CONSIDÉRATIONS MÉDICO-LÉGALES

Quoïqu’il en soit de la pathogénie exacte de la mort par lésions des parathyroïdes, il apparaît qu'en médecine légale, on ne doit pas négliger l'étude de ces glandes, car il est des cas où on ne trouve aucune autre lésion pouvant expliquer la mort que celles des parathyroïdes (hémorragies ou lésions scléreuses).

Ces cas s'observent rarement chez l’adulte, mais sont plus fréquents chez l'enfant (Harvier). |

L'examen macroscopique et microscopique des glandes parathyroïdes s'impose donc, et pourra seul parfois donner la cause de la mort.

Mais la recherche des parathyroïdes ‘est parfois très difficile sur le cadavre, surtout chez l'enfant et le nourrisson. Dans ce cas, il convient de suivre la technique préconisée par Harvier :

Technique de Harvier. — « L'appareil œsophago-laryngotrachéal est enlevé complètement à partir de la base de la langue jusqu'au dessous de la partie supérieure du thymus et appliqué par sa face antérieure sur une tablette de liège, à laquelle il est fixé solidement au moyen d’épingles.

« Le paquet cellulo-graisseux qui l'entoure est disséqué jusqu’à ce que la face postérieure du corps thyroïde soit mise à nu.

« Dans la rainure thyro-æsophagienne, on trouve avec assez de facilité généralement, la parathyroïde supérieure accolée au bord postérieur du corps thyroïde, assez près de son pôle supérieur. Pour découvrir la parathyroïde inférieure, il est bon d'isoler aussi complètement que possible l’extrémité inférieure du lobe thyroïdien et de disséquer les muscles thyro-hyoïdiens qui recouvrent la face antéro-latérale du corps thyroïde. Mais les anomalies de situation sont fréquentes. Lorsque la parathyroïde inférieure n'aura pas été trouvée à cete place habituelle, il faut suivre le pédicule thyroïdien inférieur, que l’on voit toujours nettement sur la face latérale de la trachée et le disséquer de bas en haut jusqu’au pôle inférieur de la glande thyroïde. Si, en procédant ainsi, on n’a pas rencontré la prathyroïde inférieure, il faut la chercher plus bas au niveau du thymus.

« Nous en avons vu siéger au pôle supérieur de cet organe. Enfin, si les recherches ont été infructueuses, il faudra prélever la partie supérieure du thymus et le corps thyroïde aux fins de coupes sériées, l’une des glandes pouvant être incluse dans ces organes.

Parfois enfin il faut faire intervenir le microscope pour faire la différenciation entre une parathyroïde, une glande thyroïde accessoire et un ganglion lymphatique, car la confusion est possible. »

OBSERVATIONS

OBSERVATION I

Harvier (résumée)

Ever Adrien, 5 mois, est amené salle Husson, le 27 juillet 1908. pour vomissements fécaloïdes.

Parents bien portants; un enfant mort à 6 semaines, de convulsions. Un autre enfant bien portant.

Né à terme: accouchement laborieux : application de forceps.

Nourri au lait de vache, puis au lait stérilisé. Vomit fréquemment depuis sa naissance, aurait eu il y a huit jours des vomissements fécaloïdes.

Examen le 28 juillet. Poids 3 kg. De0 Athrepsie. Chevauchement des os du crâne. Abdomen souple: foie et rate de volume normal. Hernie gauche réductible; selles jaunes liquides. Pas de fièvre. Cachexie progressive. Mort le 8 août 1908. Examen électtique te 29 juillet NEC, 1 25. PEC US POCE ES; NOC = 6.

A l'autopsie, broncho-pneumonie droite. Les autres organes paraissent sains; quatre parathyroïdes de situation normale, mais le volume en est réduit. Les deux glandes gauches contiennent de petites hémorragies à la périphérie; au centre sclérose interstitielle découpant la glande en lobules irréguliers dans lesquels les cellules tassées ont un noyau déformé, irrégulier, pâle. Les deux glandes droites paraissent normales. j

OBSERVATION II

HaARVIER (résumée)

Der... Louis, 6 mois, atteint de rachitisme.

