DE LA MOBT SUBITE

mot, de ce qui pouvait feire soupçonner la péritonite ; et, certes, k cause (le celle mort serait restée toujours ignorée sans Tautopsie. Peutêtre les phénomènes du début ont-ils été masqués par les douleurs du' travail qui ont été tout le temps assez intenses, mais il y a plutôt lieu de croire que la péritonite avait débuté, d*une manière toute latente, quelques jours avant le travail, car celui-ci n'a duré que deux jonn, et il est assez peu probable que du pus bien lié ait pu se former en si peu de temps. — En présence d'une ouverture aussi concluante, il n'y a pas lieu de mettre en doute la cause de la mort ; mais il faut en rechercher le mécanisme, car elle a certainement eu lieu d'une manière anormale. Eh bien! pour moi, celte mort imprévue s'explique comme celle deTobservation précédente; c'est au trouble de l'innervation sympathique qu*il la faut rapporter. Il y a seulement cette, différence dans les deux observations, c'est que chez la femme Grimbert, il y eut une sorte dé spasme suffocant, tandis que chez lu malade de M. Dubois, où l'on ne fait pas mention des phénomènes qui accompagnèrent la mort, il y a lieu de croire que laction nerveuse s'est anéantie peu à peu, et que la mort a eu lieu dans une syncope extrême ; mais cette différence dans l'ex-» pression des symplômes, n*impLique nullement une différence dans la nature de la cause.

Une péritonite peut déterminer une mort soudaine & une époque bien plus éloignée, et alors que tout fait espérer une franche convalescence comme dans le fait suivant, qui appartient au docteur Sunderlin (de Berlin) et qui est extrait des Archives deméd.y de chir. et d'accouchements :

Obs. XXIV. — Péritonite; mort subite durant la convalescence; autopsie.'- « Une femOM de vingt-cioq ans, bien constituée, fit une une fausse-couche, au cinquième mois de st gcoi^ sesse» à la suite d'une altercation. L'accouchement et la délivrance se firent avec facilité. Cependant, le second jour, on vit se développer tous les symptômes d'une péritonite qui (ut enrayéa par une médication largement antiphlogistique et légèrement purgative. Il y eut ploslemn alternatives de mieux et de pire, et plusieurs fois la malade eut des sueurs aqueuses qui OQiUn vraient tout le corps^ indices ordinaires d'an épanchement. Néanmoins le aixièmejoori ceM femme, en fort bonne humeur, avait passé une bonne nuit et avait de l'appétit. I^e vende W^ causait de la douleur que lorsqu'on le palpait longtemps et très profondément. Les lochies coulaient, et la malade ne se plaignait que d'une envie fréquente et inconuiiede 4*ariQer% he pouls avait encore cent huit pulsations, mais n'était ni dur ni fort. Aprèa midi, tout ét^t changé : le visage, auparavant doux et bienveillant, exprimait la douleur et rindignation ; cette femme, toujours très réservée, se découvrait sans aucune pudeur. Après des questKme rélléfées,

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elle apprit enOn que deux heures avant elle élait très bien et ne doutait nullement de son rétablissement, mais qu^ayant fait alors quelques eiîorts de garderobe, elle avait scnli au fond du btssln un abcès crever et une douleur brûlante se répandre dans louie retendue du basvontre. La malade dit qu>Ue était sûre de mourir bientôt» eut une légère défaillance, refusa toute espèce de médication, et s*éteignit le lendemain matin. — A Pautopsie on trouva dans le bas-ventre un épanchement fort abondant d'une sérosité mêh-e de flocons plastiques. La source de cet épanchement était dans le repli que forme le péritoine en couvrant la paroi postérieure de la matrice et en remontant vers le rectum; on trouva ces parties adhérentes et couvertes d*nne grande quantité de lymphe puriformc. Il est probable qu'ayant formé un sac, celui-ci s*était rompu par les efforts de la malade pour aller à la selle, car on voyait une ouverture ovale par laquelle la lymphe puriforme s^était sans doute écoulée. Il y avait aussi dans le péritoine du petit l)assin des traces d'une inflammation récente qui s'était sans doute formée à la suite de i*épanchement. •

