CHAPITRE III

Observations et réflexions.

Observation I. — Obs. de M. Potain ; thèse de M. Bail.

Phlébite de quelques veines variqueuses du mollet; mort rapide. — A l'autopsie, oblitération des artères pulmonaires par des caillots fibrineux.

Mme M.. . , âgée de 80 ans, pensionnaire à l'hospice des Ménages, avait depuis une quinzaine de jours des varices superficielles de la jambe droite, plus volumineuses et plus tendues que de coutume. A la partie supérieure du mollet, les veines variqueuses étaient sensibles, dures, entourées d'un peu de rougeur et d'empâtement; le bas de la jambe était légèrement œdématié. J'avais prescrit le repos et des cataplasmes.

Je la vis le 6 février 1861, au matin. Elle avait essayé de se lever, malgré mes recommandations, ce qui avait un peu augmenté les douleurs ; mais, sauf un peu plus de rougeur, je ne constatai rien de nouveau. Cette dame ne se trouvait d'ailleurs pas malade, et se résignait avec beaucoup de peine à garder le lit. Elle se leva donc encore dans la journée; marcha un peu, et se coucha le soir sans plus de malaise que de coutume. Dans la nuit elle mourut assez subitement pour que personne dans la salle ne s'en aperçût. On la trouva morte en approchant de son lit pour l'éveiller.

Autopsie. — Le 9 février au matin. Cavité crânienne : dure-mère très-adhérente aux os; glandes de Pacchioni très-développées. A la base du cerveau, à cheval sur la grande fente, et la partie moyenne des nerfs olfactifs, une petite tumeur du volume d'une grosse aveline, de- consistance un peu plus solide que la pulpe cérébrale et formée de granulations analogues à celles de Pacchioni. Circonvolutions cérébrales et nerfs olfactifs légèrement déprimés à ce niveau, mais nullement altérés ; sérosité limpide en quantité très-notable dans les ventricules.

Cavité thoracique. — Plèvre gauche adhérente dans toute son étendue, par des brides celluleuses, blanches, résistantes, et évidemment anciennes. Dans la plèvre droite, 300 grammes d'un liquide jaune verdâtre. Point d'adhérences. Les deux poumons, souples et crépi-

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tants, sont un peu bosselés à la surface, et emphysémateux par place; ils laissent sourdre à la surface d'une coupe un liquide grumeux, mais très-peu de sang ; quelques mucosités dans la trachée et les bronches ; point de rougeur. Cœur, de volume sensiblement normal, à parois flasques et chargées de graisse, mais non dégénérées. Dans le péricarde, une petite quantité de sérosité limpide, sans traces de péricardite ; orifices normaux, sauf un léger épaississement de la valvule tricuspide, au voisinage de son bord libre. Les oreillettes et les ventricules contiennent une assez grande quantité de sang, en partie liquide, en partie coagulé, sous forme de caillots mous.

Dans le ventricule droit, il existe un caillot en partie fibrineux et décoloré, en partie mou et noir ; il se continue dans l'arbre pulmonaire, où il est peu résistant. Dans la branche gauche de l'artère, un caiUot un peu plus dense se prolonge dans quelques-unes de ses branches. Dans la branche droite, le coagulum est beaucoup plus volumineux et plus étendu ; il en remplit à peu près complètement l'extrémité et envoie des prolongements qui, surtout dans le lobe inférieur, s'étendent aux ramifications de troisième et de quatrième ordre, qu'ils remplissent et distendent fortement. Ces caillots ne sont pas adhérents à la paroi vasculaire, qui ne présente aucune altération à ce niveau.

Rien à noter dans la cavité abdominale.

Réflexions. — On avait affaire ici à un caillot migrateur parti des veines enflammées ; il est regrettable cependant que ces veines n'aient pas été examinées, on aurait eu une certitude qu'on ne peut avoir sans cela. M. Bail fait suivre cette observation de ces lignes :

« Le coag-ulum pulmonaire distendait les vaisseaux sans adhérer à leurs parois, ce qui ne peut g-uère exister que dans les cas d'embolie; d'ailleurs, les imprudences de la malade avaient évidemment favorisé la séparation d'un fragment de caillot veineux. »

Obs. IL — Cas de mort brusque, par embolie ; observation lue à la Société de médecine, par M. Briquet (Gazette hebdomadaire, 1862).

