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gravité de l'apoplexie simple chez les femmes accouchées depuis petl; ils suffisent aussi pour clémonlrerque Tclat puerpéral est très favorable au développcmenl de cette maladie, dont les causes les plus habituelles sont un état de débilité générale, et un léger trouble survenu dans les fonctions digestives. Mais j'ai dit ailleurs que l'état puerpéral prédisposait aussi les femmes aux apoplexies par compression, sanguines ou séreuses. Ainsi, voilà des maladies distinctes, dont l'expression symptomatique est à peu près la même, il est vrai^ mais dont la natnre est essentiellement différente et que, pourtant, je croîs devoir rapporter à une cause unique, l'état puerpéral. Il y a la une sorte de paradoxe qu'il est bon d'expliquer.

Lorsque le cerveau est le siège d'un épanchement de sang on de sér^ site» il y a compression de lorgane^ mais il n'y a pas toujours apoplexie ; il parait même, d'après les expériences de quelques pbysiologisleSf qu'il faut au cerveau un certain degré de compression pour l'exercice régulier de ses fonctions^ et bon nombre de faits pathologiques semblent prouver que des épanchements assez considérables ont pu exister autour de cet organe, ou dans ses ventricules, sans qu'ils aient déterminé des troubles notables. L'apoplexie, c'est-à-dire cette maladie dont hs caractères essentiels sont la paralysie et le coma, peut, au contraire, exister sans qu'il y ait d'épanchement cérébral, ni de compression, ce qui n'empêche pas qu'elle soit, le plus souvent, due à ces deux accir dents. D'après cela, j'estime que lorsqu'il se fait une congestion sanguine ou séreuse même, de médiocre intensité, chez une femme grosse ou accouchée depuis peu, cette femme est, toutes choses égales d'ailleurs, plutôt frappée d'apoplexie qu'une autre, parce qu'il existe chez elle une prédisposition spéciale à cette affection, et qui est inhérente à l'état dans lequel elle se trouve. En parlant de la mort subite par affection organique du cerveau, j'ai fait voir que la grossesse, l'accouchement et ses suites, étaient des circonstances favorables à l'hémorrhagie cérébrale et aux épanchements séreux de l'encéphale, je ne crois pas utile d'ajouter rien de plus sur ce sujet.

L'apo|)lcxie simple des femmes en couches ne paraît guère devoir devenir promptemenl mortelle que par suite d'une erreur de diagnostic oi (l'une môdicalion intempestive. Dans tous les cas, en effet, ou cette nuiladic a été reconnue et bien traitée, la mort n'a point eu lieu, elle

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n'a été qu'imminente; dans le cas, au contraire, où il y a eu erreur de diagnostic et traitement inopportun, la mort a été presque soudaine.

L apoplexie nerveuse peut ôlre chez la femme qui est sous l'influence puerpérale, comme cJiez toute autre personne, confondue atec l'apoplexie sanguine ou séreuse ; cependant, on la reconnaîtra assez facilement si Ton tient compte des antécédents de la malade, qui presque toujours aura été d'une constitution lymphatique, délicate et nerveuse, ^ sujette aux spasmes, aux vapeurs, etc., circonstances qui ne sont rien moins que fevorables h la production d'une apoplexie sanguine ou séreuse, ces deux formes s'alliant plutôt avec un état pléthorique. L'état actuel donnera aussi des renseignements précieux : la face ne sera pas congestionnée, le pouls ne sera pas plein, le plus souvent la femme sera déjà accouchée depuis plusieurs jours; elle sera anémique, soit qu'elle ait perdu beaucoup de sang pendant sa couche, soit qu'elle ait été soumise à une diète longtemps prolongée, soit pour tout autre motif. Le plus souvent encore, un léger écart de régime sera la cause déterminante de l'accident. Enlîn, la paralysie et le coma n'ont pas, dans l'apoplexie nerveuse, la même fixité que dans l'apoplexie par compression. Ces deux symptômes peuvent disparaître en totalité ou en partie, être remplacés par des convulsions, se manifester de nouveau, etc. Toutes ces circonstances bien appréciées ne permettront guère à un accoucheur attentif de se méprendre sur la nature de l'afTection qu'il aura à traiter, il ne croira du moins pas à une apoplexie par compression.

