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Ouverture du cœur. — En pratiquant les différentes coupes des pärois du cœur, on remarque les détails suivants :

Ventricule droit. — La paroi de ce ventricule mesure: à la base 2 centimètres, dont 13 millimètres de graisse sous-péricardique ; à la partie moyenne 14 millimètres, dont 8 millimètres de graisse ; à la pointe 42 millimètres, mais ici la paroi du ventricule droit est presque entièrement transformée en tissu adipeux; il ne persiste plus qu’un ou deux millimètres de tissu musculaire, à peine reconnaissable au milieu de la graisse qui l’environne. On voit en effet sur la coupe de la paroi ventriculaire, que le tissu graisseux, non seulement a pris une extension considérable au niveau du tissu cellulaire sous-péricardique, mais pénètre à l’intérieur de la paroi myocardique, s’insinue entre les fibres cardiaques sous forme de bandes, de tractus jaunes, s’avançant plus ou moins loin vers l’endocarde, et donnant à la paroï un aspect strié jaune et rouge tout à fait spécial.

Cette infiltration et cette dissociation de la paroi musculaire du ventricule droit par la graisse augmentent de plus en plus à mesure que l’on descend vers la pointe. Déjà très accentuées vers la partie moyenne du bord droit du ventricule, ou les stries jaunes de graisse sont au moins aussi nombreuses que les bandes rouge pâle du tissu musculaire ; à la pointe du ventricule, on ne voit plus guère que de la graisse, au milieu de laquelle cependant on distingue encore quelques tractus rouges, répondant au petit nombre de fibres myocardiques, qui persistent en ce point.

Cette infiltration graisseuse interstitielle est étendue à toute la paroi du ventricule droit; dans la région qui répond à l’infundibulum pulmonaire, elle est extrêmement accusée.

Ventricule gauche. — La paroi de ce ventricule mesure : à la base 3 centimètres, dont # millimètres de graisse sous-épicardique, à la partie moyenne 18 millimètres, dont 2 millimètres de graisse, à la poiute 15 millimètres, dont 7 millimètres de graisse. Ici aussi, il y a infiltration du tissu adipeux dans la paroi musculaire entre les fibres myocardiques ; mais la dissociation des faisceaux musculaires par la graisse est loin d’être aussi accentuée que dans le ventricule droit, ce que l’on voit surtout dans cette paroi ventriculaire gauche, ce sont des

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‘bandes de tissu graisseux, accompagnant les vaisseaux qui pénètrent

dans les grands espaces conjonctifs dans la paroi ; à la pointe cependant l'infiltration graisseuse est plus accentuée. Le tissu musculaire présente une teinte légèrement pâle, mais sa consistance est normale.

Oreillettes. — La paroi de l'oreillette gauche (face postérieure) est aussi infiltrée de tissu adipeux ; cette lésion est moins visible sur l'oreillette droite, mais très prononcée, au contraire, à la face postérieure, au niveau de la cloison inter-auriculaire.

Sous l’endocarde, on voit de nombreuses petites taches jaunes de graisse, peu saillantes, variant comme dimensions d’une tête d'épingle à une lentille ; elles sont disséminées sur les colonnes charnues et les piliers du cœur, et plus abondantes dans le ventricule gauche que dans le droit.

Les valvules du cœur sont normales.

À peine quelques traces d’athérome sur l’aorte.

Coronaires. — Orifices normaux, non rétrécis. Les coupes méthodiques et très rapprochées, faites suivant leur trajet, montrent leur intégrité parfaite.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Nous avons examiné des fragments prélevés dans différentes régions des parois ventriculaires et auriculaires ; fixés, les uns par l’acide osmique, les autres par l'alcool ou le sublimé acétique, et colorés ensuite par Les divers procédés : éosine-hématéine, picro-carmin, thionine phéniquée.

