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ponction. J'ai-vu des hypertensions intracraniennes sans tension apparemment exagérée au niveau de la ponction lombaire. Je crois que dans certains cas une frange graisseuse ou autrepeut gêner l'évacuation et le liquide coule en bavant, bien qu'il y ait une hypertension; l'hypertension peut être localisée au crâne sans participation des espaces intra-rachidiens ».

M. Delbet, à la séance du 22 mars 1911, cite le cas d'une femme « dont le liquide céphalo-rachidien s'écoulait goutte à goutte par la ponction lombaire, «lors que la trépanation révélait une hyperpression intracranienne. L'œdème cérébral dû à la contusion peut produire le blocage qui empêche la communication entre les espaces céphaliques ct les espaces rachidiens. 1j y aura alors des signes d'hyperpression intracranienne sans hyperpression rachidienne ».

A ces objections qui viennent d'être présentées peuvent s'ajouter d’autres faits d'ordre clinique qui nous montrent l’inefficacité de la ponction. Il s’agit de certains traumatismes de la base qui s’accompagnent, soit de lésions de la dure mère, déterminant un épanchement sous-duremérien, soit d'un décollement suivi d'une déchirure de la dure mère avec irruption de sang dans la cavité arachnoïdienne. L'observation IT est un exemple de décollements atypiques de la dure mèére. Les décollements pouvant se produire dans toutes les régions du crâne, nous pourrons avoir des symptômes diffus de compression dûs à une hémorragie dont la source est dans un vaisseau très petit.

A ce sujet Luxembourg rapporte cinq observations de trépanations pour fracture de la base du crâne. © Dans

les cinq cas on intervint en raison des signes de compression cérébrale. Dans quatre cas on trouva un épanchewent extradural. L'origine de l'hémorragie paraît avoir été, dans deux de ces cas, une lésion du sinus transverse. Elle ne fut pas nettement établie dans les deux autres cas. Dans une de ces observations seulement la dure-mère fut incisée et on évacue, par cette ouverture, des caiïllots en grande abondance. Dans le cinquième cas, il n'y avait d'épanchement épidural et l'incision de la dure mère ne laissa rien écouler. Ces cinq cas sont déterminés par la guérison. Luxembourg insiste sur la disparition très rapide des signes de compression après l'opération ».

Dans ces cas, la ponction lombaire aura un effet sur l'hypertension du liquide céphalo-rachidien lorsque celui-ci aura été produit en excès mais ne pourra pas supprimer la compression d'origine sous-duremérienne.

Les lésions de l’arachnoïde, très fréquentes dans les traumatismes crâniens, déterminent des épanchements que la ponction lombaire ne diminuera pas toujours.

Duret distingue

1° Les ruptures ou déchirures de l'arachnoïde ;

2° Les épanchements sanguins intraarachnoïdiens; 3° Les épanchements séreux.

Les épanchements sanguins intraarachnoïdiens directs sont conditionnés par la déchirure de la dure mère : l’épanchement est à la fois extradure-mérien et intraarachnoïdien.

Les épanchements sanguins intraarachnoïdiens indirects résultent de la déchirure, par eontusion céré-

Prale, de quelques vaisseaux meningo-cérébraux de l'hémisphère opposé au lieu du traumatisme.

L'observation [V prouve l'importance de ess épanchements qui arrivent à constituer souvent des-hématomes sur lesquels la ponction n'a aucune action. Fréquemment,, d'ailleurs, il v a communication entre l'espace sous-arachnoïdien et l'arachnoïde. Le sang. faisant irruption dans la cavité arachnoïdienne virtuelle, a l’état normal, la distend et la ponction lombaire donnera un liquide céphalo-rachidien pur ou teinté üe sang, à la condition que les communications entre les espaces médullaires et corticaux soient libres.

Les phénomènes de compression peuvent être dûs à des épanchements séreux.

