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que va se faire sentir, et que le cœur pourra s'arrêter brusquement.
Voici une observation rapportée par Servier, où, chez un malade phtisique très avancé, profondément amaigri et cachectique, la mort s’est produite subitement à l'occasion de la ponction d’un abeès. A l'autopsie, on a trouvé un cœur surchargé de graisse, mais sans dégénérescence graisseuse des fibres musculaires. L'âge du malade (23 ans) permet d'éliminer la possibilité d’une coronarite chronique et par conséquent de bien ranger ce cas dans la variété de cœur gras simple.
OBsERvVATION IV (résumée). — Mort subite survenue à l’occasion de la ponction d'un abcès. — Cœur gras. — SEerRvIER, Gazette hebdomadaire, 4877, p. 200. — Le nommé Dominique G..., âgé de 23 ans, soldat
depuis deux ans au 131€ de ligne, engagé volontaire, entre à l'hôpital Saint-Martin, le 22 janvier 1876, pour y être soigné d'une bronchite ancienne.
Il était à l'hôpital depuis deux mois, lorsqu'il se plaignit de douleurs dans la jambe et dans le genou gauches ; il accusait un traumatisme peu ancien, d’être la cause de ces douleurs. Bref une inflammation phlegmoneuse lente se développa à la partie supérieure de la jambe, et un abcès se forma. On donna issue au pus par une incision.
Les choses semblaient aller suffisamment bien, lorsqu'au bout de quelques jours survint un érysipèle, l’état général s’aggrava ; du reste, cet homme présentait en plus des signes de phtisie avancée et était faible, très amaigri.
Un abcès s’était développé au-dessus du genou gauche ; on le ponetionna avec l’aspirateur Dieulafoy. Le pus se reforma de nouveau. Le 6 novembre, nouvelle ponction de l’abcès, mais à peine l'aiguille étaitelle enfoncée, que le malade renversa sa tête en arrière, étendit. convulsivement les bras, gonfla sa poitrine comme pour faire une longue inspiration, poussa un ou deux soupirs et succomba.
L’autopsie montra une ostéo-périostite de la partie supérieure du tibia et de la partie inférieure du fémur, avec une vaste collection purulente autour des os.
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L'abdomen renfermait un peu de sérosité médiocrement louche, les épiploons étaient recouverts de pannicules graisseux très abondants. Les reins étaient hypertrophiés et graisseux, la rate était friable, de volume normal ; le foie ne présentait rien à noter.
Les deux poumons étaient le siège de pneumonie caséeuse, avec une caverne au sommet du poumon droit.
Le cœur était en systole et ne contenait aucun caillot. Les oreillettes et les ventricules avaient l'aspect graisseux ; les parois du ventricule droit étaient minces, celles du ventricule gauche très épaisses, foutes deux infiltrées de graisse. .
L'examen microscopique fait par M. Soulier, médecin aide-major, a montré que la substance propre du cœur était normale, ne présentant aucune trace d'infiltration graisseuse interstitielle. Une certaine surcharge graisseuse avait pu donner au cœur l'aspect que nous avons signalé, mais la substance même de cet organe n’était pas dégénérée.
Les deux observations suivantes sont celles que nous avons
recueillies nous-niême.
OBSERVATION V (personnelle). — Rhumatisme subaigu. — Péricardite sèche. — Insuffisance mitrale. — Cœur gras sans coronarite. — Mort subite. — H... Elisa, 57 ans, domestique, entre à l'hôpital Laënnec, salle Claude Bernard, lit n° 8, dans le service de M. le Dr Merklen, Le 13 mai 1897, pour des douleurs siégeant dans le membre inférieur droit, au niveau des articulations du genou et du cou-de-pied.
Antécédents héréditaires. — Mère morte de cancer utérin, Père de surmenage et de privations.
