CHAPITRE PREMIER

Historique.

La perforation du tympan n’a pas été connue des anciens, mais l’idée de cette opération date cependant d’une époque assez éloignée. Riolan (1)* le premier, au xvii® siècle, pressentit le parti qu’on pourrait en tirer à la vue d’un sourdmuet qui recouvra l’ouïe en se perforant involontairement le tympan avec une tige en ivoire.

Ce fait suggéra à Yalsava (2) et à Willis (3), les expériences qu’ils tentèrent sur des chiens ; mais la pensée de faire entrer la paracentèse du tympan dans la pratique chirurgicale revient à Cheselden (4). — Ce chirurgien demanda au gouvernement anglais l’autorisation de l’essayer sur un condamné à mort auquel on laisserait la vie sauve. Cette innovation chirurgicale fut alors considérée comme très-grave, puisque le peuple s’opposa par des manifestations hostiles à ce que cette autorisation lui fût accordée.

Vers la môme époque, J. Busson (5)* d’après Itard, proposa la perforation du tympan dans les cas de collection purulente dans la caisse, afin d’empêcher le pus de pénétrer dans les cavités intérieures de l’oreille, mais il ne dit point avoir essayé cette opération dont il exagérait la difficulté.

(\) Encheindium anatomicum et patholoaicum, in*12, Paris, 1648.

(2) De Aure humana tractatus.

(3) Opéra omnia.

(4) Anatomy of human body.

(5) In-i°, Paris, 1742.

En 1797, Himly (1) en Allemagne, la démontra à ses auditeurs sur des cadavres humains et sur des chiens vivants ; mais il ne s’en servit pour guérir la surdité qu’en 1806. Il la regardait comme indiquée seulement dans les obstructions de la trompe.

Astley Cooper (2), malgré la priorité revendiquée par Himly, la fit le premier sur le vivant en l’année 1800, et donna plus tard des règles plus précises que ses devanciers.

Cette opération eut un grand retentissement en Angleterre et fut pratiquée un grand nombre de fois. Depuis cette époque, Michaelis perfora le tympan d’une sourde qui recouvra l’ouïe et Hunold obtint de nombreux succès. Ces derniers, rapportés par Saissy (3), sont même trop remarquables (70/100) pour qu’on n’émette pas des doutes à leur égard .

A l’époque où cette découverte souleva en Angleterre de vives controverses et donna lieu à des expériences nombreuses, la guerre, qui existait entre ce pays et la France, empêcha les chirurgiens français de se tenir au courant de cette question et de l’étudier à leur tour.

Toutefois, pendant la guerre même, un littérateur, nommé Fabre d’Ollivet, lut les journaux anglais, dont l’accès en France était très-difficile, et eut l’idée de s’approprier l’opération d’Astley Cooper. Il se mit à parcourir les villes et les campagnes, avec la prétention de guérir, par ce moyen, toutes les surdités, et acquit une réputation telle qu’on lui fit des ovations comme à un bienfaiteur de l’humanité. On comprend qu’on ne peut ajouter foi au récit des résultats obtenus par un homme qui fit de cette opération chirurgicale une exploitation mercantile.

(1) Commentait Gottingens , vol. XYI.

(2) Philosophical Transactions , London, 1801.

(3) Essai sur les maladies des oreilles , Lyon, 1827.

La paix rétablie, on continua en France les essais commencés en Angleterre. Celliez (1 ) fit une fois la perforation du tympan dans une oblitération de la trompe. Maunoir(2) n’eut pas à se louer de ses tentatives, l’ouverture s’étant cicatrisée au bout de peu de jours.

Richerand (3) perfora souvent le tympan au moyen d’un crayon de nitrate d’argent et obtint des résultats que Ménière (4) a pu constater vingt ans après. Le professeur Dubois, d’après le premier de ces deux auteurs, fit aussi la' paracentèse du tympan quatre fois sans succès.

Itard (5) soumit plusieurs sourds à cette opération et ne put cependant consigner dans ses observations qu’un cas de guérison. Saissy (6) opéra deux fois le même sujet. La perforation se referma après la première tentative, au bout de quelques jours; renouvelée à l’aide d’un procédé nouveau, elle donna les résultats les plus satisfaisants.

Deleau (1), qui perfora le tympan un grand nombre de ois, fut moins heureux. Cependant, il généralisa les indications de la paracentèse en la considérant comme indiquée dans les cas d’obstruction de la trompe, d’épaississement du tympan et d’engouement de la caisse.

Kramer (8) n’a pas eu à se louer davantage de cette opération. Il n’en est pas de même de Ménière (9), de Mazzoni de Florence (10), et surtout de Fabrizzi (de Modène), auquel Velpeau (11) attribue dix succès. Wishart et Liston guérirent chacun une surdité ancienne dont la cure, dans

(1) Journ. de méd., Frimaire, an XIII.

(2) Journ. de Corvisart , an XIII.

(3) Monographie chirurg., t. II.

(4) Kramer trad. par Ménière, p. 167.

(5) Traité des maladies de l'oreille , Paris, 1821.

(6) Ouvrage cité.

(7) Mémoire sur la perforation artificielle du tympan. Paris, 1822.

(8) Traduction de Ménière; Paris, 1848.

(9) Ouvrage cité.

(10) Pétrequin. — Anatomie chirurgicale , 1858, p. 393.

(11) Ouvrage cité ci-dessus, p. 82,

les deux cas, fut constatée dix-huit ans après. Wilde (1) a conseillé la myringodectomie dans les bourdonnements.

Dansces derniers temps, le DrBonnafont (2),Toynbee(3), ont taillé un lambeau tympanique dans des cas d’épaississement du tympan ou d’oblitération de la trompe, afin d’obtenir une ouverture permanente, mais celle-ci s’est toujours refermée. De Troeltsch (4) , Schwartze (5) surtout, ont pratiqué avec avantage la myringodectomie pour ouvrir une issue aux collections liquides de la caisse, et ont donné à l’égard de ces collections des règles précises. Il en est de même de Toynbee, qui a obtenu de bons résultats en coupant certaines adhérences du tympan. Enfin, plus récemment, Weber (6), à Berlin, Grüber (7), à Vienne, Voltolini, à Breslau, ont fait avec succès la ténotomie du tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan, proposée par Hyrtl (8) en 1847.