Si l’épanchement séreux est abondant, c’est qu'il y a eu probablement rupture d’un espace sous-arachnoïdien et épanchement dans la séreuse du liquide céphalorachidien; si cet épanchement est peu abondant, il s'agit, le plus souvent, d'un cloisonnement de l’épanchement par arachnitis traumatique, cloisonnement avant déterminé la formation d'un véritable kyste.

: \ Les deux cas suivants de Delbet prouvent que les épanchements séreux intrarachidien peuvent 8e eloisonner, (Traité Le Dentu et Delbet, Auvray, 1909).

«Dans le premier cas de Delbet, il s’agit d'un blessé tombé de 5 à 6 mètres de hauteur. Il reprend connaissance sous l'influence des ponctions lombaires. Cinq à six jours après, dilatation de la pupille droite, hémiplégie gauche, respiration stertoreuse. Trépanation au siège de ja meningée. On trouve un vieil hématome au-dessus de la dure mère et on l'enlève. Les accidents persistent :

deuxième intervention dans laquelle on ineise la dure inère, Il s'écoule alors une certaine quantité de liquide (einté en bruif, mais transparent. Le cerveau est déprimé en cupule, il y a une sorte de kyste séreux intradureimérien, limité par des adhérences à la surface du cerveau, il mesure 7 centimètres transversalement. Le malade finit par suecomber dans le coma; on ne put faire l’autopsie ».

Le deuxième cas de Delbet est à peu près semblable. Cinq jours après son entrée, le blessé était inconscient et immobile, avec hémiplégie droite, dilatation. pupillaire à gauche. Trépanation au foyer de la méningée. Pas d'hématome extra-dural. La dure-mère bombe, est tendue, ne présente pas de battements; on l’incise et un fiot de liquide céphalo-rachidien s'échappe très abondant, l8 cerveau apparaît très éloigné de la dure-mère. A ce moment, le malade respire mieux : la mydriase cesse brusquement ainsi que le stertor. Le malade meurt cependant le lendemain, autopsie impossible.

Dans ces épanchements intraarachnoïdiens, la ponetion lombaire ne donnera rien s’il y a cloisonnement de l'épanchement, I y a en général analogie complète entre le liquide intra-arachnoïdien du crâne et celui qui est extrait par la ponction lombaire, mais on peut se demander avec Duret d'où vient le liquide retiré, espace sous-arachnoïidien médullaire ou cavité arachnoïdienne el si, à l'état pathologique, cette distension intraarachnoidienne ou sous-arachnoïdienne au niveau du crâne terminal, se fait avec les liquides pathogiques (le sang en particulier), comme à l'état normal, avec le liquide céphalo-rachidien pur.

La circulation des liquides pathologiques dans les espaces méningés nous est trop imparfaitement connue pour que nous soyons sûrs de faire une décompression

. Suffisante dans les cas que nous avons envisagés.

Aux accidents d'hypertension qui ne manqueraient pas de se produire, si nous faisions une décompression illusoire, s’ajouteraient de mauvaises conditions de réparation du cerveau qui favoriseraient dans la suite : d'abord l'infection et ensuite les névroses post-traumuliques qui sont si souvent, comme le dit Cushing, « les traits caractéristiques des cas où le malade a retrouvé la santé sans intervention ».

Si l’on admet avec Muret le rôle de premier ordre que joue l'épanchement de sang et sa résorption dans l'évolution des fractures du crâne, on est bien plus sûr d'agir efficacement par la trépanation décompressive. Si l’on admet en plus, comme nous le pensons, le rôle primordial de l'hypertension, le but est encore atteint, Pour agir favorablement, ïil.faut, d'après le même auteur, mulüplier les ponctions dès le début; il ne semble même pas qu'une ponction par jour soit sufsante et Muret ajoute ceci (page #1).

