PROCÉDÉS PAR INCISION

1° Procédé par dissection. — Les modes opératoires décrits précédemment ne permettant pas d’obtenir une ouverture béante, on a cherché, en les modifiant, à atteindre ce résultat. Toy nbee, par exemple, a taillé un lambeau triangulaire dans le tympan, mais sans parvenir à empêcher la plaie de se refermer au bout de quelque temps.

Le professeur de Troeltsch a proposé de couper une portion assez considérable de la membrane et d’essayer de la faire adhérer à un point correspondant de la caisse ou du conduit, en la pressant, pendant un certain temps, contre une de ces parties préalablement excitée. La difficulté de cette méthode, que l’auteur n’a probablement pas employée, consiste à exercer une pression prolongée de manière à déterminer la formation des adhérences. J’emploie dans ma pratique le procédé suivant : Ayant remarqué que certaines perforations ne se cicatrisaient pas lorsqu’elles étaient limitées, dans une étendue donnée, par les bords antérieur ou postérieur du manche du marteau, je coupe le tympan au niveau du tiers supérieur de ce manche jusqu’à la partie inférieure du cadre osseux en rasant le bord antérieur de cette apophyse. Puis, je fais une incision transversale allant du cadre osseux à l’extrémité supérieure de la première incision, de manière à former un lambeau triangulaire inséré seulement au cadre osseux dont je n’ai plus qu’à le séparer.

Pour sectionner certaines adhérences, contractées par le tympan avec les parties voisines, on se sert de bistouris 2, 3, 4, fig. 6 et de bistouris courbés sur le plat 7, fig. 6, en suivant les indications ci-dessous : Après avoir incisé le tympan avec un des bistouris 2, 3, 4, on introduit dans la plaie un crochet mousse 6 fig. 6 qn’on promène de haut en bas en dedans des lèvres de l’incision pour savoir où sont les points adhérents, qu’on sectionne ensuite avec le bistouri 7 fig. 6. On peut, à l’aide du crochet savoir alors si la section est complète.

Si les adhérences sont bien limitées, on peut inciser le tympan et obtenir un tissu cicatriciel assez lâche pour donner à la membrane une mobilité plus grande. Si, au contraire, ces mêmes adhérences coïncident avec des modifications pathologiques de la poche postérieure, -on doit l’inciser ainsi que la plicature pour rendre le tympan plus mobile et améliorer l’ouïe.

C’est cette opération que j’ai pratiquée avec succès sur l’enfant qui fait le sujet de la 70e observation.

2° Ponction , incision simple ou multiple. — Pour ponctionner ou inciser le tympan, on se sert de l’un des bistouris, 3, 4, 5, fig. 6, à simple ou double tranchant et à pointe très-acérée. La lame est fixée à une tige métallique coudée à angle obtus et assujettie à un manche 5. Après avoir éclairé suffisamment le tympan, on fait pénétrer le bistouri jusqu’au point choisi, et l’on incise cette membrane. L’incision a une longueur variable et intéresse une partie ou la totalité de l’épaisseur du tympan. Par exemple, on peut faire une ponction exploratrice, ouvrir un vaisseau distendu, scarifier superficiellement la membrane ou l’inciser de part en part.

Pour ne pas blesser certaines parties importantes, il est nécessaire de se rappeler ce que j’ai dit p. 31 et suiv. et de savoir à quelle profondeur on fait pénétrer l’instrument dans la cavité de la caisse. C’est pourquoi j’ai fait mettre

à la base de certaines lames un petit rebord destiné à servir de point de repère, et fait donner à la lame une forme lancéolaire 2 fig. 6 et une longueur de 4 millim.

3° Incision et section de la poche postérieure. — Pour sectionner la poche postérieure, 6 fig. 10, on perfore le tympan avec le bistouri (3 fig. 6) le plus près possible du marteau, au niveau du bord supérieur du bourrelet, on l’enfonce de 3 millimètres environ et l’on incise de haut en bas sur une longueur approximative 8 de deux millimètres. On a soin de ne pas faire pénétrer trop profondément la lame du bistouri pour ne pas léser d’autres parties et de ne pas inciser au-dessus du bourrelet de crainte de rencontrer la corde du tympan.