Cet aperçu rapide, jeté sur les travaux publiés jusqu’à ce jour et sur les résultats obtenus, amène forcément à reconnaître que les indications de la myringodectomie deviennent de plus en plus précises. Aujourd’hui, cette opération est véritablement entrée dans une voi.e scientifique.

(1) Pratical ois. : on aurai surgery ; London, 1855.

(2) Traité des maladies de l'oreille, 2e édition ; Paris, 1873.

(3) Diseases of the ear ; London, 1860.

(4) Traité pratique des maladies de l'oreillç , 4e édition ; Berlin, 1868. Trad. par Kuhn et Lévi ; Paris, 1857.

(5) De la paracentèse du tympan dans V inflammation aiguë et V engouement de la caisse, trad. par Delstanche fils, Bruxelles, 1871.

(6) Traité des maladies des oreilles ; Deutsche Klinik, N° 20.

(7) Traité des maladies des oreilles ; Vienne, 1872.

(8) Tovogr. anatomique , p. 194.

GHAPITRP IL

Art. I. Des indications de la perforation du tympan.

On doit perforer le tympaq lorsqu’il y a : 1° Collection dans la caisse ; (Etat aigu, état chronique, épanchement sanguin) ; 2° Oblitération de la trompe; 3° Sclérose de la caisse, c’est-à-dire épaississement, sécheresse et rigidité de la muqueuse de la caisse ; 4° adhérences du tympan aux parties voisines ; 5° bourdonnements déterminés par la tension anormale du tympan et des osselets .

1° Collection liquide dans la caisse. — Etat aigu. — La nécessité de donner issue de bonne heure à une collection purulente avoisinant des parties importantes est admise par tous les praticiens. Cette indication générale est d’autant plus formelle relativement à la caisse du tympan que celle-ci est traversée par la chaîne des osselets dont l’importance est grande au point de vue fonctionnel et qu’il y n’y a pas dans le corps humain, d’après de Troeltsch, de cavité aussi étroite entourée d’autant d’organes essentiels. En effet, sa paroi inférieure est en rapport avec le golfe de la veine jugulaire et les nerfs pneumogastrique, glossopharyngien, hypoglosse, accessoire de Wiliis, qui l’avoisinent et peuvent être comprimés par un thrombus de cette veine(l) .2° Sa paroi supérieure qui présente souvent des pertes

(l) Boek. — Deutsche Elinik , 1863, n° 48.

de substance (1) est tapissée par les méninges, tandis que sa paroi interne, formée en partie par le vestibule et le limaçon, est voisine du nerf facial et de l’artère carotide interne. Quant à son extrémité postérieure, elle aboutit aux cellules mastoïdiennes.

On doit donc ouvrir en temps utile une large issue à une collection purulente renfermée dans la caisse, afin d’empêcher l’inflammation de s’étendre aux parties voisines. C’est pour avoir méconnu cette nécessité qu’on a vu survenir des accidents graves et même mortels, chez les enfants en bas âge principalement. A cette époque de la vie, en effet, une terminaison fatale est beaucoup plus fréquente qu’on ne le croit généralement. Philipeaux (2) a réuni neuf observations de cas suivis de mort sans perforation du tympan ; plus récemment d’autres faits de ce genre ont été signalés et les autopsies se multipliant, on arrivera bientôt à reconnaître qu’un grand nombre d’accidents cérébraux ont pour cause une inflammation aiguë de l’oreille moyenne. Ces exemples prouvent l’erreur dans laquelle est tombé Kramer (3) en posant en principe que la perforation a toujours lieu da'ns les inflammations suppuratives aiguës de la caisse.

Malgré les travaux de Busson (4) qui a conseillé le premier de donner issue à la collection purulente, ceux d’Itard (5) et les services rendus dans les cas de cette nature par la perforation artificielle, les praticiens ont négligé longtemps ce mode de traitement.

Les travaux de Troeltscli (6), Schwartze (7) ont de nouveau attiré l’attention sur cette pratique chirurgicale, la

(1) Hyrtl. — Comptes-rendus de Vienne , 1850. Toynbee, ouv. cité.

(2) Ouv. cité ’.

(3) Ouv. cité.

(4) In-4°, Paris, 1742—

(5; Ouv. cité.

(6) Ouv. cité. — (7) Monographie citée.

plus efficace à un moment donné, pour combattre l’inflammation suppurative aiguë de la caisse. Elle est préférable, suivant Schwartze, à la perforation spontanée parce qu’elle abrège les douleurs, empêche le tympan d’être éliminé par gangrène dans une étendue variable, et prévient la perforation persistante qui peut être la suite de cette élimination.

L’opération doit être faite lorsque les douleurs augmentent rapidement malgré le traitement antiphlogistique :

1° Dans la myringite symptomatique d’une affection du conduit ; 2° dans la myringite symptomatique d’une inflammation suppurative aiguë de la caisse. Il est donc essentiel de faire d’abord le diagnostic exact de ces deux états pathologiques.

Dans le premier cas, la couche cutanée du tympan se vascularisé la première. Bientôt ses tissus se tuméfient; sa surface devient inégale, humide, très-rouge, parsemée de grumeaux blanchâtres de pus ou d’épithélium, et l’on n’y distingue plus aucun détail physiologique. La peau de la portion osseuse est rouge aussi. C’est à ce moment qu’il est utile de scarifier la membrane à sa périphérie ou même de l’inciser, si l’hypérémie coïncide avec des douleurs vives, et ne cède pas au traitement antiphlogistique .

