L^ MORT SUBITE

effets. Une femme grosse peut avoir peur d'un danger réel et imminent. L'impression qu'elle éprouve est alors instantanée, et le danger éloignét cette impression ne laissera pas d'ordinaire de traces profondes sur son esprit; elle se remettra de son émotion, qui n'aura pas de suites, si elle n'a pas donné lieu à un accident soudain. Mais une femme peut aussi s'effrayer à tort d'un danger imaginaire et lointain, et cette forme de la peur esty pour la femme grosse, plus grave que la précédente, parce qu'il est presque toujours impossible de la rassurer. Sa chimère la poursuit toujours et partout, elle prend même un certain plaisir à s'y laisser aller, elle la caresse, et il arrive un moment où l'inquiétude de cette malheureuse est à son comble. Survienne alors chez elle le plus léger accident, la plus petite contrariété, elle s'imagine à l'instant que toutes ses prévisions vont se réaliser, et elles se réalisent parfois en effet.

Frank, qui a beaucoup insisté sur les accidents variés que la peur peut déterminer chez les femmes grosses, signale particulièrement le danger des chiens errants et celui des gros bestiaux, «c Bien que ces animaux, dit-il, portent rarement des atteintes directes, leur seule rencontre suffit pour pénétrer d'effroi l'âme d'une femme timide par ellemême, et qui l'est encore plus, si sa grossesse ajoute à sa sensibilité nerveuse. — L'usage de sonner les cloches, lors d'un décès, peut aussi impressionner défavorablement les femmes enceintes. Chaque son de cloche est un mémento mort qui remplit leur âme de terreur. » Le même auteur rapporte « que pendant une épidémie de fièvre puerpérale qui moissonnait un grand nombre de femmes en couches, la moindre in* disposition d'une accouchée, Torsque celle-ci entendait le son de la cloche fatale, prenait un caractère grave ; alors la malade prédisait elle même sa fin prochaine et rarement elle se trompait. »

La colère et la peur ne sont pas les seules impressions morales qui soient de nature à faire beaucoup de mal aux femmes en couches. II faut encore signaler ici comme causes de même ordre, les contrariétés domestiques, les préoccupations de fortune, les cauchemars qui ne sont, il est vrai, qu'une forme de la frayeur, la honte ou le repentir chez les filles mères, etc. Toutes ces causes exercent sur les forces vitales une action déprimante qui peut être assez énergique pour déterminer la mort subite. Dans ces cas, on chercherait en vain à l'expliquer par une lésion organique. Le plus souvent, il n'en existera aucune, et s'il s'en

DANS l'État puerpéral. laÔ

trouve, par hasard, leur étendue et leur gravité seront tout à fait hors de proportion avec le résultat qu'on voudra leur attribuer. Dans tous ces cas^ en effet, c'est Vàme qui a souffert, c'est, comme je l'ai déjà dit* l'élément immatériel de l'être qui a été primitivement affecté.

La mort est presque toujours alors soudaine^ imprévue ; la vie s'anéantit dans tous les organes à la fois, parce que le principe excitateur a soudainement fait défaut. La force plastique seule persiste encore quelque temps, et c'est elle qui accomplit ces actes étranges qui ont quelquefois fait croire à un reste de vie, là où il n y avait plus qu'un cadavre. Les organes de la vie végétative pouvant continuer quelques instants encore leurs fonctions, le poumon artérialise la dernière ondée de sang qu'il reçoit, et le cœur chasse le sang qu'il contient. Â l'autopsie le poumon est sain, le cœur est vide, il n y a eu ni asphyxie, ni syncope à proprement parler; c'est l'asphyxie idiopatique des Anglais.

Plusieurs circonstances inhérentes, soit à la constitution de la femme, soit à l'état puerpéral, peuvent, en affaiblissant l'organisme, aggraver les effets produits par une impression morale vive, c'est ce que je vais faire ressortir par quelques exemples authentiques.

Obs. XXXIV. — Mort subite après le travail^ due à une émotion vive ; autopsie négative ou peu s'*en faut. — « Une femme hystérique, ayant le faciès d'une mauvaise couleur, et mère de quelques enfants, pressentit, au terme d*une nouvelle grossesse, que Taccouchement lui serait funeste, et en effet elle commença, pendant le travail, à enfler des doigts et de Tabdomeo. Bientôt elle accoucha d'une fille, au lieu d'un garçon qu'elle avait espéré et qu'eût mieux aimé son mari. On le lui dit imprudemment, et elle fut prise d'un si violent chagrin que sur-leH:hamp le pouls s'affaiblit et que le corps se refroidit. La délivrance ne se fit pas, et elle mourut en moins de six heures. Ce qu^il y eut de remarquable, c'est qu'au milieu de cetle syncope, le sang coula de l'utérus comme de coutume. — L'autopsie eut lien vingt-quatre heures après. Le ventre énorme s'afiiaissa un peu lors de l'hidsion du péritoine, l'estomac, les intestint et Tutérus étant distendus par des gaz. De l'eau sanglante était dans le bassin ; il y avait un relâchement des symphyses. L'utérus contenait beaucoup de caillots de sang ; les poumons étaient engoués à la pahie déclive, et livides. Le cœur était flasque au delà de ce qu'on peut dire, et ne contenait de sang dans aucune de ses cavités (l). »

Voilà une mort bien prompte et de bien nombreuses altérations. Cependant il n'en est aucune qui soit de nature à expliquer la catastrophe, La distension gazeuse n'était sans doute pas extrême, puisque le ventre

(1) Morgagni, Epist, XLvm, art. Uu

ia8 DE LA MORT SUBITE

nuer les effets bienfaisants de ces puissances en vertu desquelles se complètent les changements nécessaires qui suivent le travail (!)• »

Il est souvent difficile de dire de quelle manière la mort survient quand elle a lieu dans de telles circonstances. Sa soudaineté, son im* prévu ne laissent presque jamais le temps de reconnaître et d'isoler les symptômes qui la précèdent, mais le raisonnement indique assez que^ dans ces cas, c'est l'innervation générale qui fait défaut, et qui ne saurait trouver un aliment dans l'organisme affaibli. Les fonctions primordiales de la vie se trouvent alors compromises d'une manière à peu près simultanée, et le trouble que chacune d'elles éprouve, réagissant sur les autres, la mort n'en est plus que prompte. Dans le fait qui vient d'être cité, on dit seulement que la mort fut subite ; on trouvera plus de détails dans quelques-uns de ceux qui vont suivre. Plusieurs seront encore empruntés au mémoire de M. Mac-Clintock.

Obs. XXXV J. — Pressentitnenti sinistres; accouchement heureux; mort six heures après par asphyxie; tympanite intestinale ; pas d'autopsie, — « Une dame de irente-dnq ans, pri* mlpare, accouchée le 16 mars 1860, après an travail prolongé, et an moyen d*ane application de forceps, se rétablît bien et nourrit son enfant pendant quatre mois. Devenue grosse de nouf eau, elle eut, vers la fin de sa grossesse, des craintes et des appréhensions. Elle devait accoacheren mai. Vers le milieu de ce mois, ses alarmes et ses anxiétés devinrent telles que, malgré an état de santé très satisfaisant, le médecin dut faire deux visites par Jour. Le soir du 26 mai, elle fat plus incommodée et plus agitée encore que de contume ; le lendemain, elle se réveilla d*tin sommeil profond dans les douleurs. Le travail fut court, elle mit au monde ime belle fille. Trois quarts d^heure après, il y eut une perte de huit onces de sang environ, et le placenta qal était dans le vagin fut extrait. Tout fut alors très bleu pendant une heure, après quoi les craintes recommencèrent; il lui arrivera certainement malheur. Une demi -heure après, elle eat comme des arrières-douleurs et se sentit plus faible ; un peu de Xérès et d*eau-de-vie la ranimèrent. M. Gartian s*assura plusieurs fois qu'il n*y avait de sang épanché nulle part et que Tutérus était bien rétracté. Malgré une potion opiacée, les douleurs spasmodiques persistèrent, Tabdomen se distendit rapidement et la respiration s'embarrassa. ThéréJjentine sur Tabdomen, lavements, potion stimulante, rien n'y fit. La tympatine augmente, la made dit que son ventre va se rompre, si elle n'est débarrassée de ses gaz. On introduit im tube dans le rectum, on emploie les stimulants de nouveau. L'affaibUssement est graduel, la i-espiration devient de plas en plus gênée, et la mort a lieu six heures après la délivrance et quatre heures après la première sensaUon de douleur et de distension (2). »

L'autopsie n'eut pas lieu, et l'auteur ajoute les réflexions suivantes : <« Il n'y eut aucune hémorrhagie. Celte femme était grande, lymphatique

(i) Pract, 005., p. 119.

(2) Obs. du docteur Gartian, hc. cit.