Mais il peut être plus difficile de distinguer l'apoplexie nerveuse de. l'asphyxie idiopatique et de la syncope nerveuse. Il y a, entre ces trois affections, de nombreux points de contact, elles peuvent se combiner, se confondre même, et leur diagnostic devenir tout à fait impossible. Heureusement qu'une erreur n'a rien de bien grave alors, car le traitement de ces trois affections ne diffère pas sensiblement. L'histoire des deux dernières, présenteaussi plus de difficultés que celle de l'apoplexie nerveuse, et c'est pour cela que j'ai cru devoir parler de celle-cî en premier lieu. Ce qui me reste à en dire est commun aux deux autres, et sera complété par leur étude.

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S IL — Asphyxie idiopathique et syncope nerf eose.

Je réunis la description de ces deux affections» parce que^ comme je l'ai déjà dit, il ne m'a pas semblé possible d'établir entre elles deux, un diagnostic rigoureux. C'est à Tune ou l'autre d'elles qu'il faut, le plut souvent, rapporter a ces attaques qui tuent subitement, sans cause ap- *préciable, dont il est difficile de connaître la nature, et que le vulgaire regarde comme des apoplexies cérébrales, d'où l'usage banal de saigner, ce qui, le plus souvent, tuerait le malade, s'il n'était déjà mort (1). m On voit tout de suite que les cas de cette espèce ne sont pas très rares, mais comme on peut révoquer en doute l'exactitude du diagnostic dans tous ceux où l'autopsie n'a pas eu lieu, il s'ensuit, que la science ne possède, en réalité, qu'un petit nombre d'exemples complets qui puissent servir à tracer l'histoire de ces sortes de morts subites. M. Chevalier (2) a proposé de rapporter ces morts subites k une affection unique, qu'il désigne sous le nom d'asphyxie idiopathique. Cette expression, acceptée d'abord par la plupart des auteurs anglais, est aujourd'hui généralement admise, sans avoir jamais été définie d'une manière précise. Il est certain qu'on ne devrait appeler asphyxie idiopathique que les cas dans lesquels le premier symptôme est l'asphyxie , c'est-à-dire ceux dans lesquels la morr a lieu par suspension soudaine de la respiration, ou par suite de la non-conversion du sang veineux en sang artériel. L'expression de syncope idiopathique ou nerveuse me parait, au contraire, plus convenable pour désigner les cas dans lesquels l'action du coeur est primitivement suspendue; de même que celle d'apoplexie nerveuse, doit être exclusivement réservée pour les cas où le cerveau est frappé le premier. Mais lorsque la mort est à peu près instantanée, il devient tout à fait impossible de saisir l'ordre de succession des symptômes et cela n'est guère plus aisé, lorsque la mort n'est consommée que dans un peu plus de temps. De sorte que tous ces cas pouvant se rapporter à des affections de nature différente, il n'est ni expression générique qui leur convienne à tous, ni expression spéciale qu'on puisse leur appliquer sans courir le risque de commettre une erreur de

(i) Gazette médicaU, 1839. (2) Med. chir. traiu,, i foi.

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diagnostic. Cette explication donnée, le mot asphyxie idiopathique qui est généralement reçu aujourd'hui, en vaut un autre, et il peut être conservé, pourvu, qu'en l'employant, on ne préjuge rien de la nature intime de l'affection.

Un caractère commun à toutes ces morts subites, c'est de ne présenter aucune lésion anatomique. Les organes sont trouvés dans leur état normal. Seulement le cœur est ordinairement vide et d'une flaccidité remarquable; on a même signalé la vacuité de la veine cave dans deux observations. On a aussi remarqué que chez plusieurs sujets, morts de cette manière, et sans que l'autopsie pût rendre compte de la cause de la mort, le cœur était graisseux; mais cet état du cœur, qui est très compatible avec la vie, ne saurait être regardé comme une cause de mort subite; on peut, tout au plus, admettre que lorsque les fibres du cœur sont chargées de graisse, cet organe devient moins impressionnable à l'incitation nerveuse, et se trouve ainsi plus disposé à la syncope.

