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conséquent, 1l existe d'abord un fibrome qui devient seulement secondairement cancéreux, cartilagineux, cyslique etc. D’autres fois la formation de la partie fibreuse coïncide avec celle du cancer. du cartilage etc. de telle sorte que la tumeur se développe dès le principe comme un tout compliqué#, »

Cette difficulté, reconnue par M. Virchow, de se former un jugement de par la httérature sur le développement et la valeur des fibromes, nous apparaîil nettement si nous voulons déduire quelque idée générale des opinions si divergeantes de différents auteurs que nous avons consultés à ce sujet.

Nous trouvons certains d’entre eux d'accord pour se rallier à l'opinion classique, qui considère toute la classe des fibromes comme des affections bénignes, purement locales, non récidivantes, à évolution lente. Telle est l'opinion de Follin, qui n'attribue de gravité aux fibromes qu’en raison de leur siège et de leur volume. « Les tumeurs fibreuses, en atteignant de grandes dimensions, peuvent, gêner par leur poids et leur volume. Il se produit aussi dans leur intérieur des transformations qui sont la source d'accidents particuliers et qui ont souvent fait confondre ces pseudoplasmes avec le cancer. Ainsi elles peuvent se vasculariser d'une façon très notable sur certains points, et presque revêtir le caractère des tumeurs érectiles. Elles saignent alors avec une grande facilité, lorsque leur tissu est mis à nu par certaines causes traumaliques ou

inflammatotres. Les tumeurs fibreuses peuvent s’en-

1 Virchow, Pathologie des lumeurs, p. 345, 346, €. I.

flammer superficiellement, même se gangrener, et la surface malade est alors recouverte de détritus putrilagineux. C'est dans ces conditions que la confusion avec le cancer est possible. Le pronostic n’est grave qu'en raison de la localité malade ; cependant on a prétendu que quelques tumeurs fibreuses avaient récidivé après opéralion, mais cette assertion est loin d’être établie sur des preuves solides » Pour lui les recherches histologiques modernes ont parfaitement établi dans les fibromes du sein que l'hyperplasie du tissu conjonctif constitue le processus initial et que les lésions des culs-de-sac glandulaires sont secondaires, et pour montrer la part qui revient à chacun de ces éléments dans la constitution de la néoplasie, il propose le nom d'adénofibrome ou de fibroadénome.

Labbé et Coyne rangent le fibrome endocanaliculire parmi les tumeurs bénignes du sein, n’admettent le fait de la récidive que par le développement ultérieur d’un sarcome à côté du fibrome ou bien à la suite d’une ablation incomplète ?,

Butlin rejette également le groupe des fibromes malins et les considère comme des carcinomes ou. plus souvent, comme des sarcomes ayant subi en grande partie la transformation fibreuse.

Mais si nous consultons les auteurs plus modernes, vous voyons que cette conception de la bénignité absolue des fibromes se modifie très sensiblement.

« Je ne reviendrai pas, dit M. Quenu, sur l'évolu-

! Follin, Pathologie externe, p. 616, t. V.

* Labbé et Coyne, Tumeurs bénignes du sein.

tion sarcomaleuse possible des fibromes: le fait me parait solidement établi ; maintes fois on a vu l'ablation d’un fibrome adulte suivie de la récidive d’un fibrome embryonnaire (ou sarcome). Nous avons donc pour notre part admis la transformation possible d’un fibrome en sarcome. La chnique elle-même nous a appris que des lumeurs d'aspect fibreux, stationnaires pendant des quinze et vingt ans, tout d'un coup subissent un développement vers le type embryonnaire et se généralisent. Il convient donc, à notre sens, de modifier légèrement le pronostic des fibromes et de dire seulement que presque toujours ce sont des tumeurs bénignes!. »

MM. Binaud et Braquehay *? donnent une description détaillée de « l’évolution anatomique des tumeurs adénoconjonctives ».

pe

Dans les points les plus récemment atteints, disent-ils, on constate que la prolifération porte sur les éléments glandulaires et conjonctifs. Si l'on est aujourd'hui d'accord pour reconnaître qu'au sein l'origine des tumeurs conjonctives vraies (fibromes, sarecomes) se trouve dans le tissu interacineux et que l'hyperplasie qui accompagne les tumeurs adénoconjonctives à pour siège le tissu périacineux, on discute encore sur le point de départ du processus. Selon le mode d'évolution du tissu conjoncetif, la tumeur devient un adénofibrone, un adénomyxome, un adénosarcome. Ces différents processus ne s'observent pas toujours à l’état de pureté, et leur mélange produit des types mixtes.