DÂr^S LÉTAT PUERPÉUAL. IdQ

et nerveuse. Elle accusait parfois un peu de douleur dans le côté gauche, mais ne s'était jamais plainte de symptômes d'une maladie du cœur proprement dite. Pendant ses règles, elle était toujours affectée d'une distension gazeuse considérable du ventre. Le trait le plus saillant de cette observation est le pressentiment que la malade avait de sa mort. Sa mère était morte aussi presque subitement, deux ou trois jours après sa naissance; peut-être la connaissance de ce fait eut-elle quelque influence. »

Sans doute les pressentiments sinistres de cette femme furent ce qu'elle offrit de plus saillant, et il est pour moi bien certain qu'ils furent la cause première de tous les accidents qui précédèrent la mort et la produisirent. Mais ici la mort, moins soudaine que dans Tobservalion précédente, peut recevoir une explication en quelque sorte mécanique. En effet, elle fut surtout le résultat de la tympanite, et j'ai eu déjà l'occasion d'appeler l'attention sur cette cause de mort (1).

J'ajouterai ici que j'ai observé un cas analogue, mais plus heureux, puisqu'il se termina par la guérison. A une première grossesse , une tympanite énorme et soudaine avait rendu la [mort imminente; à une seconde, il n'y eut pas d'accidents ; à une troisième, la tympanite se produisit de nouveau , j'eus quelques craintes , mais cependant le danger fut moins grand. J'ai expliqué déjà comment la mort pouvait être déterminée par le refoulement brusque du diaphragme et son défaut de contraction. J'ai dit aussi que les pressions exercées sur les ganglions nerveux de l'abdomen par les anses intestinales fortement distendues étaient de nature à modifier profondément l'action de ces ganglions et à donner lieu à des phénomènes de syncope et d'asphyxie. Je n'ajouterai rien de plus sur ces divers points de doctrine, mais j'observerai que chez la malade de M. Gartlan, les accidents d'asphyxie et la mort qui en fut la suite paraissent surtout se rapporter au refoulement du diaphragme. Si l'autopsie eût eu lieu, on ne pourrait donc pas dire qu'il n'existait aucune lésion anatomique, puisqu'on eût bien certainement constaté le déplacement d'un organe important, et bien probablement la compression des poumons et leur imperméabilité. Ici donc les effets funestes d'un moral fortement affecté ont porté plus particulière

(1) Page 251

l3o DE LA ItORT SUBITE

ment sur lôs parlied qui avaient été le siège de la dotlleur depuis quelque temps déjà, ou pour mieux dire, le siège d'un travail et d'une fatigue excessive. Notons encore que cette femme était sujette aux distensions gazeuses de l'abdomen, et que cet accident est assez fréquent cbez les femmes nerveuses et surtout hystériques ; de sorte que lé retour de cette tympanite après la délivranoe^ et sous l'influencé d'un état moral des plus mauvais, n'a rien qui ne soit^ pour ainsi dire, physiologique. Cependant 9 il faut se hâter d'ajouter qu'il est rare que la mort ait lieu dans de semblables circonstances» et qu'elle est toujours alors un événement imprévu. J'aurais pu placer h la fin du chapitré précédent Cette ob^ servaiion et la plupart des réflexions qu'elle m*a suggérées, mais je ne Fat pas fait tant pour mettre en évidence les divers accidents austquets peuvent donner lieu les impressions morales trop vives ou trop prolongées, que pour ne pas séparer trop les observations prises à une même source.

Ois. XSXYUi^Réfmynanoê d$ là femme poUf son êCcmehêt»r ; vêfHoît t enfant mort ; rttort de la femme une demi^heure affU. — U est biea incaaiutable qu'on mcttrt de peor ; k mort M saurait, en effet, s*eipliquer autrement dans le (ait suifant, qui appartient ^ DelanMtle ; « Lu fetimie d^un JotlrflaHer accepta, (|uoiqaeen le redoutant beaucoup, les services du célèbre acconcbeur, qui fttf fadlemtfiit cbercher les pieds de fenfallt, dont le bris pendait â la volve. Cette femme, heureusement délivrée d'an eofant mort et d'an arrlèrt-faix Weif entier, fot bôûttfiMe dé sa crainte et bien contente. Mais tonjoors tremblante, sais avoir froid, elle monnit une demi* heure après, sans avoir souffert de perte de sang, de douleur, ni aucun accident sensible (i). »

De même que Delamotte, je ne puis imputer cette mort qu^à la frayeur dont cette femme fut saisie. Elle resta tremblante après sa délivraiice« par suite des impressions pénibles qu'elle venait d'éprouver; la répugnance que lui causait la présence de raccoucheur, la manœuvre opérée sur elle^ la présence d'un enfent mort, en voilà plus qu'il n'en faut pour f)*appef vivement l'imagination d'une femme, et pour déterminer chez elle une prostration funeste. Il est plus que probable que l'autopsie^ si elle eût éfé faite, n'eût rien révélé. Dans ces cas, en effet, il n'y a aucune altération perceptible. Les femmes, bien que leurs souffrances soient finies, sont alors dans les mêmes conditions que celles qui ont été épuisées par une douleur vive et prolongée ; malgré l'absence d'accidents, malgré feur enfant, malgré Temploi des stimulants les plus ac-

(1) Observation 230.

DAKft f^'l^TiT PUKBPÉHAL. l3l

tifs, elles m reprennent ni forée ni courage, et au bout de quelques Iieures, quelquefois plutôt, elles éprouvent un léger sentiment d'oppres** sion, s'affaissent et meurent. On ne saurait, le plus souvent; dire alors ii h foipme succombe k Tasphyxie ou à la syncope, ear, à vrai dire, il n'y a, le plus couvent» ni l'un ni l'autre s c'est l'innervation tout en* tiôro qui est frappée et qui, en s'anéan tissant, donne Hqu à un peu d'oppression et à un afTaiblissement graduel et rapide des mouvements du cœur. Dansées cas, Tagonie est, le plus souvent, fort courte. L'em» ploi des stimulants est la seule médication qui puisse être fructueuse» ment tentée.

Obs. XXXVIII, — Cauchemar très p^ibl^^ ayant déterminé les i(mle\irs; fuf pension d^ travail f^endant trois jours; enfant fmtréfié; mort prescfue immédiate, — Lçs impresaions morales ne aont pas Mulement fatales î la femme qui Tient d^accoucher, elles peu? ent encore ^(HiHijw les p|ii3 Qebeux effets pendtqt lu groMtiae, et sortont lorsqnictliarci est déjà avaneée. Goroneie preuve, je rapporterai eocqre çqe ob«;rv4tioQ dç Deljimotlft : g \}u^ UmVf^ grofse da son premier enfant, et qui croyait être sur la fin de son neuvième mois, eut un rêve daps lequel elle crut voir un spectre hideux^qui voulait coucher avec elle. Sa frayeur fut telle qu^elle se réveilla avec un violent frisson, et fut immédiatement prise des douleurs de Taccouchement. Les mouvements de Fenfant étaient tumultueux, les eaux se rompirent, la tête était au passage, et tout faisait espérer un aeeouehement prochain. Cependant tout rentra dans le calme et le sommeil sarvint. Mais malgré sa tranquillité apparente, cette jeune femme ne se rassura point du tent, et rien ne pot la tirer de l'inquiétude que son rêve loi avait causé. Elle resta dans cet état pendant deux jours et une nuit, après quoi les douleurs reparurent. Delaraotte, voulant s'assurer où en était le travail, retira sa main baignée d'une liqueur fétide et roussâtre comme de le levure de chair. Il s'aperçut aussi que le pouls, Jusqn*alors très bon, devenait faible et languissant, et que la voix ne feisait plus que balbutier. Il amena aussitôt, sans difficulté, un enfant et un arrière -faix putréfiés. La malade prit ensuite un peu de vin et parut reprendre ses forces i mais les vomissements survinrent et elle mourut deux heures après être accouchée, sans s'être plainte d'avoir souffert un moment de mal (1). »

L'enfant paraît bion évidemment avoir été tué par la frayeur de la mère^ mats ce n'est pas le point qui doit occuper ici. Qn ne se rend pas aussi bien compte de la mort de cette femme, qui, après son rêve, vécut encore près de trois jours dans un état de santé apparente, sauf qu'elle resta très inquiète pendant tout ce temps. Sa mort brusque fut-elle uniquement le résultat de sa peur, ou bien faut-il la regarder comme le résultat d'une influence septique due à la putréfaction du pi*oduit de 1^ conception? Je ne crois pas qu'on puisse nier la part d*une impression

(i) Obeervetion iOS.

l3a DE LA MORT SUBITE

morale aussi vive et aussi prolongée, et je la considère comme la cause première de la mort. Cette observation est donc ici bien à sa place, et la prostration rapide à laquelle cette femme a succombé, a été déterminée par une affection pénible du principe intellectuel et moral, qui a trop fortement ébranlé les rapports nécessaires que ce principe entretient avec l'organisme. Mais, d'un autre côté, je serais tenté d'admettre aussi la seconde explication, et je croirais volontiers à une sorte d'empoisonnement miasmatique, qui fut d'autant plus aigu, que la résistance vitale du sujet se trouvait, par avance, plus fortement ébranlée. L'absence de l'autopsie est d'autant plus regrettable qu'elle eût tranché ce point. Négative, la mort devenait évidemment le résultat unique de l'impression morale, tandis que si elle eût mis à découvert une métropéritonite latente, ou si elle eût permis de constater dans les gros vaisseaux et dans le cœur, un état typhoïde du sang, il y eût eu de fortes présomptions pour rapporter la mort à ces lésions, ou du moins pour admettre qu'elles y avaient puissamment aidé.

