CHAPITRE III

Art. 1er. — De l’anatomie médico-chirurgicale.

Fig. 8.

Le tympan, situé au fond du conduit auditif externe qu’il ferme complètement, se présente sous l’aspect d’une membrane généralement concave extérieurement, fig. 8. Il est tendu obliquement de haut en bas, d’arrière en avant, de dehors en dedans et forme avec la paroi supérieure du conduit un angle de

6 140° environ.

a 11 présente: 1° Une face externe ; — 2° Une face interne; — 3° Une circonférence.

1° Face eôûterne. — La face externe a une surface lisse, polie, demi-brillante et une coloration d’un gris tendre mélangé, au niveau du promontoire, à de légers tons blanchâtres. On remarque, au pôle supérieur de cette face, près du cadre osseux, l’apophyse externe 1, dont l’apparence est celle d’une saillie arrondie, opaque, d’un blanc jaune pâle. Cette saillie est continuée à sa partie inférieure par le manche du marteau 2, dont la coloration n’en diffère pas sensiblement et qui, sous la forme d’une longue apophyse lé- ! gèrement sinueuse, se dirige, de haut en bas, d’avant en j arrière, de dehors en dedans, et se termine un peu audessous du centre de la membrane dans une partie qu’on I appelle umbo ou ombilic. A son extrémité inféro-antérieure, j fréquemment recourbée ou élargie en forme de spatule et distante de 2 millim. de la paroi interne, commence le

triangle lumineux 3, qui a ordinairement la forme d’un triangle isocèle et se dirige obliquement en bas et en avant.

A la partie supérieure de la face externe de la moitié postérieure du tympan correspondent la poche postérieure 4 et la corde du tympan.

La poche postérieure, formée par un repli des couches fibreuses du tympan, a une longueur de 3 à 4 millim. et une largeur de 4 millim. environ. Elle se dessine sous la forme d’une traînée blanchâtre et sert à maintenir le marteau en place, car, si on en fait l’incision, cet osselet devient beaucoup plus mobile. Il en résulte qu’on peut se proposer de pratiquer cette opération dès qu’on suppose que la poche, par suite des modifications pathologiques qu’elle a subies, rend le marteau immobile. Cette poche est séparée de la branche descendante de l’enclume par une distance de 1 millim. environ.

La corde du tympan pénètre dans la caisse près du cadre osseux, au niveau de l’extrémité postérieure de la poche, dont elle longe le bord libre dans une très-petite étendue, puis se dirige en haut et en dedans, passe entre le marteau et l’enclume et sort de la caisse par une ouverture située près de la scissure de Glaser (1). Comme elle est d’autant plus éloignée du bord libre de la poche qu’elle se rapproche plus du marteau, il en résulte qu’on doit inciser le tympan le plus près possible du manche du marteau pour faire la section de cette poche.

A la partie supérieure de la moitié antérieure du tympan correspondent la poche antérieure et les organes qui s’insinuent dans la scissure de Glaser (longue branche du marteau chez les enfants, artère tympanique inférieure, ligament antérieur, corde du tympan).

(l) Traité d’anat. descriptive, par J. Cruveilhier, 4e édit., par Marc Sée et Cruveilhier fils ; Paris, 1868.

Derrière le manche du marteau se dessine souvent une traînée blanchâtre qui forme un angle ouvert en haut, dont le grand côté 5 représente une partie de la longue branche de l’enclume éloignée du tympan de 2 millim. environ, et dont le petit 6 représente la branche postéro-inférieure de rétrier. Le sommet de ce dernier osselet est distant du tympan de 3 millim. environ.

La fenêtre ovale correspond parfois à la partie postérosupérieure du tympan, mais elle est ordinairement située en dehors du cadre osseux, et on n’aperçoit l’étrier que parce que cet osselet est dirigé obliquement et que son sommet est placé plus bas que sa hase.

Le promontoire correspond aux parties centrales et inféro-antérieures du tympan, et lui donne des reflets qui varient suivant la coloration de la muqueuse qui le recouvre. La distance comprise entrq le point le plus saillant du promontoire et la partie correspondante du tympan est de 2 millim. 1/2 environ.

Au niveau du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs du cadre osseux, on distingue parfois l’ombre projetée par la fenêtre ronde 8 qu’on pourrait perforer si on enfonçait trop profondément le bistouri à son niveau, parce que si l’axe longitudinal de la niche au fond de laquelle elle est placée est le plus souvent oblique par rapport à celui du conduit, il lui est parfois parallèle.

