ÉTUDE HISTOLOGIQUE

La description histologique que nous allons donner de l’adipose cardiaque s'appuie, en partie sur les travaux déjà parus sur ce sujet, mais surtout sur l’examen anatomo-pathologique du cœur des deux malades dont nous rapportons les observations (obs. V et VI); et aussi sur celui d'un certain nombre d’autres cœurs gras, que nous avons eu l’occasion de pratiquer.

Pour bien se rendre compte de la disposition qu'affecte le tissu adipeux dans la surcharge graisseuse du cœur; il est absolument indispensable d’avoir recours, dans ces examens, à l’acide osmique. On évite sûrement ainsi les causes d’erreur, qui pourraient se produire, si l’on s’en tenait uniquement aux procédés ordinaires de fixation et de coloration ; et qui consis: teraient, à prendre parfois certain aspect spécial des cellule myocardiques pour de la métamorphose graisseuse müsculaite,

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alors qu'il s’agit simplement d’un artifice de préparation. C'est ainsi que M. Lelulle (1) fait remarquer, que Sur les coupes transversales des cellules musculaires colorées au picro-carmin ou à l'hématoxyline, on voit souvent l'aspect suivant: un certain nombre de cellules musculaires, faisant partie d’un faisceau secondaire, semblent comme percées à leur centre ; on pourrait onsdehes les espaces clairs, vides, arrondis, qui segmentent le champ musculaire, comme autant d'amas graisseux infiltrés dans l'intervalle des fibrilles musculaires, alors qu'il s’agit uniquement de régions dans lesquelles des amas granuleux ou pigmentaires existaient, qui ont été chassés par la technique. Au contraire, sur les coupes traitées par l'acide osmique, il ne peut y avoir aucune cause d'erreur possible; tout, et uniquement ce qui est de la graisse, est coloré en noir par l’acide osmique.

Par contre pour bien étudier les altéralions des fibres contractiles elles-mêmes, el aussi quelques autres lésions inlerstitielles, il est nécessaire d'employer en même temps les procédés ordinaires d’examen.

Aussi pour tous les cas de cœur gras que nous avons examinés, nous avons eu soin de faire : d’une part des préparations traitées par l'acide osmique ; d'autre part des préparations fixées par l'alcool, le sublimé acétique ou le formol, et colorées ensuite par l'hématéine-éosine, le picro-carmin et la thionine phéniquée.

Nous allons étudier maintenant successivement :

a) La répartition du tissu adipeux sous le péricarde et à l’intérieur des parois musculaires ;

(1) Leruce, in thèse Orérioiola, 1888.

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b) Les lésions subordonnées à cette surcharge graisseuse, c’est-à-dire celles que l’on rencontre uniquement dans les cas simples ;

c) Les lésions qui peuvent s’y trouver associées et qui constituent alors les cas mixtes.

a) Adipose. — Ce sont les coupes traitées par l'acide osmique, qui sont les plus instructives pour bien montrer la facon dont se dispose la graisse dans la surcharge graisseuse du cœur (voyez planche D).

Si l’on examine, à un faible grossissement, une coupe traitée par ce procédé, on voit, au-dessous du péricarde sain ou légèrement épaissi, toute une large zone composée uniquement de vésicules adipeuses colorées vivement en noir; c’est le tissu cellulo-adipeux sous-péricardique normal, qui a pris ici une extension considérable. Cette zone de graisse sous-épicardique est plus ou moins étendue suivant les points de paroi ventriculaire d’où provient la coupe ; sur certaines préparations, provenant du bord droit ou de la pointe du ventricule droit, on se rend compte que cette adipose sous-péricardique occupe parfois la moitié et plus de l’épaisseur de la paroi ventriculaire. Ces gros globules de graisse, colorés en noir, sont arrondis ou le plus souvent déformés par pression réciproque ; ils sont assez serrés, Lassés les uns contre les autres,et entre eux on aperçoit en certains points, la coupe longitudinale ou transversale de capillaires sanguins ou de vaisseaux plus volumineux.

Il est souvent difficile de saisir la limite exacte entre ce tissu cellulo-adipeux sous-péricardique et le commencement de la paroi musculaire ; car parfois dans la partie profonde de cette zone noire, qui semble composée seulement de vésicules de

graisse, on aperçoit, isolés et perdus au milieu de ce tissu, des

petils ilots de fibres contractiles, indiquant par conséquent que la paroi myocardique commençait à ce niveau.

Sur un cœur sain, les fibres musculaires vues de champ ou suivant leur longueur, apparaissent tassées les unes contre les autres, réunies en fascicules et en faisceaux séparés par des espaces conjonctifs très ténus: ici, au contraire, on voit que l'orientation, la disposition normale des fibres myocardiques a été entièrement bouleversée par la stéatose interstitielle. Entre les éléments musculaires complètement dissociés, existent, en pleine paroi, de grosses masses de graisse vivement colorées en noir. Ces gros amas graisseux se rencontrent surtout au niveau des grands espaces conjonctifs ; mais on aperçoit aussi des vésicules de graisse dans les espaces conjonctifs les plus ténus, et même entre les fibres cardiaques.

