PROPHYLAXIE

Si, en présence de cette mort subite et inattendue, il n reste plus au médecin qu’à partag*er la consternation des per sonnes qui entourent le corps inanimé de celle qui, un in stant auparavant, paraissait pleine de santé, ou dont l’état, d maladie, du moins, ne faisait point soupçonner une termi naison si déplorable, il lui est peut-être possible, pendant 1 g*estation et après l'accouchement, de parer à cette triste ç redoutable éventualité. Pour tendre à ce but, il y a de moyens qu’il faut éviter et d’autres qu’il faut mettre en pr^ tique.

On a proposé contre les complications de la grossesse e les manifestations de la fièvre puerpérale une long*ue liste d médicaments que je ne prendrai pas la peine d’énuméren Je crois seulement devoir sigmaler, et cela sans constater leu plus ou moins grande valeur, ceux qui peuvent avoir sur U cœur une influence nocive, soit directe, soit indirecte, m’ap puyant surtout, à cet effet, sur l’autorité incontestée de M* l! professeur Gubler (1).

De ce nombre sont : le sous-carbonate de potasse (Huter a

(1) Gubler. Comm. du Codex. 2° édit.

Tomassi (1) et son chlorate (Sympson), l’ammoniaque en injections (Tylor Smith (2), le calomel (3), et les frictions mercurielles (Velpeau (4). Tous ces médicaments, longtemps prolongés, produisent une hypoglobulie qui pourrait provoquer la syncope, et, par suite, la mort subite. J’en dirai tout autant des saignées, surtout généreuses, que Guder, au dire d'Ozanam (5), pratiquait « pour apprivoiser le mal ». Une autre classe de médicaments, par ses effets stupéfiants, abincitants du système nerveux, comme dit M. Gubler, pourrait aussi occasionner la mort; tels sont :1e camphre (Pouteau) (6), quelquefois même à faible dose (Trousseau), la térébenthine (Breman et Douglas (7), le bromure de potassium et les injections morphinées (Kormann (8). Les efforts de vomissement pourraient provoquer un arrêt du cœur, et peut-être même une rupture de cet organe, si la myocardite était trop avancée; c’est pour ce motif que je signale, pour en proscrire l’emploi : le sulfate de zinc (Enigton (9), l’acide chromique (Delpech (10) l’ipéca (Trousseau), et l’émétique (Doucet(ll). De plus, ces médicaments, au moins les derniers, peuvent avoir une action active sur le cœur, diminuer ses contractions, et aller même, quelquefois, jusqu'à l’arrêt de cet organe, propriété qui les rapproche de l’ acide phénique (R. Lée (12), de la vératrine

(1 Huter et Tomassi, Handb. d. alley, und spen, chirur., ton Pivla, Bitoth vol. II.

(2) Tylor Smith, Obs. Transact. XI.

(3) Bradley, 1814, cité par L. Churchil.

(4) Velpeau, Arch. de méd. an. 1829.

(5) Ozanam, Hist. méd. des mal, puerpérales, 1835.

(6) Ponteau. IIôtel-Dicu de Lyon, 1759.

(7) Breman de Dublin, 1814 et Douglas. Dublin, Ilorps. Reports, vol III.

(8) Kormann M. fürG. vol. XX. XII.

(9) Enigton. Du sulfate de zinc dans la lièvre puerp. Gaz. des hôp. 1856.

(10) Delpech, cité par Horvieux.

(11) Doucet, Journal de médecine an. 1782, t. LVIII.

(12) R. Lée. On puerp. lever Bristish méd. Journal 1875.

(Barker, Elliot et Gruenewalt (1), du sulfate de quinine (Baudelocque (2), surtout à dose toxique Beau (3), et de la digitale. Je crois devoir proscrire aussi l’usage du chloroforme pendant l’accouchement, (Simpson et Campbell (4), afin d’éviter une mort subite durant le travail ou peu de temps après. La douleur, fait observer M, le professeur Depaul, est un élément nécessaire, pendant le travail, et c’est lui qui, bien souvent, guide l’accoucheur sur sa marche. Son emploi doit être rejeté de la pratique ordinaire des accouchements, soit que l’on ait recours à l’anesthésie chirurgicale (Depaul), soit comme le fait M. Campbell, que l’on s’arrête à l'anesthésie obstétricale.

