ARTICLE ]. —ÉTAT DE LA QUESTION. — HISTORIQUE

Les anciens accoucheurs n'ont guère porté leur attention sur la mort subite des femmes en couchesi dont ils ont pourtant observé et rapporté quelques exemples. Mais ces faits n'ont point été recueillis en vue d'éclairer l'histoire de cet événement^ et ils sont si peu complets^ qu'ils ne sont presque jamais d'aucun secours pour l'élude de cette sorte de mort. Les observations qu'on trouve disséminées dans les ouvrages de Peu, de Mauriceauy de Delamotte, de madame Lachapelle, etc., sont très succinctes et manqueat d'autopsies, de sorte qu'il est presque lou-

lv(' BB Là BfOBir StBlTB

jaiiFS^iaipofimbiLeifde reeennaltre quelle fut la vériltâbie cause de TaccidBDl.

: RainsbcUbaiR' paraît lèire le premier qui se soit prcf>osé.de jeter quelque joQ>r sur ce ipoint d'olistétrique. San mémoiriei^ Iras ocurt, a été publié en 181& dans le Médical Repository^ je n'ai pu me.le procurer. Dapmîs celle épeque^ les journaux de médecine de tous les^ pays ont, de loniieii letn, enregisli*^ des observations de mort subite cbez des femmes eA couchas K)! Téoemment acooucbées, mais ces observations méritent sêoirent le» mèmeTeprocbe que celles des anciens. E^les (ont trop sucekiotes ou ne«ont point accompagnées d'aulopsies, ce qui 6te à la plupart 'd>ntr« elles: une grande partie de leur valeur. Cependant il est queiques^uvsde ce» faits isolés qui, en raison des circonstances où ils sesont produits et de l'autorité des personnes qui les ont relatés, pa-« rafswnt offrir toute l'authenticité désirable. Mais leiravail le plus important sur ce sujet est celui.que le docteur AJfred:AL Mac Ciintock> médecin lad joint à Thospioe de Dublin, a publié en :i852 dans le Dublin médical Press, et dont VVnUm médicale a donné uneibonne 4raduction» Enfin oniconsultefa-avec avantage les procès-verbaux de la Société de ckhrorgie (séance^do 7 janvier 1852), ceux de ia Société 'médicale d'émulation ; ^plusieurs «observations lintéressanles ont^étécommuniquées à ces compagnies. Par malheur; la discussion^à 'laquelle lelles ont donné lieu a été trop courte pour jetor beaucoup de lumière sur la question. Les traités classiques d^accoucbemcnt, ceux de MM. Cazeaux et Chailly en particulier, ont aussi, en rapportant plusieurs des mêmes observations, effleiiré la/qwealioiiidMimorts subites puerpérales*.

Une femme peut être frappée de mort subite pendant sa grossesse, au moment de saidélivEance,. ou. bien à une -époque assez peu éloignée de celle-ci pour qu'elle se trouve encore sous l'influence puerpérale. Dlms chacune de ces trois circonstances, la'mert peut avoir eu pour cause une maladie étrangère *à l'état puerpéral, eu bien elle peut être lérésuhat d'une affection liée à cet état. JÊin il n'est «pas facile d'étabVir cette drsthiction d'une manière précise, et lorsqu'on tient compte d6s modifications si nombreuses et si intimes que la'^iuorpéralilé déter^ mine dans l-écononriede la femme, on ne peut guère admettre que 4a= nMrt subite qui la frappe aldrs ait une cause tout à faii indépendante dencèfs ^motfffif sttions; Qtiand t^on màm^'l'èfuft^e'démonlre^oo «etle^