Cette observation est un exemple bien remarquable de la prudence avec laquelle il faut porter un pronostic dans les cas de péritonite, puisqu'une collection considérable peut se former sourdement et exister alors que tous les symptômes généraux s'amendent. Toutefois, si la poche ne se fût pas crevée accidentellement, il est permis de supposer que le liquide qu elle contenait se fût résorbé, et que la santé de celte femme eût continué de s'améliorer ; ou bien encore que la nature, presque toujours ingénieuse, eût, pour conserver les jours de cette femme, conduit cette collection au dehors sans qu'il se fitd'épanchement dans l'abdomen. Mais je dois laisser ces questions de côté, quelque intéressantes qu'elles soient, et m'occuper exclusivement de savoir si on eût pu, sans Tautopsie, reconnattre la cause de cette mort si inattendue, bien qu'elle n'ait pas été tout à fait subite. Je n'hésite pas à répondre par la négative, car la déclaration faite parla malade qu'elle avait senti un abcès se rompre est la seule indication sur laquelle on eût pu baser le diagnostic; cette' indication pouvait manquer et d'ailleurs combien n'était-elle pas fugitive? Rien, dans les phénomènes observés, ne mettait sur la voie d'un accident de cette nature. Au lieu d'une péritonite très aiguë, qui selon toute apparence devait se déclarer, il existe seulement de l'agitation nerveuse, puis une légère défaillance, et la mort arrive quelques heures après sans qu'on ait observé rien de plus. Il eût donc été à peu près impossible de déterminer la cause de cette mort, si l'autopsie n'eût pas eu lieu, et tout porte à croire qu'on eût supposé que cette femme succombait à des accidents nerveux idiopathiques. On êtki été du reste à moitié dans le vrai i ce sont bien les accidents ner*

veux qui Tonl tuée, mais leur point de départ était dans une lésion matérielle grave, qui avait vivement réagi sur le système nerveux ganglionnaire. Si la réaction eût été un peu plus vive encore, celle femme eût pu ne vivre que quelques instants après la rupture de la poche, et sa mort n en eût été que plus inexplicable.

Après des faits aussi concluants que ceux qui précèdent^ on me permettra de rapporter la mort à une cause analogue dans les deux observations qui suivent, bien qu'il n'y ait pas eu d'autopsie.

Obs. XXV. — Péritonite probable ; mort prompte. — « Dans la première (Obs. 57, de Delàmotte), il s'agit d'une jeune dame primipare, accouchée aussi liciireusement que possible et qui se porta aussi bien que femme en cet état peut le faire Jusqu'au soir du cinquième Jour. Alors il survint un peu de fièvre qu'on prit pour uu effet de la montée du lait qui commençât seulement à se faire; mais la fièvre augmenta rapidement, puis il vint un délire violent. Ot envoya courrier sur courier vers Delamotte, qui éiait à cinq lieues de la malade ; il fit diUsenoe et rencontra à une lieue du logis un troisième courrier qui venait lui donner avis de sa mort Cette dame avait été peu de temps en travail, bien accouchée, bien délivrée, elle n'avait fait aucun écart de régime, et les suites de couches avaient marché régulièrement jusqu'à la fil du cinquième jour. 11 est vrai que pendant les premiers mois de sa grossesse elle s'était mal portée» mais deux saignées, faites au quatrième et cinquième mois, firent cesser les accidents et rendirent la respiration facile, de sorte qu'elle ne s'était jamais mieux portée depuis. Les suites de couches parurent même heureuses et tout cela ne Tempécha pourtant pas de mourir au commencement du dixième jour. »

Le début d'une fièvre puerpérale très grave peut être méconnu» paroo qu'il est masqué par la fièvre de lait. On rapporte naturellement à celleci les symptômes fébriles qui apparaissent dans les premiers jours qui suivent l'accoucbement, mais la rapidité avec laquelle ils marchent vient bien vile éclairer le diagnostic. Ici Tintensité de la fièvre et le développement des symptômes cérébraux ne permettent guère de méconnaître la nature de l'affection qui emporta la malade.

Dans la seconde observation (obs. 63 de Delamotte), la mort fut plus soudaine encore, cl il est tout aussi difficile d'en préciser la cause,

Obs. XXVI. — Péritonite probable; mort subite. — « Une dame, qui quatre fois déjà était accouchée heureusement, mit de la même manière au monde deux enfants à sa cinquième couche. Celte dame se porta très bien les six jours qui la suivirent, elle n^eut pas même de fièvre de lait. Uu médecin de ses amis vint la voir et causer une heure avec elle. Elle se trouva le soir en sueur pendant deux heures, après quoi la garde Tessuya et la changea de linge. Elle se portait encore assez bien à un peu d'inquiétude près. On fut, pour cette cause, chcrelier