« le chloroforme à la reine, » dit M. le professeur Pajot (5). J’en dirai tout autant du chloral comme anesthésique, qui a été proposé par Lambert (6) et M. Chouppe (7), puisque ce médicament peut aussi, d’après xMM. les professeurs Guhler et Vulpian (8), provoquer une paralysie du cœur.

Contre le ramollissement du cœur, Stokes a proposé les toniques, le fer, et surtout l’alcool. MM. Desnos et lluchard conseillent la caféine. Cependant, d’après Leven (9), ce médicament exciterait d’abord les contractions du cœur, puis produirait la fatigue de cet organe. Boyer (10) vient de vanter

(1) Barker, Elliot et Gruenewalt. Cités par Cari. Schrôder.

(2) Baudelocque. Traité de la péritonite puerp. 1830.

(3) Beau, an. 1851 .

(4) Campbell. Journal de Therap. n° 3 et 4 an. 1874.

(5) Pajot. Le Clorof. dans les accouch. nat. consid. au point de vue sc. et | prat. Annales de Gynec. 1875.

(6) Lambert. Edimb. méd. Journal 1870 et Edimb. Obst. Trans. t. II.

(7) Chouppe. De l’emploi du.chloraf. comme anestk. dans l’accouch. Ann. de j Gyn. 1875.

(8) Vulpian. Cours de la Faculté, an. 1874.

(9) Leven. Arch. de physiol. an. 1868.

(10) Bouyer. Del’empl. des prép. arsen. dans le trait, des mal. du cœur. Mouv. , méd. n° 11.

l’usage de l’arsenic, ou plutôt du lait arsénié, et Seiler (1), le fer associé à la digitale. Il faut attendre, à mon avis, que ces deux médications aient produit des résultats confirmés. J’en dirai tout autant de l’électricité; que l’on emploie les courants induits (L)uroziez,oulescourants continus (Onimus (2). Quant à l’hydrothérapie, qui, entre les mains de M. Fleury (3), aurait produit de bons effets dans les cachexies cardiaques, la gestation et les suites de couches sont une contre indication à son emploi.

11 est maintenant une question beaucoup plus grave qui se présente; la myocardite étant reconnue, pendant les derniers mois de la grossesse, peut-on et doit-on provoquer l’accouchement, afin d’empêcher cette affection de s’aggraver et causer plus tard la mort subite?

Lorsqu’en 1827, Costa (4) consulta l’Académie de médecine pour savoir si, dans une affection organique du cœur ou des gros vaisseaux, donnant lieu à des accidents généraux de dyspnée, de suffocation, de syncope, et compromettant à la fois la vie de la mère et la vie de l’enfant, on pouvait provoquer l’accouchement avant terme, l’Académie répondit, par l’entremise de Capuron (3), « qu’il n’existe aucun cas où il soit permis de provoquer l’accouchement avant terme, chez une femme. »

Cette décision ne fut pas acceptée sans conteste. M. le professeurStoltz, qui, un des premiers, s’est élevé contre cet arrêt, dit, dans son article sur l’accouchement provoqué (6). « L’ac -

(1) Seiler. Zurdiog. und ther. des hyd. Deust. ark. f. Klin. méd. XV.

(2) Onimus. Traité d. éîect. médic.

(3) Fleury. Traité d’hydrothérapie.

(4) Costa. Acad, de méd. an. 1827.

(5) Capuron. Journal de méd. t. 98 an. 1827.