Signe de Chvostek et spasme glottique mortel. (Il s'agit d’un

= Do

enfant que nous n'avons pu observer que très peu de temps), nourri au biberon, rachitique, présentant comme seul symptôme le signe de Chvosteck particulièrement intense (pas de signe de Trousseau, pas de contractures) et des accès intermittents de spasme glottique. |

Mort subite au cours d’un accès violent, deux jours après son entrée à l'hôpital. L'examen électrique n’a pas été pratiqué.

Deux parathyroïdes seulement ont été trouvées, malgré une recherche minutieuse, et l'examen complet de coupes en série du corps thyroïde.

Les deux glandes présentaient une sclérose intense, périvasculaire et intertrabéculaire. Atrophie des travées; çà et là quelques rares cellules fondamentales à noyau foncé et vides de protoplasma; la plupart d’entre elles, enserrées dans le tissu fibreux, sont réduites à leur noyau, à tel point qu’on pourrait les prender pour des cellules embryonnaires. Çà et là travées de cellules chromophiles, à noyau foncé, à protoplasma fortement éosinophile et granuleux. Absence de colloïde. Absence de tout foyer hémorragique. ;

OBSERVATION III

HaARVIER (résumée)

Go... Hélène, 6 mois. Gastro-entérite aiguë. Spasme de la glotte. Mort. Deux glandes seulement ont été trouvées malgré une recherche minutieuse. Pas de parathyroïdes internes, dans le corps thyroïde et la partie supérieure du thymus débités en coupes sériées. |

On ne constate pas d’hémorragies. Dans les deux glandes, sclérose diffuse enserrant les travées épithéliales constituées par des cellules souvent réduites à leur noyau. Assez nombreuses cellules véritablement chromophiles, avec des noyaux en voie de division directe. Pas de substance colloïde.

OBSERVATION IV

Harvier (résumée)

Gil... Ernest, 4 mois; atrophie; spasme de la glotte; mort.

A l’autopsie, on trouve les quatre parathyroiïdes : les deux supérieures, d'aspect hémorragique, présentent une dilatation marquée des capillaires et des foyers hémorragiques multiples comprimant et dissociant les cordons épithéliaux. a

Dans ceux-ci'les noyaux sont en caryolyse.

Ni substance colloïde, ni cellules oxyphiles. Dans les deux glandes inférieures, travées uniquement composées de cellules fondamentales claires, à noyau intact. Absence d’hémorragie.

OBSERVATIONS V, VI et VII

Grosser et BETKE (résumées)

À la clinique infantile de Francfort, il y eut trois cas de morts subites chez de petits enfants.

Premier cas: ce fut une mort subite typique sans prodromes.

Deuxième cas: la mort subite fut masqué par une bronchite. L'enfant n’était pas lymphatique. La mort survint dans une crise grave d’asphyxie avec contractions cloniques.

Troisième cas: analogue au précédent, maïs la mort fut précédée de légères crampes.

À l’autopsie, rien d'autre que des altérations des glandes parathyroïdes, surtout dans le troisième cas, où les quatre glandes étaient hémorragiques.

Dans les deux premiers cas, l’altération n’était pas égale dans toutes les glandes, mais il existait très peu de tissu sain. Aucune glande n'était intacte. Ces hémorragies pourraient ne pas être dues aux convulsions, car ces hémorragies n'étaient pas récentes, et elles n’existaient pas dans les organes voisins, thymus, corps thyroïde.

Il y avait peut-être une prédisposition individuelle des parathyroiïdes, une faiblesse congénitale des tissus glandulaires.

Cette hypothèse est appuyée par ce fait que, dans la première observation, deux frères et sœurs étaient morts subitement de convulsions.

Les auteurs concluent que, dans chaque cas où à l’autopsie on ne trouve pas la raison de la mort subite d’un enfant, on devra examiner histologiquement les parathyroïdes. S'il y altération du tissu glandulaire de celles-ci, ce pourra être la cause de la. mort subite.

OBSERVATION VIII

Corpier, 1920 (résumée)

Un légionnaire, colonial et diarrhéique, âgé de 41 ans, présente un jour de la tétanie des membres supérieurs, avec tout son ensemble de signes cliniques et électriques. Soumis à l’opothérapie, il s’amende et guérit presque, puis de nouvelles crises apparaissent et un état cachectique s’installe avec syndrome d’acidose.

Après diverses alternatives, il meurt au milieu d'accidents tétanoïdes intenses avec des signes d’acidose et de douleurs prélaryngées atroces.