Obs. XXX IX. — Fille grosse de sept mois ; visite de son amant et de son curé ; mort sow' daine, — Dans robservatlon qui suit^ la grossesse était moins avancée, et IMmpression morale fut d*une autre nature; mais le résultat fut le même et plus immédiat encore. Ce fait m*a été communiqué par une sage-femme instruite ; elle en fut témoin il y a une dizaine d*années environ, et alors qu^elie n^était pas encore sage-femme. Il est, par malheur» fort incomplet : « Une fille de la campagne, âgée de vingt ans, grande, forte, de bonne mine, toujours très fraîche, se portant très bien, était grosse de sept mois. Elle avait éprouvé de grandes contrariétés de la part de ses parents, qui s*opposaient à son mariage, mais qui avaient pourtant fini par y consentir. Un jour, après une visite de son amant, qui venait de la laisser assise devant sa porte, et occupée à filer, elle tomba morte, sans proférer une parole. Quelques Instants auparavant, le curé était passé devant elle ; on le rappela aussitôt : il constata la mort et fit PopéraUon césarienne, pour baptiser Tenfant qu*il trouva mort aussi. »

Quelle fut la cause de cette mort si instantanée? Existait-il chez cette fille si forte et si fraîche une affection du cœur ignorée? Les chagrins qu elle avait éprouvés n'avaient*ils point miné sa résistance vitale, sans avoir altéré sa constitution d'une manière ostensible? Avait-elle eu quelque difficultéavec son amant? La présence du pasteur, au moment où son amant venait de la quitter, ne lui at-elle point rappelé plus vivement sa faute, et n*est-elle point littéralement morle de honle? Certes, un sentiment de pudeur, même aussi exagéré, n*estpas inadmissible chez une fille des champs, dont les mœurs sont en général pures, et sur Tesprit

DANS L*ÉTAT PUERPÉRAL. l33

(lesquelles les idées religieuses ont tant d'empire. Dans chacune de ces hypothèses, dans la dernière surtout, il pourra s'être formé quelques caillots de sang dans les cavités du cœur ou dans les gros vaisseaux,par suile du ralentissement soudain de la circulation, qui est presque toujours le résultats de ces sortes d'impressions. La locution vulgaire le sang se glace me parait, dans ces circonstances, aussi vraie qu'elle est expressive. On peut encore admettre qu'il y eut un raptus violent du sang vers le poumon et vers les parties supérieures, et que cette fille est morte dans un état apoplectique. Cette hypothèse est plus plausible chez une personne forte et pléthorique que chez toute autre. Cependant^ la rapidité delà mort qui fut, à ce qu'il paraît, instantanée, ne me permet pas de lui accorder une grande valeur. Une autopsie bien faite, eût, sans doute, révélé le mystère de cette mort, car, selon toute apparence, l'ouverture n'eût pas été négative. Mais il n'en serait pas moins vrai que les lésions constatées seraient le résultat d'une impression morale. J'ai, du reste, fait observer dans bon nombre des observations rapportées dans les premiers chapitres de ce mémoire, que les lésions anatomiques, bien que suffisantes pour expliquer la mort subite, n en avaient pas été toujours la véritable cause, puisqu'elles étaient ellesmêmes subordonnées à des causes d'un ordre supérieur, et dont la matière est presque toujours insaisissable.

J'ai dit ailleurs, etd'après l'autorité du professeur Moreau,qu'unfrisson modéré après l'accouchement était d'un bon augure, mais qu'un frisson très intense et très prolongé était presque toujours le précurseur d'accidents graves. J'ai ajouté, d'après madame Lachapelle (1), que ce frisson pouvait être mortel. En voici trois exemples empruntés à la célèbre sage-femme. Ces trois observations terminent son sixième Mémoire :

Obs. XL. — Frisson spasmodiqtAe mortelf une heure après l'accouchement; autopsie négo' tive. — « La femme Ferm., maigre, sèche, âgée de vingt ans, ayant souffert dans les derniers temps de sa grossesse, de douleurs dans les côtés, la tète, etc., ayant éproavé mi malaise continuel, une morosité habituelle, ayant souvent eu des accès de fièvre, mais sans régularité, et qui avait été saignée deux fois, sans éprouver d*amélioralion, accoucha facilement et à terme d*un enfant vivant; il s*écoula peu de sang; cependant cette femme s^affaiblit par degrés; une dyspnée considérable, un froid s|)asmodique et des syncopes précédèrent la mort, qui eut lieu une heure après la délivrance. L^utérus ne contenait pas de caillots, et plusieurs fois on Pavait

(i) Pratique de l'art des accouchements^ tome III, page 389.

]34 DB LA AfO^T 3UBITE

senti dar et rétracté an nivean de roqdbilic — A rouvertare, qui eut lieu le len4emaiQ, od trouva toutes les séreuses et surtout le péritoine baignés par un liquide sanglant, mais sans consistance, le coeur et les vaisseaux principaux presque vides, le peu de sang qu^lls e<HitAnafen^ était très aqueux, et leurs alentours étaient forteipent infiltrés d^ane sérosité sapgnlBOflente ; la surface ii^teme des artères et dès veines était Yiyeoient usinti: ep ropg^, {i'y^^ni^ 4l4{t flasque, mou, très développé^ etc. (i). n

Dans cette observation» qqe j'ai rappelée la premièrç à cause des détails anatomiques qui l'accomppgnent, on voit chez une femme affaiblie par une mauvaise santé antérieure, 1q frisson précéder la mort de bien peu. Chez cette femme il y avait, comme le remarque madame Lachapelle, une disposition à Tadynamie la plus rapide. Du reste, aucunç des lésions anatomiques qu'oq rencontra n'est dp nature k expliquer la célérité de la mort, si ce n'est toutefois la vacuité presque complète du cœur, qui est, on s'en souvient, regardé comme le caractère nécroscopique de l'asphyxie idiopathique ou de la syncope. I/épanchement de sérosité sanguinolente qu'on ? trouvé dans toutes les cavités closes, n'a même paru à madqme Lachapplle, « qaun effet de tr^nssudation cadavérique facilitée par la liquidité du san^ coqtenu dans les vaisseaux. » En somme donc, cette autopsie est tout à fait négative, et la mort de la malade a été le résultat du frisson intense que n'a pu supporter une femme épuisée et dont le sang était préalablement appauvri. Ce fris$on a détrgit ce qui lui restait de forces nerveu^e^, car 1^ froid est l'un des dissolvants les plus énergiques de la puissance nerveuse; ce fait a été mis hors de doute par les expériences et les recherches dd Chossat. Bqu nombre dé femp)çs phétiyes çt délicates^ et auxquelles oq ne donnerait qu'un souffle de vie, accouchent heureusement çt se remettant bien ; tout porte donc à croire qu'il en eût été de miême chez celle-ci , bien qu'elle fût un peu souffrante, si elle n'eût pas été prise de frisson. Sa mort a par conséquent é|é non-i^eulemisnt trè§ prompte|| piais çnçpre

imprévue. Orp» HH cas semblable, la première indicatioR est de réchauffer la malade au dedans par des cordiaux, au dehors par des appareils de calorification ; la seconde est de lui procurer un peu de sommeil dorant lequel pljp puisse, mon réparer ses forces, au moins les reposer* L'épuisement qui est dû à qetta cause ressemble du reste beaucoup è

(i) ObseryaUon 27.

DANS t'ÊTAt PUERPÉRAL. l35

celui qui est le résultat d'une extrême douleur, et l^on doit lui opposer à peu près les mêmes moyens.

Dans rodvrage de ttiadamô Lachapelle^ Tobsei'Vâtidn qti'oti irient de lire est précédée de celle qui suit, qui lui ressemble beaucoup, mais qui manque d'autopsie ;

Obs. XLI. — Frisson mortel peu de temps après l'accouchement ; péritonite probable, — « L» femme Aub.«.f idiote, âgée de trente-huit aasi lymphatique et affectée d'une diarrhée oatailrhale, avec pouis faible, fréquent, etc., arriva à la Maternité dans le neuTièmé mois de sa se<!Ondê grossesse. Le travail àê déclara dans la nuit, et à taiii elle accoucha d^un enfant putrétfé. La détlffahee ftit spotltattée. Pénâm le travail il y eut firMfatioli déè tàtM, dlarfhétf et vomiSBements de matièree Terdâtre». Après racconchement, le pouls devint h peine seasible, pAleor, prostration! violent frisson spasmodique, lochies suspendues, sans développement de 1 *utérus qui est convenablement resserré. Dans Paprès-midf, la chaleur reparut, le calme se rétablit tm peti, les forées se felevèreni et les fothîeiif cotilèféht eii qtiantfté convenable. U^iû vêts k seir, fH^uvtsm frisstfn àtee lipothymie ; rtatesBlté de» acelâefits i*acciVU daiit l< tfiiiti OMlgré les fortifiants qu'on administre 4 la malade et la cbaleiur qif on eicite autour d'eltef et elle expire à quatre heures du matin.