(6) Stoltz. Dict. de méd. et de chirurg. pratiques, art. accouch. provoqué.

couchement avant terme peut être provoqué, lorsque des accidents ou des maladies, surviennent pendant les derniers temps delà grossesse, capables de compromettre la vie de la femme et celle de son enfant, et qui pourraient être écartés par l’expulsion du produit de la conception. »

Il est admis aujourd’hui que l’accouchement prématuré artificiel peut être légitimé par l’existence de vomissements incoercibles, une rétroversion utérine, un excès de volume de l’utérus, l’éclampsie, les hémorrhagûes ou un bassin vicié. Quand aux affections cardiaques, les traités d’accouchement sont muets sur cette question. On trouve seulement ce passag’e dans Cazeaux(l) : « Les anciennes maladies du cœur, qu'elles consistent dans une hypertrophie de l’org’ane, ou simplement dans une altération des valvules, ou un rétrécissement des ouvertures, sont trop souvent, ainsi que l’a démontré Aran, causes demortsubite, pour qu’elles n’offrent pas, pendant le travail quelques indications spéciales. Il me paraît très-imprudent de laisser la période d’expulsion se prolong*er longtemps chez ces malades, et la terminaison artificielle du travail me semble devoir être pratiquée. » Pour ce qui concerne la période de travail, que l’accouchement soit provoqué, ou qu'il soit à terme, je suis entièrement de l’avis, de Gazeaux.

Mais revenons à l’accouchement prématuré artificiel. M. de Soyre (2), faisant un peu allusion à la demande de Costa, dit : « Toutes les fois que, dans le cours d’une g’rossesse, la mère est prise d’accidents g’raves qui menacent sa santé, si l’enfant a dépassé le terme de sept mois, ou mieux sept mois et demi, l’accoucheur est autorisé à pratiquer l’accouchement prématuré artificiel. »

La question des affections cardiaques ne se trouve pas pré-

(1) Cazeaux. Traité théor. ctprat. de l’art, des accouch. 1867.

(2) A. de Soyre. Dans quels cas il est ind. de prov. l’avort. th. conc. 1875.

cisément spécifiée; le serait-elle qu’il faudrait attendre l’arrivée des accidents graves. C’est à M. Duroziez (1) qu’on doit, après Costa, de s’être occupé sérieusement de cette question. Voici les conclusions de cet auteur : « Nous pensons que, chez toute femme atteinte de maladie grave du cœur, n’y eût-il pas de symptômes généraux, l'accouchement provoqué à sept mois et demi doit se dresser devant la responsabilité du médecin, qui ne peut se dérober à ce grave moyen que par des soins exceptionnels donnés à la femme. Le médecin doit savoir que la femme peut mourir subitement. Sans doute, c’est là une exception, mais elle est effrayante. »

Devant cette redoutable perspective de voir les femmes atteintes de myocardite, succomber peu après l'accouchement, comme dans les observations VII et VIII (et je ne parle pas ici de la possibilité de la mort subite pendant le travail, soit à la fin de la gestation), je me demande si l’accouchement prématuré artificiel, lorsque la myocardite est parfaitement établie, n’est pas, pour l’accoucheur, un devoir ? Ne l’a-t- on pas autorisé déjà pour d’autres complications de la grossesse ? La gravité des accidents légitime, dit-on, l’opération. Mais cette mort qui survient tout à coup, de ce qu’elle arrive bien souvent sans grands apparats, n’en est-elle pas moins terrible? Est-ce la mise en scène ou le dénouement qu’il faut considérer? Dans un rétrécissement du bassin, les symptômes fournis avant le travail ne sont guère alarmants, et cependant, dans cecas l’accouchement avant terme est permis. Me répondra-t-on que l’enfant doit être conservé à la mère? Je répondrais que, s'il est du devoir de l’accoucheurde conserver l’enfant à sa mère, c’est un devoir non moins impérieux pour lui de conserver la mère à l’enfant.

Aussi dans un cas semblable, après les faits malheureux

(1) Duroziez. De l’infl. des mal. du cœur sur la mens, la gros. Paris 1875.

dont j’ai été témoin, il me semble que je n’hésiterai pas à provoquer l’accouchement avant terme, après m’être entouré, bien entendu, de toutes les garanties que la prudence et la gravité de la situation exigent. Il va sans dire que j’emploierais, à cet effet, les moyens lesmoins irritants, afin de ne pas causer un arrêt de cœur par action réflexe, ainsi qu’il ressort des expériences de MM. B, Sequard et Tarchanof f.