Dans le second cas, l’aspect du tympan diffère peu ; seulement l’inflammation envahit d’abord la muqueuse de la membrane, et le manche du marteau, au lieu de devenir rapidement invisible, reste apparent pendant un certain temps. De plus, le tympan est projeté en dehors par la collection liquide. Sa partie saillante 2 fïg. \ , comprend ordinairement ses deux tiers postéro-supérieurs, ou sa moitié postérieure, mais peut intéresser d’autres points. Rouge d’abord, sa teinte devient blanchâtre puis d’un blanc jaunâtre à mesure que la saillie est plus prononcée.

L’insufflation d’air dans l’oreille moyenne par l’un des pro-

Fig. 1.

cédés connus et l’auscultation au moyen du tube otoscope de Toynbee ou de mon tube conique permettent de savoir si la trompe et la caisse renferment un liquide. Dans ce cas, on entend quelques craquements humides, un râle crépitant ou un gargouillement.

Collection liquide dans la caisse. Etat chronique. — Les collections liquides qui se forment dans la caisse du tympan, pendant le cours de l’inflammation chronique de cette cavité, nécessitent la perforation artificielle, et bien que les praticiens ne soient pas d’accord sur les résultats de cette opération, les faits publiés par Schwartze, ceux qui sont consignés dans mes observations, me paraissent prouver l’efficacité de cette pratique.

On reconnaît la présence d’un épanchement de mucus dans la caisse aux signes suivants : la membrane du tympan, souvent épaissie, rigide à sa périphérie, est ordinairement amincie, distendue dans d’autres points et se fait re-

G 7 brillante et peut être comparée à une bulle Fi } de pemphigus. Sa coloration se rapproche

du gris de mucus et présente parfois queb ques teintes claires, jaunâtres ou rosées.

Son volume varie entre celui d’un grain de blé et celui d’un noyau de cerise et devient plus ou moins considérable suivant que, par l’insufflation ou par l’aspiration, on augmente ou on diminue la pression de l’air renfermé dans la caisse. En touchant la surface de cette tumeur avec un stylet boutonné, on éprouve une résistance molle caractéristique et on constate qu’elle est à peu près insensible au contact de l’instrument.

Toutefois, le liquide renfermé dans la caisse ne produit pas toujours une saillie vésiculeuse à la surface du tympan

marquer par une saillie assez prononcée 4 fig. 2 du côté du conduit.

Cette saillie, dont la forme est généralement arrondie, a une surface lisse, demi-

et peut donner seulement aux parties inférieures de cette

pendant l’insufflation d’air dans la caisse ou l’emploi du spéculum pneumatique /^. 4 (1), on voit des bulles d’air se dessiner dans le liquide sous la forme de circonférences demi-brillantes.

Collection liquide dans la caisse. — Epanchement sanguin.— La perforation artificielle du tympan n’est pas indiquée dans les épanchements sanguins qui se produisent dans la caisse à la suite d’une lésion d’un gros vaisseau, parce que ces hémorrhagies deviennent mortelles après s’être répétées un certain nombre de fois. Un traitement exceptionnel, tel que la ligature de la carotide externe ou du tronc brachio-céphalique, a seul quelque chance de sauver la vie du malade. Je ne m’occuperai donc que des collections sanguines simples se formant sous l’influence de causes signalées plus loin.

Sténon et Morgagni, d’après Saissy (2), ont les premiers attiré Pattention sur la présence du sang dans la caisse du tympan. Depuis cette époque, Fabrice de Hilden (3), Littré (4), Astley Cooper (5), Philipeaux (6) ont publié des

(1) Description de quelques instruments nouveaux. Grêlante, Paris, 1869.

(2) Ouv. cité.

" (3) Cent 5, observ. 12.

. (4) Mémoires de l'Académie des sciences, 1705.

(5) Ouv. cité. — (6) Ouv . cité.

membrane une coloration foncée 3 fig. 5, d'un gris sombre, brunâtre ou verdâtre.

Fig. 3.

Dans d’autres cas, le niveau de ce liquide est indiqué par une ligne sombre 4, 5, et se déplace facilement lorsqu’on fait prendre des positions différentes à la tête du malade. Quelquefois enfin

faits intéressants. Toutefois les praticiens ne sont pas unanimes sur l’opportunité de la myringodectomie dans les épanchements dont il est question.

Le docteur de Troeltscli, par exemple, conteste l’utilité de cette opération parce que, d’une part, le sang épanché se coagule immédiatement sous l’influence de l’air qui pénètre dans lacaisse et se résorbe naturellement , et que d’autrepart, l’opération peut déterminer une inflammation suppurative de la caisse. J’opposerai aux objections de ce savant praticien les considérations suivantes:

1° La collection sanguine, quand elle est abondante , donne parfois naissance à une inflammation aiguë de la caisse qui se termine souvent par suppuration.

2° Le plasma, s’il n’est pas résorbé complètement, se dépose sur des parties importantes comme les osselets, les fenêtres, et gêne la transmission des ondes sonores à l’oreille interne.

3° La perforation artificielle permet de faire écouler dans le conduit les liquides injectés dans la caisse, afin de désagréger les parties plastiques du sang épanché.

Les collections sanguines se forment ordinairement à la suite de chutes ou de coups sur la tête, pendant les quintes de touxet le cours de maladies générales graves, telles que la fièvre typhoïde, la variole, la rougeole, etc. On les reconnaît aux symptômes qui suivent : Lorsque, par suite d’une des causes énoncées ci-dessus, le malade a rendu du sang par l’oreille et est devenu sourd, on doit se demander s’il y a une fracture des os du crâne ou une simple collection sanguine avec ou sans perforation. (Celle-ci peut avoir existé et être cicatrisée quelques heures après l’hémorrhagie.) Cet état pathologique doit nous occuper à l’exclusion de la fracture du rocher pour laquelle nous renvoyons aux traités spéciaux.

