DE LA MORT SCBITE

été observés chez la femme en dehors de la grossesse et même chat l'homme; mais, en rapprochant ces faits de ceux qui se produisent quelquefois dans l'état puerpéral, on peut aisément se convaincre que presque toujours les personnes frappées de ces morts imprévues étaient dans les conditions habituelles d'une santé délicate, et, comme le ré* sultat de la gestation est de déterminer chez la femme un état de santé analogue, on ne saurait jamais innocenter tout à fait l'état puerpéral quand ces accidents coïncident avec lui.

. Envisagées sous un autre point de vue, les morts subites puerpérales peuvent se ranger en trois classes : celles qui se produisent pendant la grossesse; celles qui ont lieu pendant le travail ou bien peu de tempe après la délivrance; celles qui, plus tardives, n'ont lieu que plusieurs jours ou même plusieurs semaines après dans des conditions générales de santé qui empêchent de les prévoir. Cette seconde division est passible des mêmes observations que la précédente : c'est-à-dire que si l'état puerpéral n'est pas toujours la cause unique de la mort, il est au moins pour quelque chose dans ce fatal événement.

Dans ce travail, je n'ai pas eu à m'occuper de la plupart des causes de la mort subite des femmes en couches, puisque j'ai dû négliger toutes celles qui sont évidentes. Ces dernières sont les plus fréquentes de beaucoup; elles sont presque toujours le résultat d'ua accident de la grossesse ou du travail, tel qu'une rupture de l'utérus, une hémorrhagie grave, etc. Je n'ai même eu à parler que. d'une manière très sommaire des causes de mort subite moins évidentes, mais qui sont pourtant assea appréciables pour être aisément reconnues. Telles sont celles qui dépendent d'une affection organique du cœur, des poumons ou du cerveau. Dans ces cas assez nombreux aussi, j'avais seulement à établir le diagnostic do la maladie et à examiner la part qui revenait à l'état puer* péral dans la production de l'accident. Ce travail, court et facile pour les cas suivis de l'autopsie, a été long et difficile pour ceux dans lesquels l'ouverture n'ayant pas eu lieu, il a fallu arriver au diagnostic par la seule considération des symptômes souvent très fugitifs. Je me sois par là même trouvé dans l'obligation de donner à celte partie de moo travail plus d'étendue que je ne l'aurais voulu. Enfin, les causes de mort subite qui ont appelé spécialement mon attention ; les seules qne je me suis proposé d étudier directement^ et celles dont l'exainen oe*^

DANS l'état puerpéral. i66

CD[)e la plus large place dans ce| travail , sont les causes de ces morts promptes et encore inexpliquées , qu'on observe quelquefois chez Jes femmes enceintes* en travail ou récemment accouchées. Le plus fiouvent alors l'autopsie est tout à hii négative, mais il arrive aussi qu'elle met en évidence une lésion plus ou moins importante des or* ganesde la respiration, de la circulation ou de l'innervation. Soit que cette lésion se rapporte directement à Télat puerpéral comme dans les cas d'absorption de l'air par les veines utérines, soit qu'elle n'ait avec cet état que des rapports indirectes.

La mort subite des femmes en couches ressemble à toutes les morts subites ; elle s'opère par suite de la suspension toujours soudaihe ou du moins toujours imprévue de la respiration, de la circulation ou de Tin- .nervation. J'espère même avoir démontré que la mort n'étant consommée que lorsque l'influence nerveuse était complètement éteinte, Ton pouvait garder l'espoir d'un retour à la vie chaque fois que cette lésion, n'ayant pas été primitivement frappée, persistait seule à un faible degré, pourvu qu'il n'existât pas de lésion organique grave. Aussi c'est a l'examen des causes capables d'agir plus spécialement sur Tinnervation que j'ai donné le plus d'attention.

Toutes les fonctions de la femme sont profondément modifiées par la grossesse, par l'accouchement, et tout le temps que durent ces modifications doit être désigné sous le nom d'étal puerpéral. Cependant les auteurs sont loin d'être d'accord sur la durée qu'il convient d'accorder à cet état et sur les caractères qu'il lui faut assigner. Pour les uns, c'est un état entièrement morbide; pour les autres, il est au contraire toujours physiologique, mais comme se rapprochant à certains égards de l'état morbide, et comme pouvant prendre ce caractère et le prendre à un degré très élevé » sous l'influence d'une cause souvent minime, en apparence au moins. Cette seule considération est de nature à expliquer plusieurs cas de mort subite, ceux par exemple qui sont le résultat d'une métro-péritonite latonte, cause de mort qu'on méconnaîtra presque toujours, si Tautopsie ne vient révéler une affection dont le diagnostic eût été impossible sans elle.