Après la section, il est nécessaire d’examiner le tympan, au moment où l’on insuffle de l’air dans la caisse ou pendant l’emploi du spéculum pneumatique, afin de constater si la membrane a plus de mobilité qu’avant l’opération. Les jours suivants, on renouvelle l’insufflation, matin et soir, de manière à avoir un tissu de cicatrice aussi lâche que possible.

4° Incision et ténotomie du tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan. — Pour faire cette opéi 3 ration, on incise avec un bistouri dr. 2 fig. v 6 le tympan en 5 fig. 11 sur une étendue de 3 millimètres environ et en 6 sur une longueur de 2 millim. environ, et l’on introduit le crochet 6 fig. 6 à travers la plaie, de façon à le faire saillir dans l’intérieur de la caisse en dedans de l’apophyse externe, et à reconnaître la position du tendon réfléchi. Dès qu’on a senti la résistance que celui-ci oppose au crochet, on retire l’instrument et on introduit le bistouri 7 fig. 6 avec lequel on sectionne le tendon. Le tranchant du bistouri doit regar-

Fig. 10.

der à gauche pour opérer l’oreille droite et à droite pour opérer l’oreille gauche.

La section complète se reconnaît à la cessation de la résistance, et à la mobilité plus grande du tympan et du manche du marteau.

L’opération faite, on insuffle de l’air dans la caisse, de façon à projeter le tympan en dehors et à diminuer l’obliquité du manche du marteau.

5° Procédé par section du manche du marteau. — Dans le compte rendu des séances du Congrès médical de Paris de 1867, Wreden a proposé de réséquer une partie du manche du marteau, afin de maintenir la perforation béante. Pour faire l’opération, on peut se servir de l’un des bistouris dont il a été parlé précédemment et de l’instrument que je vais décrire. Celui-ci se compose d’une canule à laquelle est fixée une tige qui passe librement dans le manche de l’instrument et est munie d’un ressort à boudin et d’un bouton. Dans la canule passe une tige pleine, assujettie au manche de l’instrument par une vis et terminée à son extrémité opposée en forme de ciseau. Ces lames de ciseaux peuvent être dirigées en divers sens. Il suffit de faire pivoter sur elle-même la tige à laquelle elles sont fixées et que le bouton à vis sert à maintenir dans la position voulue.

Pour réséquer le manche du marteau, on éclaire bien le tympan ; puis on fait parallèlement à ses bords antérieur et postérieur une incision qu’on commence au tiers supérieur du manche du marteau et qu’on termine un peu audessous de l’extrémité inférieure de cette apophyse.

S’il survient un écoulement sanguin, après les incisions, on donne une injection d’eau tiède, ou mieux au bout de quelques secondes, on enlève les caillots avec un bourdonnet de coton fixé au bout d’une tige.

Lorsqu’on est parvenu à bien voir les incisions, on prend le sécateur de la main droite, on l’introduit dans le conduit de manière à placer le manche du marteau entre les lames

des ciseaux. A ce moment on applique le pouce sur le bouton afin d’exercer sur lui une pression graduelle assez forte. En exécutant cette manœuvre, il faut avoir bien soin de maintenir l’instrument solidement fixé, de manière à ne pas permettre aux lames de glisser sur le manche et d’ébranler trop fortement la chaîne des osselets .

Cette opération est difficile à faire et ne doit être tentée qu’après avoir endormi le malade. Pendant le mouvement de section du manche du marteau, on peut léser la paroi interne de la caisse, couper la longue branche de l’enclume, luxer l’étrier, disjoindre la chaîne des osselets et déterminer des accidents trop redoutables pour engager le praticien à recourir aune pareille méthode.

Après avoir parlé des procédés opératoires employés jusqu’à ce jour, il me reste à donner quelques indications applicables à tous les cas sur l’emploi du chloroforme et la position du malade.

