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OBSERVATION XLIV

LAPOINTE (résumée)

Une femme de 31 ans entre à Tenon, le 20 juillet 1906, pour un abcès froid de la région costale droite.

Intervention le 24 juillet. Chloroformisation sans incident. Extirpation du foyer tuberculeux, mais la plaie opératoire ne se réunit pas. Pansements consécutifs toujours très pénibles.

En octobre, une fistule persistant encore, deuxième intervention; femme toujours très impressionnable; l’anesthésie commence; mais alors que la malade était encore à la période d’excitation, faciès brusquement violacé, pouls imperceptible. Tractions rythmées de la langue, respiration artificielle, insufflation d'oxygène, injection d’éther, révulsion précordiale. Malgré cela, la mort survint

A l’autopsie, persistance du thymus, pesant 20 gr.; le lobe droit renflé en massue à son extrémité inférieure, a 7 c/m de long, le gauche 9 c/m.

Consistance de l’organe uniformément molle, donc aucune compression des organes voisins.

Légère hypertrophie du corps thyroïde.

Adhérences partielles des deux plèvres, surtout à gauche, en arrière de la fistule thoracique. La cinquième côte présente une surface dépériostée et des lésions limitées d’ostéite tuberculeuse.

Sommet droit infltré de tubercules crétacés et caséeux. |

Péricarde sain; le cœur pèse 260 gr,, est légèrement graisseux ; parois ventriculaires flasques.

Ganglions trachéo-bronchiques hypertrophiés; quelques-uns sont caséeux et calcifiés.

Péritoine, lésions anciennes de tuberculose.

Il existe deux hydro-salpinx, gros comme le pouce.

Utérus sain. Foie normal; rate petite, avec quelques cicatrices de périsplénite.

Aucune altération macroscopique des surrénales.

Anciennes lésions de tuberculose corticale guérie au niveau du rein gauche.

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Pas d’atrophie des amygdales ni du tissu adénoïde du pharynx.

L'examen histologique du thymus, pratiqué par M. Letulle, n’a rien montré de plus que l'abondance du tissu adénoïde et sa richesse en leucocytes.

OBSERVATION XLV

Jouox, 1910 (résumée)

Carçon de 12 ans, bonne santé, atteint de hernie inguinale, entre à l'hôpital. Au début de l’anesthésie, la respiration s'arrête brusquement. Tous les moyens possibles pour ranimer le malade échouent.

À l’autopsie, rien à signaler, sauf une hypertrophie considérable du thymus; tous les autres organes étaient sains.

OBSERVATION XLVI

GuIBÉ et RAMADIER, 1912 (résumée)

Enfant de 17 mois, mort subitement vingt-quatre heures après une cure radicale de hernie. À l’autopsie rien d'anormal, sauf un thymus de 20 gr.

OBSERVATION XLVII

DELoORE et DuNET, 1922 (résumée)

Basedowienne de 25 ans, chez laquelle, après échec de la radiothérapie, on pratiqua, sous anesthésie locale, une ligature des artères thyroïdiennes supérieure et inférieure droite.

Mort le lendemain, en quelques minutes, au cours d’un léger effort, après un léger état lypothymique.

A l’autopsie, lobes thyroïdiens hypertrophiés (130 gr.).

Persistance de deux lobes thymiques volumineux (62 gr.), reliés par un tissu dense, d'aspect inflammatoire, cravatant les vaisseaux de la base du cœur ; hyperplasie générale de l'appareil 1ymphoïde (rate, ganglions). .

OBSERVATION XLVIIT DELHERM (résumée)

(Au nom d’une Commission nommée pour étudier le fait)

Dans une ville de l’Italie, au cours d’une irradiation pour teigne sur le cuir chevelu d’un petit enfant, le sujet mourut brusquement ; la réponse envoyée au confrère italien, qui demandait l'avis de la Société, était que la radio n’était en rien la cause de la mort. A l'autopsie, thymus très hypertrophié contenant deux kystes suppurés. Il s’agit d’une suffocation due au thymus; elle a pu être - favorisée si on a maintenu l’enfant das une position gênante.

Nous arrêtons là la liste de ces observations de mort subite d’origine thymique survenue soit sous l’anesthésie locale ou générale, soit après une intervention.

Voici maintenant quelques observations où la mort est survenue subitement sous l'influence d’une cause occasionnelle même légère (émotion, infection légère, combat de boxe ou injection de sérum thérapeutique).

