II. WMirombose par modification, tic ta paroi

L'expérience apprend que plus un vase est poli, moins le sang* contenu dans le vase se coagule avec facilité, mais que, si on vient à y placer des corps étrangers, la fibrine se dépose rapidement sur ces corps.

11 en est de même dans les vaisseaux : lorsque la tunique interne est polie et revêtue de son vernis épithélial, le sang qui n'est pas altéré ne se coagule pas; mais que les parois soient dépolies et présentent des enfoncements ou des saillies, la fibrine se fixe aux aspérités et l'on peut se convaincre de ce fait en introduisant, par exemple, un fil dans la veine d'un animal vivant, ce fil sera bientôt couvert de fibrine.

Or les parois des veines variqueuses sont modifiées, comme nous l'avons montré au commencement de ce chapitre, et la tunique interne en particulier montre des sail-

Chabenat. 6

lies et des dépressions en long*, elle est légèrement hypertrophiée, certains points sont dépourvus d'épithélium; il y a des végétations au niveau des valvules disparues ; d'autres fois ces valvules sont insuffisantes, onles trouve allongées, déformées, ayant leur bord libre tourné vers les capillaires ; souvent elles sont en partie détruites et n'adhèrent plus aux parois vasculaires que par leurs deux extrémités ou par une seule, de manière à constituer une bride, un pont ou un voile flottant (Follin).

Cette description ne montre-t-elle pas combien ces saillies, ces rugosités ont d'analogie avec les corps étrangers introduits dans les veines des animaux vivants. Une première couche de fibrine se dépose sur une saillie rugueuse ou dans un enfoncement, une seconde couche vient s'ajouter à cette première, et ainsi de suite jusqu'à ce que le caillot vienne entièrement oblitérer la lumière du vaisseau.

Les tuniques moyenne et externe sont épaissies; quelquefois elles contiennent des incrustations calcaires qui soulèvent la tunique interne et viennent encore augmenter les chances de dépôts fîbrineux.

La tunique moyenne a perdu son élasticité, les fibres musculaires sont hypertrophiées et n'agissent plus en se contractant, autre cause de ralentissement du courant sanguin.

A ces causes vient s'ajouter dans les cas qui nous occupent l'inflammation aiguë des parois vasculaires. Ici on n'a pas à se préoccuper de savoir si la tunique interne des veines peut s'enflammer, elle est en partie détruite.

Le processus inflammatoire du tissu cellulaire périveineux gagne les tuniques externe et moyenne et peut même atteindre la tunique interne si elle existe encore. Il se forme à l'intérieur de la veine un exsudât plastique, et cet exsudât, en se mêlant au liquide sanguin, ne peut pas être étranger à la formation des caillots veineux, surtout quand il se forme une pseudo-membrane.

Ainsi nous admettons qu'aux altérations chroniques des parois des veines variqueuses viennent se joindre les lésions que fait naître l'inflammation aiguë de ces veines, et que c'est sous l'influence de ces causes que se forment les concrétions sanguines de la phlébite oblitérante,

ISS. Mes ctiillots et «Se lewvs modifications.

Nous avons démontré dans le paragraphe précédent que le thrombus commençait presque toujours par la paroi du vaisseau. Un noyau de fibrine se précipite en un point sur une saillie, une rugosité ou bien dans un diverticulum où le sang ne reçoit plus l'impulsion qui le meut ou bien sur la paroi enflammée; ce noyau de fibrine solidifiée appelle la fibrine dissoute, et l'augmentation* du caillot a lieu par le dépôt de couches nouvelles.

Voyons donc les caractères de ces caillots. Et d'abord comment distingue-t-on une coagulation sanguine formée dans une veine après la mort de celle qui y a pris naissance pendant la vie ?

1° Aprèslamort. — L'ensemble d'un caillot formé après la mort rappelle la consistance de la gelée de groseille. La forme représente celle de la cavité qui l'a contenu.