De toutes les modifications organiques que la grossesse imprime à la femme^ celles qu'éprouve le sang semblent les plus importantes, non-

^€6 DE LA dfOaT SUBIITE

seulement parce qu« k composilion cbimique «et 'vitale du^liqaîde est «ensiblement changée, maïs encore parce qu'elles 4ieiment «oiis iear dépendance la plupart des troubles sympalbiques de la grossesse. On iconçoiten e(Tet le retentissement obligé que deit exercer eurloutes les Xonclions de réconooiie le conlacl d'un sang altéré avec les organes. La digestion, la nutrition générale, la respiration, la circulation, lessécré» tionS) etc., l'innervation même, et surtout rin nervation, tout s'en ree^ sent. J'ai donné assez de détails à ce sujet pour n'avoir pas è y rêve» nir ici.

Tous ces troubles fonctionnels semblent avoir pour elcpressien com- «mune une diminution des forces plastiques de la mère, qu'on dirak -détournées de leur direction habituelle et coneentréesisur le nouvel jèlre^ pour concourir à son développeraerU plus rapide «t plus pariiatt, tiDÔme au détrimenl de celle qui Ta conçu. Mats ren£einl n'est pas un .produit amorphe, et la force plastique n'est pas la seule qui préside à •3on développement. Cest^in être sensible, animé, intelligent. Or, sans vouloir rien préjuger de la nature intime du principe vital, il est ce- .pendant permis de croire qu'il reçoit aussi de sa mère les attributs de ce principe, et que, pendant tout le temps que dure la gestation, celleci se sépare, au ,\n^&[ de son enfant, d'une portion de ses forces nerveuses, affectives -et intellectuelles. Snns vouloir après tout attachera cette pensée plus d'importance qu'elle n'en doit avoir, il est au moins incontestable que la grossesse réagit vivement sur le système nerveux de la femme et sur des facultés affectives et intellectuolles. Le scalpel ne saurait rendre compte de ces diverses altérations, et, d'un autre côté, 41 n'est guère douteux que la mort subite puisse être le résultat d'an changement soudain et trop considérable survenu dans les rapports du physique et du moral. Cet événement so comprend d'autant mieux chez la femme qui est sous rinfluence puerpérale, que ches elle il y a presque-toujours affaiblissement de l'un et l'autre de ces <ieux éléments.

Le système nerveux se dédouble en .système cérôhroi-SipÎQal et système 4u grand sympathique; à chacune de ses subdivisions soft t <lé parties unesenstbilité spéciale ot-desfenctioas spéciales, dont l'intégrité, dans une certaine mesure du moins, est tout à fait indispensable au raaiiH tien de la vie. ^^^Knine les affectieiis nerveuses Q«llêou vent wieiaarche 4rè9 rapide et^peuv^nt d'nmblée acquérir leur 'tNmmiim d^iotenaité, #n

DANSI x'jteAT FI3ËBPÉIUL. liêSfi

oomprendique la mort ne doit jamais être plu« subite ofue lorsqu'elle dépend uBiqueiMni (l'une de. ces affeetioiuk Les nona^breuses ^napaibies* nerveuses développées. dans la gF9f>sesâe^ et qui persistent souvent chev la femme pendant:UMjte; Isa duMe de l'élaL puerpéral, doivent la rendre^ alors plus exposée à ces causes de mort qu'à toute autre époque de sobv existence.. Que rinnei^vationdes^ganglioni» sympathiques qui président aux aclessi. important» de la respiration ou da la circulation vienne k\ subir une dépression, considérable <»u une grande surexct4alioD, il Bm peut qu'il n'en faille pas davantag.e pour ds^terminer la mort.