Chloroforme. — Les diverses opérations dont il a été question peuvent être faites avec ou sans le secours du chloroforme. Si on n’y a pas recours, il est souvent nécessaire de recommander au malade d’émousser la sensibilité du tympan en touchant cette membrane, matin et soir pendant les 5 ou 6 jours qui précèdent l’opération, non pas avec un stylet métallique comme l’a conseillé Fabrizzi, mais avec une tige garnie d’une mince couche de coton destinée à rendre son contact plus doux et à empêcher le malade de se blesser.

Position du malade. — Après avoir fait coucher ou asseoir le malade, on place une lampe de manière à ce que les rayons lumineux se réfléchissent sur le miroir et pénètrent suffisamment dans le conduit. Puis on fait tenir sa tête par un aide placé en face ou à côté de l’opérateur. Cette dernière précaution n’est pas indispensable dans un certain nombre de cas, mais elle offre dans d’autres des avantages incontestables .

Art. 4. — Du lieu d'élection et du choix du procédé.

Les praticiens ont perforé le tympan sur différents pointé; les uns au niveau de la moitié inférieure (Astley Cooper, Itard, Kramer, Philipeaux, Bonnafond), les autres dans sa partie moyenne (Toynbee), quelques-uns ont choisi le lieu d’élection suivant les cas (de Troeltsch, Frank, Politzer, Voltolini, Weber, Gruber, S. Duplay) (1). Depuis que le plus grand nombre des indications de l’opération sont devenues précises et que les modes d’éclairage ont été perfectionnés, on pratique l’incision du tympan dans une étendue variable et sur des points différents, selon la nature des affections. Avant de dire comment il faut procéder dans chacune de ces affections, je vais faire l’examen critique des différentes méthodes opératoires et dire pourquoi, dans tous les cas, je donne la préférence à la myringodectomie.

Ponction. — On ne doit pas pratiquer la paracentèse du tympan avec un trocart, pour les raisons suivantes :

D’une manière générale, je dis, avec Itard, que pour suivre tous les temps de l’opération au fond d’un conduit étroit comme le conduit auditif, il ne faut pas se servir d’instruments qui arrêtent les rayons lumineux et rendent impossible ou très difficile la distinction à faire entre la partie de la membrane qu’il faut perforer et celle qu’on doit respecter. La canule complique inutilement le manuel opératoire, puisque, n’ayant pas l’avantage d’agir comme emportepièce, elle a encore l’inconvénient de restreindre le passage destiné aux rayons lumineux. De plus, au moment où son extrémité touche le tympan, il y a un temps d’arrêt trèsdouloureux pendant lequel on maintient la canule pour

(t) Traité de pathol . ext ., par Follin et S. Duplay, Paris 1874.

faire pénétrer la pointe du trocart dans la me brane et la traverser.

Le trocart est rectiligne, a peu de longueur, de telle sorte que la main qui le tient est trop rapprochée du pavillon de l’oreille et gêne l’œil de l’opérateur. Faite avec cet instrument, l’opération cause une si vive souffrance dans les cas de myringite aiguë, d’oblitération de la trompe, qu’il n’est pas possible de pratiquer une large ouverture même dans les cas où elle est nécessaire. Par suite, la perforation est souvent insuffisante pour évacuer un liquide d’une certaine consistance renfermé dans la caisse, et se cicatrise rapidement.

On devra encore moins faire usage de la tige à pointe peu acérée, employée par Itard.

Cautérisation. — On réussit parfaitement à perforer le tympan au moyen d’un crayon de nitrate d’argent pointu à son extrémité ; seulement, comme cette pointe n’est pas très-acérée, on est obligé, pour obtenir ce résultat, d’exercer sur la membrane une pression très-douloureuse. De plus, l’inflammation consécutive détermine parfois une suppuration aiguë de la caisse.

