CHAPITRE TROISIÈME

DES MOUS SOBITCS QUI OITT POUR CAUSE ONfi ArPECTIOfl WBS ORGANES

DR LA MSPlEATton.

M. Devergie, dans un mémoire présenté à l'Académie» a établi que la mort subite par le poumon était la plus fréquente de toutes, et M. Leberl, dans un très bon mémoire (2), a aussi appelé Taltention sur la grande fréquence des morts subites par lésion du poumon. Je vais d'abord extraire de ce travail quelques propositions générales qui peuvent s'appliquer à mon sujet.

(1) y\oreM, Acc(mchemmî$,U H, p. 435."; (*J) Arckiviê de médêdm, ISSS.

3d DE LA MORT SUBITE

« La mort par le poumon est toujours en définitive le résultat d'une asphyxie.

9 La structure analomique du poumon» l'importance de ses fonctions, ses relations fréquentes avec les organes voisins, et surtout avec le cœur, rendent la mort fréquente.

» Son tissu éminemment vasculaire et spongieux fait qu'il se congestionne facilement par du sang, de la sérosité ou de l'air.

vSes fonctions sont solidaires de celles du cœur. Si le cœur bat plus vite et plus fort, le sang afflue au poumon, et dès lors il y aura stase du sang dans cet organe.

» Cette stase se produit encore s*il existe un obstacle au retour du sang vers les cavités gauches de Taorte.

» La distension de l'estomac, une tumeur du ventre ou dans la poitrine, favorisent encore la congestion du poumon. »

M. Lebert démontre ensuite, en s'appuyant sur d'assez nombreuses observations, que toutes les affections du poumon sont de nature à déterminer la mortsubite, bien qu'il n'en soit, à proprement parler, aucune qui ait celte terminaison pour résultat habituel. Il ne faut pour cela que le concours d'une circonstance qui n'a souvent par elle-même que peu d'importance, et qui cependant ne laisse pas que de devenir la cause réelle de la mort, soit en raison de l'affection pulmonaire préexistante, soit en raison des conditions spéciales dans lesquelles se trouve le sujet.

La femme grosse est précisément dans ces conditions : les fonctions respiratoires offrent chez elle des anomalies très variées. Chacun sait que les spasmes sont alors fréquents ; que plusieurs femmes éprouvent une difficulté à respirer d'autant plus grande, que leur grossesse ap-* proche plus de son terme ; que quelques-unes sont pendant tout ce temps tourmentées par une toux qui est tantôt forte et revient par quintes comme dans la coqueluche, qui tantôt est petite, aiguë, saccadée, et qui alors a parfois fait croire à une affection organique du poumon, etc. Si laphthisie pulmonaire parait souvent s'arrêter pendant une grossesse, on sait aussi que l'évolution des tubercules se fait d*ordinaire beaucoup plus vite après l'accouchemenl. Je ne saurais dire si la grossesse prédispose d'une manière bien sensible aux inflammations du poumon, aux congestions sanguines ou séreuses de cet organe; mais il est au

DANS l'État puerpéral. 33

moÎDs certain que ces diverses affections sont fréquentes chez la femme grosse, et que, lorsqu'elles existent, elles constituent des complications fort dangereuses et dont il est fort difficile de se débarrasser. A Fétat aigu, ces diverses maladies sont facilement reconnues, et lorsqu'elles se terminent par la mort, celle-ci ne peut jamais être subite; mais à Tétat chronique leurs symptômes peu apparents, peuvent être masqués par les phénomènes généraux de la grossesse. L'affection pulmonaire passe alors inaperçue et s*il survient quelque embarras nouveau dans la respiration, une asphyxie très prompte et tout à fait imprévue peut avoir lieu. Dans ces cas y on cherche vainement la cause de la mort que l'autopsie seule peut révéler; encore celle-ci ne parle-t-elle pas toujours avec autant de clarté qu'il serait à désirer.

Un .grand nombre de circonstances inhérentes à la grossesse doivent donc favoriser le développement d'une affection pulmonaire.