• On voit ici, ajoute madame Laehapelle, une faibfesèe moHelle devenir la suite d^un accour cHeméfit tm petf pfonipt, qùoiqtie le sarg lodfaial ait eoulé & pehie. G'e«t la dé[»]étfoii de Tàbdo* ra«B» 6'est U liberté insoliie des vaisseaux de cette cavité^ qol# clies un aajet déjà éptitsé* a produit des effets analogues à ceux qui eussent été la suite d'une hémorrbagie. »

Ces réflexions sont judicieuses, et telle peut bieb avoir été la cause dé la mort. Cependant, en présence des phénomènes qui Pont précédée et en l'absence de l'autopsie, il me paraît bien difûcile de se prononcer d'une manière précise. Le premier frisson a bien pu n'être que le résultat de l'influence de Taccouchement sur le système nerveux de cette femme ; mais le second, survenu après un calme trompeur et alors que les forces s^étaienl relevées, pourrait bien avoir eu une autre signiâcation, et avoir été le début d'une péritonite latente et à marclie rapide, /^ai déjà rapporté quelques exemples dans lesquels Cette maladie s'est terminée d'une manière tout aussi prompte et aussi inattendue. Madame Lachapelle elle-même ne parait pas éloignée de cette manière de voir, car c'est à la métro-péritonite qu'elle rapporte la mott dans l'observation vingt-huitième à peu près semblable à la vingt-siiième.

ÔlSsf. XtiL-^ Épuisement frtottet; pétitohite probable. ^ « Glem..., d^ttnê faible totiM^ tution, lymphati^iief sixième grossesse^ s^éiait bien portée au débm^miis ayant été prise vers la un de fièvre avec faiblesse extrême et difficulté de la progression» éprouva le matin du jour de son accouchement une forte céphalalgie, vers une heure des frissons prolongés; lés mem^

l36 DE LA MORT SUBITE

branes se rompirent alors^ et le travail se termina à trois heures par la naissance d'ane fille bien portante et une délivrance naturelle. Aussitôt après syncopes fréquentes, céphalalgie plus intense, soif ardente, sentiment d*anxiété dans la région de Testomac, sensibilité extrême de Tabdomen» douleur à la moinde pression ; point de sommeil dans la nuit» et mort le lendemain vers dix heures du malin, précédée d^une oppression considérable.

M La péritonite, ajoute madame Lachapelie, existait avant raccouchement, la fièvre en était rindice, aussi bien que la sensibilité de Tabdomen. Cette femme déjà affaiblie a succombé ft une syncope par dimotion (Leroux). »

Je rappelerai ici une observation faite un peu plus haut. C'est que j'aurais à la rigueur pu placer ces deux derniers faits à côté des cas de mort subite par métro-péritonite que j'ai déjà rapportés. Mais la métropéritonite^ en admettant son existence comme certaine, n'a probablement pas été la cause unique de la mort. Il y avait avec elle et peut-être au-dessus d'elle deux circonstances dont il faut tenir compte : l'état d'épuisement antérieur dans lequel se trouvaient ces deux femmes, et les frissons spasmodiques et prolongés qu'elles ont éprouvé après leur délivrance. Je demeure à peu près persuadé que ce sont ceux-ci qui ont porté le coup de la mort, ou du moins qui l'ont rendu aussi prompte qu'elle a été. On pouvait même espérer le rétablissement de la femme Aub..., et la femme Clem..., pour être dans un état plus grave, ne paraissait cependant pas désespérée au moment de son accouchement

Dans les observations qui précèdent, la mort a presque toujours été rapide et inattendue. Dans plusieurs cependant, l'état actuel ou antérieur de la femme avait dû éveiller Taltention de l'accoucheur et lui faire redouter des accidents plus ou moins sérieux, mais dans aucune il n^y avait eu véritablement lieu de craindre une mort soudaine. Les femmes offraient encore un certain degré de forces, lorsqu'elles les ont perdues tout à coup et ont présenté les symptômes de l'agonie. Tous les moyens de traitement employés sont alors devenus inutiles, et je ne connais pas d'exemple dans lequel une femme en danger de mort imminente» sous l'influence de lune des causes qui viennent d'être examinées, ait été rappelée à la vie. Malgré cela, je ne puis croire que le mal soit alors toujours sans remède, et une médication rationnelle et suffîsam* ment énergique a dû, plus d'une fois, être suivie de succès dans descas analogues. Si je n'ai pas d'exemples à citer, cela peut tout au plus prouver qu'ils sont rares et que le danger est alors toujours fort grand.

Jusqu'ici, il m'a été possible de rapporter la mort à une cause pro-

DANS LÉTAT PUERPÉRAL. 187

bable. La malade avait eu un accouchement laborieux, la douleur avait été excessive et prolongée, ou bien la nouvelle accouchée avait éprouvé des émotions pénibles, des frayeurs, des contrariétés vives, etc. ; ou bien encore elle était d'une constitution délicate, nerveuse; parfois ses forces avaient été minées à Tavance par des maladies antérieures, par une mauvaise grossesse, etc., de sorte que le travail de l'accouchement la surprenait dans des conditions peu favorables. Quelquefois aussi un léger accident du travail, tel qu'une petite hémorrhagie, un spasme, une simple défaillance, un frisson, prenait en raison des circonstances une gravité insolite, et devenait ainsi la cause d'une mort aussi prompte qu'imprévue. Enûn, j'ai montré que dans plusieurs cas, il n'avait guère été possible d'affirmer que la cause de la mort n'était point matérielle ; soit parce que l'autopsie aVait mis en évidence quelques lésions des principaux viscères, qui, sans être très graves par elles-mêmes, avaient pu le devenir, en raison des circonstances dans lesquelles se trouvait la malade, soit parce que, l'autopsie n'ayant pas été faite, il n'avait pas été possible d'affirmer qu'il n'existait pas de lésions organiques, d'autant que les symptômes de l'agonie avaient pu laisser croire à l'exis* tence de quelqu'une de ces lésions. Mais ces restrictions ne sauraient empêcher d'admettre que, dans tous les faits que je viens de rapporter^ la mort a été, en fin de compte, le résultat de l'ébranlement porté à tout le système nerveux, soit par le travail lui-même, soit par ses suites* J'espère avoir démontré que cet ébranlement, qui se traduit toujours par une lésion de l'innervation, porte non-seulement sur le système nerveux, mais aussi et surtout peut-être sur l'élément psychique, et que parfois la mort ne saurait s'expliquer autrement que par la brusque interruption des rapports du physique et du moral. « Ces troubles des fonctions intellectuelles et affectives, dit M. Gazeaux, ont, en général, peu de durée et offrent peu de danger, mais parfois l'organisme en est tellement ébranlé que la vie s'éteint subitement, soit pendant le tra* vail, soit peu de temps après l'accouchement (1). » Il rapporte ensuite une observation empruntée aDavis sur laquelle je reviendrai tout à l'heure, puis il ajoute : « On a cherché à attribuer la syncope (des femmes en couches) à la sortie brusque d'une grande quantité d'eau ou

(1) Traité des accouchements ^ p. A3i.

l38 DK LA MORT SUBITE

à Taffluence subite d'une grande quantité de sang dans les vaisseaux abdominaux^ brusquement soustraits à la pression à laquelle les avait habitués la grossesse. Il ne faut admettre ces explications qu'avec beaucoup de restriction.» J'ai dit un peu plus haut que madame Lachapelle avait exprimé la même pensée, et dans des termes à peu près semblables.

Je crois, pour ma part, qu'il peut y avoir là une cause mécanique de syncope et que celle-ci peut devenir mortelle, d'autres circonstances aidant. Mais une telle explication ne saurait jamais s'appliquer qu'aux syncopes qui suivent immédiatement la délivrance ; celles qui ont lieu quelques heures et même quelques jours après doivent tenir à une autre cause. «Après comme pendant l'accouchement, dit encore le même auteur, Tinfluence fatale du travail sur le système nerveux de la mère ne peut être méconnue. D'après Churchill, elle consiste dans un ébranlement du système cérébro-rachidien, en tout semblable à celui que produisent les grandes blessures, qui causent aussi une mort prompte, que n'expliquent ni les circonstances de l'accident, ni les lésions de l'autopsie (ébranlement nerveux) ; cet ébranlement s'observe même après les accouchements les plus simples, mais alors il est peu prononcé. L'opium, d'après Churchill, est le meilleur moyen à lui opposer. Nonseulement il faut procurer du sommeil, mais il faut aussi ranimer les forces par les cordiaux et les toniques, au besoin même, les excitants in* ternes et externes. Ramsbotham recommande une pression sur le ventre pour prévenir l'afflux des liquides vers les vaisseaux de l'abdomen (1). > Cette explication, comme la première, convient pour rendre compte d'un certain nombre de morts qui suivent de près l'accouchement, mais force est bien d'en chercher encore une autre, quand on veut remonter à la cause des morts subites qui ont lieu plusieurs jours après la délivrance, et alors que la femme paraît remise ou peu s'en faut.

