PATHOGÉNIE

“omment peut-on expliquer le mécanisme de la mort subite dans les observations que nous avons citées ? On peut remarquer d'abord qu'une dilatation de l’œsophage doit être considérée comme une tumeur du médiastin. Tumeur particulière cependant en ce sensque son volume peut subir de brusques variations.

Dans les cas dé tumeurs du médiastin, on a observé des compressions diverses sur les organes voisins, mais il en est de même dans les dilatations de l’œsophage. C'est ainsi par exemple que dans une observation de Zenker portant sur un malade atteint d’un diverticule de l’œsophage par. traction, l’aorte qui passait d’une façon tout à fait anormale au-dessus de la bronche droite pour se reporter ensuite vers la gauche, se trouvait comprimée entre le rachis d’une part et l’œæsophage de l’autre, d'une anémie cérébrale

consécutive.

La dilatation de l'œæsophage peut encore produire la compression des carotides et amener aussi une anémie cérébrale

cause de la syncope.

On pourrait encore se demander si ce n’est pas par déplacement du cœur que se produit la syncope mortelle. Nous savors en effet que la syncope est à craindre lorsqu'on évacue trop rapidement un épanchement pleurétique qui à entrainé une déviation notable du myocarde. Dans le cas particulier qui nous occupe cette vaste dilatation de lœsophage forme comme une poche qui se distend d’une façon rapide à la suite de l’ingestion des aliments. Où voit que dans ce cas il y a également déviation brusque du cœur.

Cependant il est peu probable que ce mécanisme soit acceptable. En effet ce n’est pas au moment du repas ou à la fin que les malades succombent, c'est dans les trois cas observés, deux heures environ après le repas, à un moment où la dilatation se trouve distendue par des aliments que l'on retrouve plus tard à l’autopsie.

Il est donc plus raisonnable d'admettre que la mort subite est, dans ces cas, due à l’inhibition. Dans certaines tumeurs du médiastin qui envahissent les nerfs, le dénouement rapide est généralement amené par les altérations des nerfs pneumogastrique et récurrent. Mais ici les nerfs ne sont

point envahis, ils sont Simplement comprimés et c’est par

suite de cette simple irritation que la mort survient par phénomène réflexe. D'ailleurs les exemples ne manquent pas dans lesquels la mort subite est survenue par un mécanisme identique, c’est ainsi que l’on trsuve un cas de mort subite par hypertrophie simple des ganglions bronchiques ayant occasionné la compression des pneumogastriques. (Bulletin Société Anat., 1861, page 96). De même un anévrysme de l’aorte comprimant le nerf récurrent gauche a déterminé une syncope mortelle. (Mémoire de Legroux, arch. gén. de médecine, t. XXI, page 4914).

Deux nerfs se divisent l’innervation de l’æsophage, ce sont le pneumogastrique et le grand sympathique. Les filets terminaux de ces deux nerfs s’anastomosent entre eux et forment entre les deux couches de la zone musculeuse du conduit œsophagien un plexus remarquable par le volume des ganglions et la présence de fibres à myéline unies aux fibres de Remak. Un deuxième plexus de fibres nerveuses unies à de petits ganglions est également formé dans la sous-muqueuse, enfin un certain nombre de filets vont s'épuiser dans la couche muqueuse. C’est au-dessous du plexus pulmonaire que les deux pneumogastriques, un instant dissociés, viennent se reconstituer pour former bientôt un riche plexus à mailles allongées dans le sens

vertical et qui à reçu le nom de plexus œsophagien. Ce

Ho en

plexus qui occupe le pourtour de la partie inférieure «le l'œsophage abandonne une grande quantité de filets nerveux

à la muqueuse et à la musculeuse de ce conduit.

Comme pour expliquer le mécanisme de la mort subite dans les observations que nous avons citées, Il nous faut invoquer la théorie si séduisante de l’inhibition, 1} nous paraît bon d’en donner la définition et les faits sur lesquels elle se fonde. Nous avons lu avec intérêt à ce sujet la thèse de M. Caillard. Paris, 91-92.

L'acte physiologique auquel M. Brown-Sequard (4) à donné le nom d’inhibition est aussi connu sous les noms

d'action d'arrêt ou modératrice, ou de suspension d’action.

« Pour nous, médecins, l'inhibition est un acte en vertu duquel une propriété ou une activité, et secondairement une fonction ou une simple action, disparaît complètement ou partiellement, soudainement ou très rapidement, pour toujours ou temporairement, dans une ou plusieurs parties de l'organisme à distance d’un point usité du système nerveux, ou grâce à une Influence spéciale exercée par l'irritation transmise de ce point à la partie ou aux diverses parties où cette disparition se manifeste. »

(1) Brown-Sequard, Article Inhibition. Dick Encyclopédique des gciences médicales.