2° Face interne. — La face interne du tympan est convexe du côté de l’intérieur de la caisse. On y remarque les poches antérieures et postérieures de Troeltsch, la corde du tympan qui longe l’extrémité postérieure du bord libre de la poche postérieure, et le manche du marteau fortement saillant.

3° Circonférence . — La circonférence présente toutes les irrégularités du cadre osseux auquel elle est fixée par les fibres rayonnées et surtout par les fibres circulaires, insé-

Miot. 3

rées sous forme d’anneau très-dense à la rainure osseuse. Quain (1), Scharpey (2), Jone (3), Gerlach (4).

Le tympan est formé de 4 couches : 1° la couche externe ou cutanée ; 2° les couches moyennes fibreuses ; 3° la couche interne ou muqueuse .

1° Couche externe. — La couche externe est constituée par l’épiderme et le derme. L’épiderme est si mince à l’état physiologique qu’il laisse voir la couche dermique. Celle-ci continue celle du conduit, a peu d’épaisseur, et secrète l’épiderme. Le derme est formé par un tissu aréolaire, ne renferme ni glandes, ni papilles (Toynbee de Troeltsch), il est plus épais à la moitié supérieure du tympan, dans toute la partie qui correspond au manche du marteau, chez l’enfant que chez l’adulte et le vieillard, et donne ordinairement à la membrane une teinte plus blanchâtre. Cette couche reçoit des rameaux nerveux qui la rendent trèssensible. La sensibilité étant plus grande dans la moitié supérieure, on ne devra pas, lorsqu’on voudra en constater le degré avant de faire la perforation, pratiquer le cathétérisme indistinctement, mais choisir de préférence les parties inférieures.

2° Couches fibreuses. — Les couches moyennes ou fibreuses sont élastiques, résistantes et constituent le squelette du tympan. On y trouve deux espèces de fibres trèssolidement unies entre elles. Les unes, rayonnées, forment un plan externe, les autres circulaires, un plan interne. Ces dernières, très-nombreuses à une petite distance de la circonférence tympanique, constituent une couche qui offre parfois une grande résistance au bistouri. La couche fibreuse, au milieu de laquelle est en partie placé le manche

(1) 'Eléments o f anatomy. Vol. 2, page 932.

(2) Encyclopedia of anatomy and phys. Vol. 2, page 545.

(3) Etudes microsc. de morphologie . Hum. Herlagen, 1858.

(4) Trans. philos . London, 1851.

du marteau, envoie en arrière du col de cet osselet un prolongement qui s’y insère et qu’on a appelé bourse postérieure (deTrœltscb).

3° Couche interne ou muqueuse. — Cette couche, trèsmince à l’état physiologique, peut présenter dans certains cas une épaisseur 15 à 20 fois plus considérable (Toynbee). C’est ce qui explique pourquoi, dans les cas où on ne voit aucun vaisseau dans la couche dermique, il s’accumule, après la myringodectomie, une certaine quantité de sang entre les lèvres de la plaie.

La couche muqueuse reçoit peu de rameaux nerveux.

Vaisseaux du tympan. — Les vaisseaux qu’on remarque dans, l’épaisseur de la membrane du tympan sont des artères et des veines fournies par des sources différentes. Les uns proviennent de l’oreille moyenne, les autres de l’oreille externe, et forment deux plans placés dans les couches muqueuse et cutanée.— -1° Plan interne ou muqueux ; 2° plan externe ou cutané. Ils sont séparés par la couche fibreuse et communiquent entre eux à la périphérie du tympan seulement. Les veines sont plus nombreuses que les artères et présentent à peu près la même disposition.

1° Plan interne ou muqueux. — A la partie supérieure du tympan, on voit le tronc tympanique longer irrégulièrement le manche du marteau, dont il contourne l’extrémité inférieure. Il est formé : 1° par la réunion des branches que le tympan reçoit de l’artère maxillaire interne ; 2° par l’artère tympanique provenant de l’artère stylomastoïdienne. Ces vaisseaux forment à la périphérie du tympan un cercle tortueux envoyant à toute la membrane des rameaux qui s’anastomosent entre eux et avec le tronc tympanique.