L'anatomie pathologique étant constamment muette^dans ces cas, on a eu recours à des hypothèses pour expliquer la mort. Le docteur Warren (de Boston) a supposé que le sang restait accumulé dans le système capillaire par inertie de ce système ou par excès d'activité du cœur. 11 a admis aussi que ces morts pouvaient s'expliquer par une diminution rapide de la quantité du sang ; mais je ne comprends pas trop sur quoi reposent ces suppositions, la dernière surtout. Que devient le sang lorsqu'il diminue rapidement, à moins qu'il n'y ait une hémorrhagie, et par suite, véritable syncope? Pour moi, je suis convaincu que l'asphyxie idiopathique ne diffère, le plus souvent, en rien de la syncope simple, qu'elle doit s'expliquer par les mêmes causes, et que sa gravité plus grande tient uniquement à ce qu'elle trouve le sujet dans des conditions plus défavorables, ou bien à ce que la cause qui la produit agit avec une plus grande intensité.

tf La mort par asphyxie idiopathique ou par quelque affection voisine de la syncope étant admise, dit M. Mac-Clintock (1), elle doit se produire assez souvent dans l'état puerpéral. Alors la constitution des femmes déjà affaiblie a, pour caractère principal, une disposition anormale à l'action morbide, une excitabilité particulière du système vas-

(1) Mémoire cité.

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culaire, une susceptibilité pathologique du système nerveux. Les femmes se remettent plus ou moins lentement de 1 ébranlement n^r* veux causé par le travail, la résistance vitale est diminuée. Par suite, toute impression un peu forte, qui affecte le corps ou l'esprit, surprend Téconomie dans des conditions peu favorables et prédispose à la syncope. »

J'ai trop longuement exposé, dans le cours de ce travail, les conditions spéciales dans lesquelles l'état puerpéral mettait la femme, pour qu'ii soit besoin d'y revenir ici; les considérations générales que j'aurais à présenter vont, d'ailleurs, trouver leur place à la suite des faits parti-culiers, comme commentaires de ces faits.

Une douleur modérée surexcite ordinairement le système nerveux et soutient les forces, c'est sur cette base que repose presque en entier la théorie de la révulsion; mais une douleur vive et longtemps prolongée est Ténervant le plus actif, et bien des fois des femmes sont mortes en couches ou peu dp temps après, sans qu'on ait pu invoquer autre chose que les douleurs exagérées d'un travail long et pénible pour expliquer leur mort. Ici se placeraient naturellement toutes les observations dedys* tocie dans lesquelles les femmes sont mortes à bout de forces, exhaustis viribus. he plus souvent alors la mort n'est pas imprévue, mais elle est presque toujours assez prompte. L'affaissement général et rapidement progressif du système nerveux produit l'asphyxie et l'affaiblissement des battements du cœur, la face exprime la souffrance et l'anxiété, elle est pftle, la respiration se fait à peine, le pouls est petit et filiforme, et la mort arrive dans une demi-heure, quelquefois même en moins de temps. Tantôt la malade s'éteint sans avoir souffert rien de plus, tantôt quelques convulsions précèdent la mort, tantôt enfin ce qui reste de forces s'épuise dans quelques efforts d'inspiration qui n'aboutissent qu'à une respiration insuffisante et incomplète. 11 est souvent difficile de dire si la femme succombe alors a l'asphyxie ou à la syncope.

Il est difficile aussi d'apprécier le degré de douleur nécessaire pour donner lieu à de tels accidents, car il est des natures impressionnables qui ne supportent pas, sans danger, une souffrance qui sera très tolérable pour d'autres personnes, et rien n'esl plus variable que la capacité individuelle pour la douleur. Puis l'effet déprimant de celte cause est souvent aggravé chez la femme en couches par d'autres circonstances,

DANS l'État PuÈHPÉttAL. 119

qni sont aussi de nature h détruire la résistance vitale de celle-ci. Une héraorrhagie peut avoir lieu, une impression morale vive, un pressentiment sinistre, etc., peuvent exister, et ce sont autant de causes qui viennent ajouter leur effet à l'épuisement direct que produit la douleuf. Cependant, c'est surtout à cette dernière cause qu'il convient de rapporter la mort chaque fois qu'elle a lieu pendant un travail long et pénible ou immédiatement après.