Antécédents personnels. — La malade a toujours été bien portante dans son enfance ; pas de fièvres éruptives ; réglée à 13 ans. Elle a eu une sciatique, il y a 18 ans ; puis une nouvelle attaque de la même affection il y à 3 ans. :
Actuellement, cette femme fortement constituée, présente une adipose très développée. La douleur, pour laquelle elle entre à l'hôpital, a débuté il y a 45 jours par le genou gauche. Cette articulation fut un peu tuméfiée, rouge, douloureuse : les mouvements étaient légèrement gênés ; malgré cela, la malade pouvait encore vaquer à ses occupations
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et d’ailleurs, sou s l'influence du traitement par le salicylaté de soude, la douleur disparut rapidement. Quelques jours plus tard, elle apparaissait de nouveau dans le genou droit cette fois.
Aujourd’hui (16 mars), il ne reste plus rien à l'articulation du genou gauche ; au genou droit les mouvements de flexion sont encore un peu pénibles ; l'articulation est légèrement augmentée de volume ; quant à l'articulation tibio-tarsienne droite, les mouvements seuls y provoquent une légère douleur, mais elle n’est ni rouge, ni gonflée.
Le jour de l'entrée de la malade dans le service, le poignet et la première articulation métacarpo-phalangienne de la main droite devinrent rouges et douloureuses ; mais ces symptômes s’amendèrent rapidement. Cette femme accuse en outre des douleurs le long des bords du sternum et au niveau de la colonne cervicale ; elle se plaint aussi de souffrir au niveau de la région précordiale, et il existe une légère dyspnée.
La langue est sale, recouverte d'un enduit blanchâtre ; il y a de l’anorexie. La température oscille entre 38°5 et 39°.
Les urines (ur litre par 24 heures) sont fortement colorées avec dépôt sédimenteux abondant ; elles ont une densité de 1020. Urée : 20 grammes par 24 heures. Albumine : de 0 gr. 50 à 0 gr. 75 par litre.
Rien de particulier du côté de l'appareil respiratoire.
Le foie déborde le rebord des fausses côtes d’un travers de doigt.
Du côté du cœur : pas ou peu d'augmentation de la matité cardiaque. Par la palpation on n'arrive que difficilement à sentir la pointe. Le premier bruit est très affaibli et on entend un frottement au niveau du troisième espace intercostal gauche.
On porte le diagnostic suivant : Rhumatisme articulaire subaigu datant de 15 jours,avec fièvre continue et péricardite sèche localisée au niveau de l’infundibulum pulmonaire.
Traitement. — Salicylate de soude : 3 grammes. Ventouses scarifiées sur la région précordiale.
18 mars. — Les douleurs articulaires ont complètement disparu ; le frottement péricardique est toujours très nettement perceptible.
Urines : quantité 1200 grammes ; densité 1020.
Il n'existe presque plus d'albumine.
29. — La température est revenue à la normale ; l’albumine a com-
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plètement disparu des urines; mais la malade se plainttoujours de douleurs assez violentes au niveau de la région précordiale.
A l’auscultation, on trouve des signes d’endo-péricardite ; le premier bruit est affaibli, sourd ; le frottement péricardique toujours très évident ; mais de plus on entend un souffle au premier temps, So ffle ayant son maximum d'intensité à la base, souffle diffus, variable, sans propagation bien nette (souffle satellite de l'endocardite de Potain).
3 avril. — Les douleurs au niveau du cœur persistent toujours, la malade se plaint en outre de souffrir aujourd’hui dans l’hypochondre gauche. Les signes stéthoscopiques du côté du cœur n’ont pas changé,
22, — Il existe aujourd'hui un souffle très net d'insuffisance mitrale, souffle en jet de vapeur, ayant son maximum à la pointe etse prolongeant vers l’aisselle ; le frottement péricardique persiste toujours.
Les urines ne contiennent toujours plus d’albumine.
5 mai. — Les bruits du cœur aujourd’hui sont sourds, affaiblis, et J'on sent difücilement le choc de la pointe. La malade, se plaignant de souffrir à la base du poumon droit, bien qu’on ne trouve rien de perceptible à l’auscultation à ce niveau, on lui ordonne une application de ventouses sèches.
