz très visibles à travers ses parois. Plèvres, poumons et péricarde sains. Le cœur parait volomineux^ ce qui tient à ce que les cavités droites sont distendues et ont à Textérlear une élasticité toute particulière. Après aToir lié les différents vaisseaux qui viennent s'aboucher au comr, on Tonvre sous Tean, il en sort une grande quantité de gaz mêlé à du sang. Les cavités gauches en contiennent aussi quelques bulles (1).

Celte observation est suivie de quelques réflexions : Le gaz contenu dans le système veineux n'était pas du chlorOt puisque Nysten et Orflla, après avoir tué des chiens par l'injection du chlore gazeux dans les veines, n'ont trouvé aucun gaz dans leur cœur ni dans leurs veines. Cette réflexion paraît juste; mais j'ai peine à croire que le gaz ait été contenu dans la canule de gomme et refoulé dans la matrice par le liquide de l'injection, ainsi que le commentateur parait le supposer. Il est en effet peu probable (bien que l'auteur ne s'explique pas très nettement sur ce point), qu'on ait pris soin de priver la seringue d'air sans avoir pris la même précaution pour la canule. Il suffit d'ailleurs, pour expliquer le fait, d'admettre que la matrice contenait, au moment de l'injection, un fluide élastique quelconque, soit que l'air extérieur y fût entré accidentellement, soit qu'il s'y fût développé un gaz d'une nature particulière, comme dans le physomètre. La pneumatose utérine n'est pas rare après l'accouchement; elle n'est pas rare, surtout lorsqu'il reste dans l'utérus un fragment de placenta, un peu de sang ou tout autre corps putrescible. Les gaz qui se développent ainsi spontanément dans la cavité de l'utérus, peuvent être absorbés dans les sinus encore béants, et donner lieu à des accidents plus graves que ne le ferait de l'air atmosphérique, car ils ont une propriété septique qui peut n'être pas sans influence sur la promptitude avec laquelle survient la mort. De plus, il est très probable que, dans le fait dont il s'agit, l'absorption a été favorisée par le liquide de l'injection, le gaz contenu dans la ma* trice s'est trouvé refoulé dans les sinus encore ouverts, puisqu'une hémorrbagie venait d'avoir lieu.

(i) GûzHU médicale, 1849.

Cependant, pour que celle explication eût tout le degré de certUode désirable, il eût fallu que des bulles gazeuses eussent été trouvées daw les sinus utérins et dans les veines avec lesquelles ils communiquent. Or^ c'est une circonstance dont il n*est nullement fait mention daOijB Taulopsie. Mais comme il est bien clair que la soudaineté de la mor( ft été due à la présence d*un gaz contenu dans les veines et dans le ccear» il faut, si l'on rejette Tinlroduclion de ce gaz, admettre sa générattrà spontanée, car on ne saurait raisonnablement ébercher ailleurs qufc dans la présence de ce gaz la cause de la mort.

Si les observations qui précèdent ne paraissent pas concluantes, il est facile d'en donner cfaulres; mais pour ne pas rendre ce travail trop aride, je vais me borner à l'indication sommaire des faits les plus aulhéhtiques enregistrés par la science.

Obs. XVI ir. — Mort subite par air dans les veines. — t M. Wintrich a commonlqué à là Société médicale d*Erlaoge, le cas d'une femme en couches qui a succombé aux suites de l^hU troducUon de Tair dans ïw veines utérines. La mort fut rapide ; il y eut seulement quelquAS conTulsions et quelques sulfocationsqui suivirent l'expulsion de Tenfant et le décollement parUei du placenta. — L^autopsie ne laissa pas de doute sur Tintroductlon de ïiAr dans les veines utérines (1). • ^

Obs. xrx. ^ Le docteur Mac Clintock (de Dublin), dans son Mémoire déjà plusieurs foIscM, a recueilli plusieurs ftills de pénétration de Tair dans les veines mérlaes. Il rappelle que sept cas ont été rapportés par BL Cormacb, et ajoute qu'ils forment un corps difficile à réfuter. SU fols la présence de Talr dans les veines fut prouvée par Tautopsie, et l*on ne trouva pas autre chose. Dans tous ces cas, sauf dans tin seul, dans lequel le placenta se potréfla, la mort eut Ueti quelques heures après Taccouchement Quant aux symptômes qui la précédènsatt Us Cureac très variés et n'eurent rien de pathoguomoaique. ils consistèrent dans une grande anxiété» de la gène respiratoire, un sentiment de suffocation imminente» de la fréquence et de la faiblesse du pouls*

M. Clintock rapporte encore deux autres faits 9 l'un publié par M. Berry, dans le Médical pronncial journal^ lautre qui appartient à Ramsbotbam.