D'abord le développement de Tutérus, en diminuant la capacité de la poitrine, devient une cause mécanique de congestion pulmonaire. En second lieu, les compressions qu'éprouvent les gros vaisseaux et les veines, surtout à raison de leur structure^ font obstacle au retour du sang, et peuvent ainsi favoriser les congestions passives. Dans l'un et l'autre cas, il ne faut parfois qu'un peu d'activité dans la circulation ou dans la respiration pour qu'il n'y ait plus rapport entre la quantité de sang qlie contient le poumon et la capacité de ses cellules. De là suspension de la respiration et asphyxie prompte. Le moins qu'il puisse arriver alors c'est un peu d'engouement pulmonaire, qui produira une dyspnée plus ou moins vive, et pourra, si l'équilibre ne se rétablit promptement, devenir le point de départ d'une congestion inflammatoire de tout autre nature. •

Un sang moins riche arrive au poumon; il surexcite anormalement

cet organe, et son simple contact détermine dans l'accomplissement

des fonctions respiratoires des troubles divers qui peuvent s'élever

jusqu'à la maladie, si le sujet est d'ailleurs prédisposé aux affections

pulmonaires. De plus, l'appauvrissement du sang, en diminuant la

plasticité de ce liquide, fait que, sous l'influence d'un battement du

cœur un peu plus fort, il vient plus facilement sourdre à la surface

interne des ramifications brx)nchiques. L'hydrohémie prédispose encore

aux congestions séreuses du poumon.

34j bb la mdrt sobitb

Un emphysème polm<maire peol èire le résultat d^one dyspnée pro-» ftade oa prolongée.

EafiD UQ accès de saflbeation senreme* peut être déterminé p^roBe* lésion l^ère du poomon oa des bronches, on bien encore H peut tenr simplement & une modiûcalîon dynamique des nerfs pulmonaires.

Plus la grossesse avance, et plu» les causes que je Tiens de signaler agissent activement ; de sorte que c'est presque toujours au moment de l'accouchement que les accidents respiratoires Mtergoent leur pin gprande intensité. La distension extrême de l'utérus, les contractions âe œl organe, celles du diaphragme, des muscles intercostaux et dés muscles atxlominaux, le spasme de la glotte qui accompagne cbaque douleor, surtout dans la seconde partie du travail, le^ cris désespdréèr de la femme, les efforts inouïs quVIle fait po«r gonfler sa poitrine, et donner ainsi un point d*appui plus solide aux musdes qui s'y attachent; et qu'elle contracte avec énergie, etc. : voilà autant de causes mécaniques qui augmentent la gène de la respiration, et qui sont de nature à produire des troubles graves. A ces causes il fout, bien entendu, ajouter Télat d'éréthisme général dans lequel se trouve la femme, et loin de s'élonner de la gravité des accidents qui peuvent survenir alors do côté de la respiration, on sera plutét surpris qu'ils ne soient ni plus fréquents ni plus souvent terribles.

il^rès la délivrance, il peut arriver que le poumon ait éprouvé vue trop forte commotion pendant le travail pour que ses fonctions reprennent tout de suite leur rhythme normal. Ses cellules, comprimées d'une part, gorgées de fluides de l'autre, peuvent avoir perdu une partie de leur élasticité propre, et se débarrasser difficilement des liquides on de Tair qu'elles contiennent. 11 peut s'être fait un épanchement qui dé toute nécessité persistera après laccoucbement. L'impressionnabifité du poumon peut être devenue plus grande. Les modifications qu'épreuve sdors la circulation générale amènent aussi des changements plus, on moins brusques et plus ou moins importants dans la cireulation pulmo-. naire. Tantôt le sang affluera avec force vers l'organe, tantôt, au contraire, il y arrivera en moindre quantité, et à chacune de ces ciimnw stances correspondront des phénomènes variés, et dent on ne poum saisir la signification qu'en isolant avec soin les diverses causes auxquelles ils se rapportent.