9, — La malade accusant toujours des douleurs au niveau de la région précordiale, on lui fait appliquer un vésicatoire en ce point.
Les jours suivants il ne survint aucun changement. Dans la nuit du vendredi 14 au samedi 15 mai, la malade est prise subitement d’oppression, veut se lever pour s'asseoir sur une chaise, on la recouche et elle succombe en quelques minutes.
Aurorsie, pratiquée 36 heures après la mort. — Le cadavre est couvert de larges plaques livides, accentuées surtout à la face interne des cuisses, à la face postérieure des membres inférieurs, du tronc et à la face ; de la bouche s’écoule de l’écume sanguinolente.
A l'ouverture du corps, on constate que tout le système veineux est gorgé de sang noirâtre.
Les poumons sont volumineux et s’affaissent peu à l'ouverture de la cage thoracique ; dans la plèvre gauche, existe un léger épanchement citrin de 300 à 400 grammes avec état dépoli de la plèvre. A la coupe
les poumons laissent suinter une grande quantité de liquide spumeux,
rosé.
Le sac péricardique est recouvert par-une énorme quantité de tissu adipeux, qui offre par places l'aspect de véritables franges graisseuses’; il contient peu de liquide. Sur la face interne du péricarde pariétal, on voit disséminées un peu partout, mais surtout au niveau de la région qui correspond à la face antérieure du ventricule droit, et aussi au pourtour de l'origine de l'aorte, de petites plaques de péricardite sèches, blanches, dures, faisant une légère saillie et variant comme dimensions d’une tête d’épingle à une lentille et plus. Sur le péricarde viscéral, existe une large plaque de péricardite, recouvrant une grande partie de la face antérieure du ventricule droit ; à ce niveau l’épicarde est-épaissi, dépoli, rugueux et de couleur blanc mat.
Sur la face postérieure du cœur, on note aussi quelques autres plaques de péricardite, en forme de bandes ou de traînées suivant Le trajet des vaisseaux. l *, La graisse sous-péricardique est extrêmement abondante ; elle est beaucoup plus accentuée que normalement au niveau de ses sièges d’'élection : sillons inter-ventriculaires, bord droit du ventricule droit, sillons inter-auriculo-ventriculaires et origine des gros vaisseaux, où elle forme d'énormes bourrelets, qui soulèvent l’épicarde et déforment plus
où moins l’organe. Toute la face antérieure du ventricule droit est presque entièrement recouverte par le tissu adipeux : la grande plaque de péricardite qui se trouve sur cette face, repose notamment dans toute son étendue sur une couche très épaisse de graisse. Sur la face antérieure du ventricule gauche, la graisse s'est aussi déposée en grande quantité le iong des branches vasculaires qui sillonnent cette face ; de même que sur la face postérieure du cœur, où le tissu musculaire est seulement visible à la partie médiane de chaque ventricule.
Le cœur, augmenté de volume, pèse 350 grammes. e
Ouverture des cavités du cœur. — Ventricule gauche. — La paroi ventriculaire gauche, au niveau de la région moyenne du ventricule, présente une épaisseur de 15 millimètres, dont 3 millimètres de graisse sous-péricardique, La couleur de la fibre musculaire est légèrement pâle,et on voit sur la tranche de section quelques rares traînées jaun4tres de graisse pénétrer entre la substance musculaire. Cependant en certains points, et notamment au niveau de la pointe, il existe des plaques jaunes de tissu adipeux.
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Sous l'endocarde, principalement au niveau de la cloison inter-ve ntriculaire, on distingue quelques petites taches de graisse. Ÿ
La valvule mitrale est épaissie et légèrement indurée sur son bord libre.
Les sigmoïdes aortiques sont saines.