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de la Molle, qui iroiiva sa malade non-seulenicnt 1res iuquièlc, mais avec U7i pouls très petite fort enfoncé et inégaL Elle lui dll qu'elle élail agilée, mais qu'elle s'apercevait fort bien que ce ne serait rien. Cepeudaul le mal augmenta tellement, et si promptement^ que cette malade perdit la parole presque aussitôt^ et la connaissance avec la vie en moins d'heure, »

Ici, le premier symplôme est une sueur copieuse qui dure deux heures, et que la malade supporte fort bien. Cette sueur fut-elle le prélude d'un épanchement péritonéal, ainsi que cela arrive quelquefois? Fut-elle la fin du premier accès d'une fièvre larvée pernicieuse, et les symptômes qui lui succédèrent (inquiétude, affaissement des forces et du pouls) furent-ils le résultat d'un épanchement péritonéal, ou ie commencement d'un deuxième accès pernicieux méconnu, et auquel devait succomber la malade? Toujours est-il qu'on ne saurait voir là qu'une péritonite latente ou qu'une fièvre pernicieuse subintrante. La péritonite elle-même peut quelquefois revêtir ce caractère, et Ton sait que la marche de la maladie est alors si rapide, que c'est à cette forme que les auteurs ont donné le nom de typhus puerpéral. Du reste, quelque opinion qu'on se fasse sur la nature de l'affection qui enleva si rapidement ces deux femmes, on ne peut expliquer leur mort que par une lésion profonde de l'innervation ; et lorsqu'il existe une disposition générale à l'inflammation, comme cela se rencontre même après raccouchemenl qui est le plus simple en apparence, on a du moins tout lieu de croire que le système nerveux ganglionnaire, si développé dans le ventre, est celui dont les centres nombreux doivent les premiers subir Texcitalion que toute maladie inflammatoire détermine plus ou moins sur l'innervation générale. C'est dès lors presque toujours aux troubles des fonctions du grand sympathique qu'il convient de rapporter les accidents graves qui peuvent avoir lieu.

Il n'est pas même nécessaire d'une péritonite pour expliquer de tels effets. L'observation suivante (1) prouve qu'ils peuvent se produire sous l'influence d'une simple irritation gastrique, et que l'administration intempestive ou imprudente d'un purgatif chez une femme accouchée depuis peu, peut avoir pour résultat une mort presque immédiate.

Obs. XX vu. — Purgatif ; mort subite; autopsie, — o Unejeune femme accouchée saas accidents le 6 octobre était le 11 dans Tétat le plus satisfaisanL Son médecin lui prescrivil alor

(1) Annales d'hygiène publique et de médecine légale, 1862, tome XXVII, page 397.

àO grammes de sulfate de potasse en six paquets. Après la première dose, cette femme fat prtoe de douleurs atroces dans l'estomac et dans le ventre, de crampes dans les membres, de nausées et de vomissements. Ces accidents augmentèrent et le médicament fut cependant continué. Cette femme succomba au bout d'une heure un quart, alors qu'elle venait de prendre le cinquième paquet. On crut à un empoisonnement. MM. Bonnasies et Bayard, chargés de faire une autopsie judiciaire, ne trouvèrent d'autre lésion qu'un emphysème de la muqueuse gastrique et lntes« tinale, qui était parfaitement saine dans les espiatces qui séparaient les bulles emphysémateneee. L'analyse chimique des liquides de l'intestin démontra qu'il n'y avait point ea d'eritnr de )» part du pharmacien. »

M. Bayard fait observer que la dose de 40 grammes, prescrite par le médecin, était un peu élevée, le sel de duobus ne devant pas être administré à plus de 16 à 32 grammes, mais que ce sel n'est cependant pas un poison à la dose de 40 grammes. J ajouterai à cette réflexion que la malade prit cinq paquets seulement, encore la mort suivit-elle de trop près l'administration de la dernière dose, pour qu'il y ait lieu d'en tenir bien compte, d'autant que ce fut dès la première que les accidents se montrèrent avec toute leur gravité. Ainsi, il y a lieu d'admettre que, si la dose prescrite fut trop forte, la dose ingérée ne le fut pas, et que quand bien même on n'eût pas continué Tadministration du remède, la mort eût très probablement suivi la première prise. L'emphysème de la muqueuse gastro-intestinale n'est point non plus une lésion anatomique assez grave pour rendre compte de la mort prompte de cette femme ; il faut donc, de toute nécessité, recourir ^ une autre explication. La plus naturelle me semble celle que j'ai donnée des faits précédents. Je ne puis toutefois me dispenser de résumer ici quelques sages réflexions des auteurs : c( Le sulfate de potasse est, à la suite des couches «t chez les femmes qui n'allaitent point, un des purgatifs les plus usités à la dose de un, deux, quatre gros. Il est plus actif, plus irritant que la plupart des sels neutres auxquels il faut se garder de l'assimiler. Un enseignement sort de cette observation, c'est qu'on ne doit jamais prescrire un médicament actif à un individu qui n'est pas malade. On a vu, en 60*61, que sept jours après ses couches, cette femme se portail parfaitement bien, et que, néanmoins, son médecin lui a donné un violent purgatif, sans doute dans le but de prévenir les maladies laiteuses dont elle pouvait un jour être menacée, transformant ainsi un danger imaginaiie en périls bien réels, et que Fart n'a pu surmonter. Celte conduite u'e^t pas rationnelle et no doit, en aucun cas, être imitée, m