OBSERVATION IXL

MüLzer, 1913 (résumée)

Un jeune garçon présente depuis deux jours une angine et une laryngite aiguë avec fièvre modérée, 38°8. La mort survient [après un accès de dyspnée avec cyanose.

À l’autopsie, pas de modifications particulières dans le larynx, mais hypertrophie de l’appareil lymphatique de la langue, des amygdales et de tous les ganglions lymphatiques. :

Le thymus n’est pas très gros; il présente une prépondérance de la substance médullaire, ce qui est caractéristique de l’état thymico-lymphatique.

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OBSERVATION L FRAENCKEL (1922)

Il s’agit d’un boxeur amateur de 23 ans; la mort survint subitement après cinq minutes de combat; le mécanisme de la mort paraît devoir être attribué à l’inhibition, l’autopsie ayant montré comme unique lésion une hypertrophie du thymus (50 gr.).

OBSERVATION LI Mac KEEN, 1911 (résumée)

Un domestique, atteint de diphtérie, est envoyé à l’hôpital. L’entourage du malade reçoit 500 unités antitoxiques à titre préventif. La sœur du malade, âgée de 17 ans, robuste, reçoit donc cette dose (à l’intérieur du deltoïde avec les précautions habituelles).

Peu après, perte de connaissance, cyanose, pouls imperceptible,

réflexe cornéen absent. Malgré tous les soins prodigués, la mort

survient quinze minutes après l'injection de sérum antidiphtérique.

A l’autopsie, persistance du thymus, pesant 25 gr. Le lobe gauche s’étendait jusqu’au troisième cartilage costal.

Nombreux ganglions lymphatiques volumineux dans le mésentère. Les plaques de Peyer sont œdématiées, la rate hypertrophiée. Cœur et reins normaux.

Diagnostic porté: status lymphaticus.

Voici maintenant deux cas de mort thymique survenue chez dès nerveux (épileptique, hystérique).

OBSERVATION LII

Purawsk1, 1920 (résumée)

Malade de 18 ans, soigné à l'hôpital de l’Enfant-Jésus, à Var-

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sovie, pour crises d’épilepsie. Malgré l'interdiction de prendre des bains seul, il se rend un après-midi, vers 3 heures, dans la salle de bains, pour prendre un bain de pieds.

Très peu de temps après, il fut trouvé dans là baignoire, remplie au tiers d’eau, la face tournée vers le fond, vêtu d’une chemise et d’un caleçon. Il ne put être rappelé à la vie, malgré tous les soins du médecin de garde.

La cause de la mort paraissait claire: en prenant son bain de pieds, le malade avait eu une crise épileptique, était tombé dans la baignoire et s'était noyé; ou bien, la mort pouvait avoir été causée par la crise épileptique elle-même, bien que ce genre d’accidents soit très discuté. Ù |

A l’autopsie, pratiquée par le professeur Hornowski, il n'a pas été trouvé de preuvé de mort par submersion. Ni dans la trachée, ni dans l’œsophage, ni dans l'intestin grêle, il n’y avait de liquide aqueux; l’estomac dilaté était rempli d'aliments (choux).

Les poumons font saillie après ouverture de la cage thoracique; ils sont gros, crépitant sous les doigts, rosés à la surface et de consistance pâteuse.

A la coupe, on voit sourdre une quantité notable d'un liquide clair, spumeux; et des bronches, sort un liquide spumeux légèrement rosé, ou jaune-verdâtre épais.

Ce sont des signes d’œdème pulmonaire, accident terminal de maints états pathologiques et entre autres, d’une crise d’épilepsie, pendant laquelle peut survenir une asphyxie momentanée. Maïs le cœur droit est absolument vide de sang. Or, ainsi que l'enseigne la médecine légale, dans les cas d’asphyxie, le cœur droit est plus ou moins rempli de sang, de même que les grosses veines qui y aboutissent et tout le système veineux. Dans tout cadavre, la majorité du sang se trouve dans le système veineux, mais dans Je cas de mort par asphyxie, ce phénomène est prépondérant et saute aux yeux, dé telle sorte qu’il possède une valeur diagnostique importante.

Ce phénomène n'existe pas ici.

A part l'œdème pulmonaire signalé, dans les organes internes, aucune cause expliquant la mort dans le cas présent.

Dans les méninges crâniennes, traces de leptoméningite chronique de la base et de la convexité.