On. XX. — Dans le premier, la mort eut lien sept heures après la délivrance. L'utérat étM vide, les sinus utérins étaient encore perméables. Le cœur fut trouvé très distendu par de Tilr^ il ne contenait pas de sang. Les poumons étaient congestionnés et parsemés de tubercules dans leurs lobes postérieurs. L'urine de la vessie était fortement albumlneuse. Il n*y avait pas dé décomposiiiun cadavérique. — Cependant l'autopsie n'ayant été faite que dnquaùle heures aftès la mort, ce fuit, .Vil était seul, ne serait pas coiicliianL

(i) Journal de médecine et de chirurgie pratique , 184S.

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^ Obs. XXL — Daps le second cas, la mort eut lieu sii heures après raccoucUeuient d*ai enfant môrt-né. La femme rendit, par le Tagin, des gaz fétides et un liquide vert-olive. Le tube dig«fltlf (àt trouvé distendu par des gaz; l'utérus, distendu également, contenait des gaz fétides «I «• petit caillot. Ge fait est encore moins proi)ant que le précédent, puisqu'il n^est pas fait mention de l'état do système circulatoire. Pour mon compte, je suis assez porté à croire qn*il n^est ici nullement besoin d'admettre rintroduciion de Tair dans les veines pour expliquer la mort. La tympanite abdominale peut seule en rendre compte, et J*aurai à revenir sur ce fait, llaif U se peut aussi que les gaz de Tutérus aient été absorbés par les sinus de cet organe sans ^tt'oQ en ait trouvé trace dans le sang. L'odeur de ces gaz porte à croire qu'ils contenaient une notable proportion d'acide sulfhydrlque, et ce dernier très vénéneux, est parfaitement soluble daiis le sang.

U me paraît résulter de ce qui précède, que s'il n'est pas rigoureusepent démontré que l'état puerpéral prédispose les femmes à la génération spontanée de gaz dans le système sanguin^ il y a au moins de fortes présomptions pour Tadmeltre. Mais il est tout à fait hors de doute que l'air extérieur peut pénétrer dans l'utérus après l'accoucbementi et être alors absorbé par les sinus de cet organe. L'introduction de Tair dans la matrice est un fait presque vulgaire, et qui a été observé par tous les accoucheurs qui ont porté leur attention sur ce point. II arrive en effet assez souvent que Ton entend, après la délivrance, un bruit très caractéristique, qui indique parfaitement l'entrée de l'air daos l'utérus, La théorie du reste en est fort simple: la matrice, en se contractant sur le produit de la conception, le chasse^ et celte contraction amène» au moment de l'expulsion» Teifacement presque complet de sa cavité ; il y a toujours alors un commencement de renversement^ Sitôt l'expulsion» rulérusi dont la mission est finie» se relâche» et sa cavité se reforme peu k peu; mais en se reformant il se fait» de toute nécessité» une aspiration de l'air extérieur qui la remplit. De là vient ce bruit assez fort que l'on entend souvent^ si laccouchement est rapide; aussitôt après la sortie de l'enfant, l'air se précipite promptement dans ia cavité utérine. Au contraire, lorsque la délivrance se fait avec plus de lenteur» on n'entend rien, ou quelquefois on entend un sifflement plus aigu. Enfin» il est également incontestable que les matières putres« cibles qui restent dans l'utérus après l'accouchement peuvent donner lieu à un développement de gaz» et que ce gaz peut être alors absorbé par les veines utérines.

Si une chose doit étonner» c'est que cette absorption ne soit pas plus fréquentet ou du moins qu'elle ne donne pas lieu à des accidents plut

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fréquents, car des circonslances assez nombreuses la favorisent. Telles sont Tamplitude des vaisseaux utérins au moment de raccouohemeot, Tabsence d'inosculation et de valvules dans ces mêmes vaisseaux, leur terminaison à la surface interne de Tutérus au niveau du placeotai par de larges orifices béants^qui ont quelquefois la dimension d'une plume à écrire, et même davantage. Lorsque Tutérus se contracte, les sinos chassent le sang qu'ils contiennent; ils se trouvent ainsi affaissés. Quand Tutérus se relâche, ils reprennent leur calibre, et exercent, par conséquent une sorte d'aspiration sur les gaz contenus dans la cavité delà matrice. L'hémorrhagie doit donc être une des causes qui favorise cette absorption gazeuse. On sait de plus, par des expériences faites sur des animaux, que, lorsque l'on injecte de Tair dans le système circulatoire, la mort est d'autant plus rapide que ce système est plus désempli.