Dans les quelques observations qui me restent fi présenter, je vais surtout m'occuper des morts subites qui ne peuvent que difficilement s'expliquer par les causes qui ont été déjà passées en revue, ou par les considérations qui précèdent ; soit parce que le travail a été simple et que la femme n'a pas paru souffrir beaucoup, ni avoir éprouvé d'émotions vives ; soit parce qu'elles sont survenues à une époque trop éloignée de l'accouchement.

(i) Loc* du

DANS LÉTAT PUERPÉRAL. iSg

a De Lamotte, appelé auprès d'une femme grosse de cinq mois qu'on croyait tombée en faiblesse, la jugea très certainement morte et proposa tout de suite l'ouverture pour pouvoir au moins baptiser Tenfant. Mais on hésita sur l'opportunité de cette opération, et lenfant fut trouvé mort. De Lamotte ajoute seulement qu'il ne put pénétrer la cause de cette mort subite. » (obs. 53.)

Il est des femmes qui, pendant toute la durée de leur grossesse, sont très sujettes aux évanouissements, mais ceux-ci n'ont, en général, rien de grave. Une syncope nerveuse, mortelle au cinquième mois de la gestation, est certainement un fait très rare ; aussi, il me parait probable que la femme dont parle De Lamotte a succombé à quelque afiTection dn cœur. L'absence de renseignements sur l'état antérieur de cette femme, et le manque d'autopsie, laissent le champ libre à toutes les hypothèses et je choisis la plus plausible. Toutefois, je ne saurais disconvenir que l'on conçoit qu'une syncope, purement nerveuse, peut, au cinquième mois comme à une époque plus avancée, comme pendant le travail, comme après, se terminer par la mort. On le comprend surtout ches une femme chétive, nerve use, hystériqne, sujette aux spasmes ou aux défaillances. Chez elle, non-seulement l'état de grossesse augmente ces prédispositions, par une action toute mécanique, mais il exerce encore une action physiologique et vitale, dont on peut aisément se rendre compte, en se rappelant ce que j'ai dit des modifications intimes du sang chez la femme grosse et de la prédominance du système nerveux chez elle. Peut-'ôtre aussi ne faul-il voir ià qu'une syncope produite par la réaction de l'estomac sur le centre phrénique; on sait que chez quelques femmes les troubles de l'appareil digestif ont une grande intensité, et qu'ils persistent pendant toute la durée de la grossesse.

Obs. XLIII. — Syncope grave au début de la grossesse ; guérison, — « A ce sujet, je rapporterai que je fus une fois appelé près d^une jeune dame d*une constitution lymphatique et ner- Teuse, sujette aux maux d*estomac, et qui commençait une première grossesse. Je la trouvai dans un état syncopal tellement grave, que sa mère et son mari la croyaient morte. Elle venait de prendre un peu de chocolat. Je la trouvai étendue sur son lit, à moitié déshabillée, la face pâle, sans pouls sensible et sans respiration apparente. Lorsque j'arrivai, on lui frottait les tempes avec dci vinaigre et on lui faisait respirer un flacon d'éther. Je ne crus pas qu'il y eût grand^cbose de pins à faire, aussi je me bornai à enlever ses oreillers pour faciliter l'accès du sang au cerveau, et lis conUnuer Tusage des mêmes moyens. Au bout de quelques instants, cet état si grave, qui durait d^uis un quart d'heure environ* commença à s'amender, et la malade

i^o DE LA MORT SUBITE

revint à elle insensiblement. Cette syncope s'est plusieurs fois renouvelée chez cette dame pendant les trois premiers mois de sa grossesse, mais sans être aussi effrayante. Ces accidents ne Tempêchèrent pas d'accoucher fort heureusement d'un garçon ; j'ignore s'ils se reproduiraient à une seconde grossesse. »

Ici la syncope paraît avoir été déterminée par l'irritation de l'estomac, irritation qui était fréquente chez cette dame, mais qui était rendue plus vive par le début d'une grossesse, et peut-être aussi dans le cas présent par le léger repas que venait de faire la malade.

M. le docteur Higginbotton (1) a bien étudié la syncope due aux irritations gastriques chez les vieillards. Il a insisté sur l'importance qu'il y a de bien distinguer cette affection d'une congestion cérébrale avec laquelle elle a plus d'un rapport, car elle réclame un traitement tout opposé. Cette syncope sénile, au dire de Fauteur, est toujours le résultat d'une indigestion et doit être traitée par les vomitifs. Elle peut se présenter aussi chez les jeunes gens, mais elle n'est grave que chez les vieillards. Chez eux, elle peut être subitement mortelle, ou présenter des symptômes qui se rapprochent de ceux de Tindigeslion et de l'apoplexie cérébrale. Gomme elle est en réalité occasionnée par laréplétion de l'estomac, on la guérit en faisant vomir les individus, tandis que faute de recourir promptement à ce moyen , on s'expose à voir mourir le malade tantôt dans une vraie syncope, tantôt dans des convulsions, tantôt enfin dans un état apoplectique.

Il m'a semblé que cette forme de la syncope décrite par le médecin anglais pourrait bien être assez fréquente chez la femme grosse ou récemment accouchée, et avoir chez elle une gravité presque aussi grande que chez les vieillards anémiés, car celle-ci se rapproche en quelque sorte d'eux, par sa constitottonj^ouventmodifiée profondément par le fait seul de la puerpéralité. Gomme le vieillard, la femme grosso est presque toujours un peu anémique ; comme lui, elle digère le plus souvent mal : le vieillard, parce qu'il mange beaucoup, mâche mal et insalive peu ses aliments ; la femme grosse, parce que son estomac est comprimé ou parce qu'il est le siège d'une susceptibilité nerveuse spéciale dont j'ai eu déjà l'occasion de parler. Enfin, chez la femme grosse comme chez le vieillard, l'élément nerveux semble prédominer. Toute-

(1) The Lancet^ extrait dans le Journal des connaiseances médicales f 1857.

DANS l'état puerpéral. • i^i

fois ces points de ressemblance n'empêchent pas qu'il ne faille établir de grandes différences dans Tétiologie et le traitement. Ainsi le vomissement, utile chez les vieillards qui ont Testomac trop rempli, ne saurait Têtre chez la femme grosse, car chez elle il n'y a que bien rarement plénitude, et d'ailleurs, en sollicitant les contractions de restomnc, on augmenterait encore la susceptibilité nerveuse de cet organe. Celte susceptibilité suffit seule à provoquer chez elle des vomissements parfois opiniâtres et qui sont quelquefois suivis de syncope.

Il me reste donc seulement à rechercher comment l'irritation des voies digestives peut devenir une cause de syncope, et je crois avoir déjà dit qu'il y a alors suspension de Taction nerveuse ganglionnaire. La sensibilité des ganglions semi-lunaires est extrême, et M. Brown- Sequard a expérimentalement démontré, dans un mémoire présenté Tan dernier à l'Académie des sciences, que les lésions de ce petit centre nerveux si sensible arrêtent les battements du cœur, ou du n^oins que ses battements deviennent alors plus lents. M. Flourens avait déjà observé que la mort instantanée pouvait être le résultat d'une lésion du nerf grand sympathique abdominal. Or, on ne saurait nier que les irritations gastriques, quelles qu'elles soient, sont de nature à réagir puissamment sur le centre phrénique. Ces courtes réflexions vont trouver leur application à propos de plusieurs des observations qui vont suivre.