Ventricule droit. — Sur les coupes, provenant du bord droit du ventricule droit, on voit que le tissu cellulo-adipeux sous-épicardique occupe à lui seul plus des deux tiers de l'épaisseur de la paroi ventriculaire. Les coupes,traitées par l’acide osmique,montrent que l’infiltration adipeuse interstitielle de la paroi myocardique s'étend jusqu’à l’endocarde.La dissociation des fibres musculaires par la graisse est extrême, Dans la partie superficielle de la paroi musculaire ventriculaire,la disposition des fibres en faisceau a complètement disparu ; on ne voit plus que du tissu graisseux, une véritable nappe de graisse au milieu de laquelle, on trouve les fibres musculaires réunies en petits fascicules de deux à trois éléments,ou même parfois complètement isolées, En somme à ce niveau, il y a une dissociation énorme des fibres contractiles par la

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graisse, résorption et disparition de beaucoup d’entre elles. Plus profondément, à mesure qu’on se rapproche de l’endocarde, la graisse interstitielle est moins abondante ; on retrouve alors la disposition des fibres myocardiques en fascicules et en faisceaux, mais entre eux existent de larges bandes, de grandes traînées de vésicules adipeuses colorées en noir.

La graisse reste localisée au tissu conjonctif péri-musculaire, elle n'a pas envahi les fibres elles-mêmes ; en aucun point, on ne peut trouver de dégénérescence graisseuse des fibres myocardiques, sous forme de fines goutteleties ayant pris l'acide osmique.

Cependant les fibres musculaires sont altérées : ce qui se voit bien sur les coupes colorées. D'abord beaucoup sont irrégulières, tortueuses, déformées, en même temps que très diminuées de volume. Les granulations pigmentaires sont beaucoup plus nombreuses qu'à l'état normal ; elles forment de gros amas de chaque côté du noyau; mais elles ne restent pas limitées à ce point et s'étendent à l'intérieur même de la fibre contractile,sous forme de trainée occupant généralement la partie médiane de l'élément musculaire.

Sur les fibres vues,coupées suivant leur longueur,on distingue mal la striation transversale, tandis qu'au contraire les fibrilles élémentaires sont plus distinctes et plus séparées les unes des autres, ce qui rend la striation longitudinale plus nette et plus évidente ; cette lésion se traduit sur les fibres vues coupées en travers par la distinction plus nette des champs de Conheim. — Les noyaux des fibres sont vivement colorés, souvent déformés, allongés, rectangulaires, quelques-uns comme gonflés, vésiculeux.— Dans beaucoup de points, on trouve, entre les vésicules graisseuses etles éléments musculaires, des leucocytes formant de petits amas ou de minces traînées, répondant aux globules blancs qui siègent dans les fentes du tissu conjonctif, et indiquent la stase lymphatique.

Les fibres de la partie superficielle de la paroi sont parfois tellement atrophiées,qu’on ne les reconnait plus qu’au petitamas de granulations jaunâtres, représentant ce qui persiste de la fibre cardiaque ; néanmoins même dans les éléments musculaires très atrophiés, le noyau est

toujours colorable.

Les colonnes charnues et les piliers du ventricule présentent aussi une légère infiltration adipeuse péri-musculaire, mais beaucoup moins prononcée que celle de la paroi.

Les vaisseaux sont normaux.

Le péricarde normal, l’endocarde épaissi.

Ventricule gauche. — Dans ce ventricule, la graisse interstitielle est beaucoup moins abondante que dans Île ventricule droit ; en un point cependant, on trouve toute une lame de tissu musculaire, isolée du reste de la paroi myocardique, par une large bande de graisse disposée parallèlement ou légèrement obliquement à la surface du myocarde. Les dépôts graisseux se sont surtout localisés au niveau des grands espaces conjonctifs ; cependant, on trouve des tractus de graisse au niveau des espaces intra-fasciculaires, et même des vésicules adipeuses entre les fibres musculaires. Ici encore la graisse est uniquement interstitielle ; les éléments contractiles n’ont pas subi la dégénérescence graisseuse, ainsi que le montrent de la façon la plus évidente, les coupes à l'acide osmique ; on voit seulement une accumulation de granulations, mais qui restent de couleur brun jaunâtre, et ne se sont pas colorées en noir.