L'innervation cérébrorspinale qui se propage d'un centre commun ^ tout l'organisme, doit exercer sur les lois de la vie une influence plu»: directe et plus prompte encore. Si elle fait défaut; la moitt est instan»*tanée, ou si elle est seulement très amoindrie, la mort est imminente el; probable. C'est par Ifinnervalion cérébro spinale qu'osa coutume d'ëx<-< pliquer tous les^ actes de la volition, de l'aflectiviié, deTintelligence. Cependant il faut bieaeon'venir que nous ne savons presque rren sur ce point, et. que la. manière dont rame, établit ses rapports avec le corps nous est parfaitement inconnuev Mais comme, d'un autre côté^ on ne saurait nier que ces rapports existent,. et que la mort n'est autre chose que leur rupture, oa a du. moins tout lieu de croire que cetto rupture peut être opérée du fait propre de l'âme tout aussi bien que du fait de l'organisme* Dans le premier cas, si la mort a été subite, les recherches nécroscopiques doivent conduire à des résultats tout à fait négatifs; dans, le second, elles doivent, si elles ont été bien fuites, donner tou* jours la cause de la mort.

Ceci posé, il pai*aU difficile de rejeter cette' cause de mort subite che»* la femme qui est sous l'influence puerpérale, car il est bien évident qiia; chez elle les facultés de Tâme sont parfois profondément modifiée». Son^ état intellectuel et moral n'esi plus le même, sa sensibiliié générale est exaltée, son im pression nabi li té devieni plus grande, et de même que* les cordas d'un instrument sont d'à ulan4., plus près de se- rompre q4ie,, plus tendues, elles donnent des sons plus aigus et plus vibrants, de* même rextrômesusceptibilité nerveuse de la lémme en couches indiqua qu'il y a chez elle un état de tension des forces vitales, et que celles-ci' peaveut être, brisées d'untostaiàt à-L'autreySicet étairsaprolonge trop ott sîilft.tûattcui <lwiûiit.trQp»gfandai^

]68 DE LA MORTSUBITE

J'ai donc cru devoir rapporter les morts subites qui s'obsenrent chez les femmes en couches, à deux ordres de causes : les unes sont organiquesy tangibles, appréciables à nos moyens d'investigation^ lorsqu'ils sont convenablement appliqués; les autres sont inorganiques, intangibles, et échappent à toutes nos recherches sur le cadavre. Ai-je besoin d'ajouter que ces deux ordres de causes peuvent s'unir, se combiner, et que c'est même ce que j'ai cru reconnaître le plus souvent dans les faits qui précèdent. Lorsqu'une femme échappe très subitement et dans les conditions d'une bonne santé apparente, il est à peu près impossible de dire à priori auquel des deux ordres de causes il faut rapporter sa mort, car il pouvait exister chez cette femme une lésion organique latente, et je crois avoir fait voir qu'une lésion organique, même légère, pouvait prendre un caractère très sérieux sous l'influence puerpérale. En dehors même de toute affection préexistante, il peut s'en être développé une d'une manière instantanée : c'est ainsi que Tair peut s'introduire dans les veines utérines, qu'un développement spontané de gaz paraît pouvoir se faire dans le sang, que ce liquide peut se coaguler dans ses vaisseaux et former ainsi un obstacle infranchissable à son cours, etc. Dans toutes ces circonstances, la mort * peut être soudaine, et elle restera véritablement inexplicable, si une autopsie bien faite n'en vient révéler la cause. Lorsque, au contraire, les recherches cadavériques n'indiqueront rien, force sera bien d'invoquer une cause dynamique.

Dans les cas où la mort est moins prompte, on pourra quelquefois, par un examen attentif des symptômes qui auront précédé, reconnaître sa cause ; mais le plus souvent encore on n'arrivera qu'à un diagnostic probable, et l'autopsie sera indispensable pour l'établir avec quelque certitude.

En passant en revue les causes organiques qui sont de nature à déterminer la mort subite, il m'a semblé que ces causes étaient non pas plus nombreuses chez la femme en couches que chez toute autre personne, mais qu'elles agissent avec une plus grande énergie; de sorte que, pendant la période puerpérale, la femme se trouve plus exposée à ce genre de mort.

