C. Par quel mécanisme arrive la mort subite

Virchow attribue la mort par embolie pulmonaire à une syncope et il l'explique ainsi : « L'oblitération de l'artère amène l'ischémie pulmonaire; le cœur gauche et l'aorte ne reçoivent plus qu'une quantité extrêmement faible d'oxygène. Les artères coronaires ne fournissent plus au cœur la quantité voulue de son excitant naturel , et cet organe s'arrête dans la diastole. »

Il y aurait donc paralysie du cœur et état syncopal. Le professeur de Berlin admet bien ensuite l'asphyxie, mais pour lui la syncope est prépondérante.

Panum combat les idées de Virchow. Pour lui, la vraie cause prochaine de la mort subite par embolie pulmonaire est le manque de sang artériel au cerveau et à la moelle allongée. Ce manque de sang artériel aux grands centres nerveux produit au premier moment des phénomènes d'irritation tels que : extension tétanique des extrémités, évacuations involontaires de l'urine et des matières fécales. Ces signes passagers d'irritation des grands centres nerveux dépendent évidemment de l'artération de la substance nerveuse causée par une anémie locale poussée à l'extrême; et l'on comprend que la mort arrive très-vite si la nutrition de la substance nerveuse cesse brusquement par l'interruption soudaine et complète de la circulation ; l'agonie au contraire se prolonge si l'interruption de la circulation, moins subite et moins complète, entrave la nutrition de la substance nerveuse sans en détruire tout d'un coup les qualités vitales. »

Les écrivains allemands se sont partagés entre ces deux théories.

En France, M. Jacquemet (de Montpellier), qui a traité la question au Congrès national (2e session ; Lyon, 1864), pense que la mort peut arriver de deux manières : par syncope lorsqu'elle est instantanée, et alors ou l'obstruction de l'artère pulmonaire est complète et ne permet pas au ventricule droit de se vider, ou bien la sidération nerveuse qui frappe subitement les foyers innervateurs , atteint aussitôt, comme par contre-coup, l'organe centra de la circulation.

Par asphyxie, lorsque la mort est un peu moins prompte, et dans ce cas il y a cessation progressive de l'hématose, l'obstacle embolique ne fermant pas complètement l'artère pulmonaire, mais laissant encore, pendant quelques moments, une partie du courant veineux parvenir jusqu'aux poumons et y entretenir un reste d'hématose qui peu à peu devient insuffisant à la vie.

Trousseau croit que, presque toujours, les malades succombent parle poumon et à une variété d'asphyxie causée par un obstacle assez considérable pour arrêter tout à coup ou dans quelques instants l'arrivée du sang* dans les poumons. Il admet cependant la mort par syncope , qui doit être bien rare, puisque le cœur continue à baitre pendant l'ag'onie.

Nous croyons que la mort par embolie pulmonaire est due à l'asphyxie, asphyxie spéciale par obstacle à la circulation, l'air continuant à pénétrer librement dans les tuyaux bronchiques. Toutefois, les phénomènes ultimes peuvent dans certains cas se diviser en deux temps, nous en avons des exemples dans nos observations. Il y aurait d'abord arrêt des mouvements du cœur quand un caillot volumineux traverse le ventricule droit, puis un second temps caractérisé par une suspension des échangées g*azeux dans les cellules pulmonaires.

L'anémie cérébrale, admise par Panum, peut être reprar-

dée comme cause adjuvante, mais n'est pas la cause prochaine de la mort.

Nous rejetons aussi la distinction que M. Jacquemet a cru devoir faire. Nous ne voyons aucun motif de scinder des procédés morbides distincts par leur seule violence; l'extinction rapide de la vie peut tout aussi bien avoir lieu par interruption immédiate de l'oxygénation du sang* que par syncope.

Il suffit de lire nos observations pour voir comment ont succombé les malades; la femme qui fait le sujet de l'observation III a d'abord eu une syncope, puis une asphyxie qui l'a tuée; les autres sont morts d'asphyxie.

Ainsi, dans tous les cas que nous citons, pas un seul malade n'a succombé à une syncope proprement dite. Le fait nous paraît donc fort rare, mais nous l'admettons, et l'observation du malade de M. Thirial, reproduite par Trousseau, nous semble le prouver. Les limites de notre travail ne nous permettent pas de reproduire cette longue observation; nous en donnerons les principaux détails qui suffiront pour en faire ressortir tout l'intérêt :

Observation VII.

Le 20 décembre 1861, M. X..., d'une constitution robuste, fait appeler M. le Dr Thirial, pour une douleur dans le mollet gauche.

Le médecin se rattache à l'idée d'une affection rhumatique. Jusqu'au 10 janvier 1862, le malade garde le lit, et à cette époque la douleur paraît à peu près dissipée. M. Thirial engage le malade à se lever et à se promener un peu dans la chambre.