Le long des vaisseaux de la face convexe, un léger épaississement et un trouble; dans les lacs méningés, un liquide clair; à la base, un épaississement des méninges, surtout dans la région du nerf optique gauche. |

Ceci pourrait expliquer les douleurs passagères de la région frontale, et même les crises peu nettes d’épilepsie, mais non la mort subite.

Le cerveau pèse 1.480 gr.; la taille du sujet étant 1 m. 60.

Pas de modifications histologiques du cerveau. Le cœur et les reins ne sont pas altérés.

Le thymus est nettement gros et tel qu’il ne se rencontre guère chez l’aduite.

Dans les surrénales, qui sont aplaties, la substance médullaire est représentée par une bande très étroite, qui manque tout à fait par places.

Dans le pharynx, l'appareil lymphatique est très développé, les amygdales très hypertrophiées, grisâtres, molles.

Sur la coupe se voit une quantité de saillies glandulaires, sortant de profondes bossettes.

La rate est assez grosse et présente sur sa coupe des follicules lymphatiques saillants, grisâtres, visibles à l’œil nu.

Dans l'intestin grêle et le gros intestin, les follicules lymphatiques sont hypertrophiés et augmentés de nombre.

Le mésentère et les ganglions mésentériques rétro-péritonéaux sont gros, grisâtres, mous à la coupe, de teinte et de structure uniformes. (

Il faut enfin ajouter une aorte abdominale très étroite, et une aplasie artérielle généralisée.

Ces modifications caractérisent un état particulier: l’état thymico-lymphatique.

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OBSERVATION LIIT

\ PuLawsKtr, 1922

Dans la nuit du 28 novembre 1921, on apporta dans mon service une malade âgée de 29 ans, divorcée, dans un état d'absence complète, soupçonnée d’une tentative de suicide par la morphine. A vrai dire, ces soupçons n'avaient pas de base solide. La malade, au dire de son fiancé, médecin, qui l’a transporté à l'hôpital, était jusque là bien portante, mais douée d’un tempérament très impétueux, sujette à des attaques qui consistaient en une perte. de connaissance, raideur de tout,le corps, suivies d'un sommeil profond qui se prolongeait souvent vingt-quatre heures. Pendant ces attaques, on observait habituellement quelques troubles de la respiration (suffocation, cyanose, etc..). Les attaques survenaient ordinairement à la moindre contrariété, à la suite de chagrins de la vie quotidienne. Pendant une attaque de ce genre, quelques médecins ont suggéré comme cause l’intoxication par la morphine, bien que la malade niait toujours l’idée de suicide et ne faisait jamais usage de ce médicament. C’est peut-être grâce à ces suggestions que le fiancé s’est mis dans la tête l’idée du suicide par la morphine, quoi qu’il n’en possédât point une preuve positive. Il a été mandé auprès de sa fiancée à cause d’une attaque survenue, cette fois, à la suite d’une querelle qui a eu lieu entre eux, dans la journée, à propos de son départ inattendu mais irrévocable (le fiancé était médecin militaire).

L'attaque lui a paru plus grave que d’habitude, et c’est pour cela qu’il se décida à aller chercher secours à l’hôpital.

Pour assurer à la malade des soins plus prompts et plus. énergiques, comme il me l’avoua après, il suggéra au médecin de service la possibilité d’une intoxication par la morphine; on a épuisé vraiment avec beaucoup d’ardeur tous les moyens pour vaincre l’intoxication (lavage de l’estomac, injections d’atropine, de camphre, de caféine, respiration artificielle, etc...) ; tout cela avec peu de succès.

En examinant attentivement la malade pendant ma visite matinale, je l'ai trouvée sans connaissance, avec le pouls faible, la cyanose du visage, la respiration irrégulière n'ayant pas le vrai