Le mémoire de M. Mac-Clintock, auquel j'ai déjà emprunté plusieurs faits, en contient quelques-uns dans lesquels cet auteur rapporte la mort à l'asphyxie idiopathique. Le premier est celui que le professeur Beatty a publié. « Recueilli par lui chez une femme bien portante, âgée de quarante ans, qui était parvenue au neuvième mois de sa grossesse* Elle accusa tout à coup de la faiblesse et quelques envies de vomir. Presque immédiatement après elle tomba morte. Le corps fut examiné avec le plus grand soin et l'on ne trouva pas d'autres altérations que celles qui caractérisent l'affection dite asphyxie idiopathique. »

Dans ce cas la syncope survint sans prodromes ou du moins ils furent très courts, contrairement à ce qui se passe d'ordinaire, la maladie s'annonçant, dans la plupart des cas, par des bourdonnements, des vertiges, un état de malaise indéfinissable, etc. Ici, rien de tout cela ; le premier symptôme est une foiblesse avec envie de vomir; et c'est

l4a . DE LA MORT SUBITE

encore là un point de similitude enlre la syncope des femmes en couches et celle des vieillards; chez ceux-ci, en effet, il y a peu ou point de prodromes. La faiblesse ne saurait êlre regardée comme un signe précurseur, elle est le premier stade de l'accident. Quant à l'envie de vomir elle paraîtrait indiquer que Tétat nerveux de Testomac n'a pas été sans influence sur la cause de cette mort. Lorsqu'une femme succombe pendant le travail ou peu de temps après Taccoucbemenl, on peut admettre un épuisement produit par la douleur, mais cette interprétation est tout à fait impossible quand la mort a lieu d*une manière aussi instantanée, avant le travail et chez une femme bien portante. L'explication que je propose peut n'être pas la véritable, mais elle a du moins pour elle des probabilités.

Voyons maintenant quelques exemples de mort subite» très peu de temps après le travail, et cherchons, à défaut de lésions anatomiques, l'explication qui conviendra le mieux pour chacun d'eux. « M. Chevalier, dans son mémoire sur l'asphyxie idiopathique (1), rapporte le fait d'une mort subite chez une dame, accouchée, trois quarts d'heure auparavant, de deux jumeaux. Il pratiqua lui-même l'examen du cadavre, et tout ce qu'il observa le porta à conclure que la mort ne pouvait être attribuée qu'à cette espèce particulière d'asphyxie (2). »

L'autopsie ayant été faite avec soin, on doit éloigner dans cette observation, comme dans la précédente, l'hypothèse d'une coagulation du sang dans le cœur ou dans les gros vaisseaux, celle d un développement spontané de gaz dans les veines, celle d'une absorption d'air par les sinus utérins, etc. Il y eut purement et simplement syncope nerveuse ou asphyxie idiopathique, si Ton préfère cette expression. Mais la cause de cet accident peut être rapportée à plusieurs chefs qui, probablement, ont eu chacun leur partd'influence sur l'événement, sans qu'aucun d'eux ait eu peut-être assez de puissance pour le produire à lui seul. En première ligne, je signalerai l'ébranlement du système nerveux par le travail, ébranlement qui existe même dans les accouchements faciles et dont j'ai déjà longuement parlé. En second lieu, je rappellerai que la capacité des individus pour la douleur est bien loin d'être la même pour tous, et qu il se peut que le sujet de cette observation ait été une

(1) The MedicO'Chirurgical Transacticns^ tonie I.

(2) Loe. ciU

DANS l'État puerpéral. 143

personne très impressionnable et très sensible. Ces deux causes, du reste, ont une résultante à peu près unique, qui est la sidération nerveuse. Maintenant on peut encore admettre comme ayant eu une part dans Taccident, les changements brusques survenus dans la circulation, par saile de la déplétion rapide de Tutérus, celte femme élant accouchée de deux jumeaux, il est probable que son ventre était plus distendu que 81 elle eût en une grossesse simple, et la circulation, en reprenant son cours normaU a pu produire sur le cœur un étonnemeut plus considérable que dans un cas d'accouchement non gémellaire. Mais on ne signale dans Tobservalion, ni hydropisie de matrice, ni évacuation rapide des eaux, de sorte qu'on ne peut encore accorder à la déplétion de l'abdomen qu une influence minime, et cette influence doit exister à peu près au même degré dans tous les accouchements. Il n'est pas fait mention que cette femme ait éprouvé aucune impression morale vive, c'est donc encore une cause de mort à éliminer. On est, en résumé, très embarrassé pour établir la cause présumée, et à plus forte raison, la cause réelle de cette mort. Tout porte à croire qu'il la faut chercher dans des conditions spéciales à la malade, qui ont pu donner à Tune ou à plusieurs des causes qui viennent d'être passées en revue une énergie qu'elles n'ont pas d'ordinaire. Par malheur l'observation manque de détails sur les symptômes qui ont accompagné la mort, et ceux-ci eussent peut-être mis sur la voie de sa cause probable, comme cela aura lieu dans les deux observations suivantes :

Obs. XLIV. — Sipicope mortelle peu de temps mprès f accouchement par suite d'épuisement. — « Une paurre femme de rfaespice de la Charité, dit Da?is> était en tra? ail depuis cinq lieores, les membranea ae rompirent, une très grande quantité d'eau s*écoula, et à dater de ce moment elle se sentit excessivement faible; éprouvant le besoin d^aller à la garde-robe, elle s^assit sur un vase, se livra à quelques efforts et tomba évanouie. On se h&ta de la placer dans une posf- Uon horizontale ; mais on eut à peine k temps de la meure au lit, elle était morte, — Â l'autopsie on le trottva rien qid pût expliquer la mort. — Denman, ajoute M. Gazeaux, de Toq vrage duquel ]*extrai8 ceue observation, cite aussi plusieurs cas où les femmes moururent subitement pendant le travail, sans qu'on pût se rendre compte de cette mort si prompte. »

Dans Fobservation de Davis, on suit pas à pas l'agonie de sa malade. Cette femme était pauvre, épuisée probablement par des privations antérieures, circonstance qui augmentait l'anémie occasionnée par la grossesse et diminuait d'autant sa résistance vitale. Cinq heures de travail

l41 DE LA MORT SUBITE

ne sont pas un temps bien long pour un accouchement, mais ce pulôtre beaucoup pour cette femme déjà épuisée. Une grande quantité d'eau s'écoule, et iWen résulte une faiblesse excessive ; ici, l'effet suit la cause de trop près, pour qu'on en puisse contester l'influence. Le besoin de garde -robe peut être lui-même considéré comme un signe de faiblesse extrême chez cette femme. De plus, elle commet une imprudence grave en s'asseyant sur un vase et en se livrant à quelques efforts de défécation. On conçoit parfaitement que dans l'état d'affaissement où elle se trouvait le moindre mouvement devait déterminer une syncope. De sorte que cette mort^ pour n'avoir point été déterminée par une lésion anatomique, n'est pourtant pas incompréhensible. Elle a été le résultat d'un concours de circonstances» qui ont eu toutes pour effet d'anéantir les forces de cette femme.

Obs. XLV. •— Syncope mortelle après P accouchement, par affaissement. — « M. Sandras a communiqué au Comité de rédaction de TUnion médicale une observation qui a quelques rapports avecla précédente : « Une jeune femme à terme d^une grossesse qu'elle ne pouvait avouer, se confia à un jeune médecin et accoucha heureusement après un travail de quelques heures seulement. Deux heures et demie après, sans qu^ii se fAt rien passé d'insolite» Taccouchée se plaint d'un malaise général et indéfinissable, ne produisant ni crise, ni douleur, ni mouvements convulsifs. C'est un état d'anxiété indicible, c'est un affaissement graduel et rapide. Un accoucheur expérimenté est appelé et s'assure qu'il n'y pas d'hémorrhagie interne et que l'utérus est revenu sur lui-même dans sa limite habituelle. Malgré tout ce que l'on put faire, le pools se ralentit, les téguments se refroidirent et la femme succomba (1). y>

 défaut d'autopsie, nous sommes réduits aux hypothèses, pour expliquer cette mort si prompte. Mais je dirai, tout de suite, que je ne trouve rien qui puisse mettre sur la voie d'une affection organique dans les phénomènes qui accompagnèrent cette mort. Une hémorrhagie interne méconnue ne pourrait être admise qu'autant qu'on mettrait en suspicion r habileté de Taccoucheur qui a déclaré qu'elle n'existait pas. M. Forget, qui commente cette observation, en la rapportant dans l'f/nîon, serait tenté de se rendre compte de la mort par l'introduction de Tair dans les veines utérines. Mais, si on se rappelle ce que j'ai dit de cet accident et des circonstances qui favorisent son développement, on comprendra assez difficilement qu'il ait pu se produire ici en dehors de toute hémorrhagie, et l'utérus étant convenablement rétracté. Pour

(1) Cbailly, Traité pratique d'accouchement.

DANS LÉTAT PUERPÉRAL. |45

mai, je croirais plus volontiers à un affaissement mortel déterminé par une contention morale longtemps soutenue. Cette jeune femme ne pou-vait avouer sa grossesse. Lorsqu'elle se sentit délivrée, des sentiments bien variés durent lagiter ; il dut se passer en elle quelque chose que nul ne saurait rendre, et ces émotions diverses n'ont probablement pas été sans influence sur la production de la catastrophe. Toujours est-il que la mort a eu lieu ici à peu près comme dans les cas précédents, par syncope ou asphyxie idiopatbique.

M. Chailly emprunte encore à VUnion médicale le fait suivant qui avait été déjà communiqué par M. Ûepaul à la Société médicale d'émulation.