. Le caustique de Vienne, maintenu en place pendant quelques secondes sur un point de la surface du tympan, produit une escharre qui tombe au bout de deux ou trois jours, et laisse voir une ouverture assez large, dont la cicatrisation se fait lentement et peut n’être complète qu’au bout de plusieurs mois ; mais les douleurs vives qu’il détermine pendant et après son application, l’inflammation suppurative aiguë de la caisse qu’il cause fréquemment, doivent faire renoncer à son emploi.

Emporte-pièces . — Ces instruments étant rectilignes et de peu de longueur présentent les mêmes inconvénients que les perforateurs et leur sont de plus inférieurs sous plusieurs rapports. Par exemple lorsque la tige enroulée en spirale perfore le tympan, il y a une douleur qui devient

plus vive au moment où l’opérateur pousse la canule et lui fait exécuter le mouvement de rotation nécessaire pour enlever une rondelle de tympan. Il est bon d’ajouter que l’opération faite avec l’emporte-pièce est inutile dans les cas de myringite aiguë avec ou sans collection liquide dans lacaisse< On se propose, en effet, d’obtenir, soit un dégorgement rapide du tympan, soit l’évacuation d’un liquide ; par conséquent une perforation béante n’est pas nécessaire, et il est beaucoup plus facile d’inciser le tympan avec un des bistouris 2, 3, 4, fig. 6. Cette objection s’applique également à l’engouement chronique de la caisse.

L’emporte-pièce ne pourra pas non plus être employé dans la tension anormale du tympan parce que celle-ci exige une large incision, soit que l’opérateur se borne à faire cette incision, soit qu’il fasse en même temps la section de la poche postérieure ou la ténotomie du muscle tenseur du tympan. Les seuls cas dans lesquels on pourrait être tenté de se servir de l’emporte-pièce sont ceux où il faudrait maintenir la perforation béante (oblitération de la trompe, épaississement du tympan, sclérose de la caisse sans épaississement du tympan), mais comme les ouvertures obtenues par ce procédé se referment, il est inutile d’employer un instrument qui, outre l’inconvénient de causer des douleurs vives, a celui de couper la membrane automatiquement. De. plus, pour enlever la prétendue rondelle de tympan, il est nécessaire de faire saillir la pointe de l’instrument dans l’intérieur de la caisse. Il faut donc que cette membrane ne soit pas trop rapprochée de la paroi interne de la caisse, d’où il résulte, si on se rapporte aux distances données (p. 31 et suiv.), qu’on peut opérer seulement sur certains points souvent plus ou moins éloignés du véritable lieu d’élection.

Le procédé par incision ou la myringodectomie peut être employé dans tous les cas, et doit être préféré à tous les autres, parce qu’il est moins compliqué, cause moins de

douleur et de réaction inflammatoire, a une efficacité plus grande et est d’une exécution plus facile et plus rapide. Ainsi, toutes les fois que le tympan très-tuméfié, trèsrouge., présentera plusieurs parties proéminentes du côté du conduit et que la peau de la portion osseuse participera à l’inflammation, il sera nécessaire d’avoir recours aux incisions superficielles de ces parties, si le traitement antiphlogistique précédemment prescrit n’a pas diminué leur hypérémie. Il ne faudra pas craindre de répéter ces petites opérations, une fois ou deux par jour. Si, malgré la continuation du traitement indiqué, les douleurs persistent, il ne faut pas craindre d’inciser le tympan dans toute son épaisseur et dans une étendue de 3 à 4 millimètres, afin que la gangrène n’atteigne pas une partie plus ou moins considérable de cette membrane. C’est pour empêcher cette complication qu’on pratique aussi cette incision toutes les fois qu’il y a une inflammation aiguë de la caisse avec collection liquide . Si cette inflammation fait bomber le tympan en dehors, il vaut mieux faire l’incision des parties les plus convexes, car la membrane peut être frappée de gangrène dans les points les plus distendus. Dans les cas où cette membrane épaissie par un processus chronique antérieur ne présente pas de convexité, on doit inciser les parties inférieures les plus accessibles à la vue afin de faciliter l’écoulement du liquide.