En examinant un malade peu de temps après l’épanchement, on constate, s’il y a eu rupture du tympan, la présence du sang dans le conduit et celle d’un caillot sanguin entre les lèvres de la plaie.

Il n’est pas nécessaire d’ajouter que la paracentèse devient inutile si la perforation spontanée persiste pendant un laps de temps suffisant.

La surface du tympan, après l’accident, n’a plus sa translucidité ordinaire et se fait remarquer par sa convexité du côté du conduit lorsque l’épanchement est considérable, et par des reflets rougeâtres sur tous les points en contact avec le sang. Ces reflets pourraient même faire croire à une inflammation aiguë si dans la plupart des affections de ce genre l’absence de symptômes particuliers à cet état ne dissipait tous les doutes. On peut voir pendant les mouvements exécutés par la tête du malade le niveau du liquide se déplacer, ce qui n’a pas lieu si l’épanchement est abondant. Dans le premier cas, l’air insufflé dans la caisse produit un râle crépitant de gargouillement. Dans le second,

on n’entend parfois ces bruits anormaux qu'après plusieurs insufflations consécutives. Quand la coagulation a eu lieu, les reflets rouges n’existent plus et le tympan a des teintes brunâtres très-accusées. Il peut aussi avoir contracté des adhérences avec les diverses parties de la caisse et l’insufflation d’air ne produit plus qu’un bruit de souffle rude ou râpeux .

2° Oblitération de la trompe. — Astley Cooper, Himly, Itard, ont tenté de guérir la surdité produite par une obstruction ou un rétrécissement incurable des trompes, à l’aide de la perforation artificielle du tympan. Seulement, à l’époque où ces praticiens ont eu recours à ce mode de traitement, on ne possédait pas les modes d’exploration connus aujourd’hui* et, par suite, il était souvent employé sans indication suffisante. Appliquée avec circonspection et dans les cas voulus, cette opération devait produire et a produit de bons résultats. «

La surface du tympan, dans l’oblitération de la trompe* revêt des teintes plus ou moins ternes ; les parties centrales se dépriment fortement du côté de la cavité de la caisse ; le manche du marteau plus ou moins visible devient très-oblique et par conséquent est vu en raccourci. A mesure qu’il prend cette obliquité, l’apophyse externe devient saillante, et bientôt à la partie inférieure de cette dernière se dessine une plicature à peu près parallèle au cadre osseux et plus ou moins prolongée. Lorsque la membrane n’est pas sensiblement épaissie, la grande branche de l’enclume, la branche postéro-inférieure de l’étrier, les poches, la corde du tympan, le promontoire, la niche de la fenêtre ronde sont d’autant plus visibles à* travers la membrane que celle-ci est plus déprimée du côté de la caisse.

La coloration du tympan est d’un gris blanc bleuâtre, d’un gris foncé avec des reflets rougeâtres ou d’un blanc jaune pâle. Le triangle lumineux n’existe plus ou est réduit à

l’état de tache peu brillante. L’auscultation ne permet d’entendre aucun bruit, puisque l’air ne peut pas pénétrer dans la caisse pendant l’insufflation d’air.

Lorsque l’obstruction affecte le méat pharyngien de la tuompe, on la constate de visu à l’aide du miroir rhinoscopique; mais si elle siège dans la portion fîbro-cartilagineuse ou osseuse, on ne peut la reconnaître que par la résistance qu’elle oppose à la bougie exploratrice.

L’obstruction de la trompe pouvant coïncider avec des lésions graves de l’oreille interne, il sera nécessaire de se rendre compte, au moyen de la montre et du diapason, du degré de sensibilité du nerf auditif.

La paracentèse du tympan, dans les cas d’obstruction, n’est pas conseillée par tous les praticiens. Saissy, par exemple, au lieu de ponctionner la membrane, préfère traverser l’obstacle à l'aide d’une sonde à dard. Fabrizzi de Modène (1), diffère dq Saissy sur plusieurs points. Selon lui, la perforation ne doit pas être tentée lorsqu’il n’existe aucune trace de l’orifice pharyngien de la trompe, parce que l’opérateur obligé d’enfoncer aveuglément le dard dans les tissus s’expose à blesser des organes importants. Elle pourra être faite lorsque, la trompe étant libre dans une certaine étendue, il sera possible de faire suivre à la sonde la direction du conduit. Toutefois, même dans ces conditions, cette opération n’est pas sans danger dans l’exécution, ni sans incertitude dans le résultat.

Ces dangers et ces incertitudes devront inspirer moins d’hésitation au praticien si l’obstacle se laisse un peu dé primer par la bougie exploratrice et paraît ne pas avoir une grande «épaisseur. Dans tous les cas, on aura soin de s’assurer préalablement dans quelle partie de la trompe siège cet obstacle, afin de ne pas faire pénétrer le trocart

(l) Résumé des leçons de médecine acoustique {Crazette des hôpitaux , 1830).

plus profondément qu’il ne faut. D’ailleurs, la sensation qu’on éprouve immédiatement après avoir traversé le tissu cicatriciel est facile à reconnaître. La perforation faite, il reste à cautériser l’ouverture artificielle et à empêcher sa cicatrisation à l’aide d’une bougie.

En résumé, le cathétérisme forcé de la trompe offrant beaucoup plus de danger que la myringodectomie, cette dernière opération est celle à laquelle il faut accorder la préférence pour rétablir l’audition.

3° Sclérose de la caisse . — La perforation artificielle du tympan est indiquée dans les cas suivants : 1° Sclérose sans épaississement notable du tympan ; 2° Sclérose avec épaississement notable du tympan ; 3° Sclérose avec rétraction du tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan. — Après avoir donné brièvement les symptômes généraux de la sclérose, j’indiquerai les modifications particulières aux trois états pathologiques qui précèdent.