« Il faudrait, en quelque sorte, ne pas hésiter à pratiquer une ponction continue, soit en trouvant une aiguille spéciale qu'on laisserait en place (ce que nous n'avons pas pu réaliser) et par laquelle on laisserait s'échapper, en des temps réglés, une quantité de liquide réglée, soit peut-être par un petit orifice de trépanation crânienno qui permettrait un drainage continu. L'observation que rapporte Muret vient à l'appui de cette opinion. Dans un cas, le draînage continu du liquide céphalo-rachidien,

qui avait surtout en vue les céphalées secondaires à des par une perforation du conduit auditif externe, réalisa spontanément les mêmes effets qu'une trépanation décompressive et le malade guérit.

L'observation VIT (due à M. le Professeur Leriche) que nous relatons justifie pleinement le souei de Muret d’évaeuer constamment le liquide. Nous donnons cette observation comme eremple d'un cas où l'abondance du liquide céphalo-rachidien aurait exigé une ponction lombaire continue.

L'opération de Cushing réalise au maximum toutes ces indications. C’est une opération facile qui porte sur les os les plus minces du crâne. Parfaitement adéquate au but proposé, puisqu'elle permet de faire un draînage direct des espaces sous-arachnoïdiens. Elle permet encore de découvrir facilement l'artère méningée moyenne et d'agir contre les épanchements extraduraux. Le muscle temporal, en s’opposant à la hernie du cerveau, donne à cette intervention une plus grande sécurité.

Son utilité est encore très grande dans certains accidents tardifs d'hypertension que nous allons envisager maintenant.

Nous avons rattaché à l'hyperproduetion du liquide céphalo-rachidien les céphalées post-traumatiques associées où non à certains autres symptômes tels que ralen- Ussement du pouls, nausées, vomissements. Rawling a signalé le caractère cyclique ou continu de ces céphalées auxquelles il faut opposer une thérapeutique agissante, parce qu'elles rendent souvent la vie intolérable aux anciens blessés.

Ces céphalées de guerre, ainsi que les appelle Rawling, coups de feu plus fréquentes que celles consécutives aux fractures de la base, sont dues à une hyperpression intracrânienne, mais il est arrivé quelquefois de trouver une dure-mère tendue sans œdème cérébral. Ces cas correspondaient à une distension ventriculaire avec œdème de la papille. Quelle que soit l'origine de ces céphalées, hyperpression totale ou hyperpression ventriculaire, il à toujours eu recours à la trépanation décompressive qu’il oppose à la ponction lombaire « inefficace ct trop souvent trompeuse V. Pratiquant la décompression sous-temporale avec un orifice d'évacuation très large, il a obtenu des guérisons ou un soulagement notable immédiatement après l'intervention. Rawling a ettiré notre attention sur une nouvelle douleur très vive au’accuse le blessé, au niveau des muscles masticateurs, dans les jours immédiats qui suivent lintervention. Cette douleur est due au traumatisme opératoire du musele temporal et au liquide céphalo-rachidien qui fuse dans les espaces celluleux du cou où il sera résorbé.

A l'opinion de cet auteur, nous apportons l’observation suivante du professeur Leriche, publiée dans le lyon Médical, qui nous montre d'une façon saisissante les bienfaits thérapeutiques de cette intervention (observ. n%0).

Les chirurgiens qui ont employé la trépanation décompressive au bon moment et non systématiquement ont eu des résultats appréciables.

A la suite de Cushing qui, sur quinze cas, compte deux décès, Vincent, en l'employant dans un autre but, compte cinq guérisons sur cinq cas traités. Les Amé-

ricains l'emploient couramment et s'en montrent très salisfaits. S. Homans a toujours été très frappé des modifications rapides du pouls et de respiration qui suivent immédiatement ces opérations décompressives et de la marche rapide de la convalescence.

Notons, en passant, l'habitude qu'ont les chirurgiens eméricains d’administrer de l'urotropine par doses fractionnées, toutes les quatre heures, durant toute la convalescence. Payne, dans le The Journal of the american medical Association, février 1912, publie une observation résumée par M. Gosset, dans le Journal de Chirurgie, observation que nous avons rapportée à la fin de ce travail (observ. n° 6).