Obs. XLVI. — Accidents nervewCy petite hémorrhagie^ grande faiblesse ; mort trois heures après la délivrance. — « Une jeune dame ilalienne, d'une faible complexfon el habitant Paris depuis peu, qui avait eu déjà quatre enfants et cinq ou six fausses couches, redevint grosse. Comme sa santé était assez mauvaise, elle dut, sur le conseU de M. Depaul, garder la chaise longue. Six semaines avant son terme elle' eut une petite hémorrhagle, et accoucha cependant heureusement à la fin du neuvième mois de sa grossesse. Elle perdit alors une certaine quantité de sang, mais insuffisante pour constituer une véritable hémorrhagle. Après raccouchement, elle se sentit bien, quoique un peu faible ; Tutérus était en voie de retour, et rien ne faisait supposer une hémorrhagle interne. Cependant au bout d*une heure environ, la femme fut prise de douleurs très vives dans la région hypogastrique, qui revinrent par accès réguliers, et qui chaque fois furent suivies de mouvements convulsifs assez légers. En même temps les extrémités et généralement toute la surface du corps se refroidissaient M. Depaul crut à Texistence de caillots sanguins dans le col, il en retira quelques-uns, mais trouva peu de sang. Très peu de temps après, la malade accusa de nouveau de vives douleurs dans le ventre et à la région du cœur. On appela M. Gueneau deMussy, qui ne crut pas au danger de la malade et ne vit là qu'un état nerveux qui devait céder aux antispasmodiques. Cependant les accidents se renouvelèrent de cinq minutes en cinq minutes en 8*aggravant ; il y avait défaillances, crainte de la mort, sueurs, douleur poignante de la colonne vertébrale, etc. En moins de trois heures cette femme était morte. »

M. Chailly, voulant expliquer ce fait, s'est demandé si cette femme ne mourut pas d'une bémorrhagie interne méconnue. Je ne saurais, pour mon compte, proposer une telle explication, lorsqu'un accoucheur aussi habile que M. Depaul assure qu'il n'y avait que peu de sang dans l'utérus. M. Âm. Forget, commentant aussi cette observation, admet qu'à défaut de lésions constatées par l'autopsie, on ne peut chercher l'étiologie de l'accident que dans les hypothèses ; il serait dès lors tenté de croire que, eu égard à la constitution et à la débilité de celte dame, la perte, quoique foible^ et les caillots trouvés dans le vagin, ont pu

l46 DE LA MORT SUBITE.

consUtuer une véritable hémorrhagie. Il appelle aussi Tattention sur les signes précurseurs qui ont révélé rimminence de la mort, et propose de l'expliquer par Tintroduction de l'air dans les veines de Tuté* rus, que les flexuosités de ces vaisseaux, dit- il, et le retour de Tutéras ne rendent pas tout à fait impossible, bien que le crttermm a natomique manque. M. Depaul répond alors à M. Forget que rien dans ce fait ne ressemble à l'hémorrhagie, qu'il n'y eut pas de syncope, pas d'affaiblissement des sens ni de l'intelligence; que, quand à la seconde interprétation, il est très disposé à croire, jusqu'à l'autopsie, que la mort a été déterminée par une lésion matérielFe, mais que les sinus utérins étant tortueux et revenus sur eux-mêmes, il est difficile d'y admettre l'intro^ duclion de l'air. M. Fournet prenant ensuite part à la discussion, ajoute que les sinus, comprimés par les contractions, rejettent au lieu d'absorber ; puis il pense que l'accouchement étant une fonction naturelle, l'état normal des vaisseaux ne peut causer la mort dans le moment où la nature, si sage et si prévoyante, donne la vie. A cela, M. Gillette ré* pond à son tour que la nature a ses vues et ses lois au-dessus de notre intelligence, et que, dans sa sagesse, elle met parfois la vie à côté de la mort; exemple, le fait en question. En6n, M. Chérest ayant dit que, dans un cas semblable, il a calmé la douleur et guéri par le laudanum en lavements, M. Depaul clôt la discussion en lui répondant que celte médication a été inutilement employée dans le cas présent.

Dans cette discussion, la Société médicale d'émulation a laissé à chacun de ses membres la responsabilité de son opinion, et elle n'a pas pris de conclusions. En somme, l'étiologfe de cette mort n'a été éclaircie que médiocrement. Un mot sur les deux principales opinions qui ont été soutenues. D'abord, une hémorrhagie proprement dite n'a pas eu lieu, mais je serais assez porté à croire, comme M. Forget, qu'à raison de la constitution délicate et épuisée de cette femme, le peu de sang qu'elle a perdu a constitué pour elle une véritable hémorrhagie. « Une perle de sang même asseï forte, dit M. Mac-Clîntock (Mém. cit.), est par elle-même souvent insuffisante pour occasionoer la mort, mais apr^ un travail difficile et long, il ne faut souvent qu'yne bien petite hé« morrhagie. » â l'appui, il cite \e fait suivant :

Obs. XLVII. — Petite hémorrhagie ; accouchement laborieux; mort une heure après la délivranc€.^ii M. le docteur Cappakige, q>pe)é près de la femme d*im fermier, qtA était mère de

DANS l'État puerpéral. il^^

cinq enfants et très délicate, l'assisu dans un traiail pénible qui dura trois jours et trois nuits» et fut terminé par une application de forceps, 11 y eut un grand affaiblissement, ruiénis ne re?int pas franchement ; en comprimant le ventre, il s'écoula une petite quantité de sang, ceqoi parut soulager. Vingt minutes après, la malade commença à gémir, à se plaindre, à Jeter ses bras autour d'elle. L'utérus comprimé de nouveau expulsa quelques caillots. Il y eut & la fols prostration, a?ec agitation extrême > affaissement profond, faiblesse, intermittence du pouls, malgré les stimulants employés. Cette femme continua de s'affaiblir, et expira une heure après la délivrance. La quantité de sang perdu ne dépassait pas celle que les femmes perdent dans les mêmes circonstances sans présenter ni faiblesse ni syncope. »

Il est difficile de rencontrer une analogie plus grande que celle qu'il y a entre ces deux observations, et la cause de la mort me parait avoir été la même dans toutes deux. Les deux femmes étaient délicates, leur constitution était épuisée par de nombreuses grossesses antérieures; la première eut un accouchement facile, mais elle s'était mal portée tout le temps de sa grossesse ; la seconde eut un travail pénible et des plus longs. Chez toutes deux Taccouchement produisit un ébranlemeitf considérable, chez toutes deux il fut suivi d'une grande soustraction de forces. Alors Tune et lautre perdirent un peu de sang, ce qui contribua encore à augmenter leur faiblesse. Ce fut à ce moment que survinrent les accidents nerveux, et ils furent à peu près les mêmes dans les deux observations: défaillances, agitation, convulsions, prostration, petitesse du pouls, mort. M. Depaul a signalé de plus, chez sa malade, de vives douleurs dans le ventre, à la région précordiale, et dans la colonne vertébrale. Pour mon compte, il me semble qu'il y eut dans ces symptômes beaucoup de signes qui révélaient l'imminence d'une hémorrhagie. Mais ce n'est pas une raison absolue pour admettre que la mort ait été le résultat de cette cause, et que le peu de sang que ces femmes perdirent pût être chez elles l'équivalent d une perte considérable. J'ai cité plus haut plusieurs observations dans lesquelles il n'y eut aucune espèce d'hémorrbagie, bien que les mêmes symptômes aient précédé la morf, qui eut lieu dans ces cas par épuisement nerveux. La seconde hypothèse, celle de l'introduction de lair dans les veines utérines, n'est pas inadmissible, surtout chez la malade de M. Depaul, qui accusa une forte douleur à la région du cœur; on se rappelle que cette douleur a souvent existé dans ce cas, mais celte hypothèse est peu probable, en raison de la rétraction de l'utérus et de l'absence d'hémorrhagie. Je pencherais, du reste, vers lopinion de M. Fournet, qui a dit à ce sujet que

j48 ï>e la mokt subite

l'état normal des vaisseaux utérins ne peut guère être une cause de mort au moment de l'accouchement. Il n'est du reste pas nécessaire de recourir à la supposition de l'introduction de l'air dans les veines pour expliquer ces deux morts subites, qui me paraissent avoir été le résultat pur et simple de la faiblesse extrême de ces deux femmes* Dans cette troisième hypothèse, il me reste à rechercher quel est alors le mécanisme de la mort, et à compléter ainsi ce que j'ai déjà dit de la mort subite des femmes en couches par épuisement.