L’hygiène fournit aussi sa part, dans la prophylaxie de la mort subite par myocardite. 11 faut, surtout chez les femmes de petite taille et chez celles qui n’ont pas encore atteint leur entier développement, proscrire tout ce qui pourrait serrer l’abdomen ou le thorax, afin de ne pas gêner davantage la circulation centrale, entravée déjà par l’utérus gravide: causes possibles de myocardite. Il serait à désirer, en même temps, si toutefois il m’est permis ici de formuler un. souhait, que l'admission des femmes enceintes ne se fit pas seulement à la fin du neuvième mois. Qu’est-ce qui forme, en effet, le principal contingent des maternités? Ce sont les filles mères : les unes rebutées de leur place, par suite de leur état, ou parce qu’elles ne peuvent plus suffire à leur tâche, les autres, obligées de quitter leur famille, pour fuir le déshonneur. Presque toutes, pour gagner de quoi vivre, sont réduites à un travail pénible et souvent peu rénuméré, attendant ainsi, au milieu des privations et des peines de toutes sortes, que les portes de la charité publique leur soient ouvertes. Si l’accès des maternités avaient lieu plutôt, elles éviteraient ces troubles gastriques, ce commencement de misère physique et morale, résultat bien souvent d’une alimentation malsaine et insuffisante et qui n’a pour tout condiment que des chagrins et des pleuçs. Et ce sont encore là des causes de myocardite.

Alimenter de bonne heure la nouvelle accouchée, éviter la diète, lui donner une alimentation légère et substantielle, des toniques, des vins généreux et de l’alcool, comme le con-

seille Stokes, dans le ramollissement du cœur. Laisser la femme dans une atmosphère tranquille, lui faire g*arder le repos. Moynier, dans son mémoire, conseille un repos par trop prolongé et par trop rigoureux. Il veut que la femme reste couchée dans le décubitus dorsal, qu’elle évite toute fatigue, tout effort, et cela le plus longtemps possible, afin de prévenir une syncope. Dans les cinq faits que j’ai observés : quatre femmes sont mortes couchées et la cinquième, seulement, pendant qu’on l’habillait : elle était cependant restée plusieurs jours assise sur son lit. Néanmoins les conseils donnés par Moynier sont sages, mais il ne faudrait pas les pousser à l’excès, afin d’éviter la congestion pulmonaire que M. Hayem a constatée dans les cas de morts subites après la fièvre typhoïde. Il faudra, en meme temps, écarter les personnes peu sympathiques, les conversations ou les nouvelles qui pourraient impressionner trop vivement l’accouchée.

Enfin prendre des mesures pour combattre et surtout pour éviter les épidémies de fièvres puerpérales, les plus terribles et les plus meurtrières de toutes celles qui ont pris droit de cité dans les hôpitaux. A. cet effet on a proposé l’isolemènt, les accouchements en ville. Certes je me garderais bien de blâmer les sentiments profondément généreux et humanitaires qui ont inspiré de tels moyens prophylactiques. Je me demande si on n’arriverait pas aux mêmes résultats par une bonne ventilation, l’enlèvement rapide, ou bien l’écartement de tout ce qui pourrait vicier l’atmosphère et dont les causes sont si nombreuses auprès des accouchées. En faisant des salles de 10 à 15 lits, et surtout, en leur donnant un cubage d’air suffisant. On oublie, trop souvent, que le lit d’une accouchée exige un cubage d’air deux fois plus considérable que celui d’un malade ordinaire, puisqu’il faut, toujours, compter sur la présence de la mère et de l’enfant. Discuter l'hygiène des maternités dont les mauvaises conditions sont causes, si

souvent, de fièvres puerpérales, et par suite de myocardite, énumérer les avantages et les inconvénients de leur cloisonnement infini, ou deleur suppression, m’entraînerait beaucoup trop loin et serait une tâche au-dessus de mes forces, J’abandonnerai donc, ces questions, aux spécialistes et aux hygiénistes, trop heureux si mon faible travail a pu jeter quelques lumières dans cette question eucore tant débattue, des causes de la mort subite après l’accouchement, et s’il peutêtre, ainsi, de quelque utilité à ceux qui étudient cette sorte de mort subite, la plus terrible, la plus impitoyable qui brise, à jamais, la joie d’une famille et qui met un cercueil à coté d’un berceau.