Joséphine Baudouin, âgée de 27 ans, demoiselle de comptoir, femme assez grande et assez forte, est affectée, depuis plusieurs an-

nées, de varices de toute la hauteur de la veine saphène gauche, depuis le pied, jusqu'au pli de l'aine.

Cette personne n'a jamais été enceinte. — Ces varices, qui sont considérables, ont déjà été deux fois le siège de phlébites fort intenses, qu'on est chaque fois parvenu à calmer.

Au commencement du mois de novembre 1861, cette femme, qui, à raison de ces occupations dans un magasin, est forcée de se tenir constamment debout, a été reprise, pour la troisième fois, d'une inflammation de toute la saphène variqueuse.

Elle entre à la Charité le 19 novembre.

A ce moment, toute l'étendue de la veine et de ses principales divisions était occupée par du sang complètement coagulé, formant de gros cordons durs, environnés d'un tissu cellulaire induré et recouverts par une peau rouge.

A l'aide de la position, de topiques émollieuts et de soins appropriés, la phlegmasie allait en diminuant; la fièvre était tombée, la saphène n'était plus que médiocrement douloureuse au toucher; tout, en somme, allait au mieux, et la malade comptait se lever sous peu de jours, lorsque le 8 décembre après avoir passé une excellente nuit et avoir pris très-gaiement sa tasse de chocolat, elle fut saisie brusquement par un sentiment de malaise indéfinissable qui la fit appeler au secours. On se hâte, et on la trouve la figure profondément altérée, d'une pâleur extrême ; un violent mal se faisait sentir dans la poitrine ; l'agitation des membres supérieurs était violente, il y avait anhélation extrême ; la malade s'écriait qu'elle allait étouffer, et sa respiration était fort gênée, il n'y avait qu'un pouls filiforme avec des battements de cœur très-tumultueux, mais sans bruit anormal. On s'empresse par tous les moyens de faire cesser cet état d'angoisse et de syncope, mais on voit la mort arriver au bout de vingt minutes.

A l'autopsie, on trouve la saphène interne, ainsi que ses divisions principales occupées par un caillot dur, consistant, noirâtre, plus ou moins adhérent aux parois rouges de la veine épaissie; ce caillot s'arrête brusquement à l'endroit où la saphène profonde vient déboucher dans le tronc qui va devenir la veine iliaque gauche. Cette saphène profonde est libre ainsi que toutes ses divisions; le sang qu'elles contiennent est complètement fluide, et il est évident que ce sont elles qui ont servi de passage au sang veineux du membre .inférieur pour établir une circulation supplémentaire.

La veine iliaque est libre, blanche et parfaitement normale, le caillot s'étant arrêté au niveau du ligament de Poupart.

La veine cave est parfaitement libre jusqu'à son entrée dans le cœur. Cet organe lui-mêmé a les chairs un peu molles, friables et

de couleur feuille-morte. Rien de notable, si ce n'est que l'oreillette et le ventricule droits contiennent une certaine quantité de sang parfaitement liquide, lequel s'écoule lors de l'incision du cœur, et laisse ces cavités parfaitement blanches et vides. Le ventricule gauche était parfaitement vide et contracté ; jusque-là on ne voyait rien d'anormal.

Mais en incisant l'artère pulmonaire, on la trouve remplie par un caillot qui, replié sur lui-même, était appliqué contre l'origine des deux divisions de l'artère, et occupait tout l'espace compris entre les valvules sigmoïdes et la bifurcation de l'artère ; ce caillot était parfaitement libre dans le tuyau artériel, auquel il n'adhérait aucunement. Les parois de l'artère pulmonaire, ainsi que tout l'endocarde, étaient d'une blancheur et d'un poli parfait.