Cette affection a ordinairement une marche lente, progressive et insidieuse. Elle est caractérisée par de la surdité et des bourdonnements. La surdité d’abord légère est souvent attribuée à un manque d’attention. A mesure que certaines parties essentielles à la transmission des sons deviennent plus rigides, l’organe perd son pouvoir d’accommodation et le malade constate que certains mots prononcés dans une conversation générale lui échappent. Il arrive un moment où la voix ne peut être entendue qu’en tête-à-tête. La surdité peut même devenir complète.

La sclérose présente aussi d’autres symptômes indiqués à l’article consacré à l’ankylose de l’étrier.

Les bourdonnements surviennent à une époque plus ou moins éloignée du début de la maladie avant ou après que le malade s’est aperçu de la surdité. Il les compare à un zi prolongé, au bruissement de l’eau qui va bouillir, au sifflement du vent ou à des battements isochrones à ceux du pouls. Ils lui paraissent siéger dans l’oreille ou dans le côté

correspondant de la tête. Ils augmentent toutes les fois que le sang afflue plus abondamment au cerveau; par exemple, à la suite d’un travail assidu, d’une alimentation trop succulente ou au moment des règles chez les femmes. Les variations de l’atmosphère influent plus sur eux que sur l’audition. Ils augmentent pendant les temps froids, humides, orageux ou très-chauds.

L’exploration de l’oreille interne permet de constater si elle est affectée ou si l'oreille moyenne est seule atteinte. Dans ce dernier cas, le diapason mis en vibration et appliqué au vertex est mieux entendu de l’oreille la plus mauvaise. Le son de la montre, placée sur la fosse temporale immédiatement en avant du pavillon, est mieux perçu par le malade que mise en contact avec le pavillon au niveau du méat. L’insufflation d’air dans la caisse, au moyen de la sonde produit un bruit de souffle physiologique rude ou râpeux, et n’améliore pas sensiblement l’audition. [Fig. £.)

La membrane du tympan a des aspects différents décrits dans les articles spéciaux qui suivent.

1° Sclérose sans épaississement notable du tympan. — La membrane a une surface normale, quelquefois brillante et semblable à une cassure de verre, ou un peu terne et couverte d’une légère poussière épithéliale. La concavité est sensiblement augmentée et le manche du marteau est un peu attiré vers l’intérieur de la caisse. En l’examinant pendant l’emploi du spéculum pneumatique, on constate qu’elle n’a plus sa mobilité physiologique, surtout dans ses Miot. 2

parties antéro-inférieures. Au moment de l’insufflation d’air dans la caisse , par le procédé de Valsava, les parties périphériques, situées derrière l’apophyse externe, bombent et paraissent très-brillantes, comme argentées.

J'attache une grande importance à ce symptôme objectif qui suffit le plus souvent pour reconnaître une tension ou une rigidité plus grande qu’à l’état physiologique. La sensibilité de la membrane constatée avec le stylet coudé 1, fig. 6, est normale ou légèrement diminuée.

2° Sclérose avec épaississement du tympan. — On a proposé de perforer le tympan dans des cas de cette nature afin de permettre aux ondes sonores d’ébranler directement les fenêtres. Si la sclérose n’atteint pas des parties essentielles comme les articulations et les fenêtres, la perforation artificielle du tympan améliore immédiatement l’audition.

Les épaississements du tympan surviennent plus souvent dans le cours de l’inflammation chronique que dans celui de l’inflammation aiguë. Ils dépendent d’une affection de l’oreille externe ou de l’oreille moyenne.

Dans le premier cas, la couche cutanée est modifiée et tous les détails physiologiques de sa surface disparaissent. Dans le second, les modifications pathologiques se rencontrent d’abord à la périphérie de la membrane, puis dans ses

Fig. 6.

parties centrales ; le manche du marteau est rarement in? visible.

Les épaississements de la couche fibreuse, suivant Politzer, se forment lentement dans les parties centrales du tympan, et se rencontrent souvent chez les vieillards, plus rarement chez les personnes jeunes. Ces dépôts pathologiques ne paraissent pas d’abord apporter de trouble dans l’audition, mais au bout d’un certain temps il survient fréquemment une surdité produite par l’ankylose de l’étrier avec la fenêtre ovale. Dans un épaississement de cette nature où le tympan était entièrement d’un gris blanc bleuâtre (1), et dans un autre où il était jaunâtre (2), l’examen micrographique permit de constater la présence de gouttelettes graisseuses isolées ou réunies, et accumulées en plus grande quantité à la périphérie du tympan, près du cadre osseux.

La connaissance de ces faits doit donc engager le praticien à faire avec soin l’historique de la maladie avant de pratiquer la myringodectomie, et comme l’amélioration qu’il est possible d’obtenir par l’opération peut ne pas persister longtemps, il est bon d*en avertir le malade.

On reconnaîtra l’épaississement et la rigidité de la membrane aux signes suivants : le tympan épaissi a une surface très-sèche, un peu dépolie ou lisse, et une opacité variable.

Sa coloration est d’un gris de plomb, gris-blanc jaunâtre, blanc de craie, gris foncé, brunâtre ou verdâtre. Les points atrophiés, les tissus de cicatrice, les parties saines vues à côté de ces épaississements paraissent gris foncé. Il est rigide et donne une sensation de fibro-cartilage quand on le touche avec un stylet métallique garni d’une couche de coton fortement tassé. Il exécute difficilement des mouve-

ments pendant l’emploi du spéculum pneumatique ou au *

(1) Politzer. — Allgemeine Wiener media. Zeitung; 1861.

(2) Toynbee, ouv. cité .

moment où l’air est insufflé dans la caisse par une des méthodes connues. (Cathétérisme, méthode de Valsava ou de Politzer.)

La sensibilité du tympan est ordinairement diminuée, et dans certains cas de dégénérescence profonde on peut exercer une certaine pression sur sa surface sans causer de douleur.