» On avait généralement admis, jusqu’à présent, que les gros vaisseaux naissaient de l’artère , stylo-mastoïdienne, mais le professeur de Trœltsch a démontré le premier que la membrane devait surtout sa vascularité aux artères du

conduit, c’est-à-dire à l’artère auriculaire postérieure et aux artères parotidiennes .

2° Plan externe ou cutané.— Ces derniers vaisseaux envoient à la couche cutanée du tympan des rameaux qui affectent à peu près la même disposition que ceux qui forment le plan interne. Cette disposition des vaisseaux démontre que, dans le cas où on voudra scarifier la membrane pour obtenir un dégorgement rapide, il vaudra mieux inciser le tympan à la périphérie et au niveau du manche du marteau que sur d’autres points.

Nerfs. — La peau du tympan, couche la plus vasculaire de cette membrane, renferme la plupart des rameaux nerveux qu’elle reçoit. Le rameau nerveux le plus Important naît du nerf auriculo-temporal, rameau sensitif de la troisième branche du trijumeau, vient de la paroi supérieure du conduit, côtoie le manche du marteau et donne à la surface externe une sensibilité plus grande dans ses parties supérieures que dans ses parties inférieures. Il en résulte qu’il est préférable d’inciser ces dernières pour causer moins de douleur au malade.

Art. 2. — Des modes d’éclairage du tympan.

La membrane du tympan est trop profondément située pour qu’on puisse songer à l’examiner complètement sans le secours d’instruments appropriés à cet usage. Je ne discuterai pas ici le mode d’éclairage par la lumière naturelle ou artificielle: je dirai seulement, avec Kramer, que, la lumière naturelle étant insuffisante le plus souvent, on a songé à employer la lumière artificielle qui a l’avantage d’avoir toujours la même intensité et de donner aux objets des teintes invariables.

Pour permettre aux rayons lumineux de pénétrer dans le conduit, on a imaginé divers genres de spéculum, de mi-

roirs et de lentilles. Je n’entreprendrai ici ni la description, ni la critique de tous ces instruments ou appareils. J’indiquerai seulement ceux qui sont le plus généralement adoptés.

Un grand nombre de praticiens emploient un spéculum plein ou bivalve dans l’intérieur duquel ils concentrent les rayons lumineux au moyen d’un miroir tenu à la main, ou fixé à un bandage frontal (Kramer), ou à la bouche (Bruns), ou à une monture de lunettes (Semeleder, S. Du- Play).

D’autres se servent de mon spéculum otoscope ( [fig . 9),

ou d'un autre appareil. Pour explorer convenablement le tympan, il faut examiner avec soin son degré de courbure, l’éclat de sa surface, sa coloration , les caractères du triangle lumineux et l’obliquité du manche dumarteau.

Il peut être utile, pour constater le degré de mobilité de la membrane, de

l’examiner pendant l’emploi du’spéculum pneumatique ou au moment de l’entrée de l’air dans la caisse ; sa sensibilité peut être appréciée en touchant sa surface avec un stylet

Fig. 9.

boutonné, en caoutchouc durci, en baleine ou en métal; ce dernier devant avoir son extrémité libre garnie d’une mince couche de coton fortement tassé.

Art. 3. — Des procédés opératoires.

On a fait usage de divers procédés pour perforer le tympan, d’instruments tranchants, piquants, et de caustiques. On peut les diviser ainsi qu’il suit : 1° procédé par ponction (Astley Gooper, Celliez (1), Saissy, Buchanan, Gairel) (2). 2° procédé par cautérisation. (Ravaton, Itard, Soléra, Ménière, Bonnafont). 3° procédé par emporte-pièce. (Deleau, Fabrizzi, Bonnafont). 4° procédé par incision. Ce dernier se subdivise en :

a) Incision par dissection. (Toynbee, de Troeltsch).

&) Incision simple ou multiple (de Troeltsch, Schwartz, Gruber.)

c) Incision et section de la poche postérieure.

d) Incision et section du tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan (Weber, Frank, Gruber, Yoltolini).

e) Incision et section du manche du marteau. (Wreden).

1° Procédés par ponction. — Astley Gooper pratiquait la perforation avec un trocart courbe [en argent. Cet instrument avait trois millimètres de diamètre, et sa pointe dépassait de deux millimètres et demi environ l’extrémité de la canule.