Au début, les coupes d’un adénofibrome présentent peu de

! Duplay et Reclus, Traité de chirurgie, p. 437, t. I. ? Le Dentu et Delbet, Traité de chirurgie, p. 157, t. VIT.

différence avec celles d’une mamelle normale, Les lobules sont nettement délimités, les éléments glandulaires plus nombreux sont en voie de prolifération et se trouvent encerclés par un issu conjonclif périacineux plus dense. Plus tard, les acini deviennent volumineux, se dilatent en même temps que le tissu conjonctif ambiant s'épaissit, Toutefois, les lobules persistent, à mesure que le processus évolue, ils tendent à se désorganiser. Cette destruction de l'architecture lobulaire marque le deuxième degré d'évolution de l'adénofibrome, Les lésions portent avec une inégale intensité sur l'élément glandulaire et sur l'élément conjonclif.

Du côté de l'élément glandulaire, on note une série de transformations de l’acinus, qui s'agrandit, se dilate et devient kyslique sous la poussée de son activité cellulaire.

Pendant que s opère la formation kystique, les saillies qui indiquaient la séparation des acini s’effacent de plus en plus, et une « fente lacunaire » se montre à leur place. L'évolution peut se faire de deux façons différentes. Si les « espaces lacunaires » s'agrandissent, ils finissent par comprimer et atrophier les tissus voisins : on ne trouve plus qu'un kyste simple, indépendant de tout néoplasme. La plupart des kystes, dits essentiels, n'ont pas d'autre origine. Mais, au contraire, si la paroi conjonctive fait hernie dans la cavité lacunaire ou kystique, il y a d'abord un simple soulèvement, puis une véritable hernie, qui se fait surtout au niveau des anciens éperons de séparation des acini. C'est là le mode de formation des végétations polypiformes.

Leurs formes plus ou moins échancrées sont en rapport avec le nombre des éperons qui ont concouru à leur développement,

Cette évolution particulière de l'adénofibrome donne naissance aux tumeurs appelées kystes prolifères ou fibromes endocanaliculaires.

Les adénomyxomes et les adénosarcomes ont une évolution analogue à celle des adénofibromes. Au reste, la transformation des fibromes en sarcomes ne saurait être niée, et l'allération mu-

queuse accompagne souvent ces deux variélés de néoplasmes conjJonctifs,

Il existe donc une série d'intermédiaires entre ces modalités évolulives du tissu conjonctif, Mais il faut ajouter que, si les premières phases de ces tumeurs se déroulent d'une façon à peu près parallèle, il y a lieu cependant de signaler comme particularité leur prolifération active et abondante. Les acini s'agrandissent considérablement, donnant naissance à des cavités kystiques, souvent à d'énormes végélalions polypiformes (cystosarcomes proliférés, sarcomes endocanaliculaires, adénosarcomes kystiques et végétants).

Le processus sarcomateux continue-t-il à évoluer, le néoplasme qui se développe aux dépens de ses propres éléments finit par rompre la capsule d’enveloppe; il diffuse dans les tissus voisins. Le néoplasme devient infectieux et tend à se généraliser surlout aux poumons, plus rarement dans le foie et dans le cerveau.

Lorsque la prolifération porte sur l’épithélium, la tumeur adénoconjonctive devient un « épithélioma ».

! MM. Binaud et Braquehay admettent aussi l'évolution maligne possible d'une {fumeur du sein primilivement bénigne : « Comment une tumeur conjonctive du sein, d'allure longtemps bénigne, devient-elle maligne ? La prolifération porte aussi bien sur l'élément épithélial que sur l'élément conjonctif, d'où évolution de la tumeur vers l'épithéliome ou vers le sarcome. S'agit-il d'une transformation ou d'un développement secondaire d’un néoplasme malin dans une tumeur bénigne? Nous ne tranchons pas cette difficile question Mais il est indéniable qu'il existe de nombreuses observations d’adénofibromes transformés en adéno-

sarecomes. »

Nous terminerons cette rapide revue des opinions des auteurs modernes sur le fibrome végétant par celle de M. Pierre Delbet, qui fait une étude détaillée de « ladénofibrome kystique et végétant ». Pour M. Delbet,