Dans les nombreuses observations que j'ai rassemblées, j'ai trouvé que, parmi les affections des organes respiratoires, les congestions et

OAKS l'état puerpéral. 169

les apoplexies pulmonaires, les inflammations du poumon ou de la plèvre, les épanchements séreux qui se forment brusquement dans la cavité Iboracique^ TcBdème du poumon, Tashme essentiel, Temphysème pulmonaire et la compression mécanique des organes de la respiration étaient celles qui m'avaient fourni des exemples de mort subite chez les femmes grosses en travail ou nouvellement accouchées. Mais, de toutes ces alffections, la congestion et Tapoplexie du poumon ont été les plus fréquentes. Le refoulement du diaphragme et la gène qu'en éprouve la circulation pulmonaire, Tappauvrissement du sang, la structure délicate du tissu pulmonaire, la solidarité des fonctions du poumon avec celles du cœur et avec la circulation en général, les connexions étroites qui lient l'organe de la respiration avec le centre cérébrospinal, etc. y sont autant de circonstances qui favorisent le développement de ces diverses affections, et peuvent les rendre plus graves et plus fréquentes chez la femme qui est dans l'état puerpéral, que chez toute autre.

Parmi les affections des organes de la circulation j'ai eu à noter d'abord les affections organiques du cœur, qui peuvent être influencées d'une manière très £&cheuse par l'état de grossesse. La rupture de cet organe parait devoir être alors plus facile^^ et la rapidité de la mort dans ce cas ne permet pas toujours de rapporter l'événement à sa véritable cause, à moins que l'autopsie ne vienne lever tous les doutes. Mais les affections organiques du cœur peuvent également déterminer la mort subite, sans qu'il y ait de rupture. Les maladies du péricarde sont aussi très insidieuses et leur diagnostic souvent très difficile. On se rappelle qu'il n'y a pas encore fort longtemps qu'un médecin célèbre écrivait : « On peut quelquefois deviner une péricardite, mais jamais la reconnaître. » De savantes et nombreuses études ont, il est vrai, avancé beaucoup le diagnostic de ces maladies, mais elles n'ont pas encore dissipé toutes les incertitudes. Lorsqu'une affection latente du cœur ou du péricarde se termine par la mort subite, on ne peut souvent distinguer celte affection d'une syncope essentielle, et cela semble plus difficile encore chez la femme grosse, celle-ci étant très prédisposée aux syncopes.

J'ai cru devoir expliquer la mort subite de quelques femmes en

couches par la formation de concrétions sanguines qui se seraient

opérées pendant la vie, soit dans le cœur» soit dans les veines, et

IJQ DS LA UOWr SUBITS

aur»ieol u^écaniquement arrêté lu circnlaUofiu On coiçoîl tout ce que présente de basardé te diagno&iic d'une semblable léaioa, au moment de Taccidenl eln;éme apièa Touverlure; car on doit alors se^lemaiMlM si les concrélions se sonl bien formées pendant la ifie« ou ai elles ne uoïki qu'un effet cadavérique. Après avoir longuement discalé cette grave question, je crois être parvenu à établir que cbes la femme{[C08M ou nouvellement accoucbée, il y avait de grandesL prolMtbilîiés |MNir admettre que la coagulation dii sang se faisait p^idant la ine^ et qve telle devait être la cause de la mort dans les exemples que j'ai rapportés. Si on niait cette conclusion, il faudrait de toute néœssité expliquer ces sortes de mort par syncope nerveuse.

La possibilité de riniroduction de Tair dans les veines utérines, peu de teoips après la (iélivrance, m'a semblé un l'ail démontré par des observations authentiques, et cette cause de mort subitechez la femme en couches me parait incontestable. Le développement spontané d'un fluide aériforme, dans le systèn^e sanguin de la femme grosse» est un fait qui n'est pas établi aussi certainement que le précédent ; mais on ne saurait pourtant nier que ce fait est possible^ et tout porte à croire que telle fut la cause de la mort, dans deux observations où l'on a trouvé des bulles de gaz dans le cœur et dans les gros vaisseaux, ici, du reste, comme lorsqu'il s'est agi des concrétions sanguines, } ai dû examiner si ce développement gazeux n avait point été Je résultat de la putréfaction, et la discussion a démontré, je pense, que cette hypothèse était peu probable. En recherchant avec soin quelles sont les conditions qui peuvent favoriser, soit le développement spontané d'un gas dans le sang, soit l'introduction de lair dans les veines utérines, j'ai lait voir que ces conditions étaient parfaitement réalisées par l'état du sang et par la disposition des sinus utérins chez la femme grosse ou accouchée depuis peu. Je ne saurais en rien dire ici de plus, sans rentrer ' dans cette discussion. Le diagnostic de ces deux dernières affections n'offre pas moins de ditûcultés que celui des concrétions sanguines, et si l'autopsie ne mettait au jour la cause de la mort, on serait presque toujours parfaitement en droit de la nier et de rapporter la catastrophe à une cause inorganique.