3° Sclérose avec rétraction du tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan. — A la suite d’une obstruction prolongée de la trompe ou de modifications de la muqueuse de la caisse, le tympan devient très-concave et se rapproche de la paroi interne de cette cavité. Il en résulte, dit Politzer, que le tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan se relâche. La pression atmosphérique, en détruisant partiellement la tension élastique du tympan, supprime la force antagoniste du tendon. Ce dernier se raccourcit, comme tout tendon relâché pendant un certain temps, et, si l’obstruction a une longue durée, le raccourcissement persiste.

L’exploration de l’oreille permet de constater ces modifications pathologiques. La membrane du tympan est trèsconcave dans ses parties centrales, et de l’apophyse externe 1 fig. 7 qui est saillante, on voit partir des plicatures plus ou moins nombreuses et profondes. Le manche du marteau 2 incliné vers l’intérieur de la caisse, est vu en racc'ourci. L’examen de la membrane, pendant l’emploi du spéculum pneumatique ou au moment de l’entrée de l’air dans la caisse, permet de constater que les parties centrales et inféro-antérieures sont très-tendues. Par suite de la tension exagérée de la chaîne des osselets et de la pression • qu’ils exercent, à l’aide de l’étrier, sur le liquide de l’oreille interne, la fonction auditive éprouve des troubles variables assez comparables à ceux de la maladie de Ménière.

La congestion de l’oreille interne produite par cette corn-

pression modifie sa vitalité et détermine à la longue une paralysie du nerf auditif. On essaiera donc de différencier les troubles produits par cet état pathologique de ceux qui dépendent d’une surdité nerveuse proprement dite ou d’une autre affection. C’est dans le but de faire disparaître les bourdonnements qui en sont la conséquence et de diminuer la surdité que Franck et Weber ont sectionné le tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan, et que Gruber a fait la myringodectomie. Cette dernière opération , offrant beaucoup moins de difficulté que la ténotomie, il sera bon de la tenter préalablement. Pour obtenir un résultat satisfaisant, il faut que l’incision intéresse toutes les parties distendues. De cette manière, on a un tissu cicatriciel qui rend la membrane plus mobile et diminue la tension de la chaîne des osselets. Outre cette incision, 4, qui comprend toutes les parties antérieures ou postérieures du tympan, j’en fais souvent une autre, 5, qui est curviligne et contourne à un millimètre ou deux de distance , l’extrémité inférieure et le bord antérieur ou postérieur du manche du marteau.

4° Des adhérences du tympan. — J. Gruber (1) a proposé la myringodectomie pour couper des synéchies établies entre le tympan et les parties voisines. On peut bien augurer, avec de Troeltsch et Schwartze, de l'avenir de cette opération, mais dans l’état actuel de la science les données ne sont pas assez précises pour en assurer le succès. Toynbee a cependant obtenu des résultats temporaires dans deux cas. Moi-même j’ai fait connaître en résumé l’amélioration produite par deux opérations de c.ette nature. Depuis cette époque, j’ai renouvelé ces essais et j’ai constaté qu’on pouvait quelquefois obtenir un résultat satisfaisant, mais qu’on s’exposerait à de graves mécomptes si l’oa

(l) Allgemeine Wiener mediziu. Zeitung, 18M.

n’avait pas soin de prévenir le malade d’un insuccès possible.

5° Des bourdonnements. — Wilde a le premier considéré la paracentèse du tympan comme susceptible de faire disparaître les bourdonnements. Leur rareté dans les perforations persistantes l’a engagé à tenter cette opération, pratiquée depuis cette époque un grand nombre de fois avec des succès variables. On a échoué fréquemment parce qu’on n’a pas recherché avec soin la cause des bourdonnements et reconnu que dans un grand nombre de cas la perforation ne pouvait produire aucune amélioration.

Le bourdonnement est un des symptômes d’une foule d’affections qu’il n’entre pas dans mon sujet de décrire. Pour en déterminer la cause, je dirai avec M. Delstanche (1) que le praticien doit explorer complètement l’oreille, puis interroger le malade afin de savoir si le bourdonnement ne dépend pas de maladies n’agissant qu’indirectement sur l’appareil acoustique, telles qu’une altération du cerveau et de la moelle épinière, un trouble général de l’économie, comme la pléthore et l’anémie, l’intoxication par la quinine, etc.

Il devra s’appliquer aussi à reconnaître s’il ne provient pas d’une excitation sympathique du nerf auditif produite par une névralgie du trijumeau, d’une compression du liquide de l’oreille interne par l’étrier (ankylosé de cet osselet, rétraction du tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan), d’un trouble des organes sexuels chez la femme ou de la perception d’un bruit réel se produisant dans le voisinage de l’oreille, etc. (2).

Les renseignements fournis par le malade sont une res-

(1) Delstanche. — Etude sur le bourdonnement. Thèse d’agrégation. Bruxelles, 1871.

(2) Delstanche. Ouv. cité.

source précieuse qu’il ne faut pas négliger. Ils suffisent dans la plupart des cas pour mettre le médecin sur la voie, parfois même pour indiquer presque à coup sûr la cause des accidents.

Les bourdonnements, susceptibles de diminuer ou de disparaître par la myringodectomie, dépendent de modifications pathologiques de la caisse, telles que : 1° la myringite symptomatique d'un état pathologique du conduit ou de la caisse ; 2° L’accumulation de matières solides ou liquides dans la caisse ; 3° La tension anormale du tympan (rétraction du tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan, obstruction ou oblitération de la trompe, ankylosé des osselets).

Les bourdonnements qui sont produits par un état inflammatoire de l’oreille sont comparables à des battements isochrones à ceux du pouls et coïncident avec des douleurs plus ou moins vives., parfois même avec des sifflements ou des bruits musicaux, lorsqu’il y a une congestion plus ou moins grande de l’oreille interne. Ils augmentent sous l’influence de toutes les causes capables d’activer la circulation et diminuent par le repos. Ils deviennent plus faibles ou cessent complètement par la compression des artères carotides. Ceux qui proviennent d’une inflammation chronique de l’oreille moyenne (forme humide, forme sèche) sont comparables à un bruit de coquillage, au bruissement de l’eau qui va bouillir, au sifflement du vent, à un jet de vapeur ou de gaz 's’échappant avec force d’un tuyau. Parfois il existe des battements dus à des congestions partielles et passagères, des craquements produits par la contraction spasmodique des muscles dilatateurs de la trompe. On aura soin de faire un examen attentif et plusieurs fois répété s’il le faut, afin de ne pas confondre les bourdonnements dont il est question avec ceux qui ont pour cause une ankylosé de l’étrier.