1 Le Dentu et Delbet, P- MPa au AVI

M ee

les adénofibromes ont une origine inflammatoire et ne sont que le terme de mastites chroniques. Il admet que l'infection se fait par les canaux galactophores : « Ce qui le prouve, c’est que les lésions sont primilivement épithéliales et que les canaux galactophores sont primitivement malades. Il y a mème des cas où les lésions portent uniquement sur eux el sont purement péricanaliculaires, La partie conjonctive présente la structure du fibrome fasciculé. Du côté de l’épithélium, on peut observer de nombreuses modifications. Le plus souvent on trouve plusieurs assises de cellules superposées. Les cellules elles-mêmes peuvent devenir muqueuses ; quelquefois, au lieu de rester cubiques ou cylindriques basses, elles deviennent cylindriques très élevées, sans que ces modifications changent la nature de la tumeur. En: effet, on les observe non seulement dans les néoplasmes, mais encore dans les inflammations de la mamelle, On ne peut donc attacher une très grande importance à ces formes atypiques de cellules épithéliales, n1 surtout baser sur elles une classification des tumeurs. »

Nous rapportons cette partie de la description par M. Delbet de l’adénofibrome, parce qu’elle montre que cet auteur, à l'inverse de tous les autres, admet la pro- Hfération épithéliale comme primitive, et celle du tissu conjonclif comme secondaire, Quant à sa considéraüon de l’évolution ultérieure de ces tumeurs, la vole :

« Dans certains cas, la tumeur est primitivement

1 Duplay et Reclus, p.895, t. V.

Er bénigne, et c'est par suile d'une modification dans son évolution qu’elle devient ultérieurement maligne. Or, cette modification peut se faire dans deux sens : tantôt, c'est la partie conjonetive qui prolifère ; tantôt, c’est la partie épithéliale, Dans le premier cas, le üssu conjonctif au lieu d'évoluer vers la forme fibreuse reste à l'état embryonnaire, et il se développe un adénosarcome. Celte transformation est la plus fréquente. Si c'est l’épithélium qui se met à proliférer, l’adénofibrome devient un épithéliome ; cette transformation est plus rare, mais 1} paraît bien démontré, el par la clinique, et par l'examen microscopique, qu'elle est possible. En clinique, 1l y a nombre d'exemples de tumeurs ayant {ous les caractères de la bénignité, qui ont pris tout à coup, après être restées des années sla- Hionnaires, une évolution rapide et se sont développées comme des cancers. Sous le microscope, on trouve certains adénofibromes dans lesquels l'abondance de la prolifération épithéliale fait hésiter le diagnostie et suspendre le pronostie. On trouve parfois dans la même tumeur, en cerlains points, les caractères d’un adénofibrome ; en d’autres, les caractères non douteux d’un épithéliome infiltré. Je pense que dans les cas de ce genre la tumeur maligne se développe dans un adénofibrome comme elle se développerait dans une mamelle saine » !.

De ce résumé aussi succinct que possible que nous avons fait des opinions des divers auteurs, on peut

constater : en premier lieu que l'accord est loin d’être

! Duplay et Reclus, p. 895, t. V.

fait sur les moyens que l’histologie a à sa disposition pour reconnaitre que telle tumeur, regardée comme fibrome dans un sein, sera où ne sera pas maligne ; en second lieu, on peul remarquer que les auteurs étant en pareille matière très généralement pénétrés de la qualité bénigne de la plupart des fibromes, sont très étonnés de la récidive de certains d’entre eux. Ily a eu erreur, disent-ils, dans le premier examen, la tumeur était un « sarcome », était un « épithéhiome ». Ceux qui se donnent une ‘pareille explication pensent que leur premier examen n'a pas porté sur un fragment propice à faire faire un diagnostic exact. D'autres, au contraire, admettent les transformations. survenant ultérieurement, comme par exemple M. Delbet, mastite d'abord, adénome ensuite, et enfin, soit épithéliome, soit fibrome embryonnaire.

En somme, quand une tumeur du sein a été qualifiée de « fibrome végétant », de « kyste prolifère de Paget », de « fibrome endocanaliculare », les auteurs sont toujours surpris de constater des récidives sous des formes cellulaires auxquelles ils ne s'attendaient pas. Là les interprétations diffèrent et varient, mais le fait clinique de la récidive possible les met tous d'accord.