L'aspect offert par une coupe d’obésité cardiaque traitée par l'acide osmique est variable, suivant que l’on examine les points où la section a porté suivant la longueur des fibres musculaires ou au contraire perpendiculairement à leur trajet. Dans le premier cas, on voit des bandes noires plus ou moins larges de globules de graisse, entre lesquels sont compris les éléments myocardiques comprimés et atrophiés. Ces faisceaux musculaires sont peu volumineux, souvent réduits à l’état de fascieules comprenant seulement deux à trois fibres ; parfois même on rencontre des fibres musculaires complètement isolées au milieu de la graisse. Dans les endroits, au contraire, où les fibres musculaires ont été coupées en travers ou obliquement, la graisse est alors disposée sous forme d'amas. Ces amas de graisse sont souvent très nombreux, très rapprochés et arrivent à former de véritables nappes adipeuses, dans lesquelles on n’apercoit plus que quelques rares cellules musculaires atro-

phiées. Cette disposition se rencontre surtout dans la partie superficielle de la paroi; profondément, près de l’endocarde, les faisceaux musculaires sont toujours plus volumineux et beaucoup moins dissociés par la graisse.

b) Lésions subordonnées à l’adipose cardiaque. — Cette steatose interstitielle amène l’atrophie et la dégénérescence des éléments musculaires du cœur, en même temps que de la stase lymphatique. (

1° ALTÉRATIONS DES FIBRES MYOCARDIQUES. — À priori, il semblerait assez naturel de penser, queles vésicules adipeuses, qui se déposent dans la paroi myocardique, ne restent pas localisées au tissu conjonctif péri-musculeire, mais envahissent aussi les fibres contractiles elles-mêmes. Du reste, Siokes (1) pensait qu'il n'existait pas de distinction bien nelle entre les deux variétés de cœur gras : la surcharge graisseuse et la dégénérescence graisseuse du cœur, et que la première forme conduisait à la seconde. Celte opinion a été soutenue aussi depuis, par un grand nombre d'auteurs et par la plupart des classiques, qui signalent la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires comme une conséquence de l’obésilé‘de cet organe. Ilest juste cependant de faire remarquer, que déjà anciennement on avait signalé la rareté de cette alléralion des fibres cardiaques dans cette affection. Pigeaux (2), dans l'excellent article qu'il consacre à la dégénérescence du cœur, dans son Traité des maladies du cœur, fait un remarquable parallèle des caractères différentiels des deux formes de maladie graisseuse du cœur. En parlant de l’état des fibres myocardiques dans la surcharge graisseuse du cœur, il s'exprime ainsi: « les plans musculaires

(1) Sroxes, Trailé des maladies du cœur, trad. par Sénac, 1864. (2) Piceaux, Trailé pratique des maladies du cœur, 1839,

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sont affaiblis, mais ils ne sont nullement graisseux, même au voisinage des parties adipeuses » : et il ajoute plus loin:« il existe cependant quelques exceptions plutôt apparentes que réelles à cette règle ; il est bon de les indiquer pour prévenir toute erreur ; ainsi, dans quelques cas fort rares, on trouve le tissu graisseux, non plus seulement disposé en une seule couche au-dessous de la séreuse, mais encore on en voit qui s'est infiltré, qui s’est insinué aux plans charnus, dont se composent les parois ; illes sépare, il les éparpille même dans quelques endroits ; on conçoit qu'alors, pour peu que les fibres musculaires soient minces et décolorées, il sera facile de croire à une #ransformation graïsseuse qui n'existe réellement pas ». Quain (1) avait également signalé la rareté de la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires dans cette variété d'adipose cardiaque. Forcheimer (2) signale le même fait, M. Letulle (3) regarde comme très rare la dégénérescence graisseuse des fibres cardiaques dans les affections chroniques du cœur, el comme n’appartenant qu'aux maladies aiguës, infectieuses ou non ; dans son dernier article sur l’adipose cardiaque (4), il insiste sur ce fait, qu’il ne s’agit là que d’une adipose interstitielle et non d’une dégénérescence graisseuse des fibres musculaires. Enfin tout dernièrement, dans le Traité de thérabeutique d'Albert Robin, MM. Renaut et Mollard (5) dans leur remarquable article sur le Traitement de La surcharge graisseuse

du cœur, font bien remarquer que la dégénérescence subie par

) Rexaur et Morrarn, Traitement de la surcharge graisseuse du cœur, Traité de thérapeutique d'Albert Robin, Fase. XI.

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les fibres musculaires n’est pas la dégénérescence graisseuse : si elle existe, elle serait tout à fait exceptionnelle ; et en tout cas pour eux, il n’est pas démontré qu’elle puisse être le fait de la surcharge graisseuse du cœur.

Nous nous rangeons absolument à cet avis. Nous avons eu l'occasion de pouvoir examiner un certain nombre de cœurs gras ; nous avons pratiqué un grand nombre de coupes traitées par l’acide osmique, et recherché avec grand soin s’il y avait de la métamorphose graisseuse des éléments musculaires, sans pouvoir jamais en rencontrer, lorsqu'il s'agissait d'obésité cardiaque simple sans autres lésions associées.