La myringodectomie, dans l’inflammation chronique de la caisse avec engouement, doit être faite, au niveau de la voussure, dans une étendue de deux à quatre millimètres, et de préférence dans les parties inférieures ou inféro-postérieures du tympan, lorsque celui-ci, malgré la quantité notable de liquide accumulé dans l’oreille moyenne, ne présente pas de convexité du côté du conduit.

Pour faire évacuer le sang renfermé dans la caisse, on incise la membrane à sa partie inférieure.

S’il est nécessaire de maintenir la perforation béante, Miot. 4

comme dans l’oblitération de la trompe, la sclérose sans épaississement de la membrane, on taille un lambeau dans le tympan, ou l’on y fait une ouverture qu’on dilate avec un stylet garni d’une mince couche de coton fortement tassé et trempé dans une solution de sous-acétate de plomb au 10e. Celui-ci se dépose sur les lèvres de la perforation et s’oppose à sa cicatrisation.

Dans les cas de tension exagérée du tympan et de bourdonnements déterminés par la pression exercée sur le liquide de l’oreille interne par l’étrier, il faut pratiquer la myringodectomie, c’est-à-dire inciser largement toutes les parties distendues.

Si les bourdonnements et la surdité persistent après cette opération, on doit songer, lorsque la plaie tympanique est cicatrisée, à sectionner la poche postérieure ou à couper le tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan,

On reconnaît aux signes suivants que la première opération est plutôt indiquée :

L’emploi du spéculum pneumatique permet de constater que la membrane du tympan est assez tendue et que le manche du marteau est à peu près immobile. La poche postérieure est visible sous la forme d’une ligne blanchâtre et la portion de tympan, située au-dessus de cette ligne, n’a pas contracté d’adhérences avec les parties voisines car, s’il en existait, ce point de la membrane serait fortement déprimé et à peu près immobile.

On reconnaît l'indication formelle de la ténotomie du tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan aux signes suivants : Le tympan parfois atrophié et presque transparent laisse voir très-distinctement la longue branche de l’enclume et la branche postéro-inférieure de l’étrier. Il a un aspect que j’ai indiqué (p. 14), et les parties situées au niveau de la poche postérieure n’ont pas contracté d’adhérences.

L’aspiration de l’air renfermé dans le conduit au moyen

du spéculum pneumatique, fig. 4, diminue ou fait disparaître momentanément les bourdonnements et produit un sentiment de bien-être que le malade constate avec plaisir.

Pendant l’aspiration, on remarque que les parties antérieures, inféro-antérieures et centrales du tympan, ainsi que le manche du marteau, sont à peu près immobiles, tandis que les parties postéro-supérieures et postéro-moyennes exécutent des mouvements plus ou moins étendus.

L’auscultation, pendant l’insufflation d’air dans la caisse au moyen de la sonde, permet d’entendre un bruit de souffle et parfois le claquement faible produit par la membrane du tympan.

Art. 5. — Des accidents et suites de la perforation.

La perforation du tympan a été accusée à tort de causer une inflammation aiguë de la caisse susceptible d’envahir les parties voisines et d’entraîner la mort. Pour déterminer des accidents de cette nature, il faut employer un procédé bien défectueux, puisque les praticiens ont eu recours à cette opération un grand nombre de fois sans en avoir eu un seul à déplorer. Les suites de la perforation sont ^impies dans le plus grand nombre des cas. Je vais indiquer les principales.

. Douleur. La douleur dépend beaucoup du procédé employé et de la sensibilité du tympan, moins développée à l’état pathologique qu’à l’état normal. En général, elle est beaucoup plus aiguë lorsqu’on emploie un emporte-pièce ou un caustique qu’un bistouri très acéré. Il n’est donc pas surprenant qu’on puisse inciser cette membrane dans toute ! sa hauteur sans causer une souffrance trop vive. Elle est de | si peu de durée dans les myringites aiguës avec collection,

; liquide dans la caisse que le malade la sent à peine. Le souj lagement est immédiat.