L'introduction de Tair dans les veines utérines pourrait donc bien jouer un certain rôle dans la mort des femmes qui succombent en quelques minutes à une hémorrhagie dite foudroyante. 11 en pourrait être ainsi, à plus forte raison, dans les cas où une mort rapide suit une perte qui n*a pas paru être très considérable.

J'ai plusieurs fois remarqué que des femmes, qui avaient eu une hémorrhagie assez grave tout de suite après leur accouchement, se relevaient pourtant assez promptement, et que dans ces cas on de rendait presque toujours matf re de l'écoulement de sang, tandis qu'il n'en est pas en général de même quand la perte a lieu plusieurs jours ou seulement quelques heures après la délivrance. Alors, elle est d'ordinaire moins considérable et moins effrayante, mais elle a plus de tendance à récidiver, en même temps qu'elle laisse la femme dans un état de faiblesse dont elle se relève plus lentement. Je me suis demandé quelle pouvait être la cause de ce fait, qui ne paraît pas avoir encore fixé ^attention des accoucheurs, et je crois l'avoir trouvée dans une considération physiologique que j'ai développée dans une autre partie de ce travail; ce sont les sinus utérins, qui se vident rapidement du sang qu'ils contiennent, et la circulation générale n'est que peu influencée par cette perle. Lorsqu'on en est effrayé, il suffit de prendre le pouls de la femme, oa même de la regarder pour se rassurer : le pouls ne change pas, le visage ne p&lit pas. Quelquefois le sang, ainsi que je l'ai déjà dit, semble se

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porter plus activement vers les parties supérieures. Mais si la matrice, après s'être contraclée fortement, vienl à se relâcher trop et trop vile, 1 i)émorrhagie se reproduit jusqu'à ce quune nouvelle contraction vienne la faire cesser, et celte nouvelle perte est dangereuse, car ce n'est plus seulement le sang contenu dans les vaisseaux utérins au moment de l'accouchement qui est expulsé, mais celui de la circulation générale, qui continue d'affluer dans les sinus. Dans ce cas, la perte est d'ordinaire moins rapide ; mais comme elle tient à l'inertie de Tulérus, il est plus difficile de s'en rendre maître : le pouls faiblit, la femme pâlit, el pour peu que l'écoulement continue, sa vie est gravement en danger. Si, dans ces circonstances, quelques bulles d'air viennent à être aspirées par les veines utérines non complètement distendues par le sang, ou même lorsqu'il a tout à fait cessé de couler (l'absorption ne serait pas possible si le sangx^oulait à pleins luyanx), la mort de la femme peut être inslanianée, el elle est faussement attribuée à une perte qui, de sa nature, n'aurait pas été mortelle.

Un pareil événement ne semble redoutable, toutefois, qu'autant que la femme est dans de mauvaises conditions physiques, qu'elle a étéafTaiblie par une grossesse pénible ou par un 4ravail long et laborieux, cha* que fois, en un mot, que la malade est en quelque sorte à bbui de forces. C'est dans de telles conditions, en elTet, que l'inertie de l'utérus se présente le plus habituellement, et je crois avoir suffisamment démontré que cette inertie devait favoriser l'entrée de 1 air dans les veines utérines. Maintenant, je suis loin de supposer que la mort subito d'une femme, pendant ou après une hémorrhagie qui n<! paratt pas très considérable, doive être toujours expliquée par l'introduction de l'air dans les veines utérines. Je n'ai voulu qu'appeler l'attention sur un fait qui ne Ta pas encore Gxée, et dont on ne saurait nier la possibilité.

La conclusion naturelle de ceci est d'engager les médecins qui auraient la douleur de perdre subitement une femme dans de semblables circonstances, et auxquels on permettrait de faire l'autopsie du cadavre, de porter toujours leur attention sur Tétat du cœur et des gros vaisseaux, sur la veine cave et les veines utérines surtout. J'avais recueilli pour ce travail bon nombre d'observations de mort très promptes, que j'avais cru d'abord devoir rapprter soit à une hémorrhagie, soit à un épuisement nerveux, mais en réfléchissant depuis sur ces faits, il m'a semblé

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que plusieurs d-entre.eux s'expliqueraient plus.aisémeii»ten admeUMt r^Dtréc de Tair dans les veines ulérines, el que la plupart des feurmes auxquelles ils se rapportent étaient dans les conditions physiologiques qui sont le plus propres à favoriser cette introduction. Cependant, je ne saurais assurer que les choses se sont toujours passées ainsi, puisque dans les cas où lautepsie a eu lieu, et ils sont rares, rattenlîou du chirurgien ne s'est point portée sur l'examen des veines.