E»m li'ÉTAT. PQBRiÉiBAL. ; |5

iBertdovl AivaiÉrttoéeà une d« ce&lisiaaB.iBfttéflîâllBSigrMreSi^iItti^Qt ^et événement' <à4ai pour résukal habUuel, toiijoaFs - esl*-il qfa^M me 'saurait po<or ocbtaifiirwer(B|ue la greaatsse,, raccouâheneoi ouises^uites n'ont poUiiavameé l'heure de krmarl. Qui ae &ait d'atlkurs que toutes hs maladîee ptemient, ches la feanine groese oU'acïGoudiiée*<lepui«ipM, niephysioBOVii^ spéèiaLe^quelkes enipruatent à aca-élat. Saas dente la grosseiee ne 'prédispose pas d'une^mûnièm bîao seosiUi^ les feoiflaes nux affectiofis cewoiunes, anab* elle esA tau}0W8> mmit cirt ottaUace au 'Sioins AebeuMëane 088 affectii6A&;iTiûn«âeulafn«Dfepapcft qu'elle p^nt déterminer «n«' série d'a«îdeots>fui lui .sonAfipécîaftu^/et (^i: ^jôuenrat te médectn daM soq tMiÉcsien^ nais cncare p»roe que^i^a debep^rde tout cela, la grossesse ou ses 8uiAes*ooaslUuêiU tom'oMdrspartlLesrmésttes une complication sérieose daM: toisles Us iftaladies giiaves. U 'est nrcai que y dans ces dieréiers temps , on a propo&é de trader les feomies grosses comme si «lies ae relaient pasi» et»queJesquâlq4ses observations présentées à rapfnii 4e<oelte«0iâLbode ont paru dotnner des résullAls asses salisfefsanAs; snais teHoiii 'était point la. macère de faire desias- €Tensmédecias,iii»6:Hiadtres dasis l'art, elye «CAnlinueide croise^ avec le plus grand nombre encore, que Télat de grossesse fait presque foujour? naître desiusdioattsufr ssâivelles.daAsle tvartemeal des maladies, alorsméme fue.œllesHci ne semMeotfas ètrei'dtrddisiiienit liées à cfet état. Lors donoque la soudaineté àe la mort. ches u»e £iunme. grosse paraît suCftsenuBMl eotplîf uée pa^ Lefaitd'ufiemaladîecoaûeAiilMte'et qui semble étian^àne à l'éloAde gestation ^.j ai. nalgré «ela peine à erorre que cet? état n*ait exefcèJ^iicuna îftftiieftoe sur la sapidilé iiwc laquelle «celte. alVeelîon a) masciié, et sor. «a borusqtte faermiftaison. La moridoil,à pèasfiisteaassasi^ètr^ rapportée^ l'état fMiorpàrai,ii«rsqu>il n'e%iste aiBcune maladieJAtérieureyauouAeiéfimi aftatemîqiM'de nature à i'oxpliquer» UlsstiialorSy de loule néces8ilé,.ian eheKQkuDla^atuseidsms un ébraiibBweat générai lié à Tétat poerpéraL

J<e me crois pas que l'état puerpéral soitpvrancttft kicaL Sans doute les yiolieniees dont les organes génhaux.déia fisnuMiofit été le-siége pendBnt.rsrecouchemant pMdisposeiktioes.ongasmsya»]c jaMboimalions; il arrive même assez souvent que ces violences exercent sur les organes envirannauLs, TuLérus. et se&ad:in£i^&» une. influenc&de voisinage qui les prédispose aussi aux inflammaUoo&; CAlias««i séigisseat

l6 DE LA MORT SUBITE

ensuite sur tout rorganisme, ainsi que l'a parfaitement fait observer H. N. Guillol. Mais ce n'est pas là qu*est le plus grand danger des affections puerpérales, il se trouve dans une disposition générale de Torga- DÎsme de la femme, qui est le résultat d'un épuisement qui n'est pas seulement consécutif à l'accouchement, mais quia été préparé de longue main, pour ainsi dire, par le travail même de la grossesse. C'est véritablement cette disposition qui constitue ce qu'on doit appeler l'état puerpéral. Vienne maintenant une inflammation locale, une métrite, une péritonite, etc., cette maladie, déjà sérieuse par elle-même, revêtira un cachet de gravité bien plus grand encore, parce qu'alors non-seulement une inflammation locale réagira sur tout l'individu, mais aussi parce qu'une disposition générale et préexistante à l'état local exercera sar celui-ci une influence de nature à le rendre plus dangereux encore. Il en sera de mémo pour toutes les maladies de la nouvelle accouchée ; de sorte qu'une affection légère en apparence prendra souvent des proportions gigantesques sous l'influence de l'état puerpéral. On voit tout de suite comment une maladie du coBur, du poumon ou des centres nerveux, qui eùi duré longtemps encore , se terminera quelquefois brusquement alors.

