EMBOLUS, OU DES CAILLOTS FORMES SUR PLACE ; LOCALISATION DES EMBOLUS

M. Mitai «le l'artère fPttlâÈtostaire, et caillots.

« La présence primitive dans l'artère pulmonaire de coagulums (caillots fibrineux) anciens, formés longtemps avant la mort, est toujours (quand l'obstruction de l'artère précède, d'une façon évidente, les modifications acciden-

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telles du parenchyme ou en est indépendante) secondaire par rapport au lieu de la coagulation. Ces caillots se développent en un point du système vasculaire, occupant, par rapport à la circulation, une position antérieure aux poumons, c'est-à-dire dans les veines ou dans le cœur droit, et ils sont apportés par ]e courant sanguin dans l'artère pulmonaire. (Virchow. Trombose et embolie. Traduction de Pétard. Union médicale, 1859, t. IV.)

L'étude de ces thrombus dans les veines nous a montré par quelles métamorphoses successives ils passaient, et les conditions anatomiques qui favorisaient leur rupture et leur déplacement. Nous avons vu leur structure, il nous sera donc facile maintenant de reconnaître ces blocs erratiques dans l'artèrepulmonaire où ils viennent échouer. Si, en effet, nous trouvons aux embolus la même forme, le même volume, la même consistance et la même coloration qu'aux caillots des veines périphériques , leur parenté sera évidente. Le doute ne sera plus permis, si, en même temps, nous ne trouvons pas dans l'artère pulmonaire des lésions propres à expliquer leur formation.

Mais avant de démontrer que les caillots anciens trouvés dans l'artèrepulmonaire sont bien des embolus et non des caillots formés sur place dans un vaisseau malade, il faut établir que le courant sanguin est assez fort pour entraîner et porter au loin des corps d'un poids spécifique plus considérable que celui du sang* veineux.

De nombreuses expériences ont été faites à ce sujet ; Virchow a introduit dans les veines des chiens des morceaux de viande, de caoutchouc, etc., et le courant sanguin entraîna ces corps étrangers dans le cœur droit et l'artère pulmonaire.

Ceci étant admis, voyons si les thromboses spontanées dans l'artère pulmonaire existent et sont fréquentes.

Avant les travaux de Virchow la question n'était pas douteuse; lorsqu'on trouvait dans l'artère pulmonaire un

caillot ancien , personne n'hésitait à le regarder comme formé sur place, et c'était à l'artérite qu'on attribuail son développement.

Virchow, après sa découverte de l'embolie, n'admit plus la thrombose de l'artère pulmonaire et chercha à prouver que l'obstruction de ce vaisseau était toujours due à un caillot migrateur.

MM. Bucquoy, Bail et Lancereaux, tout en reconnaissant l'exactitude de cette proposition , ne l'admettent pas avec son caractère exclusif.

MM. Bouillaud, Ândral et Lancereaux ont cité des cas évidents de lésions de l'artère pulmonaire ayant pu favoriser la coagulation sur place, mais ces faits sont rares. M. Lancereaux est porté à admettre la fréquence de productions néomembraneuses dans les artères des individus qui font des excès de liqueurs alcooliques, et l'artère pulmonaire pourrait être ainsi obturé par des caillots autochthones. Mais ces derniers se distinguent des caillots emboliques et nous ne pouvons mieux faire que d'emprunter à Bail le tableau suivaut qui résume les caractères propres à chacun d'eux.

Caillots spontanément formés dans V artère pulmonaire,

Débutent par les petites ramifications ; caillots arborescents.

Structure homogène dans toute la longueur du caillot.

Forme régulière , extrémité cardiaque arrondie.

Texture stratifiée.

Ne remplissent point exactement le calibre du vaisseau.

Caillots emboliques.

S'arrêtent sur les éperons valvulaires au niveau des bifurcations.

Masse blanchâtre environnée de coagulum mous.

Forme irrégulière.

Texture irrégulière.

Distendent le vaisseau sans adhérer à ses parois.