Légère dans les collections de pus ou de muco-pus (inflammation chronique, forme humide), elle est variable, mais plutôt intense dans l’épanchement sanguin et l’oblitération de la trompe. Il survient parfois après l’opération des douleurs vives et prolongées, et une inflammation suppurative de la caisse.

Syncope. Signalée comme fréquente par Kramer, elle est plus rare depuis l’emploi du bistouri. Elle est surtout à craindre chez les malades très-nerveux, auxquels on rend compte de l’opération qu’on va pratiquer. J’ai vu trois malades, dont deux médecins, avoir dans ces conditions une syncope assez prolongée à la suite d’une simple ponction faite avec un bistouri très-acéré. Il n’y eut cependant aucun désordre grave, puisque la perforation, dans les trois cas, se cicatrisa par première intention.

Epanchement sanguin. L’écoulement qui se produit après l’opération est trop peu abondant pour y attacher la moindre importance. Il procure un grand soulagement dans les cas d’hypérémie du tympan et du conduit. L’extravasation, qui a parfois lieu dans les couches du tympan au moment de l’opération ou immédiatement après, est trèsfaible. La résorption du liquide se fait au bout de quelques jours et n’offre pas d’inconvénient.

Après l’opération, le malade peut ressentir d’autres symptômes qu’il est utile de signaler. Il y aune sensation de brûlure, de cuisson, et même une douleur très-vive au fond de l’oreille au moment où l’air insufflé dans la caisse s’échappe par la perforation. Dans d’autres cas, le malade a une sensation d’oreille pleine, bouchée, de chaleur incommode au fond du conduit, et une résonnance anormale de sa propre voix.

Art. 6. — Des moyens de maintenir la perforation béante.

S’il est souvent inutile de maintenir la perforation béante, comme dans les collections liquides de la caisse, les adhérences du tympan, la rétraction du tendon réfléchi du muscle tenseur du tympan, il y a des cas (oblitération de la trompe, sclérose sans épaississement du tympan) où l’audition ne persiste que lorsque l’ouverture artificielle ne s’oblitère pas.

Les expériences de Scarpa etdeValsava, citées dans l’ouvrage de Sabatier (1), ont prouvé qu’il était impossible d’obtenir ce résultat. Ce dernier, après avoir perforé les tympans de plusieurs chiens et les avoir tués quelque temps après, a trouvé toutes les incisions refermées.

Les praticiens, de leur côté, quel que soit le procédé employé, ont toujours vu la perforation se cicatriser. Je vais, quoi qu’il en soit, indiquer brièvement les divers moyens essayés pour obvier à ce résultat.

On a songé, depuis longtemps, à empêcher la cicatrisation 1° en plaçant entre les bords de l’ouverture une corde à boyau à demeure (Saissy), ou un bourdonnet de coton, (Yearsley) ; 2° en dilatant l’ouverture avec des bougies (Itard, Philipeaux) ; 3° en plaçant à demeure, dans cette ouverture, un œillet en caoutchouc durci (Politzer), un œillet métallique (C. Miot), une canule métallique (Bonna font).

Lorsqu’on veut placer une corde à boyau ou un corps susceptible de se dilater, comme l’éponge préparée et la laminaria digitata, on a soin de choisir ce corps de grosseur proportionnelle à l’incision en tenant compte de l’augmentation de volume, car la dilatation trop grande cause-

(l) Traité d’anatomie , Tome II, p. 186.

rait des douleurs intenses et une inflammation suppurative de la caisse.

Pour la corde à boyau, par exemple, on prend avec les mors de la pince (1, p. 19) un bout de cette corde d’un centimètre de longueur environ par une de ses extrémités, et, après avoir suffisamment éclairé le conduit, on l’introduit dans la perforation en le faisant pénétrer d’un millimètre environ dans la caisse.

On maintient cette corde en place en disposant autour d’elle de petits bourdonnets de coton.

Cette petite opération doit être renouvelée, une ou deux fois par jour, en ayant soin d’enlever préalablement le pus, si c’est nécessaire, au moyen d’une injection d’eau tiède ou d’un peu de coton fixé au bout d’une tige coudée à angles obtus.