Ce caillot lui-même, long de 45 centimètres, était parfaitement cylindrique, et le diamètre de ce cylindre était loin d'être celui de lrartère, puisqu'il a à peine un peu plus d'un centimètre. Il est aisé de voir qu'il ne s'est pas fait de la même manière que les concrétions qui se produisent quelquefois dans l'artère pulmonaire. Son apparence se rapporte mieux à la veine iliaque dont il a le calibre.

Il est rougeâtre, très-consistant, complètement dur et composé à l'intérieur de fibrine coagulée.

Les poumons sont pâles et presque exsangues.

Il n'y a pas d'autre altération appréciable dans les organes. Les veines profondes de la cuisse et de la jambe avaient un volume normal; leur calibre était régulier, sans aucun renflement, et leur volume était à peu près égal à celui des veines profondes du membre inférieur droit, où il n'y avait pas de varices. Ces veines profondes étaient remplies de sang liquide.

Réflexions. — Ici le doute n'est pas possible; il est évident que, sous l'influence d'un mouvement quelconque, le caillot qui remplissait la crurale et la veine iliaque, sans adhérer à leurs parois, s'est séparé de celui qui occupait la saphène interne, et que le courant sanguin l'a entraîné jusqu'à l'artère pulmonaire, où il a échoué et occasionné la mort.

Obs. III. — Obs. recueillie par notre ami Longuet, ir terne des hôpitaux, et publiée dans la Revue médico-photographique des hôpitaux en janvier 1873.

Phlébite variqueuse suivie d'embolie.

Le 9 décembre 1872, entrait à l'hôpital de la Charité, dans le service de clinique de M. le professeur Gosselin, la nommée P.. . (Emilie), âgée de 30 ans, se plaignant d'un gonflement et d'une inflammation des veines internes de la jambe droite.

Cette femme, d'une corpulence notable, d'une apparence vigoureuse, n'a eu en fait de maladie que de petites douleurs dans les articulations et dans les régions lombaires, douleurs rhumatoïdes dont l'intensité ira jamais été assez grande pour nécessiter une interruption dans son travail.

Elle n'est pas mariée, n'a jamais eu d'enfants; n'a pas fait de fausses couches. Elle est cuisinière.

Depuis huit ans, elle a aux deux cuisses des varices, dont l'existence ne peut être mise que sur le compte de sa profession. Cette dilatation veineuse, peu accusée du reste, ne l'avait jamais fait souffrir, lorsque le 6 décembre, sans efforts de marche, sans fatigue, sans cause appréciable en un mot, ces varices devinrent volumineuses et dures, la peau qui les entoure rougit, devint chaude et très-sensible à la pression.

La douleur fut telle, que la malade ne pouvant se tenir debout, se décida à venir à l'hôpital chercher un soulagement et la guérison. . Le jour de son entrée, elle présente les phénomènes suivants :

Gonflement modéré, œdémateux, évidemment sur le trajet de la veine saphène interne, commençant au milieu de la cuisse et finissant au milieu de la jambe du côté droit, formé par des varicosités très-nettement apparentes. Rougeur assez considérable. Douleur intense. Cette inflammation veineuse s'accompagne d'angioleucite, car du sommet des sinuosités partent plusieurs traînées rouges qui se rendent au pli de l'aine, où la main constate une induration considérable, noueuse, s'étendant à S centimètres environ de chaque côté des varices; et au centre sur le trajet suivi, des points nettement fluctuants.

Toute la région enflammée forme ainsi une plaque dure, au milieu de laquelle la peau amincie recouvre directement les sinuosités pleines de sang liquide.

M. Gosselin posa le diagnostic suivant :

Phlébite variqueuse très-volumineuse avec rougeur considérable

de la jambe droite, et prenant cette malade pour sujet de sa clinique du 44 décembre, il présente à ses élèves quelques observations et porte un pronostic favorable.

Le 45. La rougeur entourant les tumeurs veineuses a beaucoup diminué, ainsi que la douleur.

Le 20. L'érythème a presque disparu.