Pour cela, je rappellerai d'abord que toutes les fonctions de Téconomie sont solidaires les unes des autres. Ce principe établi, il ne faut qu'en suivre les conséquences pour se rendre compte de la manière dont la mort peut avoir lieu dans tous ces cas. Tous ou presque tous ont été observés chez des femmes lymphatiques, délicates, d'une constitution ruinée et éminemment nerveuses. Chez celles-ci, les modifications imprimées à l'organisme par la grossesse sont plus appréciables que chez les femmes d'un meilleur tempérament. L'état chloro-anémique du sang est plus prononcé, car cet état, qui préexistait à la gestation, est augmenté par elle. Les centres nerveux, recevant un sang moins riche, sont moins normalement excités; de là, de l'irrégularité dans Taccomplissemenl des fonctions nerveuses, qui se traduit le plus souvent par une grande excitabilité et par une mobilité excessive du système. Les changements survenus dans le sang et dans l'innervation réagissent à leur tour sur les organes les plus importants de la vie. L'estomac fait mal ses fonctions, les digestions sont difficiles, etc., par suite de quoi l'anémie augmente encore. Le cœur, de son côté, bat moins fort et moins régulièrement, tant parce que le sang qu'il reçoit est moins riche et exerce sur lui une action excitative moindre, que parce que l'influence nerveuse lui fait défaut ou du moins ne lui arrive pas d'une manière normale. De là, un pouls plus petit, souvent plus fréquent, de là aussi des palpitations, des mouvements tumultueux, en un mot, des irrégularités souvent très grandes dans le rhythme des battements cardiaques. Enfin^ le poumon subit aussi de nombreuses modifications dans sa fonction. Non-seulement cet organe reçoit un sang moins riche et moins propre à l'hématose, mais ce sang ne lui arrive plus avec la même régularité ; la force de l'ondée sanguine est nécessairement subordonnée à l'intensité des battements du cœur, tantôt celle-ci amène plus de sang qu'il ne faudrait,

DANS l'état PUERPÉItAL. 1 49

tanlôt moins. De plus, Tinncrvation du poumon est aussi profondément troublée, et toutes ces circonstances réunies rendent la respiration très incomplète, très imparfaite. Â ces causes de trouble, qui sont physiologiques, il faut encore ajouter des causes mécaniques ou de compression. C'est dans ces conditions, d'autant plus défavorables que la femme est moins en état de leur résister, que Taccouchement se fait. Celui-ci porte dans l'économie une perturbation nouvelle, et si les forces vitales sont déjà très compromises, il ne sera nullement surprenant de les voir s'éteindre tout à fait, soit pendant le travail, soit peu de temps après. Le plus souvent alors la mort aura lieu dans une syncope, car la circulation est la fonction qui éprouve après Taccouchement le plus brusque changement. D'une part, la femme perd toujours une certaine quantité de sang; mais, d'autre part^ les pressions auxquelles étaient habitués les vaisseaux et le cœur cessent tout à coup; une portion du sang con- * tenu dans les sinus utérins est refoulée dans la circulation générale, par suite du retrait delà matrice; ou bien encore cet organe rétracté ferme ses vaisseaux^ et la grande quantité de sang qu'ils avaient l'habitude de recevoir se trouve forcée de prendre un autre cours, etc. On conçoit aisément que chacune de ces circonstances est de nature à favoriser et même à déterminer une syncope, surtout chez une femme délicate et fatiguée par la douleur. Il s'opère alors un mouvement de fluctuation vers le cœur, auquel cet organe, qui fonctionne déjà mal, peut bien n'être pas insensible. Le poumon a presque toujours sa part dans la commotion, seulement le trouble apporté dans la respiration est moins immédiat, puisque le sang, avant d'arriver au poumon, doit traverser le cœur. Si une syncope, ou même une simple défaillance a lieu, l'asphyxie commence aussitôt, parce que le sang n'arrive plus au poumon ou ne lui arrive plus en quantité suffisante. On voit tout de suite que, dans ces cas, il est souvent difficile de dire si la femme succombe à une syncope ou à une asphyxie.

Mais le système nerveux est surtout fortement ébranlé par l'accouchement, et je crois l'avoir démontré assez pour n'avoir nul besoin d'y revenir ici. Cet ébranlement est du reste un fait admis par tous les accoucheurs. Il doit être, toutes choses égales d'ailleurs, plus considérable chez les femmes faibles et irritables, et il doit être également augmenté par les troubles variés de la circulation et de la respiration.

l5o DE LA MORT SUBITE

Les centres nerveux ne reçoivent plus alors qu'un sang mal oxygéné et dont la crase a suln des changements importants^ puis ce sang ne leur est pas distribué avec toute la régularité désirable^ de sorte que leur action en peut souirrir beaucoup. Si, dans de telles circoDatanceSy une femme venant d'accoucher éprouve une légère syncope» une simple foiblesse, un peu d'embarras dans la respiration, sous l'influence de l'une des causes qui viennent d'être signalées, il se pourra que rinnervattoa cérébro-rachidienne soii elle-même trop affaiblie pour réagir sur le cœur et sur le poumon, d'autant que l'affection dont ces organes seront le siège contribuera par elle-même à amoindrir la force nerveuse. Alors un accident qui eût été sans importance chez une femme forte et dans de bonnes conditions physiologiques, deviendra très sérieux et môme promptement mortel chez celle qui est délicate ou qui a déjà beaucoup souffert*

En pareil cas, il me semble que c'est à l'épuisement nerveux qu'il convient de rapporter directement la mort, car si l'influence nerveuse n'eût pas fait déCaut» le principe qui en émane se fût en quelque sorte accumulé vers l'organe en péril, de manière à le solliciter vivement et à balancer par ses décharges successives l'effet de la cause qui arrêtait son action. Quelquefois alors la lutte entre la vie et la mort peut se prolonger un certain temps; ce qui reste k la femme de forces vives se concentre pour rétablir la fonction en péril; celle--cise ranime en effet, mais la cause destructive persistant et la puissance nerveuse ayant besoin de repos pour se renouveler lorsqu'elle a fait un effort considérable, le danger renatt et la mort a lieu après un nombre d'os* cillations plus ou moins grand. Enfin, il se peut que la mort suive une voie plus courte. La femme, après avoir assez bien supporté les fatigues du travail, peut être à bout de forces ; il y a alors une dépression soudaine et complète des forces nerveuses; elle meurt subitement et sans qu'aucun prodrome annonce l'événement. On conçoit que dans ces cas l'autopsie est nécessairement muette, et c'est à cette forme de la mort que les auteurs paraissent avoir donné plus particulièrement le nom d'asphyxie idiopathique. Il ne faut parfois, pour amener ce résultat, qu'une cause bien minime, car, surajoutée à l'état de faiblesse qui existe déjà, elle suffit pour rompre à jamais les rapports du principe vital avec l'organisme. Une impression morale^ même légère, on effcûrt

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de la nouvelle accouchée pour se lever ou se retourner dans son lit, etc., paraissent des causes capables de déterminer la mort dans ces conditions.

En résumé, la mort n'est consommée que lorsque la puissance nerveuse est anéantie, soit que le système nerveux central ait. été frappé le premier et directement, soit que ce système ait reçu le contre-coup alors que le cceur ou le poumon ont été les premiers atteints. Après tout, c'est toujours à fomenter Taction nerveuse qu'il faut s'appliquer alors pour conjurer une mort imminente. Les stimulants et les cordiaux sont donc les meilleurs moyens à employer. Les uns et les autres ont pour premier eflFet de réchauffer la mourante à l'intérieur et à l'extérieur. Or, nous savons déjà que soutenir la chaleur est un bon moyen de prolonger la vie près de s'éteindre. Les cordiaux, vins généreux, bouillons^ etc., augm enteront directement la force nerveuse s'ils sont administrés assez à te mps pour être digérés, car celle<Kîi a besoin d'un aliment, et comme l'a dit Muel 1er, « elle s'accroît seulement par une reproduction incessante de toutes les parties de l'organisme entier. » Pour les stimulants, « ils sont utiles dans l'affaiblissement, dit le môme auteur, non parce qu'ils rendent Tirritabililé nerveuse ]^lus forte, mais parce qu'une partie stimulée fait plus vivement appel auxnàoyens reproducteurs, et qu'ainsi elle répare plus facilement ce qui lui manque. » L'action des stimulants est donc très précieuse, bien qu'elle ne soit pas directe, mais parce qu'elle ^t prompte et énergique. On peut espérer que pendant que la vie se maintient avec leur aide, la nature fera un effort conservateur suprême. Dans tous les cas, ils doivent être appliqués de préférence sur les organes les plus importants : à la région précordiale, ¥ers le centre épigastrtque, le long du rachis. Un peu plus tard, et quand il s'agira seulement de soutenir leur effet, on les éloignera des centres de la vie : dans ce but, on pourra compter beaucoup sur des vésicatoires ou des sinapismes promenés le long des extrémités. Dans un cas de syncope, on ne doit pas non plus négliger la position à donner à la mourante : elle doit être telle que l'abord du sang au coeur et au cerveau soit le plus facile possible. 1^ respiration d'une odeur forte, la titillation du voile du \)alais et de la partie supérieure du laj*ynxest encore utile, parce que c'est un moyen de surexciter les nerfs pituitaires et laryngés et d'agirassez directement sur le eenreâtté