Rawling (Société médicale de Londres, 9 février 1914) indique que la mortalité est tombée de 50 pour 100 à 2 pour 100 par l'emploi de la décompression.

. Sharpe préconise aussi la décompression sous-temporale dans les fractures de la base.

Bérard (Bulletin médical, 15 février 1913), en employant l'opération de Cushing, obtient un succès dans ‘un cas où la méningo-encéphalite était déjà déclarée.

M. Roux-Berger publie quatre cas de guérison dans le Bulletin de la Société de Chirurgie, du 11 février 1920, et beaucoup d'autres chirurgiens ont enregistré des succès semblables.

Nous devons à M. le Professeur Leriche une statistique personnelle de fractures de la base traitées par l'abstenion, par la ponction où par la décompression. Les résultats qu'il a obtenus ont été les suivants :

a). — Cas traités par l'abstention.

Un cas. Tableau complet. Coma 8 jours, guérison complète. ‘ee

Deux cas. Tableau complet. Deux morts rapides.

Un cas. Pas de signes généraux. Pas de coma. Guérison

mais céphalées ‘persistantes ayant nécessité Cushing tardif.

b). — Cas traités par la ponction uniquement. Doux cas. Deux guérisons.

c). Cas où la ponction a paru insuffisante et où la trépanation décompressive a été faite le jour même. Quatre cas. Deux guérisons. Deux morts.

Tout récemment M. de Martel a présenté à la Société de Chirurgie (mars 1920) neuf observations de traumaüsmes craniens. La méthode de Cushing a été employée dans six cas et deux fois elle a permis de découvrir des hémorragies méningées que l'examen clinique n'avait pas révélé. Ces hémorragies avaient vraisemblablement produit de la compression au niveau d'une zone silencieuse, compression qui se traduisait cliniquement par des symptômes extrêmement diffus. Les neuf observatons de M. de Martel illustrent la conduite à tenir que nous avons préconisée : nous les reproduisons à la fin ue ce travail.

Cependant à la réunion de février 1920 de la Société de Chirurgie, la trépanation décompressive fut malmenée par quelques chirurgiens.

On a l'impression que celle opération a été discréditéc on raison de l'indication systématique qu'en faisail son auteur et de la promesse de suppression de ces accidents éloignés, promesse qui n'a pas toujours été réalisée.

Certains chirurgiens paraissent également avoir rejeté cette intervention après deux ou trois insuccès.

H va sans dire que cette méthode n'entraînera pas infauilliblement la guérison; nous ne prétendons pas davantage que la ponction lombaire a vécu an point ile vice thérapeutique, mais il s'agit «vant tout de raire disparaître les accidents qui pourraient entraîner la mort. La trépanation sous-temporale employée d’après les indications cliniques nettes et non systématiquement donera de bons résultats. Nous avons cherché à établir que cette intervention découlait logiquement de ce que nous savons actuellement de la physiologie pathologie des accidents immédiats et de certains accidents éloignés ef qu'en ayant recours à son emploi les chances du éhirurgien se trouvaient augmentées.

Un de nos maîtres, le Professeur Bérard, partisan de la méthode de Cushing, a donné une juste appréciation des efforts souvent vains du chirugien contre certains traumatismes particulièrement graves. En préconisant la méthode de Cushing, nous trouvons qu'il est judicieux d'admettre les sages réserves qu'il a faite au sujet des grands traumatismes de la base.

«Nous savons, en effet, qu'un des éléments de gravité - de ces fractures, surtout après un traumatisme très violent ou après la précipitation d’un lieu élevé, réside dans la contusion encéphalique étendue ou profonde qui, par elle-même, peut entraîner des lésions irréparables au cerveau et du bulbe et aboutir à la mort rapide, que l’on trépane ou non ».

Bulletin médical (15 février 1913).

Mr.