De plus, bien que l'état puerpéral n'exerce le plus souvent sur les forces de la femme qu*une simple dépression qui n a rien de morbide, il devient aussi, dans quelques cas, une maladie véritable. On ne saurai! expliquer autrement ces épidémies puerpérales si graves, auxquelles succombent un grand nombre de femmes, en présentant toujours le même appareil de symptômes, quoiqu'elles soient» en apparence au moins, placées dans des conditions d'hygiène très variées. C'est ainsi que durant un certain temps on voit, dans une localité, beaucoup de flèvrcs puerpérales proprement dites, soit dans les hôpitaux, soit dans la pratique civile ; tandis que, dans une localité voisine, il y a immunité complète (1). Une autre année, on n'observera plus de fièvres puerpérales, mais un grand nombre de phlébites utérines, de pblegmasies blanches, etc. Il est clair qu'il y a là, indépendamment de Tinflucnce épidémique qui sévit également sur tout le monde, quelque chose d'in-

(i) DbcaasioB 4 rAcadémie de médecine sar U ièrre puerpânle (Bulletin de l'Académie de médecine, Paris, iS58, L XXlll).

DAN8 l'état PUEIIPÉRAI.. I7

connu qui fait que les nouvelles accouchées sont seules sensibles à cette influence; ce quelque chose est l'état puerpéral lui-même. Il est inGniment probable que cet état peut par lui-même, sans le secours d'aucune complication morbide, donner lieu à des accidents graves, à la mort subite même chez certaines femmes.

Il détermine alors chez elles une altrition des forces nerveuses, et la mort arrive en quelques instants, le plus souvent par syncope, quelquefois par asphyxie ou par apoplexie, sans que le scalpel puisse trouver la cause matérielle de cet événement. Mais j'ai hâte d'ajouter que cela est inCniment rare, et il ressortira des observations qui seront rapportées dans ce travail, que presque toujours la mort subite des femmes en couches est le résultat d'une affection plus ou moins avancée de l'un des organes essentiels à la vie. L'état puerpéral n'est point la cause essentielle de la mort, il en est seulement la cause occasionnelle.

ART. II. — Du TROUBLE DES FOlfCTIORS CHEZ LA FEMME GROSSE.

La santé est le résultat d'un équilibre parfait dans l'exercice de chacune de nos fonctions. Si l'une d'elles vient à être dérangée, les autres le seront aussi tôt ou lard, plus ou moins, parce qu'il y a solidarité entre elles. Mais il n'en est aucune qui ait une action plus directe et plus puissante sur les autres que la fonction de la nutrition. Lorsque la nu* trition cesse de se faire convenablement, l'organisme tout entier est en souffrance. D'abord le sang s'appauvrit, parce qu'il ne reçoit plus les matériaux de réparation en aussi grande quantité, et cet appauvrissement du sang est encore augmenté, chez la femme grosse, par le fait même de son état, puisqu'une partie de ses éléments nutritifs est employée à l'alimentation de l'enfant.

Les troubles de l'appareil digestif sont fréquents au début de la grossesse, et très variés dans leurs formes. A quelque degré qu'ils existent, ils ont pour résultat direct une diminution de la nutrition. Lorsque ces troubles prennent une certaine intensité, qu'il y a des vomissements graves, que la femme ne peut recevoir aucune espèce de nourriture, la mort survient ou par inanition, ou par épuisement nerveux. L'avortement naturel ou provoqué ne suffit pas même toujours alors pour sauver les jours de la femme dont le système nerveux a reçu un ébranlement qui n'est plus cooipatible avec la vie.

t8 ' DE LA Morr scbite

Cependani j^ ne sache pas que ïa moiît subite soit arrivée dans ces circonstances, bien qu'on la coiiçoiTe' feciienenl cbea une feoimie ayant ua« affection dtt cœur ou prédisposée aux congesliona céfetébrales • os pulncmaires. La. syncope, si fréquente pendant les premiers iten^Side la gestation, me paratt devoir être presque toujours rapporléeaax troiH Ues de l'appareil digestif, el j'espère le déftionUer plue tard; CéMe syncope est parfois assez complète pour être inquiétante, cependanl je mt connais pas d'exemples où elle ait été morlellei