Pour nous (et, nous le répétons, nous laissons complètement de côté la question du cancer dendritique) le fibrome du sein, quel que soit le qualificatif qu'on lui adjoigne : « végélant », « villeux », « endocanaliculire », n'existe pas en lant que néoplasie partie du üssu conjoncüf et constituée par un développement primitif et exagéré de ce tissu. Que l’on nous fasse

crédit jusqu'à ee que nous ayons fait la démonstration que nous développerons dans les chapitres suivants, et que l’on nous accorde pour l'instant que ce qui conslitue vraiment la partie primitivement proliférente de la tumeur est l'élément épithélial ; que l'on admette aussi pour un instant que l'élément conjoncüf, prohféré 1l est vrai, très proliféré si l’on, veul, ne subit dans ce cas qu'un entraînement parallèle, par une sorte de synergie que l’on rencontre dans les lissus composant toute tumeur, et l’on verra combien aisément s'expliquent les faits cliniques.

En effet, si c'est l'élément épithélial qui est primitivement l'objet du néoplasme, rien d'étonnant que l’on observe ces cas, qui avaient déjà frappé Virchow. où, croyant primitivement à un fibrome, c'était un épithélioma que l’on trouvait dans la récidive. Mais, dira-t-on, d’autres fois, à en croire certams auteurs, c'était un « sarcome » qu'on trouvait dans la récidive ; or, pour nous, ce terme de « sarcome » ne veut rien dire, si ce n'est qu'il constate seulement la présence de petites cellules rondes, très métatypiques; or, de telles cellules peuvent se voir dans toute tumeur très maligne, quel que soit le tissu point de départ de cette Llumeur!.

Le diagnostic de « sarcome » formulé par un histologiste, ne nous apprend rien, sauf la qualité maligne de la tumeur, et ne nous dit pas quel est le tissu qui en est l’origine.

Mais nous allons plus loin. On constate tous les jours que lorsqu'une tumeur devient {très maligne, tous les tissus de l'organe intéressé disparaissent devant celui

de ses tissus qui est lui-même le point de départ de la

tumeur, Or, quoi d'étonnant à voir dans un prétendu fibrome végétant, quand une récidive se produit, que celle-ci ne donne plus que des cellules épithéliales : lors du premier examen, le tissu conjonctif était abondant, mais la tumeur était néanmoins formée aux dépens des éléments épithéliaux, aussi au second examen, à la récidive, ce tissu conjonctif, si abondant qu'il avait entrainé le qualificatif donné à la tumeur, a disparu et, il n'y a plus de doute, c’est un épithéhoma, et ces faits ont été observés par Virchow lui-même.

Invoquera-t-on une « transformation » qui n'a été admise que pour expliquer les faits et qui n’a jamais été observée et démontrée ?

Or, notre but dans cette thèse ne sera pas de très grande envergure, nous ne cherchons pas à étendre notre démonstration à un point de vue général, nous la limiterons aux cas bien et dûment catégorisables par l’'histologie sous la rubrique de « fibrome végétant ».

Nous montrerons en premier lieu, qu'il y a des cas où la nature épithéhale peut être prouvée par les caractères histologiques des cellules mêmes contenues dans le stroma si abondant, si prédominant de la néoplasie. Nous ferons voir ensuite que l'erreur d'interprétation dans un sens de fibrome a reposé sur cette idée que les végélations intrakystiques où « intracanaliculaire » étaient l'œuvre du bourgeonnement du tissu conjonctif, et nous montrerons à côté que ces prétendues végélalions ne sont que le produit secondaire de fusion de cavités épithéliales par suite de prolifération de cet élément épithélial,et que ces édifications particulières, loin d’être une preuve de végétabilité du tissu conjonctif, montrent

au contraire que le (ravail néoplasique appartient, comme primum movens de Lout,aux formations épithéliales. En dernier lieu nous ferons voir que cette fusion de cavités épithélales et que la formation de prétendues végélationsserelrouve au petit pied dans des tumeurs indéniablement bénignes, dans des adénomes du sein. Il semble qu'alors les faits de récidive, de malignilé s'expliqueront bien aisément, et que la valeur et la signification que l’on accordail jusqu'à ce jour aux végélalions à centre conjonctif dans les kystes des tumeurs de la mamelle seront réduites à néant.