Les bourdonnements déterminés par une tension exagé-

rée de la membrane (oblitération de la trompe, rétraction du tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan, etc.) sont comparés par les malades à un zi prolongé ou à un bruit vague qui occupe parfois la région temporo-pariétale. L’aspiration de l’air renfermé dans le conduit, au moyen du spéculum pneumatique, les diminue et cause au malade un sentiment de bien-être. L’insufflation d’air dans la caisse produit parfois le même résultat.

Je passe sous silence certains bourdonnements dont la cause et la nature sont encore inconnues, et qui sont momentanément améliorés par la myringodectomie.

Art. — Des contre-indications.

La myringodectomie est généralement contre-indiquée : 1° dans la paralysie avancée du nerf auditif ; 2° dans l’ankylose de l’étrier ; 3° dans l’atrophie du tympan ; 4° dans les adhérences du tympan.

1° De la paralysie avancée du nerf auditif. — Toutes les causes qui réagissent fortement sur l’oreille interne, déterminent à un moment donné et à des degrés différents, une paralysie du nerf auditif, c’est-à-dire une surdité nerveuse. Bien qu’il n’entre pas dans mon sujet de décrire cet état pathologique, je dois en dire quelques mots.

La surdité est symptomatique ou idiopathique. Dans le premier cas, on rencontre des modifications de l’oreille moyenne, des parties voisines ou éloignées de l’oreille interne ; dans le second, l’examen le plus complet permet seulement de supposer que l’affection a débuté dans l’oreille interne et est idiopathique. On comprend, d’après ce qui précède, combien il importe de faire avec soin l’historique de la maladie et l’exploration de l’organe.

Cette exploration, en ce qui concerne l’oreille interne, ne peut être faite qu’au point de vue fonctionnel. Pour se rendre compte du degré de sensibilité du nerf acoustique et de la portée auditive, on emploie ordinairement la montre, le diapason, la voix humaine. On choisit une montre dont le tic-tac est de moyenne force, et on l’applique sur les diverses parties de la surface crânienne, en ayant soin d’en rendre le contact avec les tissus aussi intime que possible.

Lorsque la montre cesse d’être entendue au niveau de certaines parties, comme l’apophyse mastoïde, il ne faut pas conclure, dit Troeltsch (1), à une paralysie du nerf auditif, mais tenir compte de la structure de cette partie du temporal. Pour que le bruit soit bien perçu, il faut que les cellules soient suffisamment développées et communiquent avec la caisse.

C’est pour cette raison que les jeunes enfants, dont les cellules sont ordinairement à l’état rudimentaire et les vieillards chez qui elles sont souvent presque détruites, entendent moins bien la montre appliquée sur la surface mastoïdienne que l’adulte. Ces différences dans la structure du tissu osseux de l’apophyse mastoïde, plus rares dans l’âge moyen, expliquent pourquoi certains individus perçoivent mieux que d’autres le tic-tac de la montre appliquée sur la région mastoïdienne. Les masses musculaires situées dans la fosse temporale varient suivant les personnes, et peuvent aussi modifier un peu l’intensité du son. En résumé, tout en tenant compte de l’âge et de l’individu, on constate que le tic-tac de la montre est d’autant moins entendu que la sensibilité du nerf auditif est moins grande.

Si la montre, appliquée alternativement sur les divers points de la surface crânienne et sur le pavillon au niveau

(l) Ouvrage cité.

du méat, est mieux entendue dans le premier cas que dans le second, on peut à peu près affirmer que la lésion ne siège pas dans l’oreille interne. Le diapason, mis en vibration et appliqué sur le vertex au niveau de la ligne médiane, donne aussi des indications très-précieuses. On a soin d’employer divers diapasons, parce que certaines surdités existent pour un son et pas pour d’autres.

Le malade entend mieux les vibrations de cet instrument les oreilles ouvertes que fermées, et moins bien de l’oreille la plus mauvaise s’il y a un certain degré de paralysie du nerf auditif. De plus, l’occlusion du méat augmente d’autant moins l’intensité du son que l’insensibilité de ce nerf est plus grande.

Souvent on peut confirmer la vérité de ces observations à l’aide de l’otoscope à trois branches qu’on emploie de la façon suivante : on introduit dans chacun des conduits du malade une branche de cet instrument et la troisième dans l’oreille du médecin. Pendant qu’un diapason mis en vibration est appliqué sur le vertex, on comprime alternativement chacune des branches afin de constater la différence dans la force et la clarté des sons qui sortent de l’une et l’autre oreille. Si les vibrations recueillies par les deux branches de l’otoscope et comparées entre elles sont d’une égale force, j on peut croire que les lésions siègent plutôt dans le labyrinthe.

Pour se servir convenablement du tube à trois branches, on doit introduire également les deux bouts de l'otoscope dans chacune des oreilles du malade et suivre le conseil du professeur de Troeltscli en laissant le diapason en place jusqu’à l’extinction du son.

Pohtzer fait observer que, même chez les individus dont l’ouïe est normale, on trouve des variations notables dans l’intensité avec laquelle le son du diapason est perçu objectivement. Ce savant praticien ajoute que ces var/jitûns peuvent résulter, par exemple, de la largeur inégale des

conduits auditifs et que cette méthode laisse beaucoup à désirer sous le rapport de l'exactitude.