Les affections organiques des centres nerveux déterminent presque toujours des désordres graves dans l'économie, nuis il est ^aseex n;^

Dhim VtrkT rDRRt^ÉKâL. I7t

q[a# ces aflSoetions donnent Iten à une mort TéritabieiMnt subite et mr^ tocrt à nne mort assex prompte, pour que le médecin n'ait pas le tempe ée reconnaître qu'elle est le résultat d'une lésion du système nerveiiK eetttral. Plusieurs fiiits tendent ii démontrer que la marche des aflec* tions cérébrales est ]plus insidieuse durant fétat puerpéral , et que celui-ci prédispose même la femme à quelques-unes de ces afTections^ notamment aux diverses formes de l'apoplexie. Cependant il ne faudrait pas s'exaj^rer rinfluence de la puerpéralité dans ces circonstances, et H est assee rare que la mort subite d'une femme en couches puisse être exclusivement attribuée à une affection organique de l'encéphale; presque toujours alors il existera quelques complications du côté du oerar ou du pouàion, ot la soudaineté de la mort sera en rapport avec la résultante de ces complications. Ces restrictions établies, les apoplexies cérébrales sanguines ou séreuses, en foyer ou diffuses, sont les maladies de l'encéphale qui m'ont paru le plus promptement redoutables chez la fémmé en couches. La mort peut avoir lieu avec ou sans convulsionS) dans un seul accès d*éclampsie quelquefois ; quelquefois aussi une léthargie profonde a succédé aux convulsions, et cette mort apparente en a imposé pour une mort définitive ; il est bien probable que plusieurs femmes ont été victimes de cette méprise . Les convulsions, bien qu'elles aient dans quelques cas paru liées à un épanchement cérébral, doivent aussi se manifester en dehors d'une semblable lésion. L'arachnoidite, le ramollissement de la pulpe cérébra le, etc. , sont encore des affections qui, sous l'influence puerpérale, peuvent se terminer d'une manière ^tale et brusque. Enfin les impressions morales un peu vives, la suppression d'un flux habituel, et toutes les circonstances, en un mot, qui sont de nature à agir sur l'encéphale et ses dépendances, ou même sur la circulation et sur l'hématose, semblent avoir le funeste privilège de favoriser une apoplexie chez la femme grosse, et ses résultats pourront bien être plus prompts et plus fSlcheux que si cette femme eût été dans l'état de vacuité.

Après avoir porté mon attention sur les causes de mort subite qui ont une action directe sur le poumon, le cœur et le cerveau, j'ai dA me demander si, parmi les maladies puerpérales, il n'en était point quelquesunes dont la terminaison fatale peut être à peu près soudaine et inalten^ due. La péritonite est de ce nombre : cette maladie si grave, et qui donne

été observés chez la femme en dehors de la grossesse et même chei l'homme; mais, en rapprochant ces faits de ceux qui se produisent quelquefois dans Télat puerpéral, on peut aisément se convaincre que presque toujours les personnes frappées de ces morts imprévues étaient dans les condi lions habituelles d'une santé délicate, et, comme le résultat de la gestation est de déterminer chez la femme un état de stnté analogue, on ne saurait jamais innocenter tout à fait Tétat puerpéral quand ces accidents coïncident avec lui.