Dans le cœur gras simple, on voit de la facon la plus évidente, sur les pièces fixées à l'acide osmique, que les vésicules adipeuses siègent toujours dans le tissu cellulaire péri-musculaire. Elles sont disposées en trainées parallèles aux fibres myocardiques ; parfois, elles sont peu volumineuses et sous forme de fines gouttelettes rangées longiludinalement, qui au premier abord pourraient sembler enclavées dans le tissu musculaire ; mais à un examen attentif, on se rend compte très facilement qu’elles restent toujours interstitielles, sans pénétrer jamais à l'intérieur de la fibre contractile. On apercoit bien, dans les éléments musculaires, un grand nombre de granulations ; mais ces petits grains n'ont pas pris l'acide osmique, ont conservé leur couleur brun-jaunâtre et représentent simplement une accumulation de granulations pigmentaires.

Si.les fibres musculaires du cœur n’ont pas subi la dégénérescence granulo-graisseuse, elles présentent cependant certaines altérations visibles surtout sur les coupes colorées par l’hématéine el l'éosine, le picro-carmin ou la thionine phéniquée.

Sur ces préparations, la graisse a forcément été chassée de

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l'intérieur des vésicules adipeuses, et elles ne sont plus representées alors que par la paroi de la cellule qui contenait cette graisse. On est frappé de suite à première vue, de la raréfaction des éléments contractiles du cœur et de leur dissociation par les globules de graisse. Les fibres myocardiques, vues suivant leur longueur, offrent un trajet lortueux, irrégulier, serpentin; souvent elles sont comme bosselées, déprimées en certains points par la graisse qui les comprime, et présentent un aspect comme moniliforme; il exisle en somme un bouleversement complet dans leur orientalion et leur direction. En même temps, elles sont très atrophiées ; beaucoup d’entre elles sont amincies, ne présentant plus que le quart ou la moilié de la dimension d'une fibre cardiaque normale.

En dehors de cette atrophie simple, on rencontre, comme lésion essentielle de la fibre cardiaque, l’altération décrite par Cornil et Brault sous le nom d’exagération de la striation longitudinale, puis par Nicolle (1) sous celui d'état fendillé, et qui ne nous semble être autre chose que celle décrite par Renaut, Mollard et Regaud (2) sous le nom d’atrophie hyperplasmique ou d'hyperplasmie.

Voici comment se présente cette lésion. Sur les fibres musculaires du cœur, coupées suivant leur longueur, on voit que la striation longitudinale de la fibre est beaucoup plus évidente, tandis qu'au contraire la striation transversale est bien moins nette que normalement ; les fibrilles élémentaires sont séparées les unes des autres, et dans les points où la fibre est tortueuse ou coudée, elles apparaissent comme dissociées. Souvent à l'extrémité de la fibre coupée elles s’éparpillent, formant comme

(1) Nicozr, Les grandes scléroses cardiaques. Th. Paris, 1890. (2) Mozzarn et ReGau», Ann. de l'Institut Pasteur, février 1897,

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une sorte de pinceau. Si, au contraire, on examine une fibre coupée lransversalement, on remarque alors que les champs de Cohnheiïm sont beaucoup plus apparents qu’à l'ordinaire ; il semble qu'il y aitsurproduction du protoplasma interfibrillaire,ayant déterminé l’écartement des fibrilles élémentaires, en même temps que leur atrophie, car souvent la fibre cardiaque parait renfermer un moins grand nombre de cylindres primitifs. Pour MM. Mollard et Regaud, cet état peut résulter théoriquement, soit du gonflement du protoplasma qui écarte les cylindres, soit de la disparition des cylindres eux-mêmes. Il nous semble qu'ici, il est possible d'admettre les deux phénomènes : le gonflement du protoplasma n’étant autre que l’œdème de la fibre (Letulle, Nicolle), qui amène par suite l’atrophie et la résorption des fibrilles élémentaires.

Quand cette lésion est plus accentuée, elle arrive à produire ce que l’on appelle l’état vacuolaire (Nicolle); mais nous ne l'avons que rarement rencontré dans le cœur gras.

Les noyaux des fibres musculaires sont généralement déformés, allongés, souvent rectangulaires ; ils se laissent parfailement colorer ; souvent ils présentent à leur surface, une partie plus foncée, répondant à une crête d’empreinte.

A côté de cette augmentation de la striation longitudinale, on trouve en outre de la dégénérescence granulo-pigmentaire des fibres musculaires. Au lieu de voir seulement quelques granulations autour du noyau, on rencontre, dans la plupart des éléments myocardiques, une grande quantité de granulations pigmentaires, qui non seulement s'accumulent aux deux pôles du noyau, mais pénètrent plus ou moins loin dans l’intérieur de la fibre elle-même, surtout au niveau de sa partie centrale. Ce sont même ces granulations, qui permettent de reconnaitre les fibres