La paralysie plus ou moins avancée du nerf auditif coïncide ou ne coïncide pas avec des épaississements du tympan, -de la membrane de la fenêtre ronde ou des modifications pathologiques de l’articulation de l’étrier et de la fenêtre ovale. Par conséquent, il est important de faire l’historique du cas et l’exploration de l’oreille moyenne avant de tenter la myringôdectomie.

Un certain degré de paralysie du nerf auditif consécutif 'à une sclérose de la caisse n’est pas une contre-indication absolue de la perforation, puisque cette opération améliore quelquefois instantanément l’audition des malades atteints de sclérose avancée de la caisse et n’entendant pas la montre appliquée sur divers points de la surface crânienne. Seulement, dans tous les cas douteux, on aura soin de ponctionner le tympan avec un bistouri très-pointu avant de pratiquer la myringodectomie.

Pour se rendre compte de la portée auditive, on emploie la montre et la voix humaine de la manière suivante : le malade étant assis et ayant les yeux fermés, on place la montre en face du méat, à une distance suffisante de l’oreille pour qu’il n’en entende pas le tic-tac, puis on la rapproche jusqu’à ce que les battements soient tous parfaitement disj tincts et l’on mesure la distance comprise entre l’oreille et la montre, au moyen d’un ruban divisé en centimètres. Pour ne pas commettre d’erreur, il faut être enfermé dans un endroit calme, placer le malade loin des objets susceptibles de répercuter le son trop fortement et ne pas tendre le ruban avant d’avoir déterminé le point où le malade cesse d’entendre.

La voix permet aussi de connaître approximativement le ’ degré de la portée auditive. Le malade étant placé dans les I conditions que j’ai indiquées plus haut, on lui parle à diffé- . rentes distances sur un ton plus ou moins élevé; lentement

ou rapidement, afin de savoir comment a lieu l’accommodation des sons. En faisant fermer alternativement chaque oreille, on constate le degré de leur surdité respective.

2° De V ankylosé de V étrier. — Les symptômes que détermine cet état pathologique ressemblent à ceux que j’ai indiqués en parlant de la sclérose, mais certains autres paraissent plutôt se rapporter à des modifications plus profondes de la muqueuse de la caisse et des articulations des osselets. Toynbee les a décrits le premier et les regarde comme pathognomoniques dans beaucoup de cas de ' cette nature. Voici les plus caractéristiques. Le malade a' besoin de faire un effort de volonté pour saisir le son de la voix et ce son cesse d’être perceptible dès que l’effort diminue .

Il en résulte qu’il se plaint surtout d’être incapable de suivre une conversation sans une attention constante, promptement suivie d’une fatigue insupportable.

Les malades éprouvent un grand soulagement en voyageant en voiture sur une route raboteuse, parce que les secousses imprimées à tout le corps ébranlent la chaîne des osselets. Des bruits très-intenses peuvent améliorer aussi bien que diminuer l’audition, en déplaçant la base de l’étrier.

Voici deux exemples cités par Toynbee. Dans le premier cas, l’étrier était sans doute fixé à la fenêtre ovale, par ■ suite de l’élargissement de sa base. Un cri aigu poussé dans l’oreille, en imprimant un mouvement à l’étrier suivant toute probabilité, rétablit l’audition. Ce phénomène persista jusqu’au moment où cet osselet reprit sa position habituelle. Le second exemple n’est pas moins frappant. Le son d’une cornemuse, dont on joua dans l’intérieur d’une maison où un malade était assis, aggrava tellement sa surdité, que ses amis, pour se faire comprendre, furent obligés de se servir pendant quelque temps d’une ardoise et d’un cra}7on.

Cet accroissement de surdité disparut aussi, et ce malade recouvra l’audition qu’il avait auparavant.

Certains malades sont moins aptes à s’occuper de travaux intellectuels et ne peuvent le faire que pendant un temps limité, d’après de Troeltsch ; d’autres, dont l’ouïe n’est pas trop affaiblie et le’ moral ferme, deviennent beaucoup plus irritables, se complaisent dans des idées noires, pleurent sans raison et présentent tous les signes d’un abattement profond.

La membrane du tympan est normale ou subit les modifications qu’on remarque dans la sclérose. Elle peut aussi avoir perdu une partie de sa force élastique et bomber fortement du côté du conduit. C’est ce qui arrive lorsque les couches fibreuses sont atrophiées.

3° De V atrophie du tympan. — Elle coïncide le plus souvent avec une sclérose avancée de la muqueuse de l’oreille moyenne (V. p. 18 et suiv.) et une paralysie variable du nerf auditif. Jé me contenterai donc de donner ici les symptômes qui se rapportent spécialement au tympan.

La membrane du tympan peut être épaissie dans certains points ou avoir contracté des adhérences. Dans ses parties atrophiées, elle forme, du côté du conduit, une convexité qui comprend presque toute sa moitié postérieure. Cette saillie a une surface lisse, sèche, brillante; sa colorationest d’un gris tendre et présente parfois des reflets jaunâtres clairs, produits par des rayons lumineux réfléchis sur le promontoire. Dans certains cas, cette partie du tympan bombe assez fortement du côté du conduit pour cacher le manche du marteau. En la touchant avec un stylet, 1, fig. 6, fixé à un manche 5, on constate qu’elle se laisse déprimer facilement et a moins de sensibilité qu’à l’état normal. Elle augmente de volume par l’insufflation d’air dans la caisse et diminue par la raréfaction qui se produit lorsqu’on aspire la bouche et le nez fermés .

La moitié antérieure de la membrane forme ordinairement un plan plus interne que la moitié postérieure et a une surface lisse, d’une coloration grise. A sa partie inférieure,

on remarque souvent des plicatures qui partent de l’extrémité inférieure du manche du marteau et des taches lumineuses.

L’emploi du spéculum pneumatique permet de modifier momentanément le degré de courbure du tympan et de constater que le manche du marteau est à peu près immobile. L’insufflation d’air dans la caisse produit un bruit de souffle plus ou moins rude, parfois tubaire ou amphorique.

4° Des adhérences . — (V. p. 21.