« On rencontre surtout ces coagulations dans les grosses veines, les veines caves, l'iliaque et la crurale. Elles n'adhèrent pas à la paroi, et lorsque après l'ouverture de la veine on enlève le coagulum ou reconnaît qu'il envoie des prolongements dans les collatérales. Ces prolongements se laissent étirer dans une certaine étendue. Ces caillots sont rouge brun, veinés de blanc jaunâtre, ou bien en partie fibrineux et en partie cruoriques ; les parties blanches ou rosées se montrent habituellement dans la couche supérieure, la portion rouge à la partie inférieure ou déclive relativement à la position du cadavre. » iGornil et Ranvier.)

2° Pendant la vie. — Les concrétions sanguines formées pendant la vie ont une consistance plus ferme ; elles sont plus sèches, cassantes.

M. Bouillaud {Traité des maladies du cœur, t. II, p. 511) les compare au gluten, à la fibrine préparée, ou bien aux pseudo-membranes des tissus séreux, qui commencent à s'organiser. Suivant Legroux {Des polypes du cœur , Gazette hebdomadaire, 1856, p. 717), cette consistance serait due à l'expulsion de la sérosité retenue dans les aréoles fibrillaires. La fibrine ainsi condensée devient cohérente, terne et semblable aux concrétions qui remplissent d'anciens sacs anévrysmaux. Leur coloration varie avec leur ancienneté. Ils sont habituellement gris-jaunâtres, avec des nuances ardoisées. « Ils sont disposés en couches concentriques, et cette disposition est due à ce que le caillot primitif éprouve un retrait total parla rétraction de la fibrine; il reste alors entre le caillot et la paroi de la veine un espace qui bientôt est rempli par le sang qui circule encore, bien qu'avec difficulté. La coagulation de ce dernier est suivie d'un nouveau retrait, et ces phénomènes se poursuivent jusqu'à ce que la veine, complètement distendue, soit appliquée si exactement sur le caillot que la circulation s'arrête.

« Les couches les plus externes sont les plus récentes, tandis que les couches centrales présentent une coloration jaunâtre puriforme, que nous étudierons plus loin. Une coupe de caillot, faite après le durcissement dans l'alcool, colorée au carmin et examinée dans la glycérine acidifiée, montre des globules rouges encore reconnaissables à la partie périphérique du thrombus, séparés par des lits ramifiés de fibrine dans lesquels on voit des globules blancs, colorés en rouge par le carmin. » (Gornil et Ranvier.)

La structure intime des caillots étant connue, étudions maintenant les différentes conditions qui permettent à un

caillot fîbrineux adhérent aux parois du vaisseau qui le renferme de se détacher.

Quand la coagulation sanguine débute dans de petites veines, il peut arriver que « cette coagulation ne se contente pas de s'étendre jusqu'au tronc principal; il se forme, à l'extrémité du thrombus qui bouche l'orifice du raniuscule, de nouvelles coagulations sanguines, se déposant couche par couche dans la veine la plus large. Le thrombus s'étend donc dans le tronc principal, s'allonge au-dessus de l'orifice du ramuscule en suivant la direction du courant sanguin, et son volume augmente de plus en plus. Bientôt ce thrombus prolongé n'est plus en rapport avec le thrombus primitif qui lui adonnénaissance. Le thrombus prolongé peut avoir le volume du pouce, tandis que le thrombus primitif a le volume d'une aiguille à tricoter.

Ces thrombus prolongés font naître de grands dangers; ils subissent un brisement, ils sont comme émiettés et causent ensuite l'occlusion secondaire des vaisseaux éloignés. Le sang ne traverse plus le vaisseau primitivement oblitéré, dans lequel la circulation est entièrement interrompue; mais dans le tronc principal, le sang continue à couler, les bouchons faisant saillie à diverses hauteurs, dans le tronc principal, subissent le frottement et les chocs de l'ondée sanguine; de petites parcelles peuvent se détacher; sous cette influence, le courant sanguin les transporte, et elles vont s'enfoncer comme un coin dans le système artériel le plus voisin. » (Virchow, Pathologie cellulaire, p. 169.)