Le 21 . A part quelques douleurs dans les reins qui ont nécessité l'application d'un vésicatoire à la base de la poitrine à gauche et en arrière, la malade est débarrassée de sa maladie.

Le 24, après avoir passé une bonne nuit, elle s'assied sur son lit, il était sept heures trois quarts : tout à coup elle pousse un cri en disant « Ah ! mon Dieu, je suis morte ! » puis elle tombe en syncope et se renverse à bas de son lit.

On la relève, on la replace dans son lit.

Elle a quelques convulsions, pôlit, écume un peu, devient rapidement oppressée, délire, appelant ses parents et surtout son père. Le pouls du côté droit est complètement insensible; à gauche l'artère dénote les irrégularités les plus prononcées.

L'auscultation du cœur fait connaître une sorte d'ataxie des mouvements ; mort par asphyxie à huit heures un quart.

La soudaineté des accidents, la forme même de ces accidents, le genre de maladie, font pensera une embolie cardio-pulmonaire.

Autopsie le 25 décembre 1872, à huit heures du matin : " Rigidité cadavérique considérable.

La ponction des veines sous-cutanées et des muscles fait écouler une grande quantité de sang très-fluide, peu foncé en couleur, presque séreux. Le système veineux périphérique est extrêmement rempli.

La cavité péiïtonéale contient quelques cuillerées d'un liquide trouble, sanguinolent, non purulent.

Le péritoine n'est enflammé nulle part.

L'intestin est légèrement congestionné.

Le foie, très-volumineux, d'une couleur brune foncée, est gorgé de sang.

La rate volumineuse, un peu plus friable qu'à l'état normal. Les reins, très-congestionnés aussi, sont sains; pas d'augmentation de leur volume.

Les cavités pleurales sont remplies de fausses membranes épaisses, très-résistantes, anciennes, faisant adhérer les deux poumons à la paroi thoracique.

Poumou gauche légèrement congestionné en arrière (hypostase).

Poumon droit, normal dans sa presque totalité, présente à sa base, sur une étendue de 5 centimètres en hauteur, 10 centimètres en largeur, une résistance, une dureté qui fait penser à la pneumonie (une portion de cette partie congestionnée, enlevée avec des ciseaux, surnagea l'eau). La plèvre au niveau de cette induration et surtout à la face diaphragmatique est parsemée de petites ecchymoses pointillées.

Les deux poumons sont très-sains du reste.

La veine pulmonaire est remplie par du sang liquide. L'artère pulmonaire contient un caillot très-résistant, blanchâtre à l'extérieur, noir au centre, ancien, pas assez volumineux pour obturer complètement le calibre du vaisseau, mais suffisant pour gêner considérablement la circulation.

Péricarde sain ; sa cavité contient 20 à 30 grammes de sérosité.

Hypertrophie du cœur assez prononcée.

L'auricule droite surtout est quintuplée de volume ; les parois auriculaires du même côté sont extrêmement amincies.

Le cœur est rempli d'un sang très-fluide que la pression alternative de l'oreiUette et du ventricule droit, fait refluer de l'une dans l'autre cavité. Ce qui indique une insuffisance notable de la valvule tricuspide; le sang reflue également dans les deux veines caves, surtout l'inférieure.

Les veines cardiaques sont très-congestionnées, pleines de sang, la face inférieure du cœur est très-rouge. Le ventricule droit est ouvert par deux incisions partant de ses deux bords et se joignant à la pointe;

Le lambeau triangulaire rejeté en haut vers la base, on voit dans la cavité un énorme caillot replié sur lui-même, déchiré en un point de son étendue, se prolongeant par l'orifice auriculo-ventriculaire dans l'oreillette droite, et de celle ci dans la veine cave inférieure^

Ce caillot résistant mesure 24 centimètres de longueur ; sa forme est cylindro-conique, sa base légèrement renflée est terminée par trois prolongements ; son sommet est effilé.

La couleur est généralement rose, blanche par places, rouge brun dans certains cas. Il est constitué par une sorte de membrane extérieure blanchâtre, élastique, résistant facilement à des tiraillements même forts, contenant des caillots noirs et des amas de substance blanche.

