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Etiologie des anévrismes ‘intra-crâniens

‘4 D Le nombre de nos Observations est. de vingt, sur | E = lesquelles deux sont dues à l’obligeance de M. le Professeur Balthazard et de M. Piédelièvre; deux ont été traduites de Kolisko et les seize autres prises un peu 2 partout dans divers ouvrages ou bulletins. Nous

‘4 “aurions pu, sans doute, étendre ce nombre, et les ; auteurs allemands et anglais nous en auraient fourni

une abondante provision, mais un plus grand nombre aurait été inutile et les résultats et statistiques qu'il o - aurait pu nous donner, se trouvent très complètement réunies dans une communication que Von Hoffmann fit en septembre 1894, à Vienne, à la 66° Assemblée des naturalistes ‘et médecins allemands, à propos de Fr. 78 Observations, avec autopsies, de morts subites par . anévrismes des artères cérébrales, trouvées tant dans ; sa pratique que dans les diverses publications de “4 l'époque.

Au point de vue de l’âge, nos Observations se, répartissent ainsi : de 10 à 20 ans, 3 cas; 3 de 20 à (00 30 ans; 3 de 30 à 40; 5 de 40 à 50; 3 de 50 à 60; 1 de 60 à 70; 2 indéterminées; ce qui est bien conforme aux

statistiques de Lebert, Albers de Bonn et Gall, qui

admettent le maximum de fréquence entre 40 et 60 ans, et de Von Hoffmann qui, pour les hommes, note la plus grande fréquente entre 40 et 50 ans, et pour les femmes entre 60 et 70 ans.

Quant au sexe, sur nos vingt Observations "(reize se rapportent aux hommes et six aux femmes, ce qui donne pour. celles-ci un pourcentage, par rapport aux hommes, de 59 % environ, chiffre un peu inférieur à ceux de Gouguenheïm et de Gall qui voisinent autour

de 70 %, supérieur à celui de Lebert qui est de 55 %,

mais tout à fait en opposition avec ceux de Von Hoffmann qui trouve, au contraire, le double de femmes, soit 53 morts de celles-ci contre 22 des hommes. Quelles sont donc les causes de la rupture des anévrismes intra-craniens ? et d’abord quelles. sont ies causes de la formation de ces anévrismes ? Von Hoffmann pense qu’il s’agit de simples ectasies des

parois vasculaires ‘: les artères cérébrales ont, en.

effet, des parois très ténues, et leurs couches musculaires et élastiques sont peu développées, constituant ainsi autant de causes prédisposantes.

L'impulsion du cœur, admise autrefois comme cause de formation des anévrismes cérébraux, surtout chez les sujets à cou peu élevé, est assez contestable, car il faut admettre avant tout la faible résistance des vaisseaux, cause par conséquent primordiale, et que nous avons déjà citée.

Mais ce n’est pas tout, et les altérations des parois ont une bien plus grande importance, Pendant long-

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Dane on a fait jouer à ous un rôle de premier plan dans cette étiologie. On ne peut le nier et souvent, surtout chez les individus d’un certain âge, il est la cause de la mort. Nos Observations à ce point de vue fourmillent de détails : plaques d’athérome à l'origine de Vaorte (Obs. Il); quelques plaques atheromateuses à la surface interne de l'aorte (Obs. V) ; petites plaques athéromateuses: sur le sac anévrismal (Obs. IX) ; plaques athéromateuses dans l'aorte, les gros” vaisseaux et sur les valvules (Obs. XD ; plaques d’athérome sur des branches de la sylvienne et Pons de J’anévrisme de consistance calcaire (Obs. XIV) ; artère carotide infiltrée au point précis de la un de matières athéromateuses (Obs. XV) ; toutes les artères encéphaliques athéromateuses (Obs. XVID) : enfin basilaire et carotide siège de dégénérescence graisseuse (Obs. XX). À un âge avancé l’athérome est donc d’une étiologie certaine et même, chez les jeunes sujets, comme nous le verrons en parlant plus join des rapports de la syphilis et de l’athérome.