Tout phénomène d'inhibition comprend tros actes bien distincts qu'il est possible de retrouver dans les observations que nous avons recueilhes.

1° Une irritation d’un point de l'organisme (æsophage en l'espèce) à une distance plus ou moins grande de la partie où l’inhibition se montre.

2 La transmission de l'irritation à cette partie (pneumogatriques).

3° L'action sp'ciale de cette irritation en vertu de laquelle disparait la propriété ou l'activité (bulbe).

Les frères Weber sont les premiers physiologistes qui aient signalé les phénomènes d'arrêt. En 1845 (Congrès des naturalistes Italiens à Naples), ils montrèrent que, sous l'influence d'excitations faradiques du bulbe et du pneumopgastrique, le cœur s'arrête en diastole. Ils en conclurent que le pneumogastrique agissait sur le cœur non à la façon des nerfs ordinaires sur les muscles en amenant leur contraction, mais que ces nerfs étaient pour le cœur des nerfs paralysant l’action des fibres musculaires, de véritables nerfs d'arrêt. Cette découverte fut contrôlée et affirmée par CI. Bernard et Budge.

En 1853, Pfluger n’avait-il pas publié Ja première expérience portant sur l’action d'arrêt produite par l'excitation

es splanchnique:. Lorsqu'on excite le bout périphérique de

Dre

ces nerfs, disait le savant physiologiste alleinand, les contractions péristaltiques de l'intestin cessent d'une manière absolue. Cétte action des splanchniques reconnue aujourd'hui par tous les expérimentateurs, ne tarda pas à soulever dà’pres discussions etce n’est que lorsque Schiff eût démontré la réalité de cet arrêt et qu'il lui eût appliqué la même interprétation qu'à l'arrêt en diastole du cœur par suite d’excitation des pneumogastriques que le phénomène fut admis dans toute son intégrité et qu'on ne songea plus à nier la possibilité de cette influence suspensive, inhibitrice

des splanchniques.

Cette action directe une fois admise, on ne saurait contester l'existence d’un arrêt de cette nature par voie réflexe. Brown-Sequard à montré que l'application de révulsifs à l'épigastre, que des cautérisations du col de l’utérus-amènent l'arrêt des vomissements. De même que dans le réflexe, nous nous trouvons ici en présence d'un nerf sensitif irrité, d’un centre sensitif subissant une excitation. Tout autour du conduit œsophagien, les deux pneumogastriques qui descendent parallèlement tout d’abord accolés à ses bords, puis gagnant peu à peu ses faces antérieure et postérieure, forment toutun réseau nerveux que le passage d’un bol alimentaire un peu volumineux suffit à

impressionner douloureusement. — La différence porte sur

la manière de réagir du centre moteur. Celui-ci, au leu de provoquer des mouvements, suivant la loi de Pfluger, se trouve influencé d'une manière spéciale, et au lieu d'être stimulé il est arrêté, paralysé, inhibé.

A la notion de l'arrêt, de la diminution ou de la destruction d’une action ou dune fonction par irritation ou activité nerveuse, qui caractérise essentiellement linhibition, M. Rouget ajoute un caractère important : « Toutes les fois, dit-il, que l'excitation d'un nerf a pour conséquence un arrêt de mouvement, on trouve des corpuseules ganglionnaires sur le trajet des fibres qui transmettent l'irritation. Ges cellules eanglionnaires peuvent être centrales et appartenir à-la substance grise encéphalo-médullire, où bien être périphériques et se localiser dans les amas ganglionnaires. Les phénomènes d'inhibition se divisent donc en deux grandes classes suivant le siège des centres inhibitoires. L'inhibition est périphérique lorsque l’action porte sur un nerf périphérique et que le centre inhibitoire est périphérique, Tl'inhibition est centralé lorsqu'elle à pour siège une région quelconque des centres nerveux, moëlle, encéphale. »

Le pneumogastrique, dans le cas que nous envisageons,

agit par la mise en Jeu de son activité propre sur le cœur,

Les frères Weber, en excitant le pneumogastrique à l'aide de courants électriques forts, arrêtèrent les mouve ments de cet organe en diastole. Pfluger et Von Bezold, à l’aide de courants faradiques portés sur le pneumogastrique, déterminent Île ralentissement du cœur, l'allongement des diastoles et des pauses, l'espacement des systoles, et la diminution de la tonicité cardiaque. Aussi, après contrôle de toutes ces expériences, M. Brow-Séquard afflrme-t-il que les pneumogastriques sont des nerfs d'arrêt ; lintensité de l’action, diminution ou arrêt complet varie avec celle du courant faible ou fort. L'action, ainsi que l’a montré Schiff, n’a nullement besoin de porter sur les deux pneumogastriques ; l’irritation d’un seul vague est suffisante pour

amener l'arrêt complet des mouvements du cœur.