Ainsi le début, la structure, la forme de ces coagulations diffèrent entièrement.

Les caillots anciens et emboliques sont habituellement nombreux.

Virchow a signalé, comme caractéristique de l'embolie, un fait de la plus haute importance. Quand le cours du sang" est plus ou moins intercepté par un bouchon vasculaire , des coagulations consécutives se déposent autour de lui. Ces caillots cruoriques et récents, dont la présence est à peu près constante, se distinguent aisément, dans la généralité des cas, du noyau fîbrineux qui en a provoqué le dépôt.

L'aspect, la couleur, la consistance de ces deux masses associées par les fcirconstances, mais désunies par la provenance et par l'âge, les font nettement trancher l'une sur l'autre.

La paroi artérielle fournit des garanties importantes; elle porte les traces de l'inflammation aiguë ou de l'inflammation chronique; elle est athéro mate use. Si le caillot est sous la dépendance de l'inflammation artérielle , il occupera toute la portion du vaisseau où siège l'inflammation. Outre la conformation des embolus qui sont habituellement courts , ovoïdes ou bien longs et se repliant quelquefois, déchiquetés, portant l'empreinte des valvules des veines où ils se sont formés, une des meilleures garanties de parenté entre les concrétions artérielles et les caillots des veines, est assurément l'adaptation possible des surfaces de brisement.

Enfin, on peut trouver (voir l'obs. 6 qui en est un exemple remarquable) des morceaux de caillots sur le chemin parcouru par l'embolus. La route vasculaire est dans l'intervalle parsemée de caillots brisés.

Dans nos observations il n'y avait aucune altération de l'artère pulmonaire ayant pu favoriser la formation d'une thrombose spontanée. Les caillots présentaient tous les caractères des caillots anciens, et, tous, des signes de parenté avec les coagulations qu'on trouvait encore dans les veines variqueuses. Ils avaient donc bien pris naissance

dans ces veines et s'étaient déplacés à la suite d'une rupture, dont nous chercherons à établir le mécanisme.

ÏÏM. JLocalissMSi&ai- «Ses caiSS&ts eStsots t'nrtère ineSîiiottëtivé et te ventric^l s «MroiS.

Il est rare de voir un corps charrié par le sang* veineux, s'arrêter dans le cœur droit sans pénétrer dans l'artère pulmonaire ; le passage des embolies, quand elles ne sont pas trop volumineuses, paraît s'effectuer à travers le cœur sans grandement impressionner ce dernier, ni l'org'anisme.

Dans le poumon, les embolies d'un certain volume, en vertu des lois de la pesanteur, g,ag,nent habituellement les lobes inférieurs. L'embolus, en effet, ne se meut pas dans l'axe même du vaisseau, mais le long* de ses parois, absolument comme font les globules blancs; il se dirig-e donc forcément vers les régions déclives.

L'embolie siég*e beaucoup plus souvent dans le poumon droit que dans le g'auche; cela tient uniquement à la différence de calibre des deux branches droite et g'auche de l'artère pulmonaire (Hirtz et Strauss. Dict. de Jaccoud).

Les accidents varient d'intensité suivant le volume du projectile sang-uin. Si l'obstacle s'arrête dans une ramification de troisième ou de quatrième ordre, la vie n'est pas directement menacée. Mais la scène morbide change quand l'embolus vient oblitérer le tronc ou les grosses branches de l'artère pulmonaire. La mort subite en est la conséquence et c'est ce qui s'est passé chez les malades dont nous avons parlé. Dans tous les cas que nous avons examinés il y avait embolie des grosses branches de l'artère pulmonaire ou du tronc de cette artère, et dans un cas le caillot le plus volumineux était dans le ventricule droit. La mort subite peut cependant, d'après les observations de M. Feltz, être quelquefois déterminée par l'oblitération embolique des capillaires pulmonaires, mais cette termi-

naison est rare et se manifeste de préférence chez des malades présentant d'autres lésions de nature à gêner la respiration ou la circulation.