Mais dans l’étiologie des anévrismes un autre facteur beaucoup plus important que lathérome, et pour lequel nous consacrerons un chapitre spécial, est la syphilis, surtout chez les sujets jeunes. Seul Von Hoffmann n’admet pas cette étiologie ou ne l’admet que très rarement. |

Enfin le rhumatisme doit être aussi une cause prédisposante à la formation des anévrismes, comme en ont signalé Bouillaud, Hanot, Rénon et Verliac, E. Weil pour l’aorte.

Une fois les vaisseaux malades, des causes occadi. sionnelles peuvent intervenir et hâter ainsi la terminaison fatale. À ce point de vue entrent en jeu les efforts, quels qu'ils soient, pour soulever un fardeau, ; dela défécation, du vomissement, les ‘émotions fortes, la colère comme dans notre Obs. VII, l'influence de la digestion, la tension de l'esprit comme l'officier de l'Observation XI, mort en jouant aux échecs. Même action des ébranlements imprimés à la boîte crànienne par des violences extérieures, des coups, des chutes, des chocs (Obs. ID). | | Enfin, comme dernières causes, l'ivresse et le coït, surtout chez les prostituées et dans les maisons de tolérance où, comme le dit M. le Professeur Balthazard : « L'ivresse joint souvent son effet aux efforts

du coït, » Es :

Anatomie pathologique È

Nos vingt Observations se répartissent ainsi sur les artères : artère basilaire 6 cas, carotide interne 3 cas, cérébrale moyenne 3 cas, communicante postérieure 3 cas, cérébrale antérieure 2 cas, cérébelleuse postérieure 1 cas, méningée moyenne 1 cas, hexagone de Willis (indéterminé) 1 cas. C’est donc sur l'artère basilaire que nous avons trouvé le plus souvent des anévrismes, et nous sommes en cela parfaitement d'accord avec les autres auteurs, à l'exception toutefois de Von Hoffmann, qui ne fait passer la basilaire qu'après la sylvienne, la carotide et la communicante antérieure. :

A cette fréquence sur la basilaire Lorber donne deux hypothèses qui peuvent avoir leur valeur :

1° Les deux vertébrales sont habituellement de calibre inégal; or, quand deux courants se rencontrent, il en résulte un seul courant dont la direction initiale est une résultañte de la direction, de la vitesse et du débit des deux courants générateurs dans ce cas, le courant initial de la basilaire sera donc déjeté vers la paroi opposée à la plus grosse verté-

anévrismes siègent rès souvent au commencement

de la basilaire et se continuent sur june ou: l'autre

vertébrale.

3 Le calibre de a basilaire est. presque toujours “à

plus petit que celui des deux vertébrales réunies, d'où

accélération du cours du sang dans la basilaire. au Quoi qu'il en soit de la valeur de ces hypothèses, nous devons remarquer une chose : Ja plus grande fréquence des anévrismes sur le tronc même de la basilaire que sur ses branches ; dans nos. Observations ce sont, en effet, six Cas que nous trouvons sur la basilaire contre un seul sur une de ses branches, la cérébelleuse postérieure. La petitesse des branches

en doit être la cause.

La carotide, au contraire, a une bien moins

grande fréquence d’anévrismes sur son trajet même

que sur le parcours de ses branches : dans nos Obser-

vatiors ce sont, en effet, trois cas seulement de la carotide contre huit de ses branches. Il est vrai de

dire aussi, que cette artère est un peu prémunie par la faible longueur de son trajet en dehors du canal

osseux. | " Si l'on compare les deux systèmes entre eux, on

trouve une plus grande fréquence des lésions dans

le carotidien que dans le basilaire. Il est vrai que le système carotidien est plus étendu, présente davantage de sinuosités et reçoit directement le sang, au

contraire des basilaires où sont interposés les divers

méandres des vertébrales,.

brale; ce qui ble nous donner raison, c'est que les.