À l’autopsie, on découvre un hématome de la gouttière laryngopharyngée interdisant toute dissection pour rechercher les glandules.

Des coupes en série de toute la région montrent la destruction d’une glandule par l’hématome et la présence de larges hémorragies dans l’autre, et ne permettent pas de retrouver de glandules internes. On ne peut manquer de rattacher les signes de tétanie aux lésions parathyroïdiennes, d'autant plus que les autres organes étaient normaux. à

La pathogénie ne paraît donc pas douteuse.

OBSERVATION IX

Marcel GREPPIN, 1922 (résumée)

Il s’agit d’une femme de 37 ans, qui avait déjà subi une thyroidectomie unilatérale; il se produit une nouvelle poussée de goitre

à la suite de deux grossesses difficiles: On l’opère du côté opposé. L'opération était difficile, l’'hémorragie abondante; quatre jours après apparaissent des crises de tétanie typique. On pratique ‘une greffe parathyroïdienne dans le tissu cellulaire abdominal.

Amélioration clinique, mais persistance des stigmates de tétanie.

Depuis lors, les crises de tétanie se reproduisent à intervalles réguliers, surtout en hiver, pendant près de cinq ans. En outre, la malade accuse des syncopes, des accès de paralysie, une dimi- nution de la mémoire et de l’activité intellectuelle. Dès les premiers mois après l'opération, une cataracte du type sénile commence à évoluer, puis des éruptions eczémateuses diffuses s'installent avec blépharite, kérato-conjonctivite. Près de cinq ans après l'opération, des crises syncopales répétées avec cyanose, surviennent et aboutissent à la mort.

À l’autopsie, on ne retrouve qu’un lobe thyroïdien scléreux et d'aspect cicatriciel, et pas de glande parathyroïde.

OBSERVATION X CHATELAIN (résumée)

Un enfant fut amené à l’hôpital pour de violents spasmes de la glotte. En outre, il avait du rachitisme et présentait les symptomes caractéristiques de la tétanie. Après quarante-huit heures, il meurt à l'hôpital.

A l’autopsie, on trouve un thymus hypertrophié pesant 25 gr. faisant hernie au-dessus des clavicules; l’examen des glandes parathyroïides montra des lésions apoplectiformes.

Cette observation est un exemple de lésions pluriglandulaires assez fréquemment rencontrées. Il y avait à la fois de l’hypertrophie du thymus et des lésions apoplectiformes des parathyroïdes. Ces deux ordres de lésions ont pu concourir l’un et l’autre à amener la mort.

OBSERVATION XI

UrecxrA et N. ELEKES, 1923 (résumée)

Un sujet, deux semaines après une thyroïdectomie partielle pour goître simple, présenta des phénomènes de tétanie post- Re ratoire suivis de mort.

L'examen anatomique montra une infiltration graisseuse discrète de l'écorce, nette du corps strié, avec prédominance sur le pallidum. Mais lé maximum de la dégénérescence graisseuse siégeait au niveau du locus niger, où elle était énorme.

Les lésions cellulaires au Nissl étaient de même marquées dans les noyaux gris, très intenses au niveau de la substance noire, revêtant le type aigu de Nissl.

L'examen des plandes à sécrétion interne montra des altérations

‘ surrénales interprétées comme lésions d'insuffisance.

Les auteurs concluent de ces constations que les symptômes d'hypertonie, les tremblements et même la polyurie, la sialorrhée doivent être mis en rapport avec une altération de la voie extrapyramidale.

Comme on le voit pour ces auteurs (Urechia et N. Elekes), la tétanie serait plutôt causée par des lésions des noyaux optostriés plutôt que par des lésions parathyroïdiennes.

CoNCLUSIONS

Quoiqu'il subsiste encore bien des points obscurs dans l’histoire des parathyroïdes, il n’en est pas moins vrai que, pour la majorité des auteurs, elles ne constituent une des causes de la mort subite ou rapide. D'où nécessité pour le médecin légiste d’être au courant de ces faits et de pratiquer l'examen de ces glandes, notamment dans les cas où l’on ne trouve pas la cause de la mort. Ce seront parfois ces glandes qui fourniront la solution du problème. |

PRRUEUT IT Chen SANT CR:

SE

Hypophyse Aperçu de physiologie. — Résumé et Conclusions. — Pathologie, — Syndromes hypophysaires. — Observations. Conclusions médico-

légales.