Le soir du jour où le malade se lève on constate de l'œdème, et, vers le milieu du mollet, petit cordon dur et noueux, d'une étendue de 4 à 5 centimètres. Il existait, en outre, quelques dilatations variqueuses. Le diagnostic porté fut : phlébite très-circonscrite, siégeant sur un rameau de la veine saphène.

M. Richet confirma le diagnostic. Au bout de quinze jours, le malade semblait guéri et avait repris ses occupations, lorsque, le 15 mars, un nouveau cordon, dur et noueux, vient se montrer sur le trajet d'une veine assez superficielle de la cuisse.

La résorption du caillot paraissait assez avancée, lorsque, le 23 mars, M. X..., qui s'était levé un instant, dans le mouvement qu'il fait pour s'étendre dans son lit, est saisi tout à coup, vers la région précordiale, d'une sensation vive, douloureuse, mais de peu de durée. Deux heures plus tard, il se réveille; comme il a l'habitude de placer un coussin sous sa jambe malade, il se penche assez vivement pour prendre un coussin, et, par suite de cet effort, il éprouva un moment d'angoisse.

Le lendemain en descendant de son lit, nouvelle angoisse et perte de connaissance.

M. le Dr Thiiial accourt en toute hâte et trouve le malade assis dans un fauteuil, ayant repris connaissance, mais froid, glacé, la face livide, les yeux excavés, le pouls presque insensible et faisant des efforts pour vomir.

On l'étend bien vite sur son lit, la tête un peu basse, et on lui fait avaler aussitôt quelques gouttes d'un cordial, puis successivement on a recours aux stimulants de toutes sortes internes et externes. Pendant plus d'une heure, en proie à la plus profonde anxiété, le médecin lutte contre cette syncope, contre cet état de collapsus profond dont la durée insolite fait redouter à tout instant une issue funeste.

Enfin la circulation se rétablit, la chaleur se ranime ; peu à peu même, il s'opère une réaction assez forte et le pouls monte jusqu'à i08 pulsations, mais il reste longtemps petit et concentré.

Pendant toute la durée de la crise, il n'y avait pas eu chez le malade, de trouble notable dans les fonctions respiratoires, ni de véri. table dyspnée. Du reste, la percussion et l'auscultation font constater du côté de ces fonctions un état tout à fait normal.

Il n'en est pas de même du côté du cœur. MM. Richet et Thirial entendent vers la base du cœur un léger bruit morbide.

En présence de tout ce qui s'était passé ; la question de l'embolie fut agitée, et on recommanda au malade de s'abstenir de tout mouvement brusque et de tout effort violent.

Le 25 et le 26 mars le mieux continue, le pouls n'offre pas la moindre irrégularité ; il ne reste plus d'ailleurs le moindre bruit morbide au cœur.

Le 27 rien de nouveau.

Le 28 la nuit est bonne ; M. X. pour la première fois depuis l'accident doit être changé de lit et a la permission de s'asseoir. Le malade n'éprouve pas la moindre sensation pénible pendant ces petites opérations. Il s'endort à 10 heures du soir et se réveille à 2 heures du Chabenat. 8

matin pour prendre une pilule. Il se met sur son séant, avale la pilule et boit par-dessus une gorgée d'eau. Cela fait, sans avoir dit un mot qui témoignât d'un malaise ou d'une souffrance, il se couche. Quelques instants après, Mm° X qui couche dans un lit voisin de celui de son mari, l'entend pousser un gémissement étouffé. Elle l'appelle et lui demande s'il souffre. Pas de réponse ; elle se lève et le voit pâle, défait, sans connaissance et sans mouvement ; au bout de cinq minutes il expirait.

L'autopsie n'a pas été faite, il peut donc y avoir doute sur la véritable cause de la mort ; mais les phases de la maladie, l'ordre de succession des symptômes, tout indique que la mort doit être rapportée à une embolie et qu'elle a eu lieu par syncope.

.« Si l'examen post mortem avait pu être fait, dit Trousseau, il est probable que cet examen eût montré dans le cœur droit la cause de la syncope.

Cette cause n'était point une maladie organique du cœur, puisque jamais on n'avait constaté de symptômes généraux, ni de signes locaux d'une telle maladie. Si l'on remarque, au contraire, qu'à deux reprises éloignées, dans l'effort nécessaire pour s'habiller ou s'asseoir, le malade fut pris, chaque fois subitement, d'une angoisse indéfinissable vers le cœur, qu'il se sentit défaillir et perdit connaissance, n'est-on pas conduit à penser qu'un caillot migrateur, détaché d'une veine par le fait de l'effort, est venu subitement surperidre le cœur et enrayer sa fonction en déterminant aussitôt de la douleur, l'angoisse cardiaque et la syncope mortelle?»