L'observation 218 de M. Delamotte nous offre tin exempte de ce genre : *Un chirurgien inexpérimenté, dit-il, accrocha d'abord le bras d'un enfant bien vivant, puis, sans autre examen, appliqtra lô cfocliet sur le corps de cet enfant et tira avec un de ses disciples jusqu'à ce qtfils fusi^ent à bout de forces et jusqu'à ce que la pauvre femme eût rendu ion âme au Seigneur sans pouvoir rien amener. » Ici il n'y eut aucune espèce de complication et la mort ne saurait être attribuée & atrtre chose qu'à l'excès de la douleur.

Il en fut exactement de même dans un autre fait rapporté par le même auteur (obs. 389) : « Dans celui-ci, raccouchenlent venait de èe terminer fort péniblement, et l'accoucheur, qui avait déjà perdu t/ne femme pour ne pas l'avoir délivrée assez promptement, se mit aussitôt en devoir de le faire à tout prix. Il rompit d'abord le cordon, puis introduisant la main, il tira sur ce qu'il put saisir avec violence et jusqu'à ce qu'il l'eût arraché, malgré les contorsions et le» cris désespérés âèÏM^ couchée qui mourut aussitôt après. » Là encore, ta douleur seule tua cette femme, et, comme dans le cas précédent, la mort ne fut pas prévue par les deux accoucheurs qui eussent ménagé leurs mftiKBavrds Imo davantage, s'ils eussent pensé qu'elles étaient de nature à déterminer une telle catastrophe.

Du reste» si des manœuvres brutales sont réprébensibles, rioaclionne l'est pas moins, car elle peut avoir les méme!^ résultatif, comme té prouve cette troisième observation du môme auteur. « Une femme^ qui accouchait de son treizième enfant, fut pendant cinq jours dans les plus violentes douleurs, qui furent suivies de faiblesse et d*nne ptrtei de connaissance qui dura plus de trois heures. Delamotte trottva cette femme dans une faiblesse plus grande encore que les précédentes. Son enfant étant bien placé ol la tôte bien avancée, il le jugea mort et sedisposait à terminer Taccouchement quand elle-même mourut. »I1 est au

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moins probable que cette femme eût été sauvée si l'on fût intervenu plus promptement.

M. Moreau a rapporté (1) un fait du même genre : « Il arrive en toute hâte près d'une femme en travail et en grand danger ; elle était morte. Cette femme accouchait pour la cinquième fois, le travail durait depuis trois jours et la sage- femme était restée tout ce temps sans inquiétude. Trois heures avant l'arrivée de M. Moreau, il y avait eu un accès de suffocation et des convulsions. Un confrère, appelé au moment même, avait inutilement appliqué le forceps. M. Moreau fit la version sans peine et amena un enfant mort. En cherchant à opérer la délivrance, il trouva dans le vagin le placenta décollé, Tutérus revenu sur lui-même et si bien contracté qu'il crut un instant à un reste de vie. Un examen attentif le détrompa. »Dans ce fait, il est probable encore qu'il ne faut accuser que la douleur. Il tranche sur les précédents par la manière dont la mort eut lieu, il ne paraît pas y avoir eu de syncope mais une asphyxie véritable. Je demanderai la permission de rapporter encore une observation à peu près semblable, parce qu'elle est inédite, et que le feit a offert des complications qui n'ont pas existé dans les faits précédents :

0B8. XXXIII. — Mort par épuisement ; travail long et pénible; opérations diverses; complication d'hémorrhagie, de frayeur^ etc. — Une femme de trenie-sept à trente-huit ans, bien constitoëe, et en travail depuis trois jours, avait eu dès le commencement une très lég^ hémorrhagie, qui n'avait pas même inquiété la sage- femme. Cependant l'accouchement ne se faisant pas, on fut chercher un médecin, qui jugea le cas grave, et Gt appeler mon père« Je l'accompagnai. Le sang venait de reparaître un peu ; mais la femme ne semblait nullement épuisée. Une application de forceps fut décidée, et la malade eu parut très effrayée. Mais Taccouchement ne put être terminé par ce moyen. Ces messieurs essayèrent, sans plus de succès, une application du céphalotribe. Les douleurs étaient toujours très vives, et la malheureuse femme jetait des cris atroces. « Vous m'arrachez tout ce que j'ai dans le ventre, ■ disait-^lle chaque fois qu'on la touchait. Cependant la tête, qui avait été réduite, put être extraite par une seconde application du forceps. Ces diverses manœuvres avaient bien duré trois quarts d'heure, parce qu'entre chacune d'elles on avait donné un peu de repos à la patiente. Mais peu à peu les douleurs étaient devenues moins vives, et bientôt je sentis le pouls faiblir. Je le tins pendant tout le temps que dura la dernière application de forceps, et quand l'enfant fut extrait, il ne baUait plus. — L'autopsie ne fut pas permise; mais je ne saurais expliquer cette mort que par l'excès de la douleur, joint à l'appréhension qu'avait cette femme de la gravité des opérations qui se pratiquaient sur elle. En effet la patiente était encore en