Cette surcharge de granulations pigmentaires se voit surtout bien sur les coupes colorées par l'hématéine et l'éosine ; elle semble même ici plus accentuée que dans la paroi ventriculaire droite. Comme autre lésion, il nous faut aussi signaler la dissociation des fibres musculaires, suivant les traits scalariformes d’Eberth (dissociation segmentaire de Renaut et Landouzy).

On ne trouve ni plaques atrophiques, ni ilots de sclérose.

Les artères sont saines, tout au plus en certains points, légère périartérite, mais en tout cas toujours très peu prononcée.

Pas de stase lymphatique.

Le péricarde et l’endocarde normaux.

La zone de graisse sous-épicardique est plus ou moins étendue suivant la région du ventricule d’où proviennent les coupes, elle est surtout accentuée dans la région de la pointe.

Oreillettes. — Dans l'oreillette gauche, de larges bandes de graisse dissocient les faisceaux musculaires et amènent un véritable éparpillement des fibres myocardiques en certains points. Les fibres

elles-mêmes ne sont pas atteintes de dégénérescence graisseuse, mais offrent les mêmes lésions que celles du ventricule droit.

L'oreillette droite présente une infiltration graisseuse moins prononcée.

La surcharge graisseuse des oreillettes est formée, comme ailleurs, par de grosses vésicules adipeuses ; mais en outre on y voit aussi, et plus que dans les ventricules, une grande quantité de toutes petites gouttelettes de graisse.

Foie. — Présente une légère cirrhose péri-portale avec un peu d’infiltration embryonnaire. Un assez grand nombre de cellules hépatiques ont subi la dégénérescence graisseuse. On y trouve en outre des noyaux carcinomateux.

Reins. — Sont normaux.

Ces deux observations sont bien des cas d’adipose cardiaque simple. L'âge avancé des malades aurait pu faire penser à la possibilité d’une coronarite chronique, mais les vaisseaux du cœur étaient absolument indemnes, ainsi que nous avons pu nous en assurer par les coupes méthodiques des coronaires, et comme nous l’a révélé aussi du reste l'examen histologique.

La seconde de ces observations (obs. VI) a trait à une femme, atteinte de cancer de l’estomac, et qui avait considérablement maigri depuis deux mois. L'état général était cependant encore bon, rien ne faisait prévoir une mort imminente; lorsqu'un matin, à l'occasion d’un mouvement, en voulant s'asseoir sur son lit, cette femme mourut subitement.

Dans l’autre observation (obs. V), le malade venait de traverser une période fébrile, due à un rhumatisme articulaire subaigu, ayant laissé comme trace une endo-péricardite légère ; mais ici encore, rien ne faisait craindre une issue fatale prochaine, lorsqu'une nuit la malade succombe subitement. Les conditions exactes, dans lesquelles est survenue la mort, sont moins bien

déterminées ; mais il semble encore cependant, que ce soit aussi à l'occasion d'un mouvement, en voulant se lever que s’est produite la syncope mortelle.

Par quel mécanisme se produit la mort subite dans ces divers cas d’adipose cardiaque simple ? Il ne nous semble pas qu'elle doive être attribuable ici au cœur seul; el nous croyons que dans les deux variétés de cœur gras simple, qu'elle survienne chez des gens jeunes et en santé régulière, ou au contraire chez des gens anémiés et cachectisés, elle est toujours produile par les causes occasionnelles de la syncope indirecte.

La syncope directe ou par lésion cardiaque est celle. qui se produit dans la rupture du cœur, dans la coronarite, dans les myocardites infectieuses, dans les péricardites syncopales ; c'est celle que nous avons vu se produire dans le cœur gras associé à l’artério-selérose (rupture du cœur, angine de poitrine). La syncope indirecte survient, en l'absence de toute lésion appréciable du cœur, sous l'influence de causes multiples que l’on peut rattacher à l'anémie cérébrale, à l'inhibition, à une toxémie des centres nerveux cardiaques ou encore à une lésion directe de ces centres. Mais si ce n’est pas la lésion cardiaque qui occasionne la syncope, c’est l’état du cœur qui en détermine la gravité ; peu sérieuse et momentanée si le cœur est sain, elle peut être au contraire très grave et mortelle si le cœur est affaibli.