DANS 'L'ÉTAT niEMËaAL. ^35

Ainsi deax ordres de causes qui peuvent ^^tr séparément, mais doiit Tiiction esl presque toujours simullanée, donnent Jieu aux accidents ii|U''on observe daadté des poumons cIh^z les fomioes gros^s. tD^une part, il j a gène apportée à f exercice régulier de Torgane par suiie de jibénemènes mécaniques de compression; de Tautre, il y a lésion vitale •par suite de Tabord xl'un .sang.qui n y produit.qu une cAcilation insuffisante ou anormale. Dans deleUes oonditions, rfaématose ne sauraK élre régulière, et il n'est pas besoin d'insister ici sur les conséquences nombreuses de cette irrégularité. Notons seulement, pour y revenir plus itard, qu'elle est de nalure à exercer une perturbation profonde sur l'innerva lion du poumon, et môme sur l'innervation gém^rale, «t qu'il en peut résulter une asphyxie plus ou moins prompte et plus ou moims complète.

iCes quelques mots sufûsent pour expliquer la plupart des troubles de la respiration cbez les femmes grosses, et pour faire comprendre pourquoi il n'est qu'un petit nombre de celles*ci qui échappent com- .plétement à leur influence. Il reste à rechercher quelles conditions •fieuventy dansées cas, déterminer une asphyxie subitement mortelle ; -c'est ce que je vais essayer de laire ressortir de l'examen de quelques «fiaîts particuliers.

Qbs. il — Mort subite pendant le traDail par congestion pulmonaire. ~ M. G. DeTllIiers a publié (Revue médicale, 1853) ime ol>servatii>n très complète de mort subite pendant le tra- VB'fl par suite de congestion pulmonaire. En voici le résumé très socinct :

«Une dame Jeune et élevée dans l^aisance. (l*an tempérament nerveux -sanfniin, primipare, d^nne bonne santé habitoelle et a^ayanl éprouvé durant aa grossesse que quelques accidents nerveux sans gravitt', qui ne Pempêclièrent pas de gagner le terme de sa groNsesse, fut prise des premières douleurs vers une heure du matin. Le travail marcha leniemenl, mais asaei fégolièrement, sauf un peu d*agitatiOD nerveuse qu*on essaya de combat ire par un bain et par un lavement l^èrement laudanisé. Une heure après, vers cinq heures du soir environ, aurvinrent des symptômes très alarmants : résolutltm complète des memlires, alternatives de pAleur et de congestion du visage, coloration violette des lèvres, pouls à peine perceptible, Tcspiratlon haute, stertoreuse, accompagnét; de rSles suos-ci'épitants en avant et à droite de la poitrine, seul côté ausculté. Du reste aucun sympiôme^qui dénotât soit une rupture de rotérus, soit quelque autre lésion des organes abdtimluaux. \L Devilliers crut d'abord à un accident nerveux, à une syncope; mais en voyant la coluration violette du visage augmenter et devenir permanente, la respiration se raimtlr avec les mouvements du cœur, la peau, ddoi la tempéra tare semble déjà très basse, rester insensitile à toutes les eicf talions employées, il ne doute plus qu*il ne se soit fait un épHUclienient sanguin considérable dans une des cavités splanchnlques. Malgré remploi énergique et prompt de tous les m >yens excitants et révulsifs qèMl avait à sa disposition, malgré deux saignées au bras droit et une au bras

gauche qui ne donnèreut que quelques gouttes de sang, la malade ne vécut que cinq k six minutes à partir du moment où les accidents s*étaient subitement aggravés. On jugea inutfle de 8*occuper de Penfant — A l'autopsie, on trouva pour toute lésion une congestion sanguine des deux poumons qui étaient comme splénifiés dans toute leur étendue et comme le siège d*un épanchement général. Mais il n*y avait aucun foyer apoplectique ; aucun moyen d'induration ou d*bépatisation, rien qui indiquât une altération organique plus ou moins ancienne, sauf quelques adhérences résultant d*une pleurésie double qu'avait eue la malade dix*huit mois auparavant. Le cœtur était petit, flasque et mou; ses cavités étaient vides €t d^une coloration un peu sombre. Le cerveau ne fut pas examiné. »