Le développement spon«tané d*un fluide aériforme dans le système veineux de la femme en couches, le passage de l'air dans le torrent circulatoire par les orifices béants des vaisseaux utérins étant des faks acquis, la mort subite étant reconnue la conséquence habituelle de Tan etdeTautre de ces accidents, il reste à déterminer, autant que le permel Tétat actuel de la science, les symptômes -qui précèdent la mort dans ces cas, lorsqu'elle n'est pas tout à fait foudroyante, et^ le mécanisme suivant lequel elle a lieu.

Avec quelque attention qu'on lise les observations de mort subite par pénétration de l'air dans les veines, que celte pénétration ait été le résultat d'une opération chirurgicale, ou qu'elle ait eu lieu chez la femme en couches par le mécanisme que je viens d'exposer, ou bien encore qu'il y ait eu génération spontanée-de gaz dans les veines, la symptoma* tologie s'est toujours réduite à peu près à ceci : On enlei^i mi bruit caractéristique, le malade eut une syncope, la pâleur devint «extrôme, le pouls et la respiration devinrent insensibles, et la mort eut lieu sans qu'aucun des moyens employés pût lui faire reprendre connaissance. Dans quelques circonstances, on a noté de plus des con\iilsions de la face et des bras, qui ont précédé la mort; quelquefois ello est arrivée dans un accès de suO'ocation, ou bien il est survenu un peu d'écume blanche à la bouche. Enfin, presque toujours lo malade a eu le sentiment intime de sa fin prochaine et s'est écrié : « Mon sang se glace, j'étouiïe, je suis mort, etc., » dès le début de l'accident. La mort n'a pas toujours eu la même soudaineté; tantôt elle a été tout à fait subite^ d'autres fois les symptômes ci-dessus énumérés se sont succédé avec rapidité et dans un ordre qui n'a rien eu de bien déterminé. Dans quelques cas enfin, ils ont paru senrayer sous l'influence de stimulants -énergiques, les malades ont aepris leur conIlaii^sance pour quelques instants, mais l'insensibilité a bicintôt reparu, et la mort n'en a pat

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moinfreulieuau bout d'un quart d'heure, souvent en moins de tempr, foelquefois en un peu plus. Dans les cas de guérison, on a toujours pu nier la réalité de l'introduction de Tair dans les veines, et dire que les malades: n'ont eu qu'utie syncope simple.

Si maintenant on cherche à quel genre de lésion doivent se rapporter ces divers symptômes, on voit que celle-cr pent être multiple* Dans leè cas les p^us foudroyants, il n'y a rien qu'une syncope; la distension gazeuse du ventricule droit arrête le mouvement du cœur, et à Fautopsie, cette cavité ne contient pas de sang ou n'en contient qu'une faible (|uanlilé. Lorsque la syncope se prolon(;e un peu, avant que ï» mort soit réelle, la pâleur de la face et ra>ilïaiblissemeiit di> pouls indiquent assez que la mort a lieu par arrêt de la circulation. Lorsqu'il survient un peu d'écume bronchique k la bouche , la mort a d'ordinaire élé moins instantanée, et elle s'est accompagnée de* phénomènes d'asphyxie ; quelquefois même ils ont été assez marqués pour 4ennef lieii h de la suffocation. Enfin, dans les ca9 où l'on a observé des convulsione partielles ou générales, on est en droit de conclure qu'il y a eu uneim^ pression produite sur le cerveau par un sang altéré, par suite de Tarrêt eu du moins de l'embarras survenu dans la circulation cardiaque el pultnonaire. ou bien encore parce que des gaz se sont spontanément développés dans les veines mêmes du cerveau.

Ainsi donc, syncope, asphyxie, apoplexie, les trois genres de mort se trouvent en quelque sorte réunis ici. Mais la syncope n'en est pas moins le phénomène dominant, essentiel, celui qui peut exister seul, et qui, dans tous les cas, tient les deux autres sous sa dépendance.

Cherchons maintenant quel traitement on pourrait opposer à cet accrr dent, en admettant qu on eût le temps d'agir.

Dans les cas de pénétration de l'air dans une veine pendant une opé* ration faite dans la région dangereuse, on a cherché à retirer l'air au moyen de la succion de cette veine, opérée, soit avec la bouche, soit avec une ventouse, soit avec une pompe; mais ce moyen, qui n'a du reste donné presque aucuns résultats, n'est point applicable chei hi femme en couches. Si l'on avait lieu de supposer que l'air extérieur se fût introduit par les sinus utérins, on devrait cependant s'opposera une nouvelle introduction en rapprochant les cuisses de la femme, qui» éain;c6 cas, pourrait, à la rigueur, ea être quitte peut oa^fMtesjo»