L'électricité n’est pas le seul agent capable d’engendrer

l'arrêt du cœur. MM. Dastre et Morat, en effet, expérimen-

tant sur la tortue ont prouvé que l’attouchement avec une

goutte de glycérine ou une solution de sel marin, que le simple pincement amenaient le ralentissement des battements du cœur. Toutes ces excitations doivent toujours porter le plus près possible de la périphérie du nerf. C'est ainsi que Gaskell à montré que l'excitation intra-crânienne du pneumogastrique de la grenouille met plus dif-

ficilement en jeu l’activité modératrice de ce neff. Le fait

que cet arrêt se produit par l'irritation du bout périphérique du vague prouve qu'on se trouve ici bien en présence d’une action directe. L'action inhibitrice du pneumogastrique ainsi mise en action est momentanée. Ces mêmes excitations peuvent, chez les mammifères, produire des effets analogues, mais elles ont besoin de quelques conditions adjuvantes, telles que section des nerfs accélérateurs antagonistes, ou d’un certain degré d’anémie du sujet. Les expériences de section des pneumogastriques prouvent aussi l’action modératrice de ces nerfs; après la section a lieu une accélération durable des battements du cœur. Budge, en 1841, excitant la substance grise du bulbe, les noyaux d'origine des vagues, amène l'arrêt du cœur, la section de ces nerfs empêche-ce résultat. Enfin MM. Dastre et Morat ont remarqué que dans l’asphyxie, lorque les battements du cœur s'arrêtent sous l'influence de cet état, la section des vagues amène la reprise des battements cardiaques qui deviennent (rès rapides. Toutes ces excitations faibles ou fortes qui ont pour résultat d’exagérer l’action modératrice ou d'arrêt des nerfs pneumogastriques agissent, selon M. Brow Séquard en dernière analyse sur les ganglions excitateurs du cœur. « L'action du pneumogastrique sur le cœur, ainsi que le dit Rodet (Th. Agrég 1886) con-

siste donc en une influence de nature bien obscure sans

doute, que les fibres de ce nerf exercent à leur terminaison daus l'appareil ganglionnaire du cœur sur les cellules excito-motrices de cet appareil. » Cet appareil ganglionnaire forme un tout, car l’action sur un seul pneumogastrique suftit pour produire le phénomène d'arrêt (de Tarchanoff et Puelma). Toutefois le pneumogastrique droit paraît avoir une influence modératrice plus marquée que le gauche. Enfin les expériences de MM. Frank, Dastre et Morat démontrent que cet appareil ganglionnaire cardiaque est plus sensible aux influences modératrices qu'il reçoit du preumogastrique qu'aux influences excitatrices qu'il reçoit du sympathique. :

Toutes les fois que les noyaux d'origine du pneumogastrique ou pour mieux dire des nerfs spéciaux sont excités, l’activité de ces nerfs s’exagérant se traduit par le ralentissement du cœur, même par l'arrêt si l’excitation bulbaire est énergique. De tels phénomènes rentrent dans la catégorie des imhibitions périphériques quoique étant l'effet

d’un trouble de fonctionnement du centre bulbaire.

En effet, ce n'est pas le centre bulbaire qui est inhibé, il présente au contraire un surcroit d'activité, l’imhibition se passe dans le cœur, provoquée par cette activité du centre bulbaire. Une multitude de causes peuvent exagérer cette

influence centrale : parmi elles nous citerons les excitations

intenses et Ssoudaines sur les nerfs sensitifs, l’écrasement des ganglions semi-lunaires, (Brown-Sequard) la percussion des viscères abdominaux (Glatz), l'irritation de la muqueuse pituitaire (François Frank), l'excitation du sciatique, des tissus nerveux du plexus brachial (Molière).

Dans les opérations douloureuses un des principaux dangers est l’arrêt réflexe du cœur qui peut facilement être combattu par l’anesthésie complète, or c’est par la mise en jeu du pneumogastrique que le cœur s'arrête (Frank).

A côté de cet arrêt cardiaque il faut signaler la possibilité d’un arrêt vasculaire. Aussi nous reste-t-il à examiner maintenant si une irritation partie de la région œsophagienne peut en agissant sur les vaisseaux, produire, soit une anémie cérébrale, soit une dilatation énorme des vaisseaux abdominaux et par suite la syncope. Gette influence du système nerveux sur les vaisseaux à été parfaitement étuätée par Pourfour, Petit, CI. Bernard (1854), Vulpian, Ludwig (1856), Dastre et Morat et François Frank. Les vaisseaux comme le cœur reçoivent deux ordres de nerfs, des nerfs moteurs et des nerfs d'arrêt, d’où la classification en nerfs vaso-constricteurs et vaso-dilatateurs.

La vaso-dilatation peut avoir deux origines, être active ou passive. Dans le premier cas la vaso-dilatation résulte

de l’excitation des vaso-dilatateurs : dans le second les