Pour nous, c'est à cette seconde variété, à une syncope indirecte, que l’on doit attribuer la mort subite dans le cœur gras simple,sans lésions vasculaires. Il est bien certain, que la dissociation énorme des fibres musculaires par la graisse interstitielle, l’atrophie, la raréfaction des éléments contracliles, en un

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mot, la faiblesse myocardique conséculivé à l’adipose cardiaque, prédispose à cet accident; mais ce qui est beaucoup plus certain, c'est qu’elle l’aggrave énormément. La syncope n'aurait peut-être pas eu lieu si le cœur avait élé normal, en tout cas elle n’aurait élé que passagère et peu grave, tandis qu’elle est devenue mortelle, parce que le cœur était surchargé de graisse et par conséquent affaibli. À Quant à la cause occasionnelle, qui détermine cette syncope mortelle chez les individus atteint d’obésité cardiaque simple, elle peut être variable. I1 nous semble cependant que cet accident se produit généralement par un des deux mécanismes suivants :

Soit par inhibition ;

Soit par anémie cérébrale.

La syncope cardiaque par inhibition est celle que l’on rencontre surtout chez les obèses vigoureux et en apparence parfaite de santé. C’est certainement de cette facon, qu'est survenue la mort dans les deux cas rapportés par M. le professeur Brouardel (obs. T'et Il). L'immersion dans l’eau froide a déterminé l'arrêt brusque du cœur par inhibilion ; et cette syncope chez ces jeunes gens, au lieu d’être momentanée, a été au contraire mortelle, parce que le cœur était adipeux et ne fonctionnait que difficilement. L'observation de Servier (obs. IV), est un autre exemple du même genre ; ici l’action inhibiloire a été déterminée soit par la douleur, soit par l'impression occasionnée par la ponction de l’abcès. Ces exemples sont à rapprocher, et se produisent par le même mécanisme,que les cas de syncope qui surviennent au moment de la ponction d’une cavité séreuse, d'une irritation ou d’une intervention sur la muqueuse nasale. ou bien encore d’une contusion de l'abdomen ; une émotion

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vive,une douleur aiguë pourraient amener le même résultat. Mais dans les cas qui nous occupent, il y a en plus une cause prédisposante spécialement à cet accident, et surtout en augmentant de beaucoup la gravité : c'est l’état graisseux du cœur.

Cet accident doit avoir lieu plus spécialement chez certains individus prédisposés. L'on sait, en effet, que certaines personnes ont une susceptibilité toute particulière; et que chez elles, la moindre douleur, l’appréhension d'une intervention, une émotion vive, la vue du sang etc. sont susceptibles de provoquer immédiatement une lipothymie ou une Sÿncope: Il est possible, que les gens atteinls d’adipose cardiaque et qui suCcombent brusquement de la façon que nous venons d'indiquer, présentaient cetté susceptibilité spéciale ; cela expliquerait, comment une cause minime en apparence peul être chez eux le point de départ d’une syncope mortelle.

Enfin ilnousfautsignaler aussi, que certains élats névropathiques spéciaux prédisposent à la sÿncope et à la mort subite. Cullerre (1), dans un travail sur la mort subite dans ses rapports avec l’hérédité névropathique, a rassemblé une vingtaine d’observations de mort subite, survenues dans des familles atteintes de tare nerveuse variable : vésanie, épilepsie, paralysie générale. La moitié de ces cas se sont produits chez des sujets jeunes ou à peine sortis de l'adolescence. Cullerre n'attribue pas un rôle spécial au cœur dans ces cas; mais on peut se demander, si lorsqu’à la surcharge graisseuse du cœur esl jointe celte hérédité névropathique spéciale, il n’y a pas là une condition, qui aggrave le pronosticde l'affection graisseuse du cœur, ét doit faire redouter particulièrement la syncope. Du reste

(1) Cuzrerke, De la mort subite dans ses rapports avec l'hérédité névropathique. Annal. méd. psych., 1892, p. 33.