type d’une respiration de Cheyne-Stokes, mais rappelant plutôt la suffocation des hystériques. Ce qui m'a frappé le plus, c'est l’état des pupilles. Il n’y avait pas de myosis, symptôme obligatoire et caractéristique de l’intoxication par la morphine. Les pupilles étaient plutôt élargies et réagissaient bien à la lumière. Ensuite j'ai remarqué que la malade poussait de temps en temps un cri strident, se tordait et renversait la tête en arrière. Alors je me suis mis à chercher les points hystérogènes et j'en ai trouvé un: en appuyant fortement mon doigt sur la mamelle gauche, j'ai provoqué une secousse assez intense. Pour prouver mieux l’état de la sensibilité, j'ai appliqué le courant faradique. Au premier moment la malade me paraissait insensible, mais quand le courant devint très fort et provoqua des secousses musculaires très vives, la malade recouvra la sensibilité, et même reprit connaissance. Elle s’assit, ouvrit les yeux, me serra la main et dit: « Je vous reconnais, docteur. » (Je ne la connaissais point.) S'adressant à son fiancé, elle prononça son nom et ajouta: « Approche-toi, j'ai confiance en toi. » Quelques instants après, elle perdit de nouveau connaissance et commença à prendre les poses si bien décrites par Charcot sous le nom d’attitudes passionnelles. Elle s’endormit ensuite très calmement et la respiration devint très régulière, le pouls presque normal et plein. Le diagnostic me paraissait assez clair: une grande attaque hystérique, saisie dans des circonstances assez singulières.

Quelle fut ma surprise quand, arrivant pour ma visite d’aprèsmidi, à 3 heures, je trouve la malade rendant le dernier soupir, pendant un sommeil calme et profond, sans aucune secousse, ayant eu jusque là une respiration régulière et le pouls assez bon.

Meurt-on au cours d’une attaque hystérique?

Il me semble que ce cas ne pourrait pas augmenter le nombre des malades qui sont mortes par le fait en quelque sorte direct de l'hystérie. Notre malade n'était pas suffoquée, puisque sa respiration s’est rétablie complètement avant son décès. Je ne pouvais non plus mesdécider au diagnostic de morphinisme aigu, vu les circonstances antérieures et l’état actuel de la malade, vu l’absence de myosis et de coma.

” Peut-être l'insuffisance du muscle cardiaque, à la suite de pro-

cédés trop énergiques (lavage de l’estomac, respiration artificielle. etc.) acheva-t-elle les jours de cette malheureuse, accusée à tort de tentative de suicide ?

C’est l’autopsie pratiquée par le docteur Paskiewicz, en présence du professeur Hornowski et de moi-même qui nous a donné le mot de l’énigme. Voici le diagnostic anatomo-pathologique de notre cas: état thymico-lymphatique. Le thymus hypertrophié

pesait 47 gr. Hyperplasie des glandes de l'appareil lymphatique

(ganglions mésentériques, follicules de l'intestin grêle). Hyperplasie médullaire des surrénales. Hyperémie des organes. Hypertrophie du cœur gauche. Etat lisse des hémisphères cérébraux. Utérus en état de menstruation; corps hémorragique dans l'ovaire gauche. Hyperémie et œdème des poumons.

L'examen microscopique effectué par le docteur Paszkiewicz révéla une hyperémie très prononcée de tous les organes, ainsi que des glandes à sécrétion interne.

Dans le foie, on trouve des agglomérations de lymphocytes: une grande quantité de corpuscules de Hassal dans le thymus. Hyperplasie du tissu conjonctif dans la moitié droite de l’hypophyse. es

Dans les surrénales, il y avait un grand nombre de cellules chromophytes.

En présence de ces données nécropsiques, le diagnostic, de mort thymique s’imposait par, lui-même.

Le côté intéressant et pas banal du cas est que la cause directe de la mort était une attaque hystérique.

CONCLUSIONS

Toutes ces observations montrent l'existence, chez l’enfant et chez l'adulte, de la mort subite d’origine thymique survenant sous l'influence de facteurs mécaniques où de facteurs de dysfonctionnement endocrinien. Cette mort subite se produit soit spontanément, soit à l’occasion d’une cause acces-

soire, parfois légère (émotion, choc, anesthésie, intervention, etc.).

Les sujets chez qui elle se produit présentent, à un degré plus ou moins net, l’état thymico-lymphatique.

Les circonstances parfois étranges de cette mort, les soupçons qui peuvent se porter sur telle ou telle personne de l'entourage, montrent l'importance et la nécessité pour le médecin-expert d’une levée de corps minutieuse et d’une autopsie menée avec le plus grand soin dans tous les cas de mort subite. de cause inconnue, et en particulier de l'examen , méthodique du thymus au point de vue de son poids, de son volume, de ses rapports avec la trachée, les vaisseaux et les nerfs, et de sa structure.

Surrénales

Historique rapide. — Physiologie. — Conclusions. — Pathologie: I. Hémorragies; Il. Surrénalités; III. Tuberculoes; IV. Tumeurs. — Considérations médico-légales. — Observations. — Conclusions.