Le trou de Botal persiste, son calibre égale celui d'une grosse plume d'oie, et entre les lèvres de ce trou existe un petit caillot dur, résistant, fibrineux, évidemment ancien, dont une des extrémités est dans l'oreillette droite et l'autre dans l'oreillette gauche. Cette extrémité gauche, battue par le sang pendant la vie, est déchiquetée ; il est pro-

bable que les débris ont été entraînés dans l'artère numérale droite (ce qui explique l'absence de pouls à droite) et dans les artères cérébrales postérieures (ce qui explique les attaques épileptiformes que la malade a présentées vers la fin de son existence).

La veine cave inférieure est très-volumineuse, sa circonférence mesure environ 8 centimètres. Au niveau du ligament de Fallope, la veine crurale présente deux magnifiques valvules, très-considérables, obturant complètement le calibre du vaisseau quand elles sont adossées.

La présence anormale de ces valvules s'explique :

1° L'augmentation de volume des veines iliaque et cave inférieure, le reflux en retour du sang veineux étant complètement empêché.

2° La forme de la grosse extrémité du gros caillot trouvé dans le cœur. En effet, les deux branches externes correspondent aux deux nids de pigeon des valvules, et sa branche médiane correspond à la lumière de la veine.

3° Le rétrécissement du caillot au niveau de la lumière de la veine • rétrécissement qui a occasionné évidemment la rupture en ce point, dans un mouvement brusque de la malade.

Au-dessous de ces valvules, la circonférence de la veine crurale n'est plus que de 2 centimètres et demi. Celle-ci est remplie par un caillot de même nature que le caillot embolique. Au point où elle reçoit la saphène, son contenu n'est plus que du sang fluide.

La veine saphène interne conserve sa structure et son calibre normal, à partir de son embouchure jusqu'à 12 centimètres au-dessous. A partir de là, elle devient variqueuse. Ses fîexuosités sont considé rables ; l'intervalle qui les sépare est rempli par du tissu cellulo-adi peux que la pression a condensé. A cette condensation est venue s'ajouter l'induration inflammatoire périveineuse, dont la présence pendant la vie s'était manifestée par la rougeur, la tuméfaction, la chaleur et la douleur.

La veine variqueuse contient des caillots noirs, du sang liquide et une couche fibrineuse rosée accolée à la face inférieure de la veine:

La veine saphène gauche est également variqueuse, mais elle n'est pas enflammée et ne contient qu'un peu de sang liquide.

Les veines profondes des deux membres inférieurs ne sont pas variqueuses (exception à la loi de M. Verneuil).

Le cerveau ne présente que le pointillé de la congestion asphyxique. Les veines de la dure-mère sont très-dilatées.

Réflexions. — Cette observation, prise avec beaucoup de

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soins, nous montre une femme, jeune et bien portante, entrant à l'hôpital pour une phlébite variqueuse. Cette maladie dont le pronostic est, en général, si peu grave, que M. le professeur Gosselin, dans sa leçon du 14 décembre, se demandant à quoi était dû le gonflement énorme que présentait la région enflammée, disait : « Je crois que, dans le cas qui nous occupe, il y a exsudât plastique un peu partout (c'est-à-dire dans la veine et en dehors de la veine), et il serait désirable que ce point fût éclairci par un examen pathologique. Habituellement (et c'est la règle générale), ces phlébites guérissent, et il est probable que nous ne pourrons pas tirer du fait présent un éclaircissement quelconque. »

Le pronostic ne se réalise pas, et, alors que îa malade semble guérie, elle meurt subitement. « La soudaineté des accidents, la forme même de ces accidents, dit l'observation, le genre de maladie, fait penser à une embolie cardiopulmonaire. »

Et, en effet, l'autopsie vient apporter des preuves convaincantes :

L'artère pulmonaire contient un caillot, ayant [tous les caractères des caillots anciens, n'étant pas assez volumineux pour oblitérer entièrement le calibre du vaisseau, mais suffisant pour gêner considérablement la circulation .