(i) Traité d'accouchements^ tome II.

DANS l'État puerpéral, lai

très bon état lorsqu*on commença les manœuvres, on n'entendit ancun craquement dans son ▼entre, et elle n'offrit aucun des signes qui peuvent faire présumer une rupture de Putérus ; le ▼entre resta souple après la délivrance et il ne s'écoula alors qu'une quantité de sang vraiment Insignifiante. Bien que je n*eus$e été que le spectateur de ce terrible événement, Je ne saurais dire l'impression que j'éprouvai en quittant cette maison où nous avions fait deux cadavres.

Ceci se passait au mois de septembre IS/i?, et les moyens aneslhésiques étaient encore à peine connus ; mais je suis bien tenté de dire, avec M. Chaillyt que, s'ils eussent été employés, la cause de la mort eût été toute trouvée (1). Maintenant, je ne crois pas qu'on puisse attribuer cette mort à la gravité de l'hémorrhagie, non plus qu'à une rupture spontanée ouoccasionnée par des manœuvres imprudentes; Thabileté bien connue des deux accoucheurs ne permet pas même celte dernière supposition. Reste donc la douleur excessive et la frayeur non moins grande que cette femme avait du forceps : deux causes qui se sont ajoutées Tune à Tautre et dont le résultat peut se formuler par une expression unique : l'épuisement nerveux. On sait^ du reste, que la seule frayeur d'une opération a parfois suffi pour occasionner la mort, même chez des personnes qui paraissaient fortement trempées.

Il serait facile de multiplier les exemples de ce genre de mort» car ils ne sont pas très rares. Peu importe pour la question que la douleur soit le résultat d'une manœuvre mal faite, d'un défaut de rapport entre le volume de l'enfant et l'étendue du bassin, ou de toute autre cause de nature à rendre un accouchement long et pénible. Toujours est-il que cette douleur, lorsqu'elle atteint un certain degré, épuise rapidement la femme, et que celle-ci meurt alors promptement et d'une manière tout à fait inattendue. Observons encore que la mort se produit ici à peu près de la même manière que dans les hémorrhagies, et que la gravité de celles-ci, quand il y en a, n'est pas toujours en raison directe de la quantité de sang perdu, car lorsqu'une hémorrhagie, même légère, vient compliquer un travail qui est déjà rendu dangereux par d'autres motil's, la résistance de la femme est diminuée d'autant et la terminaison fatale vient plus vite.

Si la douleur use promptement la vie, il est rare qu'elle détermine une mort véritablement subi te; elle produit un affaissement rapide, mais

(i) Traité pratique de l'art des arxouchementSt 3* édition. Paris, 1853, p. 736.