L'auteur fait suivre cette observation de réflexions sur la cause de cette mort si prompte, et sur la difûculté de son diagnostic. Il était en effet assez difficile de reconnaître tout de suite à quelle affection suc* combait la malade. Une agitation nerveuse assez vive existait depuis le commencement du travail, puis tout à coup la face devient pâle, la ma« lade s*évanouit, le pouls cesse d*être perceptible. Ces signes sont bien évidemment ceux de la syncope, et M. Devilliers dut y croire, d'autant plus que cet accident n*est pas très rare pendant le travail de Taccouchement. Cependant le visage se colore aussitôt, la respiration devient haute et stertoreuse, la résolution des membres est complète, et Ton s'aperçoit que le cœur continue de battre, quoique faiblement. A ces nouveaux symptômes, l'idée d'une apoplexie cérébrale dut se présenter tout naturellement à l'esprit de M. Devilliers, et il convient qu'il en fut ainsi. Mais presque en même temps, les lèvres sont devenues d'un violet foncé, le visage est tantôt pâle et tantôt violet ; il y a des râleiS dans la poitrine, la respiration est incomplète et moins fréquente, les muscles inspirateurs offrent des alternatives d'effort et de calme, la peau est déjà froide, il est clair que la malade étouffe. Et devant ces derniers symptômes, le médecin soupçonne, plutôt qu'il ne reconnaît, une congestion pulmonaire: l'autopsie seule devait la révéler.

Supposons maintenant que l'ouverture n'eût pas été faite, et il serait embarrassant, même à tête reposée, de dire de quelle manière cette femme est morte. Il y a eu asphyxie sans doute, mais une syncope a précédé l'asphyxie, et les phénomènes apoplectiques qui l'ont accom* pagnée ne permettent guère de décider si la mort a été le résultat d'une congestion pulmonaire ou cérébrale. Le plus sage serait donc d'imiter la réserve de M. Devilliers, et de dii*e avec lui qu'un épanchement san* gain considérable a eu lieu dans une des cavités splanchniques.

DANS l'État PUERPÉnAL. 37

L*aulopsie met en évidence une congestion pulmonaire très forte el très étendue; les deux poumons sont imperméables dans leur totalité; dès lors suspension complète de Thématose et retentissement soudain sur les fonctions du cœur et sur celles du cerveau. La lésion du poumon suffit pour expliquer la rapidité de la mort, car il existe d'autres exemples d'apoplexies pulmonaires aussi promptes que celles-ci ; mais il est cependant regrettable que le cerveau n'ait pas élé examiné. Les symptômes présentés par la malade portent a croire que l'encéphale eût présenté des altérations importantes à noter. Dans les cas de mort subite par le poumon, ces deux organes sont souvent frappés de la même manière et du même coup. Il suffit à ce sujet de rappeler que, sur quarante observations de morts subites suivies d'autopsie y Devergie a si* gnalc douze fois cette coïncidence.

L'état dans lequel fut trouvé le cœur prête aussi à une remarque. Il était flasque et mou, ses cavités étaient vides. Ces caractères sont ceux de la syncope, et non ceux de l'asphyxie, où l'on trouve d'ordinaire les cavités droites du cœur et tout le système veineux gorgés de sang. Il est vrai que lorsque l'asphyxie est très prompte, le cœur peut être trouvé vide, mais alors cet organe est dur et revenu sur lui-même, ses parois sont fortement contractées, et ces circonstances indiquent que la mort a eu lieu pendant un effort extrême de systole. Ici ces conditions ne sont pas remplies, puisque la flaccidité et la mollesse du cœur ont attiré l'attention. Faut-il voir là un commencement de décomposition cadavérique, ou bien y aurait-il quelque relation entre l'état du cœur et les phénomènes de syncope qu'a présentés la victime au début des accidents? D'une part, l'état de décomposition assez avancé du cadavre, quelques bulles d'air contenues dans les cavités cardiaques, l'aspect noirâtre du sang et son peu de coagulabilité, qui ont aussi élé signalés dans les détails nécroscopiques, semblent indiquer que la flaccidité du cœur pourrait bien se rapporter à la putréfaction ; mais d'un autre côté une congestion aussi violente que celle qui a eu pour résultat la splénisalion subito et totale des deux poumons, n a pu se faire sans que le sang ait été chassé dans ces organes avec une grande force, c'est-à-dire sans une puissante contraction du cœur droit, et il n'est pas impossible (juaprès un tel effort, l'action dynamique du cœur se soit trouvée un instant paralysée. Dès lors les phénomènes de la syncope s'expliquent