CHAPITRE V

Etiologie. — Symptômes. — Diagnostic. — Pronostic.

A. Etiologie.

11 est difficile de faire l'étiologie de la mort subite par embolie pulmonaire, dans les varices enflammées, avec les observations que nous insérons dans notre travail. L'examen de ces faits nous permettra cependant de faire quelques remarques.

Avant d'aller plus loin, nous sommes heureux de constater qu'une terminaison fatale par embolie chez les variqueux est rare, relativement au nombre considérable des malades dont les varices se compliquent de phlébite oblitérante.

Néanmoins, la mort subite arrive assez souvent pour que nous ayons pu en trouver trois exemples en l'espace d'une année, et ces cas ne sont pas les seuls.

Cette complication redoutable des varices enflammées est-elle plus fréquente chez la femme que chez l'homme, nous ne saurions nous prononcer avec le peu d'éléments que nous possédons.

Il est bon cependant d'indiquer que les malades des cinq premières observations étaient des femmes, pour la plupart robustes et dans la force de l'âge. Plusieurs d'entre elles exerçaient des professions prédisposant aux varices et portaient ces varices depuis longues années.

Les symptômes redoutables que produit l'oblitération de l'artère pulmonaire apparaissent en général, et c'est

une chose digne d'intérêt, à une époque où les malades sont en voie de guérison.

Au milieu de la santé renaissante, et alors que rien ne pouvait faire craindre un accident au malade, on le voit frappé subitement, alors qu'il change de position dans son lit, qu'il se met sur son séant pour prendre des aliments; ou bien au moment où il se lève ou quand il fait des efforts pour uriner ou aller à la selle (voir les observations).

Les efforts que font les malades paraissent être la cause déterminante de la rupture des caillots, soit que la contraction musculaire active le courant sanguin dans les collatérales non oblitérées, soit qu'un anneau fibreux ou un muscle vienne comprimer la veine.

Sans doute ce ne sont là que des causes occasionnellss et le Ihrombus est en voie de métamorphose régressive, comme dans l'observation de M. Thomas ; ou l'organisation est insignifiante et les adhérences aux veines trèsfaibles, ou bien encore un prolongement réunissant entre eux deux caillots et serré entre des valvules (voir l'observation III) offre toutes les chances d'une rupture au moindre mouvement.

B. Symptômes.

Lorsque le caillot migrateur a échoué dans le tronc de l'artère pulmonaire ou dans ses grosses branches, et que par suite la fonction de l'hématose est insuffisante à entretenir la vie, les symptômes présentent une physionomie très-remarquable. Le malade est subitement saisi par des accidents graves, quelquefois précédés d'une sorte d'angoisse cardiaque et de la conscience de l'obstacle qui vient s'opposer au cours du sang.

Habituellement dans les premiers instants, c'est l'asphyxie qui domine la scène morbide. Le malade est en proie à une grande agitation et à une anxiété inexpri-

mahles; il y a de la dyspnée, puis une orthopnée effrayante. Les inspirations sont nombreuses. Tous les muscles qui peuvent intervenir dans la dilatation thoracique entrent en convulsion.

Les inspirations sont profondes, les malades ont soif d'air, et cependant l'air circule dans les voies aériennes, et les inspirations augmentées dans leur étendue fournissent en abondance un air que le poumon ne peut plus absorber. Il n'y a ni toux ni expectoration.

Suivant les auteurs, la percussion et l'auscultation ne font connaître aucun trouble dans le fonctionnement des poumons; il ne faut cependant pas oublier que cet organe est le siège d'une congestion considérable, qui pourrait donner quelques signes stéthoscopiques, si l'examen était plus facile.

Du côté de la circulation, on remarque que l'impulsion du cœur est d'abord violente et tumultueuse, puis plie s'affaiblit et le nombre des pulsations augmente ; mais tous ces efforts sont inutiles. Le ventricule droit rempli de sang ne peut plus se vider, et le gauche, imparfaitement dilaté, ne peut plus fournir que des contractions rudimentaires. Le pouls qui en résulte est déprimé, filiforme; il est impossible de compter ses battements.

Le système nerveux participe aux troubles de l'appareil cardio-pulmonaire. Les membres peuvent être agités de mouvements convulsifs; les muscles de la face, des yeux sont quelquefois tumultueusement agités. On a noté aussi la projection des globes oculaires.

La face est pâle ou cyanosée, les extrémités sont glacées, le corps est couvert d'une sueur froide et visqueuse. Il y a des vertiges. Au milieu de tout cela, la netteté de l'intelligence est parfaitement conservée.

La connaissance persiste jusqu'aux derniers moments, à moins cependant que la mort n'ait lieu par syncope.

En résumé, disent MM. Bail et Gharcot, les symptômes plus caractéristiques sont :

1° L'apparition brusque d'une violente dyspnée que n'explique pas l'examen physique de la poitrine ;

2° Le refroidissement rapide des extrémités et du visage ;

3° La faiblesse et l'accélération des mouvements du cœur ;

4° Une prostration très-rapidement portée à l'extrême. 5° L'absence fréquente des troubles notables du sensorium.