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Il resterait à savoir si c'est bien à Tinfluence puerpérale qu'il faut rapporter la catastrophe qui est survenue, ou si elle eut lieu indépendamment de cette influence. On conçoit qu'il n'est pas possible de résoudre définitivement une pareille question^ et il doit suffire que la réponse affirmative soit la plus probable.

Il existe dans les sciences plusieurs cas de mort à peu près subite à la suite d'une tympanite abdominale rapidement développée. La mort est dans ce cas le résultat de la douleur, autant et peut-être plus que celui de la compression brusque du poumon par le refoulement du diaph^agme, et cette douleur semble due elle-même à la distension des anses intestinales et à la pression qu'elles exercent sur les nerfs ganglionnaires. La tympanite abdominale n'est pas rare après l'accouchement, et l'on conçoit par combien de motifs elle peut être alors très dangereuse et devenir quelquefois la cause d'une mort presque subite.

Toutes ces observations rentrent très directement dans le cadre de ce travail, car, dans toutes, la mort fut prompte et imprévue, et il n'eût pas été possible d'en pénétrer la cause, si l'autopsie n'eût eu lieu pour quelques-unes d'elles au moins. Il reste même un certain doute dans l'esprit pour les autres, tant il est vrai que le diagnostic est presque toujours incomplet, quand il n'est pas contrôlé par l'examen cadavérique. Il me faut encore faire observer que dans ces derniers faits, il y a eu tantôt syncope, et tantôt asphyxie; que la femme s'est tantôt éteinte dans une sorte d'épuisement, et que tantôt la mort a eu lieu dans une sorte d'accès convulsif, ce qui fait que tous les genres de mort ont, pour ainbi dire, été observés dans ces circonstances. Gela me paraît tenir à ce que, dans ces cas, la lésion organique, bien évidente et très grave, n'est pourtant point de nature à déterminer, par elle-même, une mort aussi subite, car elle ne porte pas sur l'un des organes essentiels à la vie. Cette lésion n'a donc pas eu d'action directe, mais elle a mis en jeu des sympathies nerveuses qui ont alors indistinctement porté le trouble dans les grandes fonctions vitales. A ce point de vue, les faits que j'ai réunis dans ce chapitre eussent pu, jusqu'à un certain point, trouver place dans le chapitre suivant.

Je n'ai rien à dire des symptômes de ces aiTections puerpérales foudroyantes ; elles sont latentes et peuvent être soupçonnées plutôt que reconnues. Cependant un travail laborieux, un état d'inquiétude e^

d'agitation, que les circonstances au milieu desquelles se trouve la femme n'expliquent pas, de la fièvre, la suppression des lochies, des frissons revenant par intervalles, ou bien un frisson très intense et prolongé, etc., sont des signes qui doivent toujours tenir éveillée l'attention de Taccoucheur, car ils sont, en général, les précurseurs d'accidents graves. Ceux-ci se manifestent parfois avec tant do rapidité, qu'il n*est presque jamais possible de leur opposer aucun traitement. Les moyens à employer varieraient, du reste, avec la nature des accidents. Si ceux-ci consistaient dans un affaissement des forces, dans une adynamie rapide, les stimulants devraient être mis en usage. S'il y avait des phénomènes d'asphyxie, de la suffocation, des spasmes, les révulsifs et les nervins seraient indiqués. Enfin, dans les cas de tympanite abdominale, les lavements, purgatifs ou rendus excitants par une infusion de badiane ou de sauge, me semblent les moyens les plus avantageux pour provoquer une évacuation gazeuse.