Dans ce travail, je n'ai pas eu à m'occuper de la plupart des causes de la mort subite des femmes en couches, puisque j'ai dû négliger toutes celles qui sont évidentes. Ces dernières sont les plus fréquentes de beaucoup; elles sont presque toujours le résultat d'un accident de la grossesse ou du travail, tel qu'une rupture del'utérus, une hémorrhagie grave, etc. Je n'ai même eu à parler que. d'une manière très sommaire des causes de mort subite moins évidentes, mais qui sont pourtant assex appréciables pour être aisément reconnues. Telles sont celles qui dépendent d'une affection organique du cœur, des poumons ou du cerveau. Dans ces cas assez nombreux aussi, j'avais seulement à établir le diagnostic do la maladie et à examiner la part qui revenait à l'état puer* péral dans la production de l'accident. Co travail, court et facile pour les cas suivis de l'autopsie, a été long et difficile pour ceux dans lesquels l'ouverture n'ayant pas eu lieu, il a fallu arriver au diagnostic pw la seule considération des symptômes souvent très fugitifs. Je me suis par là même trouvé dans l'obligation de donner à celte partie de moo travail plus d'étendue que je ne l'aurais voulu. Enfin, les causes de mort subite qui ont appelé spécialement mon attention ; les seules que jei me suis proposé d'étudier directement^ et celles dont rexatnen oe*^

DANS l'état puerpéral. i66

cope la plus large place dans ce| travail, sont les causes de ces morts promptes et encore inexpliquées, qu'on observe quelquefois chez les femmes enceintes, en travail ou récemment accouchées. Le plus souvent alors Taulopsie est tout à Fait négative, mais il arrive aussi qu'elle met en évidence une lésion plus ou moins importante des organes de la respiration, de la circulation ou de l'innervation. Soit que cette lésion se rapporte directement à Télat puerpéral comme dans les cas d'absorption de l'air par les veines utérines, soit qu'elle n'ait avec cet état que des rapports indirectes.

La mort subite des femmes en couches ressemble à toutes les morts subites; elle s'opère par suite de la suspension toujours soudaine ou du moins toujours imprévue de la respiration, de la circulation ou de Tin* nervation. J'espère même avoir démontré que la mort n'étant consommée que lorsque l'influence nerveuse était complètement éteinte, l'on pouvait garder l'espoir d'un retour à la vie chaque fois que cette lésion, n'ayant pas été primitivement frappée, persistait seule à un faible degré, pourvu qu'il n'existât pas de lésion organique grave. Aussi c'est à l'examen des causes capables d'agir plus spécialement sur Tinnervalion que j'ai donné le plus d'attention.

Toutes les fonctions de la femme sont profondément modifiées par la grossesse, par l'accouchement, et tout le temps que durent ces mo« difications doit être désigné sous le nom d'état puerpéral. Cependant les auteurs sont loin d'être d'accord sur la durée qu'il convient d'accorder à cet état et sur les caractères qu'il lui faut assigner. Pour les uns, c'est un état entièrement morbide; pour les autres, il est au contraire toujours physiologique, mais comme se rapprochant à certains égards de l'état morbide, et comme pouvant prendre ce caractère et le prendre à un degré très élevé , sous l'influence d'une cause souvent minime, en apparence au moins. Cette seule considération est de nature à expliquer plusieurs cas de mort subi^te, ceux par exemple qui sont le résultat d'une métro-péritonite la* lento, cause de mort qu'on méconnaîtra presque toujours, si l'autopsie ne vient révéler une affection dont le diagnostic eût été impossible sans elle.

De toutes les modifications organiques que la grossesse imprime à la femme^ celles qu'éprouve le sang semblent les plus importantes, non-

t^S6 J)£ LA iMORT SUBITE

seulement parce que ki composition chimique tôt 'vitale du liquide est eefHibtenent changea, mais encore parce q>u'elles «iiennent eous ieur 4]âpendance la plupart des troubles sympalhiques de la grossesse. On iûonçoiten effet le retentissement obligé que doit exercer sur 4outes les XQnclions de 1 économie lo contact d'un sang altéré avec les organes. La iligestion, la nutrition générale, la respiration, la circulation, les sécrétions, etc.^ l'innervation même, et surtout Fin nervation, tout 8*«n res^ «ent. Jai donné assez de détails à ce sujet pour n'avoir pas à y rêve-nir ici.