Les caillots prolongés de Virchow ne sont pas les seuls qui causent des embolies. La coagulation sanguine peut s'être formée primitivement dans une grosse veine, comme cela arrive souvent dans la phlébite variqueuse ; elle peut être terminée ar une extrémité conique, quelquefois effilée, d'autre fois légèrement renflée, et comparable par sa forme à la tête de certains serpents. Cette extrémité peut remon-

ter plus ou moins. Dans ces caillots , le ramollissement procède souvent du centre à la périphérie, et ronge la base du renflement céphalique du caillot avant d'en entamer la pointe. C'est alors que des fragments volumineux peuvent s'en détacher, et, libres au sein du torrent circulatoire, en suivre immédiatement le cours. Tel est, sans doute, le mécanisme habituel de l'embolie ; mais des conditions particulières peuvent faciliter la rupture soudaine du caillot.

La plus importante de toutes est le voisinage d'un gros tronc veineux, libre de tout obstacle au cours du sang-. (Thèse de Bail.) Il suffit de parcourir nos observations pour se convaincre de l'importance de ce fait.

Quelquefois au-dessus du caillot, formé dans la partie malade ou enflammée de la veine, il se forme une nouvelle coagulation amenée probablement par le défaut d'impulsion du sang* et peu adhérente aux parois veineuses que l'on trouve saines. C'est ainsi, sans doute, que se sont formés les coagulums des veines iliaques chez nos malades, et c'est la rupture de ces caillots, en quelque sorte secondaires, qui a donné lieu à la mort.

D'autres fois le caillot se ramollit à sa partie centrale; il devient caverneux, et cette espèce de cavité anfractueuse est remplie d'un détritus blanchâtre, pris autrefois pour du pus.

«Au microscope, ce détritus paraît constitué par un trèsgrand nombre de globules blancs ayant subi la dégénérescence caséeuse : ils sont irréguliers, ils présentent dans leur intérieur des granulations graisseuses et ne contiennent plus de noyaux apparents. A côté de ces globules, on trouve des granulations qui disparaissent par l'action de l'acide acétique et des granulations graisseuses libres. » (Gornil et Ranvier.)

Dans aucune de nos cinq premières observations le ramollissement central du caillot n'est indiqué, mais nous

avons trouvé, dans les Bulletins de la Société de biologie, un exemple remarquable de ce ramollissement.

Observation VI.

11 s'agit d'une malade de M. Follin, entrée à l'infirmerie delà Salpêtrière, le 16 novembre 1862, pour une ara au rose incomplète, L'observation a été recueillie par M, Thomas.

Cette femme, d'une bonne constitution, est tout à coup prise de douleur vive dans le mollet. Quelques jours après, elle a une dyspnée subite et un point de côté. La respiration est normale, les bruits du cœur sont tumultueux.

25 novembre. Les douleurs de la poitrine avaient cessé, mais ,1a jambe était devenue le siège d'un œdème assez considérable.

Le28. La douleur est plus violente encore, l'œdème a graduellement augmenté, et la pression est extrêmement douloureuse.

Le 29. Même état que la veille. A une heure on constate le décès de la malade, qui avait cessé de se plaindre depuis quelques instants et qu'on croyait assoupie.

Autopsie : Les veines du membre inférieur droit sont noirâtres et distendues. La veine poplitée étant incisée, on trouve sa cavité remplie d'un coagulum récent englobant de petits caillots d'un blanc rosé, de date plus ancienne. Les veines fémorale et iliaque externe du côté droit présentent le même contenu.