FRE retanee : |

Enfin les anévrismes de la cérébrale profonde et

de l’ophtalmique sont très rares, ainsi d’ailleurs que ceux de la méningée moyenne, dont nous avons pu cependant trouver un cas (Obs. XIX).

Les anévrismes intra-craniens siègent, en général, de préférence à gauche, bien que pour notre part nous n'en trouvions que huit contre cinq à droite ;

il est vrai que sept cas sont indéterminés et, par con-

séquent, que notre statistique s'étend sur un trop petit nombre de cas. Lebert donne la raison de cette préférence par ce fait que la carotide gauche sort

directement de l'aorte, au contraire de la droite.

D'une façon générale, d’ailleurs, toutes les lésions cérébrales ont une préférence pour le côté gauche. Les anévrismes intra-craniens siègent aussi de préférence aux angles de bifurcation et de division, aux courbures, aux extrémités des artères. Nos Observations sont à ce point de vue très démonstratives : c’est, en effet, au point de jonction de la sylvienne avec la carotide interne que se développe l’'anévrisme du sujet observé par M. le Professeur

Balthazard, au point de jonction de la carotide avec .

l'artère communicante postérieure (Obs. V), au point de ramification de la cérébrale antérieure avec une de ses branches (Obs. IX), aux confluents des artères carotide interne, communicante antérieure, commu nicante postérieure et sylvienne (Obs. XIIT), au point où la basilaire forme les cérébrales postérieures (Obs. XVI), au point de jonction de la communicante postérieure avec la carotide (Obs. XX). C’est de même

Date

à l'origine de la cérébrale moyenne (Obs. ID), à l’extrémité de la carotide interne gauche (Obs. X) que se trouvent des anévrismes. |

Ces anévrismes sont sacciformes, fusiformes, sphé riques (Obs. J) ou diffus. Von Hoffmann n'a jamais observé ni un anévrisme disséquant, pourtant observé

par Kolliker et Virchow, ni un anévrisme artérioso-

veineux : plus heureux, nous en présenterons un, en traitant de l’anévrisme traumatique.

Sac. — Le sac est de volume très variable, et € on a

comparé ses formes, suivant sa grosseur, à une tête

de grosse épingle (Obs. XIV), à un pois (Obs. VID, un gros pois (Obs. XVI), une petite noisette (Obs. XIIT),

une noisette (Obs. Il et ID), une cerise (Obs. VI et

XVIII), un petit œuf de pigeon (Obs. V), un œuf de pigeon (Obs. IX), une petite noix (Obs. VII), enfin une noix (Obs. 1}, on peut même voir jusqu'à la grosseur d'un œuf de poule. | je RAT

Au début, ils sont sphériques (Obs. I), ce qui indique que l’anévrisme était sans doute relativement récent, puis bosselés comme celui de l'Observation

de Lévy-Lorber (IX), s ’étranglent en un ou plusieurs |

points ou présentent, comme dans l’Observation IX,

un diverticule, gros comme une noisette, à dla paroi

supérieure gauche. 2 «

Souvent les parois du sac, comme dans cette même Observation IX, sont recouvertes de petites plaques athéromateuses, sans que les autres artères cérébrales le soient, ou simplement les branches

avoisinantes, comme dans l’'Observation XIV, où des

Te,

| plaques irons se trouvaient sur des branches dé 240 “4e la sylvienne, en même temps que les parois de l’ané- ; 154 vrisme," qui siégait justement sur la sylvienne, 10 Z étaient ‘de consistance calcaire. sl | A l'intérieur du sac on trouve des caillots à diffé-

rents degrés d'organisation ; ce sont des lames de

PNR NN,

fibrine avec, au centre, une cavité contenant des caillots noirâtres et mous. Cette fibrine peut devenir de A ne plus en plus épaisse, et réduire la cavité à un tel ESS point que dans notre Observation IX, l'anévrisme de la grosseur d'un œuf de pigeon était réduit à la gros- 6 seur d’un petit. pois. Le sac arrive à se rétracter, Re. __ devient d’une consistance et d’une dureté de plus en à ss plus considérables et finit par s'oblitérer. Si la circulation collatérale ne s'établit ‘pas suffisamment, il A 3 s'ensuit un ramollissement de la partie correspon- 42

dante du cerveau.