Si on préfère employer l’éponge préparée, on en taille un morceau en forme de cylindre ou de cône, et on le dispos e delà manière indiquée pour la corde à boyau. Le coton, roulé en forme de cylindre et introduit suivant les indications données, peut aussi être employé à l’exemple d’Itard et de Philipeaux. On peut encore empêcher la cicatrisation de l’ouverture tympanique en y introduisant tous les jours d’abord, tous les deux jours ensuite, puis tous les 5, 10 ou 15 jours une bougie en gomme ou une tige quelconque plus ou moins grosse suivant la grandeur de l’ouverture.

Seulement, ce procédé, malgré ses avantages réels, en astreignant le malade à venir souvent chez le médecin, a l’inconvénient d’être difficilement applicable dans la pratique. Philipeaux, prévoyant cette objection, ajoute qu’un malade intelligent peut lui-même dilater l’ouverture de son tympan. Donner ce conseil à un malade c’est l’exposer à des manœuvres imprudentes, capables de causer une inflammation suppurative aiguë de la caisse.

(l) Instruments nouveaux , du Dr G. Miot. Brochure Galante. Paris, 1869

Le Dr Politzer a cherché à maintenir dans l’ouverture un œillet en caoutchouc durci. Moi-même je procède de la manière suivante : après avoir fait une incision linéaire sur la partie postéro-moyenne du tympan, je saisis un œillet métallique de 3 millimètres et demi à quatre millimètres de longueur avec la pince indiquée (p. 54), dont un des mors est introduit dans sa cavité. Lorsqu’une des rondelles a franchi la perforation, j’écarte les branches de la pince et la retire doucement.

L’appareil est resté à cheval sur le bord inférieur de la perforation. Pour le fixer, on dispose de petits bourdonnets de coton autour de la partie qui fait saillie. Lorsque les lèvres de la plaie se resserrent, la rondelle située dans la caisse empêche l’appareil de sortir de l’orifice.

Après de nombreux essais, j’ai renoncé à l’emploi de ce petit appareil pour les raisons suivantes. Il détermine des inflammations suppuratives de la caisse. Maintenu en place pendant un temps très-long, 3 mois par exemple, pendant lesquels l’audition est sensiblement améliorée, il est chassé de l’ouverture à la suite d’une expiration forcée ou d’une

I nouvelle poussée inflammatoire. La canule employée par M. Bonnafont a tous les inconvénients que j’ai signalés à propos des œillets en caoutchouc durci ou en métal.

Le contact de tous ces corps étrangers a l’inconvénient de causer une inflammation vive de la muqueuse de la caisse et une suppuration dont la durée est parfois assez longue. Gomme on refoule souvent le tympan en plaçant des corps étrangers, il peut se former entre cette membrane et certaines parties de la caisse des adhérences qui n’empêchent pas la cicatrisation de la plaie, mais qui immobilisent la partie correspondante de la membrane. De plus, pendant tout le temps que l’appareil reste en place, il survient, à des époques variables, des douleurs névralgiques souvent intolérables, produites par l’inflammation du tympan et de la caisse.

Depuis quelque temps, je suis parvenu à maintenir parfois la perforation béante en faisant, perpendiculairement aux fibres rayonnées, dans les parties les plus distendues de la membrane telles que celles qui correspondent au triangle lumineux , une incision de 4 à 5 millimètres de longueur. Pour arriver à ce résultat, il faut que les lèvres de la plaie ne deviennent pas sanguinolentes, ce qui donne à supposer que la couche muqueuse, dans ce cas, est trèsatrophiée. Quelquefois aussi j’ai obtenu une perforation béante en y introduisant, pendant quelques jours consécutifs, une tige garnie d’une mince couche de coton fortement tassé et trempé dans une solution de sous-acétate de plomb .

Jusqu’ici, toutefois, on n’est pas plus parvenu à maintenir à demeure un corps étranger dans le tympan, qu’à obtenir une perforation permanente, et les résultats publiés à cet égard doivent être rangés au nombre de faits exceptionnels.