. La veine cave inférieure contient du sang noir, liquide, et, au mibeu de celui-ci, au niveau de l'embouchure des veines rénales, un caillot qui a un peu plus d'un demi-centimètre de diamètre et est ramolli à la partie centrale ; celle-ci. examinée au microscope, nous a paru formée d'une substance granuleuse, d'une très-grande quantité de globules graisseux, et d'une quantité assez notable de globules blancs du sang.

. Le ventricule droit du cœur contient du sang noir ; à la pointe, on observe des caillots anciens, rosés, cylindriques, de même volume environ que celui trouvé dans la veine cave inférieure. Tous ces caillots sont ramollis à leur partie centrale, et cette disposition se remarque bien sur plusieurs de ces caillots, qui ont été divisés en ouvrant le ventricule et dont la partie centrale liquide s'est écoulée après l'incision.

On trouve des caillots semblables dans l'artère pulmonaire ; les deux grosses branches en sont remplies.

Réflexions. — Il est facile dans ce cas de suivre la migration des embolies, on les trouve échelonnées dans divers points de leur trajet. L'observation est intéressante aussi ou point de vue du ramollissement central de ces caillots; de plus, la coagulation était peut-être due à une phlébite variqueuse ; la malade n'était atteinte d'aucun état général pouvant favoriser la thrombose veineuse.

Organisation des caillots.

Les concrétions sanguines peuvent-elles s'organiser? Dès 1820 l'organisatisn des caillots était admise par Laënnec.

Plus tard, MM. Andral, Bouillaud, Hardy ont adopté la même opinion.

M. Gruveilhier ne l'admet pas; [pour lui les prétendus vaisseaux qu'on aurait trouvés dans les concrétions sanguines ne sont autre chose que les globules rouges du sang emprisonnés dans les mailles du caillot, opinion à laquelle se sont rangés Kreysig, Meisner, Bellingham et Legroux.

MM. Robin et Verdeil (Chimie et physiologie pathologiques t t. III, p. 262) ne sont pas moins explicites.

« La fibrine exsudée ou épanchée ne s'organise jamais; elle se résorbe et forme corps étranger à l'inverse de la lymphe plastique... Les stries rouges qu'on observe sur les caillots et qui ont été prises pour des capillaires, sont constituées uniquement par la matière colorante du sang, mais jamais on n'y a rien vu qui rappelle la structure du vaisseau de nouvelle formation. »

M. Bucquoy (Thèse d'agrégatiqn 1863) pense que si la question a donné lieu à des solutions aussi diamétralement opposées, c'est qu'on a négligé de faire la distinction qu'il cherche à établir ; « Autre chose est la fibrine du caillot ou de la concrétion sanguine , autre chose est celle de

l'exsudat inflammatoire : la première est inorganisable, la seconde , au contraire , est douée de propriétés éminemment plastiques. »

MM. Bail, Feltz, Bilrolh, admettent, comme M. Bucquoy, l'organisation de l'exsudat inflammatoire.

M. Lancereaux croit aussi qu'au pourtour des caillots, il y aurait des noyaux et des cellules de tissu conjonctif qui s'organisent et constituent bientôt une fausse membrane qui circonscrit le caillot.

«Aujourd'hui l'organisation du-caillot est admise. Cette organisation, démontrée par Zwicky, consisterait dans la transformation du thrombus en tissu conjonctif avec ou sans formation de vaisseaux nouveaux ; cette vascularisation a été niée, mais les observations de Zwicky et de Stil— ling l'établissent positivement, et Virchow déclare que le fait ne peut soulever auGun doute. Lorsque le thrombus s'organise, il contracte une adhérence intime avec la paroi vasculaire, en même temps qu'il diminue encore de volume ; aussi cette métamorphose a-t-elle souvent pour effet le rétablissement d'une canalisation au moins partielle, soit centrale, soit latérale. » (Jaccoud, p. 25, t. I.)

Nous devrons donc favoriser l'organisation des caillots pour mettre un obstacle à leur rupture et à leur déplacement.

B. Etat de l'artère pulmonaire ; les caillots sont-ils des