Cet embolus seul n'aurait peut-être pas amené une mort aussi rapide, mais l'examen du cœur fournit des données bien propres à expliquer la soudaineté des accidents.

Dans le ventricule droit , on trouve un énorme caillot replié sur lui-même et se prolongeant, par l'orifice auriculo-ventriculaire, dans l'oreillette droite et de celle-ci dans la veine cave inférieure. Ce caillot mesure 24 centimètres, sa base est terminée par trois prolongements, son sommet est effilé. Ces détails montrent d'une manière indubitable que c'est un embolus.

La veine crurale, en effet, présente deux magnifiques valvules obturant complètement le calibre du vaisseau qnand elles sont adossées, et la présence de ces valvules suffît pour nous expliquer la forme du caillot; les deux prolongements externes correspondent aux deux nids valvulaires, et le prolongement médian correspond à la lumière de la veine.

Mais ce n'est pas tout, et l'examen attentif du cœur amène une découverte bien intéressante : le trou de Botal persiste, et, entre ses lèvres, existe un caillot ancien dont l'une des extrémités est. dans l'oreillette droite et l'autre .dans l'oreillette gauche ; ce caillot est évidemment aussi un embolus.

Cette embolie du trou de Botal est probablement unique dans la science, du moins chez l'adulte; nos recherches, en effet, ont porté sur un grand nombre d'observations, et nous n'avons trouvé que deux faits d'oblitération du conduit de Botal par thrombose, et chez déjeunes enfants. Ces deux exemples sont consignés dans le livre de M. Bertin sur les embolies artérielles et veineuses.

Il serait bien difficile de trouver une observation plus complète que celle de la malade de M. Gosselin, et nous sommes heureux d'avoir pu l'insérer dans notre travail.

Obs. IV. — Varices du membre inférieur droit.— Phlébite et thrombose de la poplitée et de la fémorale. — Embolie de l'artère pulmonaire. — Mort subite.

(Note recueillie à l'hôpital Gochin, dans le service de M. Després, par M. Seuvre, interne , et publiée dans le bulletin de la Société anatomique du 4 avril 1873.)

Louise L..., blanchisseuse, âgée de 34 ans, d'une bonne santé habituelle. Cette femme a eu quatre enfants ; suites de couches normales.

Depuis sa dernière grossesse, elle portait aux jambes, surtout à la droite, des varices peu volumineuses et ne déterminant alors aucune gêne notable dans la marche ou la station debout.

Dans le commencement du mois de mars, sans cause appréciable, la jambe devint plus volumineuse, surtout à la fin de la journée, et la malade ressentit une sorte d'engourdissement.

Les varices superficielles se prononcèrent davantage, et le gonflement, la gêne des mouvements, augmentant de plus en plus, la malade entre le 20 mars à l'hôpital Cochin .

La jambe droite est œdématiée, d'une coloration blanche, d'une consistance pâteuse, peu douloureuse à la pression. Çà et là, à la face interne et à la face postérieure, quelques veines dilatées et variqueuses. Sensation subjective de pesanteur et de tension.

Prescription : Repos absolu au lit, position inclinée du membre, le talon étant élevé.

22 mars. Atténuation des symptômes.

Le 25. La tuméfaction est plus prononcée que les jours précédents; tension du membre et élancemeuts douloureux.

Le long de la poplitée on sent un cordon dur ; la pression détermine de la douleur.

Prescription : Cataplasmes laudanisés.

Le 27. Tout le membre droit est œdématié; le malade accuse une douleur dans l'aine ; le long de la fémorale, on perçoit un cordon induré et sensible.

Appétit excellent ; pas de fièvre.

La malade nous dit être enceinte de deux mois. Dès ce moment, M. Després nous fait part de ses craintes : la trombose tendant à s'étendre, une embolie peut survenir.

Un vésicatoire est appliqué à la face antérieure de la cuisse.

Le 30. Dans le courant de la nuit, subitement la malade éprouve de l'angoisse, de l'étouffement, et la vie s'éteint.