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elle ne tue pas (oui à coup, de sorte qu'on pei^l le plus souvent prévoir Tévénenient quelque tenips à Tavance et compter en quelque sorte les instants qui restent a vivre. Dès qu on pressent le danger, deux indications se présentent : supprimer la douleur et soutenir les forces. L'opium peut rendre de grands services pour remplir la première; il procure un sommeil qui est précieux, bien qu'il soit moins réparateur que le sommeil naturel. Mais l'agent par excellence est, en pareil cas, le chloroforme; son action prompte et presque toujours certaine ne peut être suppléée par rien. Seulement il ne faut pas attendre pour s'en servir que les forces de la femme aient déjà baissé et que le danger soit sérieux. Il est en effet probable qu'elle ne supporterait pas alors les inhalations anesthésiques, et pourtant dans un cas de mort imminente que risquerait* on? Je sais les répugnances exagérées que quelques accoucheurs ont pour le chloroforme; je sais que les hommes les plus prudents et les plus expérimentés ont eu à déplorer de terribles mécomptes pour s'en être servi; je sais qu'un célèbre accoucheur» M. Lee (1), a rapporté dix-sept cas d'accouchements dans lesquels le chloroforme eut des effets pernicieux, et qu'il a conclu que cet agent est dangereux et qu'il doit être proscrit de la pratique obstétricale. Mais combien de fois aussi cet agent, manié sans précaution et môme par des personnes étrangères à l'art de guérir, n'a-t-il pas été sans danger» et, pour m'en tenir exclusivement à mon sujet, combien d'accoucheurs n'ont-ils pas eu à se louer de son usage? Pour mon compte, il y a plusieurs années déjà que je m'en sers dans tous les accouchements graves, sans avoir jamais eu à lui reprocher le plus léger accident. Lorsque le travail est pénible et qu'il se prolonge, je plonge la femme dans un demi-sommeil où je l'ai quelquefois maintenue plusieurs heures avec beaucoup d'avantage. Au moment où l'accouchement se fait, j'augmente un peu Tanesthésie, mais pas assez pourtant pour que la femme n'ait encore conscience de ce qu'elle éprouve. Si je crois devoir terminer l'accouchement par une manœuvre, j'ai soin de mettre auparavant la femme dans un élat do sommeil complet. Je le répète, jamais en agîssî^nt ainsi je n'ai eu le plus léger accident; l'influence du chloroforme a été nulle pour Tenfant, et elle a toujours été heureuse pour la femme, qui

(1) Dublin, Med, i^ress, 185/i.

DANS l'État puerpéral. iqS

D'à pas souffert, ou qui a peu souffert et qui s'est remise promptement. Le chloroforme pourrait être employé dans les accouchements simples, et quelques médecins ont donné le conseil de le faire. Cependant je ne m'en sers pas dans ces circonstances, parce que, bien que je ne redoute pas ce moyen, je ne saurais oublier les cas exceptionnels où il a été dangereux, et que je ne vois pas de raison d'exposer la vie d'une femme pour lui éviter une douleur presque toujours vive, il est vrai^ mais qu'elle supporte aussi presque toujours fort bien. La seconde indication qui se présente, lorsque la douleur est très vivo et Tépuisement nerveux déjà considérable, est de soutenir les forces de la malade. On doit chercher à la remplir par Tusage des cordiaux, et pour cela on donnera un peu de bon bouillon, un peu de vin généreux, quelques cuillerées d'une potion éthéréO; etc. On entretiendra de la chaleur à la peau^ et Ton pourra faire quelques frictions sèches, mais je ne conseillerais pas l'emploi des révulsifs actifs parce qu'ils sont eu^^mômes douloureux et que je les crois dans ces cas de nature à épuiser encore les forces.

Les effets d'une impression morale très forte sont plus désastreux encore que ceux d'une douleur vive et prolongée ; ils sont parfois du moins plus instantanés, et, dans plusieurs circonstances^, on n'a pas trouvé d'autre cause pour expliquer la mort subite d'une femme en couches dont le travail marchait bien ou ne présentait que des accidents sans grande importance.

Peu est un de ceux qui ont le plus insisté sur les effets funestes de la colère chez les femmes enceintes, et ce qu'il a écrit à ce sujet doit êtfe connu de tous les accoucheurs. Il ci(^ des exemples assez nombreux d'accouchements devenus graves par cette cause, qui a déterminé tantôt des convulsions, tantôt une hémorrhagie, tantôt une syncope^ accidents qui ont souvent entraîné la mort des femmes.

Les résultats de la peur sont encore plus néfastes, sans doute parce que l'impression produite par la peur est plus instantanée et plus difMcilement maîtrisée. La colère poussée jusqu'à la violence est, d'ailleurs, un sentiment peu familier aux femmes, tandis que presque toutes sont très accessibles à la peur; leur imagination vive s'effraye pourde scWmères, et lorsqu'elles cherchent à se raisonner, il arrive assez souvent que loin de calmer leur esprit, elles s'exaltent davantage. La peur comporte plusieurs nuances qui peuvent toutes produire les mêmes