Tous ces troubles fonctionnels semblent avoir pour «lepressian comâQiune titne diminution des forces plastiques de la mère, qu'on dirait détournées de leur direction habituelle et concentrées sur le nouvel ^tre, pour concourir à son développement plus rapide «t plus parfait, «mâme au détriment de celle qui Ta conçu. Mais Tenfant n'est pas un 4>roduit amorphe, et la force plastique n'est pas la seule qui préside à .#on développement. Cest^in être sensible, animé, intelligent. Or, sans vouloir rien préjuger de la nature intime du principe vital, il est ce- .pendant permis de croire qu'il reçoit aussi de sa mère les attributs de ce principe, et que, pendant tout le teinps que dure la gestation, celle- ^i se sépare, au .profit de son enfant, d'une portion de ses forces nerveuses, affectives et intellectuelles. Sans vouloir après tout attadier à cette pensée plus d'importance qu'elle n'en doit avoir, il est au moins incontestable que la grossesse réagit vivement sur le système nerveux de la femme et sur des (acuités affectives et intellectuelles. Le scalpel ne saurait rendre compte de ces diverses altérations, et, d'un autre côté, 41 n'est guère douteux que la mort subite puisse être le «résultat d'un changement soudain et trop considérable survenu dans les rapports du .physique et du moral. Cet événement so comprend d'autant mieux chez •la femme qui est sous l'influence puerpérale, que chez elle il y a pres- 4|ue toujours affaiblissement de l'un et l'autre de ces deux éléments.

Le système nerveux se dédouble en système cérôJbrO'Spioal et système

du grand sympathique; à chacune de ses subdirtsions softt départies

dDesensibilitéspéctaleotdesienotioas spéciales, dont l'intégrité, dans

une certaine mesure du moins, est tout à fait indispensable au maiii^

*tien de la vie* 4^oiB«ie les 4iffeciiefts nerveuses oaH «ou vent «Ae •marche

4iés rapide ot^peuv^nt d'omblée acquérir lem'summwm il'îateasîté, #n

DANS h'ÈSAt PCEAPÉEÀL. lift^

eomprcoid^qiie la mort ne doit jamais être plus subite que lorsqu'elle dépend uniquemenl d'une die ces affectiont;^ Les noo^breuses sympathies* nerveuses développées. dans la grg^sesse^ et qui persistent souvent chev la femme pendant:toAite;i[aduvêe de i'étaL puerpéral, doivent la rendre^ alors plus exposée à ces causes de mort qu a toute autre époque de sodî. existence.. Que l'innei^vaiion des^ ganglions sympathiques qui président' aux actossi important» de la respiration ou de la circulation vienne à-, subir une dépression considérable eu une grande surexcitation^ il 9m peut qu'il n'en faille pas davantag.e pour déterminer la mort.

L'innervation cérébrorspinalc qui se propage d-un centre commun à tout l'organisme, doit exercer sur Les lois de la vie une influence plus, directe et plus prompte encore» Si elle fait. défaut; la mort est instan*^ tanée, ou si elle est seulement très amoindrie, la mort est imminente et probable. C'est par Ifinnervation cérébro spinale qu'on?a coutume d*èx-' pliquer tous les actes de la volilion, de l'aiTectivité, derintelligence» Cependant il faut bien, convenir que nous ne savons pres^jue rien sur ce point, et. que la manière dont l'âme établit ses rapports avec le corps nous est parfaitement inconnue. iVlais comme, d'un autre côté^ on ne . saurait nier que ces rapports existent,. et que la mort n'est autre chose que leur rupture, on; a du moins tout lieu de croire que cette rupture peut être opérée du fait propre de l'âme tout aussi bien que du fait de l'organisme^ Dans le premier cas, si la mort a été subite, les recherches nécroscopiques doivent conduire à des résultats toui à fait négatifs;dan& le second, elles doivent, si elles ont été bien faites, donner toujours la cause de la mort.

Ceci posé, il paraît difficile de rejeter cette* cause de mort subite chev* la femme qui est sous l'influence puerpérale^ car il est bien évident qua; chez elle les facultés de l'âme sont parfois profondément modifiées. Son^ état intellectuel et moral n est. plus le même, sa sensibilité générale est exaltée, son impressionnabilité devient plus grande, et de même que* les cordas^^d'un idistflument sont d'à ulanX plus prè& de se rompre q'ue,, plus tendues^ elles donnent des sons plus aigus et plus vibrants, d^ mêma l'extrême susceptibilité nenveuse de la femme en couches indiqua* qu'il y a chez elle un état de tension des forces vitales, et que celles-ci' peaveut être. brisées d'un tiistaiàl à-. L'aulce,. ai cet étatise prolonge trop ott sii lu tanaioB dwienttrap^gfMKkt^