L'autopsie, faite le 2 avril, soixante heures après la mort, nous montre les lésions suivantes :

Varices musculaires dans l'épaisseur du mollet droit très-prononcées. Saphène interne et saphène externe de ce côté également variqueuses, mais moins que les veines profondes. La poplitée est dure, remplie de caillots fibrineux ; sa tunique interne est d'un rouge vineux. Le tissu cellulaire périvasculaire est épaissi, la veine poplitée est difficilement isolée de l'artère.

Les veines fémorale et iliaque externe sont pour ainsi dire bourrées de caillots, les uns blanchâtres, déjà anciens, les autres sont différents et noirs, peut-être formés après la mort.

La thrombose remonte dans la veine cave jusqu'à 4 centimètres

environ au-dessus de la réunion des iliaques ; elle se termine à ce niveau par un caillot fibrineux à sommet déchiqueté.

Dans l'iliaque primitive et externe du côté gauche, sang noir coagulé, mais pas de caillots grisâtres.

Rien de particulier dans la partie supérieure de la veine cave inférieure.

En ouvrant le cœur droit et en sectionnant l'infundibulum, on trouve un caillot fibrineux, replié sur lui-même, pelotonné, et bouchant l'orifice de l'artère pulmonaire. Le caillot, ferme, non adhérent aux parois, présente une longueur de 9 centimètres et un diamètre de 8 millimètres. Dans la division gauche de l'artère pulmonaire, on remarque de petits caillots grisâtres, formés assurément avant la mort, et lancés dans l'artère pulmonaire avant les gros caillots sus-mentionnés. Le caillot qui occupe l'artère pulmonaire, déplié, présente le volume d'un crayon, et offre cette particularité tout à fait caractéristique des embolies veineuses, que le caillot présente des dépressions correspondantes aux valvules de la veine où il s'était développé.

Le poumon gauche est affaissé et très-congestionné. La division droite de l'artère pulmonaire contient aussi quelques caillots fibrineux. Le poumon, de ce côté, ne présente rien de particulier à noter.

Réflexions. — Une femme de 34 ans, d'une bonne santé habituelle, entre à l'hôpital pour une phlébite variqueuse de la poplitée et de la fémorale droites. Les veines musculaires du mollet du même côté, ainsi que les saphènes, sont manifestement variqueuses.

Cette femme meurt subitement, après un court séjour dans le service de M. Després.

A l'autopsie, on trouve un caillot ancien bouchant l'orifice de l'artère pulmonaire, et de petits caillots fibrineux dans les branches de cette artère, tant à droite qu'à gauche. Le caillot qui occupe l'orifice de l'artère pulmonaire offre, comme particularité, des dépressions correspondantes aux valvules de la veine où il s'est développé. Ce fait est caractéristique.

On pourra nous objecter que cette femme était enceinte, et que la mort subite par embolie pulmonaire est plus fréquente pendant la puerpéralité que dans les autres conditions de la vie de la lemme.

Mais d'abord, la mort subite arrive plus souvent après les couches que pendant la grossesse. Déplus, cette femme n'était enceinte que de deux mois, et, à cette période de la gestation, les modifications de la crase du sang ne sont pas assez accentuées pour prédisposer aux thromboses veineuses.

Nous savons, en effet, que la proportion de la fibrine reste normale ou à peu près du premier au sixième mois, et que, d'après les analyses de MM. Andral et Gavarret, Becquerel et Rodier, ce n'est que du sixième au neuvième mois que l'on voit le chiffre de la fibrine s'élever à 3, 4 et près de 5 millièmes. La masse du sang* de la femme enceinte augmente un peu pendant les six premiers mois, mais la proportion des différents éléments reste la même, et la coagulation de ce liquide n'est pas favorisée par ces modifications.

Voici, du reste, quelques chiffres obtenus par M. le professeur Jules Regnault; ils prouveront suffisamment que le sang d'une femme enceinte de deux mois est normal :

Compositions de 1000 parties de sang chez la femme à différentes époques de la gestation.