Contrairement aux anévrismes de l'aorte qui Het, usent peu à peu les os, ceux du cerveau n’altèrent que 1 très rarement les os du crâne, ce qui es assez compréhensible, si l’on veut bien envisager que ces ané- A 4 vrismes rencontrent deux parois inégalement résis- ne: tantes, d’une part l'os, d'autre part le tissu mou du Re. cerveau vers lequel, par conséquent, se fera de pré- | ei. férence leur développement. Nous voyons, néanmoins, | À 1 = à l'autopsie de l'Observation X, que le corps du sphé- ici noïde s'était creusé pour recevoir l’anévrisme; il en +2 74 était de même dans une Observation de Krimer, où le temporal était perforé par un anévrisme de la

méningée moyenne. ÉVALUE

La pie-mère a un aspect rouge sombre, dû à ses capillaires gorgés de sang; on peut y trouver des plaques dures et blanchâtres.

L’arachnoïde n’est altérée que dans les anévrismes

anciens où elle est épaissie par places.

La dure-mère est presque toujours intacte.

Le cerveau se déprime et se creuse dans le point où il est en rapport avec l'anévrisme. C’est ainsi que

dans l’'Observation I, celui-ci s'était, creusé une

logette à l’intérieur même du pôle antérieur du pôle temporal; de même dans l’Observation X, où il s'était logé dans la substance du lobe antérieur. Malgré cela, le cerveau ne présente pas d’altérations histologiques, du moins au début.

: Les nerfs peuvent être comprimés sans être altérés dans leur texture, ou bien avoir leurs fibres dissociées, ou s’enflammer, ou s’atrophier, et enfin être

détruits et interrompus dans leur continuité. Parfois

aussi la compression prolongée peut ne pas abolir d’une façon définitive la fonction d’un nerf, qui la retrouve lorsque cette compression cesse, comme dans notre Observation XX, où la blépharoptose qui existait pendant la vie cesse aussitôt la rupture faite.

La forme de l'ouverture par laquelle le sang s’est épanché varie avec les différents cas. Le plus souvent elle est irrégulière, déchiquetée, comme dans les Observations V, XI, XII, XIII, XVI, et cette rupture a dû être amenée par un effort, ou bien il se fait une perforation, le trou a la grandeur d’une tête d’épingle

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$ (Obs. XVII, A tnt ou en l'ouverture est cireuaire (Obs. XV).

Le sang épanché et “assez variable en ontte 200 à 250 gr. en moyenne, mais on a vu des épanchements de 500 gr. ét même un de 3 gr., dans un cas d anévrisme de l'artère du pont de Varole où le malade succomba. Ce n’est done pas la perte de sang qui tue par son abondance, mais sa présence qui agit méca- ; piquement sur les organes « dont il empêche le réta-

blissement des fonctions ».

Cet épanchement se fait presque toujours dans les 4 méninges, comme on peut le voir par nos Observa- | tions, avec un siège évidemment variable de l'artère Jésée, et dont Lebert nous a bien donné les localisa- 7% tions : en dessus et en dessous de la moitié antérieure . Fes en cerveau, dans les maïlles de l'arachnoïde ou sous

la pie-mère pour la carotide; à la base et jusqu’ au

.. cervelet pour la communicante postérieure; entre les hémisphères avec une tendance à pénétrer dans les ventricules pour la cérébrale antérieure et la commu nicante antérieure; dans le ventricule latéral pour Ta cérébrale moyenne; à la partie postérieure de la base, autour du cervelet, des pédoncules, du pont de Varole et de la moelle allongée, avec tendance à l’irruption

- dans les ventricules par le plancher du quatrième,

FE pour la basilaire.

6 . à Lg " .. ANÉVRISME TRAUMATIQUE “4 * En terminant ce chapitre d'anatomie pathologique, nous allons étudier, bien que ce n'en soit peut-être pas