Les troubles digestifs disparaissent d'ordinaire vers le mi&îcQ de* la grossesse^ et la santé, soufrent alors très aflbiblie de la femméi, parait aa raffermir. Mais ils reparaissent à la fin, et peutem être s«riiool' fii»| graves à celte époque^ En effet, h ces troubles eux-^mémes^ a« ioaffasmt consécutif, à une alimentation insuffisante, aux efforts sî péniUts et gi congestionnants du vomissement, il se joint d'autres conditiom qui dépriment encore les forces de la femme et que je vais avoir à signaler -dans le paragraphe suivant. Pourtant je ne connais point encore d'exempie de mort subite q«i puisse être, d'une manièrecertaine, attribue à l'allération des fonctions digestives vers la fin de la grossesse^ mais plM d'une fois j'aurai à signaler l'influence concomitante de cette cause;

Pendant raccoucbement, il y a quelquefois des vomissements^, là femme peut avoir imc indigestion, si elle a pris nn repas troppeu dd temps avant que les douk^rs se déclarent; mais je ne sache pas encore que ces divers accidents aient alors jamais à eux seuh déterminé H mort subite.

Après la délîvrance'restomac oomserve souvent ufie grande su sceptibi*^ Klé;et si l'on n'y prend garde, il peut; levsqu'i^esl impfudemrment sefi^ cité, donner lieu à des accidents sérieux. Mes recherches m*ontapprisqu« plusieurs femmes morfes subitement et sans cafttes connues^ quei<|aes jours après leur aecouchement, venaient de faire un repas plus copieusr que les précédants. Deux fois là mort subite parut le résollat d^un* purgatif, donné avec trop peu de précaution peut«*êlre, ou bien à une dose trop forte. Dansces cas^ on est en droit de se demander s'il 'y a, bien eu relation entre la mort et l'excitation de l'esttimac, ou s'if ny* eu là qu'une stmrple- eaineidence. Mais je suis tnès porté à admettre li première hypothèse, car il est au moins bien probkhie que, chez ta l'ommc grosse, les (roubles de l'appareil digestif ^ent le- résultat d^une

rif

iésimi de i4nnervirtion^ et par eônséquevt toute excitation anormale 4e reslomac peut et même doit augmenter cette léffien. On sait, d'autre fart, que la mort subite peut élre déterminée par une lésion» même légère^ du^erf grand sympathique abdouinaK Ue remarquable travaâ ifue M. Ftoarens a publié sur ce nerf a um ce fait hors de doule, Oe, les irritations de l'estomac réagissent trè& immédiatement sur le plew$ ^aire^le plus important des eenlre^» nerveux gai]^lionnaires, et les 4ri4lattons qui lui sont ainsi trânemises peiâvent être asses fortes peur ééterminer la mortsubite. J*aerai encore à revenir sur ce, point.

Si. — TrooWei delà DatriiiOD et ée Ui chreubiUen.

L'alténUion delà nutrition, et par conséquent du sang, est le corol^ laire obligé des iroubles de la digestion qui ont quelque intensité et quelque durée. Cette pensée a été bien développée par M. Cadeaux, qui le premier, mettjmt à profit les travaux sur le sang de MML Ândral et Gavarret, Becquerel et Rodier, Regnault, Beau, etc., a parfaitement éta* Uî la fréquence de la eblorose chez la femm6|[resse, et a heureusement rapporiéi cette cfalorese lapAupart des accidents qui; chez^eUe, tiennent aux lésions de la circulation et que les anciens accoucheure regardaient 0Mime4u8 à la pléthore.

Au début de la gestation, lessympalhies digeslivessontsi vives, môme dans les bonnee .groseesses» i|ue la composition du sang de la jemme doit en recevoir uae profonde modification; et c'est précisément ce que Tanalyse chimique a prouvé. La composition chimique de ce liquide varie aux diverses époques <ie la groseessOt et l'on peut dire d'une ma* nière générale, que le sang s'appauvrit davantage à mesure qu'eUe ivanoe. On. peut, en résumant les travaux entrepris sur ce sujet, rap-«* pDr4erà quatre cbefe lee modifications aseez importantes que présente le liquide sanguin :

l"" Diminution dea globules : marche Lentement au début, augmenta Miablemenl dans la dotj^xième moitié, devient, parfois considérable i la Sa (de 137 ai 00).

;2VDi«Mnation de l'albumine : commence aussi dès le débuts baiisn plua rapidement vers la fin (de 70 à 66).

&• Âugmciilalion de la fibrine : commence vers le milieu de la gros-»