Ventricule droit. — Le ventricule est dilaté, la paroi est amincie et friable ; au niveau de la région moyenne, elle présente une épaisseur de 8 millimètres environ,dont plus de la moitié est occupée par la graisse sous-épicardique ; du reste, il n’est pas possible de percevoir nettement la limite entre la graisse sous-péricardique et la paroi musculaire, car le tissu adipeux pénètre, s’infiltre, s’insinue dans la paroi myocardique entre les fibres musculaires sous forme de traînées jaunes, ce qui donne à la coupe du ventricule un aspect strié jaune et rouge bien spécial. Cette infiltration adipeuse et cette dissociation des éléments musculaires par la graisse,est surtout accentuée dans la partie qui correspond à la plaque de péricardite, et principalement au niveau de la paroi antérieure de l’infundibulum pulmonaire. En ce point, le tissu musculaire de la paroi a presque complètement disparu pour être remplacé par là. graisse. Dans d'autres points, l'infiltration est moins accentuée, quoique toujours très abondante ; elle est toujours plus prononcée dans la partie superficielle de la paroi myocardique que dans les points qui avoisinent l’endocarde. Gette pénétration de la graisse dans la paroi musculaire est étendue à tout le ventricule droit ;car en quelque point que l’on pratique une section, on trouve toujours cette striation jaune et rouge.
La valvule tricuspide et les sigmoïdes pulmonaires sont saines.
Les oreillettes présentent une accumulation de graisse sous-épicardique à leur base, sur leur face postérieure près du sillon inter-auriculoventriculaire. Le tissu adipeux s’insinue aussi dans leurs parois entre les fibres cardiaques.
Coronaires. — Pas de rétrécissement de leurs orifices. Les coupes très rapprochées, pratiquées en séries suivant le trajet des deux coronaires, ne montrent aucune altération de leurs parois.
L’aorte présente quelques rares petites plaques d'athérome,
"Le foie, volumineux, congestionné, de couleur foncée, violacée, pèse 1900 grammes.
La rate pèse 200 grammes. |
Les reins, extrêmement congestionnés eux aussi, pèsent 150 grammes chacun.
Rien d’anormal du côté du cerveau.
Cette femme était extrêmement adipeuse ; il y avait notamment une couche énorme de graisse sous la peau de la paroi abdominale, dans les épiploons et autour des principaux organes abdominaux.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Nous avons prélevé des morceaux dans différentes régions des parois ventriculaires, et fixé les uns par l'acide osmique, les autres par l'alcool ou le sublimé acétique, et coloré ensuite par l’hématéine et l’éosine, lé picro-carmin et la thionine phéniquée.
Ventricule droit. — Sur les coupes fixées par l'acide osmique, on voit très nettement la disposition dutissu adipeux autour et à l’intérieur de la paroi musculaire du ventricule. Le péricarde, épaissi au niveau de la plaque de péricardite, présente au-dessous de lui une large zone formée de vésicules adipeuses tassées les unes contre les autres, colorées en noir par l'acide osmique, et entre lesquelles on voit la coupe des vaisseaux sanguins. Cette zone de graisse sous-épicardique est très épaisse, et sur certaines coupes occupe plus de la moitié de l'épaisseur de la paroi ventriculaire. La substance musculaire du myocarde est très raréfiée et dissociée ; entre les fibres musculaires on voit en grande abondance des vésicules graisseuses colorées en noir. Dans la partie superficielle de la paroi musculaire, la graisse est beaucoup plus abondante, occupe beaucoup plus de place que les fibres musculaires elles-mêmes, celles-ci ne forment plus que de petits faisceaux composés de quelques fibres entourées de tissu adipeux de tous côtés. Au niveau des points, où les fibres cardiaques sont coupées suivant leur longueur, la graisse est disposée en larges traînées parallèles aux fais- Ceaux musculaires; mais on voit des gouttelettes de graisse même entre les fibres musculaires elles-mêmes.
Les fibres musculaires ne présentent pas de graisse à leur intérieur,
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elles n’ont pas subi la dégénérescence granulo-graisseuse, on constate