l68 DE LA MORTSUBITE

J'ai donc cru devoir rapporter les morts subites qui s'observent chez les femmes en couches, à deux ordres de causes : les unes sont organiqaesy tangibles, appréciables à nos moyens d'investigation, lorsqu'ils sont convenablement appliqués; les autres sont inorganiques, intangibles, et échappent à toutes nos recherches sur le cadavre. Ai*je besoin d'ajouter que ces deux ordres de causes peuvent s'unir, se combiner, et que c'est même ce que j'ai cru reconnaître le plus souvent dans les faits qui précèdent. Lorsqu'une femme échappe très subitement et dans les conditions d'une bonne santé apparente, il est à peu près impossible de dire à priori auquel des deux ordres de causes il feut rapporter sa mort, car il pouvait exister chez cette femme une lésion organique latente, et je crois avoir fait voir qu'une lésion organique, même légère, pouvait prendre un caractère très sérieux sous l'influence puerpérale. En dehors même de toute affection préexistante, il peut s'en être développé une d'une manière instantanée : c'est ainsi que Tair peut s'introduire dans les veines utérines^ qu'un développement spontané de gaz paraît pouvoir se faire dans le sang, que ce liquide peut se coaguler dans ses vaisseaux et former ainsi un obstacle infranchissable à son cours, etc. Dans toutes ces circonstances, la mort ' peut être soudaine, et elle restera véritablement inexplicable, si une autopsie bien faite n'en vient révéler la cause. Lorsque, au contraire, les recherches cadavériques n'indiqueront rien, force sera bien d'invoquer une cause dynamique.

Dans les nombreuses observations que j'ai rassemblées, j'ai trouvé que, parmi les affections des organes respiratoires, les congestions et

DARS l'état puerpéral» îGg

ks apoplexies pulmonaires, les inflammations du poumon ou de la plèvre, les épanobemenis séreux qui se forment brusquement dans la cavité tboracique, l'œdème du poumon, l'asbme essentiel, l'emphysème pulmonaire et la compression mécanique des organes de la respiration étaient celles qui m'avaient fourni des exemples de mort subite chez les femmes grosses en travail ou nouvellement accouchées. Mais, de toutes ces affections, la congestion et Tapoplexie du poumon ont été les plus fréquentes. Le refoulement du diaphragme et la gêne qu'en éprouve la circulation pulmonaire, l'appauvrissement du sang, la structure délicate du tissu pulmonaire, la solidarité des fonctions du poumon avec celles du cœur et avec la circulation en général, les connexions étroites qui lient l'organe de la respiration avec le centre cérébrospinaly etc. y sont autant de circonstances qui favorisent le développement de ces diverses affections, et peuvent les rendre plus graves et plus fréquentes chez la femme qui est dans Tétat puerpéral, que chez toute autre.

Parmi les affections des organes de la circulation j*ai eu à noter d'abord les affections organiques du cœur, qui peuvent être influencées d'une manière très fâcheuse par l'état de grossesse. La rupture de cet organe parait devoir être alors plus facile^ et la rapidité de la mort dans ce cas ne permet pas toujours de rapporter l'événement à sa véritable cause, à moins que Tautopsie ne vienne lever tous les doutes. Mais les affections organiques du cœur peuvent également déterminer la mort subite^ sans qull y ait <le rupture. Les maladies du péricarde sont aussi très insidieuses et leur diagnostic souvent très difficile. On se rappelle qu'il n'y a pas encore fort longtemps qu'un médecin célèbre écrivait : « On peut quelquefois deviner une péricardite, mais jamais la reconnaître. » De savantes et nombreuses études ont, il est vrai, avancé beaucoup le diagnostic de ces maladies, mais elles n'ont pas encore dissipé toutes les incertitudes. Lorsqu'une affection latente du cœur ou du péricarde se termine par la mort subite^ on ne peut souvent distinguer cette affection d'une syncope essentielle, et cela semble plus difficile encore chez la femme grosse, celle-ci étant très prédisposée aux syncopes.

J'ai cru devoir expliquer la mort subite de quelques femmes en couches par la formation de concrétions sanguines qui se seraient opérées pendant la vie, soit dans le cœur, soit dans les veines, et