Pour opérer, ce célèbre chirurgien plaçait le malade devant une fenêtre, afin de bien éclairer le tympan. Il tirait ensuite le pavillon de l’oreille en dehors, de manière à diminuer les courbures du conduit, puis, tenant de l’autre

(1) Journal de médecine, an XIII.

(2) Recherches sur la surdité ; Paris, 1836.

main le trocart comme une plume à écrire, la pointe rentrée dans la canule, il l’introduisait jusqu’à la partie inféro-antérieure du tympan. Dès qu’il sentait la résistance opposée par la membrane il la traversait avec la pointe du trocart.

Saissy a remplacé la canule métallique d’Astley Cooper par une sonde en gomme élastique, flexible, et susceptible par conséquent de suivre les inflexions du conduit. Celliez employait un trocart courbe d’un diamètre bien plus grand que celui de Cooper, et dont les angles plus tranchants coupaient la membrane beaucoup plus nettement.

Buchanan faisait usage d’un trocart quadrangulaire et, après avoir perforé la membrane, il faisait exécuter à l’instrument des mouvements de rotation en sens inverse, de manière à écarter les lèvres de l’incision. Gairel opérait avec une canule munie d’une tige perforatrice et courbée dans le sens du conduit. 11 y en avait une pour chaque oreille . Ces instruments auxquels il donnait le nom d’emporte-pièces sont critiqués par Itard (1), qui les déclare impropres à enlever un morceau de la membrane et les range parmi les mauvais perforateurs.

2° Procédé par cautérisation. — Ravaton, d’après Triquet (2), est le premier qui ait fait la perforation au moyen d’un caustique. Richerand a employé avec succès un crayon de nitrate d’argent porté à plusieurs reprises sur un point déterminé.

Solera mettait sur la membrane un morceau de nitrate d’argent fixé à un porte-caustique, et l’y maintenait jusqu’à ce qu’elle fût perforée, ce qu’il reconnaissait à un claquement entendu au moment où les dernières couches étaient traversées. Ménière a modifié cette manière d’opé-

(1) Mémoire de l’Académie de médecine de Paris, 1836.

(2) Traité théorique et pratique des maladies de l'oreille. Paris 1857.

reren donnant à l’extrémité du crayon de nitrate d’argent une forme pointue afin qu’il agisse à la fois comme caustique et comme instrument piquant.

Le docteur Bonnafont emploie le caustique de Vienne de la manière suivante : Il en délaie une petite quantité et remplit une cupule de deux millimètres et demi de diamètre environ fixée au bout d’une tige montée sur un manche. Après avoir introduit la cupule dans le conduit bien éclairé, il la maintient pendant quelques secondes à peine en contact avec la membrane, à cause de la douleur qui est assez vive. Ce laps de temps suffit pour obtenir une perforation, ltard s’est servi d’une aiguille rougie à blanc. Je ne sache pas que cet instrument ait été employé depuis cette époque.

3 0 Procédés par emporte-pièce. — Deleau père se servait d’un emporte-pièce formé par une canule dont l’extrémité libre est très-coupante. Dans cette canule fixée à un manche se meut une tige terminée par un tire-bouchon, dont la pointe très-acérée peut faire une saillie en dehors de la canule ou rentrer dans son intérieur lorsqu’on fait jouer un bouton placé près du manche de l’instrument. Pour opérer, on introduit cet instrument fermé, dans le conduit, jusqu’à ce que l’extrémité de la canule touche la surface du tympan. A ce moment, on fait exécuter, avec la main gauche, un mouvement de rotation au tire-bouchon qui pénètre dans le tympan. Immédiatement après, on presse sur le bouton, et le tire-bouchon rentre dans la canule, entraînant avec lui une partie du tympan coupé par les bords tranchants de la canule.

Fabrizzi, voulant perfectionner cet instrument, lui a fait subir des modifications qui le rendent plus compliqué et incommode. Il en a donné la description, et fait suivre cette description de quelques conseils judicieux. Par exemple, il prescrit avec raison d’habituer l’oreille au contact des instruments, et de diminuer la sensibilité du tympan en

touchant sa surface plusieurs fois par jour avec un stylet.

L’emporte-pièce du docteur Bonnafont se rapproche beaucoup de celui de Deleau. Après avoir traversé le tympan avec le tire-bouchon, ce praticien imprime un mouvement de rotation à la canule, et lui fait exécuter un tour et demi ou deux tours qui suffisent pour couper le tympan.